Nghiên cứu nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ Y TẾ

PHAN QUỐC HẢI

NGHIÊN CỨU
NỒNG ĐỘ 25-HYDROXYVITAMINE D HUYẾT THANH
TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Huế - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ Y TẾ

PHAN QUỐC HẢI

NGHIÊN CỨU
NỒNG ĐỘ 25-HYDROXYVITAMINE D HUYẾT THANH
TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên nghành: Nội khoa

Mã số: 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS HUỲNH VĂN MINH

Huế - 2018


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước phát
triển cũng như một số nước đang phát triển. Theo báo cáo của WHO năm 2002,
bệnh mạch vành là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 59 triệu số
năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế trên toàn thế giới [86].
Tại Mỹ, ước tính có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi
máu cơ tim cấp trong đó khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong. Tại
Pháp có trên 200.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh mạch vành [7].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ các bệnh tim thiếu
máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch quốc gia có khuynh hướng gia tăng rõ rệt
(4,2% năm 2003 tăng lên tới 9.1% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch
trong năm 2007) [7].
Để đánh giá các nguy cơ nhồi máu cơ tim, ngoài các yếu tố nguy cơ kinh
điển như hút thuốc lá, rối loạn Lipid máu, chế độ ăn, tăng huyết áp, đái tháo
đường, hạn chế hoạt động thể lực và béo phì … Còn có một số chỉ số sinh hóa
đánh giá nguy cơ nhồi máu cơ tim trong đó có sự liên quan của chỉ số đánh giá
tình trạng vitamin D thông qua định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết
thanh [25(OH)D][1].
Trong khi mối liên quan giữa một số chất chỉ điểm viêm như CRP với nhồi

máu cơ tim đã được chứng minh thì mối liên quan giữa nồng độ 25hydroxyvitamin D huyết thanh với nhồi máu cơ tim vẫn chưa được chứng minh.


4
Do tính nghiêm trọng của nhồi máu cơ tim, nó là bắt buộc để tiến hành một
cuộc nghiên cứu sâu rộng để xác định các yếu tố nguy cơ mới mà có thể là mục
tiêu điều trị tiềm năng cho việc điều trị và phòng ngừa căn bệnh này.
Để góp phần vào việc điều trị và phòng ngừa nhồi máu cơ tim sớm, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ 25-hydroxyvitamin D
huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp” nhằm mục tiêu:
1) Khảo sát sự thay đổi của nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
2) Xác định mối liên quan giữa 25-hydroxyvitamin D huyết thanh với một
số yếu tố tổn thương động mạch vành, tuổi, giới, cân nặng, BMI, huyết áp, nồng
độ Lipid máu, Troponin, CK, CK-MB, siêu âm tim, điện tâm đồ, ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp.


5

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và phân bố tưới máu của động mạch vành
Động mạch vành là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơ
tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động mạch vành được
xếp vào lớp động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và
có rất ít nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp
đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành

trái và động mạch vành phải. Các động mạch này xuất phát từ xoang vành
(xoang Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những
bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định [21] .
1.1.1.1. Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy
một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh:
Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn trước khi
chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái.
- Thân chung động mạch vành trái: có độ dài từ 10 - 25mm rất ít trường hợp
không có thân chung (trừ trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch
mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động mạch chủ).
- Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường


6
hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữa
động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi như là nhánh chéo thứ
nhất.

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên [21].

+ Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt tim, cung cấp máu cho cơ
vách liên thất, những nhánh này có kích thước và số lượng rất thay đổi.
+ Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của tim, cung cấp máu cho vùng
trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo.
Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% đến 55% thất trái gồm:
thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
- Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ, cung
cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cung cấp máu khoảng 15% đến

25% thất trái (trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung
cấp khoảng 40% đến 50% cho thất trái) gồm: vùng sau bên và trước bên thất trái
[21].


7
1.1.1.2. Động mạch vành phải
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong nhánh nhĩ thất phải ở
đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động
mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi
chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hoành [21].

Các nhánh của động mạch vành phải:
- Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên đường
ra thất phải.
- Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của động mạch vành phải,
đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ
phải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải.
- Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải.
- Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.


