phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện da liễu thái bình cơ sở 1 năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN KIM THOA

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU THÁI BÌNH CƠ SỞ 1 NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN KIM THOA

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU THÁI BÌNH CƠ SỞ 1 NĂM 2018
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Thị Lan Anh
Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội
Thời gian thực hiện : Từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2019

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến TS. Trần
Thị Lan Anh- Giảng viên bộ môn Quản lý kinh tế dược, trường đại học Dược Hà
Nội đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành
luận văn tốt nghiệp
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau
đại học, bộ môn Quản lý kinh tế dược- trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt
những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi học tập và hoàn
thành chương trình đào tạo.
Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp- chỉ đạo
tuyến và quản lý chất lượng, khoa Dược bệnh viện Da liễu Thái Bình đã hỗ trợ và
tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh
động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong thời gian qua.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Trần Kim Thoa



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN .................................................................................................... 3
1.1.

Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc ..................................................... 3

1.2. Tổng quan về corticoid .............................................................................................. 6
1.2.1.

Dược lý học của corticoid .............................................................................. 6

1.2.2.

Chỉ định chung của corticoid ........................................................................ 7

1.2.3.

Tác dụng không mong muốn của corticoid ................................................. 9

1.2.4.

Các nguyên tắc chung và lưu ý khi sử dụng corticoid .............................. 11

1.2.5.

Tương tác thuốc cần lưu ý với corticoid .................................................... 12

1.3. Thực trạng hoạt động sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện. ........ 13
1.3.1. Vấn đề thực hiện một số quy định về chỉ định thuốc trong điều trị nội trú. 14
1.3.2.

Thực trạng sử dụng thuốc corticoid hiện nay ........................................... 15

1.4. Vài nét về Bệnh viện Da liễu Thái Bình cơ sở 1 .................................................... 17
1.4.1. Chức năng, nhiệm vụ ........................................................................................ 17
1.4.2. Cơ cấu tổ chức ................................................................................................... 18

1.4.3. Vài nét về khoa Dược ........................................................................................ 19
1.4.4. Mô hình bệnh tật của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Da liễu cơ sở 1 năm
2018 ............................................................................................................................... 20
1.5. Tính cấp thiết của đề tài .......................................................................................... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 22
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................ 22
2.2.1. Xác định các biến số nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2.2.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 26

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 27


2.2.4. Mẫu nghiên cứu ................................................................................................. 28
2.2.5.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ..................................................... 28

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 30
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH VỀ CHỈ ĐỊNH
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÁI BÌNH
CƠ SỞ 1 NĂM 2018. ...................................................................................................... 30
3.1.1. Thực hiện quy định ghi thông tin về tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng và
diễn biến bệnh.............................................................................................................. 30
3.1.2. Thực hiện quy định ghi thông tin về thuốc ..................................................... 30
3.1.3. Thực hiện quy định về trình tự chỉ định thuốc, thời gian dùng thuốc và ghi
số thứ tự ngày dùng..................................................................................................... 32
3.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC NHÓM CORTICOID

TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BVDL CƠ SỞ 1 NĂM 2018 .............................. 33
3.2.1. Danh mục thuốc corticoid trong điều trị nội trú ............................................ 33
3.2.2. Cơ cấu bệnh sử dụng corticoid. ....................................................................... 40
3.2.3. Thực trạng chỉ định thuốc corticoid trong các bệnh án ................................ 41
Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................................... 45
4.1. Về việc thực hiện các quy định về chỉ định thuốc trong điều trị nội trú ............ 45
4.2. Về thực trạng chỉ định thuốc nhóm corticoid trong điều trị nội trú tại bệnh viện
Da liễu Thái Bình. ........................................................................................................... 50
4.3. Hạn chế của đề tài.................................................................................................... 56
KẾT LUẬN......................................................................................................................... 57
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................ 59


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
ADR

ACTH

BHYT

Giải nghĩa
Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại của thuốc)
Hormon kích thích vỏ thượng thận (adrenocorticotropic
hormone)
Bảo hiểm y tế

BYT

Bộ y tế

GC

Glucocorticoid

HSBA

Hồ sơ bệnh án

ICD

International Classification Diseases
(Phân loại quốc tế về bệnh tật)

KM

Khoản mục

TB

Trung bình

STT

Số thứ tự

TDDL

Tác dụng dược lý

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Các thuốc trong nhóm corticoid

