phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện bãi cháy

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ HOA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI
PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH
VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ HOA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHẬN NGOẠI TRÚ TẠI
PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH
VIỆN BÃI CHÁY
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thành Hải
Thời gian thực hiện: Từ 22/07/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải (Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội)- giảng viên hướng dẫn đã dành rất nhiều thời
gian, công sức, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt
nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và
bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình
truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
khoa Dược, các nhân viên phòng khám Tim Mạch bệnh viện Bãi Cháy đã tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá
trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè,
đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2019
Học viên

Bùi Thị Hoa


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ............................. 3
1.1.1. Định nghĩa, nguyên nhân và phân loại tăng huyết áp .......................... 3
1.1.2. Điều trị tăng huyết áp .......................................................................... 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ........................ 12
1.2.1. Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc ..................................................... 12
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp ........................................................................................................ 12
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ........................... 14
1.2.4. Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp ........................................................................................................ 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 19
2.2.1. Cỡ mẫu ............................................................................................. 19
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 19
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ........................................................................ 19
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 21


2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy ........ 21
2.3.2. Phân tích mức độ tuân thủ và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử
dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp...................................................... 22
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU ............. 23
2.4.1. Đánh giá huyết áp mục tiêu ............................................................... 23

2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn ........ 24
2.4.3. Cơ sở đánh giá thể trạng.................................................................... 25
2.4.4. Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc: ................................................... 25
2.4.5. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ....................................................... 25
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................ 26
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 28
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ...................................................... 28
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tăng huyết áp ...................... 28
3.1.2. Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân ................................................ 29
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 .................... 30
3.1.4. Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu ......... 31
3.1.5. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp .......... 33
3.1.6. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA. .................... 41
3.2. PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH
HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP ..................................................................................... 43
3.2.1. Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân .......................... 43
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp ........................................................................................................ 45
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 48


4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ............................................................................. 48
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........ 48
4.1.2. Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân ................................................ 49
4.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm của bệnh nhân .... 49
4.1.4. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp .......... 51
4.1.5. Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp................................. 52

4.2. VỀ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG
HUYẾT ÁP ................................................................................................. 53
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ............................................ 53
4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp ................................................................................................ 54
4.3. MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .............. 55
4.3.1. Ưu điểm ............................................................................................ 55
4.3.2. Hạn chế ............................................................................................. 55
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
ACC

AHA
BN
BMQ

Tên đầy đủ
Đại học tim mạch Hoa Kỳ
(American college of cardiology)
Hội tim mạch Mỹ
(American Heart Association)
Bệnh nhân
Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn
(Brief Medication Questionnaire)

BTM
CB

Bệnh thận mạn
Chẹn beta

CĐ

Chỉ định

CKCa

Chẹn kênh calci

CTTA

Chẹn thụ thể angotensin II

ESC

ESH

Hội tim mạch Châu Âu
(EuropeanSociety of Cardiology)
Hội tăng huyết áp châu Âu
(European Society ofHypertension)

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

LT

Lợi tiểu

MAQ

MARS

MMAS-8

Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc
(MedicationAdherenceQuestionnaire)
Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc
(Medication Adherence Report Scale)
Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8
(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)


QLBV
SEAMS

Quản lý bệnh viện
Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý
(The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale)

THA

Tăng huyết áp

ƯCMC

Ức chế men chuyển

VIF

VNHA

VSH

WHO

Hệ số lạm phát phương sai
(Variance Inflation Factor)
Hội tim mạch Việt Nam
(Vietnam National Heart Association)
Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam
(Vietnam Society ofHypertension)
Tổ chức Y Tế thế giới
(World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam
và (VNHA/VSH) và ESC/ESH [6, 33] ................................................................ 4
Bảng 1. 2 Phân loại mức độ THA cho người lớn theo ACC/AHA 2017[23] ........ 4
Bảng 1. 3 Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [6] .......................... 5
Bảng 1. 4 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ................................................ 7
Bảng 1. 5 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp ..................................................................................................... 13
Bảng 1. 6 Ưu, nhược điểm các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
[27] ................................................................................................................... 14
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......... 28
Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu................ 29
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 ...................... 30
Bảng 3.5. Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu ............................................ 32
Bảng 3.6. Danh mục các chế phẩm điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ............. 33
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trong mẫu
nghiên cứu ................................................................................................................ 38
Bảng 3.8. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân ................................................ 39
Bảng 3.9. Số thuốc sử dụng của bệnh nhân tại thời điểm T7................................. 40
Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA ........................ 41
Bảng 3.11. Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc ............................................................ 41
Bảng 3.12. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian ..................... 42
Bảng 3.15. Các mô hình có xác suất liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng tới
tuân thủ dùng thuốc .................................................................................................. 45


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1. 1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc ............... 10
Hình 1. 2 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến

chứng theo ESC/ESH 2018 [25] ........................................................................ 11
Hình 1. 3 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [6] ................................................ 12
Hình 3. 1 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ ............................................. 31
Hình 3.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ............ 35
Hình 3.3. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm ......... 36
Hình 3.4. Các phác đồ điều trị tăng huyết áp ..................................................... 37
Hình 3.5.Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị ............................. 43
Hình 3.6. Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ......................... 44
Hình 3.7. Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân ...................................... 44


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thường gặp trên thế giới. Tỷ lệ
người mắc THA ngày càng tăng, và ngày một trẻ hóa. Vào năm 2000, theo
thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thế giới có 972 triệu người bị
THA và đến năm 2025 ước tính vào khoảng 1,56 tỷ người [40].
Tại Việt Nam, tần suất THA ở người lớn ngày càng gia tăng. Nếu như
năm 1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số
đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3%. Theo
điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016 có khoảng 48%
người Việt Nam mắc bệnh THA [7].
THA nguy hiểm ở chỗ nó thường diễn biến âm thầm và gây ra những
biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh hoặc để lại gánh
nặng tàn phế [5]. Bệnh THA được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” vì
trong nhiều trường hợp mặc dù không có dấu hiệu cảnh báo nào, nhưng khi
xuất hiện triệu chứng thì người bệnh đã có nhiều biến chứng nặng, ảnh hưởng
nặng nề đến sức khoẻ. Ngược lại nếu kiểm soát tốt HA có thể phòng được các
biến cố tim mạch do THA, giúp người bệnh có thể lao động bình thường, kéo
dài tuổi thọ, nâng cao chất lượng cuộc sống [22].Việc điều trị THA làm giảm
khoảng 40% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim, ngăn

chặn các bệnh tim mạch và nâng cao đời sống cho bệnh nhân [36].
Không tuân thủ điều trị tăng huyết áp là nguyên nhân chính không kiểm
soát được huyết áp. Tsiantou và cộng sự đã nghiên cứu một nhóm bệnh nhân
tăng huyết áp người Hy Lạp để tìm hiểu nguyên nhân bênh nhân có hoặc
không sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp được kê đơn [18]. Báo cáo của Tổ
chức Y tế thế giới chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân tăng THA do không tuân thủ sử dụng
thuốc là 30-50% [21]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy tại bệnh viện tim Hà
Nội năm 2017 chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc chỉ chiếm 64,5% [3].

1


Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và
hiệu quả kiểm soát huyết áp mục tiêu [9], [17]. Những yếu tố có thể ảnh
hưởng tới sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như: tuổi, bệnh mắc
kèm,thời gian điều trị, phác đồ điều trị, khu vực sinh sống, tác dụng không
mong muốn….[11], [32]. Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu tình hình sử
dụng thuốc đồng thời đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp là cần thiết để từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp, nhằm
tăng sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân cũng như hiệu quả điều trị bệnh.
Bệnh viện Bãi Cháy là bệnh viện đa khoa hạng I và là cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hàng đầu của tỉnh Quảng Ninh [42]. Tổng lượt
khám bệnh ngoại trú toàn viện năm 2017 là 312.674 lượt, trong đó số lượt
khám tại phòng khám Tim mạch là 19.971 lượt.
Xuất phát từ thực tế đó, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng
thuốc điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh, chúng
tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết
áp tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy” với mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại Phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy.

2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp
điều trị ngoại trú tại Phòng khám Tim mạch Bệnh viện Bãi Cháy.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa, nguyên nhân và phân loại tăng huyết áp
1.1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT)
≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [2],[6],[7].
1.1.1.2. Nguyên nhân THA [1], [2]
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10 % các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên
nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm
sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy.
Nguyên nhân gây THA thứ phát:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận
kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing’s.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc
tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong
thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.

- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần …
3


1.1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác
nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của hiệp hội
tim mạch Việt Nam năm 2018, giống ESC 2018 và có sự khác biệt so với
ACC 2017. Theo ACC 2017 HATTh từ 130-139 mmHg, HATTr từ 80-90
mmHg được coi là THA độ I, còn ESC 2018 đánh giá HA bình thường cao.
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia Việt
Nam và (VNHA/VSH) và ESC/ESH [6, 33]
Huyết áptâm thu

Huyết áp tâm

(mmHg)

trương (mmHg)

< 120

và < 80

Bình thường

120- 129

và/hoặc 80- 84

Bình thường cao

130- 139

và/hoặc 85- 89

THA giai đoạn 1 (Nhẹ)

140 - 159

và/hoặc 90 - 99

THA giai đoạn 2 (Trung bình)

160 - 179

và/hoặc 100 - 109

THA giai đoạn 3 (Nặng)

≥ 180

và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

và < 90

Phân loại
Tối ưu

Lưu ý: Khi HATTh và HATTr nằm hai mức độ khác nhau chọn mức độ cao
hơn đã phân loại.
Bảng 1.2. Phân loại mức độ THA cho người lớn theo ACC/AHA 2017[23]
Phân độ THA
Bình thường

HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

<120

Và

<80

Tăng

120-129

Và

<80

THA độ 1

130-139

Hoặc

80-90

THA độ 2

≥ 140

Hoặc

≥ 90

≥ 180

Và/hoặc

≥ 120

Cơn THA (cần thăm
khám ngay lập tức)

4


1.1.2. Điều trị tăng huyết áp
1.1.2.1. Mục tiêu điều trị
Hiện nay, có nhiều hiệp hội trên thế giới đưa ra các hướng dẫn điều trị

và khuyến cáo về huyết áp mục tiêu khác nhau.
Theo hội tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo
chung về đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp [6]:
Đích đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp là huyết áp
phòng khám <140/90 mmHg
Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80 mmHg cho đa
số bệnh nhân THA.
Đích HATTr <80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân
Bảng 1.3. Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [6]
Nhóm
tuổi

Ranh giới đích điều trị HATTh (mmHg)
THA

THA

THA

THA

chung

ĐTĐ

BTM

BMV

Ranh giới

Đột quỵ, đích điều
TIA

trị HATTr

Đích trong Đích trong Đích < 140 Đích trong Đích trong <80 đến 70
khoảng 130 khoảng

- 130 nếu

khoảng

khoảng

18-64 tuổi đến 120 nếu 130 đến

dung nạp

130 đến

130 đến

120 nếu

120 nếu

120 nếu

dung nạp

dung nạp dung nạp

dung nạp
Đích < 140
≥ 65 tuổi

Đích < Đích < 140 Đích < 140 Đích < 140 <80 đến 70

đến 130 nếu 140 đến
dung nạp

130 nếu
dung nạp

Ranh giới < 80 đến 70 < 80 đến
điều trị

70

đến 130

đến 130

đến 130

nếu dung nếu dung nếu dung
nạp

nạp

nạp

< 80 đến

< 80 đến

< 80 đến

70

70

70

HATTr

5


Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC - 8 đưa ra mức huyết áp <
140/90 mmHg cho các bệnh nhân THA< 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm
đái tháo đường, bệnh thận mạn; trong khi đó bệnh nhân THA cao tuổi (≥ 60
tuổi) nên đặt huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [33]. Theo hướng dẫn điều
trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2018 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90
mmHg ở tất cả bệnh nhân, nếu bệnh nhân dung nạp tốt HA mục tiêu ≤
130/80mmHg, HATTh là 120-129mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi, HA mục tiêu
ở bệnh nhân 65-80 tuổi là 130-139mmHg, khuyến cáo HATTh mục tiêu 130139 mmHg ở bệnh nhân >80 tuổi nếu dung nạp được; cân nhắc HATTr mục
tiêu < 80mmHg cho tất cả bệnh nhân THA không phụ thuộc vào nguy cơ và
bệnh kèm của bệnh nhân [25]. Huyết áp mục tiêu theo ACC/AHA 2017, dựa

trên các bằng chứng lâm sàng và báo cáo đánh giá có hệ thống, mức huyết áp
mục tiêu cho bệnh nhân THA và có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh
nhân THA bị xơ vữa động mạch trên 10 năm là < 130/80 mmHg [25].
1.1.2.1. Điều trị can thiệp không thuốc
Theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018, biện pháp điều trị can
thiệp không dùng thuốc là thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả
bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối
sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố
tim mạch [6]:
Duy trì BMI: 20-25 kg/m2, vòng eo Nam: < 94 cm, Nữ: < 80 cm
Hạn chế ăn mặn < 5 g muối/ngày
Tăng cường hoạt động thể lực (30 phút/ngày)
Dùng rượu, bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1
đơn vị/ngày ở nữ. Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương
đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc
45ml rượu mạnh (40% cồn)
Thực hiện chế độ ăn Địa Trung Hải
6


Không hút thuốc và tránh nhiễm độc khói thuốc
1.1.2.2. Điều trị bằng thuốc
* Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA
Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng thay đổi lối sống
để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu. Năm nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CB,
CKCa, LT (thiazides/tương tự thiazide như chorthalidon và indapamid) có
hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp. Cần lưu ý đến tác dụng không
mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bản dẫn đến bệnh nhân không tuân
thủ điều trị. Các hướng dẫn điều trị gần đây nhất đều khuyến cáo sử dụng năm

nhóm thuốc trên:
Bảng 1.4. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị

Các nhóm thuốc điều trị hàng đầu

ESC/ESH 2018

Ức chế men chuyển

VSH/VNHA 2018

Chẹn thụ thể angiotensin II

CHEP 2016[21]

Chẹn kênh calci
Chẹn β
Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu [10]
Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm
giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ HA. Cần lưu ý khi dùng
lợi tiểu với liều nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được cơ chế bù trừ
cân bằng, làm tác dụng hạ HA tức thời không còn. Tuy nhiên thuốc lợi tiểu
còn có cơ chế thứ hai bền vững hơn là tác động trực tiếp vào thành mạch, làm
giảm sức cản ngoại vi, phát huy tác dụng hạ HA sau vài ngày và duy trì tác
dụng trong suốt thời gian dùng thuốc.

7

Trong nhóm thuốc lợi tiểu có 3 phân nhóm thuốc: thuốc lợi tiểu nhóm
thiazid/tương tự thiazid; thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và thuốc lợi tiểu quai.
Thuốc chẹn kênh calci [10]
Thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion Ca2+ đi vào tế bào cơ tim và cơ
trơn thành mạch do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vị, hạ HA; đồng
thời thuốc cũng làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng
tim, hạ HA và làm giảm dẫn truyền nhĩ thất. Có 4 typ kênh calci là L (long
acting), T (transient), N (neuron) và P (purkinze), nhưng các thuốc chẹn kênh
calci chủ yếu chỉ tác động trên typ L, đây là typ có trong cơ tim và cơ trơn
mạch máu.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin [10]
Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là gắn vào ion kẽm của men
chuyển angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc độ chuyển angiotensin I thành
angiotensin II - đây là một chất có tác dụng co mạch mạnh. Do đó thuốc
ƯCMC có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, hạ HA. Ngoài tác
dụng gây co mạch, angiotensin II còn gây một số tác hại khác lên hệ tim mạch
như làm thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận, do đó thuốc ƯCMC còn có
tác dụng bảo vệ tim mạch và thận khỏi hiện tượng tái cấu trúc. Giảm
angiotensin II cũng trực tiếp gây giảm tiết aldosteron, dẫn đến tăng nhẹ kali
huyết thanh và thải dịch. Bên cạnh đó thuốc ƯCMC còn có thể tác động lên
hệ thống kalikrein-kinin (làm giảm phân hủy dẫn đến tăng nồng độ
bradykinin) và làm tăng tổng hợp prostaglandin, từ đó cũng làm giảm sức cản
ngoại vi và hạ HA.
Tuy nhiên thuốc ƯCMC có một số tác dụng không mong muốn như:
ho, tụt HA, suy thận, tác dụng trên thai nhi, phù mạch, tăng kali máu.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [10]
Cơ chế: Nhóm thuốc này phong bế sự gắn angiotensin II vào thụ thể
AT1 ở các mô như cơ trơn mạch và tuyến thượng thận nên làm giãn mạch và

8


giảm tiết aldosteron. Thuốc không có tác dụng ức chế men chuyển
angiotensin, vì vậy không làm ảnh hưởng đến đáp ứng của bradykinin và
không gây ra tác dụng không mong muốn ho khan như các thuốc nhóm
ƯCMC. Ngoài việc giảm tác dụng không mong muốn gây ho khan, các thận
trọng và chống chỉ định tương tự như nhóm ƯCMC.
Thuốc chẹn beta giao cảm [10]
Thuốc chẹn beta giao cảm có cấu trúc hóa học tương tự như các chất
chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh
với các catecholamin ở thụ thể beta, gây tác dụng:
Trên tim: giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, làm cung lượng tim
giảm, hạ HA.
Trên thận: làm giảm tiết renin gây hạ HA
Các tác dụng không mong muốn chính là ngủ gà, đau cơ khi vận động,
rối loạn cương dương, ác mộng và làm tăng nặng bệnh mạch máu ngoại vi
cũng như hội chứng Raynaud. Thuốc tăng nguy cơ co thắt phế quản nên
chống chỉ định cho bệnh nhân hen phế quản.
* Phác đồ điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim
mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018 [6], khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa
trên phân độ tăng huyết áp. THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng một trong 5
nhómthuốc: lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa và BB. Điều trịkhởi đầu THA
mức độ II, III bằng việc phối hợp 2 trong 5 thuốc điều trị tăng huyết áp. Trong
trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được
phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu (Hình 1.1) [2]

9

Hình 1.1. Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc
Theo hướng dẫn điều trị của JNC-8 [32] lựa chọn thuốc theo tuổi và
bệnh lý mắc kèm (đái tháo đường, bệnh thận mạn). Sau đó tùy theo phân loại
mà bệnh nhân được lựa chọn các thuốc ưu tiên theo 3 chiến lược: (A) Sử dụng
liều thuốc thứ nhất tối đa rồi thêm thuốc thứ hai; (B) Thêm thuốc thứ hai

10


trước khi thuốc thứ nhất có liều tối đa; (C) Sử dụng hai thuốc ngay từ ban đầu
với liều cố định (Phụ lục 3) [33].
1 viên

Điều trị ban đầu
Phối hợp 2 thuốc

ƯCMC hoặc ƯCTT
+ CCB hoặc thuốc
lợi tiểu

Xem xét đơn
trị

đối

với

THA độ 1 có
nguy cơ thấp

(HATTh

1 viên

Bước 2
Phối hợp 3

ƯCMChoặc ƯCTT +
CCB+

thuốc lợi tiểu

150

<

mmHg)

hoặc BN tuổi
rất cao (≥80

thuốc

tuổi) hoặcsức

2 viên

Bước 3

THA kháng trị

Phối hợp 3 thuốc +

Thêm Spironolacton

Spironolacton

(25-50mg/ngày) hoặc

hoặc thuốc khác

thuốc lợi tiểu khác

khoẻ
Xem yếu
xét khám
chuyên

khoa

nhằm loại trừ
nguyên

nhân

khác

Chẹn beta
Xem xét thuốc nhóm chẹn beta ở bất kỳ bước điều trị nào nếu có chỉ định sử
dụng (ví dụ: suy tim, đau thắt ngực sau NMCT rung nhĩ, phụ nữ có thai hoặc dự

định mang thai

Hình 1.2. Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến
chứng theo ESC/ESH 2018 [25]
* Phối hợp thuốc hạ huyết áp
Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp:
- Tăng hiệu quả hạ huyết áp
- Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp
- Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp)

11


- Giảm chi phí.
Nguyên tắc phối hợp thuốc[25]:
- Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau.
- Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với
đơn trị liệu.
- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không
mong muốn của từng thuốc.
Lợi tiểu Thiazid

Chẹn β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt
buộc đối với chẹn β

ƯCMC hoặc CTTA

Chẹn kênh Ca

Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp[6]

Nếu huyết áp mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối
hợp với thuốc khác.
1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC
1.2.1. Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc
Theo khái niệm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)[36]: Tuân thủ dùng
thuốc (Medication aderence) là từ để chỉ hành vi của bệnh nhân trong việc
thực hiện hướng dẫn của thầy thuốc như sử dụng thuốc, ăn kiêng, hay thay đổi
lối sống.
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp

12


Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính có
thểảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế - xã hội,
mức độ phức tạp của phác đồ, yếu tố thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý
và các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế (bảng 1.4) [38].
Tuy nhiên trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh
viện quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau
đến tính tuân thủ sử dụng thuốc đặc trưng cho quần thể bệnh nhân đó.
Bảng 1.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp
Ảnh hưởng tích cực