8
- Động mạch liên thất sau: cấp náu cho thành dưới vách liên thất và cơ nhú
của van hai lá.
- Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía
sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
1.1.2. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một hoại tử do thiếu máu cục bộ kéo dài của
một vùng cơ tim (với diện tích > 2cm 2) của tâm thất, gây nên do tắc động mạch
vành. Theo Froment, NMCT là biểu hiện kiểu hoại tử của bệnh mạch vành [13].
Trong đa số trường hợp, động mạch vành bị tắc nghẽn do huyết khối hình thành
và phát triển trên một mảng vữa xơ có sẳn.

Hình 1.3. Phân loại hội chứng mạch vành cấp [13].

Nhồi máu cơ tim cấp có hay không có ST chênh lên cùng với cơn đau thắt
ngực không ổn định được gộp chung trong một hội chứng gọi là hội chứng mạch
vành cấp. Phần lớn NMCT có ST chênh lên sẽ dẫn đến NMCT có sóng Q, một ít


9
thành NMCT không có sóng Q (nhồi máu cơ tim dưới nội mạc). Nhồi máu cơ
tim không có ST chênh lên sẽ dẫn đến NMCT không có sóng Q và một ít thành
NMCT có sóng Q [14],[36].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp
Xơ vữa động mạch thấy trong 90% trường hợp nhồi máu cơ tim. Nguyên
nhân có thể do mảng xơ vữa tiến triển dần dần gây hẹp lòng mạch và cuối cùng
tắc hẳn, bệnh cảnh là cơn đau thắt ngực không ổn định với tần suất, cường độ và
thời gian tăng dần, cuối cùng là NMCT. Hoặc bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa và
từ đó gây ra điện tích khác dấu của lớp dưới nội mạc, nên khởi phát quá trình
ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Huyết khối này có thể gây tắc hoàn
toàn động mạch vành gây ra NMCT. Một số nhỏ trường hợp nhồi máu có thể xảy
ra do co thắt động mạch vành, viêm động mạch vành, chấn thương động mạch
vành, bệnh huyết học…[13].
Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn nhồi máu cơ tim cấp đã đựơc nêu ra:
- Bào mòn, rạn nứt và vỡ mảng xơ vữa.
- Tắc mạch

- Quá trình viêm hoặc nhiễm trùng.
- Tắc nghẽn cơ học tiến triển.
- Thiếu máu cơ tim cấp tính thứ phát do tăng nhu cầu oxy của cơ tim ở
những bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.
Nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh mạch vành đang ổn định tiến
triển là do mảng xơ vữa của mạch vành không ổn định, nứt và vỡ ra (những
mảng xơ vữa dễ bị tổn thương).


10
Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu
cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glucoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu,
hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông [21].
Nếu cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn động
mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp. Nếu mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối
không làm tắc hẳn động mạch vành, làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động
mạch đó nuôi dưỡng, biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổn
định. Nội soi động mạch vành cho thấy 73,7% bệnh nhân đau thắt ngực không
ổn định có huyết khối trong lòng động mạch vành, trong khi đó chỉ có 14,8 %
bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là có huyết khối trong lòng động mạch vành
[13].

Hình 1.4. Tiến triển của xơ vữa động mạch [13 ].

1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim cấp
Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40 đến
94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch


11

trong cả đời [5]. Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong
phần đời còn lại là 49% ở nam và 32% ở nữ. Ngay cả với những người không có
biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần
đời còn lại vẫn là 35% với nam và 24% với nữ. Những nguy cơ này biến động
rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng của các yếu tố nguy cơ [62].
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được
- Tuổi (Lớn tuổi): Khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành tim là
từ 65 trở lên. Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc bệnh tim
mạch.
- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bị bệnh động mạch vành cao hơn
phụ nữ và bị sớm hơn. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỷ lệ tử vong phụ nữ
do bệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới.
- Yếu tố di truyền (kể cả chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ bị mắc
bệnh này. Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu Âu và có
nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn. Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn trong số
các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa
và một số sắc dân Mỹ gốc Á. Điều này có liên quan một phần do tần suất béo phì
và tiểu đường cao hơn. Phần lớn người có tiền sử gia đình rõ rệt là có người bị
bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa [29].
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm
soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc
- Hút thuốc lá: Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc lá
làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch. Tổng kết năm 1990
qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người - năm, cho thấy nguy


