phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh nghệ an năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ THUỐC ĐỐI VỚI
CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN

PHÂN TÍCH CÁC SAI SÓT CƠ QUAN BẢO HIỂM
XÃ HỘI TỪ CHỐI THANH TOÁN ĐỐI VỚI
CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK.60720412
Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ 07/2019 – 11/2019

HÀ NỘI, 2020


LỜI CẢM ƠN
Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp này tôi đã nhận được sự hướng
dẫn nhiệt tình của quý Thầy Cô, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình, bạn
bè và đồng nghiệp trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và thực hiện.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, trước hết cho phép tôi gửi lời
cảm ơn chân thành nhất tới TS. Đỗ Xuân Thắng – Người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới quý thầy cô trong Bộ môn Quản
lý Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt những kiến
thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu tại trường.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và phòng Giám định Bảo
hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An đã không ngừng hỗ trợ và tạo mọi điều
kiện tốt nhất cho tôi thu thập số liệu để thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã động viên,
giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện
luận văn.
Hà Nội, ngày tháng

năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Hà Duyên


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1.

Đại cương về Bảo hiểm y tế........................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế ...................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm của Bảo hiểm y tế ................................................................. 3
1.1.3. Vai trò của Bảo hiểm y tế ..................................................................... 4
1.1.4. Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế ............................. 5
1.1.5. Quy trình giám định Bảo hiểm y tế ...................................................... 8
1.1.6. Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí KCB....................... 10

1.2.

Cơ cấu chi phí thuốc từ quỹ BHYT .......................................................... 12
1.2.1. Cơ cấu chi phí thuốc tại Việt Nam ..................................................... 12
1.2.2. Cơ cấu chi phí thuốc tại Nghệ An ...................................................... 13

1.3.

Giới thiệu về bảo hiểm xã hôi tỉnh Nghệ An ............................................ 14
1.3.1. Chức năng ........................................................................................... 14
1.3.2. Nhiệm vụ ............................................................................................ 15
1.3.3. Cơ cấu tổ chức .................................................................................... 16

1.4.

Tính cấp thiết của đề tài ............................................................................ 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 19
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu .................................................. 19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 19
2.2.1. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 19
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 22
2.2.4. Mẫu nghiên cứu .................................................................................. 23
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu................................................................... 23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 25


3.1. Mô tả cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các CSKCB năm 2018 .. 25
3.1.1. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc
từ dược liệu ............................................................................................. ......25
3.1.2. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng
dược lý .......................................................................................................... 25
3.1.3. Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo nhóm y lý
YHCT .......................................................................................................... .27
3.1.4. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất
xứ..................................................................................................................28
3.1.5. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo BDG – generic
..................................................................................................................... 29
3.1.6. Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT .... 29
3.1.7. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đơn và đa thành
phần...............................................................................................................30
3.1.8. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng .. 30

3.1.9. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện .... 31
3.1.10. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo tuyến CMKT .............. 31
3.2. Phân tích các sai sót từ chối thanh toán chi phí thuốc của các cơ sở khám
chữa bệnh năm 2018 ........................................................................................... 32
3.2.1. Phân tích các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán .......... 32
3.2.2. Phân tích các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán 41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 49
4.1. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các CSKCB BHYT năm 2018 49
4.1.1. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc từ
dược liệu .................................................................................................. ....49
4.1.2. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng
dược lý .......................................................................................................... 49
4.1.3. Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo nhóm y lý
YHCT ........................................................................................................... 50
4.1.4. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất
xứ..................................................................................................................50
4.1.5. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo BDG – generic
......................................................................................................................50
4.1.6. Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT .....51


4.1.7. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đơn và đa thành
phần...............................................................................................................51
4.1.8. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng ...53
4.1.9. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện .... 54
4.1.10. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo tuyến CMKT .............. 55
4.2. Phân tích các sai sót từ chối thanh toán chi phí thuốc của các cơ sở khám
chữa bệnh năm 2018 ........................................................................................... 56
4.2.1. Các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán ......................... 56
4.2.2. Các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán ................. 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 69