8

1.2

Quy ước chuẩn hóa các mức liều của corticoid

9

1.3

Cơ cấu tổ chức nhân lực bệnh viện Da liễu Thái Bình

19

1.4

Mô hình bệnh tật của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Da

liễu cơ sở 1 năm 2018

20

2.5

Các biến số nghiên cứu

22

3.6

Thực hiện quy định ghi thông tin về tiền sử dùng thuốc, tiền
sử dị ứng, diễn biến bệnh

30

3.7

Thực hiện quy định ghi thông tin về thuốc

31

3.8

Thưc hiện quy định về chỉ định thuốc theo trình tự đường
dùng, thời gian dùng thuốc và ghi số thứ tự ngày dùng

32

3.9

Cơ cấu danh mục theo nhóm tác dụng

33

3.10

Danh mục thuốc corticoid được chỉ định trong điều trị nội trú

35

3.11

Cơ cấu nhóm thuốc corticoid được chỉ định theo thành phần

38

3.12

Đường dùng thuốc nhóm corticoid

38

3.13

HSBA có thay đổi đường dùng

39

3.14

Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid

40

3.15

Cơ cấu bệnh sử dụng corticoid

40

3.16

Thời gian điều trị corticoid

41

3.17

Các thuốc phối hợp cùng corticoid để giảm tác dụng phụ

42

3.18

Cách ghi chỉ định thuốc corticoid theo liều dùng

43

3.19

Cách ghi chỉ định thuốc corticoid theo thời điểm dùng thuốc

44


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

3

1.2

Sơ đồ Bệnh viện Da liễu Thái Bình

17

2.3

Tóm tắt nội dung nghiên cứu

26


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi người dân và của cả xã hội. Bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là nghĩa vụ, trách nhiệm của mỗi người dân,
của cả hệ thống chính trị và toàn xã hội. Đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng
cao sức khoẻ nhân dân là đầu tư cho phát triển [2]. Ngày nay với sự phát triển
của xã hội thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe đã thực sự trở thành mối quan tâm
hàng đầu. Cùng với chế độ ăn uống, tập luyện thì thuốc là phương tiện chủ yếu
để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Song người bệnh lại không tự quyết định việc
dùng thuốc gì mà phụ thuộc vào bác sĩ, dược sĩ.
Bệnh viện có vai trò quan trọng trong việc khám chữa bệnh và chăm sóc
sức khỏe cho người bệnh. Thực trạng thực hiện các quy định về chỉ định thuốc
trong bệnh viện còn nhiều tồn tại, việc ghi thông tin thuốc không đầy đủ là một
trong những nguyên nhân có thể gây sai sót cho quá trình cấp phát, tuân thủ
điều trị của bệnh nhân. Nhóm corticoid là nhóm thuốc được lựa chọn gần như
đầu tay của bác sĩ, dược sĩ trong các trường hợp chống viêm, chống dị ứng.
Thực trạng sử dụng thuốc corticoid hiện nay được coi là lạm dụng tới mức phổ
biến. Song corticoid được ví như con dao hai lưỡi mà lưỡi nào cũng sắc [1]. Vì
vậy khi sử dụng cần hết sức thận trọng để vừa đạt được hiệu quả điều trị vừa
giảm thiểu tối đa các tác dụng không mong muốn của nó. Để đánh giá cũng
như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện, Bộ y tế đã ban hành các
văn bản quy định về hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện: thông tư số
23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường
bệnh; thông tư số 21/2013/TT- BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội
đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.
Bệnh viện Da liễu Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, xếp
hạng III với quy mô 110 giường bệnh, trong đó cơ sở 1 tiền thân là Trung tâm
Da liễu tỉnh Thái Bình với 30 giường bệnh nội trú. Bệnh viện đã chú trọng đầu

tư cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, phát triển nhân lực, không ngừng nâng
1


