ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bài tập vận ĐỘNG kết hợp với điện CHÂM và bài độc HOẠT ký SINH THANG TRÊN BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÚY

§¸nh gi¸ t¸c dông cña bµi tËp vËn ®éng
kÕt hîp víi ®iÖn ch©m vµ bµi "§éc ho¹t ký sinh
thang"
TR£N BÖNH NH¢N tho¸i hãa khíp gèi
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

: 60720201

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Thị Hải Vân
TS. Lại Thanh Hiền


Hà Nội - 2019
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý - Đào tạo Sau Đại học, Khoa
Y học cổ truyền, các Phòng Ban của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
TS Trần Thị Hải Vân và TS Lại Thanh Hiền, khoa Y học cổ truyền

Trường Đại học Y Hà Nội, hai cô giáo đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy và
chỉ bảo em trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận
văn Thạc sĩ Trường Đại học Y Hà Nội – những người đã đóng góp cho em
nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành nghiên cứu.
Các thầy cô trong Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội,
những người đã luôn dạy dỗ và dìu dắt em trong suốt thời gian học tập tại
trường cũng như hoàn thành luận văn.
Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị, khoa Y học cổ truyền và các Phòng
ban trong Bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực hiện
nghiên cứu.
Cuối cùng, em muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình đã luôn giúp đỡ, động viên trong quá trình học tập và nghiên
cứu. Cảm ơn các anh chị em, các bạn, đồng nghiệp, những người luôn đồng
hành cùng em, động viên và chia sẻ trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019

Phạm Thị Thúy



LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Thúy, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Trần Thị Hải Vân và TS Lại Thanh Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Phạm Thị Thúy


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR:

AmericanCollege of Rheumatology

BMI:

(Hội khớp học Mỹ)
Body Mass Index

ĐC:
ĐHKST:
EULAR:

(Chỉ số khối cơ thể )
Đối chứng
Độc hoạt ký sinh thang
European League Against Rheumatism

NC:
NSAID:

(Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu)
Nghiên cứu
Nonsteroidal anti-inflammatory drug

PHCN:
SĐT:
TĐT:
THK:
TVĐ:
VAS:

(Thuốc chống viêm không steroid)
Phục hồi chức năng
Sau điều trị
Trước điều trị
Thoái hóa khớp
Tầm vận động
Visual Analog Scale

VLTL:
WOMAC:
YHCT:
YHHĐ:

(Thang đánh giá mức độ đau)
Vật lý trị liệu
Western Ontario and McMaster Universities
Y học cổ truyền
Y học hiện đại

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI..........................................3
1.1.1. Giải phẫu khớp gối............................................................................3
1.1.2. Chức năng khớp gối..........................................................................5
1.2. THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI.............................5
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................5
1.2.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối............................6
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sự biến đổi của các thành phần khớp gối
trong bệnh lý thoái hóa......................................................................7
1.2.4. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối
.........................................................................................................10
1.2.5. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối................................................11
1.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối.......................................13
1.2.7. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối.................................13
1.3. THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN......................15
1.3.1. Đại cương về chứng tý của Y học cổ truyền...................................15
1.3.2. Thoái hóa khớp gối theo Y học cổ truyền.......................................15
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.....................................................17
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................17
1.4.2. Tại Việt Nam...................................................................................17
1.5. TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM, BÀI TẬP VẬN
ĐỘNG KHỚP GỐI VÀ BÀI THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU.......18
1.5.1. Phương pháp điện châm..................................................................18
1.5.2. Vận động trị liệu trong điều trị thoái hóa khớp gối.........................20

1.5.3. Tổng quan về bài “Độc hoạt ký sinh thang”...................................23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu....................................26
2.2. CHẤT LIỆU VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU...............................26
2.2.1. Chất liệu nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................27
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm..................................................29
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.......................................................................29
2.3.4. Các chỉ tiêu quan sát.......................................................................31
2.3.5. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị............................................34
2.4. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................36
2.4.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................36
2.4.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................36
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................36
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.....................................36
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 38
3.1. HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP...........38
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................38
3.1.2. Kết quả điều trị................................................................................42
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..............52
3.2.1. Ảnh hưởng của giới tính với kết quả điều trị..................................52
3.2.2. Ảnh hưởng của tuổi với kết quả điều trị.........................................52


3.2.3. Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân béo phì với kết quả điều trị

