nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế than khu vực mạo khê

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ THAN
KHU VỰC MẠO KHÊ
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI, 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ THAN
KHU VỰC MẠO KHÊ
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

HÀ NỘI, 2020


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cô giáo - GS-TS. Hoàng Thị Kim
Huyền - Nguyên Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội
và DS. Vũ Thế Huy - Phó Trưởng phòng KHTH Trung tâm Y tế Than Khu vực
Mạo Khê đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học
tập và thực hiện Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp 1 này.
Tôi cũng xin cảm ơn đến các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại
học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên quý báu
trong suốt quá trình thực hiện Khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên Phòng Kế hoạch
tổng hợp - Bộ phận dược - Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê đã luôn ủng
hộ, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu - Trường Đại học Dược Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như thực hiện đề
tài này.
Cuối cùng, luận văn không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ từ
gia đình, bạn bè tôi. Tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi, những
người luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong
suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Nguyễn Thị Huyền


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. Tổng quan về điều trị tăng huyết áp ...................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại ........................................................................ 3
1.1.2. Điều trị tăng huyết áp ........................................................................... 4
1.2. Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc ................................................. 11
1.2.1. Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc ...................................................... 11
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp 11
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ............................. 12
1.2.4. Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp 17
1.3. Ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc đến điều trị tăng huyết áp ...... 17
1.3.1. Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp ...... 17
1.3.2. Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp
18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 21
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 21
2.2.1. Cỡ mẫu
21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 21
2.2.3. Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 22
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 23
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại
trú 23
2.3.2. Phân tích tính hợp lý và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

tăng huyết áp
23
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .......................................... 24
2.4.1. Đánh giá huyết áp mục tiêu ................................................................ 24
2.4.2. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ........................................................ 25


2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................... 26
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 28
3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị
ngoại trú 28
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ............................................. 28
3.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp .......... 29
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ............................................................. 30
3.1.4. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ............ 30
3.2. Tính hợp lý và mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết
áp 35
3.2.1. Lựa chọn thuốc trên BN có chỉ định bắt buộc phù hợp với khuyến cáo
35
3.2.2. Phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc ........................................... 35
3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết HAMT ...................................................... 36
3.2.4. Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ........................... 37
3.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp 38
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 42
4.1. Các đặc điểm của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú.............. 42
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......... 42
4.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp .......... 43
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ............................................................. 44
4.1.4. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ............ 44

4.1.5. Đặc điểm điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp .................................. 46
4.2. Tính hợp lý và mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết
áp 47
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ............................................. 47
4.2.2. Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp ........ 47
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp
48
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
ACC

AHA

BMQ

Tên đầy đủ
Đại học tim mạch Hoa Kỳ
(American college of cardiology)
Hội tim mạch Mỹ
(American Heart Association)
Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn
(Brief Medication Questionnaire)

CB

Chẹn beta

CKCa

Chẹn kênh calci

CTTA

Chẹn thụ thể angotensin II

ESC

ESH

Hội tim mạch Châu Âu
(EuropeanSociety of Cardiology)
Hội tăng huyết áp châu Âu
(European Society ofHypertension)

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

LT

Lợi tiểu

MAQ

MARS

MMAS-8

Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc
(Medication Adherence Questionnaire)
Thang báo cáo tuân thử sử dụng thuốc
(Medication Adherence Report Scale)
Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8
(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)

QLBV

Quản lý bệnh viện

SEAMS

Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý


(The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale)
THA

Tăng huyết áp

ƯCMC

Ức chế men chuyển

VIF

VNHA

VSH

WHO

Hệ số lạm phát phương sai
(Variance Inflation Factor)
Hội tim mạch Việt Nam
(Vietnam National Heart Association)
Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam
(Vietnam Society of Hypertension)
Tổ chức Y Tế thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam
2018 (VNHA/VSH) và ESC/ESH 2018 [7], [41] ............................................ 3
Bảng 1.2. Tổng hợp huyết áp mục tiêu cho từng đối tượng bệnh nhân THA
theo các hướng dẫn điều trị hiện nay .............................................................. 4

