NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ áp XE GAN DO KLEBSIELL PNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015 2020

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN NGC LUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị áP XE GAN DO KLEBSIELL
PNEUMONIAE
TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015-2020

Chuyờn ngnh : Truyn nhim v cỏc bnh nhit i
Mó s

: 8720109

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hoc:
PGS.TS. Duy Cng

H NI 2019


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe gan đã được biết từ những năm 400 trước Công nguyên nhưng phải
đến những năm đầu của thế kỷ 20 mới đưa ra kết luận rằng Entamoeba
histolytica là nguyên nhân có liên quan đến hình thành áp xe ở gan [1], [2]. Sau
đó áp xe gan chính thức được viết trong y văn vào năm 1936 bởi tác giả Bright
[3], [4]. Nguyên nhân của áp xe gan có thể do vi khuẩn, Amip, nấm [5], [6].
Nếu như áp xe gan do a míp vẫn còn thường gặp ở những nước có khí hậu
nhiệt đới, điều kiện xã hội, vệ sinh còn thấp. Trước kia áp xe gan do Amip là
nguyên nhân hàng đầu gây ra áp xe thì hiện nay ít gặp, nguyên nhân áp xe gan
do vi khuẩn thường gặp hơn. Trước những năm 1980, E coli là căn nguyên phổ
phổi biến gây ra áp xe gan do vi khuẩn và áp xe gan đa vi khuẩn. Tuy nhiêm 2
thập kỉ qua, K. pneumoiae đã trở thành căn nguên chiếm ưu thế gây ra áp xe
gan vi khuẩn của các nước châu Á [7], Châu Mỹ [1], Châu Âu và đặc biệt Hồng
Công [8] và có xu hướng lan ra toàn cầu [9]. Tại Đài Loan, tuy số bệnh nhân tử
vong do áp xe gan vi khuẩn đã giảm nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại tăng lên một
cách đáng kể từ 11,15/100.000 dân vào năm 1996 tới 17,59/100.000 dân vào
năm 2004 [8]. Áp xe gan do vi khuẩn lại là vấn đề đang ngày càng được quan
tâm ở Việt Nam.
K. pneumonia là vi khuẩn hệ tiêu hoá của người bình thường và thường
gây bệnh ở bệnh nhân có giảm miễm dịch như bệnh nhân có mắc các bệnh ác
tính, xơ gan, bệnh lý đường mật, đái tháo đường, nghiện rượu. Các nghiên
cứu gần đây chỉ ra rằng không giống như áp xe gan do vi khuẩn thường liên
quan tới bệnh lý đường mật [8], [10]. Áp xe gan do K. pneumoniae thường
không rõ đường vào [1], và liên quan tới bệnh nhân giảm miễn dịch, bệnh

nhân đái tháo đường [11], [12] và biến chứng viêm màng não hoặc viêm mủ


5

hậu nhãn cầu với tỷ lệ dao động 10-45%. Bệnh nhân mới vào viện triệu chứng
lầm sàng của áp xe gan do K. pneumoniae tương đối giống với áp xe gan do
căn nguyên vi khuẩn khác, do vậy ảnh hưởng tới chẩn đoán căn nguyên và
điều trị sớm.
Tình hình kháng kháng sinh tăng cao của Klebsiella pneumonia làm
thay đổi phác đồ điều trị kinh nghiện ảnh hưởng tới kêt kết quả điều trị và
cũng làm tăng thách thức điều trị [13]. Với tình hình thay đổi của căn nguyên
áp xe và tình kháng kháng sinh ngày nay, chúng tôi thấy việc cần thiết nghiên
cứu về áp xe gan do Klebsiella pneumonia do vậy chúng tôi làm nghiên cứu
này: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị áp
xe gan do Klebsiell pneumoniae tại bệnh viện Bạch Mai năm 2015-2020”
Nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe gan do Klebsiella
penumoniae.

2.

Đánh giá kết quả điều trị áp xe gan do klebsiella pneumoniae.


6

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1.Định nghĩa, phân loại áp xe gan
1.1.1. Định nghĩa
Áp xe gan là bệnh có một hay nhiều ổ mủ trong nhu mô gan do nhiều
nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là do vi khuẩn và Amip [14], [15], [16].
1.1.2. Lịch sử phát hiện và nghiên cứu về áp xe gan
Áp xe gan là tình trạng xuất hiện một hay nhiều ổ mủ, trong nhu mô gan do
nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó phổ biến nhất là do amip và vi khuẩn.
•

Áp xe gan do vi khuẩn tương đối hiếm gặp, tuy nhiên bệnh này cũng được mổ tả
trong y văn từ thời Hippocrates khoảng năm 4000 trước công nguyên.

•

Năm 1883, Koch đã mô amip là nguyên nhân phổ biến gay áp xe gan

•

Năm 1938, Ochsner và Debakey đã công bố hàng loạt ca bệnh lớn nhất thời
đó về áp xe gan do amip và do vi khuẩn trong y văn thế giới [17].

