ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u tụy LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2014 – 2018

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ ĐỨC QUANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỤY LÀNH TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2014 – 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ ĐỨC QUANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỤY LÀNH TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2014 – 2018
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TS. TRỊNH HỒNG SƠN

Hà Nội - 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT


MỤC LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tụy là thuật ngữ để chỉ các khối u phát sinh từ tụy, có thể xuất phát từ
bất kì vị trí nào như đầu, cổ, thân hay đuôi tụy hoặc từ tụy nội tiết hay tụy
ngoại tiết. U tụy thường có độ ác tính cao, nhất là u tụy ngoại tiết. Cho đến
nay, tổn thương thường gặp nhất ở tụy là ung thư biểu mô tuyến với tỉ lệ sống
thấp nhất trong số các ung thư đường tiêu hóa [1]. Các khối u của tụy nội tiết
thường ít gặp, lành tính hơn nên ít được chú ý đến và hay bị bỏ qua cho đến
khi bệnh tiến triển nặng. Tuy nhiên việc khẳng định một khối u ở tụy là lành

tính hay ác tính cho đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và tranh cãi.
U tuyến tụy dù không thường gặp, tuy nhiên càng ngày bệnh càng có
xu hướng gia tăng ở các nước, ở cả hai giới nam và nữ. Yếu tố nguy cơ hàng
đầu của bệnh là rượu và thuốc lá [2].
Tùy vào vị trí cũng như kích thước mà khối u tụy có thể biểu hiện
thành các triệu chứng như vàng da, đau bụng, sút cân, hay hoàn toàn không hề
có triệu chứng gì cho đến khi khối u to đáng kể gây chèn ép. Nhưng bên cạnh
đó, cũng có không ít trường hợp phát hiện khối u một cách tình cờ. Theo
nghiên cứu của Cristina R. Ferrone và cộng sự năm 2009, con số này lên tới
71% [3]. Nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh với các phương pháp như
siêu âm, cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi, cộng hưởng từ .v.v. mà càng ngày
thời gian chẩn đoán bệnh càng được cải thiện.
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho
những khối u tuyến tụy lành tính, nhất là trong trường hợp khối u lớn hoặc có
biến chứng hoặc có nguy cơ tiến triển thành ác tính. Tùy vào vị trí, kích thước
u và mức độ xâm lấn của khối u mà sẽ có phương pháp phẫu thuật khác nhau
phù hợp. Báo cáo của Đoàn Tiến Mỹ và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm
2012 trên 6 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng (phẫu
thuật Berger) cho kết quả tốt. Nghiên cứu của Phạm Hồng Nguyên tại Bệnh


6
viện Việt Đức từ năm 2010 đến năm 2014 điều trị phẫu thuật u tụy thể nang,
cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách chiếm 53,3% [4], [5].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về u tuyến tụy chủ yếu mô tả từng vị trí đơn
lẻ, như đầu tụy, hay thân đuôi tụy, hoặc các loại u riêng biệt như u tụy thể
nang, u đặc giả nhú tụy, hay u thần kinh nội tiết tụy, mà chưa có nghiên cứu
nào mô tả, phân tích tổng hợp tất cả các loại u tuyến tụy lành tính. Vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị phẫu thuật u tụy lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014

– 2018” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân bị
u tụy lành tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2014 đến
tháng 12/2018.
2. Mô tả kết quả điều trị phẫu thuật u tụy lành tính tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn trên.


7

Chương I
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu tụy
1.1.1. Hình thể ngoài của tụy [6], [7]
Tụy là 1 tuyến tiêu hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết, màu xám hồng, dài
từ 12-15 cm, đi từ tá tràng đến lách, vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi
chếch lên trên và sang trái, phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Vì
vậy trong triệu chứng lâm sàng của u tụy, đa số người bệnh đi khám vì đau
bụng thượng vị lan ra sau lưng.
Tụy gồm có 4 phần: đầu, cổ, thân, đuôi tụy.