cao tay nghề cũng như y đức của đội ngũ nhân viên y tế. Bệnh viện thành lập
Hội đồng tư vấn chuyên môn với các bác sĩ có chuyên môn và kinh nghiệm dày
dặn. Tuy nhiên, bệnh viện mới đi vào hoạt động trong thời gian ngắn nên trong
quá trình triển khai còn gặp nhiều khó khăn, công tác tư vấn thuốc còn nhiều
hạn chế. Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện còn nhiều tồn tại, còn nhiều
trường hợp lạm dụng thuốc corticoid cả dạng bôi và dạng uống. Tỷ lệ bệnh án
sử dụng thuốc corticoid chiếm tỷ lệ lớn, giá trị sử dụng tương đối cao trong
điều trị nội trú nhưng chưa được giám sát chặt chẽ.
Trong những năm gần đây chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể nào về
công tác quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện, đặc biệt là nghiên cứu thực trạng
chỉ định thuốc corticoid trong điều trị nội trú. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Da
liễu Thái Bình cơ sở 1 năm 2018” với hai mục tiêu:
1. Phân tích việc thực hiện các quy định về chỉ định thuốc trong điều trị
nội trú tại Bệnh viện Da liễu Thái Bình cơ sở 1 năm 2018
2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc nhóm corticoid trong điều trị nội
trú tại Bệnh viện Da liễu Thái Bình cơ sở 1 năm 2018
Từ kết quả nghiên cứu nhằm đưa ra những đề xuất góp phần nâng cao
hiệu quả thực hiện quy định chỉ định thuốc hướng đến tăng cường sử dụng
thuốc trong bệnh viện hợp lý, an toàn và hiệu quả.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là một trong bốn hoạt động của chu trình cung ứng thuốc

(lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng). Sử dụng thuốc hợp lý là vấn đề rất
được quan tâm trong công tác dược bệnh viện và là nhiệm vụ quan trọng của
ngành y tế. Kê đơn là khâu quan trọng, là yếu tố quyết định trực tiếp tới hiệu
quả điều trị của người bệnh. Trong điều trị nội trú hoạt động kê đơn là chỉ định
thuốc vào hồ sơ bệnh án. Đó là việc làm thường xuyên có tính chất chuyên
nghiệp của thầy thuốc bởi nó ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng khám chữa
bệnh. Hoạt động kê đơn- chỉ định thuốc là công việc tiếp theo sau khi chẩn
đoán và đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để cấp phát và sử dụng thuốc.
Chẩn đoán

Kê đơn thuốc

Tuân thủ điều trị
Cấp phát thuốc

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện
Những nguyên nhân sai sót trong quá trình kê đơn và chỉ định dùng thuốc
thường rất phức tạp, liên quan đến trình độ của bác sĩ, sự hiểu biết về thuốc,
thói quen dùng thuốc, ý thức trách nhiệm và y đức. Trên thực tế cho thấy có rất
nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc chỉ định thuốc gồm các yếu tố bên trong
như kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của bác sĩ; các yếu tố
từ phía người bệnh như khả năng chi trả, sự hợp tác. Yếu tố từ các chính sách
quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và chỉ
định thuốc của bác sĩ thông qua việc ban hành phác đồ điều trị, danh mục thuốc
được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan.
3

Các yếu tố bên ngoài cũng tác động không nhỏ tới việc chỉ định thuốc như Bảo
hiểm y tế với các quy định ràng buộc trong thanh toán chi phí điều trị, các vấn
đề liên quan tới thuốc đấu thầu, kế hoạch thuốc sử dụng của năm không khớp
với sự biến động lượng bệnh nhân. Ngoài ra, các yếu tố bên ngoài khác có ảnh
hưởng đến chỉ định thuốc của bác sĩ có thể kể đến như: các hình thức quảng
cáo, tác động của các hãng dược phẩm.
Quy định về chỉ định thuốc trong điều trị nội trú
- Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị
ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24
giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc
điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử
dụng thuốc.
- Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
+ Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
+ Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
+ Phù hợp với tuổi và cân nặng;
+ Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
+ Không lạm dụng thuốc.
- Cách ghi chỉ định thuốc
+ Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất
kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.
+ Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng),
liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt
khi dùng thuốc.
+ Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và
các đường dùng khác.

