phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện da liễu trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN
BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN
BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn
2. PGS. TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em
xin được gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn, người thầy luôn theo sát,
dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho em trong quá trình học tập cũng
như hoàn thành luận văn.
Em xin được bày tỏ sự biết ơn và tri ân sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thành
Hải, người thầy đã trực tiếp bảo ban, dạy dỗ cả về chuyên môn lẫn phương pháp
nghiên cứu, chu đáo ân cần chỉnh sửa từng câu chữ, từng đoạn viết để luận văn
được hoàn thiện như ngày hôm nay.
Em xin gửi tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, những thầy cô giảng dạy
nhiệt tình, tận tâm, hướng dẫn và truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, động
viên và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện
luận văn này. Những kiến thức bổ ích đó là hành trang quý báu cùng em đi suốt
cuộc đời của mình.
Em xin cảm ơn các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dược, tập thể phòng Kế hoạch
tổng hợp, phòng khám chuyên đề Bệnh viện Da liễu Trung ương, đặc biệt bác sỹ
Hoàng Thị Phượng phụ trách phòng khám chuyên đề đã tạo mọi điều kiện cho tôi
được học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn một cách tốt nhất.

Xin được gửi lời càm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè,
những người bạn học lớp Thạc sỹ Dược học chuyên ngành Dược lý-Dược lâm
sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn ở cạnh bên đồng hành và cùng nhau
vượt qua những giai đoạn khó khăn nhất.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng năm 2019

Nguyễn Thị Hằng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………..………..…………..1
Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG ................... 3
1.1.1. Lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống................................................ 3
1.1.2. Định nghĩa bệnh lupus ban đỏ hệ thống .......................................... 4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống...... 4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 6
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán...................................................................... 9
1.1.6. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh ........................................... 10
1.1.7. Nguyên tắc điều trị ........................................................................ 11
1.2. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ
HỆ THỐNG ................................................................................................ 15
1.2.1. Định nghĩa chất lượng cuộc sống.................................................. 15
1.2.2. Các công cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống ................... 15
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.......................... 18
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT
LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ

THỐNG ...................................................................................................... 19
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới................................................................ 19
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam .............................................................. 20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 23


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................... 23
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 24
2.3.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu..................................................................... 24
2.3.3. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 24
2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 26
2.4.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị
lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương ...................... 26
2.4.2. Chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống ............................................. 27
2.5. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ....................................................... 28
2.5.1. Mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ...................... 28
2.5.2. Đánh giá mức độ chất lượng cuộc sống ........................................ 29
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................... 29
2.6.1. Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ
hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương ............................................ 30
2.6.2. Mục tiêu 2: Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống ............... 30
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................. 30
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 32
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI BỆNH VIỆN DA
LIỄU TRUNG ƯƠNG ................................................................................ 32


3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong mẫu nghiên cứu
................................................................................................................. 32
3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ tại bệnh viện da liễu
trung ương ............................................................................................... 35
3.1.3. Thay đổi phác đồ điều trị ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống qua
các giai đoạn theo dõi.............................................................................. 40
3.2. PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN MẮC
LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ......... 48
3.2.1. Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống
qua các thời điểm nghiên cứu ................................................................. 48
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống kém của bệnh nhân
lupus ban đỏ hệ thống ............................................................................. 51
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG ........................................................... 54
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.................................. 54
4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương ................................................................................. 58
4.2. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ
THỐNG ...................................................................................................... 63
4.2.1. Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống........... 63
4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lupus
ban đỏ hệ thống ....................................................................................... 63
4.3. ƯU ĐIỂM VÀ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................ 64

4.3.1. Ưu điểm......................................................................................... 64
4.3.2. Hạn chế.......................................................................................... 64
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……………………..…………………………65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục


DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ACR

Tiếng Anh

Tiếng Việt

College

of Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

BMA

Bayesian Model Average

Mô hình hồi quy Bayesian

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CLASI

Cutaneous Lupus Erythematosus Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động

American
Rheumatology

Disease Area and Severity Index

và tình trạng nghiêm trọng của
lupus ban đỏ hệ thống

DNA

Deoxyribonucleic Acid

Vật liệu di truyền ở người và hầu
hết động vật

D0;

D30; Date 0, date 30, date 90

D90

Thời điểm khảo sát, sau 30 ngày,
sau 90 ngày theo dõi tính từ T0
(tiến cứu)