12
cơ mắc bệnh động mạch vành ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người
không hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh động mạch vành cao gấp 1,7 lần
[5],[29]. Tất cả những người hút thuốc lá phải được tư vấn và khuyến khích để

ngừng hút thuốc vĩnh viễn.
- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của
các biến cố tim mạch như bệnh động mạch vành, tử vong do bệnh động mạch
vành, đột quỵ, suy tim ứ huyết, đột tử [5]. Trong nghiên INTERHEART, tăng
huyết áp đóng góp tới 18% nguy cơ thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu
tiên) [29]. Số đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự
báo mạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi.
- Rối loạn mỡ máu: liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu.
LDL - C có thể coi là yếu tố "chỉ điểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch,
cứ tăng 10% LDL - C thì nguy cơ tim mạch tăng 20%. Người ta cũng thừa nhận
Triglycerid cao luôn kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch. HDL - C vốn được xem
là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa và bệnh lý mạch
vành. Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận tiện cho quá trình tạo xơ vữa và
hình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh động mạch vành. Hầu như các
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ mỡ máu Statin ở những
người không có bằng chứng lâm sàng của bệnh động mạch vành đều cho thấy
các tác dụng có lợi của thuốc đối với các biến cố tim mạch [29].
- Hoạt động thể lực: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh
mạch vành tim. Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừa
đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch. Không ít các nghiên cứu quan sát mô
tả đã cho thấy mối tương quan nghịch khá mạnh giữa mức độ hoạt động lúc nghỉ,
mức tiêu thụ năng lượng, thói quen vận động với nguy cơ bệnh động mạch vành


13
và tử vong. Tác động này theo xu hướng tăng dần, mức độ hoạt động thể lực
càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp [29]. Để dự phòng
tiên phát, mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời là đi bộ nhanh tối
thiểu 20 phút/ ngày và từ 4- 6 ngày/ tuần.
- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt

nếu tích mỡ quá nhiều vùng mông, dễ bị bệnh tim và đột quỵ ngay cả khi không
có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác. Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tố
nguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm tăng huyết áp, kháng
Insulin, rối loạn dung nạp Glucose, Cholesterol tăng cao. Tăng Triglycerid, giảm
HDL - C và tăng Fibrinogen trong huyết tương [23],[29].
- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp Glucose: Đái tháo đường có hai
nhóm biến chứng là biến chứng vi mạch (tổn thương võng mạc, bệnh thận, tổn
thương thần kinh) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạch vành, đột quỵ
và bệnh động mạch ngoại vi). Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân
đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn bệnh nhân không đái
tháo đường. Nghiên cứu OASIS trên 6 nước cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường
có đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không Q; có nguy cơ cao bị đột
quỵ, suy tim và tử vong so với bệnh nhân không đái tháo đường [23],[29].
1.1.5. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
NMCT cấp mô tả sự phát triển tình trạng thiếu máu và hoại tử một phần cơ
tim tối thiểu 2cm2 [13],[40].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1978 (WHO -1978) chẩn đoán xác định NMCT
khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [13]:
1) Lâm sàng: cơn đau ngực kiểu vành


14
Đau nhói trước tim thường ở giữa lồng ngực, thượng vị, theo kiểu bỏng rát,
thắt bóp lan mọi hướng, chủ yếu là mặt trong cánh tay đến ngón 4, 5 bên trái,
cơn đau cường độ mạnh có thể gây sốc, kéo dài trên 30 phút, có khi cả ngày,
không hết khi dùng các thuốc dãn động mạch vành và khi nằm yên, triệu chứng
kèm theo thường toát mồ hôi, da tái nhợt, lạnh chi, buồn nôn và nôn.
2) Biến đổi điện tâm đồ
Biến đổi điện tâm đồ rất quan trọng để chuẩn đoán NMCT với bộ ba "Q-STT".
- Sóng T vành: phản ánh thiếu máu cục bộ ở vùng bao quanh tổn thương và

hoại tử. T cân đối, âm, nhọn và sau đó ngày càng âm mãi để tuần tự trở về như
cũ hoặc trở về tới mức đối đa là NMCT đã sang giai đoạn mạn.
- Đoạn ST chênh lên (tổn thương) là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST cứ
tiếp tục tăng mãi rồi tuần tự hạ trở về đường đẳng điện là NMCT đã sang giai
đoạn bán cấp.
- Sóng Q (hoại tử) rộng (≥ 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng R) để dần dần trở
thành sóng QS khi hoại tử xuyên thành. Khi sang giai đoạn NMCT mạn, sóng Q
vẫn tồn tại.
- Theo trình tự: Sóng T khổng lồ, rồi đoạn ST chênh lên dần dần để tạo nên
sóng đơn pha hình vòm, sóng Pardee. Sóng Q sẽ sâu dần và rộng thêm.
- Trình tự động học tiếp diễn giúp chẩn đoán giai đoạn.
3) Biến đổi men tim.
Cơ tim bị hoại tử sẽ phóng thích men vào máu, có những men được khảo
sát:


15
- Enzyme Creatine kinase (CK) và Isoenzyme Creatinkinase MB (CK-MB):
Khi cơ tim bị hủy hoại, CK và CK-MB sẽ xuất hiện sau 3- 8 giờ và đạt đỉnh lần
lượt 22-26 giờ và 18-22 giờ, trở về bình thường sau 3 ngày [1],[21].
- Men Lactate dehydrogenase (LDH): Xuất hiện muộn hơn, sau 24-48 giờ,
đạt đỉnh sau 3-6 ngày và trở về bình thường sau 8-19 ngày.
- Troponin tăng TnI và TnT xuất hiện trong huyết thanh 3-12 giờ sau nhồi
máu, thời gian đạt đỉnh là 12 giờ đến 24 giờ và trở về bình thường lần lượt là sau
5-10 ngày và 5-14 ngày [1],[21].
- Myoglobin còn tăng sớm hơn nữa (từ giờ thứ 2) rất nhạy nhưng độ đặc
hiệu thấp [9].
Bảng 1.1. Sự biến đổi nồng độ men tim và troponin trong NMCT
Myoglobine

LDH

CK

CK-MB

Troponin

Bắt đầu (+)

1-4 giờ

8-12 giờ

3-8 giờ

3-6 giờ

3-6 giờ

Đỉnh nồng độ
Trở về bình
thường

6-10 giờ

24-48 giờ

24-36 giờ

18-24 giờ

12-24 giờ

24-36 giờ

10-14 ngày

3-5 ngày

2-3 ngày

5-10 ngày

Theo tài liệu Đồng thuận của ESC/ACC/AHA/WHF 2012 đã đưa ra một
thống nhất chung về định nghĩa mới NMCT [13].
Tiêu Chuẩn chẩn đoán mới NMCT cấp
Thuật ngữ NMCT cấp được dùng khi có bằng chứng hoại tử cơ tim trong
bối cảnh lâm sàng kết hợp với thiếu máu cơ tim. Theo đó có một trong yếu tố sau
cho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim:
1) Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là Troponin)
với ít nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng
chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:


16
- Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim.
- Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu thiếu máu (ST-T mới biến đổi hoặc
Blốc nhánh trái mới xuất hiện).
- Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim.

- Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định mới mất đi sự sống
của cơ tim hoặc bất thường vận động vùng.
2) Đột tử: bao gồm ngừng tim, thường kèm với triệu chứng gợi ý thiếu máu
cơ tim, kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện,
và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi
phẫu thuật tử thi, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc vào lúc trước khi
xuất hiện các chất chỉ điểm tim trong máu.
3) Đối với can thiệp mạch vành qua da: đối với bệnh nhân có trị số
Troponin cơ bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99
là một chỉ điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo qui ước sự gia tăng
chỉ điểm tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như là
NMCT liên quan can thiệp. Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent.
4) Đối với phẫu thuật cầu nối mạch vành: ở bệnh nhân có trị số Troponin
bình thường sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99 giới
hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặc blốc nhánh trái mới có
hoặc chụp vành cho thấy tắc rõ động mạch vành mới hoặc cầu nối mới hoặc chẩn
đoán hình ảnh cho thấy mất đi sự sống của cơ tim thì có thể xác định NMCT liên
quan phẫu thuật cầu nối.
5) Các dấu chứng mô bệnh học cho thấy NMCT.
1.1.6. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp


17
1.1.6.1. Điều trị ban đầu
+ Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến
những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy
hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim…).
Bệnh nhân phải được chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đi
cùng, đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu [13],[21],[31].
+ Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi bệnh nhân là:

- Thở Ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp thường
kèm theo thiếu Ôxy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí
quản và cho thở máy phù hợp.
- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết Cathecholamin trong máu và góp
phần làm giảm nhu cầu Ôxy cơ tim. Morphin sulphat là thuốc được lựa chọn
hàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm TM sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh
nhân vẫn đau. Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm có
thể cho Atropine 0,5 mg tiêm TM.
- Nitroglycerin (0,4mg) ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mổi 5 phút, cần
chú ý huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt. Tiếp
sau đó thiết lập ngay đường truyền TM và truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10
µg/ph, có thể chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân huyết áp
tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện pháp vận
mạch tốt. Lưu ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùng
khi có NMCT thất phải.
- Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin cần cho ngay bằng
đường uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu là 325


18
mg hoặc có thể cho bằng đường tiêm TM. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày
tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin thì có thể thay bằng Clopidogrel
(Plavix) với liều ban đầu là 300 mg (4 viên) sau đó 75 mg/ngày [13],[34].
- Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy
trì liều 15-18 đv/kg/giờ. Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối thì cần cho
ngay 5000 đv tiêm TM sau đó truyền TM liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trường
hợp cho Streptokinase thì không cần dùng heparin phối hợp). Khi dùng Heparin
cần điều chỉnh liều theo thời gian đông máu, sao cho thời gian này gấp 1,5 thời
gian chứng (50-75 giây).
- Thuốc chẹn Beta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị

nhồi máu hoại tử. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5mg sau đó nhắc lại
mổi 5 phút cho đến tổng liều là 15mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50mg.
Các thuốc khác có thể dung là Atenolol, Esmolol. Không dùng các thuốc này khi
bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút, huyết áp
tâm thu <90mmHg, blốc nhĩ thất cao độ, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại
vi nặng.
- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong 24 giờ đầu đường uống nếu
huyết áp bệnh nhân không thấp và không có các chống chỉ định khác. Thuốc ức
chế men chuyển có lợi ích lâu dài và bảo tồn chức năng thất trái.
- Các thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử lý kịp thời các rối loạn nhịp là
biện pháp quan trọng. Tuy vậy, dùng các thuốc chống loạn nhịp một cách hệ
thống để phòng ngừa loạn nhịp tim chưa được chứng minh là có lợi ích.
- Dung dịch Glucose-Insulin-Kali: các nghiên cứu gần đây nhất cho thấy
biện pháp này không mang lại hiệu quả và có thể làm nặng bệnh hơn.


19
- Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP): được chỉ định cho những
bệnh nhân có sốc tim. Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ làm giảm hậu gánh
và giảm nhu cầu Ôxy trong khi làm tăng dòng máu động mạch vành thì tâm
trương.
- Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): nói chung là các thuốc
này nên tránh dùng trong NMCT cấp vì làm tăng nhu cầu tiêu thụ Ôxy cơ tim.
Tuy vậy, trong trường hợp sốc tim thì có chỉ định dung và cần theo dõi bằng
catheter động mạch phổi nếu có điều kiện [7],[13],[28].
1.1.6.2. Điều trị tái tưới máu
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu (tái
lưu thông động mạch vành bị tắc) càng sớm càng tốt. Ba biện pháp được nhắc
đến là: thuốc, can thiệp và phẩu thuật. Trong đó, hai biện pháp điều trị tái tưới
máu cơ bản được ứng dụng thường quy trong lâm sàng hiện nay là: dùng thuốc

tiêu huyết khối hoặc can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp. Mổ làm cầu
nối chủ-vành cấp là rất hạn chế và chỉ áp dụng trong một số tình huống đặc biệt.
Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử
vong và bảo tồn được chức năng thất trái.
- Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu: việc lựa chọn phương pháp
điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như thời gian nhập viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và
trình độ của cơ sở y tế.
- Thời điểm điều trị tái tưới máu: các nghiên cứu đã chứng minh được là
lợi ích càng lớn nếu tiến hành được tái tưới máu càng sớm. Thời gian là yếu tố
quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân


20
sau này vì không chỉ cải thiện tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn được chức năng cơ
tim. Nói chung là trong vòng 12 giờ đầu thì lợi ích của tái tưới máu vẫn còn. Nếu
sau 12 giờ, lợi ích không rỏ ràng. Khi đó nếu bệnh nhân vẫn còn tồn tại các triệu
chứng thì vẫn có thể xét điều trị tái tưới máu bằng can thiệp, nếu không thì cần
phải đánh giá khả năng sống còn của cơ tim ở những thời điểm sau để quyết định
điều trị can thiệp [7],[13],[28].
- Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp động mạch vành ngay thì đầu: các
nghiên cứu hiện nay đã chứng minh và ủng hộ việc điều trị bằng can thiệp động
mạch vành ngay thì đầu nếu cơ sở có đủ điều kiện và kinh nghiệm can thiệp
động mạch vành cấp cứu. Can thiệp động mạch vành ngay thì đầu có thể được
chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp. Nếu cơ sở không có điều kiện can thiệp
động mạch vành cấp cứu thì có thể lựu chọn phương án thuốc tiêu huyết khối
(nếu không có chống chỉ định) khi ở quá xa trung tâm có can thiệp động mạch
vành [7],[13],[28].
1.1.7. Biến chứng và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp
1.1.7.1. Biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp

- Rối loạn nhịp tim:
Các biến chứng rối loạn nhịp chủ yếu xẩy ra trong 24 giờ đầu tiên, nhưng
nguy cơ rung thất vẫn còn cao trong khoảng một tuần. Rối loạn nhịp thường xảy
ra ở NMCT kích thước lớn với vị trí kế bên bó His, bộ nối, NMCT kèm viêm
màng ngoài tim cấp do ảnh hưởng tới nút xoang [13],[19],[20],[21].
Các rối loạn nhịp tim có thể làm tăng thêm thiếu máu cục bộ gây ra suy tim
và tụt huyết áp, ngược lại tụt huyết áp và suy tim trong NMCT cấp cần được điều
trị ngay tức khắc nếu không sẽ dẫn đến các kiểu rối loạn nhịp tim.


21
- Sốc tim: Đây là biến chứng nặng, tiên lượng tử vong chiếm gần 90%
trường hợp, xuất hiện vài giờ sau NMCT, kéo dài 1 vài ngày. Do vùng hoại tử
lớn ở cơ tim thất trái (30-40%) làm giảm thể tích tim phút, gây giảm huyết áp,
giảm lượng máu tới thận, não, cơ tim...
- Suy tim: Suy tim có thể do rối loạn chức năng bơm máu tâm thu, gia tăng
sự cứng đờ kỳ tâm trương thất trái và hay biến chứng cơ học cấp. Nếu không có
dấu hiệu suy thất trái cấp (khó thở, ran ẩm, X quang mờ) mà lại nổi bật dấu hiệu
suy tim thì nên xét khả năng NMCT thất phải [13],[19],[20],[21].
- Đột tử: Thường xảy ra trong giờ đầu NMCT, thời kỳ trước khi vào bệnh
viện, hay xảy ra khi: rung thất, vô tâm thu, vỡ tim hoặc tim bị cứng đờ.
- Biến chứng cơ học cấp
+ Thủng vách liên thất hoặc đứt cột cơ nhú, hai biến chứng này do nguyên
nhân cơ học tim bị hoại tử trong giai đoạn cấp.
+ Vỡ tim là nguyên nhân do cơ học của thành tâm thất bị hoại tử trong 5-7
ngày đầu, khoảng 5% tử vong của NMCT [13],[19],[20],[21]..
- Thuyên tắc mạch: Biến chứng này có thể xẩy ra theo nhiều cách
+ Do thuyết khối bám vào mặt trong thành tâm thất thuyên chuyển lên đại
tuần hoàn.
+ Do tình trạng nằm tại giường thúc đẩy sự ứ đọng máu và tắc mạch chi.