Bảng 1.3. Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7]. .................... 5
Bảng 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp ................................................................................................ 12
Bảng 1.5. Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi
đánh giá tuân thủ thuốc [29] ......................................................................... 15
Bảng 2.1. Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
của Hội tim mạch Việt Nam 2018 ................................................................ 25
Bảng 2.2. Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 [29] ............... 26
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ....................................... 28
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm .............................................................. 29
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ ....................................................................... 30
Bảng 3.4. Số thuốc sử dụng của bệnh nhân .................................................. 30
Bảng 3.5. Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân ........................... 31
Bảng 3.6. Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp .......................... 32
Bảng 3.7. Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ............... 33
Bảng 3.8. Các dạng bào chế phối hợp liều điều trị THA ............................... 34
Bảng 3.9. Biến cố bất lợi bệnh nhân gặp trong điều trị ................................. 34
Bảng 3.10. Các lựa chọn thuốc trên BN có chỉ định bắt buộc phù hợp KC ... 35
Bảng 3.11. Phân tích về nhịp đưa thuốc........................................................ 36
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ....................................... 36
Bảng 3.13. Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc .................................... 37
Bảng 3.14. Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp .... 38
Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đơn biến ...... 39
Bảng 3.16. Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến ............................................. 40
Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy nhị phân binary logistic đa biến......... 41


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1. Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH2018 [7] ....... 9

Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7]............................................ 10
Hình 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu. .......................................................... 22
Hình 3.1. Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân .................... 37


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, tăng huyết áp đã trở thành bệnh lý phổ biến
và là nguy cơ gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ngày nay, tăng huyết áp vẫn
là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với 1,13 tỷ người hiện mắc trên toàn cầu
vào năm 2015 [1]. Tỉ lệ hiện mắc của tăng huyết áp ở người trưởng thành
khoảng 30-45% [1], tỉ lệ này phù hợp giữa các quốc gia trên thế giới bất kể
tình trạng thu nhập thấp, trung bình hay cao. Tăng huyết áp trở nên phổ biến
hơn khi lớn tuổi, với tỉ lệ hiện mắc > 60% ở người > 60 tuổi [1]. Khi dân số
già hóa, lối sống tĩnh tại hơn và tăng cân nặng, tỉ lệ tăng huyết áp được dự
đoán sẽ tiếp tục gia tăng đến khoảng 1,5 tỷ vào năm 2025 [2]; Tăng huyết áp
là yếu tố góp phần hàng đầu của tử vong sớm, trong đó 4,9 triệu trường hợp
do bệnh tim thiếu máu cục bộ và 3,5 triệu do đột quỵ [2]. Tăng huyết áp cũng
là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh động
mạch ngoại biên và suy giảm nhận thức.
Ở Việt Nam, tỉ lệ THA đang gia tăng và các biến chứng của THA rất
nặng nề gây tàn phế, tử vong - biến người bệnh thành gánh nặng của gia đình
và xã hội. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang có xu hướng tăng dần. Năm 2002, tỷ
lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành là 16,9%; đến năm 2008 con số
này tăng lên 25,1% [2].Theo khảo sát năm 2016 của Hội tim mạch Việt Nam,
tỷ lệ người trưởng thành mắc tăng huyết áp tại nước ta lên tới 47,3% [43].
Việc lựa chọn thuốc điều trị THA đảm bảo hợp lý - an toàn - hiệu quả luôn là
một thách thức không nhỏ. Việc điều trị tăng huyết áp cũng cần phải thực
hiện theo phác đồ điều trị một cách liên tục, lâu dài, một trong những nguyên
nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu còn cao là sự
tuân thủ sử dụng thuốc. Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới chỉ ra tỷ lệ bệnh

nhân tăng huyết áp tuân thủ sử dụng thuốc dao động từ 50% – 70%[22].Tại
Việt Nam, các nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc của các tác giả Nguyễn Thị