•

Năm 1980, đã lưu ổ mủ được cho là phương pháp an toàn hơn phẫu thuật để
điều trị các trường hợp áp xe gan [18].
Cho tới thể kỷ 20 nhiều nghiên cứu về áp xe gan đã được thực hiện và
điều trị áp xe gan gồm dẫn lưu mủ kết hợp kháng sinh thích hợp đã được áp
dụng từ đó [3]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn duy trì mức 60- 80 % [19].

Gần đây vùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh, định danh vi khuẩn, kỹ huật dẫn lưu và chăm sóc người bệnh, tỷ lệ tử
vong do áp xe gan đã giảm xuống còn 5- 30 %, tuy nhiên tỷ lệ mắc này vẫn
duy ở mức cao [15].


7

1.1.3. Phân loại
Đây là vấn đề được tranh cãi khá nhiều, các tác giả phương Tây chủ yếu
chia áp xe gan thành 2 loại là áp xe gan do a míp (amoebic liver abscess) và
áp xe gan do vi khuẩn (pyogenic liver abscess) [15]. Ngoài ra, còn một căn
nguyên hiếm gặp là áp xe gan do nấm. Các tài liệu trong nước phân chia áp xe
gan thành ba nhóm: áp xe gan do ký sinh trùng (trong đó hay gặp nhất là a
míp), áp xe gan nhu mô do vi trùng và áp xe gan mật quản [14].
1.2.Một số đặc điểm dịch tễ
1.2.1. Về địa lý
Tính chung trên toàn thế giới, áp xe gan a míp thường gặp hơn so với áp
xe gan vi khuẩn. Áp xe gan a míp hay gặp ở những nước nhiệt đới, có điều
kiện kinh tế và vệ sinh môi trường, nguồn nước và vệ sinh ăn uống chưa cao.
Đứng hàng đầu là vùng châu Á như Ấn Độ, Philippins, Trung Quốc, tiếp đến là
Châu Phi, ít gặp hơn ở Châu Âu và Châu Mỹ. Việt Nam cũng nằm trong vùng
dịch tễ của áp xe gan a míp. Theo Nguyễn Dương Quang [20] năm 1980, trong
1.320 bệnh nhân áp xe gan thì có 57,5% bị áp xe gan do a míp.
Ngược lại, ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Đài Loan,… áp xe gan
do vi khuẩn lại chiếm tỉ lệ cao hơn. Trong những năm gần đây, cùng với sự
gia tăng của tiểu đường, ung thư, các bệnh lý gan mật và các bệnh gây suy
giảm miễn dịch khác, tỉ lệ mắc áp xe gan do vi khuẩn ở những nước này cũng
tăng lên đáng kể. Tại Đài Loan, nếu vào năm 1996, tỉ lệ này là 11,15/100.000
dân thì trong vòng chưa đầy 10 năm sau (2004), con số này đã là

17,59/100.000 dân [8].


8

Ở nước ta, những số liệu nghiên cứu về áp xe gan do vi khuẩn chưa
nhiều, nhưng theo một nghiên cứu nhỏ tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng từ
1995 - 1999, so với áp xe a míp thi áp xe gan vi khuẩn chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ
(6,3%). Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận sự gia tăng đột biến của các ca
bệnh vào cuối giai đoạn này [21].
1.2.2. Về tuổi và giới
Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy, cả áp xe gan a míp
và áp xe gan vi khuẩn đều thường gặp hơn ở nam giới so với nữ giới từ 2
đến 10 lần [22], [23].
Tuy nhiên, nếu như áp xe gan a míp gặp phổ biến ở lứa tuổi 30-50 tuổi, thì
độ tuổi trung bình của áp xe gan vi khuẩn lại cao hơn, dao động từ 50 đến 65
tuổi [24], [15].
1.3.Tác nhân gây bệnh
1.3.1. Các loại vi khuẩn
-

Eschericha coli.

-

Klebsiella pneumoniae.

-

Các chủng Bacteroides.

-

Các chủng Streptococcus.
Hay gặp nhất là E. coli và K. pneumonia [25], [26].
Trước đây, vi khuẩn hàng đầu gây áp xe gan là Escherichia coli. Nhưng
những thống kê mới nhất cho thấy Klebsiella pneumoniae là tác nhân phổ
biến nhất hiện nay, tiếp theo mới kể đến Escherichia coli, Enterobacter,
Proteus... [12], [27], [28].
1.4.Áp xe gan do K. pneumoniae