.........................................................................................................53
3.2.4. Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh với kết quả điều trị....................53
3.2.5. Ảnh hưởng của mức thoái hóa khớp gối trên XQuang...................54
3.2.6. Tác dụng không mong muốn của phương pháp can thiệp.............54
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................55
4.1. HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP...........55
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.....................................................55
4.1.2. Kết quả nghiên cứu.........................................................................60
4.1.3. Bàn luận về tác dụng kết hợp của bài tập vận động với điện
châm và bài Độc hoạt ký sinh thang trong điều trị thoái hóa
khớp gối...........................................................................................67
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..............70
4.2.1. Kết quả điều trị THK gối theo giới.................................................70
4.2.2. Kết quả điều trị THK gối theo tuổi.................................................71
4.2.3. Kết quả điều trị THK gối theo chỉ số BMI......................................71
4.2.4. Kết quả điều trị THK gối theo thời gian bị bệnh.............................72
4.2.5. Kết quả điều trị THK gối theo mức độ thoái hóa trên XQuang......73
4.2.6. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của phương pháp
can thiệp..........................................................................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................74

KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................76
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp gối..........................33

Bảng 2.2:

Đánh giá tác dụng của phương pháp điều trị theo tiêu chí lâm
sàng độ đau theo thang điểm VAS, chỉ số gót mông, tổng
điểm WOMAC......................................................................34

Bảng 2.3:

Mức điểm theo dấu hiệu phá gỉ khớp, bào gỗ, lục khục khớp

35
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới..................................................39

Bảng 3.2.

Phân bố theo mức độ tổn thương khớp gối trên phim XQuang......40

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian bị bệnh...............................41

Bảng 3.4.

Mức độ đau, gấp khớp gối, chỉ số gót mông, WOMAC trước
điều trị................................................................................. 41

Bảng 3.5.

Ảnh hưởng của giới tính với kết quả điều trị............................52

Bảng 3.6.

Ảnh hưởng của tuổi với kết quả điều trị..................................52

Bảng 3.7.

Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân béo phì với kết quả điều trị.....53

Bảng 3.8.

Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh với kết quả điều trị...............53

Bảng 3.9.

Ảnh hưởng của thoái hóa khớp gối trên XQuang với kết
quả điều trị........................................................................... 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................37Y
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi...............................................38

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối lượng cơ thể.................39

Biểu đồ 3.3.

Sự thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS.....................42

Biểu đồ 3.4.

Sự thay đổi tầm vận động khớp gối.....................................43

Biểu đồ 3.5.

Sự thay đổi chỉ số gót mông...............................................44

Biểu đồ 3.6.

Sự thay đổi điểm WOMAC chung......................................45

Biểu đồ 3.7.

Sự thay đổi về dấu hiệu phá gỉ khớp dương tính...................46

Biểu đồ 3.8.

Sự thay đổi về dấu hiệu lạo xạo khớp gối dương tính...........47

Biểu đồ 3.9.

Sự thay đổi dấu hiệu bào gỗ âm tính...................................48

Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi tổng điểm chỉ số lâm sàng................................49

Biểu đồ 3.11. Sự gia tăng tỷ lệ phần trăm điểm phân loại kết quả điều trị chung

50
Biểu đồ 3.12. Phân loại kết quả điều trị chung..........................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giải phẫu khớp gối........................................................................3

Hình 1.2:

Hình ảnh khớp gối bị thoái hóa.....................................................6

Hình 2.1:

Kim châm cứu.......................................................................28

Hình 2.2:

Máy điện châm...................................................................... 28

Hình 2.3:

Thước đo góc y khoa.............................................................29

Hình 2.4.

Thang điểm VAS.........................................................................32

Hình 2.5:

Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr................................... 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh lý thường gặp ở mọi quốc gia, chủng tộc
và vùng địa lý. Đây là một bệnh mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp là
chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp
và màng hoạt dịch. Thoái hóa khớp được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc
và chức năng của một hoặc nhiều khớp hoặc cột sống. Có khoảng 18% nữ và
9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh THK nói chung trong đó THK gối
chiếm 15% dân số [1], [2].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chung, nhưng theo số liệu của
Bệnh viện Bạch Mai (1991- 2000) thì tỉ lệ THK đứng hàng thứ ba (4,66%)
trong các bệnh có tổn thương khớp nói chung, trong đó THK gối chiếm
56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [3]. Khớp gối bị
thoái hóa không những làm ảnh hưởng đến khả năng lao động và sinh hoạt
của người bệnh mà còn để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới,
mất vững và giới hạn tầm vận động khớp gối [4].
Ngày nay, cùng với sự già đi của dân số và tỷ lệ bệnh béo phì ngày càng
gia tăng thì số lượng người bị THK gối cũng tăng lên đáng kể. Tổng số bệnh
nhân sử dụng biện pháp thay khớp gối ở Hoa Kỳ đã tăng gấp đôi từ năm
1998-2008 [5] và năm 2009 có khoảng 900.000 trường hợp phải nhập viện để
phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối liên quan đến thoái hóa, chi phí điều
trị lên tới 42 tỷ USD [6]. Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị nội khoa THK khoảng 2
– 4 triệu VNĐ, chưa kể đến chi phí cho các dịch vụ khác liên quan đến điều