4


- Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm
thuốc cần thận trọng khi sử dụng
+ Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm: Thuốc phóng
xạ; thuốc gây nghiện; thuốc hướng tâm thần; thuốc kháng sinh; thuốc điều trị
lao; thuốc corticoid.
+ Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm
thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì
đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị
cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
- Chỉ định thời gian dùng thuốc
+ Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn
biến của bệnh.
+ Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn
liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
+ Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời
gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không
quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ).
- Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh
+ Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của
thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
+ Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi
sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với
thuốc chỉ dùng đường tiêm.
- Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho
điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh). Theo
dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do
dùng thuốc. Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy

ra [7]
5


1.2. Tổng quan về corticoid
1.2.1. Dược lý học của corticoid
Tác dụng chính và cơ chế Glucocorticoid (GC), gọi tắt là các corticoid, là
yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp cơ thể duy trì
hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như trạng thái stress.
Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị- tuyến yên- tuyến thượng thận
[Hypothalamic Pituitary- Adrenal (HPA)] đáp ứng với các stress. Ngoài tác
dụng chống viêm nhanh và mạnh, các GC còn có vai trò điều hoà quá trình
chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương. Ở
điều kiện sinh lí bình thường, nồng độ GC trong huyết tương thay đổi theo nhịp
ngày đêm. Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào
khoảng 21-23 giờ. Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau.
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng
tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm
thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6),
yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor - TNFα). Các cytokin kích thích trục đồi
thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp GC, kết quả là gây ức chế ngược
quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm. Khi tổng hợp không
đủ GC sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương tổ chức
lan rộng, tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây
viêm. Mất khả năng thông tin ngược (Feed back) giữa hệ thần kinh trung ương
và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của một số bệnh khớp [14].
Corticoid được sử dụng trong điều trị đa phần nhờ tác dụng chống viêm
qua cơ chế giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm như các
cytokin (interleukin, TMF, GM-CSF) ecosanoid (Prostaglandin, leukotrien)

giảm phóng thích histamin từ tế bào mast; làm giảm sự tập trung của bạch cầu
tại ổ viêm như neutrophil, đại thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu
6


này hoặc ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế
bào lympho T, lympho B, mastocyte), ức chế các chất trung gian hoá học kích
thích phản ứng viêm [yếu tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon,
prostaglandin, leucotrien)...] có tác dụng chống viêm. Đối với tác dụng ức chế
miễn dịch, GC làm: Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin). Nhờ các tác
dụng trên mà GC chữa được phản ứng quá mẫn, kháng viêm, nhưng điều đó
làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên
dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm.
1.2.2. Chỉ định chung của corticoid
a. Chỉ định chung
- Điều trị thay thế khi vỏ thượng thận không tiết đủ hormon.
- Điều trị các bệnh tự miễn như: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng
thấp, thấp tim và dùng trong các phẫu thuật cấy ghép cơ quan để chống
phản ứng loại mảnh ghép của cơ thể.
- Điều trị dị ứng, sốc phản vệ và các bệnh liên quan đến phản ứng dị ứng
như hen phế quản, viêm mũi dị ứng, mày đay, viêm da tiếp xúc…
- Điều trị viêm cơ, khớp, viêm da.
- Chẩn đoán hội chứng Cushing [14].
b. Các thuốc trong nhóm
Các thuốc trong nhóm dù có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp đều có các
đặc điểm tác dụng như nhau chỉ khác nhau về mức độ chống viêm, giữ muối
nước và thời gian tác dụng. Các thuốc được chia thành các nhóm trong bảng
1.1

7

Bảng 1.1. Các thuốc trong nhóm corticoid
Thuốc

Kháng
viêm

Giữ muối

Thời gian
tác dụng

Chỉ định

Tác dụng

Hydrocortisone

1

1

8-12h

Suy thượng

ngắn

Cortisone

0.8

0.8

8-12h

thận

Prednisone

4

0.8

12-36h

Tác dụng

Prednisolon

4

0.8

12-36h

TB

Methylprednisolone

5

Rất ít

12-36h

Triamcinolone

5

0

12-36h

Tác dụng

Dexamethasone

30

Rất ít

36-72h

Chống

kéo dài

Betamethasone

30

Gần 0

36-72h

viêm/UCMD

Ức chế Miễn
dịch

Điều trị thay

Tác dụng
giữ muối

Chống viêm

Fludrocortisone

10-15

nước

125-150

12-36h

thế

andosterone

[1]
• Các glucocorticoid dùng ngoài
Các glucocorticoid dùng ngoài cũng có nhiều dạng: bôi tại chỗ, nhỏ mắt,
nhỏ tai, phun mù... chủ yếu điều trị viêm da và niêm mạc. Các chế phẩm chứa
clo, flo của các corticoid: fluocinolon, f'luometason, clobetason ít hấp thu qua
da hay được dùng điều trị viêm da dị ứng. Tuy nhiên khi bôi các chế phẩm này
trên da, chúng cũng có khả năng hấp thu một lượng nhất định. Đặc biệt, khi da
bị tổn thương khả năng hấp thu thuốc qua da sẽ tăng, vì vậy dùng thận trọng
với các vết thương hở.

