phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế huyện ân thi từ 01062019 đến 31082019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
NGOẠI TRÚ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ÂN THI
TỪ 01/06/2019 ĐẾN 31/08/2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
NGOẠI TRÚ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ÂN THI TỪ
01/06/2019 ĐẾN 31/08/2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thành Hải
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ tháng 22/7/2019 – 22/11/2019
HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong những dòng đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS.Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường
Đại học Dược Hà Nội là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, hết lòng
giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện
luận văn này.
Tôi cũng xin cảm ơn đến các thầy, cô bộ môn Dược lâm sàng – Trường
Đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên
quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Khoa Dược Trung tâm Y
tế huyện Ân Thi đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện đề tài.
Nhân đây, tôi xin gửi lời cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, các
phòng ban, các thầy cô giáo và cán bộ nhân viên trường Đại học Dược Hà Nội
- những người đã dạy bảo tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người đã
giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên
Trần Thị Phương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ................................ 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp.................................................... 3
1.1.2. Điều trị tăng huyết áp .............................................................................. 3
1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ......................... 10
1.2.1. Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc ........................................................ 10
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp ........................................................................................................... 10
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc .............................. 11
1.2.4. Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp ........................................................................................................... 14
1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐẾN ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP ........................................................................................ 17
1.3.1. Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp……17
1.3.2. Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA……..17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 20
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 20
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………. 20
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………..20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………….20
2.2.1. Cỡ mẫu………………………………………………………………...20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………20
2.2.3. Quy trình nghiên cứu………………………………………………….20
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU……………………………………………21


2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA ngoại trú……21
2.3.2.Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc và một số yếu tố ảnh hưởng tới
tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp..................................... 22

2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU…………23
2.4.1. Đánh giá huyết áp mục tiêu……………………………………………23
2.4.2. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc………………………………………24
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………………………………………….25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 27
3.1.KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ................................................................ 27
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân……………………………….27
3.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp……….28
3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp………..29
3.1.4. Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp……………………….33
3.2. PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH
HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP ........................................................................................ 35
3.2.1. Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân…………………..35
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA..36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 41
4.1.CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
NGOẠI TRÚ .................................................................................................. 41
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…….. 41
4.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp……….43
4.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp………..43
4.1.4. Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp……………………….45


4.2. MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI
TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
……………………………………………………………………………….46
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc……………………………….46
4.2.2. Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp……. 47

4.2.3.Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp ........................................................................................................... 47
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
ACC
AHA
BMI
BMQ
BMV
CB
CKCa
CTTA
ĐTĐ
ESC
ESH
HA
HATT
HATTr
LT
MAQ
MARS
MMAS-8
QLBV
SEAMS
THA

Tên đầy đủ
Đại học tim mạch Hoa Kỳ
(American college of cardiology)
Hội tim mạch Mỹ
(American Heart Association)
Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)
Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn
(Brief Medication Questionnaire)
Bệnh mạch vành
Chẹn beta
Chẹn kênh calci
Chẹn thụ thể angotensin II
Đái tháo đường
Hội tim mạch Châu Âu
(EuropeanSociety of Cardiology)
Hội tăng huyết áp châu Âu
(European Society ofHypertension)
Huyết áp
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Lợi tiểu
Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc
(Medication Adherence Questionnaire)
Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc
(Medication Adherence Report Scale)
Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8
(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)
Quản lý bệnh viện

Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý
(The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale)
Tăng huyết áp


ƯCMC
VIF
VNHA
VSH
WHO

Ức chế men chuyển
Hệ số lạm phát phương sai
(Variance Inflation Factor)
Hội tim mạch Việt Nam
(Vietnam National Heart Association)
Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam
(Vietnam Society of Hypertension)
Tổ chức Y Tế thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam
(VNHA/VSH) và ESC/ESH [7], [40] ............................................................... 3
Bảng 1.2. Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7]. .................... 4
Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp ........................................................................................................... 11
Bảng 1.4. Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi
đánh giá tuân thủ thuốc [28]............................................................................ 16

