ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của SIÊU âm độ PHÂN GIẢI CAO TRONG CHẨN đoán tổn THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TRÍ LONG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
ĐỘ PHÂN GIẢI CAO TRONG CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TRÍ LONG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
ĐỘ PHÂN GIẢI CAO TRONG CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI
Chuyên Ngành

: Chẩn Đoán Hình Ảnh

Mã số

: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI, 2019


DANH MỤC VIẾT TẮT


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................... 3
Hình 1.2 Thần kinh giữa......................................................................................................................... 6
Hình 1.8 Thần kinh ngồi và thần kinh chày........................................................................................... 12

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................26
2.1 Đối tượng......................................................................................................................................... 27
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu..................................................................................................................... 27
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................................................................ 27
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................................................... 27
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................................................... 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu.................................................................................................................. 28
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................................... 28
2.2.2 Cỡ mẫu............................................................................................................................................ 28

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu.................................................................................................................. 28
2.2.4 Nội dung nghiên cứu....................................................................................................................... 29
Hình 2.2 Hình minh họa các mức độ tổn thương dây thần kinh theo Sunderland (1951)......................33
2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu............................................................................................................ 33
Bảng 2.1 Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu......................................................................................... 33
2.2.4 Sai số và cách hạn chế..................................................................................................................... 36
2.2.5 Thu thập số liệu............................................................................................................................... 37
2.2.6 Phướng pháp sử lí số liệu................................................................................................................ 37
2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu............................................................................................................................ 39
2.2.8 Đạo đức nghiên cứu........................................................................................................................ 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................40
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................................................40
3.1.1 Phân bố tuổi.................................................................................................................................... 40
3.1.2 Phân bố theo giới............................................................................................................................ 41
3.1.3 Thời gian bị tổn thương................................................................................................................... 41
Bảng 3.1 Tỷ lệ thời gian tổn thương trên 6 tháng.................................................................................41
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng............................................................................................................. 42
3.2 Đặc điểm tổn thương thần kinh ngoại vi tại chi trên siêu âm.............................................................42
3.2.1 Vị trí tổn thương trên siêu âm......................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.3 Vị trí tổn thương thần kinh trên siêu âm............................................................................42
3.2.2 Số vị trí tổn thương trên siêu âm..................................................................................................... 42
Bảng 3.3 Số vị trí tổn thương............................................................................................................... 42
3.2.3 Đặc điểm tổn thương dây thần kinh trên siêu âm............................................................................43
Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương dây thần kinh trên siêu âm..................................................................43
3.2.4 Kích thước tổn thương trên siêu âm................................................................................................ 43


Bảng 3.5 Kích thước tổn thương trên siêu âm...................................................................................... 43
3.2.5 Khoảng cách hai đầu thần kinh mất liên tục..................................................................................... 43

Bảng 3.6 Khoảng cách hai đầu thần kinh mất liên tục...........................................................................43
3.2.6 Phân độ tổn thương trên siêu âm.................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.4 Phân độ tổn thương trên siêu âm...................................................................................... 44
3.3 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại tại chi.............................................45
3.3.1 So sánh tổn thương trên siêu âm với kết quả điện cơ đồ.................................................................45
Bảng 3.7 Đánh giá tương đồng tổn thương trên siêu âm và điện cơ đồ................................................45
3.3.2 So sánh tương đồng vị trí tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật..................................................45
Bảng 3.8 So sánh tương đồng vị trí tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật........................................45
3.3.3 So sánh tổn thương tăng đường kính vị trí tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật........................45
Bảng 3.9 So sánh tổn thương tăng đường kính vị trí tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật..............45
3.3.4 So sánh tương đồng kích thước tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật........................................45
Bảng 3.10 So sánh tương đồng kích thước tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật............................45
3.3.5 So sánh tương đồng tổn thương mất liên tục trên siêu âm với phẫu thuật......................................46
Bảng 3.11 So sánh tương đồng tổn thương mất liên tục trên siêu âm với phẫu thuật..........................46
3.3.6 So sánh tương đồng khoảng cách hai đầu thần kinh đứt rời trên siêu âm với phẫu thuật................46
Bảng 3.12 So sánh tương đồng khoảng cách hai đầu thần kinh đứt rời trên siêu âm với phẫu thuật....46
3.3.7 So sánh tương đồng tổn thương u sẹo thần kinh trên siêu âm với phẫu thuật.................................46
Bảng 3.13 So sánh tương đồng tổn thương u sẹo thần kinh trên siêu âm với phẫu thuật.....................46
3.3.8 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật.............................................47
Bảng 3.14 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật.................................47
3.3.9 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với giải phẫu bệnh.......................................47
Bảng 3.15 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với giải phẫu bệnh...........................47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN......................................................................................... 48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................................................. 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................... 1