8


1.2.3. Tác dụng không mong muốn của corticoid
Tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của corticoid phụ thuộc liều
và thời gian sử dụng.
Quy ước chuẩn hóa các mức liều của corticoid được trình bày trong
bảng 1.2
Bảng 1.2. Quy ước chuẩn hóa các mức liều của corticoid
Liều

Định nghĩa

Thấp

Tương đương prednisone ≤ 7.5mg /ngày

Trung bình

Tương đương prednisone >7.5mg nhưng ≤ 30 mg /ngày

Cao

Tương đương prednisone >30mg nhưng ≤ 100 mg /ngày

Rất cao

Tương đương prednisone >100mg /ngày

Điều trị xung

Tương đương prednisone ≥ 250mg /ngày cho 1 ngày
hoặc 1 vài ngày

Ghi chú: 5 mg prednison tương đương 20 mg hydrocortison, 5 mg
prednisolon, 4 mg methylprednisolon, 4 mg triamcinolon, 0,75mg
dexamethason, 0,6 mg betamethason [1].
Sau đây là một số ADR thường gặp:
- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước.
- Loét dạ dày, tá tràng.
- Vết thương chậm lên sẹo, dễ nhiễm trùng.
- Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.
- Nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ.
- Loãng xương, xốp xương.
- Rối loạn phân bố mỡ.
- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.

9

Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác như: đục thuỷ
tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần. Khi dùng tại chỗ có thể gây viêm da, teo
da, rạn da...[14].
- Tuổi tác, liều dùng, thời gian sử dụng, sự đáp ứng của bệnh nhân là yếu
tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại. Chẳng hạn như tăng huyết áp do
corticoid hay xảy ra đối với người già và người suy nhược cơ thể. Các bệnh
nhân bị bệnh mạn tính hoặc dinh dưỡng kém sẽ dung nạp kém với GC do giảm
protein gắn với GC nên tăng lượng thuốc tự do vì thế nên tăng độc tính.
Luôn thận trọng đánh giá nguy cơ tác dụng không mong muốn trên từng
bệnh nhân (đặc biệt trên các bệnh nhân có nguy cơ) và có biện pháp dự phòng,
giám sát, tư vấn cho bệnh nhân cẩn thận.
* Cách hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng corticoid
- Cách uống thuốc
Đa số các tác dụng không mong muốn thường có thể phục hồi hoặc giảm
thiểu bằng cách giảm liều, cách này thường ưa dùng hơn là ngừng thuốc. Tuy
nhiên, khi dùng thuốc dạng uống sau khi ăn sẽ hạn chế được chứng khó tiêu
hoặc kích ứng đường tiêu hoá có thể xảy ra. Người bệnh điều trị kéo dài, ở liều
điều trị có thể phải hạn chế dùng natri và bổ sung kali trong quá trình điều trị.
Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước. Lượng nước lớn có tác dụng
làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống
tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn [4].
- Cách lựa chọn dạng bào chế
Corticoid có rất nhiều dạng bào chế khác nhau như: uống, tiêm, xịt, nhỏ mắt,
bôi ngoài da, khí dung tuy nhiên cần hạn chế sử dụng corticoid toàn thân.
Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiện tác
dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm.