9

1.4.1. Dịch tễ học của áp xe gan do K. pnemoniae
1.4.1.1. Giới:
Bệnh hay gặp ở nam giới hơn nũ với tỉ lệ mắc bệnh nam/ nữ là 1,5 [29], [30].
1.4.1.2. Tuổi:
Áp xe gan do K. pneumoniae thường gặp ở lứa tuổi 55-60 tuổi, do tuổi
trung niên và người già thường có nhiều yếu tố nguy cơ hơn so với các lứa
tuổi khác [18], [31]. Bệnh thường ít gặp ở trẻ em, nếu có thì thường ở những
người suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng nặng. Các trường hợp áp xe gan ở
trẻ sơ sinh thường liên quan đến nhiễm trùng rốn [26].
1.4.1.3. Tỷ lệ tử vong:
Nếu không được điều trị, áp xe gan do K. pneumoniae thường dẫn tới tử
vong. Nguyên nhân phổ biến dẫn tới tử vong là nhiễm khuẩn huyết, suy gan,
suy đa tạng [26], [32], [33]. Hiện nay những cải thiện về mặt chẩn đoán và
điều trị, tỷ lệ tử vong cũng giảm xuống [31].
1.4.2. Đặc điểm vi khuẩn học của K. pneumoniae [34], [35]
K. pneumoniae là thành viên của họ vi khuẩn đường ruột

Enterobactriaceae, được đặt tên bởi nhà Vi sinh học người Đức, Edwin Kleb,
từ đầu thế kỷ 19.
1.4.2.1. Hình thể
K. pneumoniae là trực khuẩn gramm âm, có kích thước 2µmX 5µm,
chúng hình que, thường đứng thành đôi, không có lông, thường không di
động và không sinh nha bào, có nhiều Pili và có vỏ dày khoảng 160 nm,
gấp 2-3 lần so với tế bào vi khuẩn. Vỏ của K. pneumoniae có bản chất
polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều laoij monosaccharide như: Lfructose, L-rhamnose, D-mananose, D-glucose, D-glactose, D-glucuormic


10

acid, D-glaclacturomic acid. Vỏ có tính ưa nước. Pili gồn những sợi trồi
ra ngoài màng vi khuẩn ở góc phải, Pili góp phần quyết định độc lực của
vi khuẩn [34].
Đặc tính sinh hoá: lên men nhiều lại đường (glucose, lactose, mantose),
sinh khí ga mạnh, không sinh H2S, MR âm, VP dương, phản ứng indole âm,
citrat dương, chuyển hoá nitrat thành nitrit, PAD âm.
1.4.2.2. Tính chất nuôi cấy
-

K. pneumoniae là loài hiếu khí, kị khí tuỳ tiện, phát triển tốt trên môi trường
nuôi cấy thông thường. Nhiệt độ thích hợp từ 35oC- 37oC, pH 7,2-7,5.

-

Trên môi trường nuôi cấy lỏng: vi khuẩn phát triển nhanh làm đục đều môi
trường, sau lắng cặn, cặn thường nhớt.

-

Trên môi trường thạch thường: sau 24 giờ khuẩn lạc lầy nhầy, màu xám. Khi
lấy que chấm vào khuẩn lạc kéo lên, khuẩn lạc thường kéo thành sợi to, dài
tới 2-3 mm.

-

Trên môi trường Endo: khuẩn lạc có màu tím, đường kính 3-4 mm, dạng M,
tuy nhiên có thể gặp khuẩn lạc dạng R.
1.4.2.3. Tính chất sinh học
Lên men sinh hơi nhiều loại đường như glucose, galactose, saccarose,
mantose, manit.
1.4.2.4. Cấu Trúc kháng nguyên

-

K. pneumoniae có kháng nguyên O và kháng nguyên K, không có kháng
nguyên H (kháng nguyên lông).

-

Kháng nguyên O (Lypopolysacharide) là kháng nguyên thân của vi khuẩn.
Đây là thành phần kháng nguyên của vách tế bào. Đó là một phức hợp
protein, poliosid và lipid, trong đó làm cho phức hợp có tính kháng nguyên,


11

poliosid và lipid, trong đó làm cho phúc hợp có tính kháng nguyên, poliosid
quyết định tính đặc hiệu kháng nguyên còn lipid quyết định tính độc tính.

-

Kháng nguyên K (Polysacharide): là kháng nguyên vỏ hoặc bề mặt. Kháng
nguyên K nằm ở bên ngoài kháng nguyên thân. Với Klebsiella, kháng nguyên
K dưới dạng một lớp vỏ dày, quan sát dưới kính hiển vi quang học một các
thông thường.

-

Dựa vào kháng nguyên O (kháng nguyên đặc hiệu nhóm) và kháng nguyên K
(kháng nguyên đặc hiệu Type), người ta chia vi khuẩn thành 5 nhóm và 79
serotype.
1.4.2.5. Độc lực bệnh và khả năng kháng kháng sinh
Độc lực cảu vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấu trúc vỏ, nôi độc tố,
khả năng bám dính, vi khuẩn đồng nhiễm và khả năng kháng kháng sinh.
1.4.2.6. Gây bệnh trên người:

-

K. pneumoniae có mặt hầu như khắp nơi. Trong tự nhiên, vi khuẩn này được
chứng minh là có mặt trong nước, trong đất. Ở người bình thường, K.
pneumoniae có trong quần thể vi khuẩn đường ruột, đường mật, hay ở trên da,
hầu họng, hốc mũi, đường tiết niệu… [34], [36].

