NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ AFB đờm SAU nội SOI PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và KếT QUả AFB ĐờM SAU NộI SOI PHế
QUảN TRÊN
BệNH NHÂN LAO PHổI TạI TRUNG TÂM HÔ
HấP
BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG

Và KếT QUả AFB ĐờM SAU NộI SOI PHế
QUảN TRÊN
BệNH NHÂN LAO PHổI TạI TRUNG TÂM HÔ
HấP
BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:


TS. Phan Thu Phương

HÀ NỘI - 2015
DANH MỤC VIẾT TẮT

AFB

: Acid fast bacilli

AIDS

: Acquired immuno deficiecy syndrome

CS

: Cộng sự

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

CTM

: Công thức máu

G/l

: Giga/lit

MGTT

: Mycobacterie growth indicator tube

NSPQ

: Nội soi phế quản

PCR

: Polymerase chain reaction


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao được phát hiện từ trước Công Nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một
số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh tại phổi. Người ta xem bệnh lao là một
bệnh không chữa được và là bệnh di truyền. Từ năm 1819 đến 1865, nhiều tác
giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng giải phẫu thực nghiệm về bệnh lao. Đến
năm 1882, nhà bác học Đức Robert Koch đã trịnh trọng công bố phát minh
của mình tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao do một loại vi khuẩn hình que(trực
khuẩn) gọi là Bacillus Koch-BK [1].
Theo TCYTTG(2007) có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm
có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [2].
Việt Nam xếp thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế
giới, đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh lao lưu hành cũng
như bệnh lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vực Tây Thái Bình Dương.
Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 20/100.000 dân, khoảng
18.000 tử vong do lao. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 218/100.000 dân, khoảng
196.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 147/100.000 dân,
khoảng 132.000 bệnh nhân. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện phát hiện bệnh
lao các thể của Việt Nam mới đạt 76(59-100) [3].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong
bệnh phẩm lấy từ người bệnh. Trên thực tế, bên cạnh những bệnh nhân lao
phổi có AFB đờm dương tính vẫn tồn tại 30% đến 50% bệnh nhân lao phổi
AFB đờm âm tính [4].
Đây là những trường hợp dễ bị bỏ sót trong chẩn đoán nếu không được
phát hiện điều trị, bệnh sẽ diễn biến nặng lên và tiếp tục lây lan cho cộng đồng.

8

Bệnh nhân nghi lao phổi có AFB đờm âm tính hoặc không khạc được
đờm trải qua nội soi phế quản và rửa phế quản. Thủ thuật này hỗ trợ cho việc
lấy các chất tiết ở sâu trong lòng phế quản, giúp bệnh nhân khạc đờm dễ dàng
hơn để xét nghiệm vi sinh vật và tế bào học. Tuy nhiên, lấy đờm sau NSPQ
nhuộn AFB không phải là một thói quen [5]. Nghiên cứu của George, P.M, và
cộng sự được thực hiện 2011 nghiên cứu thực hiện trên 57 bệnh nhân nghi lao
phổi có đờm trước soi âm tính hoặc không sản xuất ra đờm sau NSPQ và chải
rửa phế quản có 5 bệnh nhân chiếm 8,8% đờm sau NSPQ dương tính [5].
Tỷ lệ mắc lao ở Việt Nam cao, chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân nghi
lao phổi khi được nội soi phế quản có nhiều hình ảnh tổn thương gợi ý cao và
tỷ lệ cao được chẩn đoán lao dựa vào vi sinh vật đờm sau nội soi và dịch phế
quản [6]. Hiện nay ở Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá về xét nghiệm AFB
đờm sau NSPQ để chẩn đoán lao phổi.
Xuất phát từ thực tế nêu trên, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả AFB đờm sau
nội soi phế quản trên bệnh nhân lao phổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện
Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tại
TT Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét kết quả AFB đờm sau nội soi phế quản trên bệnh nhân lao
phổi tại TT Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.