Ds-DNA

Double stranded DNA

Cấu trúc mạch kép của phân tử

Deoxyribonucleic Acid
Ig

Immunoglobulin

Kháng thể

HCQ

Hydroxychloroquin

Thuốc chống sốt rét

NSAID

Non-steroidal

anti-inflammatory Thuốc chống viêm giảm đau phi-

drug

steroid

RNA

Ribonulcleotic Acid

Acid Ribonulcleotic

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

SF-36

Short Form – 36

Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống
36
Lupus ban đỏ hệ thống

SLE

Systemic Lupus Erythematosus

SLEDAI

Systemic Lupus Erythematosus Điểm đánh giá mức độ hoạt động
Disease Activity Index

TB

của bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Trung bình


T0;

T-3; Time

Thời điểm tái khám, trước 3 tháng,

T-6; T-9;

trước 6 tháng, trước 9 tháng, trước

T-12

12 tháng (hồi cứu)

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương da trong lupus ban đỏ hệ thống [1] ................ 7
Bảng 1.2. Các biểu hiện cân lâm sàng trên bệnh nhân SLE [1] ....................... 9
Bảng 1.3. Tính điểm theo chỉ số SLEDAI [30] .............................................. 11

Bảng 1.4. Một số công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống [23] ..................... 15
Bảng 2.1. Mức độ hoạt động của lupus ban đỏ hệ thống ............................... 29
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ chất lượng cuộc sống theo SF-36 ...................... 29
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu................................... 32
Bảng 3.2. Đặc điểm liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống* ............................ 33
Bảng 3.3. Đặc điểm nhóm thuốc sử dụng tại thời điểm nghiên cứu .............. 35
Bảng 3.4. Số thuốc trong một đơn điều trị lupus ban đỏ hệ thống ................. 36
Bảng 3.5. Đường dùng thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống *....................... 36
Bảng 3.6. Thuốc điều trị hỗ trợ/điều trị bệnh mắc kèm/thuốc khác ............... 37
Bảng 3.7. Tỷ lệ thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống trong các phác đồ được sử
dụng tại thời điểm nghiên cứu ........................................................................ 37
Bảng 3.8. Nhóm thuốc sử dụng qua các giai đoạn theo dõi ........................... 40
Bảng 3.9. Biến động liều Methylprednisolon ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống
qua các giai đoạn theo dõi .............................................................................. 42
Bảng 3.10. Tỷ lệ thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống trong các phác đồ được
sử dụng theo thời gian .................................................................................... 43
Bảng 3.11. Sự phù hợp giữa phác đồ điều trị hiện tại đang sử dụng trên các
bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với phác đồ của Bộ Y tế............................ 46
Bảng 3.12. Sự phù hợp giữa phác đồ điều trị hiện tại đang sử dụng trên các
bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với phác đồ cơ bản của Bệnh viện Da liễu
Trung ương ..................................................................................................... 46
Bảng 3.13. Tỷ lệ thay đổi và không thay đổi phác đồ điều trị qua các thời điểm
theo dõi theo phác đồ Bộ Y tế ........................................................................ 47


Bảng 3.14. Tỷ lệ thay đổi và không thay đổi phác đồ điều trị qua các thời điểm
theo dõi theo phác đồ Viện Da liễu Trung ương ............................................ 47
Bảng 3.15. Sự thay đổi điểm SF-36 tại các thời điểm nghiên cứu ................. 48
Bảng 3.16. Sự thay đổi điểm hạng mục chất lượng cuộc sống....................... 50
Bảng 3.17. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống kém của

bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống ................................................................... 51
Bảng 3.18. Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuộc
sống kém của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống ............................................ 53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI ......................... 34
Biểu đồ 3.2. Biến động số lượng thuốc sử dụng qua các giai đoạn theo dõi.. 41
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi phân loại điểm SF-36 trước-sau theo dõi................ 49
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mức độ chất lượng cuộc sống ........................................... 50


