ĐẶC điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ của THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG có đối CHIẾU với PHẪU THUẬT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HONG LIấN

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hởng
từ
của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng
có đối chiếu với phẫu thuật
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 8720111

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
GS. TS. PHM MINH THễNG


HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn sâu sắc và tình cảm chân thành, tôi xin được gửi lời
cảm ơn tới:
GS. TS. Phạm Minh Thông. Thầy đã hết lòng dạy dỗ, tận tình chỉ bảo và
dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy bộ môn Chẩn đoán hình
ảnh – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ và góp nhiều ý kiến quý
báu cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai
Ban Giám đốc, khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai
Tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai
Khoa Chấn thương chỉnh hình và cột sống – Bệnh viện Bạch Mai
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình tôi, những người thân yêu
luôn chia sẻ cùng tôi những khó khăn trong cuộc sống và là nguồn động lực
để tôi thêm cố gắng.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người bạn, đồng nghiệp của
tôi, đã nhiệt tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2020
Tác giả

Lê Thị Hoàng Liên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chưa được
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác và tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm với bản luận văn này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2020
Tác giả

Lê Thị Hoàng Liên


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CS

: Cộng sự

CSTL

: Cột sống thắt lưng

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

PT

: Phẫu thuật

HC

: Hội chứng

RL

: Rối loạn

BN

: Bệnh nhân


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................2
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng....................................................2
1.1.1. Giải phẫu cột sống nhìn chung..........................................................2
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng..............................................3
1.2. Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng......................................................5
1.3. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa cột sống thắt lưng.................................7
1.4. Bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.........................................8
1.5. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm...................................................................13
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng........................................................................13
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng..................................................................15
1.6. Một số phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm......................................20
1.6.1. Điều trị nội khoa..............................................................................20
1.6.2. Điều trị ngoại khoa..........................................................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................23
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................23
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................24
2.2.5. Các biến nghiên cứu........................................................................24

2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu................................................................25
2.2.7. Sai số trong nghiên cứu...................................................................26
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................27


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................28
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................28
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................28
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................28
3.1.3. Tiền sử chấn thương........................................................................29
3.1.4. Nghề nghiệp....................................................................................29
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật...........................................................30
3.2.1. Những dấu hiệu lâm sàng chính của thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng.....................................................................................................30
3.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ..................................................................31
3.3. Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với lâm sàng và phẫu thuật của
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng..............................................................36
3.3.1. Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với triệu chứng lâm sàng của
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng...........................................................36
3.3.2. Đối chiếu hình ảnh CHT thoát vị đĩa đệm CSTL với phẫu thuật....39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................45
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu mang đặc trưng cơ bản về dịch tễ
học và lâm sàng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng....................45
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật.....................................................47
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có chỉ
định phẫu thuật..........................................................................................47
4.2.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng có chỉ định phẫu thuật................................................................49

4.3. Đối chiếu hình ảnh CHT với triệu chứng lâm sàng và phẫu thuật của
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng..............................................................60


4.3.1. Đối chiếu hình ảnh CHT với triệu chứng lâm sàng của thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng........................................................................60
4.3.2. Đối chiếu hình ảnh CHT với phẫu thuật của thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng............................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi.............................................................28

Bảng 3.2.

Nghề nghiệp................................................................................29

Bảng 3.3.

Dấu hiệu lâm sàng.......................................................................30

Bảng 3.4.

Hình ảnh CHT thể thoát vị..........................................................31

Bảng 3.5.

Phân loại TVĐĐ theo vị trí.........................................................31

Bảng 3.6.

Thể thoát vị đĩa đệm ra sau.........................................................32

Bảng 3.7.

Hình ảnh CHT phân bố theo tầng đĩa đệm..................................32

Bảng 3.8.

Tầng TVĐĐ theo vị trí cụ thể.....................................................33

Bảng 3.9.