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CSKCB

Cở sở khám bệnh, chữa bênh

CP

Chi phí

KCB

Khám chữa bệnh

KM

Khoản mục

NK

Nhập khẩu

SĐK

Số đăng ký

SXTN

Sản xuất trong nước

TCKT

Tiêu chí kỹ thuật

TDDL

Tác dụng dược lý

Trđ

Triệu đồng

TT

Thông tư

YHCT

Y học cổ truyền


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chi phí thuốc BHYT trong các năm 2015-2018 .................................12
Bảng 1.2. Chi phí thuốc BHYT tại tỉnh Nghệ An trong các năm 2015-2018 .....13
Bảng 2.3. Tên biến, định nghĩa và giá trị của biến, nguồn thu nhập ...................19
Bảng 3.4. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc
từ dược liệu...........................................................................................................25
Bảng 3.5. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng
dược lý ..................................................................................................................25
Bảng 3.6. Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo ..................27
Bảng 3.7. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất
xứ ..........................................................................................................................28
Bảng 3.8. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo theo BDG –
generic ..................................................................................................................29
Bảng 3.9. Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT......29
Bảng 3.10. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo thành phần....30
Bảng 3.11. Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng ..30

Bảng 3.12. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện ....31
Bảng 3.13. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân tuyến CMKT .....32
Bảng 3.14. Các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán ..........................32
Bảng 3.15. Các nhóm thuốc bị từ chối do chỉ định sai HDSD của thuốc..............33
Bảng 3.16. Các thuốc nhóm khoáng chất và vitamin bị từ chối do chỉ định sai
HDSD của thuốc ...................................................................................................35
Bảng 3.17. Các thuốc bị từ chối thanh toán do chỉ định không phù hợp với chẩn
đoán bệnh ..............................................................................................................35
Bảng 3.18. Các thuốc bị từ chối do sử dụng sai liều...............................................37
Bảng 3.20. Các thuốc bị từ chối do tiếp nhận bệnh nhân không đúng tình trạng ..39
Bảng 3.21. Các thuốc bị từ chối do sử dụng đồng thời thuốc cùng cơ chế tác dụng
..............................................................................................................................40
Bảng 3.22. Các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán ................41
Bảng 3.23. Các sai sót từ chối do sai thông tin hành chính của người bệnh .........42
Bảng 3.24. Các sai sót do hệ thống phần mềm .........................................................42
Bảng 3.25. Các thuốc bị từ chối do không nằm trong danh mục thuốc của CSKCB...43
Bảng 3.26. Các sai sót do ghi chép chưa đầy đủ trong hồ sơ bệnh án ........................44
Bảng 3.27. Các thuốc bị từ chối do không có biên bản hội chẩn thuốc ......................45
Bảng 3.28. Các sai sót do chưa nắm rõ các quy định về pháp lý................................45
Bảng 3.29. Các nhóm thuốc bị từ chối do ngoài phạm vi thanh toán ..................46
Bảng 3.30. Các nhóm thuốc bị từ chối do lựa chọn thuốc không phù hợp với
DVKT/ người bệnh ..............................................................................................47
Bảng 3.31. Các thuốc bị từ chối do bác sỹ không có CCHN kê đơn thuốc .........48


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT ....................................... 13
Hình 1.2. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT tại tỉnh Nghệ An ........... 14
Hình 1.3. Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nghệ An .................................... 16

