Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI
MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ
SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y
Người hướng dẫn:

1. TS.BS NGUYỄN THỊ THU HÀ
2. Ths.BS PHAN THỊ HUYỀN THƯƠNG

Hà Nội – 2020


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em
xin chân thành gửi lời cám ơn tới:
Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn phụ sản, khoa y dược, đại học quốc gia
Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện phụ sản
Hà Nội.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ
trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa
luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu,
hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà, người cô giáo kính yêu đã tận tâm dìu dắt,
giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Ths.BS Phan Thị Huyền Thương, cô đã luôn quan tâm, hết lòng giúp
đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020

Nguyễn Thị Phương Liên


LỜI CAM ĐOAN
Em là Nguyễn Thị Phương Liên, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y
đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà và Ths.BS. Phan Thị Huyền Thương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020
Người cam đoan

Nguyễn Thị Phương Liên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................ 2
1.1 Đại cương về song thai.............................................................2
1.1.1 Tỷ lệ song thai...................................................................... 2
1.1.2 Phân loại song thai...............................................................2

1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai.......................... 4
1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối...................................... 4
1.2.1 Tỷ lệ...................................................................................... 4
1.2.2 Lâm sàng.............................................................................. 4
1.2.3 Cận lâm sàng........................................................................5
1.2.4 Sinh lý bệnh.......................................................................... 7
1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối........8
1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi.............................................14
1.3 Thái độ xử trí..........................................................................16
1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối...................16
1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ.....................................17
1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ.............................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
20
2.1. Địa điểm nghiên cứu..................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................ 20
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................ 20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................. 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu............................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................. 20
2.3.2. Mẫu nghiên cứu...................................................................20
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu...........................................20
2.3.4. Các biến số nghiên cứu....................................................... 20
2.4. Xử lý và phân tích số liệu.......................................................... 23
2.5. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu...............................................23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................... 24


3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..............................................24
3.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu.............................................24

3.1.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu................................... 24
3.1.3. Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai...........................26
3.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu............27
3.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ.................................. 27
3.2.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh............................29
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................33
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..............................................33
4.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu.............................................33
4.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................33
4.1.3. Đặc điểm trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu...............36
4.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu............38
4.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ.................................. 38
4.2.2. Đặc điểm kết quả của sơ sinh..............................................40
KẾT LUẬN..........................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................45


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai
một noãn............................................................................................................3
Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo...........................................6
Hình 1.3. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T................................6
Hình 1.4. Hội chứng truyền máu song thai.......................................................9
Hình 1.5. Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không
phát triển của thai nhận...................................................................................11
Hình 1.6. Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau...................................................12
Hình 1.7. Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp.............14
Hình 1.8. Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối................................17

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai
buồng ối................................................................................................ 24
Bảng 3.2. Tuổi của sản phụ...................................................................24
Bảng 3.3. Phân bố sản phụ theo nơi ở.................................................. 24
Bảng 3.4. Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ.............................24
Bảng 3.5. Số lần sinh đẻ của sản phụ................................................... 25
Bảng 3.6. Tiền sử vô sinh của sản phụ..................................................25
Bảng 3.7. Cách thức có thai của sản phụ..............................................25
Bảng 3.8. Tiền sử thai nghén của sản phụ............................................ 25
Bảng 3.9. Bệnh lý của mẹ trước sinh....................................................26
Bảng 3.10. Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng.
26
Bảng 3.11. Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng
ối........................................................................................................... 26
Bảng 3.12. Tình trạng chuyển dạ của sản phụ......................................27
Bảng 3.13. Tuổi thai khi đẻ của sản phụ...............................................27
Bảng 3.14. Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ............................27
Bảng 3.15. Các phương pháp đẻ của sản phụ.......................................27
Bảng 3.16. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung.................................28
Bảng 3.17. Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ......................28
Bảng 3.18. Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ.......................... 28
Bảng 3.19. Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản..................................................28
Bảng 3.20. Tỷ lệ giới tính song thai......................................................29
Bảng 3.21. Trọng lượng song thai sau sinh.......................................... 29
Bảng 3.22. Thai chậm phát triển trong tử cung.................................... 30
Bảng 3.23. Tỷ lệ trẻ sau đẻ nhập khoa sơ sinh..................................... 30
Bảng 3.24. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh.............................30
Bảng 3.25. Tình trạng bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh.......................... 31