1


Phương Lan, Nguyễn Thị Mỹ Hạnh, Nguyễn Hữu Duy cũng cho kết quả
tương tự [6], [4], [43]. Việc tiến hành các nghiên cứu liên quan đến tuân thủ
sử dụng thuốc giúp chỉ ra thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh
hưởng, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao tuân thủ sử dụng
thuốc trên bệnh nhân.
Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê là Trung tâm Y tế hạng II, trực
thuộc Bệnh viện Than Khoáng sản, có nhiệm vụ chăm sóc, khám chữa bệnh,
đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến, phòng chống dịch bệnh phục vụ nhân
dân trong tỉnh và khu vực lân cận. Số lượt bệnh nhân đến khám cũng tăng
theo thời gian trong đó số bệnh nhân đến khám bệnh được chẩn đoán tăng
huyết áp chiếm một tỷ lệ nhất định. Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê
với hơn 50 năm thành lập và phát triển, sẵn sàng phục vụ nhân dân với tinh
thần trách nhiệm cao nhất, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, phấn đấu trở
thành một địa chỉ tin cậy của nhân dân. Do đó, để góp phần vào việc nâng cao
chất lượng điều trị của Trung tâm đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân tăng
huyết áp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử
dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y
Tế Than Khu vực Mạo Khê” với mục tiêu:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú
tại Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê.
2. Phân tích tính hợp lý và mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng
huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế Than khu vực Mạo Khê.

2

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về điều trị tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa và phân loại
1.1.1.1. Định nghĩa
Theo Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam: Tăng
huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140
mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Định nghĩa này
được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi
lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [1], [3], [7].
1.1.1.2. Nguyên nhân THA
Các nguyên nhân thường gặp bap gồm:
- Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh lý bệnh thận cấp hoặc mãn
tính; hẹp động mạch thận; u tủy thượng thận; cường aldosterone tiên phát (hội
chứng Conn); hội chứng Cushing; bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên; hẹp
eo động mạch chủ…
- Nguyên nhân do dùng thuốc: một số thuốc có thể gây tăng huyết áp
thứ phát: kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt
chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…
1.1.1.3. Phân loại THA
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học quốc gia
Việt Nam 2018 (VNHA/VSH [7]
Phân loại
Tối ưu
Bình thường **
Bình thường cao **

Huyết áp tâm
thu (mmHg)

< 120
120 - 129
130 - 139

THA độ 1

140 – 159

THA độ 2

160 - 179

THA độ 3

≥ 180

và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc

Huyết áp tâm
trương (mmHg)
< 80
80- 84
85- 89
90 – 99
100 - 109

≥110

THA tâm thu đơn độc
≥ 140
và
< 90
*Nếu huyết áp không cùng mức phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay
tâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT.
**Tiền tăng huyết áp: khi HATT >120-139mmHg và HATTR >80-90mmHg

3


1.1.2. Điều trị tăng huyết áp
1.1.2.1.Mục tiêu điều trị
Theo của hội tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo
chung về đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp [7]:
- Đích đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp là huyết áp
phòng khám <140/90 mmHg
- Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80 mmHg cho đa
số bệnh nhân THA
- Đích HATTr <80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân
- Huyết áp mục tiêu cho từng đối tượng bênh nhân THA được tổng hợp
trong Bảng 1.2:
Bảng 1.2. Tổng hợp huyết áp mục tiêu cho từng đối tượng bệnh nhân THA
theo hướng dẫn điều trị hiện nay
Hướng dẫn điều
trị

Đối tượng bệnh nhân

Huyết áp mục
tiêu (mmHg)

BN 18 - 64 tuổi

VSH/VNHA 2018

- THA chung

120-130/70-79

- THA Đái tháo đường

120-130/70-79

- THA bệnh thận mạn

130-139/70-79

- THA BMV

120-130/70-79

- Đột quỵ, TIA

120-130/70-79

BN ≥65 tuổi
- THA chung

130-139/70-79

- THA Đái tháo đường

130-139/70-79

- THA bệnh thận mạn

130-139/70-79

- THA BMV

130-139/70-79

- Đột quỵ, TIA

130-139/70-79

4


Theo Hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam, ngoài
khuyến cáo đích điều trị chung cần xem xét khoảng ranh giới đích kiểm soát
huyết áp để bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA. Bảng 1.3
Bảng 1.3. Ranh giới đích kiểm soát THA theo VNHA/VSH [7].
Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Ranh
giới