Hình 1.1 Hình thể ngoài của tụy [8]


8
1.1.1.1. Đầu tụy
Dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng. Phần dưới và bên trái có
một mỏm móc. Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là khuyết tụy có các
mạch mạc treo tràng trên đi qua. Do đó mà các khối u vùng đầu tụy thường
chèn ép các mạch mạc treo tràng trên.

1.1.1.2. Cổ tụy
Là phần hơi bị thắt hẹp nằm giữa khuyết tụy ở dưới, và một rãnh do
phần trên tá tràng gối lên đầu tụy ở trên. Giới hạn thực tế giữa đầu tụy và thân
tụy ở phía sau là một rãnh do tĩnh mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tĩnh
mạch cửa ép vào. Đây cũng là mốc để cắt ngang tụy trong phẫu thuật cắt bỏ u
tụy vùng đầu tụy, tá tràng.
1.1.1.3. Thân tụy
- Mặt trước: Ở trên rễ của mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm, được che
phủ bởi lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối, liên tiếp với lá trước của
2 lá phúc mạc đi lên của mạc nối lớn. Do đó trong phẫu thuật tụy nói chung,
để bộc lộ được tụy, con đường an toàn và thường dùng nhất là cắt dây chằng
vị - đại tràng khỏi đại tràng ngang và mạc treo của nó. Đường này không
chạm đến một mạch máu nào, nên dễ sử dụng.
- Mặt sau: Không có phúc mạc phủ, dính vào thành bụng sau. TM lách
nhận nhiều nhánh nhỏ từ tụy. Những nhánh này cần phải thắt trong phẫu thuật
cắt thân đuôi tụy vảo tồn lách.
1.1.1.4. Đuôi tụy
Là phần thu hẹp ở cuối thân tụy, ngang đốt sống thắt lưng L2, nằm
trong 2 lá của dây chằng thận – lách, có các mạch lách vắt qua.


9
1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo
Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết, nên được cấu tạo bởi 2 mô
tuyến khác nhau rõ rệt. Khối mô chính là phần ngoại tiết, vùi lẫn trong đó là
những đám tế bào nội tiết tạo nên các đảo tụy.
1.1.2.1. Phần ngoại tiết.
Gồm các tuyến nang hay tuyến chùm cấu tạo giống tuyến nước bọt
mang tai. Nhiều túi hợp thành một tiểu thùy. Các tiểu thùy được ngăn cách
với nhau bởi các vách liên kết.

Dịch tụy tiết ra được đổ vào tá tràng qua một hệ thống ống tiết, bắt đầu
từ lòng các túi tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết trong tiểu thùy, các ống
tiết gian tiểu thùy, và cuối cùng đổ vào 2 ống tiết lớn là ống tụy chính và ống
tụy phụ.
1.1.2.2. Phần nội tiết. [9]
Gồm những tế bào tập trung thành những đám hình cầu hay hình elip
nằm vùi lẫn lộn trong phần ngoại tiết, gọi là các đảo tụy (hay tiểu đảo
Langerhans). Cho tới nay, hàng loạt các tế bào của tụy nội tiết đã được phát
hiện, như tế bào B, tế bào A, G, D, D1 và tế bào PP.
1.1.3. Hệ thống mạch máu tụy [10]
* Động mạch
Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng
trên. Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy là nơi được cấp
máu ít nhất. Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu cho vùng đầu
tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách ra từ động
mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch mạc treo
tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liên tiếp nối
với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy, trong đó
cung sau có vai trò quan trọng hơn vì nó cho nhánh cấp máu cho đoạn cuối


10
ống mật chủ và bóng Vater. Do đó trong phẫu tích cắt bỏ đầu tụy, cần tránh
làm tổn thương 2 cung mạch máu này, đặc biệt là cung sau. Ngoài ra tụy còn
được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy, động mạch tụy dưới,
các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy. Trong phẫu thuật cắt
bỏ khối tá tụy, cần phải thắt động mạch vị tá tràng và các nhánh nuôi tá tụy
của động mạch mạc treo tràng trên.

Hình 1.2 Cấp máu cho tụy [8]

* Tĩnh mạch
Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch và
nằm nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy. Hệ tĩnh mạch
tụy dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên
và tĩnh mạch màng treo tràng dưới.


11
Như vậy xét về phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia làm
2 phần cơ bản, phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm –vùng bên
trái động mạch chủ là vùng an toàn. (Nền tảng của nhận xét này là sự liên
quan của tụy với các mạch máu lớn).
1.1.4. Hệ bạch huyết của tụy.
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về
những kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với
hệ mạch máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước,
hạch sau và hạch lách.

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết của tụy [10]
1.1.5. Thần kinh chi phối tụy
Thần kinh tự chủ của tá tụy nói chung cũng đi theo các mạch và tách từ
đám rối tạng (hay đám rối thần kinh bụng) và từ đám rối mạc treo tràng trên.
1.2. Sinh lý tụy [11]

Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết.
* Tụy ngoại tiết
Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các
loại muối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase, những
enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate và lipid.

12
Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,
chymotrypsin và elastase). Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và
glycogen thành dissacharid. Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyển
thành những acid béo và glycerol.
Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn những
enzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả năng
hoạt động. Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột chuyển
chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khảnăng hoạt động. Đồng thời,
chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền enzym tiêu
protein khác.
Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được bao
bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đó
không gây tổn thương cho tụy. Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym
có thể chuyển thành enzym hoạt động. Các enzym này có khả năng tiêu hủy
ngay chính bản thân tuyến tụy.
Bởi vậy, trong phẫu thuật tụy, biến chứng rò tụy là một trong những
biến chứng gây đau đầu cho phẫu thuật viên nhiều nhất. Men tụy rò ra tổ chức
xung quanh, gây tiêu hủy tổ chức, điều trị rất tốn kém và lâu dài. Chẩn đoán
rò tụy sau mổ khi nồng độ amylase qua dịch dẫn lưu cao hơn ít nhất 3 lần giới
hạn trên của amylase trong máu bình thường (300U/l) vào ngày hậu phẫu thứ
3. [12], [13]
* Tụy nội tiết [9], [14]
Các tiểu đảo Langerhans là thành phần nội tiết của tụy, có chức năng
tiết các hormon quan trọng. Mỗi loại hormon lại được tiết ra bởi một loại tế
bào khác nhau:
- Tế bào B: là loại có nhiều nhất trong tiểu đảo, bào tương chứa hạt beta, tiết ra
Insulin. Đây cũng là sản phẩm chính của tụy nội tiết, là một peptid gồm 51

13
acid amin, có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến chức năng của hầu hết các
cơ quan, làm giảm đường huyết do ảnh hưởng đến sự vận chuyển glucose qua
màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ. U của
tế bào B gọi là u insulin (insulinomas)
- Tế bào A: là tế bào lớn nhất trong các loại tế bào của tụy nội tiết, bào tương
chứa hạt alpha, tiết ra glucagon. Ngược với insulin, glucagon có tác dụng làm
tăng đường huyết, tăng phân giải glycogen thành glucose. U của tế bào A gọi
là u glucagon (glucagonomas)
- Tế bào G: tiết ra gastrin có tác dụng làm tăng tiết dịch tụy, dịch mật. U của tế
bào G gọi là u gastrin (gastrinomas)
- Tế bào D: có ít, tiết ra somatostatin, có tác dụng làm giảm nồng độ của
glucagon và insulin trong máu. U của tế bào D là u somatostatin
(somatostatinomas)
- Tế bào D1: tết ra chất peptid ruột hoạt hóa mạnh: VIP (vasoactive intestinal
peptid). U của tế bào D1 gọi là u VIP.
- Tế bào PP: tiết ra polypeptid tụy, u của tế bào PP gọi là u polypeptid
(pancreatic polypeptidomas hay PPomas)
1.3. Cấu trúc vi thể của tụy

Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùy ngăn
cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết. Nang chế
tiết tạo lên bởi những tế bào nang tiết hình núm và tế bào ống dẫn dẹt mở vào
trung tâm nang. Những ống trung tâm nang nối với nhau đổ về ống gian tiểu
thùy ở vách liên kết rồi đổ vào ống tụy. Tế bào nang tụy chứa nhiều mạng hệ
lưới nội nguyên sinh phong phú, bộ máy golgi phát triển và nhiều hạt chế tiết.
Đảo tụy: Tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không
tiếp nối với hệ ống tụy. Đó là tiểu đảo Langerhan, tiểu đảo nằm độc lập với
nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu,

các tế bào nội mạch mao mạch của nó có cửa sổ. Tiểu đảo tụy có kích thước
từ 75 - 100mm, tụy có khoảng 1 triệu đảo chiếm 1-2% trọng lượng tụy.


14

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh [8]
1.4. Các nghiên cứu về các loại u tụy lành tính
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010, cập nhật năm
2017 [15], u tụy lành tính gồm có:
1.4.1. U nang nhày (mucinous cystic neoplasm)
1.4.2. Nang thanh dịch (cystadenoma)
1.4.3. U bạch huyết tụy (Lymphangioma)
1.4.4. U mỡ (Lipoma)
1.4.5. U thần kinh nội tiết tụy không chức năng (Nonfunctioning pancreatic
neuroendocrine tumor)
1.4.6. U dạng sợi đơn độc (Solitary fibrous tumor)
1.4.7. U nhú nhầy trong ống tụy (Intraductal papillary mucinous neoplasm)
1.4.8. U ống nhú tụy (Intraductal tubulopapillary neoplasm)


15
1.5. Điều trị

1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
Đối với các u có triệu chứng hoặc có biến chứng như chèn ép ống mật
chủ hay ống tụy chính, u có nguy cơ thoái hóa ác tính.
1.5.2. Cách thức phẫu thuật
Tùy theo vị trí của khối u mà có các phương pháp phẫu thuật tương ứng
như lấy bỏ u tại chỗ, cắt thân và đuôi tụy và cắt khối tá tụy.

Đối với các khối u ở vùng đầu tụy, cắt tụy bảo tồn tá tràng được áp
dụng, thực hiện và mô tả đầu tiên bởi Berger năm 1972 và cho tới nay, nhiều
tác giả cũng thống nhất sử dụng phương pháp này thay vì các phẫu thuật nặng
nề và dễ xảy ra biến chứng như cắt khối tá tụy hay phẫu tích bóc u nang gây
rò tụy sau mổ [5].
Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm
và nối phần tụy còn lại với dạ dày. Phương pháp này có lợi là bảo tồn được
một phần nhu mô tụy và lách [16].
Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotth
năm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của động
mạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng và đường mật. Được chỉ
định khi u nằm ở đuôi tụy hoặc thân và đuôi tụy, chưa vượt quá bờ trái động
mạch mạc treo tràng trên, đã có hoặc chưa có xâm lấn lách, động, tĩnh mạch
lách [17], [18].
Cắt thân và đuôi tụy bảo tồn lách: áp dụng cho những trường hợp u
nằm ở thân và đuôi tụy chưa có xâm lấn lách hoặc mạch lách, bó mạch lách
có khả năng tách ra và bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và rối loạn đông
máu sau cắt lách [19], [20], [21].
Cắt khối tá tụy: được chỉ định cho u nằm ở vùng đầu tụy chưa vượt quá
động mạch mạc treo tràng trên, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tá tràng cùng


16
đầu tụy. Sau đó thực hiện các miệng nối: tụy - dạ dày hoặc tụy ruột, mật ruột, vị tràng. Đây là một phẫu thuật rất nặng nề, cần được tiến hành bởi phẫu
thuật viên có kinh nghiệm [12], [22].
1.5.3. Kết quả phẫu thuật [20]
Cũng như các phẫu thuật cắt tụy khác, điều trị phẫu thuật u tụy lành
tính cũng gặp các biến chứng như tử vong, rò tụy, chảy máu sau mổ, áp xe tồn
dư, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, thiếu hụt tụy
ngoại tiết. Những biến chứng ít gặp hơn như: rò tá tràng, rò mật, rò dạ dày,

viêm tụy cấp, suy gan, suy thận, suy tim sau mổ.
Theo 1 nghiên cứu năm 2007 của James T. McPhee trên 39,463 bệnh
nhân mổ cắt tụy (bao gồm cả cắt khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt tụy toàn
bộ), tỉ lệ tử vong sau mổ đã giảm đi đáng kể từ 7.8% năm 1998 xuống còn
4,6% năm 2003. Tỉ lệ chung của cả giai đoạn là 5.9% [24]. Nguyên nhân tử
vong sau mổ theo Markus W. Buchler năm 2003 cũng có nhiều thay đổi: chủ
yếu là do các bệnh toàn thân tim phổi kèm theo. Các biến chứng sau mổ gặp
nhiều nhất là chậm làm rỗng dạ dày (14%) khiến thời gian nằm viện bị kéo
dài đáng kể. Biến chứng rò tụy gặp ở 3.2% trong tổng số 617 bệnh nhân phẫu
thuật cắt tụy nhưng không có bệnh nhân nào chết vì biến chứng này. [25]


17

Chương II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng
01 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN đã được chẩn đoán u tụy lành tính tại Bệnh viện Việt Đức từ
tháng 01 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
- Tất cả BN đã được chẩn đoán có khối u tụy lành tính và được điều trị
bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 2014 -2018.
- Có kết quả GPB sau mổ là u lành tính.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN được chẩn đoán là u tụy nhưng khi phẫu thuật ra thì khối u

không nằm ở tụy.
- Các BN có kết quả GPB sau mổ là lành tính nhưng 1 thời gian sau
khối u tái phát và cho kết quả GPB là ác tính?
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, không đối chứng.
2.2.2. Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện. Chọn tất cả những bệnh nhân thỏa mãn tiêu
chuẩn lựa chọn.


18
2.3. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập danh sách BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn từ sổ theo dõi
BN của các khoa của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2014 đến
tháng 12/2018.
- Tìm hồ sơ trong kho bệnh án của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và thu
thập thông tin từ các bệnh án của những BN trong danh sách theo mẫu bệnh
án thống nhất.
- Ghi nhận thông tin tất cả các BN trong danh sách nêu trên và thỏa
mãn tiêu chuẩn lựa chọn BN.
- Số liệu sau khi thu thập được mã hóa đưa vào máy tính, xử lý bằng
phần mềm SPSS 20.0.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
* Đặc điểm chung
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi đối với từng loại u
- Giới: nam, nữ với từng loại u

- Địa dư: thành thị, nông thôn
- Nghề nghiệp: trí thức, công nhân, nông dân, hưu trí và người già
* Tiền sử, bệnh sử
- Tiền sử: phẫu thuật, uống rượu bia, hút thuốc lá
- Bệnh phối hợp: Tăng huyết áp, đái tháo đường, u ở các cơ quan khác…
- Lý do vào viện: đau bụng, sút cân, vàng da, tự sờ thấy u…
* Đặc điểm lâm sàng
- Thời gian phát hiện triệu chứng đến khi đi khám
- Các triệu chứng cơ năng: có/không
Đau:

Có/không, tính chất đau, vị trí đau…

Sốt:

Có/không


19
Sờ thấy u

Có/không

- Các triệu chứng toàn thân
Gầy sút

Có/không, sút bao nhiêu kg, trong thời gian bao lâu?

Phù

Có/không

Vàng da

Có/không

Hạch ngoại vi

Có/không, vị trí hạch

Gan lách to

Có/không

Thiếu máu

Có/không

- Các biến chứng của u
+ Hội chứng tắc mật: Bệnh án ghi nhận vàng da, củng mạc mắt vàng,
túi mật to hoặc xét nghiệm sinh hóa máu Billirubin >19 µmol/L.
+ Xuất huyết tiêu hóa: Trong bệnh án ghi nhận bệnh nhân có nôn máu
hoặc đi ngoài phân đen.
+ Chảy máu trong ổ bụng: Bệnh án ghi nhận các triệu chứng lâm sàng
của chảy máu trong ổ bụng hoặc cận lâm sàng: siêu âm, CLVT xác định có
dịch máu ổ bụng.
+ Hẹp môn vị: Bệnh án ghi nhận các triệu chứng nôn ra thức ăn, lắc óc
ách, bụng lõm lòng thuyền.
2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Xét nghiệm:

