phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý Dược
MÃ SỐ
: CK 06 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học : TS. Trần Thị Lan Anh

Nơi thực hiện
: Trường Đại học Dược Hà Nội
Năm thực hiện
: Năm 2019

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận vản này, tôi nhận được sự giúp đỡ tận tình của các
thầy giáo, cô giáo, các anh chị và các bạn đồng nghiệp.
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Trần
Thị lan Anh – Giảng viên bộ môn Quản lý và Kinh tế dược Trường đại học
dược Hà Nội, người Thầy luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và cung cấp
những kiến thức khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng ơn Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô bộ môn
Quản lý và Kinh tế dược Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập, rèn luyện và nghiên cứu trong suốt những năm học vừa qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Dược và bạn bè đồng
nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình luôn động viên, khuyến khích và
tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình
luôn động viên, chia sẻ với tôi về tinh thần, thời gian và là nguồn động lực giúp
tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hòa Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2019
Học viên

Nguyễn Thị Vân Anh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện .......................................... 3
1.1.1. Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc ................. 3
1.1.2. Qui định về chỉ định thuốc trong điều trị nội trú............................. 5
1.2. Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú trong những năm gần
đây ........................................................................................................... 7
1.2.1. Trên thế giới .................................................................................... 7
1.2.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 8
1.3. Một vài nét khái quát về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình ................ 12
1.3.1. Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình ............................... 12
1.3.2. Khoa dược ..................................................................................... 16
1.3.3. Mô hỉnh bệnh tất của bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 .. 17
1.3.4. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................ 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................... 19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 19
2.1.2. Thời gian, Địa điểm nghiên cứu ................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 19
2.2.1. Xác định biến số nghiên cứu ......................................................... 19
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 23
2.2.4. Mẫu nghiên cứu............................................................................. 23
2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ........................................ 24
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................. 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 26
3.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh
Hòa Bình năm 2018 .............................................................................. 26

3.1.1. Phân bố bệnh theo mã ICD trong 400 HSBA nội trú tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hòa Bình .................................................................. 26
3.1.2. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ............................. 27
3.1.3. Cơ cấu thuốc sử dụng đơn thành phần, đa thành phần ................. 27
3.1.4. Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng ....................................... 28
3.1.5. Cơ cấu thuốc biệt dược gốc và thuốc generic: .............................. 28
3.2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 ......................................................... 29
3.2.1. Các chỉ số liên quan đến chỉ định thuốc ....................................... 29
3.2.2. Trình tự chỉ định thuốc theo đường dùng ..................................... 29
3.2.3. Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần
thận trọng khi sử dụng .................................................................. 30
3.2.4. Phân tích một số chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện .......... 31
3.2.5. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý...................... 32
3.2.6. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú ..................................... 35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 38
4.1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018. ........................................................ 38
4.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018. ................................................ 38
4.1.2. Về thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018. ..................................................... 41
4.2. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 46
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 48
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BA

Bệnh án

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

DLS

Dược lâm sàng

HSBA

Hồ sơ bệnh án

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

WHO

Tổ chức y tế thế giới

TTT

Thông tin thuốc

TGN

Thuốc gây nghiện

THT&TC

Thuốc hướng thần và tiền chất

ICD
TT

International Classification Diseases
(Phân loại bệnh tật quốc tế)
Số thứ tự


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Mô hình bệnh tật theo mã ICD ................................................. 17

Bảng 2.2.

Các biến số nghiên cứu ............................................................. 19

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh theo mã ICD ....................................................... 26

Bảng 3.4.

Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ........ 27

Bảng 3.5.

Cơ cấu thuốc sử dụng đơn thành phần, đa thành phần ............. 27

Bảng 3.6.

Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng ................................... 28

Bảng 3.7.

Cơ cấu thuốc tên biệt dược gốc, thuốc generic......................... 28

Bảng 3.8.

Cách ghi chỉ định thuốc trong HSBA ....................................... 29

Bảng 3.9.

Kết quả ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự đường dùng...... 30

Bảng 3.10.

Tỷ lệ thực hiện đúng qui định về đánh số ngày dùng thuốc ..... 30

Bảng 3.11.

Số ngày năm viện trung bình .................................................... 31

Bảng 3.12.