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng,
được tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một quỹ tài chính ổn định từ sự đóng góp
của Nhà nước, các tổ chức đơn vị và các cá nhân trong cộng đồng xã hội để chia
sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi người khi không
may bị ốm đau. BHYT được xác định là một nguồn tài chính y tế quan trọng góp
phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Chính sách BHYT Việt Nam đã được hình thành và phát triển cả về số
lượng và chất lượng, đang trong quá trình thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn
dân theo tinh thần Nghị quyết đại hội lần thứ XII năm 2016 của Đảng. Bảo hiểm
xã hội đã thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt
động liên quan đến chính sách xã hội, nhằm quản lý quỹ BHYT, đảm bảo tốt
hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng người tham gia BHYT trên
phạm vi cả nước. Với sự phát triển kinh tế xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe
ngày càng cao đòi hỏi hệ thống chính sách BHYT phải không ngừng hoàn thiện
tạo được niềm tin cho người dân trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân.
Thống kê chi phí KCB năm 2018 từ quỹ BHYT cho thấy tổng chi của quỹ
BHYT trong năm của cả nước là trên 110.500 tỷ trong đó 34,61% chi tổng quỹ
BHYT cho thuốc. Chi phí chi cho thuốc từ quỹ BHYT đang giảm dần nhưng vẫn
là chi phí chiếm tỷ trọng cao hơn (hơn 1/3 tổng chi phí). Do đó, bước đầu khảo
sát chi phí sử dụng thuốc BHYT là hết sức cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả
quản lý và chất lượng sử dụng thuốc BHYT.
Nghệ An là một tỉnh thuộc khu vực Bắc Trung bộ với 61 cơ sở khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế và 484 cơ sở KCB tuyến xã và tương đương, do đó số chi
cho BHYT là rất cao (năm 2018, Nghệ An là tỉnh đứng thứ 4 toàn quốc về số chi
KCB BHYT). Tỷ trọng chi cho thuốc năm 2018 tại tỉnh là hơn 895 tỷ chiếm
24,9% tổng chi quỹ BHYT cho khám chữa bệnh. Tuy nhiên, cho đến nay chưa
1

có một đề tài nghiên cứu nào về thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc trong
các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An.
Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý, hiệu quả và phù hợp với khả năng thanh toán của quỹ BHYT, hạn chế
việc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám chữa bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc đối với các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018” với hai mục tiêu
sau:
- Mô tả cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An.
- Phân tích một số nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí
thuốc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An.
Từ những kết quả nghiên cứu của đề tài, đề xuất một số kiến nghị nhằm
hạn chế các sai sót trong việc sử dụng thuốc giúp sử dụng an toàn, hợp lý, hiệu
quả tránh lãng phí cho nguồn quỹ Bảo hiểm y tế và cho cơ sở khám chữa bệnh.

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1.

Đại cương về Bảo hiểm y tế

1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế
BHYT là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới. Năm 1883, ở
nước Phổ (CHLB Đức ngày nay) đã ban hành Luật BHYT. Đây là bộ luật đầu
tiên về BHYT trên thế giới. Tiếp sau đó là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc
Mỹ cũng ban hành các đạo luật này. Ngày nay, BHYT được triển khai phổ biến

ở hầu hết các nước trên thế giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế- xã
hội và vai trò to lớn của loại hình bảo hiểm này.[24]
Tại Việt Nam, BHYT ra đời năm 1992 theo nghị định số 299/HĐBT (nay
là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 và được coi là loại hình Bảo hiểm đặc
biệt mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự
đóng góp của cộng đồng xã hội đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho chính
những
Theo Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế Luật
BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành thì Bảo hiểm y
tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy
định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà
nước tổ chức thực hiện.” [20]
1.1.2. Đặc điểm của Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế xã hội có những đặc điểm sau:[24]
Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa dạng,
diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được luật hoá. Chính vì vậy, việc tổ chức triển
khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn phức tạp. Bởi thế, chính sách
BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển
kinh tế - xã hội của đất nước. Nguyên tắc chung mà các nước vận dụng khi thực
hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tượng cụ thể, có điều kiện
tham gia, đến toàn dân.

3


Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận. Điều này thể hiện
rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác
khám chữa bệnh cho người dân.
Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và
nhân văn cao cả. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình

thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi.
Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình
bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân
tộc, tôn giáo, địa vị xã hội... Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở
chính mục tiêu của chính sách này. Với nguyên tắc "số đông bù số ít", BHYT đã
giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính
giữa những người tham gia. BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những
lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật.
Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn
gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả
các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng.
Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính
sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nước đều có những
điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội và lịch sử. Ngay trong một
nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Vì thế, việc học tập
kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp. Nhưng đồng thời
luôn phải coi chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản chứ không phải là
sự ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa cần phải quán triệt quan điểm
này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ
cán bộ ngành y tế.
1.1.3. Vai trò của Bảo hiểm y tế
Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã có
vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không thể