trị [7]. Điều đó cho thấy thoái hóa khớp tuy không gây nguy hiểm đến tính
mạng nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống và gây tổn hại
kinh tế của người bệnh.
Thoái hóa khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người trung niên
và người cao tuổi với tỷ lệ dự kiến sẽ tăng lên 40% vào năm 2025 [8]. Mặc dù
nền y học đã có những bước phát triển vượt bậc nhưng đến nay vẫn chưa có


2

một phương pháp nào điều trị khỏi hoàn toàn THK. Y học hiện đại (YHHĐ)
có nhiều phương pháp điều trị thoái hóa khớp như điều trị nội khoa dùng các
nhóm thuốc giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa khớp, tiêm Acid
Hyaluronic nội khớp… hoặc điều trị ngoại khoa thay khớp gối nhân tạo.
Theo Y học cổ truyền (YHCT) thoái hóa khớp gối có bệnh danh là Hạc
tất phong thuộc phạm vi chứng tý, nguyên nhân do phong, hàn, thấp xâm
phạm cùng với can thận hư mà gây nên bệnh. Việc điều trị thường kết hợp
giữa phương pháp dùng thuốc YHCT với các phương pháp không dùng thuốc
như châm cứu, xoa bóp bấm huyệt [9], [10]. Một trong số các bài thuốc cổ
phương hay được sử dụng điều trị THK gối trên lâm sàng là bài “Độc hoạt ký
sinh thang” có tác dụng trừ phong thấp chỉ thống tý, dưỡng can thận, bổ khí
huyết, có tác dụng tốt với các chứng đau mạn tính.
Bên cạnh đó, phục hồi chức năng (PHCN) trong điều trị THK gối cũng
đóng vai trò quan trọng trong việc lấy lại chức năng khớp gối và tránh để lại
di chứng cứng khớp sau này. Trên thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp giữa các
phương pháp điều trị của YHCT với các phương pháp vật lý trị liệu (VLTL)
ngày càng phổ biến và đem lại kết quả tốt trong điều trị. Trong đó, bài tập vận
động khớp gối với ưu điểm dễ thực hiện, không tốn kém chi phí và có thể áp
dụng tại cộng đồng cho hiệu quả khả quan đang là vấn đề được quan tâm.
Để tận dụng các ưu điểm trong kết hợp giữa YHHĐ và YHCT với mục

đích nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá tác dụng của bài tập vận động kết hợp với điện châm và bài
Độc hoạt ký sinh thang trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối” với các mục
tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng của bài tập vận động kết hợp với điện
châm và bài Độc hoạt ký sinh thang trên bệnh nhân thoái hóa khớp
gối.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xương
đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và
bao khớp [11]. Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi
dưỡng, vận động. Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ
bị va chạm và tổn thương.
Khớp gối gồm hai khớp:
- Khớp đùi - chày (khớp lồi cầu).
- Khớp đùi bánh - chè (khớp phẳng).

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [11]


4

1.1.1.1. Hệ thống dây chằng
* Dây chằng ngoài bao khớp:
Phía trước có dây chằng bánh chè.
Hai bên có dây chằng bên mác và dây chằng bên chày giữ cho gối
không bị trượt sang hai bên.
* Dây chằng trong khớp:
Gồm dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau. Hai dây chằng này
rất chắc và bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, giữ cho gối không bị trượt
theo chiều trước sau.
1.1.1.2. Các gân cơ
Gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, cơ bám gân, cơ bám màng ở
phía trong, gân cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các
cơ này tham gia vào sự vận động của khớp gối và đảm bảo gối vững chắc ở tư
thế động.
1.1.1.3. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [12].
1.1.1.4. Sụn khớp gối
Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn hồi
cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ
đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Trong tổ chức


5

sụn không có thần kinh và mạch máu nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng
nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và từ các mạch máu của màng

hoạt dịch thấm qua dịch khớp [11].
1.1.2. Chức năng khớp gối
Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3 - 4 lần trọng lượng cơ
thể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lượng cơ thể.
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thế thẳng
và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén của sức nặng cơ thể
và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt.
Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi,
khớp gối gấp 1350-1400, duỗi 00 [2].
1.2. THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI (YHHĐ)
1.2.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa,
hóa sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch.
Quá trình thoái hóa khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa
sụn, xương và màng hoạt dịch [1], [13].
Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song
ngày nay, thoái hóa khớp là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương
sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh
khớp và màng hoạt dịch [1], [14].