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 25


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý của mô liên kết có tổn thương nhiều
cơ quan do hệ thống miễn dịch của cơ thể bị rối loạn [36]. Bệnh tồn tại trong
suốt cuộc đời người bệnh. Các cơ quan thường bị tổn thương bao gồm khớp,
da, thận, tế bào máu, tim, phổi và hệ thống thần kinh [2].
Tần suất mắc lupus ban đỏ hệ thống có sự khác biệt giữa từng quốc gia
và từng vùng lãnh thổ. Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm người Mỹ gốc Phi, người
Châu Á và thấp nhất tại Châu Âu [40]. Tại Thượng Hải, tỷ lệ là 70/100.000 dân
[32]; Tại Anh, tỷ lệ này là 15-60/100.000 dân [22]; Tại Mỹ là 15-50/100.000
dân [23]; cao hơn Pháp 10-15/100.000 dân [22]; Tại Ấn Độ, Nhật Bản và Ả
Rập Saudi là 3,2-19,3/100.000 dân [32]; Tại Việt Nam, tỷ lệ này là 42/100.000
dân [28].
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban
đỏ hệ thống chưa được biết rõ [29]. Diễn biến bệnh phức tạp bởi những thời kỳ

hoạt động và thời ổn định xen kẽ khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn, phác
đồ điều trị dù tuân thủ chặt chẽ theo các hướng dẫn của Bộ Y tế và Bệnh viện
[1],[2] nhưng vấn đề cá thể hóa phụ thuộc vào đáp ứng điều trị của bệnh nhân
và tiến triển của bệnh cũng là một trong những yếu tố tiên quyết ảnh hưởng
trực tiếp đến kết quả [44]. Một trong những vấn đề cũng đang được quan tâm
hiện nay là chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Để
đánh giá, nhiều bộ công cụ chung và công cụ đặc hiệu đã được phát triển nhằm
tiên lượng chính xác mức độ hài lòng với cuộc sống hiện tại trên nhóm đối
tượng bệnh mạn tính phức tạp này, tuy nhiên, công cụ hữu ích và phổ biến nhất
vẫn là SF-36 (Short form - 36). Việc can thiệp thuốc, điều trị bảo tồn, điều trị
bệnh lý kèm theo, thuốc điều trị hỗ trợ… đều nhằm một mục tiêu là cải thiện
điểm chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân thích nghi được với tình trạng bệnh
tật và phát hiện sớm nguy cơ, dự phòng biến chứng.

1


Bệnh viện Da liễu Trung ương hàng năm tiếp nhận một lượng lớn bệnh
nhân đến khám và điều trị các bệnh lý về da nói chung, bệnh lý tự miễn nói
riêng, trong đó có lupus ban đỏ hệ thống. Nhóm thuốc thường được ưu tiên sử
dụng là corticosteroid phối hợp với các thuốc ức chế miễn dịch, kháng sốt rét
tổng hợp hoặc thuốc chống viêm giảm đau phi-steroid (NSAID) [4]. Phác đồ
điều trị thường tuân theo quy chuẩn của Bộ Y tế, tuy nhiên, trên thực tế lâm
sàng cũng có những thay đổi phù hợp và khách quan với điều kiện cơ sở cũng
như đáp ứng trên từng nhóm người bệnh. Do đó, việc phối hợp thuốc điều trị
hoặc thay đổi phác đồ chỉ định nhằm nâng cao hiệu quả dựa trên phác đồ cơ
bản phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm của các bác sỹ. Phân tích được những
đặc điểm này sẽ giúp có được cái nhìn khái quát hơn về vấn đề sử dụng thuốc,
thay đổi thuốc, thay đổi phác đồ điều trị hướng tới mục tiêu nâng cao chất lượng
cuộc sống.

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích
tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân lupus ban
đỏ hệ thống tại viện Da liễu Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc điều trị lupus
ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại Bệnh viện
Da Liễu Trung ương.

2


Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
1.1.1. Lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Thuật ngữ lupus lần đầu tiên được sử dụng trong thời trung đại (cuối thế
kỉ XVIII đầu thế kỉ XIX) để miêu tả các tổn thương ăn mòn da vùng má khiến
người ta liên tưởng đến “vết cắn của sói”.
Năm 1846, Bác sĩ Ferdinand von Hebra (1816–1880) hình tượng hóa
cánh bươm bướm để mô tả tổn thương phát ban trên má của người bệnh. Ông
cũng sử dụng thuật ngữ “lupus erythematosus” – lupus ban đỏ và công bố
những hình ảnh minh họa đầu tiên trong cuốn Atlas về bệnh ngoài da - năm
1856.
Khái niệm bệnh lupus lần đầu được công bố như là một căn bệnh có hệ
thống với các biểu hiện nhiều cơ quan: thần kinh, khớp, máu và các phủ tạng
khác được Moriz Kaposi (1837-1902) đưa ra tương đối đầy đủ. Ông cũng nhấn
mạnh rằng bệnh diễn biến có những đợt tiến triển cấp tính, xen kẽ với những
đợt lui.
Với các nghiên cứu của mình và lập luận có hệ thống, Osler ở Baltimore
và Jadassohn tại Áo đã mô tả tổn thương các nội tạng của bệnh lupus ban đỏ