10

- Các thuốc dùng kèm khác
Để điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, có
thể dùng các nhóm sau:
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg) hoặc ức chế H2
(famotindin 40mg) uống mỗi tối trước khi đi ngủ [4].
- Điều chỉnh chế độ ăn
Vì thuốc làm tăng dị hoá protein có thể cần thiết phải tăng khẩu phần
protein trong quá trình điều trị kéo dài. Dùng canxi và vitamin D có thể giảm
nguy cơ loãng xương do thuốc gây nên trong quá trình điều trị kéo dài. Bổ sung
chế độ ăn giàu calci, kali. Hạn chế ăn muối [4].
1.2.4. Các nguyên tắc chung và lưu ý khi sử dụng corticoid
- Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ
điều trị thay thế, bệnh bạch cầu lympho và hội chứng hư thận). Vì vậy, mục
đích của điều trị bằng GC chỉ để đạt được sự giảm bệnh có thể chấp nhận được,
không nên đòi hỏi một sự khỏi bệnh hoàn toàn.
- Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc, mức độ nặng nhẹ của
bệnh. Liều cao không chắc đã hiệu quả hơn liều thấp mà lại làm tăng tác dụng
không mong muốn. Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả, trong thời gian ngắn
nhất có thể [1].
Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dưới 1 tuần) cho các ca đe dọa tính
mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng các triệu chứng bệnh với ít tác
dụng phụ. Dùng liều duy nhất tương đối lớn (prednison 1-2 mg/kg) không gây
tác dụng có hại mà còn giảm được bệnh. Nếu sử dụng thuốc trong thời gian dài
( >1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời gian sử dụng.
- Thời gian dùng thuốc
Thời gian điều trị dài hơn không đem lại hiệu quả hơn mà lại tăng tác
dụng không mong muốn cho bệnh nhân.

11


Thời gian dùng GC dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm
liều. Nếu thời gian sử dụng thuốc lớn hơn 3 tuần với liều tương đương
prednisolon > 7,5 mg/ngày thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn. Sự
giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân và các
tác dụng có hại của thuốc. Nếu giảm liều quá nhanh thì có nguy cơ tái phát, quá
chậm thì tăng tai biến. Cần theo dõi bệnh nhân trong vòng 1 năm để bổ sung
hydrocortison để dự phòng stress. Để ngừa suy vỏ thượng thận ta có thể dùng
thuốc cách ngày đối với trẻ em (giảm nguy cơ chậm phát triển), lupus, hen phế
quản, không phù hợp với bệnh nặng cần phác đồ corticoid tích cực.
- Đường tĩnh mạch và đường uống hiệu quả tương đương. Theo một
nghiên cứu về đợt cấp COPD thì không có sự khác biệt về tỷ lệ thất bại, tái phái
và tử vong giữa đường tiêm và đường uống. Đường tiêm có nguy cơ tăng đường
huyết cao hơn [1].
Cần cân nhắc khi dùng thuốc trong thời kỳ mang thai. Các corticosteroid
fluor hóa (fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethason) dễ dàng
qua nhau thai nên cần được sử dụng thận trọng trong thời kỳ mang thai.
Phụ nữ cho con bú có thể dùng được các thuốc corticoid, ít ảnh hưởng
tới con, nên cho trẻ bú sau khi uống thuốc 3-4h để giảm thiểu tối đa tác dụng
không mong muốn cho trẻ. Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với corticosteroid fluor hóa
cần được đánh giá về khả năng suy vỏ thượng thận [1].
1.2.5. Tương tác thuốc cần lưu ý với corticoid
- Những thuốc sau khi phối hợp cùng với corticoid làm tăng tác dụng
không mong muốn của thuốc là:
+ Ức chế chuyển hóa GC qua CYP3A4: kháng sinh nhóm Macrolid
(Erythromycin, Azithromycin), kháng nấm (ketoconazol, itraconazol), ARV
(ritonavir), chẹn canxi (diltiazem), isoniazid.

12


+ Hiệp đồng tăng độc tính: hạ kali máu (lợi tiểu thiazid), giãn cơ quá mức
(kháng cholinesterase, thuốc giãn cơ), viêm gân/đứt gân (kháng sinh nhóm
quinolon).
- Những thuốc khi phối hợp cùng làm giảm hiệu quả corticoid của
thuốc là:
+ Cảm ứng chuyển hóa GC: chống co giật (phenytoin, phenobarbital),
rifampicin
+ Giảm hấp thu corticoid qua đường uống: antacid
- Khi phối hợp với corticoid làm tăng tác dụng không mong muốn
của các thuốc: Digoxin, Diclosporin
- Khi phối hợp với corticoid làm giảm hiệu quả của các thuốcsau:
+ Insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống.
+ Các thuốc hạ huyết áp: UCMC, chẹn thụ thể AT1, lợi tiểu, chẹn kênh
calci, chẹn beta [1].
1.3. Thực trạng hoạt động sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh
viện.
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là nhiệm vụ quan trọng của ngành y tế. Để
đạt được mục tiêu này, trách nhiệm trực tiếp thuộc về ba nhóm đối tượng: người
kê đơn (bác sĩ điều trị), dược sĩ lâm sàng và người sử dụng thuốc, trong đó dược
sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng là cầu nối giữa bác sĩ người đưa ra y lệnh
điều trị và người sử dụng (bệnh nhân) là người phải thực hiện y lệnh.
Năm 2012, Bộ y tế đã ban hành thông tư số 31/2012/TT-BYT hướng dẫn
hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện. Công tác dược lâm sàng gồm nhiều
hoạt động như: quản lý việc kê đơn hợp lý, giám sát việc sử dụng thuốc, thông
tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc, bình bệnh án…từ đó lập danh
mục và lên kế hoạch dự trù mua thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, phù hợp
với điều kiện kinh tế của từng bệnh viện, từng vùng miền để người bệnh được

mua thuốc với giá cả hợp lý mà vẫn đảm bảo được hiệu quả điều trị tốt.
13


1.3.1. Vấn đề thực hiện một số quy định về chỉ định thuốc trong điều trị
nội trú.
Bộ y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp luật quy định chặt chẽ hoạt động
sử dụng thuốc trong bệnh viện, như thông tư số 23/2011/TT – BYT hay thông
tư số 21/2013/TT – BYT, song công tác chỉ định thuốc trong điều trị nội trú
vẫn còn nhiều sai sót.
Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An
năm 2016, Nguyễn Thừa Tiến cho thấy chỉ có 92,8% HSBA trong tổng số bệnh
án khảo sát có ghi đầy đủ tiền sử sử dụng thuốc, ghi đầy đủ tiền sử dị ứng chỉ
có 95% [20].
Tại bệnh viện phong – da liễu TW Quỳnh Lập năm 2014 thì vấn đề về
ghi tên thuốc chỉ định vẫn còn sai sót (chỉ 83% HSBA ghi tên thuốc chỉ định
theo quy định). Vấn đề ghi thời điểm dùng thuốc tại bệnh viện này vẫn chưa
đạt 100% (còn 8% HSBA không ghi rõ thời điểm dùng thuốc) [10].
Tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2014, tỷ lệ HSBA ghi tên thuốc chỉ
định không đúng quy định lên tới 96%; không ghi nồng độ hàm lượng là 97,8%;
không ghi đường dùng là 99,3%. Bệnh án không ghi thời điểm dùng thuốc cũng
khá cao 63%. Tỷ lệ HSBA không ghi đúng chỉ định thuốc theo trình tự đường
dùng là 8,8% và bệnh án ghi không đúng, không ghi số thứ tự ngày dùng tại
bệnh viện này là 11,5% [15]. Cùng năm 2014 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương,
một nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc của tác giả Ngô Thị Phương Thúy
cho thấy tất cả các HSBA khảo sát đều không ghi thời điểm dùng thuốc [18].
Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Quân y 105 năm 2015, cho thấy việc
thực hiện các quy định hành chính trong HSBA có nhiều sai sót: 22,3% HSBA
ghi tên thuốc không rõ ràng; 21,7% HSBA không ghi thời điểm dùng. Tỷ lệ
HSBA có thực hiện đánh số thứ tự ngày dùng đối với các thuốc cần thận trọng

khi sử dụng tại bệnh viện này chỉ đạt ở mức 80,7% [19].