-

K. pneumoniae được coi là “ vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội”. Khi điều kiện
thuận lợi như: suy giảm sức đề kháng của cơ thể do mắc các bệnh hệ thống,
ung thư, HIV/ AIDS, bệnh lý tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài, nghiện
rượu, sỏi mật …. thì ngày lập tức từ loại vi khuẩn chí bình thường trong cơ

thể trở thành căn nguyên gây bệnh. K. pneumoiae có thể gây ra rất nhiều bệnh
khác nhau như: áp xe gan, viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm xoang,
nhiễm khuẩn đường mật, áp xe gan, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn
huyết, viêm màng não.


12

-

K. pneumoniae còn tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện quan trọng với tỷ lệ
tử vong cao. Đặc biệt là những bệnh nhân tại các đơn vị như đơn vị hồi sức
tích cực hay ngoại khoa là những nơi có nhiều thủ thuật can thiệp như:
Catheter tĩnh mạch, nội khí quản thở máy, sondle tiểu…


13

1.4.3. Tình hình kháng kháng sinh của K. pneumoniae
1.4.3.1. Cơ chế đề kháng [34]
Sự kháng thước của vi khuẩn này đặc biệt nguy hiểm bởi vì chúng có
khản năng sinh được hai loại enzym: B lactamse phổ rộng và carbaoenemase.
Các enzym này làm biến đổi, phá huỷ cấu trúc hoá học và của kháng sinh
[37]. B- lactam phổ rộng có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh
thuộc nhóm B-lactam đặc biệt đối với Penicilin và các cephalosporin thế hệ 3.
Quan trọng hơn nữa là K. pneumoniae còn có khả năng dinh được
carbapenem phân giải kháng sinh nhóm carbapenem như

imipenem,

meropenem…, trong khi carbapenem được xem như kháng sinh dự trũ để
điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm [13].
1.4.3.2. Dịch tễ đề kháng:
Theo báo cáo của SENTRY 2014, K. pneumoniae là các chủng vi khuẩn
gram âm dược phân lập phổ biến tại các khoa ICU của Hoa Kỳ và đứng hàng
thứ hai tại châu Âu. Các chủng này còn nhậy cảm cao (độ nhạy cảm > 90%)
với các kháng sinh carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin. Báo cáo
này cũng ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ kháng các chủng Klesiella như ESBL, đặc
biệt là ở các khu vực châu (từ 27,5% từ 2209 lên 41,8% năm 2011), các chủng
nàu cũng chỉ còn nhậy cảm cao với tigecyclin (92,5- 94%) còn colistin (97,698,7%) [38].


14

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu
MIDAS năm 2010 về tình hình đề kháng imipenem và meronem cảu trực
khuẩn gram dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện Việt Nam, K. pneumoniae còn
khá nhậy cảm với nhóm carbapenme với tỷ lệ đề kháng imipenem và
meropenem lần lượt là 3,2% và 1,2 %. Năm 2014, một nghiên cứu khác về
tình hình đề kháng của K.pneumoniae phân lập từ 35 chủng từ 680 mẫu bệnh
phẩm tại bệnh viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1-6/2014 kết quả
như sau: K. pneumoniae kháng cai nhất với ampicilin (94,29%),
Trimethoprim/ sulfamethoxazol (79,31%), Piperacilin (62,86%), Ceftazidim
(51,43%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng lại colistin, imipenem, meropenem,
ngang nhau 2,86%, 65,71% chủng sinh ESBL và 20 % số chủng này đã sản
xuất carbapenem [13].
1.4.4. Cơ chế bệnh áp xe gan
Vi khuẩn có thể từ ngoài xâm nhập trực tiếp vào gan hoặc đến gan theo
ba đường:Tĩnh mạch cửa: từ một ổ viêm nhiễm tiên phát trong ổ bụng (viêm
ruột thừa, viêm túi thừa, thủng đại tràng).

1.4.4.1. Nhiễm trùng đường mật
Bệnh dường mật được phát hiện 21- 30 % các trường hợp mắc áp xe gan
do vi khuẩn. tắc đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, u gan lành hay ác
tính) làm tăng tình trạng viêm đường mật, sỏi túi mật, sau ghép gan cũng là
yếu tố nguy cơ gây ra áp xe đương mật do vi khuẩn.Nhiễm trùng đường mật
ngược dòng: do tắc nghẽn trong sỏi, giun chui ống mật, ung thư đường mật,
viêm xơ chít hẹp cơ Oddi, trong đó sỏi và giun chui đường mật là hai căn
nguyên thường gặp nhất [39].


