CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI rút b mạn TÍNH ĐANG điều TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI rút

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐỒNG THỊ HẰNG PHƯƠNG

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI RÚT B MẠN
TÍNH ĐANG ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐỒNG THỊ HẰNG PHƯƠNG

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI RÚT B MẠN
TÍNH ĐANG ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT
Chuyên ngành: Y học gia đình

Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Khánh Toàn

HÀ NỘI – 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

Alamine aminotransferase

AST

Aspatate aminotransferase

BN

Bệnh nhân

CLCS

Chất lượng cuộc sống

DNA

Deoxyribonucleic Acid

RNA

Ribonucleic Acid

VGVRB

Viêm gan vi rút B

VRVGB

Vi rút viêm gan B

WHO

World Health Organization


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VI RÚT VIÊM GAN B.............................................3
1.1.1. Cấu trúc và hình thái của VRVGB....................................................3
1.1.2. Hệ thống kháng nguyên và kháng thể của HBV...............................4
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm VRVGB.........................................6
1.1.4. Dịch tễ học........................................................................................7
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH............9
1.2.1. Các khái niệm [6]..............................................................................9
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng CHB..............................................................10
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng CHB......................................................11
1.2.4. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn tính...........................................12
1.2.5. Điều trị VGVRB mạn tính..............................................................12

1.3. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG.............................................................19
1.3.1. Đại cương về chất lượng cuộc sống:...............................................19
1.3.2. Bộ câu hỏi Short form 36................................................................22
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU.................................................................22
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................22
1.4.2. Tại Việt Nam...................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU..............25
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................25
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................25
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................26


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.3.2. Cỡ mẫu............................................................................................26
2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin...........................................26
2.3.4. Quy trình thu thập thông tin (Sơ đồ nghiên cứu)............................27
2.3.5. Các biến số trong nghiên cứu..........................................................27
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU..............................................29
2.5. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................29
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU....................................................................29
2.7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU, SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC
PHỤC..............................................................................................................29
2.7.1. Hạn chế của nghiên cứu..................................................................29
2.7.2. Các loại sai số có thể có và cách hạn chế sai số..............................30
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..31
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................31
3.1.2. Trình độ học vấn..............................................................................31

3.1.3. Tình trạng hôn nhân........................................................................32
3.1.4. Nghề nghiệp....................................................................................32
3.1.5 Thu nhập...........................................................................................33
3.1.6. Khu vực sinh sống...........................................................................33
3.1.7. Thời gian mắc bệnh.........................................................................33
3.1.8. Tiền sử gia đình...............................................................................34
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ VGVRB MẠN TÍNH..................................................34
3.2.1. Lâm sàng.........................................................................................34
3.2.3. Điều trị............................................................................................36
3.1.3. Chất lượng cuộc sống của BN CHB...............................................36


3.1.4. Liên quan giữa CLCS và một số yếu tố..........................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị......................................................13
Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị của APASL 2015 .....................................14
Bảng 2.1. Thông tin biến số nghiên cứu...................................................27
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới..............................31
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh............................34
Bảng 3.5. So sánh điểm SKTC ở 2 thời điểm nghiên cứu........................36
Bảng 3.6. Phân loại điểm sức khỏe thể chất.............................................36
Bảng 3.7: So sánh điểm SKTT ở 2 thời điểm nghiên cứu........................37
Bảng 3.8: Phân loại điểm SKTT...............................................................37

Bảng 3.9: Điểm CLCS ở 2 thời điểm nghiên cứu.....................................38
Bảng 3.10: Hệ số tương quan giữa điểm SKTC, SKTT và CLCS............38
Bảng 3.12: Liên quan giữa CLCS và giới.................................................39
Bảng 3.13: Liên quan giữa CLCS và trình độ học vấn.............................39
Bảng 3.14: Liên quan giữa CLCS và tình trạng hôn nhân........................39
Bảng 3.15: Liên quan giữa CLCS và nghề nghiệp...................................40
Bảng 3.16: Liên quan giữa CLCS và thu nhập.........................................40
Bảng 3.17: Liên quan giữa CLCS và khu vực sinh sống..........................41
Bảng 3.18: Liên quan giữa CLCS và thời gian mắc bệnh........................41
Bảng 3.19: Liên quan giữa CLCS và tiền sử gia đình..............................41