Bảng 3.26. Tình trạng nhiễm nhiễm trùng sơ sinh............................... 31
Bảng 3.27. Tỷ lệ dị tật sơ sinh.............................................................. 32
Bảng 3.28. Tỷ lệ tử vong sơ sinh..........................................................32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại cân nặng sơ sinh...............................................29
Biểu đồ 3.2. Điểm Apgar 1 phút sau sinh.............................................30


Từ viết tắt
BVPSHN
BVPSTW
CPTTTC
ĐM
ĐM-ĐM
ĐM-TM
ĐTĐ
FDA
HCTM (TTTS)
KTBT
TAPS

TCPTTTC (IUGR)
TĐMTC
TM-TM
TRAP
TSG

ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là sự phát triển đồng thời cả hai thai trong buồng tử cung, đây
không phải là 1 bệnh lý nhưng là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây nhiều
hậu quả không tốt đến sức khỏe cho mẹ và thai trong cả quá trình mang thai
cũng như sinh đẻ.
Đặc biệt tỷ lệ song thai đã tăng lên trong một vài thập kỷ qua trên toàn thế
giới. Điều này chủ yếu do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Song thai có hai loại: song thai một noãn và song thai hai noãn[6,19].
Tùy theo thời điểm phân chia của phôi mà song thai một noãn phát triển thành
ba loại khác nhau: song thai một noãn hai bánh rau, hai buồng ối; song thai
một noãn một bánh rau, hai buồng ối và song thai một noãn một bánh rau,
một buồng ối.
Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối chiếm tỷ lệ khoảng
70% của song thai một noãn [75]. Việc tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai
thai trong hầu hết các trường hợp song thai một bánh rau đã làm cho sự phát
triển của hai thai trong song thai một bánh rau, hai buồng ối có nhiều đặc
điểm riêng cũng như có nhiều biến chứng như song thai hội chứng truyền
máu, song thai không tim, hội chứng đa hồng cầu, thai chậm phát triển chọn
lọc trong buồng tử cung. Hội chứng truyền máu trong loại song thai này là
biến chứng nguy hiểm nhất, chiếm khoảng 15% trong song thai một bánh rau
hai buồng ối, thường có tiên lượng rất xấu đặc biệt khi chẩn đoán trước 24
tuần [55,75]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường rất cao do những biến chứng của
hội chứng truyền máu gây ra, những trẻ sống sót thường tiên lượng không tốt
vì tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cũng cao hơn bình thường, đặc biệt những di chứng
thần kinh như hoại tử chất trắng, bại não. Việc chẩn đoán, theo dõi sự phát
triển cũng như phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trò đặc
biệt quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và xử trí đối với song thai một bánh
rau, hai buồng ối.
Để tìm hiểu thêm về song thai một bánh rau hai buồng ối tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một
bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm
2019” với hai mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ song
thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm
2019.
2.
Nhận xét về kết quả thai nghén của song thai một
bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm
2019.

1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về song thai
1.1.1 Tỷ lệ song thai
Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng số đẻ [2].
Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%.
- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%.
Tỷ lệ song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ. Song thai hay gặp ở
phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở
người đẻ con so khoảng 1%. Tỷ lệ song thai cũng có tính chất gia đình [3].
1.1.2 Phân loại song thai
Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8].
Song thai hai noãn
Song thai một noãn

1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ
sống.
Hai thai nhi là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác
nhau. Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh
trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau.
Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp
khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt. Hiện tượng này gọi là
sự bội thụ tinh đồng kỳ [2].
Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng
nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai
màng rau (trung sản mạc) [1].
Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai
bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của
thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai
gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh
rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có
một đường phân cách giữa hai bánh rau [1].
Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau
về đặc tính di truyền học [1].
1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)
Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000
tổng số ca đẻ sống.