đặc biệt là tổn thương mạch máu, khái niệm lupus ban đỏ hệ thống thay thế cho
khái niệm cũ lupus ban đỏ.
Một cột mốc quan trọng khác bao gồm mô tả về các xét nghiệm dương
tính giả với giang mai trong lupus ban đỏ hệ thống mô tả bởi Reinhart và Hauck
người Đức (1909); mô tả về thay đổi cầu thận bởi Baehr (1935) tổn thương mô
bệnh học đặc trưng cho viêm thận lupus – Wire loop.
Sự khởi đầu của kỷ nguyên hiện đại trong lupus ban đỏ hệ thống là phát
hiện của tế bào “LE” (Lupus Erythematosus) bởi Hargraves, Richmond và
Morton tại Mayo Clinic năm 1948 [26].

3


Năm 1957, với sự phát hiện được kháng thể kháng DNA
(Deoxyribonuleic acid), bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã được khẳng định là một
bệnh tự miễn.
Từ năm 1957 đến 1964, Pollack và Pirani đã sử dụng kỹ thuật sinh thiết
thận sử dụng kính hiển vi quang học, nhuộm miễn dịch huỳnh quang, hiển vi
điện tử đối chiếu với lâm sàng để mô tả các tổn thương thận trong lupus ban đỏ
hệ thống [26].
Năm 1971 hội khớp học Mỹ (ACR) đã đưa ra được một bảng tiêu chuẩn
chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn sau đó chỉnh sửa lại vào năm 1982 với 11 tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh và đang được áp dụng hiện nay.
1.1.2. Định nghĩa bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE - Systemic lupus erythematosus) là một
bệnh mạn tính tự miễn của mô liên kết có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan
khác nhau, hầu hết là hậu quả của sự hình thành và lắng đọng các tự kháng thể
và miễn dịch dẫn đến tổn thương cơ quan đích cuối cùng [44]. Giống như các
bệnh tự miễn khác, ở bệnh nhân lupus ban đỏ có hiện tượng hệ miễn dịch tấn
công các tế bào và mô của chính cơ thể do đó gây viêm và hủy hoại mô dẫn

đến tổn thương [38].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Nguyên nhân của bệnh rất phức tạp do nhiều yếu tố tham gia. Hai yếu tố
quan trọng nhất có liên quan trực tiếp đến bệnh là di truyền và rối loạn miễn
dịch [1].
1.1.3.1. Vai trò của yếu tố gen
Có nhiều bằng chứng về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus.
Nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy tỷ lệ cùng mắc lupus ban đỏ hệ
thống ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng là 34% trong khi đó ở trẻ sinh đôi
khác trứng chỉ là 3%. Tỷ lệ đồng dương tính kháng thể kháng nhân ở trẻ sinh
4


đôi cùng trứng cũng rất cao, khoảng 90% [39]. Ở những người có chị hoặc em
ruột bị mắc bệnh lupus, nguy cơ mắc bệnh cao gấp 15-20 lần so với người bình
thường trong cộng đồng. Các nghiên cứu gen đã xác định được những vị trí trên
nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống bao gồm: lq2324, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 và 17p13 [12],[34].
Vai trò của HLA (human leukocyte antigen) trong cơ chế bệnh sinh của
lupus đã được nghiên cứu và chứng minh hơn 30 năm trước. Các nhóm gen
DR2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số tự kháng thể như
kháng thể kháng Smith (Anti-Sm), kháng Ro (Anti-Ro), kháng La (Anti-La) và
kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti ds-DNA) [36],[52].
Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong sự lắng đọng các phức hợp
miễn dịch và quá trình chết theo chương trình các tế bào. Sự thiếu hụt mang
tính di truyền của các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2, C4)
có thể gây ra lupus ban đỏ hệ thống [34],[43]. Các kháng thể tự miễn lưu hành
trong lupus ban đỏ hệ thống đã được xác định bao gồm ANA, kháng thể kháng
ds-DNA, kháng thể kháng RNP, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể
kháng Clq [61].

