Phân tích các biến chứng phẫu thuật đặt mảnh ghép điều trị sa tạng chậu trong thời gian theo dõi 2 năm

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 107 - 110, 2018

PHÂN TÍCH CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
ĐẶT MẢNH GHÉP ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU
TRONG THỜI GIAN THEO DÕI 2 NĂM
Nguyễn Thị Vĩnh Thành, Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Vũ Anh Tuấn
Bệnh viện Từ Dũ TP. HCM

Từ khóa: Mảnh ghép. Biến
chứng.
Keywords: complication, mesh.

Sử dụng mảnh ghép trong phẫu thuật điều trị sa tạng chậu được thực
hiện tại bệnh viên Từ Dũ TP.HCM từ 2009. Phẫu thuật ngả âm đạo bằng
kỹ thuật cố định sàn chậu vào dây chằng cùng gai (sacrospinopexy/
sacrospinofixation, transvaginal sacrospinous ligament fixation). Phẫu thuật
ngả bụng cố định sàn chậu vào mỏm nhô (sacrocolpopexy/ promomtofixation
per laparoscopy). Chất liệu mảnh ghép tổng hợp là polyprophylene.
Mục tiêu: Phân tích các biến chứng, sau thời gian theo dõi 2 năm,
đặc biệt nhấn mạnh biến chứng sa lại nhằm rút ra kinh nghiệm cho phẫu
thuật viên.
Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca.
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1. 2015 đến tháng 12.2016, có 92 ca
phẫu thuật ngả âm đạo và 97 ca phẫu thuật ngả bụng. Tuổi trung bình ngả
âm đạo là 69, ngả bụng là 57. Sa từ 2 tạng chậu, mức độ sa ≥ 2. Tỷ lệ sa
bàng quang 92,1 %, sa tử cung 60,1 %, sa trực tràng 30,5%. Tỷ lệ lộ mảnh
ghép ngả âm đạo 13,0%. Tỷ lệ sa tái phát ≥ độ 2 là 6,5% trong phẫu thuật
ngả âm đạo, 1% trong phẫu thuật ngả bụng. Có 2,1% són tiểu mới, 1% tiểu
tồn lưu ngả âm đạo. Không có biến chứng nào trong phẫu thuật. Thòi gian
phẫu thuật trung bình ngả âm đạo 50 ph, ngả nội soi là 180ph.
Kết luận: Hơn 90% trường hợp lộ mảnh ghép thể điều trị nội khoa, hoặc

cắt lọc tại phòng khám không cần nhập viện. Triệu chứng đau là những
cơn co thắt xảy ra ngắn và không thường xuyên, người bệnh không yêu
cầu can thiệp gì thêm. Những trường hợp són tiểu mới, hướng dẫn vật lý
trị liệu, tập bàng quang, tập mạnh cơ sàn chậu. Biến chứng sa lại sau mổ
ngả âm đạo sa vùng đỉnh là chính, là do kỹ thuật mổ chưa đạt đến mức I
DeLancy. Phẫu thuật lại do sa tái phát thường phải giải quyết vùng đỉnh,
nội soi là ưu thế khi giải quyết khối sa vùng đỉnh. Cắt đoạn cổ tử cung cần
thực hiện nếu khám lâm sàng có cổ tử cung dài. Phẫu thuật ngả bụng
nhiều ưu điểm hơn, ít biến chứng hơn, nên cần nhân rộng việc đào tạo
ekip phẫu thuật viên nội soi trong tương lai.
Từ khóa: Mảnh ghép. Biến chứng.

Tập 16, số 01
Tháng 05-2018

Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Nguyễn Thị Vĩnh Thành, email:

Ngày nhận bài (received): 02/04/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
02/04/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 27/04/2018

