KHẢO sát mật độ XƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP vảy nến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐĂNG KHOA

KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở
BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP VẢY NẾN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐĂNG KHOA

KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở
BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP VẢY NẾN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban
lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp và khoa Da liễu Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng, người luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời
gian quý báu, trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên
con đường nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, PGS.TS. Nguyễn
Vĩnh Ngọc, TS. Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội,
Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã tận tình giảng
dạy và cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn, cũng như giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòng biết ơn sâu sắc TS
Nguyễn Văn Hùng và các bác sỹ, điều dưỡng trong khoa Cơ Xương Khớp BV
Bạch Mai đã trực tiếp hướng dẫn, truyền dạy cho tôi những kinh nghiệm quý
báu trong thực hành điều trị, luôn ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài.
Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bè bạn,

những người luôn ở bên tôi, động viên, chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện
tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 02 tháng 08 năm 2019
Nguyễn Đăng Khoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 02 tháng 8 năm 2019
Học viên

Nguyễn Đăng Khoa


 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

American College of Rheumatology
Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

BASDAI

Bath Ankylosing Spondylitis Disease ActivityIndex

BN

Bệnh nhân

CASPAR

Classification criteria for Psoriatic Arthritis

CRP

C Reactive Protein - Protein C phản ứng

DEXA (DXA)

Dual Energy X - ray absorptiometry
Độ hấp thụ tia X năng lượng kép

DMARD'S

Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs
Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh

EULAR

European League Against Rheumatism
Hội thấp khớp học Châu Âu

IL

Interleukin

MTX

Methotrexat

NC

Nghiên cứu

NSAIDs

Non Steroid Anti Inflammation Drugs
Thuốc chống viêm không steroid

TB

Trung bình

TNF

Tumor Necrosis Factor: Yếu tố hoại tử u

VAS
VKVN

Visual Analogue Scale
Psoriatic arthritis-PsA


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp vảy nến (VKVN) là bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyết
thanh âm tính, đặc trưng bởi tổn thương kết hợp vảy nến ở da hoặc móng và
tình trạng viêm khớp ngoại biên có kèm theo tổn thương tại cột sống [1],[2].
Ước tính bệnh nhân VKVN có khoảng 1% đến 3% dân số thế giới [3],[4]. Tỷ lệ
viêm khớp vảy nến chiếm 6 - 48% bệnh nhân bị vảy nến: 80% trường hợp có
viêm khớp xuất hiện sau tổn thương vảy nến; 15% xuất hiện đồng thời và 10%
trường hợp viêm khớp xuất hiện trước khi có tổn thương da [5],[6].
Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến trên da, tuy
nhiên cũng có thể xuất hiện đồng thời, thậm chí trước khi có tổn thương da.
Mức độ nặng của tổn thương da và khớp thường không tương xứng nhau
[7],[8].
Viêm khớp vảy nến là bệnh khớp viêm mạn tính trong nhóm bệnh viêm
khớp tự miễn. Cơ chế bệnh sinh của bệnh VKVN hiện nay chưa biết rõ, tuy
nhiên các nghiên cứu khẳng định do sự bất thường của hệ miễn dịch, các tế
bào T trong lớp biểu bì và hạ bì đóng một vai trò chính trong VKVN qua miễn
dịch trung gian tế bào, đặc trưng bởi các biểu hiện bất thường của tế bào
sừng, cũng như sự gia tăng yếu tố viêm tại khớp và xương. Khi các tế bào T
bị kích hoạt bất thường tạo ra các cytokine gồm cả các yếu tố hoại tử khối u
(TNF-α), IL- 1, IL- 6, IL- 8, IL- 17, IL- 22, IL- 23 là những yếu tố đóng góp
vào tình trạng viêm và tổn thương mô biểu hiện trên lâm sàng là tổn thương
da dạng ban và viêm khớp [9],[10].