9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh lao phổi
1.1.1. Khái niệm bệnh lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
gây nên.
Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước ở Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được chẩn đoán nhầm với
một số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi. Người ta xem bệnh lao là một
bệnh không chữa được và là một bệnh di truyền.
Từ thế kỷ 19, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế
giới. Năm 1882, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao. Hiểu biết về bệnh lao
được thay đổi, bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, có tính chất xã
hội. Năm 1944, Waksman tìm ra streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên điều
trị lao. Sau đó, một loạt các thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao được biết
chính xác là một bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [7]. Trực khuẩn
lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ
trong không khí có chứa trực khuẩn lao. Từ những tổn thương ban đầu trực
khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận
có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể [7]. Bệnh lao diễn
biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giai đoạn đầu tiên khi vi
khuẩn lao vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu. Đa số trường hợp không có
biểu hiện lâm sàng.

10

Thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng.
Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thì lao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu
tiên phát) [8].
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: suy giảm miễn dịch
bẩm sinh hoặc mắc phải (dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc các
bệnh mạn tính (đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày); phụ nữ
ở thời kì thai nghén trẻ em chưa được tiêm phòng lao. Ngoài ra, mức sống thấp,
chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho sự
phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [8].
1.1.1.2. Vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis là những trực khuẩn mảnh,
dài từ 3 - 5µm rộng 0,3 - 0,5µm. Chúng không có vỏ, không có lông, hai đầu
tròn, thân có hạt và không có nha bào. Trong bệnh phẩm vi khuẩn lao thường
đứng thành đám nối đầu vào nhau. Trên tiêu bản nhuộm Zielh-Neelsen không
bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [9].
Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phòng thí
nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới ánh sáng
mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng tồn tại
được trong 2-3 phút. Ở 42oC vi khuẩn lao ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở
80oC. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng trực khuẩn lao
vẫn tồn tại và giữ được động lực. Với cồn 90 o vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút,
trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút [9].
Gây bệnh lao cho người gồm có vi khuẩn lao người (Mycobacterium
Tuberculosis Hominiss), vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) và vi
khuẩn lao chim (Mycobacterium Civium). Ngoài ra còn có vi khuẩn lao
không điển hình (Mycobacterium Atipyques hay còn gọi Non-tuberculous
Mycobacteria) [10].

11

1.1.1.3. Phân loại bệnh lao
Tùy theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao
phổi và lao ngoài phổi. Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng 8085% các thể bệnh lao. Là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng. So với lao
phổi, các thể lao ở các cơ quan khác ngoài phổi ít hơn như: Lao màng phổi,
lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao hệ xương khớp, lao hệ
sinh dục tiết niệu…Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây [8]. Chính
vì vậy, trong đề tài này chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu lao phổi.
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Năm 1882, Robert Koch phát hiện được vi khuẩn lao là nguyên nhân gây
bệnh. Từ 1882 đến nay, ước tính có ít nhất 200 triệu người trên thế giới chết vì
bệnh lao do trong một thời gian dài có nhiều hạn chế trong việc phát hiện và điều
trị bệnh nên vấn đề khống chế và thanh toán bệnh diễn ra hết sức chậm.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report 2013
- Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể
trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là
một trong các vấn đề sức khoẻ chính trên toàn cầu. TCYTTG ước tính năm
2012 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 8,6 triệu người mới
mắc lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên nhân
gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3
triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 320.000 người đồng nhiễm
lao/HIV; và khoảng 410.000 phụ nữ chết do lao. Số tử vong này làm cho lao
là một trong các bệnh gây tử vong hàng đầu ở nữ giới. Tình hình dịch tễ lao
kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc
gia. Năm 2012 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,6%
trong số bệnh nhân mới và là 20% trong số bệnh nhân điều trị lại [3].

12

Hình 1.1. Biểu đồ lao trên thế giới (WHO, 2013) [3]
1.1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12
trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng
thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế
giới (báo cáo WHO 2013) [3]
Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3
sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân đang lưu hành và số
bệnh nhân mới xuất hiện hàng năm.