4


thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. BHYT được coi là một cơ chế tài
chính y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu y tế, là công cụ chủ yếu nhằm
đạt được các mục tiêu của chính sách y tế. Vai trò của BHYT được thể hiện ở

các điểm sau [23]:
-

Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất

lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật.
-

Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính

cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế.
-

BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước,

tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe.
-

BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và

tái phân phối thu nhập giữa mọi người.
-

BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong

xã hội. Như vậy BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT
khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh
nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất
lượng và công bằng trong KCB.
1.1.4. Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế

Phương thức thanh toán cho người cung ứng dịch vụ y tế được xem là một
trong những công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ
thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả, tính công bằng.
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực
hiện theo các phương thức sau đây: [20]
a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định
trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ
y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

5


c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh,
chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
1.1.4.1. Thanh toán theo định suất
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Phương thức thanh toán theo định suất có ưu điểm là kiểm soát được chi
phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn, khuyến khích cung ứng dịch vụ phù hợp,
thủ tục thanh quyết toán đơn giản. Tuy vậy phương thức này có nhược điểm là
chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế, chưa công bằng
giữa các đơn vị, rủi ro vượt quỹ cao do chi phí đa tuyến, thiếu cơ chế theo dõi,
giám sát chất lượng dịch vụ y tế và chi tiền túi của bệnh nhân bảo hiểm y tế. Đối
với phần chi phí vượt định suất, cơ quan BHXH tỉnh sẽ rà soát, thẩm định lại các
dịch vụ KCB được thanh toán BHYT để loại bỏ những trường hợp lạm dụng
DVKT, thuốc, sau đó mới thanh toán phần vượt định suất còn lại cho các bệnh
viện. Theo ý kiến của một số bệnh viện, việc thanh toán như vậy sẽ khiến các
bệnh viện gặp khó khăn, không chủ động nguồn phí cho các hoạt động KCB của

bệnh viện. Hơn nữa, cách tính định suất hiện nay cũng chưa phù hợp với các
bệnh viện tuyến tỉnh. Bởi định suất được tính trên mức bình quân chi phí điều trị
năm trước của tất cả các CSKCB trên toàn tỉnh, và được điều chỉnh theo từng
năm. Trong khi đó, các bệnh viện tuyến tỉnh thường phải chi phí đầu tư cao hơn
cho các ứng dụng kỹ thuật cao, kỹ thuật mới trong KCB, CP lớn cũng như CP
cho một trường hợp KCB thường thường cao hơn do phải thanh toán cho những
bênh nhân nặng.[18]
1.1.4.2. Thanh toán theo dịch vụ
Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức mà cơ quan Bảo
hiểm thanh toán thực chi cho CSKCB theo giá của mỗi loại DVKT, giá thuốc và
giá vật tư y tế trong đợt khám, điều trị của mỗi bệnh nhân.

6


Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, giá viện phí dựa trên khung giá
viện phí do Bộ Y tế quy định có ưu điểm là dễ thực hiện, rõ ràng giữa các bên
liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sở y tế. Tuy nhiên, với phương thức thanh toán
này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của phương thức
thanh toán theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng
có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay.
Các cơ sở khám, chữa bệnh được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp,
do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh toán càng lớn
vì tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu khám, chữa
bệnh của người bệnh. Từ đó, dẫn đến xu hướng lạm dụng dịch vụ y tế và gây
nên tình trạng lạm chi Quỹ BHYT. [18],[21]
1.1.4.3. Thanh toán theo trường hợp bệnh
Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh là phương thức được cơ
quan bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân theo giá
của nhóm bệnh chẩn đóan đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được

thầy thuốc chẩn đoán và điều trị. Đây là phương thức trả trước và không căn cứ
vào khối lượng dịch vụ đã được sử dụng. [16]
Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm
bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế. Chi phí trọn gói của từng trường hợp
bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
hiện hành.
Ưu điểm của phương thức này là tăng tính minh bạch giữa các bên, tăng
chất lượng dịch vụ, thanh toán nhanh chóng, thuận lợi, sử dụng quỹ hợp lý,
chống quá tải tuyến trên và điều chỉnh giá nhanh chóng. Nhược điểm là giảm
quyền lợi người bệnh, chia nhỏ thời gian điều trị, nâng mức độ lâm sàng không
phù hợp, cần hệ thống công nghệ thông tin tốt hỗ trợ.
Ở nước ta, phương thức thanh toán này đã được nghiên cứu áp dụng tại
nhiều bệnh viện và đã thu được những kinh nghiệm bổ ích. Các nghiên cứu đã

7


chỉ ra rằng, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán theo ngày điều trị dựa trên nhóm chẩn
đoán có thể như một cơ chế chuyển đổi hữu ích từ một hệ thống thanh toán theo
ngày điều trị sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, sau đó cần
thêm thời gian, thông tin và năng lực kỹ thuật. Trong thực tế, một hệ thống thanh
toán theo ngày điều trị bệnh viện có thể là một bước trung gian thích hợp trong
việc chuyển đổi sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, bởi vì nó
đơn giản về mặt hành chính để thực hiện và nó có thể được sử dụng để bắt đầu
thu thập các dữ liệu cần thiết nhằm thiết kế một hệ thống thanh toán theo trường
hợp bệnh [18].
1.1.5. Quy trình giám định Bảo hiểm y tế
Quy trình giám định bảo hiểm y tế được ban hành theo quyết định số
1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/ 2015 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng

thời tại cơ quan BHXH, tại CSKCB, và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của
người bệnh. [6]
- Giám định tại cơ quan BHXH

Việc thực hiện giám định tại cơ quan BHXH là bước đầu tiên quan trọng
của quy trình giám định. Theo đó, căn cứ vào các hồ sơ, tài liệu tổng hợp, dữ
liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do CSKCB gửi lên, cơ quan
BHXH sẽ thực hiện giám định các nội dung danh mục, giá và việc thống kê
thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế sử dụng tại CS KCB; kiểm tra tính hợp
pháp của thẻ BHYT, giám định hồ sơ trùng lặp….Tại cơ quan BHXH cũng sẽ
lựa chọn mẫu giám định tỷ lệ để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu
được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Bên cạnh đó, cơ quan BHXH sẽ tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh,
chữa bệnh theo các tiêu chí để xác định các nội dung cần tập trung giám định.

8


Giám định tại cơ quan BHXH là bước định hướng các nội dung cho giám định
tại CSKCB
- Giám định tại CSKCB

Giám định tại CSKCB là nội dung giám định quan trọng trong quy trình
giám định. Theo đó, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám định trên hồ sơ thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú và nội trú theo các nội dung
liên quan đến việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, tính chính xác của
việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên mẫu số 01/BV, 02/BV,
03/TYT; điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật; tính hợp lý của chỉ định
chẩn đoán và điều trị; kiểm tra báo cáo xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của

CSKCB, số lượng sử dụng và đơn giá mua thực tế theo hóa đơn.
- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Các trường hợp được lựa chọn giám định trong trường hợp này thường là
các trường hợp có nghi ngờ tính chính xác trong quá trình thực hiện giám định
tại cơ quan BHXH hoặc tại CSKCB, ví dụ như có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT
(khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý); được cấp các loại thuốc
không phù hợp với chẩn đoán bệnh, tuổi; cấp thuốc đắt tiền với số lượng lớn; có
biểu hiện giả mạo chữ ký người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa
bệnh...
Dựa trên các nội dung tại quyết định 1456/QĐ-BHXH, Giám đốc BHXH
tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại
địa phương mình để xây dựng các quy trình giám định, phân công các giám định
viện vào các tổ/nhóm phù hợp.
Tại Nghệ An, BHXH tỉnh đã thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định
BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, gắn trách nhiệm của giám định viên
đối với kết quả thực hiện nhiệm vụ. Bên cạnh đó, Giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An
đã ban hành Quyết định số 98/QĐ-BHXH ngày 21/3/2018 về việc ban hành Quy
trình giám sát, cảnh báo chi phí KCB BHYT. Quyết định này nhằm mục đích và

9


yêu cầu phòng chuyên môn, BHXH cấp huyện thực hiện phân tích, giám định và
chịu trách nhiệm đối với các nội dung, số liệu đã cảnh báo và giám sát trên Hệ
thống thông tin Giám định chi phí KCB BHYT được thực hiện thường xuyên,
định kỳ [2]. Ngày 02/8/2019, Giám đốc BHXH tỉnh cũng đã ban hành Quyết
định số 522/QĐ-BHXH thành lập các Tổ nghiệp vụ và Tổ giám định tập trung
về chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An, theo đó thành
lập 04 tổ nghiệp vụ tại văn phòng BHXH tỉnh (bao gồm: Tổ quản lý hợp đồng và

thanh toán trực tiếp, Tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp, Tổ Quản lý đấu
thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế, Tổ Giám định chuyên đề) và 08 tổ giám
định tập trung tại các cơ sở KCB trong toàn tỉnh (trong đó tại văn phòng BHXH
tỉnh có 3 tổ và BHXH cấp huyện có 5 tổ); hàng quý BHXH tỉnh chủ động xây
dựng chuyên đề của tỉnh để thực hiện giám định tại các CSKCB [3].
1.1.6. Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí KCB
Luật bảo hiểm y tế quy định về quyền của tổ chức bảo hiểm y tế như sau:
“Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng
quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế”.[20]
Khái niệm từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản
chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị
thanh toán) BHYT của CSKCB
Qua công tác giám định định kỳ và đột xuất của cơ quan BHXH, công tác
thanh tra,kiểm tra liên ngành đã phát hiện ra nhiều sai sót tại các CSKCB vi
phạm quy định trong KCB BHYT gây thất thoát, lãng phí nguồn quỹ BHYT.
Một số sai sót dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT thường gặp như:
[6]
- Sai thông tin trên thẻ BHYT;

10


- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không
có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện
thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;
- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng
các hình thức hợp pháp khác;

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;
- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm
y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người
không đủ điều kiện theo quy định;
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi
được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;
- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt
thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;
- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;
- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối
đa mà các khoa phòng có thể thực hiện.
- Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật không
phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh.
- Chỉ định thuốc, vật tư y tế không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh,
tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, tương tác thuốc

11


- Các trường hợp ghi tình trạng nhập viện “cấp cứu” (để hưởng chế độ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến) không phù hợp với tình trạng bệnh
hoặc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng cấp cứu.
- Thanh toán trùng lặp chi phí giữa các hồ sơ trong cùng một cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh hoặc giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,
1.2.

Cơ cấu chi phí thuốc từ quỹ BHYT
1.2.1. Cơ cấu chi phí thuốc tại Việt Nam
Trong những năm qua, nhờ có chính sách về BHYT đã tạo nên những thay

đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động
đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và sử dụng thuốc BHYT tại
các cơ sở KCB trong cả nước. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT
từng bước được hoàn thiện, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng từ khoảng
60% dân số tham gia BHYT năm 2010 đến năm 2018 đạt 88,5% dân số tham gia
BHYT, công tác KCB BHYT đã có những thay đổi tích cực, các chi phí KCB
cũng như chi phí sử dụng thuốc BHYT đều được kiểm tra giám sát đảm bảo
quyền lợi người tham gia BHYT được đầy đủ hơn [17].
Trong các chi phí KCB BHYT, chi phí thuốc sử dụng trong KCB luôn luôn
chiếm tỷ trọng lớn nhất, chiếm 35% đến khoảng 50%. Theo thống kê của BHXH
Việt Nam, tỷ lệ này đã có sự giảm nhưng chi phí thuốc BHYT vẫn chiếm tỷ
trọng cao trong tổng chi KCB BHYT.
Bảng 1.1. Chi phí thuốc BHYT trong các năm 2015-2018
Năm
2015
2016
2017
2018