Đã có một số nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân viêm khớp vảy
nến. Loãng xương ở bệnh nhân VKVN có nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp: tuổi
cao, loãng xương nguyên phát sau mãn kinh ở nữ, loãng xương thứ phát do các


10

vấn đề liên quan của bệnh lý VKVN như quá trình viêm mạn tính hệ thống, đau
và hạn chế vận động các khớp, tình trạng kém dinh dưỡng, tổn thương da hạn
chế hấp thụ và chuyển hóa vitamin D kéo dài, sử dụng corticoid trong điều trị...
Mặt khác ở bệnh nhân viêm khớp vảy nến có sự giảm tiếp xúc với ánh sáng
mặt trời, tăng nồng độ TNF-α gây giảm hoạt động của enzym 24-hydroxylase
ở thận, giảm hấp thu và chuyển hóa vitamin D và calci [2]. Từ đó dẫn tới tình
trạng loãng xương và gãy xương tăng lên ở bệnh nhân VKVN.
Cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về mật độ xương (MĐX) và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm khớp vảy nến. Ở Việt Nam chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá mật độ xương và yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân này.
Vì vậy đề tài này được tiến hành nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân viêm khớp vảy nến.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở bệnh nhân
viêm khớp vảy nến.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Viêm khớp vảy nến
1.1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến

Bệnh VKVN là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có thể do sự kết hợp
giữa yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch [11], [12], [13], [14]. Bệnh có
tính chất gia đình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể
viêm nhiều khớp) [15]. Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những
yếu tố khởi phát bệnh. Sinh bệnh học có vai trò quan trọng của tế bào T, biểu
hiện bất thường của tế bào sừng, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-22, IL-23 gây tổn thương tại da và khớp
và tăng sinh mạch máu, xuất hiện các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong
máu[14], [15].
Yếu tố di truyền (genetic factor) cũng đã dược nghiên cứu, dưới tác động
của các yếu tố như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học vật lý...có thể
khởi phát bệnh[15], [16].
Gen gây nên bệnh vẩy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan
HLA, DR7, B13, B17, BW57, CW6 [16], [17].
Yếu tố di truyền chiếm 12,7% (theo Huriez) và 29,8% (theo Bolgert) di
truyền trội 60%. Tỷ lệ cao ở các cặp song sinh (70%) và có liên quan với
kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLA Cw6,
HLA[18], [19].
Căng thẳng thần kinh (stress) liên quan đến khởi phát bệnh và làm tăng tiến
triển của bệnh [20], [21].


12

Yếu tố nhiễm khuẩn: vai trò các ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới quá
trình phát sinh và phát triển bệnh vẩy nến (viêm mũi họng, viêm amidal,...), mà
chủ yếu là vai trò của liên cầu. Vai trò của virus, virus ARN có men sao mã
ngược tạo phức hợp miễn dịch bất thường còn chưa được thống nhất [22], [23].
Chấn thương cơ học vật lý: có vai trò trong sự xuất hiện bệnh (14%).
Rối loạn chuyển hoá: cho là có rối loạn chuyển hoá đường, đạm, lipid [24].
Rối loạn nội tiết: bệnh thường nhẹ khi mang thai nhưng sau sinh, bệnh