Tóm tắt

107


PHỤ KHOA

NGUYỄN THỊ VĨNH THÀNH, NGUYỄN BÁ MỸ NHI, VŨ ANH TUẤN

Abstract

ANALYSIS OF COMPLICATIONS FOR SURGICAL MESH FOR TREATMENT
OF WOMEN WITH PELVIC ORGAN PROLAPSE IN FOLOWING 2 YEARS

Surgery mesh for treatment of women with pelvic organ prolapsed was performed at Tu Du
hospital from 2009. Principle vaginal technique was sacrospinopexy/ sacrospinofixation, transvaginal
sacrospinous ligament fixation. Lapsroscopic surgery was sacrocolpopexy/ promomtofixation per
laparoscopy. Polyprophylene mesh was used. Classification pelvic organ prolapsed by POP-Qs
(Pelvic Organ Prolapse Quantification System).
Objectives: Analysis complications after 2 years of follow-up, patients were invited for a follow-up
visit for sharing experience for the surgeon.
Method: Case series.
Result: During the period from January 2015 to December 2016, 92 vaginal surgeries and 97
abdominal operations were performed. Mean age of vaginal surgery was 69, of laparoscopy surgery
was 57. Procidure from 2 pelvic organs, level ≥ 2.0 The incidence of cystocele was 92.1%, uterine
prolapsed was 60.1%, rectocele 30.5 %. Percentage of erosion was 13.0% in case vaginal surgery.
The recurrence rate for vaginal mesh surgery, stage ≥ 2, was 6.5%, and for laparoscopy was 1%.
There were 2.1% of tress incontinence de novo, 1% of urinary retention in case of vagina surgery.
There are no complications ontime of surgery. The average time in vaginal intervention was 50 mn,
in laparoscopy was 180mn.
Conclusion: More than 90% of cases of erosion are medical treated, or removed the mesh at the
clinic dayward. Symptoms of pain are short and irregular spasms, and patients do not require further
intervention. Cases of incontinence de novo, treatment by physical therapy guidelines, bladder
training, pelvic floor exercise. The main recurence complications after vaginal mesh is the top, is
due to surgical technique has not reached sacrospino ligament, level I DeLancy. Laparoscopy is
advantageous when resolving topical areas. Cervical dilatation should be performed if the clinical

examination has a long cervix. Abdominal surgery is more advantageous, less complication, so need
to multiply the training of the team of endoscopic surgeon in the future.
Key words: complication, mesh.

Tập 16, số 01
Tháng 05-2018

1. Đặt vấn đề

108

Phẫu thuật đặt mảnh ghép điều trị sa tạng
chậu được thực hiện tại bệnh viên Từ Dũ từ 2009.
Có các kỹ thuật chính sau: phẫu thuật ngả âm
đạo cố định sàn chậu vào dây chằng cùng gai
(sacrospinopexy/ sacrospinofixation, transvaginal
sacrospinous ligament fixation), phẫu thuật ngả bụng
cố định sàn chậu vào mỏm nhô (sacrocolpopexy/
promomtofixation per laparoscopy). Chất liệu mảnh
ghép tổng hợp là polyprophylene. Phân loại sa tạng
chậu dựa vào bảng phân loại POP-Q (Pelvic Organ

Prolapse Quantification System). Sau thời gian 2 năm
theo dõi, chúng tôi phân tích các trường hợp biến
chứng nhằm rút ra kinh nghiệm cho ekip phẫu thuật.
Mục tiêu: Phân tích biến chứng sa tái phát của
phẫu thuật đặt mảnh ghép ngã âm đạo sau thời
gian theo dõi 2 năm, nhằm đánh giá lại kỹ thuật
và vị trí cố định mảnh ghép.

2. Phương pháp

Hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. Theo dõi 2 năm
sau phẫu thuật.


Trong thời gian từ tháng 1. 2015 đến tháng
12.2016, có 92 ca phẫu thuật ngả âm đạo và 97
ca phẫu thuật ngả bụng. Tuổi trung bình ngả âm
đạo là 69, ngả bụng là 57. Sa từ 2 tạng chậu, mức
độ sa ≥ 2. Tỷ lệ sa bàng quang 92,1 %, sa tử cung
60,1 %, sa trực tràng 30,5%. Tỷ lệ lộ mảnh ghép
ngả âm đạo 13,0%. Tỷ lệ sa tái phát ≥ độ 2 là
6,5% trong phẫu thuật ngả âm đạo, 1% trong phẫu
thuật ngả bụng. Có 2,1% són tiểu mới, 1% tiểu tồn
lưu ngả âm đạo. Không có biến chứng nào trong
phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình ngả
âm đạo 50 ph, ngả nội soi là 180ph.
Bảng 1. Bảng kết quả các biến chứng
Biến chứng
Sa tái phát ≥ độ 2
Lộ ghép
Đau
Són tiểu mới
Khác