Bảng 2.1. Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
của Hội tim mạch Việt Nam 2018. ................................................................. 23
Bảng 2.2. Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 [32] ................ 24
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ........................................ 27
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm ................................................................ 29
Bảng 3.3. Số thuốc sử dụng của bệnh nhân .................................................... 30
Bảng 3.4. Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân ............................ 30
Bảng 3.5. Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp ........................... 31
Bảng 3.6. Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ................ 32
Bảng 3.7. Các dạng bào chế phối hợp liều điều trị THA ................................ 33
Bảng 3.8. Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị ........................................... 34
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ........................................... 34
Bảng 3.10. Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ..................................... 35
Bảng 3.11. Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 36
Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến....... 37
Bảng 3.13. Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến .............................................. 38
Bảng 3.14. Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đa biến ......... 39


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2018 [7] ...... 8
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7]. .............................................. 9
Hình 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ............................................................. 21
Hình 3.1. Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ..................... 35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) đã và đang là một thách thức to lớn đối với ngành
y tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo ước tính của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO), khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới mắc tăng huyết áp và có tới

9,4 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới tử vong do nguyên nhân trực tiếp là
tăng huyết áp. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang có xu hướng tăng
dần. Năm 2002, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành là 16,9%; đến
năm 2008 con số này tăng lên 25,1% [2]. Theo khảo sát mới nhất năm 2016
của Hội tim mạch Việt Nam, tỷ lệ người trưởng thành mắc tăng huyết áp tại
nước ta lên tới 47,3% [42].
Một trong những nguyên nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân không đạt
huyết áp mục tiêu còn cao là do không tuân thủ theo phác đồ điều trị một cách
liên tục, lâu dài. Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân THA
không tuân thủ sử dụng thuốc là 30% - 50% [24] . Nghiên cứu của Nguyễn Hữu
Duy tại bệnh viện tim Hà Nội năm 2017 chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc
chỉ chiếm 64,5% [4]. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Quỳnh Ngà năm 2017 tỷ
lệ tuân thủ sử dụng thuốc là 71,1% tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang
[9]. Còn nghiên cứu của Trần Thị Thúy Hằng thực hiện tại Trung tâm Y tế Thị
xã Từ Sơn - tỉnh Bắc Ninh năm 2019 có tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc là 71,6%
[5]. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng
thuốc và hiệu quả kiểm soát huyết áp mục tiêu [8], [14]. Những yếu tố có thể
ảnh hưởng tới sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như: tuổi, thời gian
điều trị, mức phức tạp của phác đồ, bệnh mắc kèm, tác dụng không mong muốn,
khu vực sinh sống…. [9], [33]. Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu tình hình
sử dụng thuốc đồng thời đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp là cần thiết để từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp, nhằm
nâng sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân cũng như hiệu quả điều trị bệnh.

1


Trung tâm y tế huyện Ân Thi hiện đang quản lý một số lượng lớn bệnh
nhân THA điều trị ngoại trú có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch cao: suy tim, van
tim, mạch vành… Muốn kiểm soát có hiệu quả bệnh THA ngoài việc thay đổi

lối sống, thói quen sinh hoạt…thì việc tuân thủ sử dụng thuốc đóng vai trò vô
cùng quan trọng. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào liên quan đến tình hình sử
dụng thuốc tăng huyết áp cũng như tuân thủ sử dụng thuốc được tiến hành tại
đơn vị này.
Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử
dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm y
tế huyện Ân Thi từ 01/06/2019 đến 31/08/2019” với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú
tại Trung tâm y tế huyện Ân Thi từ 01/06/2019 đến 31/08/2019.
2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân
thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung
tâm y tế huyện Ân Thi.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
1.1.1.1.

Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT)
≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Định nghĩa
này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần
mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [1], [3], [40].

1.1.1.2.