THA
Nhóm
đích
THA
THA
Bệnh
THA
Đột quỵ,
tuổi
điều trị
chung
ĐTĐ
thận
BMV
TIA
HATTr
mạn
mmHg
Đích
Đích
Đích
Đích trong
Đích <
trong
trong
trong
khoảng 130
140 –
khoảng
khoảng

khoảng <80 đến
18-64 tuổi
đến 120
130 nếu
130 đến
130 đến 130 đến
70
nếu dung
dung
120 nếu
120 nếu 120 nếu
nạp
nạp
dung nạp
dung nạp dung nạp
Đích <
Đích < 140 Đích <
Đích <
Đích <
140 đến
đến 130
140 đến
140 đến 140 đến <80 đến
≥ 65 tuổi
130 nếu
nếu dung
130 nếu
130 nếu 130 nếu
70
dung

nạp
dung nạp
dung nạp dung nạp
nạp
Ranh giới
< 80 đến
< 80 đến
< 80
< 80 đến < 80 đến
điều trị
70
70
đến 70
70
70
HATTr
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của hội tim mạch học quốc gia Việt
Nam năm đưa ra ranh giới mức điều trị tăng huyết áp chung cho đối tượng
bệnh nhân 18-64 tuổi là 120-130mmHg/<80-70 mmHg, riêng đối tượng bệnh
nhân THA mắc kèm bệnh thận mạn có ranh giới đích điều trị là 140130mmHg/<80-70mmHg. Với các bệnh nhân THA>=65 tuổi thông thường
hoặc mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn; bệnh mạch vành, đột quy đặt
ranh giới điều trị là < 140-130mmHg/<80-70mmHg [7].
5


1.1.2.2. Điều trị can thiệp không thuốc
Theo khuyến cáo của VNHA/VSH năm 2018 và hướng dẫn thực hành
dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm năm 2019,
biện pháp điều trị can thiệp không dùng thuốc là thay đổi lối sống phải được
thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA.

Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát
THA và giảm các biến cố tim mạch [1], [7]:
- Giảm cân được khuyến cáo cho huyết áp bình thường cao và THA
cho những người có thừa cân béo phì, duy trì BMI 20-25kh/m2, vòng eo
<94cm ở nam và <80cm ở nữ.
- Hạn chế muối < 5 g/ ngày.
- Bổ sung kali ưu tiên ăn giàu kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có
bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay đang dùng thuốc giữ kali máu.
- Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão
hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo.
- Tăng cường hoạt động thể lựcvới một chương trình hợp lý (ít nhất 30
phút vận động thể lực mỗi ngày).
- Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo
tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ (1 đơn vị
cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 ml
rượu vang (12% cồn) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn).
- Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.
1.1.2.3. Điều trị tăng huyết áp can thiệp bằng thuốc
a). Các thuốc điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 đưa
ra khuyến cáo với hầu hết các bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng

6


với thay đổi lối sống để đạt hiêu quả kiểm soát tối ưu. Năm nhóm thuốc điều
trị THA bao gồm: ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/thiazide-like như
chorthalidone và indapamide) [7].
b). Nguyên tắc điều trị
Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh

không lây nhiễm năm 2019 cho bệnh tăng huyết áp đưa ra nguyên tắc điều trị
như sau [1]:
- Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II
(CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) nên được
chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử
nghiệm lâm sàng.
- Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban
đầu, ưu tiên WCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT. Các kết hợp khác trong
5 nhóm thuốc chính có thể dùng.
- CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng lâm sàng
đặc biệt đi kèm như dau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số
nhịp tim.
- Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ
người cao tuổi bị lão hóa, THA độ 1 có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg).
- Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba,
thường là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp cố định liều).
- Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton
(hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha.
- Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA.
c) Phác đồ điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim
mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018, khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên
phân độ tăng huyết áp. THA độ I + nguy cơ thấp bắt đầu điều trị bằng một
7


trong 5 nhóm thuốc: lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa và CB. Điều trị khởi đầu
đối với THA độ I nguy cơ TB, cao, rất cao hoặc THA độ II, III bằng việc phối
hợp 2 thuốc ** ƯCMC/CTTA + LT + CKCa. Với một số trường hợp bệnh
nhân có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo đường, suy tim, bệnh

mạch vành, đột quỵ. Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1
tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp mục
tiêu (Hình 1.1) [7]

8


HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA ≥ 130/85mmHg)

Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA độ 1 + Nguy cơ thấp*

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB,
Cao, Rất cao hoặc THA độ II,