DANH MỤC HÌNH BIỂU ĐỒ, HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc vi rút viêm gan B..........................................................4
Hình 1.2: Bản đồ phân vùng dịch tễ viêm gan vi rút trên thế giới..............8
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn.............................31
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân.......................32
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...................................32
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo thu nhập................................33
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống................33
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ phân bố BN theo tiền sử gia đình có người nhiễm HBV
...................................................................................................................34
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng xuất hiện ở BN...................35
Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi các giá trị cận lâm sàng trước và sau điều trị....36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm vi rút viêm gan B (VRVGB) là một trong những bệnh truyền

nhiễm phổ biến nhất. Ước tính có ít nhất 2 tỷ người, khoảng một phần ba dân
số thế giới, đã bị nhiễm VRVGB. Khoảng 240 triệu người, hay 6% dân số thế
giới, bị nhiễm HBV mạn tính , trong đó 75% tổng số bệnh nhân thuộc khu
vực Châu Á – Thái Bình Dương . Nhiễm VRVGB mạn tính là một vấn đề sức
khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu. Ước tính có trên một triệu người
chết mỗi năm do bệnh gan mạn tính liên quan đến VRVGB, chủ yếu vì biến
chứng của xơ gan và ung thư gan .
Điều trị viêm gan vi rút B (VGVRB) mạn tính là một giải pháp quan
trọng nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật. Mục tiêu chính của việc điều trị
VGBM hiện nay là ức chế quá trình nhân lên của vi rút, ngăn chặn quá trình
tiến triển của bệnh, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong cũng như nâng cao chất
lượng cuộc sống. Hiện nay có 2 nhóm thuốc điều trị VGVRB mạn tính chính
là: nhóm các thuốc điều hòa miễn dịch và nhóm dẫn chất đồng đẳng
nucleoside /nucleotide. Các thuốc Nucleos(t)ide là thuốc kháng vi rút an toàn
và hiệu quả, và chúng là khuyến cáo đầu tay để điều trị VGVRB mạn tính bởi
hầu hết các hướng dẫn .
Điều trị VGVRB mạn tính là một quá trình lâu dài, người bệnh phải đối
mặt với nhiều khó khăn về kinh tế, xã hội, tâm lý cũng như thể chất, có thể
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và kết quả đầu ra về sức khỏe. Bởi vậy, hiệu
quả của điều trị VGVRB mạn tính không chỉ dựa trên các chỉ số về lâm sàng
mà còn phải quan tâm đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đặc biệt bác
sĩ gia đình với mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn diện đòi hỏi phải quan tâm
đến cả chất lượng cuộc sống cả về thể chất, tinh thần và tâm lý xã hội của
người bệnh. Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về chất


2

lượng cuộc sống của người bệnh VGVRB mạn tính. Hiện nay có nhiều công
cụ đánh giá CLCS như bộ câu hỏi HAQ (Health Assessment Questionaire),

WHOQOL (World Health Organization Quality of Life Instrument), SF – 36
(Short Form 36) … Trong đó, SF-36 là bộ công cụ đơn giản, dễ sử dụng và đã
được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt nam để đánh giá CLCS
trên nhiều đối tượng bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính khác nhau như viêm
khớp dạng thấp, sau ghép thận … Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài đánh giá:
“Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân viêm gan vi
rút B mạn tính điều trị bằng thuốc kháng vi rút” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm gan vi rút B
mạn tính đang điều trị bằng thuốc kháng vi rút tại Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội năm 2018.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân viêm gan vi rút B mạn tính đang điều trị bằng thuốc kháng vi
rút tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VI RÚT VIÊM GAN B
1.1.1. Cấu trúc và hình thái của VRVGB
Quan sát huyết thanh của người bị nhiễm HBV bằng kính hiển vi điện tử
thấy có 3 loại hình thể bao gồm: Các vi cầu có đường kính 20-22 nm, các
hình ống nhỏ có kích thước 20-22 nm  40-400 nm, và các hạt hình cầu to có
đường kính 42 nm. Hạt to chính là vi rút HBV hoàn chỉnh (hạt Dane), các vi
cầu và ống nhỏ chính là kháng nguyên HBsAg, các hạt này hoặc đứng lẻ loi
hoặc dính vào nhau và là thành phần bao ngoài của vi rút được sản xuất dư
thừa trong quá trình nhân lên của vi rút, các hạt này có rất nhiều trong huyết
thanh, tỷ lệ số hạt HBsAg/hạt Dane là 10.000/1.
Cấu trúc của HBV gồm 3 lớp từ ngoài vào trong như sau:

 Vỏ bọc ngoài: Dày khoảng 7nm, gốm 2 lớp lipoprotein trong đó có 3
loại protein, đều có chung một quyết định kháng nguyên là HBsAg.
- Protein chủ yếu chiếm tỷ lệ cao nhất gồm 226 aa, mã hóa bởi gen S,
gen này quyết định kháng nguyên HBs.
- Protein trung bình mã hóa bởi gen tiền S2 + S, có 281 aa, mang các
quyết định kháng nguyên HBs và tiền S2 có khả năng gây miễn dịch
cao, chứa một điểm cảm thụ với albumin trùng hợp hóa giữ vai trò
quan trọng trong sự xâm nhập của vi rút vào tế bào gan.
- Protein lớn 389-400 aa, tùy thuộc typ huyết thanh, mã hóa bởi các gen
tiền S1 + tiền S2 + S mang quyết định kháng nguyên HBs, tiền S1 và
tiền S2 đóng vai tò quan trọng trong việc kết hợp HBV với tế bào gan
qua trung gian cảm thụ đặc biệt.
 Nucleocapside: Dày khoảng 27-28 nm, hình thành bởi nhiều mẩu của
protein chưa 183 aa, mã hóa bởi gen C (core: lõi) mang quyết định
kháng nguyên HBc (HBcAg). Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) hình
thành do quá trình phân tách của protein lớn hơn mã hóa bởi gen tiền C.


4

 Lớp trong cùng chứa:
- Genome của HBV (DNA).
- Men DNA polymerase có khả năng phiên mã ngược.
- Men proteinkinase có khả năng phospho hóa các protein của
nucleocapside.
- Các loại protein nhỏ khác bám vào DNA chức năng còn chưa rõ.
- Genome của HBV là một phân tử DNA vòng cấu trúc kép không hoàn
toàn, dài khoảng 3200 nucleotid .

Hình 1.1: Cấu trúc vi rút viêm gan B

1.1.2. Hệ thống kháng nguyên và kháng thể của HBV
1.1.2.1. Kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể kháng HBsAg (anti-HBS)
HBsAg có bản chất là lipoprotein, xuất hiện rất sớm trước khi có triệu
chứng lâm sàng từ 2-6 tuần, tăng cao dần và biến mất sau 4-8 tuần kể từ khi
có triệu chứng, nhưng cũng có thể tồn tại đến 6 tháng hay suốt đời. Nếu sau 6
tháng mà vẫn còn HBsAg người bệnh trở thành người mang vi rút mạn tính.


5

Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất cho biết tình trạng
nhiễm HBV, chứng tỏ có DNA của vi rút trong tế bào gan.
Có một số trường hợp viêm gan vi rút B mà HBsAg (-), có thể là nồng độ
thấp mà các kỹ thuật hiện tại chưa phát hiện được hoặc bị trung hòa bởi lượng
anti-HBs trội hơn.
Anti-HBs là kháng thể của cơ thể tạo ra kháng lại HBsAg. Nó có thể
được tạo thành một cách tự nhiên sau nhiễm HBV hoặc do tiêm chủng vacxin
phòng HBV. Sự chuyển đổi huyết thanh anti HBs có thể xảy ra một thời gian
ngắn ngay khi mất HBsAg nhưng cũng có thể kéo dài sau 2 – 16 tuần sau khi
HBsAg về âm tính . IgM anti-HBs xuất hiện trong giai đoạn cấp, còn IgG
anti-HBs xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn. Xuất hiện kháng thể kháng
HBsAg là dấu hiệu bệnh đã được cải thiện, nó có khả năng tạo miễn dịch suốt
đời, chống tái nhiễm .
1.1.2.2. Kháng nguyên lõi HBcAg và kháng thể kháng HBcAg (anti-HBc)
Là kháng nguyên nhân của HBV, chỉ xuất hiện ở trong nhân tế bào gan,
không xuất hiện trong huyết thanh, nếu có thì cũng rất hiếm. HBcAg (+) rất
có giá trị trong chẩn đoán HBV. Khi trong một tế bào gan có HBcAg (+) bao
giờ cũng có HBsAg (+) trên màng tế bào và hàm lượng DNA polimerase luôn
luôn tăng cao , , , .
Anti-HBc gồm 2 loại: IgM anti-HBc và IgG anti-HBc. Trong viêm gan

B cấp IgM anti-HBc là kháng thể được hình thành sớm nhất và thường được
sử dụng để chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cấp tính. HBsAb typ IgM còn có
ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán viêm gan B cấp giai đoạn cửa sổ khi
HBsAg đã âm tính và HBsAb, HBcAb typ IgG chưa xuất hiện .
1.1.2.3. Kháng nguyên e HBeAg và kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe)
Có giá trị tiên lượng lâu dài, cho phép xác định nguy cơ mạn tính hóa,
khả năng lây nhiễm cũng như chẩn đoán phân biệt người lành mang vi rút và
người mắc viêm gan mạn tiến triển .


6

HBeAg là kháng nguyên e viêm gan B. Nó phản ánh tính lây nhiễm
của bệnh, HBeAg (+) chứng tỏ nhiễm trùng ở giai đoạn sớm và đang hoạt
động mạnh .
HBeAb (Anti-HBe) là kháng thể e viêm gan B. Nó thường xuất hiện
vào giai đoạn cuối của viêm gan cấp và tồn tại lâu dài, thường tới 1-2 năm sau
viêm gan đã hồi phục. Sự chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg thành anti-HBe
là dấu hiệu tiên lượng tốt nói lên có sự đáp ứng miễn dịch .
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm VRVGB
- Giai đoạn dung nạp miễn dịch: đặc trưng bởi sự vắng mặt các triệu
chứng sinh hóa của bệnh gan (như mức độ transaminase cao), mặc dù bằng
chứng về sự sao chép của VRVGB hoạt động biểu hiện bởi sự hiện diện của
HBsAg và HBV-DNA trong huyết thanh. Thời gian của giai đoạn này có thể
kéo dài từ vài tuần đến 40 năm ở các quần thể và cá nhân khác nhau. Sinh
thiết gan thường không có tổn thương viêm và xơ .
- Giai đoạn thải trừ miễn dịch: Sau một thời gian HBeAg (+), dung nạp
miễn dịch của cơ thể mất và cơ thể bắt đầu tăng đáp ứng miễn dịch chống lại
sự nhân lên của vi rút trong tế bào gan. Ở giai đoạn này, HBV-DNA huyết
thanh vẫn cao nhưng dao động và từ từ giảm dần, trái lại nồng độ ALT tăng,

và đây là bằng chứng phản ánh tổn thương tế bào gan do quá trình đáp ứng
miễn dịch của cơ thể. Trong khi đó nồng độ HBeAg giảm dần và xuất hiện
kháng thể kháng HBeAg (Anti-HBe). Do quá trình đáp ứng miễn dịch được
tăng cường dẫn tới giảm số lượng tế bào gan bị nhiễm và từng bước ức chế vi
rút, tuy nhiên sự ức chế này ít khi dẫn tới khả năng thải trừ hoàn toàn HBV.
Tuy nhiên một số trường hợp, HBV-DNA huyết thanh tăng cao dao động kèm
theo hoạt động viêm hoại tử tế bào gan, HBeAg tồn tại dai dẳng cùng với các
đợt kịch phát làm tăng nguy cơ dẫn tới xơ gan và ung thư gan .
- Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti-HBeAg (+): cơ thể duy
trì được tình trạng miễn dịch đủ mạnh để chống lại HBV, trong giai đoạn này
HBV-DNA khó phát hiện hoặc không phát hiện được, nồng độ HBeAg giảm


7

và xuất hiện anti-HBe trong máu. Sinh thiết gan không có hoặc rất ít hoạt
động viêm hoại tử tế bào gan .
- Giai đoạn tái hoạt động: Giai đoạn anti-HBe (+) và HBeAg (-) có thể
kéo dài hàng chục năm thậm chí suốt đời mà không có dấu hiệu của vi rút
nhân lên, không có tổn thương gan. Trường hợp này là người lành mang vi
rút. Tuy nhiên ở một số bệnh nhân vẫn xảy ra những đợt tái hoạt động của
HBV, tổn thương tiến triển tế bào gan, những trường hợp này thường được
chẩn đoán viêm gan B mạn có HBeAg (-) .
1.1.4. Dịch tễ học
1.1.4.1. Tình hình nhiễm VRVGB trên thế giới
Trên thế giới ước tính có khoảng 2 tỷ người, tương đương 1 phần 3 dân
số từng bị nhiễm VRVGB, trong số đó có khoảng 240 triệu người mang vi rút
mạn tính . Tỷ lệ nhiễm bệnh khác nhau giữa các vùng khác nhau trên thế
giới. Dựa vào tỷ lệ lưu hành HBsAg toàn cầu, Tổ chức Y tế Thế giới chia các
vùng nhiễm bệnh thành 3 khu vực bao gồm :

- Vùng lưu hành dịch cao là những nơi có tỷ lệ mang VRVGB trên 7%
dân số như Đài Loan (14,5%), Trung Quốc 9,5%, Khu vực Đông Nam Á
11,9%, vùng Amazon 8%, Bắc Phi 10% .
- Vùng lưu hành dịch trung bình gồm những nước có tỷ lệ mang
VRVGB từ 2-7% dân số như Indonesia 5,2%, Ấn Độ 5%, Bắc Mỹ Latinh 22,5% ...
- Vùng lưu hành dịch thấp là những nước có tỷ lệ mang VRVGB dưới
2% như: Nhật Bản 1,3%, Australia 0,1%, vùng Caribe 0,1-1,6%, khu vực
Nam Mỹ-Latinh 0,5-1,6%


8

Hình 1.2: Bản đồ phân vùng dịch tễ viêm gan vi rút trên thế giới
1.1.4.2. Dịch tễ nhiễm VRVGB tại Việt Nam
Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization = WHO) Việt
Nam cũng như các nước khu vực Đông Nam Á là quốc gia nằm trong vùng có
tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới , tỷ lệ mang HBV trong cộng đồng dân cư
là 15-25% dân số tuỳ theo từng đối tượng . Hàng năm, có khoảng 20.000
người Việt Nam mắc viêm gan với tỷ lệ tử vong từ 0,7- 0,8% .
Tại thành phố Hồ Chí Minh theo tổng hợp các nghiên cứu về dịch tễ cho thấy
tỷ lệ nhiễm HBsAg (+) dao động từ 7,8% - 17,8% .
Theo Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự, tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm người
khoẻ bình thường là 11%, ở phụ nữ có thai là 10,6%, ở các bệnh nhân viêm
gan và ung thư tế bào gan là 37% và 66,2% . Một số nghiên cứu khác cho
thấy tỷ lệ HBsAg (+) trong cộng đồng dân cư vào khoảng 10-20%

.

Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm VRVGB ở
người bình thường, mặc dù mỗi nghiên cứu chỉ ở một vài nhóm đối tượng tại

địa phương cụ thể nhưng tập hợp lại thì phạm vi nghiên cứu phân bố tại nhiều


9

vùng miền trên cả nước. Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho kết quả tỷ lệ
HBsAg (+) của các đối tượng nghiên cứu ở mức 2 con số .
1.1.4.3. Đường lây truyền
VRVGB tồn tại trong các chất dịch cơ thể bao gồm máu, nước bọt, sữa,
mồ hôi, nước mắt, nước tiểu, dịch tiết âm đạo, tinh trùng, máu trong kinh
nguyệt. HBV có thể tồn tại khi ra ngoài cơ thể chính vì vậy nó có khả năng
lây truyền dễ dàng khi tiếp xúc với các dịch có nhiễm VRVGB.
+ Lây truyền dọc từ mẹ sang con là đường truyền hay gặp nhất trong
các vùng lưu hành dịch cao, như khu vực Đông Nam Á, Trung Quốc và phần
lớn Châu Phi. Vi rút có thể lây từ mẹ sang con trong các thời kì : mang thai,
chuyển dạ, nuôi con . Trong lây truyền từ mẹ sang con, HBeAg đóng vai trò
rất quan trọng. Nguy cơ lây nhiễm khi sinh ở bà mẹ có nhiễm VRVGB có
HBeAg (-) khoảng 10-40%, trong khi đó nguy cơ lây nhiễm cho con ở bà mẹ
nhiễm HBV có HBeAg (+) lên đến 70-90% .
+ Lây truyền ngang thường xảy ra ở khu vực có tỷ lệ lưu hành
VRVGB trung bình và thấp. Lây qua truyền máu, quan hệ tình dục, dùng
chung bơm kim tiêm hoặc các nguồn lây khác ít phổ biến hơn như tiếp xúc
trong gia đình với người mang VRVGB, lọc máu, tiếp xúc với nhân viên
chăm sóc y tế bị nhiễm, xăm mình, xỏ da, thụ tinh nhân tạo, và nhận các
sản phẩm máu hoặc tạng .
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH
1.2.1. Các khái niệm
Nhiễm VRVGB mạn tính: là tình trạng HBsAg huyết thanh (+) trên 6 tháng.
Viêm gan B mạn tính: là bệnh viêm hoại tử mạn tính của gan do nhiễm
VRVGB dai dẳng. Nó có thể chia làm 2 loại, loại HBeAg (+) và loại HBeAg (-).

Viêm gan B khỏi: là nhiễm VRVGB trước đó với HBsAg (-) và antiHBs (+)


10

Giai đoạn cấp tính trầm trọng và bùng phát viêm gan B: Nồng độ
aminotransferase tăng cao liên tiếp hơn giới hạn trên của nồng độ bình thường
10 lần và vượt qua giới hạn này 2 lần.
Viêm gan B tái phát: Tái xuất hiện viêm gan B tiến triển ở những người
có HBsAg bất hoạt hoặc viêm gan B sau khi khỏi.
Thanh thải HBeAg: HBeAg giảm dần ở những người trước đó có
HBeAg dương tính.
Chuyển đổi HBeAg trong huyết thanh: Giảm dần HBeAg và xuất hiện
anti- HBeAg ở những người mà trước đó HBeAg dương tính và anti- HBeAg
âm tính.
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng CHB
Khoảng 2/3 bệnh nhân CHB khởi bệnh không rõ từ bao giờ, bệnh tiến
triển âm thầm lặng lẽ, không có triệu chứng lâm sàng và sinh hóa, số còn lại
khởi bệnh ngay sau khi viêm gan vi rút cấp kéo dài trên 6 tháng
- Toàn thân:
Với những trường hợp nhẹ và bệnh khởi phát âm thầm, các triệu chứng
thường không đặc hiệu và dễ bỏ qua như: đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi, đầy
bụng, chậm tiêu, ăn kém, phân lỏng … Khi mức độ hoạt động của bệnh tăng
dần, các triệu chứng ngày càng rõ như mệt mỏi, cơn mệt mỏi do hạ đường
huyết là dặc trưng của suy gan mạn, ngủ gà ban ngày, đêm mất ngủ, trí nhớ
giảm sút là hậu quả của tăng NH3 và các chất độc trong máu. Sốt nhẹ cho đến
sốt cao, gầy sút cân, giảm khả năng tình dục .
Da thường khô sạm, lông tóc móng có thể khô rụng và gãy. Sao mạch
hay gặp ở cổ và ngực, bàn tay son, môi và lưỡi đỏ, các triệu chứng này được
cho là thừa estrogen và serotonin gây nên. Dịch cổ trướng mức độ ít cũng có

thể xuất hiện, nhưng không có tuần hoàn bàng hệ .


11

-

Rối loạn tiêu hóa là triệu chứng thường gặp: chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng,

phân thường lỏng do giảm chức năng tiết mật .
-

Xuất huyết dưới da và niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng,

xuất huyết dưới da thành từng đám … nguyên nhân chủ yếu do giảm tổng hợp
prothrombin vì chức năng gan suy giảm và thiếu vitamin K từ khâu tiêu hóa
đến hấp thu .
-

Vàng da và niêm mạc: có thể phớt vàng đến vàng đậm, ngứa ngoài da

do tăng bilirubin máu .
-

Các thay đổi ở gan và lách:
Bệnh nhân có thể đau tức nhẹ hạ sườn phải và tăng lên khi vận động,
nhiều nhất là trong đợt hoạt động của bệnh.
Khám: gan to nhưng ít khi quá 4cm dưới bờ sườn phải, ấn có thể đau
tức, mật độ gan bao giờ cũng tăng hoặc chắc, bờ sắc và mỏng, mặt gan
không có u cục. Lách có thể to nhưng chỉ mấp mé bờ sườn trong đợt

tiến triển của bệnh .

-

Trong trường hợp viêm gan tối cấp bệnh cảnh hội chứng não gan với

rối loạn ý thức, hôn mê, các biểu hiện suy gan nặng: phù, cổ trướng, gan
lách to.
- Các biểu hiện ngoài gan (10-20%):
+ Đau khớp, viêm khớp.
+ Viêm nút động mạch, viêm màng ngoài tim, cao huyết áp, suy tim, viêm
thận có biểu hiện đái máu (thường gặp ở trẻ nhỏ), ban ngoài da.
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng CHB
–

Định lượng nồng độ HBV-DNA: đánh giá tình trạng virus nhân lên.

–

Xét nghiệm sinh hoá, huyết học: AST, ALT, bilirubin, Creatinin,
albumin máu, công thức máu, đông máu cơ bản (trong đó, ALT là quan
trọng nhất).


12

–

Siêu âm gan phát hiện kích thước tính chất của gan, tình trạng xơ gan
… (chẩn đoán loại trừ u gan).

–

Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định và mức độ viêm
gan theo tiêu chuẩn Knodell trường hợp không có sinh thiết thi
Fibroscan hoặc Fibrotest cũng có giá trị trong đánh giá mức độ tổn
thương.

1.2.4. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn tính
* Chẩn đoán theo Hướng dẫn của Bộ Y tế 2014
- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).
- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục > 6 tháng.
- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác
định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số
APRI) mà không do căn nguyên khác.
* Chẩn đoán theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (AASLD)
- HBsAg (+) > 6 tháng.
- HBV-DNA huyết thanh > 20000 UI/ml (> 10 5 copies/ml) với người có
HBeAg (+)
HBV-DNA huyết thanh > 2000 UI/ml (> 10 4 copies/ml) với người có
HBeAg (-)
- Nồng độ ALT/AST tăng cao liên tục và kéo dài.
- Sinh thiết gan cho thấy mức độ viêm gan vừa và nặng.
1.2.5. Điều trị VGVRB mạn tính
1.2.5.1. Mục tiêu điều trị và các thuốc điều trị
Mục tiêu chính của điều trị VGVRB mạn tính là cải thiện khả năng
sống còn và chất lượng cuộc sống bằng cách ngăn ngừa sự tiến triển của bênh
và sự phát triển của ung thư gan nguyên phát. Những mục tiêu khác của biện
pháp kháng vi rút là ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con, sự tái hoạt vi rút và
ngăn ngừa và điều trị các biểu hiện ngoài gan liên quan đến VRVGB . Có

13

bằng chứng cho rằng ức chế vi rút trong máu có thể làm giảm nguy cơ phát
triển ung thư gan nguyên phát.
Tuân thủ điều trị của BN là một trong những điều kiện để đạt hiệu quả
điều trị cao nhất. Đặc biệt trong điều trị CHB bằng các thuốc ức chế vi rút
dạng uống mà không tuân thủ điều trị tốt thì đáp ứng điều trị không những
không tốt mà còn làm tăng nguy cơ kháng thuốc .
1.2.5.2. Tiêu chuẩn điều trị
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị
VBVRB mạn tính có HBeAg(+)

VGVRB mạn tính có HBeAg(-)

• HBsAg (+)> 6 tháng

•

HBsAg (+) > 6 tháng

• DNA-HBV > 105 copies/ml

•

DNA-HBV > 104 copies/ml

• ALT ↑ (≥ 2 lần bình thường) liên

•

ALT ↑ (≥ 2 lần bình thường) liên

tục hoặc từng đợt

tục hoặc từng đợt

• Mô bệnh học có hình ảnh viêm

•

gan mạn tính hoại tử mức độ vừa,

mạn tính hoại tữ mức độ vừa, nặng.

Mô bệnh học có hình ảnh viêm gan

nặng
Đánh giá hiệu quả điều trị về sinh hóa, vi rút và mô bệnh học
•

Các khái niệm về đáp ứng trong quá trình theo dõi điều trị:

–

Đáp ứng sinh hóa: giảm ALT về mức bình thường.

–

Đáp ứng virus: HBV-DNA không phát hiện bằng PCR, hoặc

HBeAg (+) thành (-).
–

Không đáp ứng tiên phát (không áp dụng cho trường hợp điều trị

interferon): sau 6 tháng điều trị nồng độ DNA-HBV giảm ít hơn 2
logcopies/ml.
–

Tái phát: sau kết thúc điều trị trên 4 tuần nồng độ DNA-HBV tăng

> 1 logcopies/ml.
–

Đáp ứng mô học: điểm viêm giảm 2 điểm, không có xơ hoá nặng

thêm so với trước điều trị.


14

–

Đáp ứng hoàn toàn: đáp ứng cả về sinh hoá, virus và mất HBsAg.
1.2.5.3. Các hướng dẫn điều trị

Có nhiều hướng dẫn điều trị CHB hiện nay:
- Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á – Thái Bình

Dương (APASL 2015)
- Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL 2017)
- Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (AASLD 2015)
- Hướng dẫn của WHO năm 2015
Các hướng dẫn có những điểm khác nhau, nhưng đều dựa trên nồng độ
HBV-DNA và ALT cũng như tổn thương mô bệnh học. Là những biến số quan
trọng ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Các điểm khác nhau giữa các khu
vực ở các hướng dẫn là do phụ thuộc vào giá thuốc, các thuốc hiện có, và sự
khác biệt giữa kiểu gen của HBV giữa các vùng.
Gần đây hướng dẫn đồng thuận của APASL đưa ra cho khu vực Châu Á
– Thái Bình Dương, được tập hợp từ các dữ liệu trên diễn biến tự nhiên của vi
rút. Chia đối tượng cần điều trị thuốc kháng vi rút làm 3 nhóm: CHB có
HBeAg (+), CHB có HBeAg (-) và bệnh nhân có xơ gan.
Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị của APASL 2015
HBV-DNA

ALT

Chiến lược điều trị

(logcopies/ml)
HBeAg >5
Bình thường Không điều trị
(+)

Theo dõi HBV-DNA, HBeAg, ALT 3-6
>5

tháng
Tăng 1-2 lần Không điều trị

Xem xét sinh thiết gan nếu BN >40
tuổi và điều trị nếu điểm viêm trung

>5

bình hoặc có xơ hóa
Tăng 2-5 lần Điều trị nếu enzyme tăng tồn tại hoặc

>5

có nguy cơ xơ gan
Tăng > 5 lần Điều trị


15

HBeAg >4

Bình thường Không điều trị. Theo dõi HBV-DNA,

(-)

HBeAg, ALT 3-6 tháng.
>4

Tăng 1-2 lần Không điều trị. Theo dõi HBV-DNA,
HBeAg, ALT 3-6 tháng.
Xem xét sinh thiết gan nếu BN >40
tuổi và điều trị nếu điểm viêm trung

>4
HBeAg

bình hoặc có xơ hóa
Tăng > 5 lần Điều trị
Điều trị với bất kỳ nồng độ HBV-DNA

(+/-)

và ALT. Thời gian điều trị lâu dài

Xơ gan

Xét điều trị thay thế
Ngoài ra, BN nhiễm VRVGB mạn HBeAg (+) có ALT bình thường kéo

dài và HBV DNA cao, có thể điều trị nếu > 30 tuổi bất chấp độ nặng của tổn
thương gan trên mô bệnh học . Những bệnh nhân có HBeAg (+) hoặc HBeAg
(-) bị nhiễm HBV mạn và tiền sử gia đình có người bị HCC hoặc xơ gan và
biểu hiện ngoài gan thì có thể được điều trị ngay cả khi chỉ định điều trị điển
hình không được đáp ứng .
1.2.5.4. Các thuốc điều trị
a. Nhóm điều hoà miễn dịch: tác dụng ức chế sự tổng hợp protein của virus.
• Interferon (IFN): các thuốc IFN-α, PegIFN-α, PegIFN-α2a, PeglFN-α2b.
FN-α: người lớn tiêm dưới da 5 MU (triệu đơn vị)/ngày hoặc 10
MU/ngày/3 lần/tuần; trẻ nhỏ 6MU/ m2/tuần 3 lần, tối đa 10MU, thời gian điều
trị với nhóm có HBeAg (+) là 16-24 tuần.
PeglFN-α2a:180mcg tiêm dưới da một lần/tuần, thời gian điều trị 48 tuần.
Các yếu tố dự báo đáp ứng thuốc IFN tốt nếu: HBeAg (+), nồng độ men
gan cao, DNA-HBV thấp, kiểu gen A, B đáp ứng tốt hơn kiểu gen c và D.