Phân loại tăng huyết áp

Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch học quốc gia Việt
Nam (VNHA/VSH) và ESC/ESH [7], [40]
Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương
(mmHg)
(mmHg)
Tối ưu
< 120
và < 80
Bình thường *
120 - 129
và/hoặc 80- 84
Bình thường cao **
130 - 139
và/hoặc 85- 89
Độ 1
140 – 159
và/hoặc 90 – 99
Độ 2
160 - 179
và/hoặc 100 - 109
Độ 3
≥ 180
và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc
≥ 140
và < 90

Lưu ý: Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau chọn mức độ cao hơn đã
phân loại.
* THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT
** Tiền THA: khi HATT > 120-139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Phân loại

1.1.2. Điều trị tăng huyết áp
1.1.2.1. Mục tiêu điều trị
Hiện nay, có nhiều hiệp hội trên thế giới đưa ra các hướng dẫn điều trị
và khuyến cáo về huyết áp mục tiêu khác nhau.

3


Theo Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo chung
về đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp [7]:
- Đích đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp là huyết áp
phòng khám < 140/90 mmHg
- Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa
số bệnh nhân THA
- Đích HATTr < 80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân

Bảng 1.2. Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7].
Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)
Ranh
Đột quỵ,
giới đích
THA
thiếu
Nhóm tuổi

điều trị
THA
THA
Bệnh
THA
máu não
HATTr
chung
ĐTĐ
thận
BMV
thoáng
mmHg
mạn
qua
Đích
Đích
Đích
Đích
Đích <
trong
trong
trong
trong
140 –
khoảng
khoảng
khoảng
khoảng < 80 đến
18-64 tuổi

130 nếu
130 đến 130 đến
130 đến 130 đến
70
dung
120 nếu 120 nếu
120 nếu 120 nếu
nạp
dung nạp dung nạp
dung nạp dung nạp
Đích <
Đích <
Đích <
Đích <
Đích <
140 đến
140 đến 140 đến
140 đến 140 đến < 80 đến
≥ 65 tuổi
130 nếu
130 nếu 130 nếu
130 nếu 130 nếu
70
dung
dung nạp dung nạp
dung nạp dung nạp
nạp
Ranh giới điều < 80 đến < 80 đến < 80 đến < 80 đến < 80 đến
trị HATTr
70

70
70
70
70
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC – 8 đưa ra mức huyết áp < 140/90
mmHg cho các bệnh nhân THA< 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo
đường, bệnh thận mạn; trong khi đó bệnh nhân THA cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên

4


đặt huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [26]. Theo hướng dẫn điều trị tăng
huyết áp của ESH/ESC 2018 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg ở
tất cả bệnh nhân, nếu bệnh nhân dung nạp tốt HA mục tiêu ≤ 130/80mmHg,
HATT là 120-129 mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi, HA mục tiêu ở bệnh nhân 6580 tuổi là 130-139 mmHg, khuyến cáo HATT mục tiêu 130-139 mmHg ở bệnh
nhân > 80 tuổi nếu dung nạp được; cân nhắc HATTr mục tiêu < 80 mmHg cho
tất cả bệnh nhân THA không phụ thuộc vào nguy cơ và bệnh mắc kèm của bệnh
nhân [40]. Huyết áp mục tiêu theo ACC/AHA 2017, dựa trên các bằng chứng
lâm sàng và báo cáo đánh giá có hệ thống, mức huyết áp mục tiêu cho bệnh
nhân THA và có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh nhân THA bị xơ vữa
động mạch trên 10 năm là < 130/80 mmHg [21].
1.1.2.2. Điều trị can thiệp không thuốc
Theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018 và hướng dẫn thực hành
dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm năm 2019, biện
pháp điều trị can thiệp không dùng thuốc là thay đổi lối sống phải được thực
hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả
của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm
các biến cố tim mạch [1], [7]:
-

Hạn chế muối < 5 g/ ngày.