2


Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.
Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di
truyền [6]. Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển,

phân đôi thành hai thai. Tùy theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có
các loại song thai khác nhau [15].
- Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối
Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn
Sự phân chia xảy ra rất sớm, trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trước
khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa
thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn [12].

Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong
song thai một noãn [7]
- Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối
Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn.
Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau
thụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóa
nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng
nhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc).
Hai thai nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc
có thể có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau. Khi hai hệ tuần hoàn có sự
nối thông với nhau thì xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai [6].
Song thai
một noãn, một
bánh rau, một
buồng ối 3


Chiếm khoảng 2% song thai một noãn.
Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứ
mười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một
buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai. Hai dây rốn cùng đi
vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [6,8].

- Song thai dính nhau
Chiếm khoảng 1% song thai một noãn.
Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứ
mười ba. Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ
quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau [6,8].
1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai
1.1.3.1 Song thai một bánh rau
- Một bánh rau chung cho cả hai thai.
- Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau.
- Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8].
1.1.3.2 Song thai hai bánh rau
- Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau.
- Hệ tuần hoàn riêng biệt.
- Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm
bốn lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8].
1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.2.1 Tỷ lệ
Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ
khoảng 70% song thai một noãn [75].
1.2.2 Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc
với người cùng có thai.
+ Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người
cùng tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó
khăn.
+Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí.
+Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11].
- Triệu chứng thực thể
+Nhìn

4


Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn,
con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng. Nhìn bụng to hơn so với
bụng của người có cùng tuổi thai [12].
+ Khám ngoài
Đo kích thước tử cung: chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai. Khi
thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể tới 35 – 40 cm, chu vi bụng có thể tới
100 cm hoặc hơn [12].
Sờ nắn: có thể thấy bốn cực: hai cực đầu, hai cực mông; hoặc ba cực:
hai cực đầu, một cực mông hoặc nắn thấy nhiều chi khác nhau ở các vị trí
khác nhau trên bụng. Nếu kèm theo tình trạng đa ối thì việc sờ nắn các phần
của thai là rất khó [12].
Nghe: thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổ
trên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thai
chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút. Tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm
trong trường hợp có đa ối kèm theo [2,11].
+ Khám trong
Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử
cung hé, đầu ối căng phồng. Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác định
được các phần của thai, xác định ngôi thai [2,11].
1.2.3 Cận lâm sàng
Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán
song thai. Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn
đoán phân loại song thai. Việc chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng
trong việc quyết định phương pháp theo dõi cũng như có thái độ xử trí đúng
đắn đối với song thai. Để làm được việc này thì siêu âm phải được làm từ rất
sớm để chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau. Chẩn đoán phân loại song thai

tốt nhất khi được làm vào quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất vào tuổi thai 7
– 12 tuần, tối đa là 14 tuần. Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính
xác đi rất nhiều [6].
- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu
Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi
và bánh rau chính xác 100% [6].

5


Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6]
+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát
xem có vách ngăn trong túi thai không. Hình ảnh của vách ngăn
trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau
[6].
+ Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì
đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn) [6]
+ Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc với
mặt phẳng của bánh rau. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai
một bánh rau, hai buồng ối [6].

Hình 1.3. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6]
+ Ngoài việc siêu âm để xác định phôi và bánh rau thì siêu âm
trong giai đoạn này còn có ý nghĩa để sàng lọc và chẩn đoán trước
sinh. Đó là đo khoảng sáng sau gáy hay phát hiện một số bất
thường về hình thái khác như thai vô sọ, không phân chia não
trước….[6].
- Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba
6

Ở
tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sức
khó khăn. Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: vị trí rau bám, số lượng bánh
rau, vách ngăn buồng ối và bề dầy của nó, đặc biệt là tìm giới tính của thai
[6].
Song thai một bánh rau, hai buồng ối
+Hai thai cùng giới tính
+Chỉ có một khối rau
+ Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng
82%