Chi phí thuốc cho một HSBA ................................................... 32

Bảng 3.13.

Số thuốc trung bình ................................................................... 32

Bảng 3.14.

Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý. 33

Bảng 3.15.

Số kháng sinh được chỉ định trong một HSBA ........................ 35

Bảng 3.16.

Phân nhóm kháng sinh .............................................................. 36

Bảng 3.17.

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ....................... 36

Bảng 3.18.

Sử dụng thuốc tiêm và vitamin ................................................. 37


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mô hình tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình ................ 15
Hình 1.2. Sơ đồ tổ chức khoa dược Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình ......... 16
Hình 2.3. Tóm tắt nội dung nghiên cứu ......................................................... 22


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt cần được sử dụng an toàn, hợp lý
và hiệu quả. Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý là một trong các chính
sách quốc gia, đồng thời là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng
chăm sóc sức khỏe con người. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của
chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu
quả điều trị bệnh. Tuy nhiên, sử dụng thuốc bất hợp lý và thiếu hiệu quả đang
là vấn đề bất cập của nhiều quốc gia. Đây cũng là một trong các nguyên nhân
chính không chỉ làm gia tăng chi phí điều trị cho người bệnh, tạo gánh nặng
cho nền kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ
xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân.
Trong những năm gần đây ngành y tế nước ta có nhiều nỗ lực trong việc
chăm sóc sức khỏe nhân dân. Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản qui định về
việc quản lý và sử dụng thuốc như: Thông Tư 23/2011/TT-BYT ngày
10/6/2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh;
Thông Tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 qui định về hoạt động của Hội
đồng thuốc và điều trị; Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 về việc ban
hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”; Quyết định
772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng
sinh trong bệnh viện... là nền tảng quan trọng để nâng cao chất lượng sử dụng
thuốc. Tuy nhiên bên cạnh đó vẫn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc thực
hiện kê đơn. Đặc biệt ở nước ta thời gian gần đây dưới tác động của cơ chế thị
trường, việc kê đơn sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh
viện đã và đang là điều đáng lo ngại: Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế,

kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, lạm dụng
kháng sinh, vitamin trong điều trị diễn ra phổ biến, việc kê đơn không phải là
thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ khó kiểm

1


soát tại nhiều cơ sở điều trị. Đó là một trong những nguyên nhân chính làm
tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng điều trị và uy tín của bệnh viện.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là bệnh viện hạng I hàng năm khám
và điều trị cho hàng nghìn lượt người thuộc nhiều đối tượng khác nhau như:
Bảo hiểm y tế (người có công, người tàn tật, trẻ em, người cao tuổi, hưu trí,
người nghèo...) và viện phí. Để đảm bảo hoạt động sử dụng thuốc đạt hiệu quả
cao, HĐT & ĐT, khoa dược luôn bám sát mô hình bệnh tật địa phương và thực
hiện đầy đủ hướng dẫn của Bộ Y tế nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả điều
trị và công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiện dụng, kinh tế luôn được đặt
lên hàng đầu. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện hiện nay vẫn còn
nhiều bất cập. Trong những năm gần đây chưa có nghiên cứu, đánh giá cụ thể
nào về công tác quản lý, sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình,
đặc biệt là nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trong điều trị nội trú. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018”
Với mục tiêu thực hiện:
1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018.
2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện
1.1.1. Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc
Trong chu trình sử dụng thuốc, hoạt động kê đơn đóng vai trò quan
trọng và then chốt quyết định việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý. Kê
đơn là một khâu rất quan trọng trong việc sử dụng thuốc, đây là yếu tố quyết
định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh. Một đơn thuốc tốt phải thể
hiện được các yêu cầu: Hiệu quả điều trị cao, an toàn cho người bệnh và tiết
kiệm. Muốn kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc nên làm theo một qui trình
chuẩn. Bắt đầu từ chẩn đoán xác định đúng bệnh, trên cơ sở đó xác định mục
tiêu điều trị chính, phụ, trước sau dựa trên các thông tin cập nhật về các loại
thuốc và phương pháp điểu trị. Lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân dựa
trên hiệu quả, an toàn, phù hợp với từng người bệnh. Trong điều trị nội trú,
hoạt động kê đơn thuốc là hoạt động chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án.
Trên thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn
thuốc. Kiến thức, thông tin, đạo đức nghề nghiệp của bác sĩ có ảnh hưởng
quan trọng đến việc kê đơn và chỉ định thuốc. Bệnh nhân và gia đình đôi khi
cũng có những ảnh hưởng nhất định. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không
cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của
bác sỹ vì có sự ràng buộc với các qui định trong thanh toán chi phí điều trị.
Các chính sách của nhà nước ảnh hưởng thông qua việc ban hành các danh
mục thuốc, các phác đồ hướng dẫn điều trị và các qui định khác. Ngoài ra các
hình thức quảng cáo, chính sách maketing đen của các hãng dược phẩm cũng
ảnh hưởng không nhỏ đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ.
Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng
“Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hiện quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy

3


thuốc cần phải tuân thủ theo qui trình thực hiện kê đơn[3], điều trị hợp lý gồm
6 bước:
➢ Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.
Quá trình này được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát
kỹ lưỡng của bác sĩ, sự mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, các
xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các thăm khám khác.
➢ Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị.
Giúp bác sĩ tập trung vào mục tiêu điều trị, tránh việc sử dụng nhiều
thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh lý của bệnh nhân.
➢ Bước 3: Xác định phương pháp điều trị.
Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả an
toàn, kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị
khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp
của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp đánh giá trên ba khía cạnh:
(1) sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự
phù hợp của liều dùng hàng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị.
➢ Bước 4: Bắt đầu điều trị.
Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết đơn thuốc
thật rõ ràng, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân.
➢ Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân.
Cần cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin v ề : Tác dụng của
thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc (liều dùng, thời gian dùng, cách bảo quản),
cảnh báo (thời gian không nên dùng, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ);
hẹn gặp lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân.
➢ Bước 6: Giám sát điều trị.
Nếu như bệnh nhân chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị, hoặc nếu
phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần

cân nhắc lại dùng thuốc khác hoặc tiếp tục điều trị [8].

4


1.1.2. Qui định về chỉ định thuốc trong điều trị nội trú
Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê
đơn thuốc điều trị nội trú trong bệnh viện như:
❖ Thông tư 23/2011/TT- BYT có qui định về chỉ định thuốc trong điều
trị nội trú [7]
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
- Phù hợp với tuổi và cân nặng;
- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
- Không lạm dụng thuốc.
Cách ghi chỉ định thuốc:
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp
sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.
- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm
lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng
cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng
thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc.
- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài
và các đường dùng khác.
Qui định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc
cần thận trọng khi sử dụng:
• Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
- Thuốc phóng xạ;

- Thuốc gây nghiện;
- Thuốc hướng thần;
- Thuốc kháng sinh;
- Thuốc điều trị lao;
- Thuốc corticoid.
5


• Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần,
thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì
đánh số thứ tự ngày dùng theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị
cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh:
- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng
của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc
khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu
điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm.
❖ Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 đưa ra các chỉ số liên
quan đến chỉ định thuốc điều trị nội trú [6].
Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện:
- Số ngày nằm viện trung bình.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMTBV.
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm.
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin.
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng
sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý.
- Số xét nghiêm kháng sinh đồ được báo cáo.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các
phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý.

6


❖ Quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực
hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” đã đưa ra các tiêu
chí đánh giá về sử dụng kháng sinh [2].
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng
kháng sinh cụ thể.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ
đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể.
1.2. Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú trong những năm
gần đây
1.2.1. Trên thế giới
Một nghiên cứu tại Mỹ, trong thời gian nghiên cứu có 10.070 đơn thuốc
được viết tay thì xuất hiện 530 lỗi (5,3%). Trong số đó các lỗi về thuốc: 53%
thiếu ít nhất một liều, 15% liên quan đến sai liều, 8% lỗi tần số và 5% lỗi

đường dùng [32].
Tại Saudi Arabia tiến hành một nghiên cứu trên bệnh nhân nhi điều trị
nội trú có kết quả 56% đơn thuốc có sai sót, trong đó sai liều là 22%, sai
đường dùng là 12%, sai về số lần dùng thuốc là 5,4% [33].
Theo WHO ước tính, trên toàn cầu hơn 50% các loại thuốc được kê
đơn, cấp phát hoặc bán cho người bệnh không đúng cách, đồng thời cũng có
đến 50% bệnh nhân không uống thuốc kê đơn đúng cách. Hơn 1/3 dân số thế
giới thiếu tiếp cận với thuốc thiết yếu. Việc sử dụng thuốc không hợp lý tồn