+ Có thể hình thành cục máu ở nhĩ gây tắc mạch cơ quan.
- Phình thất: Chẩn đoán phình thất xảy ra trong NMCT cấp có thể được
thực hiện bằng X quang lồng ngực, điện tim gợi ý là ST chênh lên tồn tại 3 tuần
trở lên sau NMCT [13],[19],[20],[21].


22
- Hội chứng Dressler: Xảy ra sau 3 - 6 tuần sau NMCT, là phản ứng miễn
dịch giải phóng Protein từ ổ hoại tử; Gồm: sốt, đau ngực kiểu màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng. Hội chứng này
thường tiên lượng tốt, hết đi nhờ điều trị Corticoide [13],[19],[20],[21].
1.1.7.2. Tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp
- Cơ địa: Tuổi cao, đã bị NMCT trước đây, đái tháo đường, tăng huyết áp,
nghiện thuốc lá… thì tiên lượng xấu hơn.
- Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (khối lượng vùng cơ tim bị
hoại tử) càng lớn (theo số lượng đạo trình điện tim có ST chênh lên, kèm sóng
QS của hoại tử xuyên thành, diện tích dưới đường cong nồng độ troponin được
thử liên tiếp), nếu troponin đã tăng quá sớm (xảy ra trước giờ thứ 2), nếu có blốc
nhánh trái, vị trí nhồi máu thành trước, có hạ HA >30mm Hg, có sốt...
- Tiên lượng xấu nếu chẩn đoán bị bỏ sót từ khâu điện tim đầu tiên khiến xử
trí muộn hơn. Tử vong cao trong 4 tuần lễ đầu mà khoảng 1/2 số này chết vào
giờ đầu, thường là chưa vào viện và chủ yếu do nhanh thất, rung thất, ngưng tim
hoặc các rối loạn nhịp tim và dẫn truyền khác [13],[19],[20],[21].
- Nhưng lại nhận thấy tiên lượng xấu (và tử vong cao) chủ yếu phụ thuộc
vào sự xuất hiện các biến chứng, ví dụ biến chứng suy bơm (nhất là sốc do tim,
phù phổi cấp). Riêng về suy bơm thì Killip & Kimball đã lập bảng phân tầng IIV nhằm tiên lượng mỗi NMCT cấp sau lần khám đầu tiên:
+ Killip I: Hoàn toàn không ứ huyết phổi: tử vong < 5%
+ Killip II: Ran ứ đọng 2 phổi < 1/3 dưới, hoặc ngựa phi T3 đơn độc: tử
vong 10-20%.

23
+ Killip III: Phù phổi cấp do biến chứng suy thất trái nặng, hoặc do biến
chứng sa van hai lá cấp: tử vong 35-45%
+ Killip IV: Trụy mạch và sốc do tim, đôi khi do NMCT thất phải: tử vong
75-85% [4],[11].
1.2. Tổng quan về Vitamin D
1.2.1. Tổng hợp và chuyển hóa Vitamin D
1.2.1.1. Cấu trúc hóa học của Vitamin D

Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của vitamin D [1]

Vitamin D gồm 2 loại là Vitamin D2 (Ergocalciferol - dẫn xuất 28 nguyên tử
Carbon của Sterol ergosterol ở thực vật) và Vitamin D 3 (Cholecalciferol - dẫn
xuất 27 nguyên tử Carbon của Cholesterol ở động vật và người)[1].
1.2.1.2. Tổng hợp vitamin D
Nguồn cung cấp Vitamin D cho cơ thể có từ 2 nguồn: từ da và từ thức ăn.
Da là cơ quan đóng vai trò chính trong tổng hợp Vitamin D, chiếm 90 –
95% tổng thu nhập Vitamin D của cơ thể. Khi da tiếp xúc với tia Photon cực tím
B (UVB) có bước sóng trong khoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của
7- dehydrocholesterol (7-DHC hoặc provitamin D3) ở trong da thành chất tiền