4. Bàn luận

Ngả âm đạo N=92
6 (6,5%)

12 (13,0%)
0
2 (2,1%)
1 tiểu tồn lưu

Ngả bụng N=97
1 (1,0%)
0
2 (2,1%)
0
1 đau hạ vị

Tập 16, số 01
Tháng 05-2018

Sa tạng chậu là bệnh lý gây ảnh hưởng xấu
đến chất lượng sống của người phụ nữ lớn tuổi.
Các phương pháp phẫu thuật hoặc không phẫu
thuật (Pessary) nhằm mục đích phục hồi giải
phẫu cho người bệnh, kết hợp với thay đổi lối
sống sẽ cải thiện được những rối loạn chức năng
đi kèm như rối loạn chức năng đường tiểu dưới,
rối loạn chức năng tiêu hóa dưới... Phẫu thuật
kinh điển cắt tử cung ngả âm đạo sửa hộ âm có
tỷ lệ tái phát cao, đặc biệt là sa tái phát thành
trước. Công bố của Weber AM và CS 2001
ghi nhận tỷ lệ tái phát sa bàng quang đến 70%
trong phẫu thuật sửa chữa cũ [1]. Sử dụng Mảnh
ghép trong phẫu thuật phục hồi giải phẫu sa
tạng chậu ra đời từ những năm 2000 làm giảm

đáng kể biến chứng sa tái phát. Phân tích gộp
những báo cáo sau 2 năm theo dõi của Beer and
Kuhn 3% to 37% thất bại do sa lại, tùy trung tâm
[2][3]. Phẫu thuật ngả bụng thường ưu thế hơn,
ít sa vùng đỉnh so với phẫu thuật ngả âm đạo.
Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ
đem lại hiệu quả tốt hơn, tỷ lệ tái phát ngày càng
thấp [4]. Cochran database 2013 do Maher và

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 107 - 110, 2018

3. Kết quả

cộng sự so sánh tỷ lệ sa tái phát phẫu thuật ko
sử dụng mảnh ghép và có sử dụng mảnh ghép
là 28%/18% [5]. Tỷ lệ sa tái phát của chúng tôi
6,5% ngả âm đạo và 1% ngả bụng được theo dõi
sau 2 năm là kết quả khả quan. Nhưng chúng ta
cũng cần nhìn lại để có những cải tiến tốt hơn
trong kỹ thuật mổ ngả âm đạo.
Lộ mảnh ghép do xói mòn âm đạo có thể
điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật lại bằng tiểu
phẫu cắt lọc mảnh ghép. Abed và CS có kết
quả 21% trường hợp lộ mảnh ghép được điều
trị nội khoa hiệu quả bằng thuốc sát khuẩn và
Estradiol tại chỗ [6]. Tại bệnh viện Từ Dũ, hơn
90% trường hợp lộ mảnh ghép, sau điều trị nội
khoa không hiệu quả, được cắt lọc tại phòng
khám không cần nhập viện. Người bệnh luôn
được giải thích cặn kẽ các biến chứng không

mong muốn như lộ mảnh ghép, đau, sa tái phát
khi đồng ý phẫu thuật.
Biến chứng sa tái phát luôn là biến chứng
gây phiền toái nhất cho cả người bệnh lẫn phẫu
thuật viên. Kỹ thuật cố định mảnh ghép 4 chi
vào hố bịt nhằm mục đích nâng đỡ bàng quang
ngang mức II DeLancy, đối với sa tử cung, kỹ
thuật cố định Tử cung vào dây chằng cùng gai,
tức là ngang mức I DeLancy [7]. Phẫu thuật ngả
âm đạo là phẫu thuật mù, là cảm nhận của
Phẫu thuật viên khi bóc tách ranh giới các mốc
giải phẫu: bộc lộ phần rắn chắc nhất của cổ tử
cung và bộc lộ dây chằng cùng gai (Sacro spino
ligament). Cần bộc lộ cho đến phần rắn nhất
của cổ tử cung, sau đó bóc tách qua 2 bên hố
cạnh trực tràng , tìm được gai hông, dây chằng
cùng gai là một dãi xơ chắc đi từ gai hông tỏa
hình rẻ quạt đến bám vào xương cùng. Các nhà
sản phụ khoa thường quen thuộc với gai hông
hơn (ischial spine). Vị trí cố định của mảnh ghép
là phần rắn chắc nhất của cổ tử cung vào dây
chằng cùng gai. Vị trí xuyên kim là 1-2 cm cách
gai hông hướng về phía xương cùng. Cố định
bằng chỉ không tan.
Phân tích các trường hợp sa tái phát ngả âm
đạo chúng tôi thấy sa vùng đỉnh là chính, các
điểm Aa và Ap, Ba và Bp vẫn còn – 3, nhưng cổ
tử cung mấp mé quanh màng trinh, điểm C ± 2
cm so với màng trinh, là do kỹ thuật mổ chưa đạt
đến mức I DeLancy, sa đỉnh xảy ra sớm. Phẫu