7


tại dưới nhiều hình thức: kê nhiều thuốc trong cùng một đơn, lạm dụng kháng
sinh và thuốc tiêm, không kê đơn theo các hướng dẫn lâm sàng và tự sử dụng
thuốc không đúng [35].
Thiếu tiếp cận thuốc và liều lượng không thích hợp dẫn đến tình trạng
bệnh tật và tử vong nghiêm trọng, đặc biệt đối với các bệnh nhiễm trùng ở trẻ
em và bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường, chứng động kinh và
rối loạn tâm thần. Việc sử dụng không hợp lý và lạm dụng thuốc quá mức
vượt quá khả năng thanh toán của bệnh nhân không chỉ dẫn đến hiệu quả của
thuốc trên bệnh nhân kém mà còn làm tăng phản ứng bất lợi của thuốc. Hơn
nữa, việc sử dụng quá mức các thuốc kháng sinh có thể dẫn đến sự gia tăng
kháng kháng sinh và việc lạm dụng thuốc tiêm có thể tăng nguy cơ lây truyền
bệnh viêm gan, HIV/AIDS và các bệnh truyền qua máu khác. Cuối cùng, sử
dụng không hợp lý các loại thuốc có thể khuyến khích các nhu cầu không
thích hợp của bệnh nhân dẫn đến giảm khả năng tiếp cận và tỷ lệ chăm sóc do
thiếu thuốc và giảm sự tin tưởng của bệnh nhân vào hệ thống y tế [35].
1.2.2. Tại Việt Nam
1.2.2.1. Thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn điều trị nội trú
Hiện nay nhờ ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn nhằm giảm

sai sót trong việc thực hiện các qui định về kê đơn thuốc như ghi thông tin
người bệnh như tên, tuổi, giới, địa chỉ, số lượng, hàm lượng…. Tuy nhiên
vẫn còn nhiều bệnh viện trên cả nước ghi hồ sơ bệnh án bằng tay nên vẫn còn
sai sót.
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An năm
2016 có 1,5% bệnh án không ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của
bệnh nhân; 1,3% không ghi rõ lý do khi thay thuốc hay thêm thuốc; 3,3%
không ghi đúng trình tự đường dùng; 32,2% bệnh án viết tắt, ký hiệu để
chẩn đoán bệnh; chỉ 46,8% ghi rõ thời điểm dùng thuốc [12];

8


Cũng năm 2016 theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Thủy BV quân Y
105. Chỉ định thuốc theo đúng trình tự đường dùng là 99,7%, chưa ghi rõ
chẩn đoán bệnh, còn viết tắt, viết ký hiệu là 4,7%, chỉ định không đúng tên
thuốc cho mỗi thuốc theo tên trong danh mục thuốc bệnh viện là 22,3%,
không ghi đầy đủ nồng độ (hàm lượng) mỗi thuốc là 4,3%, thông tin về
liều dùng, thời điểm dùng, đường dùng, khoảng cách giữa các lần dùng còn
1,3%; 21,7%; 0,5%; 0,7%, có đánh số thứ tự ngày sử dụng thuốc kháng sinh
đạt 80,7%, HSBA đạt 96% khi ghi ngày, tháng, ký tên, ghi rõ họ tên bác sĩ.
Có đánh số thứ tự ngày sử dụng đạt tỷ lệ 94,1%, 11,7% với TGN-HT, chỉ
định đúng số ngày quy định đạt 88,2% với TGN, số lượng bằng chữ, chữ
đầu viết hoa chiếm 76,4% với thuốc HT và tiền chất % [23].
Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ
thông tin bệnh nhân là 98.5%, tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh là
67.75%. Có 98.74% bệnh án ghi rõ lý do, diễn biến lâm sàng bệnh khi thay
thuốc, thêm thuốc. Tỷ lệ bệnh án ghi chỉ định thuốc đúng theo trình tự
đường dùng chỉ đạt 96.75% và thực hiện quy định ghi rõ đường dùng khi
chỉ định thuốc là 95.5%. Tỷ lệ ghi đầy đủ rõ ràng tên thuốc, nồng độ, hàm