III **
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB*

Tăng HA có chỉ
định điều trị bắt
buộc

- Bệnh mạch vành : CB +
ƯCMC/ƯCTT, CKCa
- Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + CB,
kháng Aldosterone , LT quai khi ứ
dịch

Phối hợp 2 thuốc **
ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu
- Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA+
LT/CKCa
- ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+CKCa/LT

Phối hợp 3 thuốc **
ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
THA Kháng trị: Thêm kháng
aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn alpha
hoặc chẹn bêta
Tham khảo chuyên gia về THA

*Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I
nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS
không kiểm soát HA, hoặc bệnh
nhân ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hoá,
HTTT <150 mmHg.
* Huyết áp bình thường cao có bệnh
tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành
có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc
ngay
* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy
tim, đau thắt ngực sau NMCT, rung
nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ
nữ có thai
* Lợi tiểu thiazid – like ưu tiên hơn

lợi tiểu thiazides
** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên
một viên thuốc cố định liều

Hình 1.1. Sơ đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH2018 [7]
9


c) Phối hợp thuốc hạ huyết áp
* Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp:
 Tăng hiệu quả hạ huyết áp
 Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp
 Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp)
 Giảm chi phí.
* Nguyên tắc phối hợp thuốc [41]:
 Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau.
 Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với
đơn trị liệu.

 Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không
mong muốn của từng thuốc.
Lợi tiểu Thiazid
Chẹn beta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc
với chẹn beta

ƯCMC hoặc CTTA

Chẹn kênh calci

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp với thuốc khác

Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [7].

10


1.2. Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc
1.2.1. Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2003) định nghĩa tuân thủ điều trị
(treatment adherence) là “mức độ hành vi của bệnh nhân bao gồm sử dụng
thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của
nhân viên y tế”. Theo đó, tuân thủ điều trị gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc
(medication adherence) và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của bệnh
nhân [35] .
Không tuân thủ điều trị là mối quan tâm của hệ thống y tế toàn cầu.
Hậu quả của không tuân thủ điều trị không những có thể dẫn tới thất bại hoặc
giảm hiệu quả điều trị mà còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Tổng chi
phí ước tính do không tuân thủ điều trị có thể là 100- 300 tỷ đô la mỗi năm,
bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp. Một ví dụ về lợi ích kinh tế khi bệnh
nhân tuân thủ điều trị, ước tính cứ mỗi đô la chi thêm cho việc tuân thủ điều
trị thì chi phí điều trị sẽ giảm 7 đô la cho người mắc bệnh tiểu đường; giảm
5,1 đô la cho bệnh nhân tăng cholesterol máu; giảm 3,98 đô la cho những
bệnh nhân tăng huyết áp. Thất bại trong xác định và khắc phục tình trạng
không tuân thủ điều trị dẫn tới tăng liều điều trị, vì vậy tăng chi phí, tăng nguy
cơ xảy ra tác dụng không mong muốn, có thể dẫn tới chẩn đoán sai, thậm chí
là điều trị không cần thiết và làm trầm trọng thêm bệnh hoặc tử vong [18].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp
Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính có
thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế - xã hội,

mức độ phức tạp của phác đồ, yếu tố thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý
và các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế (bảng 1.4) [35].

11


Tuy nhiên trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh
viện quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau
đến tính tuân thủ sử dụng thuốc đặc trưng cho quần thể bệnh nhân đó.
Bảng 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
tăng huyết áp
Ảnh hưởng tiêu cực
Tình trạng kinh tế - xã hội kém, mù chữ,
Kinh tế thất nghiệp, khả năng cung ứng thuốc hạn
xã hội
chế, giá thành thuốc cao
Kiến thức, đào tạo cho nhân viên y tế chưa
Hệ thống
Mối quan hệ tốt giữa tốt; quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế
chăm sóc y
bệnh nhân và nhân viên chưa tốt; tư vấn chưa đầy đủ, thiếu kích lệ
tế
y tế
và không có phản hồi từ bệnh nhân
Tình trạng Hiểu biết và nhận thức
bệnh
về THA
Phác đồ 1 thuốc với Phác đồ phức tạp, thời gian điều trị dài,
chế độ liều đơn giản; dung nạp thuốc kém, tác dụng không
Phác đồ

giảm số lần uống mong muốn
thuốc; ít thay đổi thuốc.
Nhận thức về nguy cơ Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị các triệu
Bệnh nhân của bệnh; tham gia tích chứng của bệnh; không nhận thức về chi
cực theo dõi, điều trị
phí – lợi ích điều trị; không theo dõi bệnh
Yếu tố