1.1.3.2. Yếu tố hormon
Lupus ban đỏ hệ thống xuất hiện chủ yếu ở nữ với tỷ lệ nữ/nam là 9/1 và
tình trạng này liên quan đến sự khác biệt về hormon. Trên thực nghiệm gây
bệnh lupus cho chuột người ta thấy rằng estrogen làm tăng sản xuất các tự
kháng thể [12]. Một số nghiên cứu tương tự cũng chỉ ra hiệu quả bảo vệ của
testosteron trong bệnh lupus [29]. Theo Kanda và Tamaki, estrogen làm sinh
tế bào B, tăng sản xuất kháng thể trên invitro và ở bệnh nhân lupus [45], tăng
sản xuất các tự kháng thể [22]. Tăng prolactin máu cũng được phát hiện khá
phổ biến ở các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Nồng độ prolactin cao liên
tục trong máu liên quan đến hoạt động bệnh ở các bệnh nhân này [45].

5


1.1.3.3. Vai trò của yếu tố môi trường
Tia cực tím, Tia UV, đặc biệt là UVB (Ultraviolet light B) liều cao làm
gia tăng bệnh lupus ban đỏ hệ thống [12],[40] thông qua một số cơ chế: làm
thay đổi DNA và các protein nội bào biến chúng thành các kháng nguyên hoặc
thay đổi các kháng nguyên nhân khác thông qua quá trình chết theo chương
trình (Apoptosis), giải phóng interferon-anpha (INF) từ các tế bào tua gai
(Dendritic cells) [12],[25],[36]. Một số thuốc như: Hydralazin, Procainamid...
có thể gây ra lupus do thuốc.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
- Sốt thất thường
- Gầy sút cân
- Mệt mỏi
- Toàn trạng suy giảm dần theo thời gian [1].
Tổn thương trên các cơ quan [1], [5]

- Tổn thương trên da và niêm mạc: bao gồm các tổn thương đặc hiệu và
không đặc hiệu (bảng 1.1).

6


Bảng 1.1. Phân loại tổn thương da trong lupus ban đỏ hệ thống [1]
Tổn thương đặc hiệu

Tổn thương không đặc hiệu

Tổn thương cấp tính: Tại chỗ biểu Bệnh lý mạch máu da: viêm mạch xuất
hiện đỏ hai má, dát đỏ hình cánh huyết, viêm mạch mề đay, tổn thương
bướm và tổn thương lan tỏa

da dạng viêm nút quanh động mạch.

Tổn thương bán cấp. Tổn thương Rụng tóc không sẹo: rụng tóc lupus,
dạng hình mẫu. Tổn thương dạng rụng tóc từng vùng, rụng tóc telogen.
vẩy nến.
Tổn thương mạn tính. Tổn thương Các tổn thương khác: xơ cứng ngón,
dạng đĩa. Tổn thương niêm mạc mày day, nhão da, bọng nước, lắng
đọng Calci da

DLE

- Tổn thương cơ-xương-khớp: gặp ở 53-93% trên bệnh nhân và thường là
biểu hiện khởi phát của bệnh với triệu chứng đau, viêm một hoặc nhiều
khớp (thường không có bào mòn và làm biến dạng khớp), chủ yếu biểu
hiện đau giống viêm khớp dạng thấp nhưng không có tính chất đối xứng.

- Tổn thương thận: Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng, giai đoạn
sau có biểu hiện protein niệu, hồng cầu, trụ niệu và nặng hơn với phù,
hội chứng thận hư… Thông thường, khi bệnh nhân có nồng độ kháng thể
ds-DNA cao và giảm bổ thể thì thận mới bắt đầu xuất hiện tổn thương.
- Tổn thương cơ quan tạo máu: có thể giảm cả 3 loại hồng cầu, bạch cầu
và tiểu cầu. Thiếu máu huyết tán và giảm tiểu cầu thường gặp trên 50%
bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Gan, lách, hạch có thể to, rối loạn đông
máu, bệnh nhân có nguy cơ gặp phải vấn đề huyết khối động mạch và
tĩnh mạch.
- Tổn thương tim mạch: tổn thương tim hay gặp nhất trong lupus ban đỏ
hệ thống là viêm tim, viêm màng ngoài tim gây tràn dịch màng ngoài