[6].
- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ
Siêu âm có giá trị chẩn đoán song thai chính xác nhất trong 3 tháng đầu
của thời kỳ thai nghén. Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán này là 90%
trong tháng đầu và ba tháng giữa, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm xuống từ 99%
trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén.
Trong toàn bộ thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy
88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6%, giá trị chẩn
đoán âm tính là 96,5%[48]. Khi quan sát thấy một bánh rau trên siêu âm trong
ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, giá trị chẩn đoán song thai một bánh rau
là 42% vì nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung
[49].
1.2.4 Sinh lý bệnh
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 96% số trường hợp song thai
một bánh rau có tồn tại các mạch máu tiếp nối hệ tuần hoàn giữa hai thai
[52,66]. Song thai hai bánh rau, hai buồng ối không có những mạch máu này
ngay cả khi hai bánh rau dính sát với nhau tạo thành một bánh rau chung.
Chính vì vậy, song thai một bánh rau, hai buồng ối có những đặc điểm riêng

trong sự phát triển thai, là loại song thai có nhiều biến chứng nhất và một
trong những biến chứng đặc trưng đó là hội chứng truyền máu giữa hai thai.
Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau có thể là
động mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và
động mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) trong đó tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM
chỉ gặp trên bề mặt bánh rau, tiếp nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu
mô bánh rau [53,75].
Trong những tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM, dòng máu được bơm
theo hai chiều, phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai.
Trong những tiếp nối giữa ĐM và TM, dòng máu sẽ được bơm từ phía thai có
ĐM sang phía thai bên đối diện. Như vậy, nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM
giữa 2 thai cân bằng, sự truyền máu giữa hai thai cân bằng, hai thai phát triển
đều nhau. Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai không bằng nhau, sự
7


truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng. Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM –
TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75].
Thai nhi cho máu bị giảm thể tích tuần hoàn mà hậu quả tiếp theo là
tình trạng thiếu máu, hạ kali máu, thiểu niệu, thiểu ối và chậm phát triển trong
tử cung. Biểu hiện của chậm phát triển trong tử cung tùy thuộc vào mức độ
truyền máu nhiều hay ít. Theo thời gian, lượng nước ối giảm hết khiến cho
thai bị màng ối bọc sát lấy thân. Nếu quan sát trên siêu âm, thai nhi bị áp sát
vào thành tử cung, không có cử động thai cũng như không thay đổi tư thế (còn
được gọi là “stuck” twin) [28,51].
Thai nhi nhận máu bị tăng quá mức thể tích tuần hoàn, tăng số lượng
hồng cầu (thừa hồng cầu) biểu hiện bằng các dấu hiệu đa niệu, bàng quang
căng to, đa ối, phù thai, suy tim [51,53]. Hậu quả cuối cùng của sự mất cân
bằng tuần hoàn của hai thai là nguy cơ làm chết thai. Tuy nhiên, thai nhi còn
sống sót tiên lượng cũng rất xấu vì những hậu quả do thai chết mang lại.

Khoảng 25 – 30 % thai sống sót có nguy cơ bị di chứng thần kinh như bệnh lý
hoại tử trắng quanh não thất (periventricular leukomalacia), có thể quan sát
thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc phim cộng hưởng từ [36].
1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.2.5.1 Hội chứng truyền máu song thai
Khi sự truyền máu giữa hai thai không cân bằng, hai thai sẽ phát triển
không đồng đều. Nếu sự mất cân bằng trong truyền máu giữa hai thai ở mức
độ nhẹ thì chỉ thấy hai thai phát triển không cân đối. Nếu tình trạng này nặng
hơn, hội chứng truyền máu giữa hai thai có thể xảy ra. Mặc dù, hầu hết song
thai một bánh rau, hai buồng ối có tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai bánh
rau nhưng chỉ khoảng 5 – 24% số này xuất hiện hội chứng truyền máu
[52,66].