lượng là 92.75%. Tỷ lệ bệnh án ghi đúng quy chế liều dùng đối với thuốc
gây nghiện, thuốc hướng thần vẫn chưa cao, chỉ đạt tỷ lệ 71.31%. Quy chế
ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24h đạt 64% và ghi rõ thời điểm
dùng thuốc đối với kháng sinh, thuốc huyết áp, thuốc hướng thần,
corticoid là 46.75% . Tỷ lệ thực hiện đánh số ngày dùng thuốc đối với các
thuốc nhóm hướng thần và nhóm thuốc gây nghiện lần lượt là 81.03 và
92.54%. Tỷ lệ này ở nhóm kháng sinh là 79.7% [12].
1.2.2.2. Chỉ định thuốc trong điều trị nội trú
Tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý đang là một vấn để phổ biến
đáng báo động không chỉ trong cộng đồng mà còn trong điều trị nội trú.

9


Các thầy thuốc khi kê đơn có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần
thiết, đặc biệt là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm…
• Về kháng sinh
Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ
ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước
đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý
nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Tá Sỹ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà
Tĩnh năm 2016 cho thấy về các chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú, số lượt kê
kháng sinh chiếm 13,6%, giá trị tiêu thụ kháng sinh là 39,9% [29].
Một phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại
Bệnh viện Quân Y 105 – Tổng cục hậu cần do tác giả Nguyễn Thị Thanh
Thủy thực hiện năm 2015 đưa ra có đến 48,7% HSBA có chỉ định kháng sinh
đường tiêm, số HSBA chỉ định kháng sinh đường uống là 24%. HSBA có 1
kháng sinh chiếm 44,3%, HSBA có 2 kháng sinh chiếm 46,3%, HSBA có 3

kháng sinh chiếm 3,4%, 6% HSBA có 4 kháng sinh và 5 kháng sinh lần lượt là
4,1% và 2% [23].
Tại Việt Nam, việc sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm
hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Hiện nay các
loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong
cộng đồng, vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng
nhanh chóng. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và
đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo
kiểu bao vây. Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy
nhiên kháng sinh đồ lại không phổ biến ở Việt Nam do tốn kém và thời gian
quá lâu (3-5 ngày).

10


Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc Bảo hiểm y tế
trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất
(chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh,
chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [27].
Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh
viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc. Điều đó cho thấy mô hình
bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể
đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến.
• Các dạng thuốc tiêm, thuốc tiêm truyền
Một nghiên cứu của tác giả Võ Văn Hải được thực hiện năm 2017
tại Đồng Tháp, kết quả có đến 91,3% BA có chỉ định thuốc tiêm, chiếm
95,3% giá trị tiêu thụ. Theo Vũ Thị Thu Hương và cộng sự, tỷ lệ và tỷ
trọng các thuốc dạng tiêm, tiêm truyền cao hơn các thuốc dạng uống tại tất
cả các tuyến bệnh viện, cao nhất tại các bệnh viện tuyến trung ương, tỷ lệ
giá trị sử dụng thuốc tiêm từ 61,6% đến 74,7%, tại các bệnh viện tuyến

tỉnh từ 46,1% đến 65,3% và tại tuyến huyện từ 41,1% đến 51,2%. Việc
lạm dụng thuốc tiêm, truyền là một trong các nguy cơ gây ra nhiều rủi ro
do tiêm, phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B cho cả nhân viên y tế và
người bệnh [13], [16].
• Về Vitamin và khoảng chât
Vitamin và khoáng chất là nhóm thuốc thường được sử dụng và có nguy
có lạm dụng cao. kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi
bệnh nhân đòi hỏi bác sĩ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần
dùng tới. Bên cạnh đó các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ
ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các viện trong cả nước.
Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy
Vitamn nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhât tại tất cả các
11