15

Trong điều kiện bình thường, cơ vòng Oddi hoạt động tốt, mật lưu thông
bình thường, trong đường mật không có vi khuẩn hoặc số lượng rất ít không
đủ khả năng gây bệnh. Trong trường hợp có sỏi đường mật gây tắc nghẽn,
dịch mật bị ứ trệ, áp lực tăng lên, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát
triển và xâm nhập ngược dòng vào đường mật và cuối cùng gây ra áp xe gan.
Trong giun chui ống mật, ngoài cơ chế cơ học như sỏi, giun còn mang trực
tiếp vi khuẩn và có thể cả ký sinh trùng từ đường ruột vào mật quản nên nguy
cơ viêm đường mật và áp xe gan càng tăng lên. Nhiều bệnh nhân phối hợp vả
nguyên nhân sỏi và giun.
-Ngoài ra, vi khuẩn có thể xâm nhập trực tiếp vào gan do các vết thương
hở hoặc các thủ thuật như soi, chụp đường mật ngược dòng…
- Tổn thương đại thể thường là nhiều ổ áp xe, hay gặp ở gan trái và
thường nằm sâu trong nhu mô gan. Mủ loãng màu trắng hoặc vàng nhạt, khi
nhiễm mật mủ màu xanh, thường nặng mùi. Có khi thấy xác giun hoặc sỏi
ngay trong ổ mủ.
1.4.4.2. Nhiễm trùng qua hệ cửa
Da gan nhận máu từ các tạng trong ổ bụng qua tĩnh mạch cửa, bằng con
đường xâm nhập từ tĩnh mạch cửa, vi khuẩn có thể xâm nhập gây áp xe ở

những bệnh nhân có ổ viêm trong ổ bụng. Quá trình viêm có nguồn gốc từ
trong ổ bụng và đi tới gan qua con đường can thiếp mạch hoặc tĩnh mạch cửa.
Viêm ruột thừa và viêm tĩnh mạch cừa là nguyên nhân gây bệnh phổ biến,
ngoài ra có thể viêm túi thừa cấp, viêm ruột và rò các tạng … vào trong ổ
bụng đều dẫn tới viêm tĩnh mạch cửa và áp xe gan. Có báo cáo còn đưa ca
bệnh hiếm, bệnh nhân bị mắc áp xe gan do vi khuẩn sau thời gian tiến hành
châm cứu ở bụng để điều trị mất ngủ [31]. Hay việc bệnh nhân có xương cá đi


16

qua dạ dầy và gây ra áp xe gan được cáo một số ca bệnh hiếm gây ra áp xe
gan [40], [16]. Việc sử dụng kháng sinh một cách rộng rãi trong các trường
hợp nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết cũng làm giảm nguy cơ mắc áp
xe gan do vi khuẩn tuy nhiên tỷ lệ này vẫn là 20%.
1.4.4.3. Qua đường máu
Gan là một tạng lớn của cơ thể, là nhà máy khổng lồ chế biến các chất hấp
thu qua đường tiêu hoá vào cơ thể, do đó gan cũng là một tạng có nguy cơ cao,
điểm dừng chân của vi khuẩn khi chúng xâm nhập vào qua đường máu.
Quá trình viêm này có nguồn gốc là vi khuẩn trong gan nếu như có
nhiễm khuẩn hệ thống từ viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn đường niệu hoặc
lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch.
Chấn thương đụng dập hoặc chẩn thương xuyên và tổn thương mạch
trong quá trình cắt túi mật qua soi cũng được xem như nguyên nhân gây ra áp
xe gan. Thêm vào đó, nút mạch gan và cắt gan lạnh các khối ở gan cũng được
cho là cấc nguyên nhân mới của áp xe gan vi khuẩn.
1.4.4.4. Không rõ đường vào
Ước chùng khoảng 50% số ca không tìm được đường vào gây áp xe gan.
Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở những bệnh nhân bị đái tháo đương hoặc
ung thư di căn.

1.5.Các yếu tố nguy cơ áp xe gan do vi khuẩn
1.5.1. Áp xe gan vi khuẩn
Theo cơ chế bệnh sinh của áp xe gan vi khuẩn có thể thấy, đối tượng có
nguy cơ hàng đầu cho áp xe gan vi khuẩn là những người có tiền sử bệnh lý
gan mật hoặc đang có bệnh gan mật đi kèm như sỏi túi mật, đường mật, giun


17

chui ống mật, ung thư đường mật… hoặc có ổ viêm nhiễm gần đây trong ổ
bụng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, … Gan cũng là ổ di bệnh thường gặp
của nhiễm khuẩn huyết.
Áp xe gan do vi khuẩn cũng gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có đường máu
cao do vậy đái tháo đường cũng là một yếu tố nguy cơ cao của áp xe gan. Đái
tháo đường làm tăng yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vì làm suy giảm sức đề
kháng của người bệnh do làm giảm hoạt động của tế bào đa nhân trung tính
và thực bào vì thế nó làm ảnh hưởng tới chức năng đại thực bào mà trong đó
có tế bào Kupffer [11]. Theo Tsai, F. C. và cộng sự, nguy cơ mắc bệnh ở những
đối tượng này cao gấp 9 lần so với nhóm chứng không bị tiểu đường [8]. Dù vậy,
tiểu đường lại không làm tăng tỉ lệ tử vong hoặc làm bệnh xấu đi. Điều này cho
thấy sự tương tác phức tạp giữa căn nguyên gây bệnh và hệ miễn dịch của cơ
thể, chưa có những nghiên cứu sâu hơn để giải thích đầy đủ cơ chế.
Người lớn tuổi > 65 tuổi tăng yếu tố nguy cơ bị áp gan hơn bệnh nhân
khác [39], [28], [26].
Những bệnh nhân có những tình trạng gây suy giảm miễn dịch khác như
HIV/AIDS, có thai, nghiện rượu, sử dụng corticoid, đặc biệt là ung thư và suy
thận đều có nguy cơ cao cho áp xe gan vi khuẩn [26].
1.6.Triệu chứng lâm sàng
1.6.1. Các triệu chứng cơ năng [15], [41], [42], [43].
-