109


PHỤ KHOA

NGUYỄN THỊ VĨNH THÀNH, NGUYỄN BÁ MỸ NHI, VŨ ANH TUẤN

thuật lại do sa tái phát thường phải giải quyết
vùng đỉnh, nội soi là ưu thế khi giải quyết khối
sa vùng đỉnh.
Theo kết quả khảo sát của nhóm nghiên cứu De
Lancey 2012, có 36,4% phụ nữ sa tạng chậu có cổ
tử cung dài hơn so với phụ nữ không bị sa, trung
bình dài hơn 8,6mm, qua khảo sát bằng chụp
cộng hưởng từ [8].
Cổ tử cung dài cũng là một yếu tố cần xem xét,
cắt đoạn cổ tử cung cần thực hiện nếu khám lâm
sàng có cổ tử cung dài.
Triệu chứng đau là những cơn co thắt xảy ra
ngắn và không thường xuyên, người bệnh không
yêu cầu can thiệp gì thêm.
Những trường hợp són tiểu mới chúng tôi hướng
dẫn vật lý trị liệu, tập mạnh cơ sàn chậu.

Tài liệu tham khảo

Tập 16, số 01
Tháng 05-2018

1. Weber AM, Walters M, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior
colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet
Gynecol. 2001;185:1299-1306.
2. Beer M, Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse: a review of
the literature.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;119:144–55. doi:
10.1016/j.ejogrb.2004.06.042. PubMed PMID: 15808370. [PubMed]
3. Transvaginal Sacrospinous Ligament Fixation for Pelvic Organ
Prolapse Stage III and Stage IV Uterovaginal and Vault Prolapse.
Pratiksha Gupta, MD 2015
4. />
110

5. Kết luận

Phẫu thuật ngả bụng nhiều ưu điểm hơn, ít biến
chứng hơn, nên cần nhân rộng việc đào tạo ekip
phẫu thuật viên nội soi trong tương lai.
Biến chứng xói mòn âm đạo, lộ mảnh ghép có
thể điều trị nội khoa hoặc tiểu phẫu cắt lọc mảnh
ghép. Biến chứng sa tái phát là biến chứng gây
phiền toái nhất cho người bệnh và phẫu thuật viên,
thường xảy ra khi phẫu thuật ngả âm đạo, do chưa
bộc lộ đến phần rắn chắc nhất của cổ tử cung và
chưa cố định đúng vào cùng gai. Phẫu thuật ngả
âm đạo cần cố định tử cung ngang mức I DeLancy,
tức là ngang mức dây chằng cùng gai.
Cắt đoạn cổ tử cung cần được chỉ định khi cổ
tử cung dài.

5. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic

organ prolapse. Cochrane Database of Systemic Review. 2013. Issue 4.
6. Succès œstrogènes ou antiseptiques. Abed et al Int Urogynecol J 2011
7. http:// contemporaryobgyn.modernmedicine.com/ contemporary-obgyn/
news/ use - biologic - grafts - pelvic - organ - prolapse - surgery? page=0,1
& ampGUID=7D86DEF6 - 6F38 - 476A - 9DC1 - 9F2EBFFBADC9 &
cfcache=true & rememberme=1 & ts=17072017
8. Is Cervical Elongation Associated with Pelvic Organ Prolapse? Mitchell
B. Berger, MD, PhD, Rajeev Ramanah, MD, Kenneth E. Guire, MS and
John O. L. DeLancey