-

Hạn chế lượng cồn uống vào < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày

ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 ml bia (5% cồn)
hoặc 150 ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn).
-

Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão

hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo.
-

Tránh béo phì (BMI > 30 kg/m2 hay vòng eo > 102 cm ở nam và > 88

cm ở nữ), duy trì BMI 20-25 kg/m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở
nữ.

5


-

Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ

trung bình trong 5-7 ngày trong tuần).
-

Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.

1.1.2.3. Phác đồ điều trị tăng huyết áp
a). Các thuốc điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 lựa
chọn 5 nhóm thuốc điều trị THA bao gồm: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn
thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi
tiểu (LT) (thiazides/thiazide-like như chorthalidone và indapamide) [7]. Theo
JNC – 8, khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp
bao gồm: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angotensin II (CTTA),
chẹn kênh calci (CKCa) và lợi tiểu [26].
b). Nguyên tắc điều trị
Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh
không lây nhiễm năm 2019 cho bệnh tăng huyết áp đưa ra nguyên tắc điều trị
như sau [1]:
- Các thuốc ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT nên được chỉ định do đã có
bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng.
- Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên
viên phối hợp) để đạt HA mục tiêu sớm.
- Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT.
- Lựa chọn thuốc CB với một nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt
ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hay để kiểm soát tần số tim.
- Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân
THA độ 1 nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg).
- Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường
là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp).

6

- Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc
lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha.
- Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường
hợp đặc biệt.
- Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một số ít trường hợp, khi
HA không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính.
c) Phác đồ điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim
mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên
phân độ tăng huyết áp. THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng một trong 5 nhóm
thuốc: LT, ƯCMC, CTTA, CKCa và CB. Điều trị khởi đầu THA mức độ II, III
bằng việc phối hợp 2 trong 5 thuốc điều trị tăng huyết áp. Với một số trường
hợp bệnh nhân có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo đường, suy
tim, bệnh mạch vành, đột quỵ. Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu
sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp
mục tiêu (Hình 1.1) [7]

7


HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85 mmHg)

Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA độ 1 + Nguy cơ thấp*

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB,
Cao, Rất cao hoặc THA độ II,

III **
Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, CKCa, CB

Tăng HA có chỉ
định điều trị bắt
buộc

 - Bệnh mạch vành : CB +
ƯCMC/ƯCTT, CKCa
 - Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + CB,
kháng Aldosterone , LT quai khi
ứ dịch

Phối hợp 2 thuốc **
ƯCMC/ƯCTT + CKCa hoặc lợi tiểu




Phối hợp 3 thuốc **
ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + CKCa



THA Kháng trị: Thêm kháng
aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn alpha
hoặc chẹn bêta
Tham khảo chuyên gia về THA

- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu
- Bệnh thận mạn:
ƯCMC/ƯCTT+CKCa/LT
- ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT+CKCa/LT

*Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I
nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS
không kiểm soát HA, hoặc bệnh
nhân ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa,
HTTT <150 mmHg.
* Huyết áp bình thường cao có
bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh
mạch vành có nguy cơ rất cao cần
điều trị thuốc ngay
* CB cho bất kỳ bước nào như suy
tim, đau thắt ngực sau NMCT,
rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp
hoặc phụ nữ có thai
* Lợi tiểu thiazid – like ưu tiên
hơn lợi tiểu thiazides
** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên
một viên thuốc cố định liều

Hình 1.1. Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2018 [7]