Sốt, rét run: 45 - 100%.

-

Chán ăn, sút cân: 28 - 100%.

-

Đau bụng: 27 - 97%.

-

Nôn, buồn nôn: 9 - 53%.


18

-

Ho: 4 - 28%.

-

Đau ngực: 2 - 24%.

-

Các triệu chứng thực thể.

-

Gan to (hay gặp nhất): 7 - 91%.

-

Vàng da: 10 - 15%.

-

Triệu chứng ở phổi (tràn dịch màng phổi): 11 - 52%.

-

Lách to (nếu có là triệu chứng tiên lượng xấu): 1 - 21%.

-

Cổ trướng: 2 - 6%.

-

Nhiễm trùng máu: 3 - 18%.
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.6.2.1. Các xét nghiệm máu

-

Bạch cầu tăng (> 10 G/l), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính với áp xe gan a
míp và áp xe gan vi khuẩn. Ngoài ra, trong áp xe gan vi khuẩn, hay gặp thiếu

máu, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ hoặc vừa.

-

Tiểu cầu giảm (< 150 G/l), trong tình trạng giảm tiểu cầu tiên lượng nặng,
tình trạng nhiễm khuẩn nặng, tăng nguy cơ tử vong.

-

Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao và được coi như một yếu tố để theo dõi sự
tiến triển của bệnh. Ngoài ra còn giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác
như ung thư gan, nang gan, u máu của gan.

-

Có thể thấy men gan, billirubin và phosphatase kiềm tăng, PT giảm do trong
thời kỳ đầu có tình trạng viêm gan lan tỏa, đặc biệt thường thấy trong áp xe
gan vi khuẩn. Trường hợp nặng, chức năng thận suy giảm: ure, creatinin tăng,
rối loạn điện giải đồ.
Huyết học và sinh hóa [15], [41]

-

Tăng bạch cầu đa nhân: 65 - 99%.


19

-

Thiếu máu: 45 - 91%.

-

Prothrombin giảm: 44 - 87%.

-

Albumin máu giảm < 30g/l: 20 - 87%.

-

Bilirubin máu tăng: 33 - 66%.

-

Transaminase tăng: 15 - 60%.
1.6.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

•

Xquang
-

Trên phim chụp Xquang ngực, bụng những dấu hiệu điển hình của áp xe gan
có thể thấy được là [29]:

-

Chụp gan xa thấy bóng gan to.

-

Cơ hoành bị đẩy lên cao, thường là cơ hoành phải.

-

Phản ứng tiết dịch ở góc sườn hoành hay tràn dịch màng phổi, chủ yếu bên
phải.

-

Có thể gặp hình ảnh mức nước - khí trong ổ áp xe [43].

-

Chiếu X-quang thấy di động cơ hoành giảm.

Hình 1.1. Hình ảnh mức nước hơi trong ổ áp xe trên phim chụp X-quang [44].


20

•

Siêu âm gan
- Siêu âm gan cho phép phát hiện 100% ổ áp xe, siêu âm còn cho biết vị
trí, kích thước, số lượng ổ áp xe, tính chất mủ, có nguy cơ biến chứng vỡ hay
không, siêu âm còn cho biết ổ áp xe có biến chứng vỡ lên màng phổi, áp xe
dưới cơ hoành hay không, đặc biệt nó còn giúp hướng dẫn chọc dò, chọc hút

chính xác ổ áp xe [45].
Hình ảnh siêu âm của áp xe gan thường là một khối hình tròn hoặc bầu
dục, hay gặp ở thùy phải, kích thước thay đổi, cấu trúc âm và ranh giới phụ
thuộc vào tổ chức bên trong đã hóa mủ hay chưa:
-

Ở giai đoạn sớm, gan đang viêm cương tụ, phù nề và xung huyết lan tỏa, chưa
hóa mủ, hình ảnh siêu âm là một vùng tăng âm thưa có ranh giới rõ ràng, có
thể tăng âm nhẹ phía sau dễ nhầm với ung thư gan.

-

Giai đoạn áp xe hoại tử, hình ảnh là khối hỗn hợp âm: chỗ đã hoại tử thì giảm
âm, chỗ chưa hoại tử còn đang viêm cương tụ thì tăng âm.

-

Giai đoạn áp xe hóa mủ: ổ giảm âm khá đồng nhất, có ranh giới rõ hơn với tổ
chức xung quanh.

-

Giai đoạn áp xe khu trú: cấu trúc giảm âm hay trống âm, ranh giới rõ nét với
tổ chức xung quanh, cần phân biệt với nang gan.
Hình ảnh siêu âm của áp xe gan do vi khuẩn là một ổ giảm âm đồng nhất
hoặc không đồng nhất có bóng tăng sáng ở phía sau, có thể nhìn thấy khối
dịch chuyển động trong ổ áp xe. Siêu âm có thể nhầm ổ áp xe với nang gan,
khối ung thư gan hoại tử, tuy nhiên sự nhầm lẫn này ít xảy ra. Trước đây khi
chưa có siêu âm, sự nhầm lẫn giữa áp xe gan và ung thư gan có thể xảy ra,
hậu quả là có thể dẫn đến tử vong không đáng có. Từ khi có siêu âm chẩn

đoán đến nay sự nhầm lẫn này gần như không còn nữa. Hãn hữu mới có sự


21

nghi ngờ ung thư bị hoại tử bên trong và ổ áp xe, trong trường hợp đó chọc dò
dưới sự hướng dẫn của siêu âm giúp ta chẩn đoán phân biệt.
-Trên siêu âm có thể phát hiện hình ảnh khí trong ổ áp xe chính xác hơn
dựa vào CLVT [44], [46]. Hình thành khí trong ổ áp xe là yếu tố tiên lượng
nặng cho bệnh nhân áp xe gan với tỷ lệ tử vong từ 7-24%. Khí được hình
thành có thể là kết quả của quá trình lên men hỗn hợp trong ổ áp xe bởi acid
formic, đây là một loại enzyme được sản xuất bởi vi khuẩn [47]. Khí cũng
được hình thành sau RFA u gan chiếm tới 1,7%, cơ chế chưa rõ nhưng có thể
do nhiễm vi khuẩn trong vùng nhu mô gan bị huỷ hoại. Chẩn đoán áp xe gan
tạo khí sau RFA có thể nhầm lẫn với 1 tình trạng hoại tử khối u gan sau RFA.
Áp xe gan hình thành khí có thể diễn biến đột ngột và gây tử vong cao tới 40 50% so với áp xe gan không tạo khí là 5 - 10% [48]. Trên siêu âm khí trong ổ
áp xe là hình ảnh mức nước mức hơi hoặc đốm khí, tác nhân gây bệnh chủ
yếu là Klebsiella pneumoniae [49], [50].


22

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm áp xe gan [51]
•

Cắt lớp vi tính (CLVT)
-

Ưu điểm nổi bật của CLVT so với siêu âm là xác định chính xác vị trí, kích
thước, số lượng các ổ áp xe gan, kể cả những tổn thương nhỏ dưới 1 cm mà

không phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm, đồng thời nó cũng giúp
phân biệt rất tốt áp xe gan với các bệnh lý khác tại gan. Ngoài ra, dưới sự
hướng dẫn của CLVT, việc chọc dò ổ áp xe trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn.

-

Cũng giống như siêu âm, trên hình ảnh CLVT, ổ áp xe gan a míp thường đơn
độc và nằm ở thùy phải, hình ảnh rất đa dạng [29]:

-

Giai đoạn viêm gan xung huyết, ổ áp xe chưa hình thành mủ, trên CLVT chỉ
thấy hình ảnh một vùng thâm nhiễm viêm, tỉ trọng thấp, ngấm thuốc cản
quang ít.

-

Khi ổ áp xe đã hình thành và hóa mủ, tỉ trọng thấp tăng dần lên, bờ rõ dần,
không ngấm thuốc cản quang.

-

Nếu là áp xe gan do vi khuẩn, tổn thương thường là những ổ áp xe nhỏ rải rác
ở cả hai thùy gan, kích thước to nhỏ khác nhau, tỷ trọng giảm và hay đi kèm
với những tổn thương khác ở gan như sỏi đường mật, sỏi túi mật hay giun
đường mật. Trong một số trường hợp áp xe gan do vi khuẩn sinh khí có thể
thấy trong ổ áp xe có cả hơi và dịch.

-

Trong một số ít trường hợp siêu âm chưa đủ tin cậy mới cần chụp cộng hưởng
từ hoặc chụp cắt lớp vi tính. Hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính cũng giống
như trên siêu âm nhưng không thấy dịch chuyển động. Trên hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính có thể nhận định hình ảnh khí trong ổ áp xe mà theo Safe (2013)
cho rằng phần lớn là do vi khuẩn Klebsiella pneumoniae gây nên [52]. Áp xe
gan do Klebsiella peumoniae thường là một ổ ở thuỳ phải gan với nhiều vách,


23

trong ổ áp xe có thể có khí do khí CO 2 sinh ra bởi vi khuẩn lên men glucose
trong nhu mô gan đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường [53].

Hình 1.3. Ổ áp xe gan hình thành khí trên phim cắt lớp vi tính [45]
Tuy nhiên, CLVT có nhược điểm là chi phí cao và bệnh nhân chịu ảnh
hưởng của tia, hơn nữa siêu âm cũng là phương tiện rất ưu việt trong chẩn
đoán áp xe gan nên chỉ được chỉ định khi trên siêu âm nghi ngờ hoặc cần
phân biệt với các bệnh lý khác tại gan.
1.6.3. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân
1.6.3.1. Áp xe gan vi khuẩn
•

Chọc dò mủ từ ổ áp xe:
Mủ của ổ áp xe gan thường thấy có mủ màu trắng đục, vàng hoặc xanh,
thường rất thối [26]. Xét nghiệm tế bào học chủ yếu tổn thương viêm mủ, cấy
thấy mọc vi khuẩn, đứng hàng đầu là K. pneumoniae, sau đó lần lượt là E.
coli, Enterobacter, Proteus,…
•

Cấy máu tìm vi khuẩn:

Cấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp áp xe gan do vi khuẩn có thể tìm

thấy tác nhân gây bệnh tương tự như trong mủ chọc từ ổ áp xe. Cấy máu tìm vi
khuẩn cho kết quả dương tính 3-18% các trường hợp, tuy nhiên có nhiều trường


24

hợp nhiễm khuẩn huyết nhưng khi nuôi cấy mủ lại phân lập được vi khuẩn khác,
như vậy cấy máu chưa cho kết quả chính xác nhất [19], [26].
1.7.Điều trị
Có 3 phương pháp điều trị [26], [54], [55]:
1.7.1. Dùng kháng sinh đơn thuần:
-

Cần dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, phối hợp với Metronidazol, kháng
sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí.

-

Các bệnh nhân không biến chứng được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, trong
đó những trường hợp có tác dụng với kháng sinh tiếp tục được dùng trong 2 tuần
và uống trong 4 tuần. Thời gian điều trị trung bình từ 7 - 14 ngày.

-

Trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có
hoạt phổ rộng, nếu người bệnhngười bệnh nặng sử dụng ngay kháng sinh có
tác dụng mạnh và có hoạt phổ rộng như carbapenem.

-

Đáp ứng điều trị được theo dõi bằng khám lâm sàng và siêu âm.

-

Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn lưu
qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật.

-

Kiểm soát tốt đường huyết nếu có đái tháo đường.
1.7.2. Chọc hút mủ hoặc dẫn lưu phối hợp dùng kháng sinh: được chỉ định
cho những bệnh nhân sau

-

Những bệnh nhân tiếp tục sốt sau 48 - 72h mặc dù được điều trị kháng sinh
đầy đủ.

-

Áp xe gan có kích thước trên 5 cm.

-

Lâm sàng hoặc siêu âm chẩn đoán thấy áp xe gan sắp vỡ


25

1.7.3. Mổ dẫn lưu phối hợp kháng sinh:
1.7.3.1. Chỉ định theo tiêu chuẩn của Kapoor [58]:
-

Chọc hút mủ không kết quả do mủ đặc.

-

Vỏ ổ áp xe dày không thể hút được.

-

Bệnh nhân có nhiều ổ áp xe.

-

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết ngay cả sau khi dùng kháng sinh và đặt dẫn
lưu qua da.

-

Áp xe gan có nhiều vách.

-

Áp xe gan vỡ.
Do sự tiến bộ trong việc điều trị nội khoa nên hiện nay phẫu thuật điều
trị áp xe gan được chỉ định rất hạn chế. Có thể nói chọc hút mủ hoặc dẫn lưu
phối hợp với dùng kháng sinh là biện pháp điều trị chủ yếu đối với áp xe gan

do vi khuẩn.
1.7.3.2. Dẫn lưu mủ ổ áp xe gan

-

Nguyên lý: Để điều trị ổ áp xe hiệu quả thì việc thuốc ngấm vào được ổ áp xe
là rất quan trọng. Việc thuốc ngấm vào trong ổ áp xe tỷ lệ nghịch với đường
kính ổ áp xe. Ổ áp xe có kích thước nhỏ thuốc sẽ ngấm vào trong ổ áp xe tốt
hơn và hiệu quả của điều trị bằng thuốc sẽ cao hơn. Do đó, việc dẫn lưu mủ ổ
áp xe kết hợp với điều trị nội khoa sẽ đạt hiệu quả cao hơn. Dẫn lưu mủ làm
cho kích thước ổ áp xe nhỏ lại, tạo điều kiện cho thuốc ngấm vào trong ổ áp
xe tốt hơn.

-

Ưu điểm của phương pháp dẫn lưu mủ bằng sonde Pigtail:

-

Bệnh nhân chỉ phải làm thủ thuật một lần.

-

Sonde Pigtail có kích thước lớn, đầu sonde có nhiều lỗ nên tránh tắc do mủ
khi dẫn lưu.