lại tái phát hoặc nặng hơn [18].
Rối loạn chuyển hoá trên da: trên những tổn thương da do bệnh vảy nến,
hoạt động gián phân và tổng hợp ADN của lớp đáy tăng lên 8 lần, tăng sinh tế
bào thượng bì, nhất là lớp đáy và lớp gai dẫn đến rối loạn quá trình tạo sừng.
Chỉ số sử dụng oxy của da vẩy nến tăng cao rõ rệt, có khi hơn 400% so với da
bình thường [25]. Bình thường chu chuyển tế bào thượng bì là 20 - 27 ngày
nhưng da vẩy nến chu chuyển này rút ngắn còn 2 - 4 ngày [26].
Vẩy nến là một bệnh có cơ chế miễn dịch, người ta thấy có rất nhiều tế
bào lymphô T xâm nhập vào da vùng tổn thương, tế bào TCD 8 có ở lớp biểu
bì, tế bào TCD4 có ở lớp chân bì, giải phóng bạch cầu đa nhân trung tính từ
nhú bì lên biểu bì của da, có vai trò của một số cytokines, IGF1 trong sự tăng
trưởng biểu bì, dẫn truyền các tín hiệu gián phân trong vẩy nến, EGF,
TGF liên quan đến sự tăng trưởng và biệt hoá các tế bào sừng (keratinocyte),
có vai trò của IL1, IL6, IL8, nhóm trung gian hoá học prostaglandin,
plasminogen, vai trò các lymphô T hoạt hoá, tăng lymphokines, tăng sinh biểu
bì hoạt hoá quá trình vẩy nến [27], [28].
Trong bệnh viêm khớp vảy nến có tăng nồng độ IgA, IgG, IgE trong
máu, xuất hiện phức hợp miễn dịch và có tình trạng giảm bổ thể C3 [29].
Tổn thương da vẩy nến xuất hiện kháng thể kháng lớp sừng, là loại IgG.
Theo Kirkham và cộng sự, IL-17A, IL-17F đóng vai trò trong quá trình
bệnh sinh VKVN được tạo ra từ Th-17 và các tế bào miễn dịch khác [30].


13

Th-17 sinh ra IL-17, IL-22 góp phần tạo ra bệnh vẩy nến, trung gian hóa
men bạch cầu trung tính và tăng sản xuất các chất kháng khuẩn peptide [31].
Theo nghiên cứu của Fitz Gerald và cộng sự, các cytokine IL-12, IL-23
là sản phẩm của tế bào tua gai, đại thực bào được hoạt hóa bởi các tác nhân
như viêm, chấn thương….[10]

- Vai trò của HLA B27 trong cơ chế bệnh sinh
HLA B27 là một glycoprotein được xếp vào phức hợp hòa hợp mô chủ
yếu lớp I có chức năng chính là trình diện kháng nguyên peptide nội sinh cho
tế bào TCD8+ [22], [23]. Những điều tra về dịch tễ học cho thấy bệnh có mối
liên quan chặt chẽ với người mang gene HLAB27 [32].
- Vai trò của TNF – α trong cơ chế bệnh sinh
Bình thường ở người TNF-α được sản xuất bởi tế bào miễn dịch hoặc
không có chức năng miễn dịch (đại thực bào, lympho T, NK, nguyên bào
sợi...) dưới sự kích thích của nhiều yếu tố khác nhau: kháng nguyên vi khuẩn,
virus, phức hợp kháng nguyên - kháng thể, các thành phần bổ thể [33].
Vai trò sinh lý của TNF-α là: tham gia vào quá trình sinh sản và trưởng
thành của mô lympho, duy trì sự chết theo 5 chương trình của tế bào, điều hòa
phản ứng bảo vệ của cơ thể đối với một số loại vi khuẩn (đặc biệt vi khuẩn
nội bào) và là chất khởi đầu trong hoạt hóa nhiều chuỗi phản ứng viêm [35].
- Tổn thương khớp trong bệnh vảy nến
Đại đa số trường hợp (80%) tổn thương vẩy nến có trước tổn thương
khớp, tổn thương da thường nặng, lan toả, vẩy dầy gồ cao dạng vỏ sò, có khi
kết hợp vẩy nến đỏ da [19].
Tổn thương khớp kiểu viêm nhiều khớp mạn tính, biến dạng. Các khớp
sưng đau, dần dần đi đến biến dạng, hạn chế cử động, nhất là một số khớp bàn
ngón tay, bàn ngón chân. Sau nhiều năm bệnh nhân tàn phế, dính khớp, suy
kiệt, tử vong do biến chứng nội tạng [18].