8


Hình 1.4. Hội chứng truyền máu song thai [29]
- Tỷ lệ
Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hội chứng truyền máu trong song
thai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [56,66] và 5 – 24% song thai một bánh
rau hai buồng ối [52,66]. Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự,
tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau [7].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân độ HCTM
Tác giả Quintero chẩn đoán HCTM qua siêu âm, chia mức độ nặng của
HCTM song thai thành năm giai đoạn. Theo thời gian, nếu giai đoạn của
HCTM tiến triển đến giai đoạn cao hơn thì khả năng sống sót của thai càng
giảm đi [35].
Bảng 1.1. Các giai đoạn của HCTM [63]
ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai
Giai đoạn 1 nhi nhận máu ≥ 8 cm.

Còn quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu.
ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai
Giai đoạn 2 nhi nhận máu ≥ 8 cm.
Không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu.

Giai đoạn 3

ĐKKOL quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai
nhi nhận máu ≥ 8 cm, không quan sát thấy bàng quang của thai nhi
cho máu, kèm theo bất thường trong kết quả Doppler:

•

Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất
hiện dòng

9


chảy ngược chiều (thai cho).

•
•
Giai đoạn 4

Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận).
Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận).

Phù 1 hoặc cả 2 thai (ở thai nhận và là bằng chứng của suy tim):
phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch

màng tim.

Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai.

- Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai
Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai với một số trường hợp
song thai có biểu hiện khác nhau về sự phát triển của hai thai và về lượng
nước ối giữa hai buồng ối [66]:
+Thiểu năng bánh rau.
+Dị tật bẩm sinh: một thai không có thận…
+Bất thường vị tri bám dây rốn.
+Nhiễm trùng trong tử cung: nhiễm cytomegalovirus.
+Vỡ ối non hoặc vỡ ối sớm của một trong hai buồng ối [55]..
- Tiên lượng của HCTM trong song thai một bánh rau, hai buồng
ối
Chẩn đoán hội chứng truyền máu là 1 dấu hiệu tiên lượng rất xấu cho
song thai một bánh rau hai buồng ối. Tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm xảy
ra HCTM và các dấu hiệu xuất hiện trong quá trình theo dõi [55].
HCTM xuất hiện càng sớm thì tiên lượng càng nặng. Tỷ lệ tử vong 80 –
100% nếu được chẩn đoán song thai HCTM trước tuần thứ 24 của thai kỳ nếu
không được điều trị [55,75].
Nếu một trong hai thai bị chết trong tử cung, khoảng 20% số thai nhi
sống sót sẽ bị tổn thương thần kinh: bại não, hoại tử chất trắng quanh não
thất… [60].
Các dấu hiệu tiên lượng nặng: thời điểm xuất hiện HCTM song thai
sớm, Doppler động mạch rốn ở thai cho thấy mất phù hợp tâm trương hoặc
xuất hiện dòng chảy ngược chiều, phù thai… [55].
1.2.5.2 Song thai không tim- TRAPS ( Twin Reversed Arterial Perfusion
Sequence)
Dị tật song thai không tim (acardiac twin) hay còn gọi là hội chứng đảo

ngược tưới máu động mạch trong song thai (TRAP) là một biến chứng đặc thù
và rất hiếm gặp trong song thai cùng màng ối, trong đó có một thai không có
tim hoặc có tim nhưng không hoạt động (gọi là thai không tim), được tưới
máu nuôi dưỡng bởi thai còn lại (gọi là thai bơm máu), thông qua lồng nối bất
thường từ động mạch thai này qua động mạch thai kia ở nhau thai. Thai không
tim thường có đầu, phần trên cơ thể và tim phát triển không hoàn
10


chỉnh. Thai bơm máu lại có nguy cơ bị suy tim, thiểu ối và bị tử vong trong
hơn 50% - 75% trường hợp nếu không được điều trị [57].
Tỷ lệ TRAP theo các nghiên cứu trước năm 1953 báo cáo khoảng 1%
song thai 1 noãn, 1/35000 tống số đẻ [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu vào
năm 2015 cho thấy do sự phát triển của siêu âm giúp cho chẩn đoán sớm các
trường hợp song thai nên tuần suất dị tật song thai không tim này vào khoảng
2,6% các trường hợp song thai cùng màng nuôi, ước tính khoảng 1/95001/1000 thai kỳ tính chung [79].
Sinh lý bệnh của TRAP là thai nhi bơm máu vẫn có hệ thống tuần hoàn
bình thường trong cơ thể. Tuy nhiên, một phần lượng máu của nó bơm qua
động mạch rốn lại đi qua những cầu nối (shunt) bất thường tại vị trí nhau thai
và đi vào động mạch của thai nhi thứ hai (thai nhi không có tim) và cuối cùng
đi vào hệ tuần hoàn chính của thai, tạo ra một vòng tuần hoàn đảo ngược ở
trong cơ thể thai nhi này. Điều này hoàn toàn có thể được bởi vì nó không có
tim hoặc có tim nhưng không hoạt động, do đó, không có dòng máu bơm đi
như bình thường, thuận chiều và với áp lực tâm thu cao. Sự hiện diện của các
luồng thông nối bất thường từ động mạch thai cho sang động mạch nhận cho
phép máu được bơm qua nhưng bỏ qua tuần hoàn mao mạch.Ngoài ra, tại
nhau tai còn có thể có những thông nối TM-TM hoặc ĐM-TM khác nữa. Kết
quả là máu được thai bơm máu- bơm tới nuôi thai nhận máu là máu nghèo
oxy, đi đến phần thấp của cơ thể thai nhận máu thông qua các động mạch
chậu, tuy nhiên đầu và phần cao của cơ thể lại được kém tưới máu nuôi

dưỡng. Sự nuôi dưỡng không đồng đều đó có thể góp phần vào nguyên nhân
làm xuất hiện nhiều bất thường cấu trúc ở thai nhi nhận máu [77].

Hình 1.5. Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát
triển hay không phát triển của thai nhận [7]

11


1.2.5.3 Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu- TAPS (Twin anemiapolythemia sequence)
Hội chứng song thai thiếu máu đa hồng cầu là một trong các biến chứng
có thể gặp ở song thai một bánh nhau, do sự thông nối các mạch máu nhỏ <1
mm giữa hai thai trong vòng tuần hoàn rốn. Đây là một dạng truyền máu mãn
tính, xảy ra tự nhiên (tỷ lệ 5% trong song thai một bánh nhau) hoặc xảy ra sau
điều trị laser truyền máu song thai (tỷ lệ 13%) [46].
Cơ chế sinh bệnh học của TAPS đặc trưng bởi sự truyền máu diễn ra
lâu dài qua những ĐM-TM nhỏ ngoại biên, có sự chênh lệch hemoglobine
giữa thai cho và thai nhận. Điều này có nghĩa cặp song sinh bị mất cân bằng
về hồng cầu và huyết sắc tố. Trẻ sinh đôi cho máu có nguy cơ mất máu tiến
triển, hay gọi là thiếu máu. Ngược lại, trẻ sinh đôi nhận máu có nguy cơ tăng
lượng máu liên tiếp, hay gọi là đa hồng cầu. Khác với TTTS, nước ối trong
quá trình thai kỳ vẫn bình thường. Trong TTTS có sự mất cân bằng giữa
truyền máu song thai kết hợp với mất cân bằng nội tiết thai nhi. Tuy nhiên rối
loạn nội tiết của TAPS là không rõ ràng, TAPS có thể dẫn đến chủ yếu là do
truyền máu song thai chậm mà không mất cân bằng nội tiết tố [70].