8


Theo hướng dẫn điều trị của JNC – 8 lựa chọn thuốc theo tuổi và bệnh
lý mắc kèm (đái tháo đường, bệnh thận mạn). Sau đó tùy theo phân loại mà

bệnh nhân được lựa chọn các thuốc ưu tiên theo 3 chiến lược: (A) Sử dụng liều
thuốc thứ nhất tối đa rồi thêm thuốc thứ hai; (B) Thêm thuốc thứ hai trước khi
thuốc thứ nhất có liều tối đa; (C) Sử dụng hai thuốc ngay từ ban đầu với liều cố
định (Phụ lục 3) [26].
c) Phối hợp thuốc hạ huyết áp
* Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp:
 Tăng hiệu quả hạ huyết áp
 Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp
 Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp)
 Giảm chi phí.
* Nguyên tắc phối hợp thuốc [40]:
 Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau.
 Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn
trị liệu.
 Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không
mong muốn của từng thuốc.
Lợi tiểu Thiazid
Chẹn beta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc
với chẹn beta

ƯCMC hoặc CTTA

Chẹn kênh calci

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp với
thuốc khác
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7].
9

1.2.

TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC

1.2.1. Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2003) định nghĩa tuân thủ điều trị
(treatment adherence) là “mức độ hành vi của bệnh nhân bao gồm sử dụng
thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của
nhân viên y tế”. Theo đó, tuân thủ điều trị gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc
(medication adherence) và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của bệnh
nhân [34].
Không tuân thủ sử dụng thuốc là mối quan tâm của hệ thống y tế toàn
cầu. Hậu quả của không tuân thủ sử dụng thuốc không những có thể dẫn tới
thất bại hoặc giảm hiệu quả điều trị mà còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe.
Tổng chi phí ước tính do không tuân thủ sử dụng thuốc có thể là 100- 300 tỷ
đô la mỗi năm, bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp. Một ví dụ về lợi ích
kinh tế khi bệnh nhân tuân thủ sử dụng, ước tính cứ mỗi đô la chi thêm cho việc
tuân thủ sử dụng thuốc thì chi phí điều trị sẽ giảm 7 đô la cho người mắc bệnh
tiểu đường; giảm 5,1 đô la cho bệnh nhân tăng cholesterol máu; giảm 3,98 đô
la cho những bệnh nhân tăng huyết áp. Thất bại trong xác định và khắc phục
tình trạng không tuân thủ sử dụng thuốc dẫn tới tăng liều điều trị kéo theo tăng
chi phí, tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn, có thể dẫn tới chẩn
đoán sai, thậm chí là điều trị không cần thiết và làm trầm trọng thêm bệnh hoặc
tử vong [18].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp
Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính có
thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế - xã hội, mức
độ phức tạp của phác đồ, yếu tố thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý và các
yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế (bảng 1.3) [34].

10


Tuy nhiên trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh
viện quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau
đến tính tuân thủ sử dụng thuốc, đặc trưng cho quần thể bệnh nhân đó.
Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên
bệnh nhân tăng huyết áp
Yếu tố
Kinh tế - xã
hội

Hệ thống
chăm sóc y tế

Tình trạng
bệnh
Phác đồ

Bệnh nhân

Ảnh hưởng tích cực

Ảnh hưởng tiêu cực
Tình trạng kinh tế - xã hội
kém, mù chữ, thất nghiệp,
khả năng cung ứng thuốc hạn
chế, giá thành thuốc cao
Kiến thức, đào tạo cho nhân

Mối quan hệ tốt giữa bệnh viên y tế chưa tốt; quan hệ
nhân và nhân viên y tế
bệnh nhân – nhân viên y tế
chưa tốt; tư vấn chưa đầy đủ,
thiếu kích lệ và không có
phản hồi từ bệnh nhân
Hiểu biết và nhận thức về
THA
Phác đồ 1 thuốc với chế độ Phác đồ phức tạp, thời gian
liều đơn giản; giảm số lần điều trị dài, dung nạp thuốc
uống thuốc; ít thay đổi kém, tác dụng không mong
thuốc.
muốn
Nhận thức về nguy cơ của Thiếu kiến thức, kĩ năng điều
bệnh; tham gia tích cực theo trị các triệu chứng của bệnh;
dõi, điều trị
không nhận thức về chi phí –
lợi ích điều trị; không theo
dõi bệnh