Hình ảnh CHT độ hẹp ống sống..................................................33

Bảng 3.10. Hình ảnh CHT rễ thần kinh bị chèn ép.......................................34
Bảng 3.11. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với thể thoát vị.........................36
Bảng 3.12. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với phân loại TVĐĐ theo vị trí.....37
Bảng 3.13. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với tầng TV cụ thể...................38
Bảng 3.14. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với hình ảnh CHT hẹp ống sống...39
Bảng 3.15. Đối chiếu thể thoát vị trên CHT với PT......................................40
Bảng 3.16. Đối chiếu phân loại TVĐĐ ra sau giữa CHT và PT....................41
Bảng 3.17. Đối chiếu vị trí tầng TVĐĐ giữa CHT và PT.............................43
Bảng 3.18. Đối chiếu độ hẹp ống sống trên CHT và PT...............................44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới............................................................28
Biểu đồ 3.2. Tiền sử chấn thương...................................................................29
Biểu đồ 3.3. Hình ảnh CHT thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa cột sống............35


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 4.1.
Hình 4.2.
Hình 4.3.
Hình 4.4.

Hình 4.5.
Hình 4.6.
Hình 4.7.
Hình 4.8.
Hình 4.9.
Hình 4.10.
Hình 4.11.
Hình 4.12.

Cột sống thắt lưng.........................................................................3
Dây chằng cột sống.......................................................................5
Đĩa đệm cột sống...........................................................................6
Thoái hóa đĩa đệm và khớp liên mấu............................................7
Lồi đĩa đệm...................................................................................8
Bong đĩa đệm................................................................................9
Mảnh thoát vị tự do.......................................................................9
Mảnh thoát vị di trú.....................................................................10
Đĩa đệm bình thường...................................................................10
Phồng đĩa đệm.............................................................................11
Thoát vị thể lồi............................................................................11
Thoát vị thể đẩy...........................................................................12
Thoát vị di trú..............................................................................12
Thoát vị nội xốp..........................................................................12
MRI cột sống thắt lưng................................................................19
Phồng đĩa đệm L3-L4..................................................................50
Thoát vị đĩa đệm L3-L4 thể lồi...................................................51
Thoát vị thể đẩy L4-L5...............................................................51
Thoát vị đĩa đệm di trú L4-L5.....................................................52
Thoát vị đĩa đệm L4-L5 vào thân đốt sống.................................53
Thoát vị đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm cạnh phải.......................54

Thoát vị đĩa đệm L5-S1 thể trung tâm cạnh trái.........................54
Thoát vị đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm cạnh hai bên..................55
TVĐĐ L5-S1 lệch trái chèn ép rễ S1 bên trái.............................57
Thoái hóa đĩa đệm L4-L5 và L5-S1............................................58
Thoái hóa Modic II......................................................................59
Tương quan rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống..............63


Hình 4.13. Tương quan của rễ thần kinh với TVĐĐ L4-L5 thể trung tâm
và trung tâm cạnh phải................................................................64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh thường gặp trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Theo thống kê của Bộ Y tế, bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng (CSTL) ở nước ta chiếm tỷ lệ khá cao, khoảng 66% trong tổng số bệnh
nhân thoát vị đĩa đệm cột sống1. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể
gây ảnh hưởng đến vận động, lao động, làm giảm chất lượng cuộc sống.
Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, có nhiều phương pháp cận lâm sàng
giúp cho chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), như chụp đĩa đệm cản
quang, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp bao rễ thần kinh. Trong đó chụp
CLVT có giá trị chẩn đoán khá tốt, tuy nhiên khó đánh giá được thoát vị bên,
ít khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, và bệnh nhân phải chịu một
lượng bức xạ tia X lớn.
Từ tháng 12/1996, phương pháp chụp cộng hưởng từ (CHT) bắt đầu được
triển khai ở Việt Nam và đã làm thay đổi bộ mặt chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa
đệm. Đây là phương pháp chụp an toàn, không can thiệp, không tiêm thuốc cản
quang và đặc biệt không gây nhiễm xạ cho cả bệnh nhân và thầy thuốc.

Vai trò và tính ưu việt của phương pháp chụp cộng hưởng từ trong chẩn
đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là không thể phủ nhận, tuy nhiên các
hình thái của thoát vị rất đa dạng nên việc tìm hiểu đặc điểm các hình ảnh
thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ, đối chiếu với triệu chứng lâm sàng và
phẫu thuật (PT) là rất cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Đặc
điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng có đối chiếu với phẫu thuật với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật.
2. Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với lâm sàng và phẫu thuật của
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng
1.1.1. Giải phẫu cột sống nhìn chung
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến
đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau, được chia làm
4 đoạn, đoạn cổ có 7 đốt, đoạn ngực có 12 đốt, đoạn thắt lưng có 5 đốt, đoạn
cùng có 5 đốt, đoạn cụt có 4-6 đốt2.
Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống.
Thân đốt sống có hình trụ dẹt, mặt trên và mặt dưới đều hơi lõm để tiếp
khớp với đốt sống kế cận qua đĩa gian đốt sống.
Cung đốt sống ở phía sau thân sống, cùng với thân đốt sống giới hạn
nên lỗ đốt sống. Cung gồm mảnh cung đốt sống rộng và dẹt, nằm ở sau; 2
cuống cung đốt sống ở trước mảnh, dính với thân; và các mỏm từ cung.
Cuống có 2 bờ (trên và dưới), đều lõm gọi là khuyết sống trên và dưới.

Khuyết sống dưới của đốt sống trên cùng khuyết sống trên của đốt sống dưới
liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp), nơi mà các dây thần kinh
sống và các mạch máu đi qua. Các mỏm tách ra từ cung đốt sống là:
1 mỏm gai từ giữa mặt sau của mảnh cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới,
2 mỏm ngang từ chỗ nối giữa cuống và mảnh chạy ngang ra hai bên,
4 mỏm khớp, gồm 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới, cũng tách ra
từ khoảng chỗ nối giữa cuống và mảnh; khi các đốt sống tiếp khớp với nhau
thì 2 mỏm khớp dưới của đốt sống trên tiếp khớp với 2 mỏm khớp trên của
đốt sống dưới.


3

Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống
chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống chứa tủy sống.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng
Các đốt sống thắt lưng ngoài các đặc điểm chung còn có các đặc điểm
riêng, đó là:
- Thân đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau.
- Đốt sống L1: mỏm ngang kém phát triển so với mỏm ngang của các
đốt thắt lưng khác.
- Đốt sống L5: mỏm ngang rất to và dính vào toàn bộ mặt ngoài của
cuống tạo thành một khối. Thân đốt sống thắt lưng L5 to nhất, phía trước dày
hơn phía sau.

Hình 1.1. Cột sống thắt lưng
(Nguồn Netter F.H 3)
1.1.2.1. Đặc điểm lỗ ghép (lỗ liên hợp) cột sống thắt lưng.

4

Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, được tạo bởi khuyết dưới của
đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới. Lỗ ghép cho các dây thần kinh
sống đi từ ống sống ra ngoài. Bình thường đường kính lỗ ghép to gấp 5-6 lần
đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó 4. Độ lớn các rễ thần kinh sống
thắt lưng lớn dần theo thứ tự từ trên xuống dưới và lớn nhất là rễ thần kinh
sống thắt lưng L5.
1.1.2.2. Khe đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Khe đĩa đệm giữa các thân đốt sống thắt lưng gồm mặt trên và dưới của
hai thân đốt sống liền kề, các mặt này đều lõm và được phủ bởi một lớp sụn
kính mỏng. Ở cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển tiếp,
là ngực - thắt lưng và thắt lưng - cùng. So với các đoạn khác, đĩa đệm cột
sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, trung bình là 9mm, trong đó đĩa đệm
giữa L4 và L5 là lớn nhất 2,5.
1.1.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
- Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày, phủ mặt trước thân đốt sống
và phần bụng của đĩa đệm từ đốt sống cổ C1 đến xương cùng. Nó ngăn cản sự
ưỡn quá mức của cột sống.
- Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C2 đến
xương cùng, rộng hơn ở phía trên, khi chạy đến đoạn thắt lưng dây chằng này
chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm.
Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do cho nên thoát vị đĩa đệm
thường xảy ra nhiều nhất ở đó.
- Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống. Tại vùng thắt lưng dây
chằng vàng là dày nhất.