13

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2012
Tử vong do lao (loại trừ HIV)

Số lượng

Tỷ lệ (trên

(nghìn người) 100.000 dân)
18 (12-25)

20 (13-27)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

200 (79-370)

218 (86-410)

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

130 (99-170)

147 (109-192)

Lao /HIV dương tính mới mắc

9,3 (6,9-12)

10 (7,6-13)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%)

76 (59-100)
2,7 (2,0 – 3,7)
19 (14 – 25)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV

66%

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm HIV

7%

(* Nguồn: updated country profile Vietnam 2013 – WHO)
Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân,
khoảng 32.000 người tử vong do lao hàng năm. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể
là 333/100.000 dân, khoảng 290.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể
hàng năm là 200/100.000 dân, khoảng 180,000 bệnh nhân hàng năm. Tuy
nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt
54% (45-72).
Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện năm 2013 là 100.721
bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân năm 2013 là
111.2/100.000 dân. Trong đó có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới
chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000 dân [10].


14

1.2. Lao phổi.

Hình 1.2. Lao phổi
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là
thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [11]. Lao phổi
là nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+). Đây là nguồn lây chủ
yếu làm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ.
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người
(Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (Mycobacterium
Bovis). Ngoài ra có thể do vi khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình
(Mycobacterium Atipyques).
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy

đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi). Có 2 cơ chế được giải thích về
điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác (vi
khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí) và do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở
đây, làm dòng máu chảy chậm hơn so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ
dừng lại gây bệnh [8].
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp. Do bệnh nhân
nói, ho khạc đờm có vi khuẩn, hoặc khạc đờm ra khô thành bụi và bay lơ lửng


15

trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc các hạt bụi có đường kính < 10μm
chứa vi khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang. Ngoài đường hô hấp,
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp hơn [8].
Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao, vi
khuẩn lao sẽ phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu. Ở giai đoạn 1
của bệnh, vi khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm. Về mặt sinh học, trong giai
đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao. Theo
Nicod.L (1988), 5-10% trường hợp sau khi bị nhiễm lao sẽ chuyển thành lao
bệnh, và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị nhiễm lao.
Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố. Trước hết,
phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao, khả năng
phản ứng của cơ thể. Các bệnh phối hợp như đái tháo đường, viêm loát dạ dày
tá tràng, bụi phổi, ung thư… đều có thể tăng nguy cơ bị lao bệnh. Những năm
gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làm tăng nguy cơ chuyển sang lao
bệnh của những người bị lao nhiễm. Ngoài những yếu tố trên hoàn cảnh sống
cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của bệnh lao [8].
1.2.2. Phân loại bệnh lao phổi
Có nhiều cách phân loại bệnh lao phổi:

1.2.2.1. Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và chương trình chống lao
quốc gia [12]
a. Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao[12]:
- Lao phổi AFB dương tính với các tiêu chuẩn:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và có tổn thương nghi ngờ trên phim Xquang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.


16

- Lao phổi AFB âm tính với các tiêu chuẩn:
+ Kết quả xét nhiệm âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần
thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim
chụp Xquang được bác sĩ chuyên khoa kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm âm tính và nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc [12]
- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng
thuốc lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏi
bệnh. Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm AFB (+).
- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm AFB vẫn còn dương tính
từ tháng thứ 5 của công thức điều trị.
- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng
trong quá trình điều trị. Sau đó quay lại điều trị với AFB(+).
- Bệnh nhân lao mạn tính: Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
1.2.2.2. Phân loại theo tuổi
- Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổn
thương tiên phát từ 6-14 năm, do đó lao phổi ở trẻ em hay gặp từ 10-14

tuổi. Do có những thay đổi nội tiết ở lứa tuổi này nên trẻ em hay bị các thể
lao phổi nặng.
- Lao phổi ở người già: Do cơ thể bị suy giảm miễn dịch, nên người già
dễ bị lao phổi, ở người già nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu từ các tổn thương cũ
trong cơ thể tái triển trở lại.
1.2.2.3. Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh [12]
- Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người
già. Diễn biến của bệnh cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở. Hình ảnh