1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
Việc đánh giá, đo lường tuân thủ sử dụng thuốc là điều vô cùng quan
trọng đối với các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng và là một thách thức lớn
vì các thông số mô tả tuân thủ sử dụng thuốc phải được mô tả một cách kỹ

11


lưỡng và thích hợp cho từng tình huống cụ thể. Đã có nhiều phương pháp đánh
giá được đưa ra, tuy nhiên mỗi phương pháp cần được chứng minh là hợp lệ,

đáng tin cậy và có độ nhạy với sự thay đổi trong thực tế. Việc lựa chọn phương
pháp cần dựa vào thuộc tính cá nhân, mục tiêu cụ thể của đề tài hoặc tình huống
lâm sàng. Hiện nay, không có phương pháp nào được coi là “tiêu chuẩn vàng”,
phối hợp các phương pháp đánh giá khác nhau được khuyến cáo [28].
Theo WHO, các phương pháp đánh giá có thể chia thành 2 nhóm: đánh
giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp.
1.2.3.1. Phương pháp đánh giá trực tiếp
Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định
lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học
như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biological marker) trong máu
hoặc quan sát trực tiếp thói quen sử dụng thuốc của bệnh nhân.
* Ưu điểm: được coi là phương pháp đánh giá chính xác nhất và có thể
sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay
không. Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử
dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [28], [35].
* Nhược điểm: chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện
trong quá trình giám sát, xét nghiệm; chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân
“có/không” về sử dụng thuốc mà không đưa ra mô hình các yếu tố ảnh hưởng
tới tuân thủ sử dụng thuốc; phương pháp có thể làm cho bệnh nhân thấy áp lực
và khó chịu. Bên cạnh đó, kết quả đánh giá cũng có thể kém chính xác hơn do
sự tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn. Phương pháp đánh giá trực tiếp có
thể không phù hợp với bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nhân đa trị liệu ngay cả
khi họ đang nằm viện. Có thể sai số nếu bệnh nhân có xu hướng tuân thủ tốt
hơn thời điểm trước khi lấy mẫu. Trong nghiên cứu của Modi và cộng sự

12


(2012), tỷ lệ tuân thủ thuốc trước và sau kiểm tra có báo trước là 88% và 86%
nhưng tỷ lệ tuân thủ giảm xuống còn 67% chỉ sau 1 tháng [31].

1.2.3.2. Phương pháp đánh giá gián tiếp
a)

Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors)
Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp

ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc. Nhờ
vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và
cập nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào.
* Ưu điểm: chính xác cao hơn so với các phương pháp khác. Nó cho phép
xác định việc không tuân thủ của bệnh nhân là liên tục hay ngắt quãng, từ đó
xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp. Vì vậy, giám sát điện tử thường
được sử dụng như là tiêu chuẩn tham chiếu đối với các phương pháp khác [28].
* Nhược điểm: có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế;
chi phí cao cho trang thiết bị.
Phương pháp này thường sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có kinh
phí thực hiện lớn hoặc kết hợp để đánh giá độ tin cậy của một phương pháp
khác [35].
b) Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)
Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh
nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám:
𝑇𝑢â𝑛 𝑡ℎủ =

𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 − 𝑠ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖
× 100%
đơ𝑛 𝑣ị 𝑙𝑖ề𝑢/𝑛𝑔à𝑦 × 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 2 đợ𝑡 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚

* Ưu điểm: chi phí thực hiện thấp, cách tính đơn giản và khả năng áp
dụng trên thực tế cao.
* Nhược điểm: không cung cấp các thông tin về nhiều khía cạnh sử dụng

thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể ảnh
hưởng tới kết quả điều trị; đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể thấp hơn so

13


với thực tế ở các bệnh nhân điều trị bệnh mạn tính; điểm gãy phát hiện tuân thủ
sử dụng thuốc kém của bệnh nhân còn chưa thống nhất [35], [36].
c)

Phương pháp liên quan đến đánh giá của bác sĩ lâm sàng và tự báo cáo
Phương pháp này được thực hiện dưới dạng cuộc phỏng vấn có cấu trúc,

đánh giá trực tuyến, bộ câu hỏi, hệ thống trả lời bằng giọng nói…
* Ưu điểm: chi phí thực hiện thấp, đơn giản, thời gian thực hiện ngắn vì
vậy được sử dụng phổ biến trong lâm sàng. Thêm vào đó, do phương pháp có
tính thực tế và linh hoạt, bộ câu hỏi có thể xác định được những mối quan tâm
của từ bệnh nhân để từ đó có những can thiệp thích hợp.
* Nhược điểm: phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do dữ liệu
báo cáo sai từ bệnh nhân, có thể là cố ý hoặc vô ý hoặc lỗi do kỹ năng giao tiếp
chưa phù hợp và lỗi trong câu hỏi được xây dựng bởi người phỏng vấn cũng
như thiết kế nghiên cứu. Những câu hỏi tiêu cực như đổ lỗi cho bệnh nhân trong
không tuân thủ phác đồ điều trị có thể dẫn tới sai số hoặc trạng thái tâm lý của
bệnh nhân cũng ảnh hưởng tới kết quả…
Phương pháp này bao gồm nhật ký bệnh nhân (Patient-Kept Diaries);
phỏng vấn bệnh nhân (Patient Interviews) và bộ câu hỏi và thang điểm
(Questionnaires and Scales) [28].
*Bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:
Có nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc như bộ câu hỏi tuân thủ
ngắn gọn (BMQ); Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone; Bộ câu hỏi tuân thủ sử

dụng thuốc (MAQ); Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS); Thang
tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)… (phụ lục 2) [28], [29]. Bảng
1.4 thể hiện về chức năng, đối tượng đánh giá và ưu nhược điểm của các bộ câu
hỏi đánh giá tuân thủ thuốc.
1.2.4. Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp

14


Một phương pháp được coi là lý tưởng khi thỏa mãn các yếu tố: (1) chi
phí thấp, (2) dễ tiến hành, (3) độ tin cậy cao, (4) linh hoạt và (5) có khả năng
áp dụng trên thực tế. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng;
không có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tuân thủ
sử dụng thuốc. Thực tế, sử dụng bộ câu hỏi và thang đánh giá là một trong các
phương pháp hay sử dụng nhất do tính thuận tiện, chi phí thấp và độ tin cậy
chấp nhận được.
Dựa trên bộ câu hỏi MAQ, Morisky và cộng sự đã phát triển thang tuân
thủ Morisky-8 vào năm 2008 bao gồm 7 câu hỏi đóng “có/không” và 1 câu hỏi
có 5 mức độ trả lời. Các câu hỏi được thêm vào tập trung vào hành vi tuân thủ
sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến liều (ví dụ: quên uống
thuốc) để phát hiện các rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 đối với bệnh nhân tăng
huyết áp là 93% và 53%, cao hơn so với bộ câu hỏi MAQ [32]. Thang đánh giá
Morisky-8 có số lượng câu hỏi không quá nhiều nên dễ áp dụng trên số lượng
bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên thực hành lâm sàng cao hơn. Tác giả
Abegaz và cộng sự đã tiến hành rà soát tất cả các nghiên cứu đánh giá tuân thủ
sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 1/2009 tới tháng 3/2016
sử dụng thang đánh giá Morisky-8, kết quả có tới 28 nghiên cứu từ 15 quốc gia
với tổng cộng 13688 bệnh nhân tham gia [14]. Như vậy, khi đánh giá tuân thủ

sử thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp, phần lớn các nghiên cứu lựa chọn sử
dụng thang Morisky-8. Bên cạnh đó, thang đánh giá Morisky-8 cũng phù hợp
với các bệnh mạn tính khác [28]

15