bệnh viện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh, đến tuyến Trung ương [17]. Tỷ lệ giá
trị tiền thuốc nhóm Vitamin và khoáng chất so với tổng giá trị tiền thuốc sử
dụng tại Bệnh viện đa khoa Nghĩa Hưng năm 2014 là 5,0% Bệnh viện A tỉnh
Thái Nguyên năm 2013 là 4,1%, và Bệnh viện Phù Ninh năm 2014 là 4,7%, tại
[10],[14],[22]...
Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại. Vai trò của Hội
đồng Thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng
cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc
cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong
bệnh viện. Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh, công tác Dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể như ở Bệnh
viện Bạch Mai; còn ở nhiều đơn vị khác, công tác Dược lâm sàng vẫn còn
rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và huyện. Công việc chủ yếu của tổ
dược lâm sàng vẫn là xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và
tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm

sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân và chưa thể hiện nhiều vai trò tư
vấn trực tiếp cho bác sỹ về kê đơn.
Vậy câu hỏi đặt ra ở đây là làm sao để thực trạng chỉ định thuốc và thực
hiện quy chế kê đơn đúng với các thông tin hướng dẫn của BYT, hạn chế được
mức thấp nhất các sai sót xảy ra.
1.3. Một vài nét khái quát về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình
1.3.1. Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình thành lập năm 1948. Thời kỳ này, đất
nước cũng như ngành Y tế đang trong giai đoạn khó khăn, từ trang thiết bị,
thuốc chữa bệnh đến đội ngũ cán bộ. Chỉ với 01 y tá, 5 cán bộ cứu thương kết
hợp với 8 đồng chí bộ đội do đồng chí Phạm Ngọc Khuê, nay là Giáo sư
Phạm Ngọc Khuê làm Trạm trưởng, trạm y tế Hòa Bình vừa thực hiện nhiệm

12


vụ cứu chữa cho bộ đội, vừa cứu chữa cho nhân dân, hoạt động dưới hình
thức quân dân y kết hợp.
Từ đó đến nay, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trải qua nhiều thời kỳ
khác nhau với các tên gọi như Trạm y tế Hòa Bình, Bệnh viện khu vực tỉnh
Hòa Bình trước khi chính thức đổi tên thành Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa
Bình năm 2004. Cùng với sự phát triển về kinh tế và để đáp ứng nhu cầu ngày
càng cao trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, ngoài các kỹ thuật chuyên môn
thông thường, Bệnh viện đã triển khai thành công gần 300 dịch vụ kỹ thuật
cao. Gồm các kỹ thuật chuyên sâu điển hình như Phẫu thuật sọ não, phẫu
thuật nội soi các chuyên khoa ngoại, khoa Tai - Mũi - Họng, lấy sỏi niệu
quản, cắt nang thận, nang gan qua nội soi; phẫu thuật vết thương tim, vết
thương lồng ngực; phẫu thuật cắt khối tá tụy; phẫu thuật chấn thương gãy
xương phức tạp; phẫu thuật thắt trĩ, thắt tĩnh mạch thực quản trong vỡ tĩnh
mạch thực quản do sơ gan; đặt sonde Blakemore trong điều trị cấp cứu chảy

máu giãn tĩnh mạch thực quản (giảm số lượng truyền máu đáng kể trong điều
trị); bơm Sunfatant trong bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng, siêu âm
4D; siêu âm đầu dò âm đạo; nội soi tiêu hóa đại tràng, trực tràng; sinh thiết
phổi điều trị, phẫu thuật cột sống, vá sọ; cắt u trực tràng hậu môn đường dưới;
chiết tách được các thành phẩm máu và pha truyền thành công hóa chất trong
điều trị ung thư. Các chuyên nghành khác như nội tiêu hóa, nội tiết, nội thần
kinh - cơ xương - khớp, nội thận - tiết niệu; truyền nhiễm; ngoại tiết niệu, Phụ
sản đều được tập trung phát triển. Nếu so với trước, các phẫu thuật phức tạp
kể trên phải chuyển bệnh nhân đi tuyến trên thì đến nay đều được điều trị
thành công tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình. Góp phần không nhỏ vào
việc giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, giảm bớt chi phí cho xã hội và
chính gia đình người bệnh.