6

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bị thoái hóa [2]
1.2.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối
Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK gối thành hai loại:
THK nguyên phát và thứ phát. Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác
giả ứng dụng [15].
THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường
xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi.

Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụn thời gian lâu
sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid
sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là tính đàn hồi và
chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thành không có khả năng
sinh sản và tái tạo.
THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tuổi (thường là dưới 40 tuổi), có thể gặp:


7

- Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn
chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do
nghề nghiệp. Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương
sụn khớp sớm.
- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm
khớp dạng thấp, bệnh Goute…
- Các bệnh nội tiết: Đái tháo đường, to viễn cực…
- Rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK
gối thứ phát.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sự biến đổi của các thành phần khớp gối trong
bệnh lý thoái hóa
1.2.3.1. Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào
sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản.
- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa nhiều
proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn sống trong môi trường kỵ khí,
được nuôi dưỡng bởi dịch khớp tiết ra từ bao hoạt dịch bằng hình thức khuếch tán.
Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu bị phá hủy sẽ không có khả năng tự liền [16].
- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các

sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 -10% [12].
Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin có trọng lượng phân tử
lớn tạo thành những chuỗi liên kết với nhau, các sợi collagen kiểm soát khả năng
chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.
Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại
một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ một protein với các dải
bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dưới đáy
sụn, lượng PG càng tăng.


8

1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình thoái hóa khớp có thể có thể chia làm 3 giai đoạn chủ yếu [17]:
- Giai đoạn 1: Các PG mất dần, các sợi collagen bị thoái hóa làm thay
đổi cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức. Các bằng chứng cho thấy,
tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, đó là làm tăng bất thường
các enzyme proteolytic, đặc biệt là matrix metalloprotease (MMPs). Các
enzyme này gây biến đổi thoái hóa các bó sợi làm nên thành phần của sụn.
Trong THK, khi các enzyme collagenase, stromelysin I và genlatinase xuất
hiện thì các phân tử lớn của chất căn bản bị thoái hóa, trong khi các phân tử
kết dính có nhiều enzyme họ odamalysin có thể đóng vai trò trung tâm trong
việc phá hủy cấu trúc của các phân tử kết dính. Các mảnh PG ít có hiệu quả
giữ các phân tử nước hơn so với các phân tử PG bình thường trong việc làm
giảm tác động của các quá tải sinh học.
- Giai đoạn 2: Bề mặt sụn bị bào mòn và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào
dịch khớp và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào, do vậy thúc
đẩy quá trình viêm. Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid
(là các kháng nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của chất căn bản bị

thoái hóa tạo ra) cũng có thể gây ra quá trình viêm.
- Giai đoạn 3: Quá trình viêm lan rộng, do các tế bào màng hoạt dịch là
các tế bào chủ yếu có tác dụng tiền viêm giải phóng ra protease và các
cytokines tiền viêm thúc đẩy quá trình dị hóa thoái hóa sụn và chất căn bản.
Quá trình này làm kích thích gây tăng phản ứng viêm: mô bệnh học màng hoạt
dịch trong THK là hình ảnh không đồng nhất, từ biểu hiện tăng sinh rõ rệt lớp
liên bào phủ và tập trung nhiều lympho và monocyt, đến màng xơ dày do thâm
nhiễm các sợi xơ hóa mạnh. Các biểu hiện này gợi ý trong THK các tế bào
màng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như là các yếu tố kích thích tiền viêm.


9

1.2.3.3. Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong thoái
hóa khớp gối
Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương.
Biểu hiện ban đầu là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể có dạng cột màu xám
và sần sùi. Theo thời gian thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâu
thêm. Các vết nứt lúc đầu chỉ ở trên bề mặt theo chiều ngang sẽ ngày càng nứt
sâu xuống và nứt theo chiều dọc. Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang
màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này
tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm
trơ ra các đầu xương dưới sụn.
Khi phần sụn hư hại không đảm nhận được chức năng bảo vệ xương thì
các tổn thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Ban
đầu, xương dưới sụn phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơ học
vì phần sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này. Một loạt các tổn
thương hình thành: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương.
Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu
của bệnh.