Yếu tố

Ảnh hưởng tiêu cực

Kinh tế - xã

Tình trạng kinh tế - xã hội kém,

hội

mù chữ, thất nghiệp, khả năng
cung ứng thuốc hạn chế, giá
thành thuốc cao

Hệ

Kiến thức, đào tạo cho nhân viên

thống

chăm sóc y Mối quan hệ tốt giữa y tế chưa tốt; quan hệ bệnh nhân
bệnh nhân và nhân viên y - nhân viên y tế chưa tốt; tư vấn

tế

tế

chưa đầy đủ, thiếu kích lệ và
không có phản hồi từ bệnh nhân

Tình

trạng Hiểu biết và nhận thức về

bệnh

THA

Phác đồ

Phác đồ 1 thuốc với chế Phác đồ phức tạp, thời gian điều
độ liều đơn giản; giảm số trị dài, dung nạp thuốc kém, tác
lần uống thuốc; ít thay dụng không mong muốn
đổi thuốc.

13


Bệnh nhân

Nhận thức về nguy cơ Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị
của bệnh; tham gia tích các triệu chứng của bệnh; không
cực theo dõi, điều trị

nhận thức về chi phí - lợi ích
điều trị; không theo dõi bệnh

1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc được chia làm 2
dạng: đánh giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp. Mỗi phương pháp tiếp cận đều
có ưu điểm và nhược điểm riêng (xem Bảng 1.7).
Bảng 1.6. Ưu, nhược điểm các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng
thuốc [27]
Phương pháp

Ưu điểm

Nhược điểm

Gián tiếp
Chính xác, kết quả dễ dàng
Giám sát điện tử

định lượng, xây dựng mô
hình dùng thuốc của bệnh
nhân

Đếm số lượng thuốc Khách quan, có thể định
lượng và dễ thực hiện
Nhật ký bệnh nhân

Đơn giản, dễ thực hiện

Tốn kém, yêu cầu thu
thập lại dữ liệu từ các hộp
thuốc sử dụng
Dữ liệu dễ dàng bị thay
đổi bởi bệnh nhân (VD:
đổ bỏ thuốc)
Bệnh nhân có thể tự thay
đổi thông tin

Bộ câu hỏi và thang Đơn giản. Ít tốn kém
đánh giá tuân thủ

Dễ gặp sai số giữa các lần

Được sử dụng nhiều nhất thực hiện
trong các thiết kế nghiên Kết quả có thể cao hơn
cứu

do bệnh nhân báo cáo
khác với thực tế

Trực tiếp
14


Phương pháp

Ưu điểm

Nhược điểm

Định lượng trực tiếp Cho phép xác định nồng độ Không phải lúc nào cũng
thuốc hoặc các chất thuốc, chất ban đầu hoặc thực hiện được, chi phí
chuyển hóa

các chất chuyển hóa

cao, cần mẫu dịch cơ thể
(máu, huyết thanh), bị
ảnh hưởng bởi các yếu tố
sinh học khác…

Quan sát trực tiếp Đánh giá tương đối chính Tốn thời gian và nhân lực
NB

xác hành vi tuân thủ

y tế, khó khả thi trên thực
tế

1.2.3.1. Phương pháp đánh giá trực tiếp
Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định
lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học
như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biologicalmarker) trong
máu hoặc quan sát trực tiếp thói quen sử dụng của bệnh nhân.
* Ưu điểm: được coi là phương pháp đánh giá chính xác nhất và có thể
sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay
không. Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử
dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [27], [35].
* Nhược điểm: chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện
trong quá trình giám sát, xét nghiệm; chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân
“có/không” về sử dụng thuốc mà không đưa ra mô hình các yếu tố ảnh hưởng
tới tuân thủ sử dụng thuốc; phương pháp có thể làm cho bệnh nhân thấy áp
lực và khó chịu. Bên cạnh đó, kết quả đánh giá cũng có thể kém chính xác
hơn do sự tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn. Phương pháp đánh giá trực
tiếp có thể không phù hợp với bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nhân đa trị liệu
ngay cả khi họ đang nằm viện. Có thể sai số nếu bệnh nhân có xu hướng tuân
15