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thần kinh ngoại vi là một bệnh lý thường gặp trong bệnh
cảnh một tai nạn, được định nghĩa là các tổn thương cấu trúc dây thần kinh do
các nguyên nhân chấn thương, vết thương gây ra. Tổn thương này ít ảnh
hưởng đến tiên lượng sống của sống của người bệnh, nhưng gây ra các hậu
quả nặng nề đến chất lượng sống, chức năng chi thể của người bệnh nếu
không được điều trị kịp thời và thỏa đáng [1].
Ngày nay, phương pháp vi phẫu trong điều trị tổn thương thần kinh
ngoại vi đã có những tiến bộ vượt bậc, giúp phục hồi tốt các tổn thương, cải
thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Nhưng vấn đề chẩn đoán sớm,
chính xác mức độ tổn thương để lập kế hoạch điều trị của người bệnh còn gặp
nhiều khó khăn. Các kết quả thăm khám lâm sàng và điện chẩn cơ chưa cung
cấp cho các nhà phẫu thuật một cái nhìn toàn diện về tổn thương của người
bệnh. Trong bệnh cảnh này, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt hai
phương pháp siêu âm và cộng hưởng từ cung cấp những thông tin giá trị cho
các nhà phẫu thuật: vị trị tổn thương, kích thước tổn thương, cấu trúc dây thần
kinh tổn thương. Trong đó, siêu âm là phương pháp có những ưu điểm nội trội
về tính linh hoạt, dễ áp dụng, cho hình ảnh có độ phân giải cao [2].
Trên thế giới, các ưu thế của siêu âm trong chẩn đoán tổn thương thần
kinh ngoại vi đã được ứng dụng rộng rãi và đem lại hiệu quả cao trong chẩn
đoán và điều trị cho người bệnh. Tuy nhiên, ở Việt Nam kỹ thuật này chưa
thực sự được phổ biến trong thực hành lâm sàng. Nhằm tìm hiểu các đặc điểm
của tổn thương thần kinh ngoại vi trên siêu âm và góp phần ứng dụng kĩ thuật
này trong điều trị lâm sàng tại Việt Nam, chúng tôi mong muốn thực hiện đề
tài nghiên cứu: “ Đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm độ phân giải cao
trong chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại vi”.


2
Với 2 mục tiêu:


Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương thần kinh ngoại vi trên siêu âm

độ phân giải cao.
 Đánh giá giá trị của siêu âm độ phân giải cao trong chẩn đoán tổn
thương thần kinh ngoại.


3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu và mô học thần kinh ngoại vi
1.1.1 Hệ thần kinh ngoại vi
Hệ thần kinh ngoại vi là phần tiếp nối tiếp theo phần tủy sống của hệ
thần kinh trung ương, có vai trò liên lạc giữa hệ thần kinh trung ương với các
cơ quan ngoại vi [3]
Hệ thần kinh ngoại vi gồm các dây thần kinh và hạch bên ngoài não và
tủy sống. Không giống như hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại vi
không được bảo vệ trong các cấu trúc như hộ sọ và ống sống. Do vậy, hệ thần
kinh dễ bị tổn thương bởi các tác động ngoại lực, đặc biệt trong bệnh cảnh tai
nạn[3].
Hệ thần kinh ngoại vi gồm hệ thần kinh thân thể và hệ thần kinh tự
chủ[3][4].
Hệ thần kinh thân thể gồm các dây thần kinh hướng tâm hay các dây
thần kinh cảm giác và các dây thần kinh ly tâm hay các dây thần kinh vận
động. Các dây hướng tâm có nhiệm vụ truyền các xung động cảm giác từ cơ
quan nhận cảm ở ngoại vi về hệ thần kinh trung ương, còn các dây thần kinh
vận động có trách nhiệm truyền các lệnh từ hệ thần kinh trung ương ra các cơ
quan đáp ứng ở ngoại vi mà chủ yếu là các cơ vân.
Hệ thần kinh tự chủ gồm có ba hệ thống là hệ thống thần kinh giao cảm,

hệ thần kinh đối giao cảm và hệ thần kinh ruột [4]
Hệ thần kinh tự chủ có vai trò điều hòa hoạt động của các cơ quan nội
tạng của cơ thể và giữ vai trò chính trong cơ chế của các phản xạ tự nhiên của
cơ thể. Ở hệ thần kinh tự chủ các neuron cảm giác dẫn truyền cảm giác từ các
thụ cảm hóa học hoặc cơ học ở các tạng và mạch máu về các trung tâm xử lí ở
đồi thị và hệ limbic. Các neuron vận động tự chủ điều hòa ( kích thích hoặc
ức chế) hoạt động của các tạng và các tuyến trong cơ thể, đặc biệt các chức


4
năng sinh tồn của của cơ thể như cơ tim, trung tâm hô hấp, trung tâm điều
nhiệt[4].
1.1.2 Hệ thần kinh thân thể
Hệ thần kinh thân thể gồm 43 đôi dây thần kinh trong đó 12 đôi dây
thần kinh sọ và 31 đôi dây thần kinh sống.
Các đôi dây thần kinh sọ xuất phát từ thân não và các đoạn tủy cổ cao
từ C1 – C4.
Các đôi dây thần kinh sống thì xuất phát từ các khoanh tủy tương ứng
Từ C5 đến S5, các rễ này tách ra từ tủy sống tạo thành 3 đám rối: đám
rối cổ, đám rối thắt lưng và đám rối cùng.
Cấu trúc dây thần kinh sống bắt đầu là thân thần kinh sống được tạo
nên từ rễ trước và rễ sau. Rễ trước là các rễ vận động tạo nên, rễ sau là các rễ
cảm giác, trên rễ sau có cấu trúc là hạch sống là nơi xuất pát các sợi cảm giác.
Ngoài ra các dây thần kinh sống đoạn ngực và thắt lưng trên rễ trước còn
chứa các sợi thần kinh tự chủ trước hạch.
Các thân thần kinh sống chia làm 4 nhánh: nhành màng tủy, nhánh
thông gồm nhánh thông trắng và nhánh thông xám, nhánh sau và nhánh trước.
Trong đó, nhánh trước là nhánh cấu tạo chính lên các đám rối thần kinh[3].
1.1.3 Đám rối cánh tay
1.1.3.1 Đám rối thần kinh cánh tay

Cấu tạo nên từ nhánh trước các dây thần kinh C5 đến T1, chia thành
năm rễ, ba thân, sáu phần , ba bó, năm nhánh của đám rối.
Năm rễ của đám rối là năm nhánh trước của năm thần kinh sống C5
đến T1.
Năm rễ này hợp nhất tạo thành ba thân: thân trên là hợp nhất của rễ
của C5, C6, thân giữa là rễ C7, thân dưới là hợp nhất của rễ C8, T1
Từ ba thân, mỗi thân tách ra hai phần trước và sau tạo thành sáu
phần của đám rối.
Sáu phần này hợp nhất tạo thành ba bó, các bó này bao quanh động
mạch nách, dựa vào tương quan vị trí của các bó với động mạch nách ta gọi
tên ba bó lần lượt là: bó ngoài do phần trước của của thân trên và thân giữa,


5
bó trong tiếp theo của phần trước thân trước, bó sau do phần sau của ba bó tạo
thành.
Từ ba bó tách ra các nhánh thần kinh gồm năm nhành đầu cuối và
các nhánh tiền đầu cuối và các nhánh bên. Năm nhánh đầu cuối gồm: thần
kinh giữa, thần kinh trụ, thần quay, thần kinh cơ bì, thần kinh nách.[5]

Hình 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay
Nguồn: Int Rev Neurobiol
1.1.3.2 Thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa có hai rễ bắt nguồn từ bó ngoài ( C5 – C7) và
bó trong ( C8 – T1), bắt đầu từ hố nách đến gan tay qua các đoạn của chi trên:
Đoạn hố nách: hai rễ của thần kinh giữa ôm quanh đoạn dưới cơ ngực
bé của động mạch nách rồi hợp lại ở bờ ngoài động mạch nách [6]
Đoạn cánh tay: thần kinh giữa đi từ hố nách vào cánh tay ở
bờ dưới cơ tròn lớn rồi đi cạnh động mạch cánh tay trên suốt đoạn cánh tay.
Ban đầu, thần kinh nằm ngoài động mạch, tiếp theo bắt chéo trước động mạch

ở gần chỗ bám tận của cơ quạ cánh tay, rồi đi ở trong động mạch tới nếp gấp
khuỷu.


6

Hình 1.2 Thần kinh giữa
Nguồn: Int Rev Neurobiol
Đoạn cẳng tay: thần kinh đi theo đường định hướng là đường giữa
trước cẳng tay. Ban đầu, thần kinh đi giữa hai đầu của cơ sấp tròn, tiếp đó đi
sau cần gân nối hai đầu của cơ gấp nông các ngón, rồi đi sau cơ gấp nông các
ngón và đi trước cơ gấp sâu các ngón. Đến trên hãm gân gấp 5cm, nó đi ra ở
bờ ngoài cơ gấp nông các ngón. Ở đoạn cổ tay, thần kinh đi trong ống cổ tay
nằm ngay dưới hãm gân gấp và trước cơ gấp nông các ngón.
Đoạn gan tay: thần kinh tận cùng bằng cách chia thành một nhánh cơ
tới các cơ ô mô cái và các nhánh gan ngón tay ở bờ dưới hãm gân gấp cổ tay


7

Hình 1.3 Thiết đồ ngang 1/3 giữa

Hình 1.4 Sơ đồ chi phối cảm

cẳng tay

giác thần kinh giữa

Nguồn: Int Rev Neurobiol
Trên đường đi thần kinh giữa chia các nhánh bên: nhánh thần kinh gian

cốt trước, nhánh nối với thần kinh trụ, nhánh gan tay và các nhánh cơ.
1.1.3.3 Thần kinh trụ
Thần kinh trụ là dây thần kinh không được bảo vệ nhất trong cơ thể,
trong đó nguyên nhân chấn thương là phổ biến [7]
Dây thần kinh trụ có nguồn gốc từ bó trong ( C8 – T1), dây thần kinh
trụ đi từ hố nách qua tất cả các đoạn giải phẫu chi trên tận hết ở gan tay.
Đoạn hố nách: thần kinh trụ nằm trong động mạch nách.

Hình 1.5 Thần kinh trụ đoạn hố nách
Nguồn: Int Rev Neurobiol
Đoạn cánh tay: thần kinh đi xuống ở ngăn mạc trước của cánh tay đến
giữa cánh tay, tại đây nó cùng động mạch bên trụ trên xuyên qua vách gian cơ
trong ra ngăn cơ sau ở bờ trước đầu trong cơ tam đầu cánh tay. Tại đây, thần


8
kinh nằm sát bờ sau trong cánh tay. Đến khuỷu tay, nó nằm trong rãnh giữa
mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu.
Đoạn cẳng tay: thần kinh nằm trong ngăn mạc trước cẳng tay giữa hai
đầu cơ gấp cổ tay trụ. Đoạn 1/3 trên cẳng tay, thần kinh đi dọc theo bờ trong
cẳng tay dưới mặt sâu cơ gấp cổ tay trụ. Đoạn 2/3 dưới cẳng tay thần kinh đi
sát bờ trong động mạch trụ.
Đoạn cổ tay: thần kinh trụ đi cùng động mạch trụ trước hãm gân gấp,
qua kênh Guyton ngoài xương đậu và chia thành các nhánh tận nông và sâu
ngay khi đi vào gan tay.

Hình 1.6 Thiết đồ ngang đoạn cổ tay
Nguồn: Int Rev Neurobiol
Do đặc điểm vị trí giải phẫu, thần kinh trụ là dây thần kinh dễ bị tổn
thương nhất quanh khuỷu tay [8]

9
1.1.3.3 Thần kinh quay
Thần kinh quay có nguồn gốc từ bó sau của đám rối cánh tay, mang các
sợi từ nhánh trước từ C5 đến T1.
Đoạn hố nách: thần kinh quay đi ở phía sau động mạch nách, tới bờ
dưới của gân cơ lưng rộng, thần kinh chui qua lỗ tam giác vào ngăn mạc sau
của cánh tay.
Đoạn cánh tay: thần kinh đi chếch trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau
xương cánh tay, giữa đầu trong và đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay. Đến bờ
ngoài xương cánh tay nó cùng nhánh động mạch bên quay của động mạch
cánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài đi ra ngăn cơ trước cánh tay. Sau
đó, thần kinh đi xuống trong rãnh nhị đầu ngoài, rồi chia thành hai nhánh
nông và nhánh sâu tại mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Đoạn cẳng tay: Nhánh nông đi cùng cơ cánh tay – quay ở đoạn 1/3 trên
cẳng tay, sau đó thần kinh đi sát bờ ngoài động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng
tay. Đến đoạn nối 1/3 giữa và dưới cẳng tay, thần kinh chạy vòng ra sau quanh
bờ ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tay – quay, rồi chia các nhánh tận
chi phối cảm giác cho mặt mu các ngón 1 và ngón 2. Nhánh sâu chạy vòng ra
sau quanh xương quay ở giữa hai lớp cơ ngửa, chia nhánh vào cơ này và các
cơ mặt sau cẳng tay. Nhánh tận của nhánh sâu đổi tên thành thần kinh gian cốt
sau, nhánh này đi dọc theo động mạch gian cốt sau, chia nhánh vào tất cả các
cơ lớp sâu cẳng tay.


10

Hình 1.7 Thần kinh quay
Nguồn: Int Rev Neurobiol

1.1.4 Đám rối thắt lưng
Đám rối thắt lưng bắt nguồn từ nhánh trước của các dây thần kinh sống
từ L1 đến L4 và một phần nhánh trước của dây T12. Các nhánh này kết hợp
với nhau tạo thành sáu dây thần kinh ngoại vi chính của đám rối thăt lưng:
thần kinh chậu – hạ vị, thần kính chậu – bẹn, thần kinh sinh dục – đùi, thần
kinh bịt, thần kinh đùi và thần kinh bì đùi ngoài.
Đám rối thắt lưng nằm giữa các bó cơ thắt lưng lớn và phía trước gai
ngang thân các đốt sống thắt lưng.
1.1.4.1 Thần kinh bịt
Thần kinh bịt được tạo thành từ nhánh trước của dây L2, L3, L4. Nó
thoát ra khỏi cơ thắt lưng lớn ở bờ trong của cơ rồi đi vào tiểu khung đi ngoài
bó mạch chậu. Đến gần lỗ bịt thần kinh chia thành hai nhánh: nhánh trước và
nhánh sau. Nhánh trước qua lỗ bịt ở bờ trước cơ bịt ngoài đi xuống mặt trong
đùi ở mặt trước cơ khép ngắn, sau cơ lược và cơ khép dài nó phân nhánh cho
các cơ khép dài, cơ thon, cơ khép ngắn và một phần da mặt trong đùi. Nhánh


11
sau xuyên qua cơ bịt ngoài phân nhánh vào cơ này, rồi đi xuống đùi ở sau cơ
khép ngắn, nó chia nhánh vào cơ khép lớn và khớp gối.
1.1.4.2 Thần kinh đùi
Thần kinh được tạo thành từ các nhánh sau của nhánh trước các dây
thần kinh L2, L3, L4. Thần kinh thoát ra khỏi cơ thắt lưng lớn ở bờ dưới
ngoài của cơ này, rồi đi xuống mặt trước đùi bên dưới dây chằng bẹn cùng bó
mạch đùi và nằm ngoài động mạch đùi.
Thần kinh đùi đi theo đường định hướng từ giữa cung đùi đến điểm
giữa xương bánh chè. Trên đường đi thần kinh chia nhánh cho các bó của cơ
tứ đầu đùi, các nhánh bì gồm các nhánh bì trước, thần kinh hiển chi phối cảm
giác cho da vùng mặt trước đùi và mặt trong bên cẳng chân và các nhánh chi
phối cho khớp gối, khớp háng.

1.1.5 Đám rối cùng
Đám rối cùng bao gồm thân thắt lưng – cùng, nhánh trước của ba dây
thần kinh S1, S2, S3 và một phần nhánh trước của dây thần kinh S4. Thân thắt
lưng – cùng được tạo thành từ một phần nhánh trước của dây thần kinh L4 và
toàn bộ nhánh trước của L5. Chúng kết hợp tạo nên thần kinh ngồi và thần
kinh thẹn và các nhánh bên.
Thần kinh ngồi được tạo nên từ thân thắt lưng – cùng và nhánh trước
của các dây thần kinh S1, S2, S3. Thần kinh là dây thần kinh dài nhất trong cơ
thể [9].
Nó hình thành tại bờ trước cơ hình quả lê và thoát khỏi chậu hông ở bờ
dưới cơ hình này rồi đi qua vùng mông xuống mặt sau đùi. Ở mông, thần kinh
nằm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn, phía trước cơ mông to. Thần kinh ngồi
thường chia thành các dây thần kinh chày và thần kinh mác chung ở ngang
mức đỉnh chám khoeo. Tuy nhiên có thể có các biến thể, thần kinh chày và
mác chung có thể tách rời nhau sớm hơn, ở bất kì vị trí nào [10].


12

Hình 1.8 Thần kinh ngồi và thần kinh chày
Nguồn: Int Rev Neurobiol
1.1.5.1 Thần kinh chày
Thần kinh chày tách khỏi thần kinh ngồi tại đỉnh chám khoeo, đi xuống
dưới theo đường định hướng là đường từ đỉnh chám khoeo đến điểm giữa gân
Achilles và mắt cá trong.
Tại khoeo, thần kinh nằm ngoài và nông hơn so với bó mạch khoeo.
Đến ngang giữa khớp gối, thần kinh bắt chéo sau bó mạch khoeo vào nằm
trong động mạch khoeo. Tại đây, thần kinh tách ra nhánh thần kinh bì bắp
chân trong, nhánh này cùng với nhánh nối mác của thần kinh mác chung tạo
thành thần kinh bắp chân chi phối cho da vùng sau ngoài 1/3 dưới cẳng chân

và bờ ngoài mu chân. Thần kinh này có tĩnh mạch hiển bé tùy hành.
Ở cẳng chân, thần kinh đi cùng các mạch chày sau, được cơ dóe che
phủ. Ban đầu, thần kinh nằm trong các mạch chày sau, sau đó bắt chéo sau ra
nằm ngoài các mạch này tới tận chỗ chia đôi. Đến đoạn 1/3 dưới cẳng chân
thần kinh và bó mạch chày sau chỉ được che phủ bởi da và mạc.
Đến cổ chân, thần kinh chày chia thành hai nhánh tận là thần kinh gan
chân trong và thần kinh gan chân ngoài chi phối cho các cơ ở gan chân.


13

Hình 1.9 Thần kinh chày và các nhánh tận đoạn gan bàn chân
Nguồn: Int Rev Neurobiol
1.1.5.2 Thần kinh mác chung
Thần kinh mác chung có nguồn gốc từ các sợi sau của nhánh trước dây
thần kinh L4, L5, S1, S2. Nó tách khỏi thần kinh ngồi ở đỉnh chám khoeo, rồi
vòng ra trước quanh cổ xương mác, dưới mặt sâu cơ mác dài. Tại đây, thần
kinh chia thành hai nhánh là thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu[11].
Thần kinh mác sâu đi từ cổ xương mác xuống dưới tiếp cận động mạch
chày trước ở 1/3 trên cẳng chân rồi đi xuống dưới ở bên ngoài cùng động
mạch chày trước. Tới cổ chân thần kinh tận cùng bằng hai nhánh ngoài và
trong đi xuống mu chân[12].
Thần kinh mác nông từ chỗ chia nhánh đi xuống dưới ở giữa các cơ
mác -và cơ duỗi các ngón chân dài. Đến 1/3 dưới cẳng chân, thần kinh xuyên
qua mạc cẳng chân rồi chia thành thần kinh bì mu chân trong và thần kinh bì
mu chân trung gian chi phối cảm giác cho da mu chân từ bờ trong ngón I đến
ngón IV đôi khi cả ngón V.


14

Hình 1.10 Thần kinh mác chung và các phân nhánh
Nguồn: Int Rev Neurobiol
1.1.6 Cấu tạo mô học dây thần kinh ngoại vi
Đơn vị cấu tạo dây thần kinh là sợi trục. Các sợi trục được bao quanh
bởi các tế bào Schwann là các tế bào có nguồn gốc từ các nguyên bào sợi, có
chứa các enzym phosphoryl hóa, các sợi collagen và các sợi actin. Chúng bao
quanh sợi trục tạo thành lớp vỏ myelin của sợi trục có vai trò bảo vệ, myelin
hóa sợi trục và tái sinh sợi trục.
Các sợi trục và tế bào Schwann được bao bọc bởi màng trong thần kinh
được gọi là các sợi thần kinh. Các sợi thần kinh này được bọc trong lớp mô
liên kết là màng quanh thần kinh gọi tạo nên bó sợi thần kinh. Trong lớp mô
liên kết này có hệ thống mạch máu và mạch bạch huyết giúp nuôi dưỡng các
sợi trục và các tế bào thần kinh đệm. Các bó sợi thần kinh lại được bọc chung
trong lớp mô liên kết bao quanh dây thần kinh là màng trên thần kinh. Mỗi
dây thần kinh có từ một đền một trăm bó sợi thần kinh.[13]


15

Hình 1.11 Cấu trúc dây thần kinh
Nguồn: Int Rev Neurobiol

Hình 1.12 Cấu trúc mô học dây thần kinh
Nguồn: P. Rigoard

Chú thích: 1. Bó sợi trục. 2. Màng trên thần kinh. 3. Động mạch trong mô
liên kết. 4. Tĩnh mạch trong mô liên kết. 5. Màng quanh thần kinh. 6.
Màng trong thần kinh. 7. Sợi fibrin. 8. Mao mạch.
1.2 Giải phẫu trên siêu âm của dây thần kinh ngoại vi

Trong kĩ thuật siêu âm đánh giá dây thần kinh ngoại vi cần khảo sát
theo các mốc giải phẫu và đường đi của dây thần kinh. Khảo sát cấu trúc dây
thần kinh trên hai mặt phẳng là mặt phẳng cắt ngang và mặt phẳng cắt dọc với
đường đi dây thần kinh.
Trên mặt cắt ngang, dây thần kinh là cấu trúc giảm âm bọc bởi vách
tăng âm tương ứng trên cấu trúc mô học là màng trên bao thần kinh hay còn
gọi là bao dây thần kinh. Cấu trúc âm dây thần kinh trên mặt cắt dọc giống
như hình tổ ong, với các chấm giảm âm hơn là các bó sợi trục, được ngăn
cách bằng các dải tăng âm hơn là màng quanh thần kinh.


16

Hình 1.13 Hình siêu âm cắt ngang dây thần kinh
Nguồn: Neurol Res
Trên mặt cắt dọc, dây thần kinh có hình ảnh bó rơm, là các rải giảm âm
đại diện cho các bó sợi trục chạy song song, xen kẽ là các dải tăng âm hơn đại
diện cho màng quanh thần kinh.