1.2.3.4. Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp gối
Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THK gối vẫn có hiện tượng
viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận
động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo
viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do các
mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây nên phản
ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
1.2.3.5. Cơ chế gây đau khớp trong thoái hóa khớp gối
Trong bệnh THK gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi
khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:


10

- Viêm màng hoạt dịch
- Các cơ bị co kéo
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
- Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
- Gai xương gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xương [1].
1.2.4. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối
Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK. THK là một quá trình
của sự phá hủy sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương,
màng hoạt dịch. Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK:
Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần
theo tuổi. Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu
THK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK [18].
Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béo
phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằng
béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối. Theo
Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và khớp

háng 25% hoặc hơn nữa [19].
Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở
nữ nhiều hơn nam. Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK. Sự
giảm hormone sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn. Sau mãn kinh lượng estrogen
suy giảm là nguy cơ cao gây THK [1], [13].
Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt
bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK. Theo Felson khi ngăn chặn chấn
thương khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [19].
Ngoài ra còn có các yếu tố khác như vấn đề di truyền, các Cytokin, yếu
tố nghề nghiệp…


11

1.2.5. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối
1.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
Bệnh nhân THK gối có một số triệu chứng chính sau:
- Đau: Đây là triệu chứng chính khiến người bệnh phải đi khám. Đau
tại vị trí khớp, ít lan xa. Đau kiểu cơ học tăng khi vận động (đi lại, lên xuống
dốc, ngồi xổm…), đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đau
nhiều về chiều (sau một ngày lao động). Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn
tùy trường hợp, sau đó tái phát đợt khác.
- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 đến 30 phút.
- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn,
có thể hạn chế vận động nhiều: người bệnh phải chống gậy, nạng hoặc không
đi lại được.
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy
tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại.
- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ

thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Một số người bệnh xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì
đại mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương
bánh chè). Một số trường hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén
Baker) [1], [2].
1.2.5.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong thoái hóa khớp gối
* Chụp XQ khớp gối thường quy:
Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK gối trong nhiều
năm nay. Có 3 dấu hiệu cơ bản [1].
- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK gối giai đoạn cuối.


12

- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.
Phân loại giai đoạn THKG trên XQuang theo Kellgren và
Lawrence (1987) [20]
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
* Nội soi khớp gối:
Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và những
tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Nội soi còn có
thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào, nhằm chẩn
đoán phân biệt với bệnh khác. Ngoài ra nội soi còn là một phương pháp điều
trị THK gối [21].

* Siêu âm khớp gối:
Siêu âm được bắt đầu sử dụng để chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp t ừ
năm 1978 bởi tác giả Cooperber. Ông đã dùng siêu âm để xác định tình trạng
viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối trước và sau điều trị. Cùng với sự
phát triền mạnh mẽ của khoa học công nghệ hiện nay với các máy siêu âm
hiện đại có đầu dò tần số cao nên siêu âm có thể khảo sát được nhiều tổn
thương nhỏ và những biến đổi nhỏ ở trong cấu trúc của xương khớp mà lâm
sàng và XQuang không phát hiện được.
Siêu âm có thể quan sát:
+ Tràn dịch khớp.


13

+ Kén Baker.
+ Gai xương.
+ Viêm màng hoạt dịch.
+ Cấu trúc sụn khớp, sụn chêm.
+ Dị vật trong khớp [22].
Các xét nghiệm cơ bản khác nói chung bình thường, có giá trị chẩn đoán
loại trừ.
1.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Theo EULAR 2009 (The European League Against Rheumatism): Chẩn
đoán thoái hóa khớp gối dựa vào các triệu chứng sau:
- Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế chức năng.
- Ba triệu chứng thực thể: dấu hiệu lạo xạo (bào gỗ), hạn chế vận động,
chồi xương [23].
1.2.7. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối
Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, duy trì khả năng vận động,
làm chậm quá trình hủy hoại khớp và đặc biệt là ngăn ngừa sự thoái hóa sụn

khớp. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối [1], [2].
1.2.7.1. Điều trị không dùng thuốc
Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về THK gối: tránh cho khớp
bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm cân với bệnh nhân béo phì
Điều trị vật lý trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại, đắp paraphin, hồng ngoại,
điện xung, sóng ngắn, siêu âm, thủy trị liệu…
Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp…
Phục hồi chức năng: Xoa bóp và tập vận động giúp giảm đau, cải thiện
tuần hoàn, giảm kết dính, phục hồi và duy trì tầm vận động khớp, tăng cường
sức mạnh cơ, cải thiện sức khỏe.


14