Tổng chi
(tỷ đồng)
53.617,2
77.111,8
100.425,9
110.501,1

Chi phí thuốc
(tỷ đồng)
26.898,4

32.731,2
35.080,6
39.683,6

Nguồn: Số liệu thống kê từ BHXH Việt Nam

12


60.00%

50.167%
42.447%

50.00%

34.932%

40.00%

35.912%

30.00%
20.00%
10.00%
.00%
2015

2016

2017

2018

Hình 0.1 Hình 1.1. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT
1.2.2. Cơ cấu chi phí thuốc tại Nghệ An
Tại Nghệ An, chi phí cơ cấu thuốc cũng có xu hướng giảm tương tự như
xu hướng chung của toàn quốc. Theo số liệu thống kê của BHXH Nghệ An, tỷ lệ
chi phí thuốc giảm dần theo các năm, chiếm khoảng 24 % - 26,5%; thấp hơn so
với tỷ lệ bình quân chung của cả nước.
2Bảng 1.2. Chi phí thuốc BHYT tại tỉnh Nghệ An trong các năm 2015-2018
Năm
2015
2016
2017
2018

Tổng chi
Chi phí thuốc
(tỷ đồng)
(tỷ đồng)
2.300,3
835,8
2.704,7
909,3
3.585,5
941,8
3.597,3
896,7
Nguồn: Số liệu thống kê từ BHXH Nghệ An

13


40.00%

36.304%

33.617%
26.248%

30.00%

24.916%

20.00%
10.00%
.00%
2015

2016

2017

2018

Hình 0.2 Hình 1.2. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT tại tỉnh Nghệ An
1.3.

Giới thiệu về bảo hiểm xã hôi tỉnh Nghệ An

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An được thành lập theo Quyết định số 16/QĐTCCB, ngày 15/6/1995 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam trên cơ
sở sáp nhập Bảo hiểm xã hội của Sở Lao động Thương binh và Xã hội và Ban
Bảo hiểm xã hội thuộc Liên đoàn lao động tỉnh Nghệ An. Đến năm 2003 sát
nhập thêm Bảo hiểm y tế Nghệ An. Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An chịu sự quản
lý trực tiếp, toàn diện của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và chịu sự quản lý hành
chính trên địa bàn lãnh thổ của Uỷ ban nhân dân tỉnh Nghệ An. Do được sát
nhập từ nhiều đơn vị nên cơ sở vật chất ban đầu còn thấp kém, thiếu thốn. Ban
đầu, toàn hệ thống chỉ có 42 người. Qua gần 23 năm hoạt động, số lượng người
tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày
càng phong phú, loại hình bảo hiểm y tế cũng phát triển và các cơ sở khám chữa
bệnh ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công chức Bảo hiểm xã hội tỉnh
Nghệ An phát triển cả về số lượng và nghiệp vụ chuyên môn. Đến nay Bảo hiểm
xã hội tỉnh Nghệ An đã có 150 người [1].
1.3.1. Chức năng
Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An là đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam đặt
tại tỉnh Nghệ An, nằm trong hệ thống tổ chức của BHXH Việt Nam có chức
năng giúp Tổng Giám đốc quản lý quỹ BHXH và tổ chức thực hiện các chế độ,
14


chính sách BHXH trên địa bàn tỉnh. BHXH Nghệ An chịu sự quản lý trực tiếp
toàn diện của BHXH Việt Nam có nhiệm vụ Thu - Chi BHXH và quản lý đối
tượng hưởng chính sách BHXH trên địa bàn tỉnh Nghệ An, chịu sự quản lý hành
chính Nhà nước trên địa bàn lãnh thổ của UBND tỉnh Nghệ An.
BHXH tỉnh Nghệ An có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản riêng [1].
1.3.2. Nhiệm vụ
Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An có nhiệm vụ tổ chức hướng dẫn triển khai
thực hiện Điều lệ BHXH trên địa bàn tỉnh; Tổ chức khai thác, phát triển mở rộng
đối tượng tham gia đóng BHXH theo quy định tại Điều lệ BHXH; Tổ chức xét

duyệt hồ sơ, cấp sổ và quản lý hồ sơ các đối tượng hưởng chế độ BHXH theo
quy định chung và các quy định cụ thể của BHXH Việt Nam; Lập dự toán, quyết
toán và quản lý thu, chi BHXH theo chế độ tài chính hiện hành và các quy định
cụ thể của BHXH Việt Nam; Tổ chức thực hiện việc thu và thanh toán BHXH;
kiểm tra giám sát thu và thanh toán BHXH trên địa bàn tỉnh theo hướng dẫn của
BHXH Việt Nam; Tổ chức chi trợ cấp cho các đối tượng hưởng chính sách theo
pháp lệnh người có công theo hướng dẫn của Liên Bộ Lao động Thương binh và
Xã hội - Bộ Tài chính; Thực hiện quản lý, sử dụng kinh phí chi cho bộ máy quản
lý và hướng dẫn BHXH huyện, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh quản lý, sử dụng
khoản kinh phí nói trên theo chế độ quản lý tài chính của Nhà nước và hướng
dẫn cụ thể của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; Tổ chức thực hiện phương án
bảo tồn giá trị và tăng trưởng quỹ BHXH được Tổng Giám đốc BHXH Việt
Nam duyệt;
Giải quyết kịp thời các đơn thư khiếu nại, tố các của người tham gia
BHXH về thực hiện các chế độ chính sách BHXH trên địa bàn tỉnh theo thẩm
quyền. Trường hợp vượt quá thẩm quyền phải xin ý kiến BHXH Việt Nam giải
quyết;
Tổ chức công tác thống kê, kế toán, chế độ báo cáo theo quy định của các
cơ quan quản lý Nhà nước và hướng dẫn cụ thể của BHXH Việt Nam. Tổ chức
thực hiện việc bồi dưỡng nghiệp vụ cho đội ngũ công chức, viên chức làm công
tác BHXH trên địa bàn tỉnh; Tổ chức thông tin tuyên truyền, giải thích chế độ
chính sách BHXH; Quản lý tổ chức, biên chế, công chức - viên chức, tài sản, tài

15


chính thuộc BHXH tỉnh theo phân cấp của Tổng Giám đốc; Thực hiện các nhiệm
vụ khác do Tổng Giám đốc giao cho[1].
1.3.3. Cơ cấu tổ chức
GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

PHÒNG NGHIỆP VỤ

PHÓ GIÁM ĐỐC

BHXH HUYỆN, THÀNH PHỐ, THỊ XÃ

Tổ chức cán bộ

Giám định
BHYT

BHXH TP
Vinh

BHXH TX Cửa
lò

BHXH TX
Thái Hòa

Kế hoạch tài
chính

Thanh tra Kiểm tra

BHXH Hưng

Nguyên

BHXH Nghi
Lộc

BHXH Quỳ
Châu

Quản lý thu

Cấp sổ, thẻ

BHXH Nam
Đàn

BHXH Diễn
Châu

BHXH Quỳ
Hợp

Công nghệ thông
tin

Chế độ BHYT

BHXH Thanh
Chương

BHXH Quỳnh

Lưu

BHXH Quế
Phong

Khai thác & Thu
nợ

TN & trả KQ
TTHC

BHXH Đô
Lương

BHXH TX
Hoàng Mai

BHXH Kỳ Sơn

BHXH Tân Kỳ

BHXH Anh
Sơn

BHXH Con
Cuông

BHXH Nghĩa
Đàn

BHXH Yên
Thành

BHXH Tương
Dương

Văn phòng

Hình 0.3 Hình 1.3. Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nghệ An
1.4.

Tính cấp thiết của đề tài

Công tác giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ
quan BHXH trong quản lý Quỹ BHYT- nguồn lực hình thành từ sự đóng góp
của người dân được sử dụng hiệu quả, bền vững. Đồng thời, đảm bảo công bằng
cho người dân trong tiếp cận và được cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, tương
xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT. Theo báo cáo của
BHXH một số địa phương cho thấy, việc sử dụng quỹ KCB BHYT tại một số
địa phương trong thời gian qua có xu hướng tiếp tục tăng và vượt hơn so với dự
toán được giao. Do đó, việc tăng cường công tác giám định BHYT nói chung và
giám định việc thanh toán sử dụng chi phí thuốc nói riêng là rất cần thiết và là

16