Ảnh hưởng tích cực

1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
Việc đánh giá, đo lường tuân thủ điều trị là điều vô cùng quan trọng đối
với các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng và là một thách thức lớn vì các
thông số mô tả tuân thủ điều trị phải được mô tả một cách kỹ lưỡng và thích
hợp cho từng tình huống cụ thể. Đã có nhiều phương pháp đánh giá được đưa
ra, tuy nhiên mỗi phương pháp cần được chứng minh là hợp lệ, đáng tin cậy
và có độ nhạy với sự thay đổi trong thực tế. Việc lựa chọn phương pháp cần
dự vào thuộc tính cá nhân, mục tiêu cụ thể của đề tài hoặc tình huống lâm
sàng. Hiện nay, không có phương pháp nào được coi là “tiêu chuẩn vàng”,
phối hợp các phương pháp đánh giá khác nhau được khuyến cáo [29].

12


Theo WHO, các phương pháp đánh giá có thể chia thành 2 nhóm: đánh
giá trực tiếp hoặc đánh giá gián tiếp.
1.2.3.1. Phương pháp đánh giá trực tiếp
Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định
lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học
như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biological marker) trong

máu hoặc quan sát trực tiếp thói quen sử dụng của bệnh nhân.
* Ưu điểm: được coi là phương pháp đánh giá chính xác nhất và có thể
sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay
không. Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử
dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [29], [36].
* Nhược điểm: chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện
trong quá trình giám sát, xét nghiệm; chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân
“có/không” về sử dụng thuốc mà không đưa ra mô hình các yếu tố ảnh hưởng
tới tuân thủ sử dụng thuốc; phương pháp có thể làm cho bệnh nhân thấy áp
lực và khó chịu. Bên cạnh đó, kết quả đánh giá cũng có thể kém chính xác
hơn do sự tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn. Phương pháp đánh giá
trực tiếp có thể không phù hợp với bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nhân đa trị
liệu ngay cả khi họ đang nằm viện. Có thể sai số nếu bệnh nhân có xu hướng
tuân thủ tốt hơn thời điểm trước khi lấy mẫu. Trong nghiên cứu của Modi và
cộng sự (2012), tỷ lệ tuân thủ thuốc trước và sau kiểm tra có báo trước là 88%
và 86% nhưng tỷ lệ tuân thủ giảm xuống còn 67% chỉ sau 1 tháng [32].
1.2.3.2. Phương pháp đánh giá gián tiếp
a) Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors)
Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp
ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc. Nhờ

13


vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và
cập nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào.
* Ưu điểm: chính xác cao hơn so với các phương pháp khác. Nó cho
phép xác định việc không tuân thủ của bệnh nhân là liên tục hay ngắt quãng,
từ đó xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp. Vì vậy, giám sát điện tử
thường được sử dụng như là tiêu chuẩn tham chiếu đối với các phương pháp

khác [29].
* Nhược điểm: có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế;
chi phí cao cho trang thiết bị.
Phương pháp này thường sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có
kinh phí thực hiện lớn hoặc kết hợp để đánh giá độ tin cậy của một phương
pháp khác [36].
b) Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)
Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh
nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám:
𝑇𝑢â𝑛 𝑡ℎủ =

𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 − 𝑠ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖
× 100%
đơ𝑛 𝑣ị 𝑙𝑖ề𝑢/𝑛𝑔à𝑦 × 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 2 đợ𝑡 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚

* Ưu điểm: Chi phí thực hiện thấp, cách tính đơn giản và khả năng áp
dụng trên thực tế cao.
* Nhược điểm: không cung cấp các thông tin về nhiều khía cạnh sử
dụng thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể
ảnh hưởng tới kết quả điều trị; đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể thấp
hơn so với thực tế ở các bệnh nhân điều trị mạn tính; điểm gãy phát hiện tuân
thủ sử dụng thuốc kém của bệnh nhân còn chưa thống nhất [36], [37].
c) Phương pháp liên quan đến đánh giá của bác sĩ lâm sàng và tự báo cáo
Phương pháp này được thực hiện dưới dạng cuộc phỏng vấn có cấu
trúc, đánh giá trực tuyến, bộ câu hỏi, hệ thống trả lời bằng giọng nói…