17

Xquang là những nốt mờ to nhỏ không đều ở cả 2 phế trường, đậm độ tập
trung nhiều ở vùng cạnh tim.
- Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở
tuổi dậy thì. Người bệnh sốt cao dao động, có khó thở tím tái, mạch nhanh.
Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng
đông đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có thể có cả ran ngáy (do co thắt phế quản
hoặc chất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứng hang.
Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, trong đó tỉ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính lại giảm, tốc độ máu lắng tăng cao.
Xquang: Hình nốt mờ chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một số
thùy phổi, giai đoạn đầu mờ đồng nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thành
nhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang.
Đây là một thể lao nặng cần phải điều trị tích cực, các triệu chứng giảm
chậm cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này.
- U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậu
được các lớp xơ xen kẽ bao bọc. Các tác giả Nga chia u lao thành 3 loại: loại
nhỏ (đường kính dưới 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), cũng
ít gặp có nhiều u lao ở phổi.

1.2.2.4. Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang:
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm:
+ Không có hang.
+ Có hang.
- Lao nốt.
+ Không có hang.
+ Có hang.
- Lao kê.


18

- Lao xơ.
+ Không có hang.
+ Có hang.
Các tác giả trong nước đã vận dụng và đưa ra cách phân loại như sau [12]
+ Tổn thương nhỏ: Tổn thương không có hang ở một hoặc hai bên phổi,
nhưng bề rộng của tổn thương khi gộp lại không vượt quá diện tích phổi nằm
trên một đường ngang qua khớp ức sườn hai.
+ Tổn thương vừa: Gồm các tổn thương rải rác, diện tích cộng lại không
vượt quá một phổi. Nếu tổn thương liên kết với nhau thì không vượt quá 1/3 diện
tích một phổi, khi có hang thì đường kính các hang cộng lại không quá 4cm.
+ Tổn thương rộng: Khi tổn thương vượt quá giới hạn trên.
1.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
1.3.1.1. Ho
Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các bệnh
hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi.
Theo nhiều công trình nghiên cứu ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi

có triệu chứng ho chiếm tỷ lệ khá cao từ 70% - 90% (Lê Khánh Long (1995):
90% [12].
Nguyễn Hoàng Long (2000): 94,7% ở bệnh nhân nam, 90,7% ở bệnh
nhân nữ [13]. Nhưng không phải tất cả bệnh nhân lao phổi đều ho.
1.3.1.2. Đờm
Mới đầu tổn thương lao ít xuất tiết, đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc
sau đó tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm
khi đờm có mùi thối. Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn
nhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu.


19

1.3.1.3. Ho ra máu
Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng, bệnh phổi
nói chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…). Tùy theo từng nước,
từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy ra
nhiều hay ít. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ lao phổi chiếm 7,16% tất cả các trường hợp ho ra
máu, 13-40% theo công bố của Y văn thế giới [14]. Ở nước ta, các năm đầu
chương trình chống lao quốc gia, ho ra máu do lao tỷ lệ cao sau đó giảm dần:
năm 1973 tại Viện chống lao Trung ương: 74%, năm 1984: 51,6%, năm 1985:
46%. Cuối thế kỷ 20 tỷ lệ ho ra máu tăng, năm 1987-1990: 43,4% vào cấp
cứu tại khoa hồi sức, trong đó do lao là 83,2%.
1.3.1.4. Đau ngực
Là một dấu hiệu thường gặp trong bệnh lồng ngực, bệnh phổi phế quản
nói chung, lao phổi nói riêng.
Đau ngực là lý do bệnh nhân đến khám phát hiện lao phổi. Người bệnh
thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương ứng với vùng tổn thương phổi
tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đau tăng khi hít vào, khi ho. Một
số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau ngực là: theo Hỷ Kỳ Phóng (2001):

73,3% [15].
Nguyễn Mạnh Tuấn (2001): 55,6% [16]. Phan Lương Ánh Linh (2002):
70,3% [17].
1.3.1.5. Khó thở
Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc do biến
chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi do lao,
tâm phế mạn nặng.
Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người lao phổi mạn tính, là lý do
đến khám bệnh (51,7%), là dấu hiệu trong bệnh cảnh lâm sàng người bệnh tử
vong [18].


20

Chia khó thở thành mức độ:


Khó thở nhẹ: bệnh nhân có thể thở khi nằm, nói cả câu, tần số thở < 25
lần/phút.



Khó thở vừa: bệnh nhân phải ngồi để thở, nói ngắt quãng, co rút cơ hô
hấp phụ, tần số thở từ 25-30 lần/phút.



Khó thở nặng: bệnh nhân phải ngồi thở, nói từng từ, co rút cơ hô hấp
phụ, bệnh nhân có tím tái, tinh thần vật vã hoặc li bì.

1.3.2. Triệu chứng toàn thân
1.3.2.1. Sốt
Phần lớn người bệnh sốt nhẹ về chiều, ớn lạnh sau lưng, khi bệnh tiến
triển nặng, tổn thương nhuyễn hóa thành hang, lan tỏa rộng, nhiệt độ tăng cao
38-39oC, đặc biệt tuy vẫn sốt trên 39 oC nhưng bệnh nhân chịu đựng tốt vẫn
tỉnh táo không phờ phạc như các bệnh nhiễm khuẩn khác, ngược lại có bệnh
nhân không sốt nhưng ít gặp (50% ở giai đoạn đầu) [14].
1.3.2.2. Mồ hôi đêm, gầy sút cân mệt, mỏi
- Mồ hôi đêm là mồ hôi vã ra ở trán, lưng, ngực khi ngủ, thường xảy ra
muộn là một dấu hiệu rất quý để chẩn đoán lao sơ nhiễm ở trẻ em.
- Gầy sút cân, mệt mỏi về thể chất và tinh thần thường là lý do sớm dẫn
bệnh nhân đến khám bệnh. Khi sút 2-3 kg hay hơn trong một thời gian ngắn
không có lý do rõ rệt là dấu hiệu muộn của lao tiến triển.
1.3.3. Triệu chứng thực thể
-

Thông thường lồng ngực bệnh nhân không thay đổi trừ khi gầy sút cân nghiêm
trọng, tổn thương rộng xơ sẹo nhiều sẽ bị biến dạng, lép bên bệnh.
- Rung thanh phần nhiều giảm hoặc mất vùng phổi bị tổn thương, có
khi lại tăng do nhu mô phổi bị đông đặc. Nói chung rung thanh rất khó xác
định, ít giá trị.
- Gõ đục rộng, ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xung
quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi.


21

- Nghe phổi: Ran ẩm thường gặp, nếu có hang lao ran ẩm có âm vang
hơn rất giá trị, ran nổ ít gặp. Ran rít, ran ngáy là các ran phế quản thể hiện có
triệu chứng phế quản tham gia, thở khò khè do phế quản bị chèn ép hoặc tắc

hẹp phế quản. Nhiều ran phối hợp với nhau thành tiếng ríu rít thường kèm
theo tiếng thổi hang.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán lao phổi: Lâm sàng, Xquang, xét
nghiệm vi sinh (Soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao, MGIT, PCR-MTB), phản
ứng da nội bì với Tuberculosis, chẩn đoán mô bệnh học. Trong thực tế chẩn
đoán lao phổi, dựa vào các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho chẩn đoán còn
Xquang góp phần định hướng chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định bệnh lao
phải dựa vào vi khuẩn hoặc mô bệnh.
1.4.1. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
1.4.1.1. Vai trò của Xquang trong chẩn đoán
Chụp Xquang phổi là cách kiểm tra có độ nhạy, nhưng không đặc hiệu để
phát hiện lao phổi và có giá trị định hướng phát hiện bệnh lao. Xquang phổi
giúp xác định vị trí, tính chất và mức độ tổn thương, nó còn cho phép theo dõi
và đánh giá kết quản của bệnh trong quá trình điều trị [19].
-

Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trên Xquang
thành 3 mức độ:
Diện hẹp: Tổn thương không có hang, diện tích tổn thương ở một bên
phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phân thùy phổi.
Diện trung bình: Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng diện tích không
vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3 một phổi, có
thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm.
Diện rộng: Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy phổi, nếu có
hang thì tổng đường kính hang > 4 cm.


22

-

Đặc điểm tổn thương lao trên Xquang phổi chuẩn:
Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâm nhiễm,
hang, vôi xơ [20]
Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn hay
bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độ cản
quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và ỵâp trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nông
khác nhau.
Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất,
đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễm như:
Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tam giác,
có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt rải rác
trong phế quản phế viêm lao.
Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang liên
tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quang thấp
hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quang hang ở tổn thương
lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương vệ tinh,
hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chức lân cận,
hang lao là đièu kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển.
Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả
xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi,
tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm đọ thấp hơn vôi, nhận biết gián
tiếp qua co kéo tổ chức.
Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một vài yếu tố
Xquang, cho phép định hướng về chẩn đoán lao phổi dù không chắc chắn: Đó
là các yếu tố tổn thương ở 2 bên phổi, tổn thương ở đỉnh phổi, có nốt rải rác ở

23

mỗi phổi. Quanh tổn thương chính, nhất là tổn thương hang, kết hợp di chứng
màng phổi với tổn thương nhu mô. Các yếu tố trên, nếu càng kết hợp với nhau
nhiều, càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi [20].
Tuy vậy việc phụ thuộc vào phim chụp Xquang phổi như là một phương
pháp chẩn đoán duy nhất sẽ dẫn đến chẩn đoán sai về lao phổi. Một nghiên cứu
ở Ấn Độ, với 2229 bệnh nhân ngoại trú được khám qua phim chụp Xquang,
227 bệnh nhân trong số này được xác định là mắc lao (thông qua tiêu chí phim
Xquang). Trong số 227 người này có 81 người (36%) có kết quả cấy đờm âm
tính, và 2002 người còn lại có 31 người (1,5%) có mẫu cấy đờm dương tính với
vi khuẩn lao, có 32 trường hợp (20%) trong tổng số 162 người có kết quản cấy
đờm dương tính đã bị bỏ qua do chỉ dựa vào phim chụp Xquang [21].
Theo Bah B và CS [22] trên phim Xquang phổi: tỷ lệ hang lao là
25,7%, đám mờ là 75,2%.
Nghiên cứu của Rossman MD và CS (1999) [23] cho thấy tổn thương
lao gặp chủ yếu ở phân thùy đỉnh (95%).
Theo Nguyễn Việt Cồ (2002) [24] tổn thương Xquang phổi độ trung
bình chiếm tỷ lệ 68,65%.
Theo Hoàng Văn Huấn (2002) [25] nghiên cứu tổn thương cơ bản trên
phim chụp Xquang ở bệnh nhân lao thâm nhiễm người lớn nhận thấy, tổn
thương dạng nốt (78,7-89,7%), dạng hang (48,9-76,5%) còn các tổn thương
xơ, vôi, hạch trung thất ít gặp hơn.
1.4.1.2. Chụp CLVT lồng ngực
Đối với bệnh lao phổi chụp CLVT được chỉ định trong các trường hợp:
Phát hiện các tổn thương lao kín đáo: những tổn thương nhỏ ở nhu mô
phổi, tổn thương lao kê quá nhỏ mà phim phổi thường dễ bỏ qua, chụp CLVT
-

Với độ phân giải cao đã góp ích rất nhiều khi phát hiện được bệnh mô phổi kẽ
đường thở nhỏ giãn phế quản, chụp CLVT cũng có thể phát hiện sớm thâm
nhiễm lao sớm, các hạch nhỏ vùng rốn phổi.


24

-

Xác định mức độ lan rộng tổn thương lao, tổn thương ở trung thất, màng
phổi, màng tim, thành ngực (các ổ áp xe nhỏ, hang lao, chít hẹp phế
quản…).

-

Đánh giá tổn thương lao phổi còn hoạt động mà phim XQ thường không phát
hiện được.
1.4.2. Phản ứng Mantoux
Là phương pháp chính xác để xác định cơ thể có nhiễm lao, nhưng chỉ
có vai trò trợ giúp trong trường hợp nghi ngờ bệnh lao.
Có nhiều kỹ thuật dùng Tuberculin như rạch da, tiêm trong da, bắn nhiều
mũi qua da, dán trên da, bôi trơn da, trong đó phương pháp tiêm trong da của
Mantoux là phương pháp định lượng duy nhất và là test tốt nhất hiện nay.
Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1 ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong
da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 - 6mm đường kính. Đọc kết
quả sau 72h. Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng mẩn đỏ và một cục
cứng ở da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đỏ
xung quanh không quan trọng. Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản
ứng >10mm, âm tính <5mm, không có ý nghĩa từ 5 - 9mm.
Theo Bah. B và CS [22] tỷ lệ Mantoux dương tính là 87,9%. Pesanti EL

(1994) [26] nhận thấy một số bệnh nhân lao phổi nhưng test Tuberculin có thể
âm tính, nhất là ở những bệnh nhân nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch
hoặc corticoid kéo dài, nhiễm virus, suy dinh dưỡng. Nguyễn Việt Cồ (2000)
[24] tỷ lệ bệnh nhân có phản ứng Mantoux dương tính là 95,76%.
1.4.3. Xét nghiệm máu ngoại vi
- Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ,
do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm
ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đáp
ứng với điều trị [27].


25

- Tốc độ máu lắng: lao phổi mức độ vừa hay lao phổi mạn tính máu lắng
thường tăng trên 75%. Có mối tương quan giữa máu lắng và nồng độ huyết sắc
tố, tốc độ máu lắng giảm nồng độ huyết sắc tố tăng phản ánh tình trạng điều trị
có hiệu quả. Đa số lao phổi có máu lắng cao (trên 82%, 60,1%) [28],
Nedeljkovic B, 1998 [29], Ostrowski, S. R., P. Ravn và cộng sự (2006) [30].
- Số lượng bạch cầu: số lượng bạch cầu thay đổi, trong các đợt tiến
triển 8 - 40% lao phổi bạch cầu tăng nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng vừa
phải. Trái lại lao kê có khi bạch cầu trên 20.000 có khi giảm [24].
-

Moris C.D và CS (1989) [31] diện tích của tổn thương liên quan đến số
lượng bạch cầu. Diện tích tổn thương hẹp số lượng bạch cầu tăng gặp ở 8%
các trường hợp, tổn thương trung bình là 18% và với tổn thương rộng là 31%.
Nếu điều trị có hiệu quả số lượng bạch cầu sẽ trở về bình thường.

-

Hoàng Văn Huấn nghiên cứu trên 136 ca lao thâm nhiễm cũng nhận thấy bạch
cầu tăng nhiều nhất từ 8.000-10.000 tế bào/ml (44,7-48,5%), sau đến 10.00015.000 tế bào/ml (14,9-23,6%) ít khi trên 15.000 tế bào/ml (2,1-2,2%) [25].
1.4.4. Các xét nghiệm vi sinh
1.4.4.1. Xét nghiệm đờm tìm AFB
Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong, song soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1ml
đờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%
bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi, ở Ethiopia chỉ đạt 6%,
Bangladesh là 35%, Zimbabue là 26% [32].
1.4.4.2. Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen
Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để xác định đặc
điểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, vi khuẩn lao mọc từ 2-3
tuần, khuẩn lạc của vi khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn, nhờ
nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh