phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuệ tĩnh năm 2018

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG ĐÌNH CƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG ĐÌNH CƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đào Thị Vui
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ tháng 02 năm 2019 đến tháng 11 năm 2019

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm chân thành, em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nôi đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi
nhất để em được học tập và hoàn thành luận văn.
Em xin gửi lời biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Đào Thị Vui – Giảng viên
Bộ môn Dược lực, Trường Đại học Dược Hà Nội là người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm
quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình.
Em xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Tiến Chung trưởng phòng Kế hoạch
Tổng hợp – Bệnh viện Tuệ Tĩnh, BSCK II. Vũ Thị Thuận cùng toàn thể cán bộ
công nhân viên tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Tuệ Tĩnh đã giúp đỡ, tạo điều kiện
cho em nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Em cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo bộ môn Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã
chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của em trong quá trình làm luận văn.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng yêu thương tha thiết, biết ơn tới gia đình, bạn
bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2020

HỌC VIÊN

Đặng Đình Cương


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………..……………………

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………

3

1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường……………………………………………

3

1.1.1. Định nghĩa……………………………………………………………………………

3

1.1.2. Dịch tễ học …………………………………………………………………

3

1.1.3. Phân loại đái tháo đường……………………………………………………

4

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh…………………………………………………………..

6

1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường…………………………………..

7

1.1.6. Biến chứng thường gặp……………………………………………………..

9

1.1.6.1.

Biến chứng cấp tính……………………………………………………

9

1.1.6.2.

Biến chứng mạn tính…………………………………………………...

9

1.1.6.3.

Các biến chứng khác…………………………………………………...

9

1.2.

Điều trị đái tháo đường typ 2……………………………………………….

9

1.2.1. Phương pháp không dùng thuốc……………………………………………..

13

1.2.2. Phương pháp điều trị dùng thuốc…………………………………………...

13

Các thuốc điều trị đái tháo đường…………………………………………..

14

1.3.1. Insulin………………………………………………………………………..

14

1.3.2. Các nhóm thuốc hạ Glucose huyết dùng đường uống……………………...

16

1.3.2.1.

Sulfonylurea……………………………………………………………..

16

1.3.2.2.

Glinides………………………………………………………………….. 17

1.3.

1.3.2.3. Metformin………………………………………………………………….

17

1.3.2.4. Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)…………………………………… 18
1.3.2.5. Ức chế enzyme α-glucosidase……………………………………………... 19
1.3.2.6. Thuốc có tác dụng Incretin………………………………………………… 19
1.3.2.7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium
Glucose Transporter 2)……………………………………………………………... 20


1.3.2.8. Các loại thuốc viên phối hợp…………………………………………………….

20

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….

25

2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………….

25

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………………… 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………….. 25
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu……………………………………………………

25

2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………. 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………….

25

2.2.2. Mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………... 25
2.2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu………………………………………………………………... 25
2.2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………... 26
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………… 26
2.3. Các nội dụng nghiên cứu………………………………………………………. 26
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm ban đầu…………... 26
2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên
bệnh nhân ngoại trú………………………………………………………………… 27
2.3.2. Đánh giá hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và phân
tích sử dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị…………….

27

2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá……………………………………………………….

28

2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1C, lipid máu, huyết áp theo
tiêu chuẩn Bộ y tế 2017…………………………………………………………….. 28
2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan …...……………………………………….. 28
2.4.3. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân mới chẩn đoán…………….

29

2.4.4. Lựa chọn các thuốc điều trị bệnh mắc kèm…………………………………

29

2.4.5. Cơ sở phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân không kiểm soát được
đường huyết, HbA1C sau 3 tháng, 6 tháng điều trị………………………………… 31
2.5. Một số quy ước………………………………………………………………...

32

2.6. Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………... 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 34
3.1. Một số đặc điểm và yếu tố ảnh hưởng đến Bệnh đái tháo đường……………..

34

3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân………………………………………………….. 34


3.1.2. Thời gian mắc bệnh………………………………………………………….

34

3.1.3. Đặc điểm về nghề nhiệp của bệnh nhân……………………………………..

35

3.1.4. Bệnh mắc kèm…………………………….…………………………………. 36
3.1.5. Chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c tại thời điểm ban đầu (T0)……………..

36

3.1.6. Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm ban đầu (T0)……………………

37

3.1.7. Chức năng gan của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0)…………………..

38

3.1.8. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám……………………………………………………. 39
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu……………………..

39

3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 được sử dụng trong mẫu nghiên
cứu………………………………………………………………………………….. 40
3.2.2. Liều dùng, thời điểm dùng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 cho BN trong mẫu
nghiên cứu………………………………………………………………………….. 41
3.2.3. Phác đồ điều trị của các mẫu nghiên cứu……………………………………. 43

3.2.4. Tỷ lệ, lý do thay đổi phác đồ………………………………………………… 45
3.2.5. Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trên bệnh nhân
ĐTĐ………………………………………………………………………………...

47

3.2.5.1. Lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN ĐTĐ typ 2………………………… 47
3.2.5.2. Lựa chọn thuốc RLLP máu trên BN ĐTĐ typ 2…………………………... 47
3.2.5.3. Lựa chọn thuốc chống kết tập tiểu cầu trên BN ĐTĐ typ 2……………….

48

3.2.6. Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban
đầu…………………………………………………………………………………………..... 49
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú và
phân tích việc sử dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt hiệu quả điều trị…

50

3.3.1. Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose, HbA1c của mẫu nghiên cứu sau 6
tháng điều trị………………………………………………………………………..

50

3.3.1.1. Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose……………………………………… 50
3.3.1.2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát HbA1c………………………………………

51

3.3.1.3. Kiểm soát huyết áp………………………………………………………… 52

3.3.1.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát Lipid máu…………………………………...

52

3.3.2. Phân tích sử dụng thuốc trên những bệnh nhân chưa đạt hiệu quả điều trị….

52

CHƯƠNG IV – BÀN LUẬN………………………………………………………. 54


4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……………………….

54

4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu…………………..

58

4.3. Bàn luận về hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
và phân tích việc sử dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt hiệu quả điều trị. 63
KẾT LUẬN………………………………………………………………………… 66
KIẾN NGHỊ -ĐỀ XUẤT…………………………………………………………...

69


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASD

EMC

European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên cứu
đái tháo đường Châu Âu)
Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn sử dụng
thuốc của Anh

HbA1C

Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation ( Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế)

PĐ

Phác đồ

THA

Tăng huyết áp

RLLP

Rối loạn lipid máu

GLP-1

Glucagon-like peptid

ĐH

Đường huyết

FDA
eGFR

Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dược
phẩm Hoa Kỳ )

Độ lọc cầu thận ước tính


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2…………………………………............……………

5

Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai…………………………………………………………………………………………………. 10
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già……………………………………. 12

Bảng 1.4. Một số loại Insulin………………………………………………………………………… 15
Bảng 1.5. Sinh khả dụng của một số Insulin…………………………...………………………… 16
Bảng 1.6. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường
uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin………………………………………..…………

21

Bảng 1.7. Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống………….………… 23
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu……. 29
Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan………………………………………………………. 29

Bảng 2.3. tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị…………………………………………..… 32
Bảng 2.4 Phân loại hiệu quả điều trị……………………..…………………………………………..

33

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới………………………………………………. 35
Bảng 3.2. Thời gian bị bệnh của bệnh nhân ĐTĐ…………………………………………... 36

Bảng 3.3. Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân ĐTĐ………………………………. 37
Bảng 3.4. Bệnh kết hợp với ĐTĐ…………………………………………………………………… 38
Bảng 3.5. Chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c tại thời điểm ban đầu (T0) ………………. 38

Bảng 3.6. Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm ban đầu (T0) ……………..... 39
Bảng 3.7. Chức năng gan của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0) …………………...... 40
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám…………………………………………………………………… 41

Bảng 3.9. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu……………… 42
Bảng 3.10. Liều dùng, thời điểm dùng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2………………………

43

Bảng 3.11. Phác đồ điều trị của các mẫu nghiên cứu…………………………..………… 46
Bảng 3.12. Tỷ lệ thay đổi phác đồ……………………………………………………………………… 47
Bảng 3.13. Lý do thay đổi phác đồ…………………………………………………………………….. 48

Bảng 3.14. Lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN ĐTĐ typ 2………………………….. 49


Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị RLLP máu……………………….. 50
Bảng 3.16. Lựa chọn thuốc chống kết tập tiểu cầu trên BN ĐTĐ typ 2………….... 51
Bảng 3.17. Sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu…….

52

Bảng 3.18. Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose…………………………………………… 53
Bảng 3.19. Đánh giá hiệu quả kiểm soát HbA1c………………………………………………….

54

Bảng 3.20. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp……………………………………......... 55
Bảng 3.21. Đánh giá hiệu quả kiểm soát Lipid máu…………………………………......... 55
Bảng 3.22. Thay đổi phác đồ điều trị trên bệnh nhân không kiểm soát được HbA1C
sau 3 tháng điều trị tại T3…………………………………………………………………………………. 56


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

12

Hình 2.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

32

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân ĐTĐ

35

Biểu đồ 3.2. Số bệnh nhân tái khám

39

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh RLLP dùng thuốc và không dùng thuốc

48


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [31].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới
có 425 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương
đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu,
tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [41]. Tại Việt Nam có khoảng
3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường [41]. Đáng chú ý,
hiện nay, có tới 70% người Việt nam mắc bệnh đái tháo đường chưa được chẩn
đoán. Thậm chí, trong số người đã phát hiện bệnh, chỉ có gần 29% được điều trị
tại các cơ sở y tế. Theo dự đoán, đến năm 2045, nước ta sẽ có tới 6,3 triệu người
mắc căn bệnh này, tăng xấp xỉ 79% [41]. Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường
đang tăng chóng mặt và ngày càng trẻ hóa. Theo đó, rất nhiều người trong độ
tuổi 25-30 mắc bệnh mà không biết, có những trường hợp trẻ em mới 12, 13 tuổi
đã mắc bệnh.
Theo thời gian, liên tục có những thay đổi, cập nhật hướng dẫn chẩn đoán
và chiến lược xử trí cũng như phương pháp điều trị. Việc tuân thủ theo đúng
phác đồ chẩn đoán và điều trị là thật sự cần thiết. Bệnh ĐTĐ nếu không được
chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến chứng và để lại nhiều di
chứng nguy hiểm có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh. Tuy nhiên,
thật lạc quan, thực hiện lối sống lành mạnh có thể phòng ngừa được 70% đái
tháo đường típ 2 và ăn uống lành mạnh có thể giúp giảm nguy cơ của đái tháo
đường có thể giúp giảm nguy cơ của đái tháo đường.

1


Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị

ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế
cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là
một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp
lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế
Trong những năm qua, Bệnh viện Tuệ Tĩnh đã, đang điều trị bệnh ĐTĐ
trên nhiều đối tượng người bệnh và đã đạt được những kết quả nhất định. Tuy
nhiên hiện chưa thấy công trình nghiên cứu đánh giá cụ thể nào về vấn đề này,
do đó tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường Typ 2
trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2018”
Với 3 mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân mắc đái tháo đường trong mẫu
nghiên cứu.
2. Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại
trú tại Bệnh viện.
3. Đánh giá hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và
phân tích sử dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,

hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. [5]
1.1.2 Dịch tễ học
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội rõ rệt và có xu
hướng tăng nhanh trong những năm gần đây do lối sống giảm hoạt động thể lực
và chế độ ăn giàu năng lượng và ít chất xơ [5].
Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF),
năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ
20-79), có nghĩa là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh đái tháo đường, tới năm
2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người có 1 người bị
bệnh đái tháo đường (1/10). Bên cạnh đó, Cùng với việc tăng sử dụng thực
phẩm không thích hợp, ít / không hoạt động thể lực ở trẻ em ở nhiều quốc gia,
bệnh đái tháo đường type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề
sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. [41]
Tuy nhiên, Bệnh đái tháo đường type 2 có thể dự phòng, ngăn chặn được.
Có tới 70% BN đái tháo đường type 2 có thể đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện
bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý, con số
này có thể tới 160 triệu người vào năm 2040 (IDF-2015). [40]
Ở nước ta, nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1
đến 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy: tỷ lệ
hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái

3


tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. ở độ tuổi 50-59
chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm 9,9%. [3]
1.1.3 Phân loại đái tháo đường
Theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 07 năm 2017 của Bộ Y

tế về việc Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái
tháo đường tip 2”, Đái tháo đường được chia thành 4 loại [5], cụ thể như sau:
- Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): Tế bào beta của đảo
tụy bị hủy hoại không thể sản xuất insulin thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối.
[10] Gồm:
+ ĐTĐ typ 1 qua trung gian miễn dịch (chiếm 95%)
+ ĐTĐ typ 1 không qua trung gian miễn dịch chiếm 5% (ĐTĐ vô căn).
- Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): Là kết quả của
sự giảm bài tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy phối hợp với hiện tượng
kháng insulin ở mô. [5]
- Đái tháo đường thai kỳ: Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa
hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2
trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì
chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu
chí chẩn đoán như ở người không có thai. [5]
- Các typ đặc hiệu khác [5]
+ Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế
bào beta.
+ Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào
beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng
Wolfram,…
+ Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến
DNA ty thể. Các thể bệnh này hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ
ở trẻ em.
4


+ Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin: Đề kháng insulin típ
A, Leprechaunism, Hội chứng Rabson-Mendenhall, ĐTĐ thể teo mỡ
+ ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng

thận, cường giáp, u tiết glucagon
+ ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon
giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors
+ Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down,
Klinefelter, Turner..) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2
Đặc điểm

Đái tháo đường típ 1

Đái tháo đường típ 2

Tuổi xuất hiện

Trẻ, thanh thiếu niên

Tuổi trưởng thành

Khởi phát

Các triệu chứng rầm rộ

Chậm, thường không rõ triệu
chứng

Biểu hiện lâm sàng

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu
chứng
- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc
- Sút cân nhanh chóng. bệnh đái tháo đường típ 2.
- Đái nhiều.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao.
- Uống nhiều
- Dấu gai đen (Aeanthosis
nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa
nang

Nhiễm ceton, tăng ceton
Dương tính
trong máu, nước tiểu
C-peptid

Thường không có

Thấp/không đo được

5

Bình thường hoặc tăng


Đặc điểm

Đái tháo đường típ 1

Đái tháo đường típ 2

Kháng thể:
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD
65)
Kháng
Insulin
Dương tính
(IAA)
Kháng
Tyrosine
phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter
8 (ZnT8)

Âm tính

Điều trị

Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, thuốc viên
và/ hoặc insulin

Có

Hiếm

Cùng hiện diện với với

bệnh tự miễn khác
Các bệnh lý đi kèm lúc
mới chẩn đoán: tăng
huyết áp, rối loạn
chuyển hóa lipid, béo
phí

Không có
Thường gặp, nhất là hội chứng
Nếu có, phải tìm các
chuyển hóa
bệnh lý khác đồng mắc

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
● Đái tháo đường typ 1
Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào
beta tuyến tụy bị phá hủy bởi các chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là
ĐTĐ typ1 vô căn hoặc tự phát [34]. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để
duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê,
tử vong. ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm, 90%
các trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-DR3 và HLA-DR4 [8]. Các
dấu hiệu nhận biết bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy, tự
kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase
(GAD), tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA -2 và IA 2β [25],[36].
● Đái tháo đường typ 2
6


Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn
tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [46].

Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế
bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức
kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả
năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ
quan.
Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản
xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa
glucose bình thường. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin
máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm:
rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết
insulin.
Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra,
béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên
tình trạng kháng insulin [4], [9].
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán về ĐTĐ của Việt Nam cũng tương đồng với quan
điểm của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đó là dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn
sau đây:
● Chẩn đoán đái tháo đường [5]
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể
uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua
đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay
11,1 mmol/L).
7


Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo

hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi
làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa
tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân
ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn
đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời
gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và
hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói
2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm
được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
● Chẩn đoán tiền đái tháo đường [5]
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose
huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L).
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose
huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng
đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L).
- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn
đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu
lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).
8

1.1.6 Biến chứng thường gặp
a. Biến chứng cấp tính
Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và
thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton
[11].
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước
và tăng áp lực thẩm thấu dẫn, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [11], [19].
Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng
thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta,
thuốc giãn mạch vành…) [19].
Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan
lactic do làm giảm oxy ở mô [19].
b. Biến chứng mạn tính
Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành,
THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên
(viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ týp 2 [19].
Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng
mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu,
nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [19].
c. Các biến chứng khác
Biến chứng ở da đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước
cẳng chân, u vàng hiếm gặp.
Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng
Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch.
Biến chứng nhiễm khuẩn như khuẩn niệu, viêm thực quản do candida hay viêm
âm đạo do candida [33].
1.2.

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2

9


✓ Mục đích điều trị
- Mục tiêu điều trị nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng
mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ
tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [28] [35].
✓ Mục tiêu điều trị
Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tip 2” của
Bộ Y tế, mục tiêu điều trị ĐTĐ Typ 2 cần đạt được thể hiện tại bảng dưới
đây[5]:
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai
Mục tiêu
HbA1c
Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Chỉ số
< 7%*
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa
có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh
nhân.
10


- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol)
nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những
tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian
ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng
metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c
< 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết
trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có
nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu
điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt
đầu ăn.
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Glucose

Tình trạng sức Cơ sở để chọn
khỏe

lựa

HbA1c

huyết lúc đói
hoặc trước ăn
(mg/dL)

Mạnh khỏe

Còn sống lâu

Phức tạp/ sức

Kỳ vọng sống

khỏe trung bình trung bình
Rất phức tạp/

Không còn

sức khỏe kém

sống lâu

Glucose lúc
đi ngủ

(mg/dL)

Huyết áp
mmHg

<7.5%

90-130

90-150

<140/90

<8.0%

90-150

100-180

<140/90

<8.5%

100-180

110-200

<150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người
bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát
ổn định).
11


- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay
đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose
huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa
bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
✓ Chiến lược điều trị
Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tip 2” của Bộ
Y tế năm 2017.
Hình 1.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo
đường típ 2

✓ Những điểm cần lưu ý:
Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu
HbA1c. Cầntheo dõi đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều
chỉnh liều thuốc.
- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối
sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến
chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường.
- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có
cơ chế tác dụng khác nhau.
12


- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng

sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu.
- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều
trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và
bệnh nhân lớn tuổi.
- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh
nhân. Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi
tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.
1.2.1. Phương pháp điều trị không dùng thuốc
- Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng
cường hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ.
- Luyện tập thể lực thường xuyên.
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý.
1.2.2. Phương pháp điều trị dùng thuốc
Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ các trường hợp bị CCĐ [43], [48].
Với những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose
huyết cao hay HbA1c cao và/ hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân
nhắc việc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose
huyết khác. Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống với liều
tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng
thì bổ sung thêm một thuốc khác: chất đồng vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin
[29].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm
2015, việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ
thể BMI. Nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI trên
23 nên chọn metformin [7]. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ một số trường hợp
nên dùng thuốc phối hợp sớm:
13

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có
thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ đường huyết phối hợp.
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có
thể chỉ định dùng ngay insulin [7].
1.3.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 [5]

1.3.1. Insulin
✓ Cơ chế tác dụng
Insulin là một hormon do tế bào beta của tụy tiết ra có vai trò làm giảm
đường huyết. Insulin chuyển glucose từ máu vào tế bào tạo năng lượng để sử
dụng hoặc lưu trữ.
Trong quá trình tiêu hóa, thức ăn có chứa carbohydrate được tiêu hóa và
chuyển đổi thành glucose. Khi đó lượng đường huyết sẽ gia tăng. Sự gia tăng
lượng đường phát tín hiệu đến tuyến tụy để sản xuất insulin nhằm kiểm soát
nồng độ đường trong máu.
Khi cơ thể sản xuất insulin, glucagon sẽ bị ức chế. Insulin kích thích các
tế bào trong cơ thể hấp thụ glucose từ máu.
Để cung cấp năng lượng cho cơ thể giữa các bữa ăn, glucose dư thừa
được lưu trữ trong các tế bào gan và cơ dưới dạng glycogen. Khi glucose được
chuyển đổi thành năng lượng hoặc được lưu trữ trong gan và cơ, nồng độ
glucose trong máu sẽ giảm đi.
✓ Phân loại
Bảng 1.4. Một số loại Insulin
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
- Aspart (Novo rapid)
- Lispro (Humalog rapid)
- Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn

Regular Insulin- Insulin thường
14