–

Chống chỉ định:

Chống chỉ định tuyệt đối: xơ gan mất bù, bệnh mạch vành nặng, động

kinh, bệnh tâm thần nặng, bệnh tuyến giáp chưa điều trị, phụ nữ có thai.


16

–

Chống chỉ định tương đối:

+ Thiếu máu: hemoglobin < 12g/dl ở nữ, < 13g/dlờ nam, bạch cầu <
1500/mm3, tiểu cầu < 100.000/mm3.
+ Đái tháo đường.
+ Bệnh tự miễn.
+ Suy thận.


Tác dụng phụ:

- Hội chứng giả cúm: sốt, đau đầu, đau mỏi cơ thường xuất hiện sau tiêm 6-8
giờ.
- Trầm cảm có thể xuất hiện nếu dùng lâu.
- Giảm tiếu cẩu, bạch cẩu.
- Các biểu hiện khác: thay đổi hành vi, nôn, tiêu chảy, suy giáp.

b. Nhóm đồng đẳng nucleosid/nucleotide
Lamivudin (Epivir-HBV, Zeffix, 3 TC)
–

Chỉ định: VGVBMT và (-), xơ gan còn bù, mất bù do HBV gây ra, trẻ
em, bệnh nhân không đáp ứng với điều trị IFN.

–

Liều dùng: người lớn 100mg/ngày, uống, trẻ em liều 3mg/kg/ngày.

–

Ưu điểm: khả năng hấp thu tốt, hầu như không gặp các biến chứng
nguy hiểm trên lâm sàng, giá thành tương đối rẻ.

–

Nhược điểm: tần suất đột biến kháng lại lamivudin khá cao với con số
kháng gia tăng theo năm, nếu sau 5 năm điều trị tỉ lệ kháng thuốc 60-70%.

Adefovir dipivoxi (Hepsera, bis-POM PMEA)
–

Chỉ định: VGVBMT nhóm HBeAg(+) và (-), xơ gan còn bù, mất bù,
bệnh nhân không đáp ứng với điều trị IFN, kháng lamivudin.

–

Liều dùng: người lớn 10mg/ngày, không có khuyến cáo sử dụng ở trẻ

nhỏ.

–

Ưu điểm: tỉ lệ kháng thuốc rất thấp.

–

Thời gian dùng thuốc: khuyến cáo nên dùng lâu dài với nhóm
HBeAg(-) vả xơ gan, với nhóm HBeAg(+) khuyến cáo dừng thuốc 6


17

tháng sau khi có chuyển đảo huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới
ngưỡng phát hiện.
–

Tác dụng phụ: ít, độc tính trên thận khoảng 3% BN, kiểm tra creatinin
máu 3 tháng/lần.

Entecavir (Baraclude, Cavirel, Enteluok)
–

Chỉ định: điều trị VGVBMT cả nhóm HBeAg (+) và (-), xơ gan còn bù
và mất bù, bệnh nhân kháng thuốc lamivudin, adefovir.

–

Liều dùng: 0,5mg/ngày, với bệnh nhân kháng lamivudin liều tăng gấp

đôi 1mg/ngày.

–

Ưu điểm: ức chế virus mạnh và tỉ lệ kháng thuốc rất thấp.

Telbivudin (Tyzeka)
–

Chỉ định: điều trị VGVBMT nhóm HBeAg (+) và (-).

–

Liều dùng: liều 600mg/ngày.

–

Nhược điểm: tỉ lệ kháng thuốc khá cao, sau 1 năm tỉ lệ kháng thuốc 525%.

Tenofovir (Vireal, Virkil…)
–

Chỉ định: VGVBMT nhóm HBeAg (+) và (-), xơ gan còn bù vả mất
bù, bệnh nhân kháng thuốc lamivudin, adefovir.

–

Liều dùng: 300mg/ngày.

–

Tác dụng phụ: suy thận, hội chứng Fanconi.

c. Các phác đồ dùng thuốc
–

Đơn trị liệu: cách lựa chọn thuốc cần cân nhắc các yếu tố hiệu quả, an
toàn, nguy cơ kháng thuốc, giá thuốc.

–

Phối hợp thuốc: IFN-α hoặc pegIFN-α với lamivudin/lamivudin và
adefovir hoặc telbivudin.

Điều trị chung
- Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động thể lực trong đợt bệnh tiến triển.
- Thuốc kháng vi rút
- Các thuốc hỗ trợ tế bào gan: