Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

CHU DIỆU HOA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH
VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN HIẾU KHÍ
TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

CHU DIỆU HOA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH
VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG
MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y
Giảng viên hƣớng dẫn: TS. NGUYỄN THỊ KHÁNH VÂN
ThS. NGUYỄN NHƢ ĐUA

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Khi được giao đề tài khóa luận này, tôi có cơ hội được làm nghiên cứu, được
học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê. Trong quá trình thực hiện khóa
luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô,
bạn bè và những người thân của tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Khánh
Vân và ThS. Nguyễn Như Đua. Hai Thầy Cô đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình thu thập, xử lý số liệu tại bệnh viện và giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng
mắc, tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô bộ môn Tai Mũi Họng, Ban
chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ương, cùng các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh – Bệnh viện
Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi
thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, bạn bè luôn ủng hộ, động viên và tạo mọi
điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa
luận này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2020

Sinh viên

Chu Diệu Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công
trình nghiên cứu nào trước đó.

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

TS. Nguyễn Thị Khánh Vân
ThS. Nguyễn Như Đua

SINH VIÊN THỰC HIỆN
Chu Diệu Hoa


BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT

Computerzied Tomography

EPOS

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

VA

Végétation Adenoides

VMX

Viêm mũi xoang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................... 3
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang................................................... 3
1.1.1. Trên thế giới.............................................................................................. 3
1.1.2. Tại Việt Nam............................................................................................. 4
1.2. Sơ lược về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em...................................... 5
1.2.1. Bào thai học mũi xoang............................................................................. 5
1.2.2. Giải phẫu mũi xoang................................................................................. 6
1.3. Đặc điểm sinh lý mũi xoang.............................................................................. 11
1.3.1. Sự thông khí............................................................................................ 11
1.3.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang.......................................................... 12
1.3.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang.................................... 12
1.4. Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang..................................................................... 12
1.5. Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang........................................ 13

1.5.1. Nguyên nhân............................................................................................ 13
1.5.2. Sinh lý bệnh học...................................................................................... 13
1.6. Phân loại viêm mũi xoang................................................................................. 14
1.7. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang....................................................... 14
1.7.1. Viêm xoang cấp tính................................................................................ 14
1.7.2. Viêm xoang mạn tính............................................................................... 15
1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em.................................................. 16
1.9. Kháng sinh đồ................................................................................................... 17
1.9.1. Định nghĩa............................................................................................... 17
1.9.2. Mục đích của kỹ thuật KSĐ..................................................................... 17


1.9.3. Kỹ thuật kháng sinh đồ............................................................................ 17
1.9.4. Đọc kết quả KSĐ..................................................................................... 18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 19
2.1.1. Mẫu nghiên cứu....................................................................................... 19
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 19
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................. 19
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................... 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 20
2.2.2. Cỡ mẫu.................................................................................................... 20
2.2.3. Các thông số nghiên cứu.......................................................................... 20
2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................................... 21
2.4. Xử lý số liệu...................................................................................................... 22
2.5. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................................... 22
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................ 24
3.1. Đặc điểm chung................................................................................................. 24
3.1.1. Tuổi và giới.............................................................................................. 24

3.1.2. Lý do đến khám bệnh.............................................................................. 24
3.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................ 25
3.2.1. Triệu chứng cơ năng................................................................................ 25
3.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận.................................................................... 29
3.3. Hình ảnh nội soi................................................................................................ 30
3.3.1. Tình trạng chung của hốc mũi................................................................. 30
3.3.2. Hình ảnh nội soi khe giữa........................................................................ 30


3.4. Đặc điểm vi khuẩn............................................................................................ 31
3.4.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................................... 31
3.4.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ..........................33
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................... 39
4.1. Đặc điểm chung................................................................................................. 39
4.1.1. Tuổi và giới.............................................................................................. 39
4.1.2. Lý do đi khám bệnh................................................................................. 40
4.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................ 40
4.2.1. Triệu chứng cơ năng................................................................................ 40
4.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận.................................................................... 43
4.2.3. Hình ảnh nội soi....................................................................................... 43
4.3. Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ................................................................. 44
4.3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................................... 44
4.3.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ..........................46
KẾT LUẬN............................................................................................................. 48
ĐỀ XUẤT................................................................................................................ 49


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới....................................................... 24
Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng cơ năng chính................................................... 25

Bảng 3.3. Vị trí chảy mũi........................................................................................ 26
Bảng 3.4. Mức độ ngạt mũi..................................................................................... 27
Bảng 3.5. Tính chất đau đầu.................................................................................... 28
Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng ho........................................................................... 28
Bảng 3.7. Bệnh lý các cơ quan lân cận.................................................................... 29
Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi khe giữa....................................................................... 30
Bảng 3.9. Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí..........................................32
Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm với KS của H.influenzae.......................................... 33
Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với KS của S.aureus................................................. 34
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với KS của S.epidermidis........................................35
Bảng 3.13.Mức độ nhạy cảm với KS của S.pneumoniae......................................... 36
Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với KS của S.mitis................................................... 37
Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với KS của M.catarhalis.......................................... 38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Lý do đến khám bệnh.......................................................................... 24
Biểu đồ 3.2. Tính chất chảy mũi.............................................................................. 26
Biểu đồ 3.3. Vị trí ngạt mũi..................................................................................... 27
Biểu đồ 3.4. Vị trí đau đầu...................................................................................... 28
Biểu đồ 3.5. Phân bố các triệu chứng cơ năng khác................................................ 29
Biểu đồ 3.6. Tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng................................ 30
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn.............................................. 31


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi......................................................... 7
Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách..................................................................................... 8
Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm....................................................... 9
Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi................................................................................ 10

Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang....................................................... 11
Hình 1.6. Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang......................................................... 14
Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi tai mũi họng.............................................................. 22


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc của mũi và
các xoang cạnh mũi. Bởi viêm xoang hiếm khi xảy ra mà không bị viêm niêm mạc
mũi đồng thời nên thuật ngữ “viêm mũi xoang” ngày càng trở nên phổ biến và dần
thay thế cho thuật ngữ “viêm xoang” [41].
Theo EPOS 2012, tình trạng viêm mũi xoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là
viêm mũi xoang mạn tính [34]. Mặc dù ít gây biến chứng nặng nề, nguy hiểm cho
tính mạng người bệnh, nhưng bệnh tiến triển kéo dài, ảnh hưởng nhiều đến sức
khỏe, khả năng học tập và lao động…, đặc biệt là trẻ em [32]. Theo thống kê, tỷ lệ
viêm mũi xoang tại Mỹ khoảng 16% [43] và ảnh hưởng đến khoảng 31 triệu người
Mỹ mỗi năm [35], tại Việt Nam có khoảng 2 – 5 % dân số.
Viêm mũi xoang trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm virus, vi
khuẩn, dị ứng, vẹo vách ngăn, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản hay chấn
thương…trong đó nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là
hay gặp nhất [13].
Bệnh lý viêm mũi xoang đã được nhiều tác giả trên thế giới cũng như tại Việt
Nam nghiên cứu. Tuy vậy, viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em thường khó chẩn
đoán do biểu hiện lâm sàng viêm mũi xoang ở trẻ em không rõ ràng như người lớn
và nguyên nhân gây ra viêm mũi xoang phức tạp, khó chẩn đoán phân biệt với bệnh
viêm đường hô hấp trên. Trẻ thường bị viêm đường hô hấp trên từ 6 – 8 lần trong
năm. Nếu trẻ không được chẩn đoán vầ điều trị kịp thời có thể gây ra các biến
chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêm não…[30]. Tại Việt Nam,
với đặc trưng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh kém và tình trạng ô
nhiễm môi trường trầm trọng đã khiến tỷ lệ viêm mũi xoang ở trẻ em ngày càng gia
tăng. Bên cạnh đó, sự tự sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã dẫn đến tình trạng

kháng kháng sinh, một số vi khuẩn sinh ra màng biofilm làm cho việc điều trị viêm
mũi xoang mạn tính gặp nhiều khó khăn hơn. Việt Nam nằm ở khu vực có tỷ lệ vi
khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới, vì vậy việc nhận dạng được vi khuẩn
gây bệnh và điều trị theo kháng sinh đồ đã góp phần không nhỏ vào thành công
trong điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh.
Xuất phát từ thực tế đó, đề tài tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong
1


viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương” với
2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh viêm mũi xoang mạn
tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
2. Định danh và xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong
viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 . Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang

1.1.1 . Trên thế giới
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang bắt đầu được nghiên cứu tỷ
mỉ ở cả người lớn và trẻ em bởi các tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey
(1957), L.Turner’s (1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992).
Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang như: Ellen, Slack,
Tinkelman…
Năm 1981, Ellen và cộng sự nghiên cứu trên 30 trẻ mắc viêm xoang hàm cấp

và thấy rằng ho, chảy nước mũi và hơi thở hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất. Vi
khuẩn phổ biến là S. pneumoniae, H. influenzae, Branhamella catarrhalis [33].
Năm 1989, Tilkelman nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm
mũi xoang mạn tính trẻ em cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là H.
influenza, S. pneumoniae và Branhamella catarrhalis [44].
Năm 1996, Parsons nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang và cho
rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dị ứng, tác nhân
môi trường và trào ngược dạ dày thực quản [42].
Năm 2001, Chan J, Hadley J nghiên cứu 83 trẻ với những triệu chứng điển
hình của viêm mũi xoang thấy 71% mẫu nuôi cấy dương tính. Phổ biến nhất là
Coagulase negative staphylococcus (31% chủng), H. influenza (25%), S.
pneumoniae (12%), Moraxella catarrhalis (10%), Pseudomonas aeruginosa (7%), αhemolytic Streptococci (5%), và S. aureus (3%). Khoảng 39% các chủng Coagulase
negative Staphylococcus kháng với penicillin. Khoảng 20% các chủng H. influenzae
có men beta-lactamase và 14% các chủng kháng với nhiều loại kháng sinh. Khoảng
12% của 83 bệnh nhân được nuôi cấy dương tính với nhiều chủng vi khuẩn [29].
Năm 2005, Ramadan: Xquang có độ đặc hiệu không cao, CT scanner chỉ
dùng khi có biến chứng hoặc có chỉ định phẫu thuật. Điều trị nội khoa bằng kháng
sinh vẫn là phương pháp chủ yếu, phẫu thuật chỉ đặt ra trong những trường hợp
viễm mũi xoang phức tạp và không đáp ứng với điều trị nội khoa trong một liệu
trình dài [43].
3


Trong một nghiên cứu của Kayse và các cộng sự [39], các vi khuẩn hay gặp
trong viêm mũi xoang mạn tính bao gồm S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis và
H. influenzae không định týp.
1.1.2 . Tại Việt Nam
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang trẻ em như Trần Hữu
Tước (1974), Võ Tấn (1974), Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992).
Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện Tai Mũi Họng giai

đoạn 1987 – 1992: tiến hành lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy và phân lập vi khuẩn,
tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 48,38%, vi khuẩn gặp nhiều nhất là Streptococcus
pneumonia (37,5%), tiếp theo là H. influenzae (25%) [9].
Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ở
Bệnh viện Nhi đồng I giai đoạn 1996 – 1997 có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,7%,
trong đó nhiều nhất là H. influenzae (35,36%), tiếp theo là S. pneumoniae (30,5%)
và S. aureus (13,4%) [22].
Hà Mạnh Cường (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi viêm
xoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy mũi (100%) và
ngạt tắc mũi (92,5%) [3].
Nguyễn Thị Bích Hường (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn
trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi (48/48), ngạt
mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi khuẩn hay gặp nhất là: S.aureus,
Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [15].
Phạm Thị Bích Thủy (2013) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt
lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm sàng hay gặp:
chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày (82%), hơi thở hôi (81%) [23].
Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có kỹ thuật
nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em [20].
Lê Thị Hoa (2001) nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của S.
pneumoniae, H. influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em
dưới 5 tuổi: Tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là cao nhất (60%) sau đó đến M.
catarrhalis (38,4%) và H. influenzae (31,5%). Về độ nhạy cảm với kháng sinh:
S. pneumoniae nhạy cảm cao với Ampicillin (100%), H. influenzae đã giảm nhạy
cảm với nhiều kháng sinh, M. catarrhalis đã giảm nhạy cảm với Penicillin (23,8%)
4


nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol (88,8%) [12].
Phạm Thị Bích Đào và Phạm Trần Anh (2016) nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp tại Khoa Khám
bệnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thấy rằng: chảy mũi, khụt khịt, ho, đau
đầu, ngửi kém, ngạt mũi là các dấu hiệu lâm sàng hay gặp. Vi khuẩn thu được phần
lớn là Staphylococci (tụ cầu trắng) chiếm 38%. Tiếp đó là S.pneumonia (phế cầu) và
H.influenzae chiếm tỷ lệ lần lượt là 29% và 13%. S.aureus (tụ cầu vàng) chiếm 8%.
Streptococci, Kelebsiella và P. aeruginosa mỗi loại đều chiếm 4% [7].
1.2 . Sơ lƣợc về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em
1.2.1 . Bào thai học mũi xoang
1.2.1.1 . Sự phát triển của hốc mũi [1]
Ở tuần thứ 5 của phôi kỳ, phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất
hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn mũi
sẽ ngăn chia miệng nguyên thủy ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên. Đến tuần
thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn
mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi, mỏm móc, bóng sàng từ tuần thứ 21 của
phôi thai. Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí. Khoang khí
trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ sẽ lập tức gây tắc
mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau
của đuôi cuốn dưới.
1.2.1.2 . Sự phát triển các hốc xoang mặt [24,26]
Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến tuổi
thiếu niên và tuổi trưởng thành. Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của
hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi.
Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng. Từ
năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và
phía trước. Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo
ra xoang trán và xoang hàm. Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương
bướm để hình thành xoang bướm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát
triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt
và trong nhiễm trùng xoang.

5


Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm trong
xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, đến tháng thứ 3, thứ 4 thì hình thành hốc
sâu, tháng thứ 6 phát triển rộng ra và được phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng
chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của hệ
thống răng. Khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5 – 6 tuổi mới thực sự
hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần
tôn trọng các mầm răng.
Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm mũi
xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng.
1.2.2 . Giải phẫu mũi xoang
1.2.2.1 . Giải phẫu mũi [1]
1.2.2.1.1 . Tháp mũi
Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi gồm 2
phần: phần cứng và phần mềm.
* Phần cứng: có xương và sụn.
- Phần xương: 2 xương chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi hình
thành vòm mũi. Ngành lên của xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai
mũi của xương trán.
- Phần sụn: gồm sụn tam giác, sụn cánh mũi và sụn tứ giác.
* Phần mềm: gồm có da, tổ chức liên kết và cơ. Da dính vào xương một cách
lỏng lẻo nhưng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều tuyến bã
nhờn.
1.2.2.1.2 . Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài,
thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất đến nội soi
mũi xoang là thành trên và thành ngoài.
a. Thành trên

Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào
thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [14].
b. Thành ngoài
6


Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm
xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng
rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
c. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa,
cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi
niêm mạc đường hô hấp [14].
Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp
ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức
hợp lỗ ngách, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều
kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang.

1. Xoang trán
2. Xoăn mũi trên

9. Thềm mũi
10. Tiền đình mũi

16. Mảnh ngang
xương khẩu cái

3. Ngách mũi trên

11. Ngách mũi dưới

17. Ngách hầu

4. Xoăn mũi giữa

12. Mỏm khẩu cái

5. Đê mũi

xương hàm trên

18. Lỗ vòi tai
(Eustachi)

6. Tiền đình ngách mũi giữa

13. Ống răng cửa

19. Gờ vòi

7. Nách mũi giữa

14. Lưỡi

20. Lỗ mũi - hầu

8. Xoăn mũi dưới

15. Khẩu cái mềm

21. Mạc hầu - nền

22. Phần nền xương chẩm
23. Hạnh nhân hầu
24. Xoang bướm
25. Tuyến yên trong hố yên
26. Lỗ xoang bướm
27. Ngách bướm sàng

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi
[10] d. Các ngách mũi
7


- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm
hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái.
- Ngách mũi giữa: Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc,
bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau [14].
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vào mái
trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có
hình trăng lưỡi liềm cong ra sau. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống
xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách [17]
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn

giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông
của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.
- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.

1.2.2.2 . Giải phẫu các xoang
Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung
quanh hốc mũi và thông với hốc mũi. Các hốc xương này được lót bởi các lớp
niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp. Ở người trưởng
8


thành có năm đôi xoang được chia thành hai nhóm:
Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước. Các xoang
này được dẫn lưu qua khe mũi giữa của hốc mũi.
Nhóm xoang sau: xoang bướm và xoang sàng sau. Các xoang này được
dẫn lưu qua khe trên của hốc mũi
* Xoang hàm (maxillary sinus): là xoang lớn, nằm trong thân xương hàm
trên và mở thông vào ngách mũi giữa. Đáy của xoang này nằm thấp hơn nền hốc
mũi khoảng 0,5–1 cm nên mủ dễ bị ứ đọng. Xoang hàm có 4 thành.

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [41]
* Các tiểu xoang sàng (ethmoidal cells): Có từ 4-17 hốc khí trong mê đạo
sàng được xếp làm 3 nhóm: nhóm trước và giữa đổ vào ngách mũi giữa, nhóm
sau đổ vào ngách mũi trên.
* Xoang trán (frontal sinus) nằm trong phần trai trán và đổ vào ngách mũi
giữa.
* Xoang bướm (sphenoidal sinus): nằm trong thân xương bướm và đổ vào
ngách bướm sàng rồi đổ vào ngách mũi trên.

9

1 Nhãn cầu
.
2 Các xoang sàng
.
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt

6. Thần kinh thi giác (II)

4. Các xoang bướm

9. Ổ mũi

7. Thành trong ỏ mắt
8. Mách mũi

5 Não
.

Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi [10]
1.2.2.3 . Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang
 Động mạch
Những động mạch của hốc mũi xuất phát từ 2 nguồn mạch máu chính sau
đây:
- Động mạch cảnh ngoài: Động mạch bướm khẩu cái là nhánh của động
mạch hàm trong. Động mạch khẩu cái lên là nhánh của động mạch mặt.
- Động mạch cảnh trong: Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là
nhánh của động mạch mắt.
Các nhánh của các mạch này tập trung ở vùng trước của vách ngăn mũi tạo

thành điểm mạch (gọi là điểm mạch Kisselbach), nơi thường xảy ra chảy máu mũi.
 Tĩnh mạch
- Tĩnh mạch sàng gồm:
+ Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt)
+ Tĩnh mạch mắt
10


+ Đám rối bướm hàm
- Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạchmắt, mặt
trong hay đám rối bướm hàm.
 Thần kinh
- Thần kinh khứu giác.
- Thần kinh cảm giác do dây V chi phối.
- Thần kinh thực vật do hạch bướm khẩu cái chi phối.
1.3 . Đặc điểm sinh lý mũi xoang
Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên
có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết
nhầy và tế bào đáy [18,28]. Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn
lưu dịch và lưu thông khí [36].

1-Lớp thảm nhầy. 2-Lông chuyển. 3-Dịch gian lông chuyển. 4-TB lông chuyển. 5TB tuyến. 6- Màng đáy Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang [17]
1.3.1 . Sự thông khí
Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:
- Kích thước của lỗ thông mũi xoang
- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.

11

1.3.2 . Sự dẫn lƣu bình thƣờng của xoang
Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai
chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của
niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động
của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng
phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc
nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang.
1.3.3 . Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang
- Hấp thu oxy từ môi trường không khí.
- Làm ẩm không khí trước khi vào phổi bởi lớp niêm mạc lót.
- Sưởi ấm không khí trước khi vào phổi, luôn cân bằng với nhiệt độ cơ thể.
- Làm nhẹ trọng lượng khối xương đầu mặt.
- Đảm bảo sự cân bằng cần thiết giữa mặt và sọ, làm cho mặt được cử động
thuận lợi hơn.
- Cộng hưởng âm thanh.
1.4 . Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang
Viêm mũi xoang là bệnh lý rất hay gặp trong chuyên ngành Tai – Mũi - Họng
cũng như trong cộng đồng. Bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em, ở mọi lứa tuổi.
Theo Bachert C và cộng sự, năm 1997 ở Mỹ có khoảng 14 – 16% dân số
(khoảng 30 triệu người) mắc bệnh viêm mũi xoang [25]. Ước tính hàng năm, Mỹ đã
phải bỏ ra khoảng 2 tỷ đô la cho việc chữa bệnh viêm mũi xoang. Adam và cộng sự đã
thống kê viêm mũi xoang mạn tính là nguyên nhân cho 12 triệu lượt khám bênh và 70
triệu ngày nghỉ việc hàng năm ở Mỹ [27]. Tại châu Âu, ước tính có khoảng 5% dân số
bị viêm mũi xoang mạn tính [31].
Tại nước ta, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi
xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh [5]. Trong một thống kê

5 năm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, các bệnh nhân đến khám chữa
bệnh viêm mũi xoang ở độ tuổi lao động từ 16 đến 50 tuổi chiếm 87% [11]. Tại
khoa TMH - Bệnh viện 103, viêm mũi xoang chiếm tỷ lệ 63% trong tổng số bệnh

nhân đến khám, trong đó có tới 40% là trẻ em.

12


1.5 . Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang
1.5.1 . Nguyên nhân [2]
Có nhiều nguyên nhân gây viêm mũi xoang ở trẻ em, trong đó nguyên nhâ do
vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất. Vi khuẩn gây bệnh
viêm xoang gặp chủ yếu là một trong các loại Hemophillus influenza, Streptococcus
pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa), E. coli, cầu khuẩn (tụ cầu và liên
cầu), Klebsiella… Các loài vi khuẩn này từ họng, hầu, mũi, phế quản di chuyển
ngược dòng lên các xoang và gây viêm xoang cho trẻ.
Viêm mũi xoang trẻ em thường hay gặp ở trẻ dưới 6 tuổi, bị viêm mũi dị ứng,
viêm VA, viêm amidan. Bệnh thường khởi đầu ở các trẻ gầy yếu, suy dinh dưỡng,
hay sốt vặt, có cơ địa dị ứng, thường mắc bệnh viêm đường hô hấp trên, điều trị
không khỏi dẫn đến viêm mũi xoang.
 Viêm đường hô hấp trên: Chảy mũi, ho, ngạt mũi, sốt nhẹ, thường hay xảy
ra, nhiều khi hết thuốc bệnh lại tái phát, thường dẫn đến biến chứng viêm tai giữa
cấp tính.
 Viêm mũi dị ứng: Chảy mũi trong, khò khè, kèm theo ran ở phổi. Có
khoảng 40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng có liên quan đến hen phế quản.
 Hen phế quản: Viêm phế quản mạn tính, trẻ khó thở từng cơn do phế quản
co thắt, niêm mạc phế quản phù nề và xuất tiết dịch nhầy, khó thở ở thì thở ra. Có
khoảng 80% trẻ em bị hen phế quản có liên quan đến viêm mũi dị ứng.
 Suy giảm miễn dịch: Ở trẻ có liên quan đến việc cha mẹ bị AIDS.
 Bất thường giải phẫu về hốc mũi: Vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, quá
phát VA vòm, VA vòi.
Các nguyên nhân trên kéo dài dai dẳng dẫn đến niêm mạc mũi bị phù nề, tắc lỗ
thông mũi xoang, ứ đọng dịch trong xoang và gây viêm xoang.

1.5.2 . Sinh lý bệnh học [7,21]
Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là: độ
thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự chế tiết
nhầy. Lông chuyển đòi hỏi phải có dịch vừa phải để đập và hoạt động bình thường.
Môi trường lông chuyển bình thường được tạo bởi lớp nhầy đôi: lớp nhầy nông
quánh gọi là lớp gel, lớp thanh dịch bên dưới gọi là lớp sol.
13


Lỗ thông mũi xoang bị tắc là cơ chế bệnh sinh chính trong bệnh viêm mũi
xoang. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thông khí ở các xoang. Khi lỗ
thông bị tắc, chế tiết bị ứ lại, chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ nhày
không hoạt động bình thường sẽ dẫn đến yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm, áp lực âm
trong lòng xoang sẽ tăng lên nhất thời, khi có sự lưu thông trở lại, cũng với áp lực
khí quyển sẽ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển trong lòng
xoang vô khuẩn. Hắt hơi, sổ mũi và xì mũi sẽ làm cho các vi khuẩn cư trú vùng cửa
mũi sau dễ dàng xâm nhập vào trong lòng xoang. Đồng thời, độ quánh của dịch mũi
thay đổi cũng là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

Hình 1.6. Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang
[21] 1.6 . Phân loại viêm mũi xoang
Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [34]
- Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng như ngạt tắc mũi, chảy mũi, ho…
kéo dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong vòng 12 tuần
- Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng trên không mất đi sau 12 tuần.
1.7 . Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang [13]
1.7.1 . Viêm xoang cấp tính
 Triệu chứng toàn thân:
14