5

- Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp bao quanh giữa khớp trên
và dưới của hai đốt sống kế cận. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có
chức năng liên kết các mỏm gai với nhau.

Hình 1.2. Dây chằng cột sống
(Nguồn Netter F.H3)
1.1.2.4. Ống sống của vùng cột sống thắt lưng.
Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa
đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các
cuống sống, vòng cung và lỗ ghép. Trong ống sống có bao màng cứng, rễ thần
kinh và tổ chức quanh màng cứng.
1.2. Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng
Đĩa đệm chính là phần cấu trúc không xương nằm giữa các thân đốt
sống, gồm các thành phần: đi từ ngoài vào trong có các vòng sợi và nhân


6

nhày. Chiều cao của đĩa đệm thay đổi tùy theo từng đoạn cột sống, nói chung
tăng dần từ trên xuống dưới. Chiều cao trung bình của đĩa đệm vùng thắt lưng
là 9mm. So sánh chiều cao đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống ở vùng thắt
lưng là 1/3 (33%).
Nhân nhày cấu tạo bởi một lưới liên kết. Những khoang mắt lưới của
mạng lưới trong nhân nhày chứa chất lỏng

6,7

. Thành phần chủ yếu của chất

nhày là gelatin chứa nhiều phân tử nước nằm ở trung tâm và có tính đàn hồi

cao. Vị trí nhân nhày không nằm ở chính giữa đĩa đệm. Đoạn thắt lưng nhân
nhày nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau.
Bao quanh phía ngoài là vòng sợi xu hướng lồi ra trước hơn là lồi ra sau.
Vòng sợi gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngược với nhau kiểu xoắn
ốc tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ thân đốt này đến thân đốt khác. Vòng sợi
có cấu trúc gồm hai lớp. Lớp ngoài có giới hạn rõ, rất dai và chịu lực kéo rất tốt
giống như gân có cấu trúc là thành phần giống Collagen typ I8. Nó được dính
chặt vào phần gồ ghề của bề mặt trên và dưới của đốt sống liền kề. Số lượng các
vòng sợi ở lớp ngoài tập trung nhiều ở phía trước và hai bên. Ở phía sau các
vòng sợi mảnh và có số lượng ít hơn. Lớp trong có thành phần là Collagen typ II
giống như sụn trong các khớp có khả năng chống lại các lực nén 8-11.
Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn. Các sợi thần kinh
cảm giác phân bố cho đĩa đệm rất ít và len lỏi giữa các lớp của vòng sợi.
Mạch máu nuôi dưỡng của đĩa đệm cũng rất thưa thớt chủ yếu ở xung quanh
vòng sợi, còn nhân nhày không có mạch máu mà được nuôi dưỡng chủ yếu
theo cơ chế khuếch tán.


7

Hình 1.3. Đĩa đệm cột sống
(Nguồn Netter F.H3)
Chức năng sinh lý của đĩa đệm:
Đĩa đệm được coi như chiếc “lò xo sinh học” có tác dụng “giảm xóc”,
tức là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi hoạt động như mang vác hoặc
chạy nhảy. Đĩa đệm có tính ưa nước rất cao, có tính đàn hồi và khả năng căng
phồng rất lớn nên khi có một lực chấn động mạnh đĩa đệm sẽ bị ép lại, lực
chấn động đó sẽ phát tán và bị hấp thu. Nhờ vậy mà xương cột sống, tủy sống
và não bộ được bảo vệ. Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế đứng thẳng nhân nhày
sẽ bị hạ thấp chiều cao, bị ép bè ra các hướng và khi tải trọng đè ép mất đi

nhân nhày đĩa đệm lại trở về hình dáng ban đầu.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa cột sống thắt lưng
Giai đoạn đầu, các đốt sống có xu hướng thay thế các bè xương của tế
bào tạo máu thành các tế bào xơ mạch. Giai đoạn sau các tế bào mỡ trong ống
sống tăng lên nhiều. Giai đoạn 3 vỏ xương bị xơ hóa, dầy lên và tạo nên các
gai xương, cầu xương 9-11.
Các dây chằng dọc trước và dọc sau phì đại và vôi hóa. Nếu nặng tạo
thành các cầu xương nối liền các thân đốt sống, hạn chế vận động và linh hoạt
cột sống. Vôi hóa dây chằng vàng và dây chằng dọc sau còn có ảnh hưởng rất
lớn do phát triển vào trong ống sống gây hẹp ống sống.


8

Hình 1.4. Thoái hóa đĩa đệm và khớp liên mấu
(Nguồn Osborn A.G12).
1.4. Bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Thoát vị đĩa đệm thường gặp ở lứa tuổi từ 30 đến 50, tuổi trẻ dưới 20
tuổi có thể gặp nhưng với tỷ lệ thấp, thường do chấn thương nhất là trong hoạt
động thể thao, từ tuổi 60 trở lên thường ít gặp4,13,14.
Có hai quá trình dẫn tới TVĐĐ đó là quá trình thoái hóa sinh lý và thoái
hóa bệnh lý. Thoái hoá sinh lý là quá trình thoái hóa cơ bản diễn ra một cách
tự nhiên và rất sớm. Thoái hoá bệnh lý là khi cột sống phải chịu những tác
động thường xuyên liên tục ở những tư thế gò bó trong nhiều giờ như những
người làm công việc nặng nhọc hoặc cả những người làm công việc hành
chính nhưng phải ngồi lâu. Ngoài ra khi cột sống bị sang chấn cũng làm đĩa
đệm bị tổn thương.
Theo Ross J.S (2000), thoát vị đĩa đệm được chia thành 4 giai đoạn15:
- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ trong, nhân nhày dịch
chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài của đĩa đệm vẫn được tôn trọng.

9

Hình 1.5. Lồi đĩa đệm
(Nguồn: Ross J.S15)
- Giai đoạn II: Bong đĩa đệm: Là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua và phá vỡ
vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một điểm. Ổ
thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng.

Hình 1.6. Bong đĩa đệm
(Nguồn: Ross J.S15)
- Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do: Là ổ thoát vị hoàn toàn tách rời,
độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc
hoặc xuyên qua dây chằng.


10

Hình 1.7. Mảnh thoát vị tự do
(Nguồn: Ross J.S15)
- Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú: Là ổ thoát vị tự do di chuyển lên
trên, xuống dưới và thường sang bên.

Hình 1.8. Mảnh thoát vị di trú
(Nguồn: Ross J.S15)
Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của thoát vị đĩa đệm ở
cả hai thành phần nhân nhày và vòng xơ13,16.
Năm 2014, trên tạp chí Spine, Hiệp hội X quang cột sống Hoa Kỳ
(ASSR), Hiệp hội Thần kinh Hoa Kỳ (ASNR) và Hiệp hội Cột sống Bắc Mỹ

(NASS) đã đưa ra khuyến nghị về danh pháp cột sống thắt lưng 17, theo đó:


11

 Đĩa đệm bình thường: đĩa đệm không vượt quá bờ của mấu vòng

Hình 1.9. Đĩa đệm bình thường
(Nguồn: The Spine Journal17)
 Phồng đĩa đệm (Bulging disc): Khi đĩa đệm phát triển vượt quá mấu
vòng từ 50-100% chu vi đĩa đệm.


12

Hình 1.10. Phồng đĩa đệm
(Nguồn: The Spine Journal17)
 Thoát vị đĩa đệm (Disc herniation): là sự đẩy lệch khu trú <50% chu vi đĩa
đệm ra ngoài giới hạn bình thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống.
Các thể của thoát vị đĩa đệm gồm:
Thoát vị thể lồi (Protrusions): phần thoát vị chiếm <50% chu vi đĩa đệm.

Hình 1.11. Thoát vị thể lồi
(Nguồn: The Spine Journal 17)
Thoát vị thể đẩy(Extrusions): phần cổ của khối thoát vị luôn hẹp hơn
phần đáy của khối thoát vị.

Hình 1.12. Thoát vị thể đẩy
(Nguồn: The Spine Journal 17)
Thoát vị di trú (Sequestration): là thể đặc biệt của diễn tiến sau của thể

Extrusion, là khi khối thoát vị bị đứt rời từ đĩa đệm gốc của nó, phần thoát vị
di chuyển lên trên hoặc xuống dưới theo mặt phẳng dọc.


13

Hình 1.13. Thoát vị di trú
(Nguồn: The Spine Journal 17)
Thoát vị nội xốp (Schmorl’s nodes): đĩa đệm thoát vị vào bờ trên hoặc
bờ dưới cạnh khớp của thân đốt sống.

Hình 1.14. Thoát vị nội xốp
(Nguồn: The Spine Journal 17)
Phân loại theo vị trí ổ thoát vị:
+ TVĐĐ sau – bên chiếm 49%, TVĐĐ sau trung tâm chiếm 8% 18.
TVĐĐ ra sau thường gây chèn ép rễ thần kinh, khiến cho bệnh nhân có các
biểu hiện rối loạn vận động hay cảm giác trên lâm sàng tùy theo mức độ đè
ép. Một ổ TVĐĐ ra sau có thể lồi vào trong ống sống làm hẹp ống sống từ
mức chỉ làm hẹp khoang dịch não tủy trước ống sống đến bóp nghẹt toàn bộ
các rễ thần kinh cùng19,20. Do có dây chằng dọc sau ở trung tâm nên phần lớn
các TVĐĐ là thoát vị trung tâm cạnh bên phải hoặc trái.
+ Thoát vị trong thân đốt sống hay còn gọi là thoát vị nội sống thường ít
gây triệu chứng lâm sàng.


14

+ Thoát vị đĩa đệm ra trước thường không gây triệu chứng lâm sàng và
thường được phát hiện tình cờ bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
+ Thoát vị bên trong lỗ ghép thường kết hợp với các thoái hóa đốt sống

dạng mỏ xương mấu khớp trên hay mấu khớp dưới gây hẹp và đè ép các rễ
thần kinh trong lỗ ghép21.
+ Thoát vị bên ngoài lỗ ghép thường rất ít gặp.
1.5. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm biểu hiện bằng hai hội chứng chính:
 Hội chứng cột sống:
- Triệu chứng đau cột sống thắt lưng: tính chất âm ỉ, lan tỏa hoặc đau
cấp sau chấn thương. Đau tăng khi vận động, ho, khi thay đổi thời tiết. Đau
khu trú ở lưng hay đau lan xuống chân.
- Biến đổi hình dáng cột sống: co cứng cơ cạnh sống, lệch vẹo cột sống.
 Hội chứng rễ thần kinh:
- Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào điểm đau cạnh cột sống thắt lưng xuất hiện
đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng.
- Dấu hiệu Lasègue: dấu hiệu Lasègue dương tính (+) là khi góc tạo bởi
giữa chân đau và mặt giường bệnh nhân nằm ≤ 60°
- Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn dọc theo đường đi của dây
thần kinh hông bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ là Valleix(+).
- Dấu hiệu Wassermann (+): khi bệnh nhân nằm sấp nâng đùi lên khỏi
mặt giường, nếu bệnh nhân đau ở phía trước đùi là dấu hiệu dương tính.
- Rối loạn vận động: đánh giá qua việc kiểm tra sức cơ khi có sức cản
đối lực qua các động tác gấp bàn chân về phía mu chân yếu, gấp bàn chân về
phía gan chân yếu, yếu duỗi cẳng chân.