7


tim, hiếm gặp tràn máu màng tim. Nhịp nhanh xoang, loạn nhịp, trụy tim
mạch, đột tử.
- Tổn thương phổi: thường hay gặp tràn dịch màng phổi (24%), viêm màng
phổi (45%), có thể tổn thương viêm phổi lupus kết hợp với nhiễm khuẩn
có ho sốt (29%).
- Tổn thương thần kinh, tâm thần: hiếm gặp, chiếm 2-10% chủ yếu là đau
đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hoặc cục bộ, viêm thần kinh ngoại
vi, viêm màng não trong.
- Tổn thương cơ quan tiêu hóa: Buồn nôn, đi ngoài phân lỏng, có thể gặp
viêm tắc mao mạch ruột non gây đau bụng dữ dội, nôn, đi ngoài lỏng, có
thể thủng ruột, hoại tử ruột. Tổn thương dạ dày do dùng liều cao corticoid
kéo dài. Tổn thương gan gây tăng men gan. Viêm tụy cấp là biểu hiện
của giai hoạt động mạnh của lupus ban đỏ hệ thống.
- Tổn thương mắt: viêm các mao mạch võng mạc là những chứng hay gặp
ở những bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể chống

phospholipid, có thể dẫn đến mù lòa nhanh chóng, ngoài ra có thể bị
viêm kết mạc, viêm dây thần kinh võng mạc…
1.1.4.2. Biểu hiện cận lâm sàng
Các biểu hiện cận lâm sàng phản ánh các tổn thương tại các cơ quan được
ghi nhận trên các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống thể hiện trong bảng 1.2.

8


Bảng 1.2. Các biểu hiện cân lâm sàng trên bệnh nhân SLE [1]
Cơ quan tổn thương
Cơ quan tạo máu

Biểu hiện
Giảm: bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu hoặc giảm
một trong ba loại.
Thay đổi men gan: ASAT, ALAT, bilirubin toàn

Gan

phần, albumin…

Thận

Creatinin máu, protein niệu, trụ niệu

Miễn dịch

Kháng thể ANA, anti ds-DNA, anti-RNP, anti-Sm,
antiphospholipid, anti-Ro/SS-A.

X-quang khi bệnh nặng có hình ảnh tim to…

Tim

X-quang: viêm rãnh liên thùy, viêm phổi, xơ phổi

Phổi

ở các mức độ khác nhau

Cơ xương khớp

X-quang có hình ảnh tổn thương khớp mức độ khác
nhau

1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống của Hội Thấp khớp
học Hoa kỳ có chỉnh sửa năm 1997 và của Bộ Y tế năm 2015, bệnh nhân được
chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4/11 tiêu chí sau (cả trong
tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám), bao gồm [1],[2]:
(1) Ban hình cánh bướm ở mặt: cố định, phẳng hoặc gồ lên mặt da, lan tỏa
2 bên má;
(2) Ban dạng đĩa: hình tròn gờ lên mặt da, lõm ở giữa có thể kèm theo sẹo teo da;
(3) Nhạy cảm với ánh sáng: khi tiếp xúc với ánh sáng có thể gây xuất hiện ban
đỏ;
(4) Loét miệng: bao gồm loét miệng, mũi họng do thầy thuốc quan sát thấy;
(5) Viêm khớp: một hoặc nhiều khớp ngoại biên với cứng khớp, sưng, hoặc
tràn dịch;