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CEA, CA 19 – 9, AFP.
- Siêu âm:
+ Ranh giới u:

Rõ/không rõ

+ Vỏ u:

Có/không có

+ Cấu trúc u: Giảm âm (so với nhu mô tụy), trống âm, hỗn hợp giảm
âm và trống âm
+ Calci hóa trong u:

Có/không


20
+ Giãn ống Wirsung: khi đường kính ống tụy trên 3mm
+ Giãn OMC: khi đường kính trên 7mm
- CLVT:
+ Ranh giới u: rõ/ không rõ.
+Vỏ u: có/ không
+Cấu trúc u: Nang đơn thuần (tỷ trọng 0-20HU), hỗn hợp cả đặc và
nang.
+ Canxi hóa trong u: có/ không.
+ Tính chất ngấm thuốc: đồng nhất, không đồng nhất tăng lên ở thì tĩnh
mạch, không đồng nhất không tăng, không ngấm thuốc, ngấm thuốc ngoại vi.
+ Mức độ ngấm thuốc: không ngấm, ngấm ít, ngấm vừa, ngấm mạnh
+ Giãn ống Wirsung: khi kích thước đo được trên 5mm

+ Giãn OMC: khi kích thước đo được trên 7mm.
+ Xâm lấn mạch máu: Khi có một trong những tiêu chuẩn sau:
•

Xâm lấn vào lớp mỡ quanh mạch

•

Xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng

•

Huyết khối: hình tăng tỷtrọng trong lòng mạch tạo hình khuyết thuốc
cản quang.

•

Khối u phát triển bao bọc xung quanh các mạch máu.
+ Chẩn đoán di căn hạch: Khi hạch có kích thước >10mm. Hạch là

những khối tròn, giảm tỷ trọng, ít ngấm thuốc cản quang, bờ rõ.
+ Liên quan giữa kích thước u và cấu trúc u: mô tả đặc điểm của u có
đường kính dưới 2 cm và u trên 2 cm: vỏ xơ (có/không), cấu trúc (đặc, nang,
hỗn hợp), tính chất ngấm thuốc.
- Cộng hưởng từ:
+ Vỏ u (đường riềm quanh u giảm tín hiệu trên T1, T2): có/ không.
+ Cấu trúc u:


21

+Chảy máu trong u (tăng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2): có/
không
- Siêu âm nội soi:
+ Vị trí u
+ Ranh giới rõ/không rõ
+ Tính chất dịch trong u
+ Vỏ u có/không
+ Xâm lấn thành dạ dày hay các tạng lân cận
+ Sinh thiết có/không
+ Có sinh thiết thì bản chất u là gì
- Giải phẫu bệnh
+ Vị trí tổn thương: (dựa vào mô tả trong mổ của phẫu thuật viên) gồm:
đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy, đầu - thân tụy, thân – đuôi tụy.
+Đại thể u: dựa vào mô tả của giải phẫu bệnh
•

Vỏ, ranh giới u: rõ, không rõ.

•

Màu sắc: trắng ngà, vàng, nâu đỏ hồng, màu khác

•

Dạng khối u: Nang dịch, nang chảy máu, nang hỗn hợp…

+ Vi thể u
•

Tế bào biểu mô

có/không

•

Tính chất tế bào biểu mô

•

Chế nhầy

•

Đặc điểm xâm lấn mạch máu, tổ chức xung quanh

có/không

- Hóa mô miễn dịch
- Đánh giá liên quan các thể u với các chất chỉ điểm u, siêu âm, CLVT.
2.4.3. Kết quả điều trị
* Các phương pháp phẫu thuật
• Cắt khối tá tràng đầu tụy (DPC)


22
•
•
•
•
•

•

Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách
Cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách
Cắt tụy trung tâm
Cắt u chọn lọc
Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng
Nối tụy ruột

Hình 2.1 Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng (DPC) [26]

Hình 2.2 Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy [26]
(a: bảo tồn lách; b: kèm cắt lách)
-Liên quan vị trí u, thể u với các chỉ định phẫu thuật
-Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở
-Phẫu thuật đi kèm: cắt gan, cắt dạ dày, cắt đại tràng.
-Thời gian mổ.


23
-Thời gian trung tiện.
-Thời gian nằm viện.
-Biến chứng trong và sau mổ.
* Tai biến trong mổ
- Là những sự cố không mong muốn xảy ra trong lúc mổ được mô tả
trong cách thức phẫu thuật: (Rách tĩnh mạch chủ dưới, rách tĩnh mạch mạc
treo tràng trên, rách tĩnh mạch cửa, cắt phải động mạch gan chung)
* Các biến chứng sau mổ
- Chết, nặng về: trong vòng 30 ngày kể từ khi mổ. Khai thác nguyên
nhân tử vong.

- Rò tụy sau mổ: Có nhiều định nghĩa về rò tụy sau mổ, hiện nay định
nghĩa được áp dụng rộng rãi nhất là của Hội nghiên cứu quốc tế về rò tụy
(ISGPF): “Rò tụy được xác định khi dịch dẫn lưu ổ bụng (đặt trong mổ hoặc
đặt sau mổ) với số lượng bất kỳ có thể đo được từ sau ngày hậu phẫu thứ 3 có
nồng độ amylase lớn hơn 3 lần giới hạn trên trong huyết thanh bình thường
(>300 IU/L)”
Khai thác các mức độ rò, phương pháp điều trị: điều trị nội khoa, mổ lại.
- Chảy máu sau mổ: Bệnh án ghi nhận có chảy máu qua chân dẫn lưu,
chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hóa. Biện pháp điều trị.
- Nhiễm trùng vết mổ: khi phải tách, cắt chỉ sớm.
- Áp xe tồn dư, viêm phúc mạc (hội chứng nhiễm trùng, bạch cầu tăng
cao, siêu âm hay CLVT có dịch ổ bụng): có hay không, xử trí: điều trị nội, dẫn
lưu qua da, mổ lại, nguyên nhân.
- Tắc ruột sớm sau mổ (đau bụng, chướng bụng, quai ruột nổi, rắn bò,
bí trung đại tiện, chụp bụng không chuẩn bị có mức nước hơi): có hay không.
Xử trí: điều trị bảo tồn, mổ lại.


24
- Rò mật được định nghĩa là dịch dẫn lưu có chứa mật hoặc chẩn

đoán hình ảnh xác định có dịch cần phải phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp
qua siêu âm.
- Biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trung
huyết): có hay không, nêu cụ thể.
* Kết quả gần
Theo ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
- Bệnh nhân ổn định: sau mổ diễn biến ổn định ra viện.
- Tử vong sau mổ: Tử vong sau mổ được định nghĩa là tử vong xảy ra
do bất kỳ nguyên nhân nào trong vòng 30 ngày sau mổ khi BN còn trong viện

hoặc đã ra viện. Xác định tử vong do nguyên nhân gì? Có liên quan đến bệnh
lý vừa phẫu thuật hay không?
2.5. Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài này được thực hiện dưới sự đồng ý của các cấp lãnh đạo Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức.
- Quá trình nghiên cứu đảm bảo tuân thủ đạo đức nghề nghiệp và các nội
quy của bệnh viện.
- Bệnh nhân được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu đều tự nguyện tham gia.
- Các thông tin về kết quả nghiên cứu của bệnh nhân được giữ kín.
- Kết quả nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn
đoán và điều trị bệnh, không nhằm mục đích nào khác.


25
Chương III
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới
Nhận xét:
Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi
Nhận xét:
Bảng 3.2: Bảng các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
Không có triệu chứng
Đau bụng
Sờ thấy u
Vàng da
Gầy sút cân
Hạch to

Thiếu máu
Nhận xét:

Số BN

Tỉ lệ %