13


Để triển khai thành công các kỹ thuật mới, Bệnh viện đa khoa tỉnh chú
trọng đầu tư cơ sở hạ tầng đồng bộ. Từ năm 2005, toàn bộ Bệnh viện được
nâng cấp với tổng số vốn đầu tư trên 200 tỷ đồng trên mặt bằng Bệnh viện
hiện tại. Năm 2006, Bệnh viện khánh thành khu nhà kỹ thuật cao 3 tầng kèm
các thiết bị nội thất và máy móc y tế tiên tiến. Các khu nhà đã được đưa vào
sử dụng hiệu quả gồm: Khu nhà điều trị với ba dãy nhà 5 tầng; ba dãy nhà 2
tầng; một dãy nhà 01 tầng. Khu Khám bệnh - Cấp cứu có một dãy nhà 3 tầng
và một nhà 2 tầng phía sau; khu kỹ thuật cao gồm một dãy nhà 3 tầng; khu
Điều hành và Hội trường lớn là khu liên hợp dãy nhà 3 tầng và nhà Hội
trường 2 tầng, là nơi làm việc của Ban lãnh đạo, các Phòng chức năng và
Khoa Dược. Nhà dành cho khoa Chống nhiềm khuẩn và khoa Dinh dưỡng
gồm một dãy nhà 01 tầng. Bên cạnh đó, trang thiết bị được đầu tư hiện đại
phục vụ tốt công tác điều trị và đáp ứng tiêu chuẩn liên thông xét nghiệm của
Bộ Y tế. Bao gồm: Hệ thống máy MRI hiện đại và duy nhất trên địa bàn tỉnh,

Ctscanner 32-64 dãy, mãy X-Quang kỹ thuật số, máy siêu âm màu 4D … giúp
việc thăm khám cận lâm sàng và chẩn đoán chính xác bệnh.
Sau 20 năm từ khi tái lập tỉnh, Bệnh viện có những bước phát triển toàn
diện trên mọi lĩnh vực từ chuyên môn, tinh thần phục vụ, cơ sở vật chất, con
người và quy mô bệnh viện. Từ bệnh viện hạng III với quy mô 200 giường
bệnh đến bệnh viện hạng II quy mô 520 giường bệnh và hiện nay là Bệnh
viện hạng I với 582 giường bệnh (thực kê 996 giường). Công suất sử dụng
giường bệnh trong những năm gần đây đạt trên 130%.

14


Mô hình tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

Hình 1.1. Mô hình tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

15


1.3.2. Khoa dược
1.3.2.1. Chức năng
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám
đốc bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc
bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp
đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý.
1.3.2.2. Tổ chức khoa dược
Biên chế khoa dược có 19 cán bộ, trong đó:
- Dược sĩ chuyên khoa 1: 02 cán bộ.
- Dược sĩ đại học: 07 cán bộ.

- Dược sĩ trung học: 10 cán bộ

Hình 1.2. Sơ đồ tổ chức khoa dược Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

16


1.3.3. Mô hỉnh bệnh tất của bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018
Mô hình bệnh tật trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa
Bình năm 2018 (Theo mã ICD 10) được trình bày theo bảng sau:
Bảng 1.1. Mô hình bệnh tật theo mã ICD
TT

Tên bệnh

Mã ICD

Số lượt

Tỷ lệ

BN

%

1

Bệnh về hô hấp

J00-J99

4.699

12,6

2

Bệnh về tuần hoàn

I00-I99

4.211

11,3

3

Bệnh về tiêu hóa

K00-K93

4.035

10,8

4

Vết thương, ngộ độc và hậu quả của một

S00-T98

3.759

10,1

số nguyên nhân ngoại sinh
5

Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

O00-Z98

3.739

10,0

6

U tân sinh

C00-D48

2.917

7,8

7

Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu

N00-N99

2.447

6,6

8

Bệnh mắt và phần phụ

H00-H59

1.850

5,0

9

Bệnh hệ cơ, xương khớp và mô liên kết

M00-M99

1.836

4,9

10

Bệnh về máu, cơ quan tạo máu và các rối

D50-D89

1.130

3,0

loạn liên quan đến cơ chế miễ dịch
11

Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

A00-B99

845

2,3

12

Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

E00-E90

750

2,0

13

Một số bệnh lý khởi phát trong thời kỳ

P00-P96

668

1,8

Một số nhóm bệnh khác

4.379

11,8

Tổng cộng

37.265

100

chu sinh
15

17