9

(6) Viêm thanh mạc: viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim;
(7) Tổn thương thận: protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5mg/ngày hoặc
hơn (+++) nếu không định lượng hoặc cặn tế bào;
(8) Rối loạn hệ thần kinh trung ương: co giật hoặc rối loạn tâm thần trong
điều kiện không do các nguyên nhân khác;
(9) Rối loạn huyết học: thiếu máu tan máu, hoặc giảm bạch cầu dưới 4G/l,
hoặc giảm lympho dưới 1,5G/l hoặc giảm tiểu cầu dưới 100G/l khi không có
sai lầm trong dùng thuốc;
(10) Rối loạn miễn dịch: xuất hiện kháng thể kháng ds-DNA, kháng Sm
hoặc kháng phospholipid;
(11) Kháng thể kháng nhân dương tính [27].
1.1.6. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992. Chỉ số
đánh giá 24 đặc điểm dựa vào sự có mặt hoặc không có mặt của các triệu chứng
trong 10 ngày. Điểm số ghi được trong khoảng từ 0 đến 105. Chỉ số SLEDAI
cũng bao gồm các kết quả xét nghiệm miễn dịch. Công cụ này được khẳng định
là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ nhậy cao [30].
- SLEDAI = 0: bệnh ở giai đoạn ổn định không hoạt động
- 1 < SLEDAI < 5: bệnh ở giai đoạn ổn định hoạt động nhẹ
- 6 < SLEDAI < 9: bệnh ở giai đoạn hoạt động mức độ trung bình
- 11 < SLEDAI < 19: bệnh ở giai đoạn hoạt động mạnh
- SLEDAI > 19: bệnh ở giai đoạn hoạt động rất mạnh.
Trên thực tế lâm sàng, để thuận tiện cho việc đánh giá, thường sử dụng phân
loại thu gọn như sau:
- SLEDAI < 3: Bệnh ổn định, không hoạt động.
- SLEDAI từ 3-12 điểm: Hoạt động mức độ nhẹ và trung bình
- SLEDAI >12: Hoạt động mức độ mạnh, bệnh diễn biến nặng [30].

10


Bảng 1.3. Tính điểm theo chỉ số SLEDAI [30]
Hệ cơ quan tổn thương

Điểm

Điểm tối đa

8

8 x 7 = 56

8

8x1=8

4

4 x 4 = 16

4

4x2=8

2

2x3=6

2

2x2=4

2

2x2=4

1

1x1=1

1

1x1=1

Co giật
Triệu chứng tâm thần
Hội chứng thực thể
Hệ thần kinh

Triệu chứng mắt
Thần kinh sọ
Đau đầu
Tai biến mạch máu não

Mạch máu

Viêm mạch
Trụ niệu

Thận

Đái máu
Protein niệu
Đái mủ

Cơ quan vận
động

Viêm khớp
Viêm cơ
Ban hình cánh bướm mới xuất hiện

Da

Rụng tóc
Loét niêm mạc

Viêm thanh

Viêm màng tim

mạc

Viêm màng phổi

Các bất thường Giảm bổ thể
miễn dịch

Tăng các kháng thể kháng nhân

Các bất thường Giảm tiểu cầu
huyết học
Triệu chứng

Sốt

toàn thân
1.1.7. Nguyên tắc điều trị

- Kết hợp việc dùng thuốc với điều chỉnh chế độ sinh hoạt của người bệnh
11


- Điều trị tấn công kết hợp với điều trị duy trì [1].
1.1.7.1. Các thuốc điều trị
Các thuốc điều tri toàn thân
Hiện các nhóm thuốc điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống chủ yếu, là:
- Corticoid (methylprednisolon, prednisolon…) với thể nhẹ dùng đường
uống liều thấp, thể nặng liều dùng là 1-2mg/kg/ngày, khi bệnh đƣợc
kiểm soát thì giảm liều từ từ. Liều “pulse” chỉ định với trường hợp đe
doạ tính mạng bệnh nhân, bệnh khó kiểm soát.
- Thuốc ức chế miễn dịch (methotrexat, cyclophosphomid, azathiopin,
cyclosporine, ...) chỉ định trường hợp không đáp ứng corticoid hoặc phối
hợp với corticoid để giảm liều corticoid, hạn chế tác dụng phụ của thuốc
- Nhóm thuốc kháng sốt rét (chloroquin, hydroxychloroquin) điều trị các
trƣờng hợp có sốt, ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, đau-viêm
khớp, rụng tóc.
- Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) dùng trong trường hợp

nhẹ, chủ yếu làm giảm triệu chứng đau-viêm khớp, đau cơ, sốt, viêm
màng hoạt dịch nhẹ, ….
- Thuốc ức chế miễn dịch khác dùng trong các trường hợp có tổn thương
cầu thận nhưng dùng corticoid liều cao vẫn không có tác dụng có thể
dùng các thuốc ức chế miễn dịch hỗ trợ để giảm nhanh hơn liều corticoid
cần thiết kiểm soát bệnh.
Các thuốc điều trị tại chỗ
Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị tại chỗ: Thuốc làm dịu da:
Tacrolimus, Pimecrolimus. Corticosteroid: fucicort, eumovat, uniderm,...
Phác đồ điều trị của Bộ Y Tế năm 2015 [1]
✓ Điều trị tại chỗ:
- Kem corticoid nhóm trung bình.
- Kem chống nắng
12