14


* Ưu điểm: Chi phí thực hiện thấp, đơn giản, thời gian thực hiện ngắn

vì vậy được sử dụng phổ biến trong lâm sàng. Thêm vào đó, do phương pháp
có tính thực tế và linh hoạt, bộ câu hỏi có thể xác định được những mối quan
tâm của từ bệnh nhân để từ đó có những can thiệp thích hợp.
* Nhược điểm: Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do dữ liệu
báo cáo sai từ bệnh nhân, có thể là cố ý hoặc vô ý hoặc lỗi do kỹ năng giao
tiếp chưa phù hợp và lỗi trong câu hỏi được xây dựng bởi người phỏng vấn
cũng như thiết kế nghiên cứu. Những câu hỏi tiêu cực như đổ lỗi cho bệnh
nhân trong không tuân thủ phác đồ điều trị có thể dẫn tới sai số hoặc trạng
thái tâm lý của bệnh nhân cũng ảnh hưởng tới kết quả…
Phương pháp này bao gồm nhật ký bệnh nhân (Patient-Kept Diaries);
phỏng vấn bệnh nhân (Patient Interviews) và bộ câu hỏi và thang điểm
(Questionnaires and Scales) [29].
*Bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:
Có nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc như bộ câu hỏi tuân thủ
ngắn gọn (BMQ); Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone; Bộ câu hỏi tuân thủ sử
dụng thuốc (MAQ); Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS); Thang
tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)… (phụ lục 2) [29], [30]. Bảng
1.5 thể hiện về chức năng, đối tượng đánh giá và ưu nhược điểm của các bộ
câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc.
Bảng 1.5. Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi
đánh giá tuân thủ thuốc [29]

STT

1

Thang
đánh giá

Chức năng

Đối tượng
áp dụng

Ưu điểm

Nhược
điểm

Đánh giá hành vi
Bộ câu hỏi
sử dụng thuốc Đái tháo Đánh
giá Tốn
tuân
thủ
của bệnh nhân và đường
được chế độ nhiều
ngắn gọn
rào cản đối với Trầm cảm đa trị liệu
thời gian
(BMQ)
tuân thủ sử dụng
15


2

Bộ câu hỏi
tuân
thủ

Hill-Bone

3

Thang tuân
thủ sử dụng
thuốc
Morisky-8

thuốc của bệnh
nhân
Đánh giá hành vi
sử dụng thuốc
của bệnh nhân và
rào cản đối với
tuân thủ sử dụng
thuốc của bệnh
nhân
Đánh giá hành vi
sử dụng thuốc
của bệnh nhân và
rào cản đối với
tuân thủ sử dụng
thuốc của bệnh
nhân

Nhóm
bệnh nhân
tăng huyết
áp đặc biệt

(bệnh nhân
người da
đen)

Thống nhất
nội bộ cao
Tính
trong
cả
khái quát
chăm sóc ban
hạn chế
đầu và ngoại
trú

Độ tin câỵ
Áp dụng
cao
hơn
cho
các
MAQ trong
bệnh khác
bệnh
mạn
nhau
tính

4

Bộ câu hỏi
tuân thủ sử
dụng thuốc
MAQ

Đánh giá rào cản
đối với tuân thủ
sử dụng thuốc
của bệnh nhân

5

Thang đánh
giá sử dụng
thuốc hợp
lý(SEAMS)

Đánh giá rào cản
Áp dụng
đối với tuân thủ
cho bệnh
sử dụng thuốc
mạn tính
của bệnh nhân

Áp dụng
cho
các
bệnh khác
nhau

16

Dễ thực hiện
Áp
dụng
trong nhiều
bệnh
khác
nhau
Áp dụng cho
cả
những
bệnh nhân có
trình độ học
vấn thấp
Áp dụng cho
cả bệnh nhân
có trình độ
học vấn cao
và thấp

Câu hỏi
ngắn
Phù hợp
cho đáng
giá sàng
lọc ban
đầu

Tốn
nhiều
thời gian