14


Gần đây, một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm
2016 cho thấy hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót: chỉ 43,1% HSBA
có ghi rõ tên thuốc, 95,2% HSBA có ghi thời điểm dùng của thuốc. Việc ghi
nồng độ- hàm lượng của thuốc, liều dùng 1 lần và liều dùng 1 ngày của thuốc
được thực hiện tốt hơn trong các HSBA tại bệnh viện này tỷ lệ đều bằng 99,2%.
100% HSBA thực hiện đúng thời gian chỉ định thuốc [13]. Cùng năm 2016, kết
quả nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho thấy: Tỷ lệ bệnh án ghi
đúng tên thuốc là 97,5%, ghi đúng hàm lượng là 96,3%. Tỷ lệ bệnh án ghi đúng
trình tự là 84%, tỷ lệ bệnh án có đánh số thứ tự ngày dùng đối với nhóm thuốc
cần thận trọng là 89,8%. 100% bệnh án có ghi đường dùng, 94,3% bệnh án kê
liều dùng 1 lần, 99,8% bệnh án kê liều 24h và chỉ 76,5% HSBA ghi thời điểm
dùng [11].
1.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc corticoid hiện nay
Thực trạng sử dụng thuốc corticoid hiện nay được coi là lạm dụng tới
mức phổ biến. Corticoid không chỉ được dùng tại các cơ sở y tế mà còn được
sử dụng tràn lan tại các nhà thuốc, quầy thuốc khi không có đơn của bác sĩ.
Dạng thuốc uống được sử dụng nhiều nhất cũng là dạng gây tai biến với tỉ lệ
cao do dùng thuốc bất hợp lý, làm bệnh nhân bị hội chứng cushing, tăng huyết
áp, tăng đường huyết... Một số trường hợp phối hợp thuốc corticoid với các
thuốc NSAID khác, làm tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa. Đối tượng
mắc đồng thời bệnh tiểu đường phải theo dõi đường huyết thường xuyên và
phải lưu ý hiệu chỉnh liều insulin do tác phụ gây tăng đường huyết của nhóm
thuốc này. Một số dạng bào chế dễ sử dụng như thuốc uống, thuốc bôi bị lạm
dụng để điều trị, đã có trường hợp bệnh nhân dùng các glucocorticoid bị biến
chứng gây tai biến nghiêm trọng, thậm chí bị tử vong.

Thuốc mỡ (dạng kem bôi) chứa corticoid là những chế phẩm có tác dụng
nhanh trong điều trị một số bệnh ngoài da, sẩn ngứa, dị ứng, viêm da tiếp xúc,
viêm da thần kinh... Thuốc được hấp thu nhanh, nhiều ở vùng da mỏng như:
15


bẹn, bìu, hố nách, mặt cổ. Thuốc được hấp thu ít là bôi ở vùng cẳng tay, đầu
gối, khuỷu tay, lòng bàn tay. Qua da, lượng thuốc được hấp thu sẽ phân bố vào
da, cơ, gan, ruột và thận [5].
Các thuốc corticoid ngày càng được cải tiến và có nhiều dạng bào chế
mới. Việc sử dụng quá dễ dãi một số chế phẩm (nhất là các dạng thuốc uống và
kem bôi) đã dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc đáng báo động trong cộng đồng
và bệnh viện; gây những tác hại trầm trọng, không hồi phục.
Các thuốc corticoid đường tiêm thường chỉ dùng trong những trường hợp
cấp cứu (methylprednisolon 40mg trong phác đồ chống sốc phản vệ) hoặc dùng
cho trường hợp bệnh nặng. Khi dùng corticoid qua đường tiêm thì vẫn có khả
năng gây phản ứng có hại ảnh hưởng đến dạ dày - ruột chứ không phải chỉ dùng
theo đường uống mới bị viêm loét dạ dày- tá tràng. Vì cơ chế gây loét của
corticoid là do thuốc vào máu và ức chế prostaglandin chứ không phải gây loét
tại chỗ [3].
Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Cẩm Giàng- Hải Dương năm
2014 tỷ lệ corticoid dùng đường tiêm chiếm 47,7%, đường uống chiếm 50%.
Tỷ lệ thuốc chỉ định cùng với corticoid thì kháng sinh là nhóm thuốc chiếm tỷ
lệ cao nhất 19,3%, điều trị tim mạch huyết áp chiếm 13,6%, đáng chú ý là thuốc
giảm tác dụng phụ của corticoid chiếm 2,9%. Các thuốc sử dụng cùng để giảm
tác dụng phụ trên đường tiêu hóa trong đó nhóm thuốc ức chế bơm proton
chiếm 57,2%, nhóm thuốc kháng thụ thể H2 và thuốc tiêu hóa cùng chiếm
21,4%. Cũng trong nghiên cứu đó cho thấy có 70% bệnh nhân sử dụng corticoid
được chuyển đổi đường dùng thuốc và tất cả đều chuyển từ dạng tiêm sang
dạng thuốc uống. Với các đơn kê corticoid, sau khi sử dụng theo đường tiêm 24 ngày bác sĩ chỉ định thuốc uống. Người bệnh không thay đổi dạng dùng là

30% [16].
Kết quả trong nghiên cứu Bùi Đức Thành cũng chỉ ra rằng: trường hợp
được ghi hướng dẫn uống trong hoặc sau bữa ăn ngày 1 lần, chiếm 30,7%. Chỉ
16