Hình 1.14 Hình siêu âm cắt dọc dây thần kinh
Nguồn: Neurol Res
Đặc điểm của dây thần kinh trên siêu âm là cấu trúc càng ra ngoại vi
đường kính càng giảm, có tính đàn hồi khi chịu áp lực và không có tín hiệu
dòng chảy trên phổ Doppler màu[14].
1.3 Tổn thương thần kinh ngoại vi
1.3.1 Định nghĩa
Chấn thương dây thần kinh ngoại vi là một tổn thương thường gặp
trong bệnh cảnh tai nạn.

17
Chấn thương dây thần kinh ngoại vi gây mất một phần hoặc hoàn toàn
chức năng cảm giác, vận động và chức năng thần kinh tự chủ phía dưới tổn
thương do gián đoạn sự liên tục hoặc thoái hóa sợi trục sau chấn thương[15].
1.3.2 Nguyên nhân
1.3.2.1 Tổn thương trực tiếp
- Tổn thương vết thương hở: tổn thương đứt một phần hoặc hoàn toàn
• Tổn thương do bạch khí các vết thương sắc gọn.
• Tổn thương do hỏa khí gây tổn thương do sóng xung kích, đồng thời
các vết rách do mảnh vật liệu nổ.
- Tổn thương chấn thương kín:
• Tổn thương đè nén: dây thần kinh bị chèn ép bởi các cấu trúc giải phẫu
xung quanh gây ra.
• Tổn thương nghiền nát: tổn thương thần kinh do các tác nhân đầu cùn
như bị đánh bởi các vật tù, hoặc kẹp bởi clamp phẫu thuật.
1.3.2.2 Tổn thương gián tiếp
- Tổn thương kéo dãn: dây thần kinh bị căng dãn hai đầu, gây tổn thương
các cấu trúc bên trong.
1.3.2.3 Tổn thương nhồi máu
- Thường gặp trong bệnh cảnh tắc mạch chi cấp tính hoặc hội chứng
chèn ép khoang.
- Tổn thương nhồi máu dây thần kinh riêng lẻ thường ít gặp.
1.3.3 Giải phẫu bệnh và sinh lí bệnh
1.3.3.1 Tổn thương trực tiếp
- Tổn thương vết thương hở:
• Do bạch khí: Dây thần kinh bị đứt rời một phần hoặc hoàn toàn. Mép
vết thường thường sắc gọn, các sợi trục bị đứt co rút về hai đầu tổn thương.
Tổn thương thường khu trú trong phạm vi hẹp, quanh vết thương. Ngoài ra,
kèm theo các tổn thương phần mềm, mạch máu và xương lân cận, quá trình
sửa chữa, phụ hồi các tổn thương này ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của

tổn thương thần kinh.
• Do hỏa khí: Tổn thương thường phức tạp, có thể tổn thương nhiều vị
trí, tổn thương sợi trục nặng do sự phá hủy của sóng xung kích. Kèm theo là


18
tổn thương phức tạp phần mềm và xương lân cận gây khó khăn cho quá trình
điều trị và phục hồi của tổn thương thần kinh.
- Tổn thương chấn thương kín:
• Tổn thương đè nén: Không có thay đổi và hình thái dây thần kinh và
các khớp nối thần kinh – cơ trên kính hiển vi điện tử ( trích dẫn). Nhưng
bao tái cấu trúc bao myelin biểu hiện nhợt màu dây thần kinh và tăng
đường kính ngang mà chủ yếu là do tăng độ dày của lớp myelin. Nguyên
nhân là do các tế bào Schwann tăng cường quá trình trao đổi chất, tăng sinh
tế bào và demyelin hóa.
• Tổn thương nghiền nát: có thể gây ra nhiều mức độ tổn thương khác
nhau, có thể gây tổn thương ở bất kì lớp nào của dây thần kinh. Các mức độ
tổn thương được phân loại theo phân loại của Seddon và Sunderland.


19
1.3.3.2 Tổn thương gián tiếp
Do kéo giãn: tổn thương do dây thần kinh bị căng giãn đột ngột,
thường tổn thương sợi trục trên đoạn tổn thương dài, có thể đến 20cm.
1.3.3.3 Tổn thương nhồi máu
Thường gặp trong bệnh cảnh chung của thiếu máu chi, gây thiếu máu
nuôi dưỡng dây thần kinh, gây biến đổi chuyển hóa, thoái hóa myelin, chết tế
bào và tái tạo lại trong dây thần kinh gây rối loạn dẫn truyền thần kinh.
1.3.3.4 Sinh lí quá trình phục hồi sau tổn thương
Quá trình phục hồi sẽ bắt đầu trong 4 ngày đầu sau khi dây thần kinh bị

tổn thương, tiếp tục trong thời gian từ 3 – 6 tháng cho đến khi hồi phục. Sự
phục hồi lại dây thần kinh phục thuốc vào mức độ tổn thương, khoảng cách
hai đầu tổn thương, thoái hóa Wallerian, tính đặc hiệu dẫn đường ( sự toàn
vẹn bao định hướng) và khả năng sống sót của cơ quan chi phối.
Với các dây thần kinh tổn thương từ 20% -30% số sợi trục, thì cơ chế
bù đắp chức nằng bằng các sợi trục còn lại là cơ chế chính, cùng với đó là cơ
chế phì đại các cơ chi phối giúp điều chỉnh chức năng chi thể.
Với các tổn thương 90% số sợi trục, cơ chế tái tạo lại sợi trục là cơ chế
chính. Quá trình này trải qua bốn giai đoạn: thoái hóa Wallerian, tái tạo lại
sợi trúc, tái phân bố thần kinh tại vị trí cơ quan chi phối. Thoái hóa
Wallerian diễn ra sau khi tổn thương cấu trúc dây thần kinh: mất tính toàn
vẹn màng tế bào, hủy hoại sợi trục. Khởi đầu là sự sưng nề hai đầu tổn
thương, tiếp theo là sự tan rã sợi trục ở đầu ngoại vi tổn thương, còn ở đầu
trung tâm, thường sự tan rã dừng lại ở eo Ranvier gần nhất [16]. Sự tại sinh
sợi trục sẽ được khởi động sau quá trình Wallerian hoàn thành việc dọn dẹp
ở đầu ngoại vi tổn thương. Tốc độ tái sinh tùy thuộc vào vị trí đoạn dây
thần kinh, ở gân trung tâm tốc độ có thể đạt 2-3mm/ ngày, còn ở đầu xa
hơn tốc độ 1-2 mm/ ngày [16].
Với các tổn thương sợi trục đơn thuần không có các tổn thương mô
liên kết đi kèm sự phục hồi tốt hơn các tổn thương có tổn thương mô liên
kết, ngoài việc gây khó khăn cho sự tái sinh các sợi trục, chúng còn tạo các


20
mô sẹo xơ tại vị trí tổn thương tạo thành các bất thường cấu dạng u sẹo xơ
thần kinh.
Bao định hướng toàn vẹn là điều kiện cho quá trình tái sinh sợi trục
đúng hướng, đến được vị trí chi phối của thần kinh. Do đó, trong điều trị tổn
thương dây thần kinh việc phục hồi lại bao định hướng là mục tiêu tiên quyết
giúp phục hồi lại cấu trúc và chức năng của dây thần kinh.

Khoảng cách hai đầu tổn thương có tương quan tỷ lệ nghịch với sự
phục hồi cấu trúc các sợi trục và chức năng dây thần kinh. Các nghiên cứu
đưa ra kết quả khác biệt giữa mức độ phục hồi của các tổn thương có khoảng
cách hai đầu tổn thương lớn hớn 3cm và nhỏ hơn 3cm[đợi số bên dưới].
Cuối cùng, để chức năng dây thần kinh phục hồi được, chức năng của
các cơ quan chi phổi phải được duy trì. Quá trình teo sợi cơ sớm nhất là 3
tuần sau tổn thương, với sự tích tụ collagen hình thành trong mô liên kết của
sợi cơ. Tuy nhiên, cấu trúc của cơ và tính toàn vẹn của tấm nối thần kinh - cơ
có thể được duy trì đến 1 năm [17] . Sau 2 năm, tình trạng xơ hóa cơ không
hồi phục đã xảy ra cùng với thoái hóa cơ, dẫn đến mất mô cơ vĩnh viễn. Các
cơ quan cuối cảm giác như tiểu thể Paccinian, tiểu thể Meissner và tế bào
Merkel có thể tồn tại đến 2-3 năm, do đó chức năng cảm giác vẫn có thể được
phục hồi ngay cả khi chức năng cơ bị mất vĩnh viễn.
Tóm lại, quá trình phục hồi lại dây thần kinh sau tổn thương sẽ được
khởi động lại ngay sau tổn thương, qua trình phục hồi phụ thược vào các đặc
điểm tổn thương thần kinh và của chi tổn thương. Trong đó, vai trò của điều
trị sớm phục hồi các bao định hướng giúp phục hồi tốt chức năng dây thần
kinh tốt.
1.3.4 Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương dây thần kinh ngoại vi gây các thiếu hụt về chức năng vận
động, cảm giác, vận mạch và dinh dưỡng phần chi chi phối bởi dây thần kinh đó.
 Giảm chức năng vận động: giảm cơ lực, bất thường trương lực cơ và
phản xạ gân xương.