Hình 1.6. Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau [7]
(Phần nhau của thai cho nhạt màu, phù nề và dày, phần nhau của thai
nhận sậm màu và mỏng.)
Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến TAPS có lưu lượng máu

nhiều hơn bình thường ở trẻ nhận máu, thậm chí có thể bị tắc nghẽn mạch
(huyết khối) và thiếu máu ở trẻ cho máu. Chẩn đoán TAPS dựa vào siêu âm
12


doppler kiểm tra lưu thông máu. Nếu có sự giảm lưu lượng máu bất thường
trong động mạch não giữa của một thai nhi và đồng thời tăng lưu lượng máu ở
thai nhi khác [70]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Fishel- Barta cho thấy
giảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ trong một số
trường hợp [39]. Một số tác giả sử dụng mức PSVMCA < 1.0 MoM [70].
Chẩn đoán sau sinh: dựa vào sự chênh lệch hemoglobine giữa hai thai ≥
8.0 g/dL kết hợp với tỷ lệ hồng cầu lưới > 1.7 [70].
Một số kết quả nghiên cứu hiện nay: tác giả Soichiro Nakayama và
cộng sự tỷ lệ song thai có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu là 0,8% trong số
song thai một bánh rau, hai buồng ối [71]. Theo nghiên cứu của Hà Thị Tiểu
Di và cộng sự, không có song thai nào được chẩn đoán có hội chứng thiếu
máu đa hồng cầu trong tổng số song thai một bánh rau [7].
1.2.5.4 Thai chậm phát triển trong tử cung- IUGR (Intrauterine growth
restriction )
Định nghĩa: Thai chậm phát triển trong tử cung khi trọng lượng trẻ sơ
sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10. Theo định nghĩa này thì
khoảng 10% số trẻ sơ sinh trong cộng đồng bị chẩn đoán nhầm là chậm phát
triển trong tử cung do sự phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trong quần thể [31].
Nguyên nhân của chênh lệch cân nặng giữa 2 thai trong song thai
thường không rõ ràng. Trong song thai 1 nhau, sự chênh lệch cân nặng thường
do sự thông nối mạch máu trong bánh nhau dẫn tới sự mất cân bằng về huyết
động học. Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu và tưới máu dẫn tới bánh
nhau không phát triển. Thai cho máu thường nhận ít máu, chậm phát triển
trong tử cung. Mức độ nặng hay nhẹ của chậm phát triển trong tử cung phụ
thuộc vào sự truyền máu nhiều hay it từ thai cho máu sang thai nhận máu. Đôi

khi, song thai 1 nhau có sự phát triển bất cân xứng do bởi những bất thường
không đồng đều về cấu trúc [31].
Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử
cung trong song thai nằm trong khoảng 15 – 25% [26,67]. Khi sự chênh lệch
cân nặng giữa 2 thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất cũng tăng tỉ lệ thuận theo. Sự
phát triển bất cân xứng giữa 2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều.
13


Weissman và cộng sự chẩn đoán sự chênh lệch cân nặng vào tuần 6-11 trong 5
cặp song thai, thì tất cả các thai nhỏ đều bị dị tật nặng [81]

Hình 1.7. Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp [71]
Một số các nghiên trong và ngoài nước: nghiên cứu của Soichiro
Nakayama và cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [71], của Shazia Masheer năm
2015 chiếm 19,4% song thai chung [68]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê
Hoài Chương và cộng sự, tỷ lệ này là 77,3% trong đó tỷ lệ số trường hợp chỉ
có một thai chậm phát triển trong tử cung là 43,7%, tỷ lệ cả hai thai chậm phát
triển trong tử cung là 33,6% [4].
1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi
1.2.6.1 Đối với người mẹ
- Tiền sản giật
+ Tỷ lệ TSG tăng cao trong song thai. TSG trong song thai thường
xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng thường không điển
hình so với TSG ở những thai kỳ bình thường [23,42].
+ Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [42,49,72].
Theo nghiên cứu của Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 tỷ
lệ TSG là 12,2% trong tổng số đẻ song thai [33].
+ Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trong song thai theo Trần Thị Phúc năm
1978 – 1979 là 24,3% [16], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 –

2004 là 14,9% tổng số đẻ song thai [8].
- Một số biến chứng khác
+ Thiếu máu: Nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu giảm
nhẹ trong thai kỳ. Nồng độ hemoglobin dưới 110g/L trong 3 tháng
đầu và 3 tháng cuối, dưới 105g/L trong 3 tháng giữa của thai kỳ
14