Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
ĐỘT QUỴ CẤP


THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ CẤP
 Thời

gian là não



Bệnh nhân có thể mất ngôn ngữ, rối loạn ý thức không khai thác được



Không đủ thời gian để khai thác đầy đủ



Khó khăn khi hạn chế nguồn thông tin: không người chứng kiến, người nắm bệnh không
đi cùng

 Các

tình trạng giống đột quỵ (Stroke mimics)



Hạ đường huyết



Động kinh với trạng thái sau cơn



Migraine liệt nửa người



Bệnh não tăng huyết áp



Rối loạn chuyển dạng

 Hình

ảnh học không đơn giản



CT scan không thấy thiếu máu sớm



MRI khó chụp hơn, lâu hơn, khó đọc hơn
hinhanhykhoa.com


CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ

Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.


CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ BẰNG LÂM SÀNG

Chẩn đoán
bằng bệnh
sử và khám
lâm sàng
thần kinh

Trong cửa sổ
điều trị tiêu sợi
huyết, CT não
hầu như không
thấy bất thường
hoặc chỉ bất
thường rất kín
đáo, khó thấy

Dùng lâm sàng và XN
cần thiết (ĐHMM) để
loại trừ Stroke mimics

ĐỘT QUỴ = ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack - European Stroke Organization guidelines 2008. Cerebrovasc
Dis 2008;25(5):457-507.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline f or healthcare

professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947.

hinhanhykhoa.com


CÁC BIỂU HIỆN PHỔ BIẾN
CỦA ĐỘT QUỴ TMN
 Khởi

phát đột ngột ghi nhận được ở
96% bệnh nhân

 Các

khiếm khuyết thần kinh khu trú
rõ và dễ nhận biết:


Yếu liệt


Yếu tay giá trị cao



Yếu chân khó nhận diện đúng hơn



Yếu mặt khó nhận diện đúng hơn



Rối loạn lời nói



Tư thế đứng nghiêng/thất điều

 Đau

đầu choáng váng ít gặp

 Bất

thường vận nhãn và thị trường: ít
gặp và khó nhận diện đúng

Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.


CÁC TÌNH TRẠNG GIỐNG ĐỘT QUỴ
Chẩn đoán phân biệt

Dấu hiệu nhận biết

Seizure

History of loss of consciousness, seizure activity, postictal state, or history of
26–31

epilepsy usually present

Somatoform or conversion disorder

Migraine headache
Toxic-metabolic disturbances
Acute confusional state

Fluctuations in clinical picture, nonanatomic symptoms or signs or history of
9,29
mental illness
Among the most common stroke mimics in patients treated with thrombolysis
26–31
Reported prevalence of 0.4% to 11.7%
29,30
Younger age and history of psychiatric disease increases the risk
May coexist with stroke
One-third of patients older than 50 years with features of conversion had a
coexisting stroke compared with no patients younger than 50 years with that
29
presentation

History of similar events, preceding aura and headache
29
Common mimic in persons younger than 50 years

Hypoglycemia and drug or alcohol intoxication
Nonfocal neurologic examination and laboratory results distinguish from
10,25
stroke

May be related to alcohol intoxication, medication adverse effect, or other
encephalopathy

Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.
hinhanhykhoa.com


CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?
PTV, nam, 50t, khởi bệnh 4 giờ sáng cùng ngày NV


Than mệt, yếu tay chân không đi được,



Trên đường tới BV: lơ mơ dần



Khám lúc 6 giờ 30: mở mắt không tiếp xúc, kích thích đau co được tứ chi, BBK (+) 2
bên

 Có

phải đột quỵ

 Đường

huyết mao mạch:

20 mg%
 Bolus

và truyền đường ưu trương:

Bệnh nhân tỉnh nhanh, (nhưng không hoàn toàn)


CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?
BVT, nam, 76t, tối trằn trọc,


Đến 2 giờ sáng thức dậy đi tiểu, nhưng không đi
được, chỉ bò dưới sàn, nói nhảm



Khám tại P.CC sau đó 1 giờ: bứt rứt, trả lời không
đúng và tự nói nhảm, vận nhãn giới hạn, tứ chi tự
cử động

 CLS:


Hình ảnh học không thấy tổn thương nhu mô,
không tắc mạch máu lớn



Khí máu có toan chuyển hoá

 Chẩn


đoán sau đó:

Quá liều thuốc

 Kết

quả:



Tỉnh sau một ngày



Xuất viện sau hai ngày, không di chứng

hinhanhykhoa.com


CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?
NTT,

nam, 63 tuổi,

 30

phút trước nhập viện, đang ăn cơm
thấy

 Nhức

đầu, nói khó, yếu tay chân phải làm
rơi đũa

 Khám

xác nhận tỉnh, dysarthria, yếu tay
chân phải, yếu mặt phải kiểu TW

Có

phải đột quỵ?

Thiếu

10:51

máu CB hay xuất huyết?


CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?

nam, 70 tuổi, đang ở tại BV vì
bệnh khác

 BN

 Chụp

đang ngồi chờ CLS, đột ngột
không nói, yếu tay chân trái

 14h30

ghi nhận lơ mơ, dysarthria
nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân
T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90
l/p., ĐH 101 mg%

 14h50:

hinhanhykhoa.com

CT scan não lúc 15h05


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CẤP
IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY
RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY
INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED.
THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR DIFFUSIONAND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN
(CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C).

STEP 1:
Plain CT

STEP 2:
rt-PA

STEP 3:
CT Angio
CT ANGIO & ENDOVASCULAR
SHOULD NOT BE DONE BEFORE
RT-PA IN ELIGIBLE PATIENTS

STEP 4:
Endovascular


GUIDELINES 2018




Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết


Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)



Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)



Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p

Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ
(Stent retriever) (IA)


Cửa sổ 6 giờ



ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)



Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6



Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can
thiệp nội mạch (IA)



Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)
hinhanhykhoa.com


ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG
nam, 70 tuổi, đang ở tại BV vì
bệnh khác

 BN

đang ngồi (đi CLS) đột ngột
không nói, yếu tay chân trái

 14h30

ghi nhận lơ mơ, dysarthria
nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân
T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90
l/p., ĐH 101 mg%

 14h50:

 Chẩn
 Điều

đoán?

trị?



15h25 (55p): NIHSS 28, BN được
dùng rtPA TM



15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử
động được tay chân trái, NIHSS 16đ



15h50p (80p): NIHSS 7đ

 Tốt

rồi, an tâm chưa?


TIẾN TRÌNH TÁI THÔNG
- CTA: tắc MCA P đoạn M1:
quyết định can thiệp nội mạch lấy
huyết khối, BN được chuyển phòng
DSA can thiệp

 15h20



15h25 (55p): NIHSS 28, BN được dùng rtPA
TM



15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử động
được tay chân trái, NIHSS 16đ



15h50p (80p): NIHSS 7đ

(90p): bắt đầu can thiệp – chọc
ĐM đùi

 16h00
 16h30

(120p): tái thông M1

(135p): tái thông M2, hoàn tất
can thiệp

 16h45p

hinhanhykhoa.com

KẾT CỤC
Sau can thiệp:

Sau 12h:
CT sau 24h:
MRI 27/5/16:

tỉnh táo, cải thiện sức
cơ tốt, còn bứt rứt
NIHSS 0đ
không tổn thương
không tổn thương

MỞ RỘNG CỬA SỔ TÁI THÔNG
 Cửa

sổ sau 6 giờ đến 24 giờ

 Chứng

minh: lõi nhồi máu còn nhỏ;
vùng tranh tối tranh sáng còn đáng kể
= MISMATCH


MRI PWI/DWI



CTP



LÂM SÀNG / HÌNH ẢNH (DWI HOẶC CTP)

Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction
Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating reversible ischemia


DAWN – KẾT QUẢ

N Engl J Med 2018;378:11-21.

hinhanhykhoa.com


DEFUSE 3 – KẾT QUẢ


GUIDELINES 2018

hinhanhykhoa.com


CAS LÂM SÀNG - ĐQ GIỜ 16
 Nguyễn

VL, nam, 1955 (63 tuổi), đột quỵ giờ 16, NIHSS 17đ


CA LÂM SÀNG – ĐQ GIỜ 16

hinhanhykhoa.com


KẾT LUẬN
 Chẩn

đoán đột quỵ



Lâm sàng đột ngột + dấu thần kinh khu trú



Hình ảnh học: CT scan não loại trừ xuất huyết



Loại trừ các tình trạng giống đột quỵ: hạ đường huyết, lú lẫn cấp, động kinh

 Điều

trị cấp cứu



Thời gian là não



Lâm sàng  CT  Alteplase TM  CTA  DSA can thiệp



Mở rộng cửa sổ: đối tượng giới hạn, chứng minh còn vùng tranh tối tranh sáng


Mismatch PWI/DWI, CTP



Mismatch lâm sàng/hình ảnh DWI hoặc CTP


CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ VỊ!

hinhanhykhoa.com