24
Vitamin D3, chất này sau khi đồng phân chuyển thành Vitamin D 3. Vitamin
D3 gắn với một Protein mang Vitamin D (DBP) và được lưu thông trong hệ tuần
hoàn[1].
Nguồn cung cấp Vitamin D từ thức ăn là thứ yếu, chiếm 5 – 10% tổng thu
nhập Vitamin D của cơ thể, phần lớn là Vitamin D 2. Khẩu phần Vitamin D nhập
vào qua chế độ ăn dao động từ 90 UI/ngày đến 212- 392 UI/ngày đối với quần

thể dân chúng khác nhau, tại Hoa Kỳ đã được đánh giá qua nghiên cứu điều tra
về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe Quốc gia (NHANES) lần thứ III.[67].
1.2.1.3. Chuyển hóa của Vitamin D
Sau khi Vitamin D đi vào tuần hoàn nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡ
hoặc được chuyển hóa tại gan.
Tại gan, Vitamin D được hydroxyl hóa (hydroxylation) tại vị trí Carbon 25
bởi Enzym 25-hydroxylase (Enzym 25-hydroxylase có hoạt tính hydroxyl hóa
Carbon 25 mạnh nhất tham gia vào quá trình chuyển hóa của cả vitamin D 2 và
vitamin D3) để chuyển thành 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D].
Sau đó 25(OH)D được hydroxyl hóa bởi Enzym 1α-hydroxylase ở thận để
chuyển thành 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D]. 1,25(OH)2D được hấp thu
từ thận vào máu đến các cơ quan trong cơ thể để tạo ra hiệu ứng sinh học, do đó
nó được coi là một Hormon. Thời gian bán hủy của 25(OH)D là 2 – 3 tuần, dài
hơn rất nhiều so với vitamin D với thời gian bán hủy là 1 đến 2 ngày và
1,25(OH)2D với thời gian bán hủy khoảng 4 đến 6 giờ.
Bên cạnh đó, nhiều tế bào và mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú,
đại tràng, phổi, rau thai, tế bào Beta của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào
miễn dịch, các tế bào thành mạch máu và tế bào cận giáp cũng có 1α


25
-hydroxylase để chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D cho sử dụng tại chỗ. Tăng
sản xuất tại chỗ Vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trò như một yếu tố tự
Hormon - cận Hormon (Autocrine - Paracrin factor), một yếu tố then chốt trong
chức năng đặc trưng của tế bào. Sự đóng góp của các nguồn cấp ngoài thận này
cho nồng độ 1,25(OH)2D có trong tuần hoàn không đáng kể và chỉ xảy ra trong
khi có thai, suy thận mạn, bị bệnh Sarcoidosis, bệnh Lao, các bệnh lý U hạt và
Viêm khớp dạng thấp.
Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao và
có chức năng duy trì nồng độ ion Calci (Ca 2+) và Phosphat (PO43-) trong giới hạn

bình thường. Khi nồng độ Ca2+ và PO43- trong máu thấp sẽ kích thích tăng sản
xuất 1α-hydroxylase ở thận và tuyến cận giáp tăng bài tiết Hormon PTH
(Hormon gây hoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận). Tăng nồng độ PTH huyết thanh
thúc đẩy thận tăng sản xuất 1,25(OH) 2D, Hormon này làm tăng hấp thụ ion Ca 2+
và PO43- từ ruột vào máu, tăng tái hấp thụ Calci ở thận. Dưới tác động của PTH
và 1,25(OH)2D các tế bào tạo xương (Osteoblast) được hoạt hóa, kích thích
chuyển tế bào tiền hủy xương (Preosteoclast) thành tế bào hủy xương trưởng
thành (Osteoclast). Tế bào hủy xương trưởng thành gây tiêu xương và giải phóng
Ca2+ và PO43- vào máu. Hiện tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của Hormon
1,25(OH)2D gần như hằng định ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp.
Ngược lại, khi nồng độ Ca 2+ và PO43- trong máu tăng, sản xuất 1,25(OH) 2D
ở thận giảm và các quá trình làm tăng Ca2+ và PO43- trong máu giảm đi.

1.2.2. Cơ chế hoạt động và vai trò của Vitamin D đối với cơ thể
1.2.2.1. Cơ chế hoạt động của Vitamin D