14

- Sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch bất thường của bệnh
Bệnh thường xảy ra ở vị trí giàu sụn xơ như khớp cùng chậu, đĩa đệm cột
sống, khớp lớn ngoại vi, một số điểm bám gân như gân Achille. Sụn xơ có ở
vị trí ngoài khớp như màng bồ đào trước, thành động mạch chủ [11], [34].

1.1.2. Các loại viêm khớp vảy nến[18]
VKVN đối xứng: thường là các cặp khớp trên cơ thể như khớp tay, khớp
chân.VKVN đối xứng tương tự như viêm khớp dạng thấp[36].
VKVN không đối xứng: thường bao gồm 1-3 khớp trong cơ thể như
khớp gối, háng, ngón tay.
Bệnh DIP: bệnh này liên quan tới các khớp nhỏ ở bàn ngón tay, bàn
ngón chân gần phần móng.
Thể cột sống dính khớp: gây viêm và cứng ở cổ, lưng, cột sống hoặc
vùng xương chậu làm khó di chuyển.
Viêm khớp phá hủy: làm biến dạng hoặc phá hủy khớp, chủ yếu ảnh hưởng
đến các khớp nhỏ ở ngón tay, ngón chân. Loại VKVN này hiếm gặp.
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh viêm khớp vảy nến có tổn thương khớp gặp ở người lớn từ 6-40%,
ở trẻ em tỉ lệ này thấp hơn nhiều[37].
1.1.3.1. Biểu hiện tại khớp[18]
-Viêm 1 hoặc vài khớp.
- Đau: đau ở các điểm, nơi gân và dây chằng bám vào xương.
- Viêm nhiều khớp đối xứng ít gặp.
- Viêm khớp phá hủy khớp nhiều gây tàn phế: thể này hiếm gặp (3-5%)
để lại di chứng nặng nề.
- Thể cột sống: thường gặp ở nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh 5-33%. Có liên
quan đến kháng nguyên bạch cầu HLA-B27.


15

1.1.3.2. Biểu hiện ở ngoài da
Tổn thương da là những mảng viêm đỏ, phù, nhiều lớp vảy dễ bong,
màu trắng đục như nến. Thương tổn có kích thước đa dạng, có thể nhỏ vài
mm hoặc lan rộng thành mảng. Vị trí tổn thương có thể ở mặt trước của chân,

tay, những vùng tì đè, da đầu, những khe kẽ như nách, kẽ mông, nếp lằn dưới
vú, thậm chí trong rốn.
Cạo Brocq vùng da bị tổn thương thấy hiện tượng lớp vảy da xếp thành
nhiều lớp, sau khi cạo hết lớp vảy lộ ra những điểm chảy máu. Làm xét
nghiệm giải phẫu bệnh thấy tình trạng tăng sinh tế bào thượng bì.
Biểu hiện ngoài khớp khác: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim,...
1.1.3.3. Các kiểu đau khớp trong viêm khớp vảy nến:
- Đau khớp một bên: Gặp ở khớp hàng, khớp gối, cổ chân hoặc cổ tay.
- Đau khớp hai bên: Gặp nhiều ở phụ nữ, đau 4 hoặc nhiều khớp ở hai bên.
- Đau các khớp ngón tay: Các khớp liên đốt xa, gặp nhiều ở nam giới.
- Đau cột sống: Gây cứng và viêm ở cột sống, thắt lưng hoặc khớp cùng
chậu. Viêm khớp có thể xảy ra ở gân và dây chằng ở cột sống.
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng và X-quang
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
+ Tăng tốc độ lắng máu và CRP trong những giai đoạn viêm khớp
cấp. Tốc độ máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh, tuy nhiên tốc độ máu
lắng đôi khi bình thường, nhất là giai đoạn bắt đầu của bệnh [6], [8].
+Tế bào máu ngoại vi thường không thay đổi, đôi khi có thiếu máu kín
đáo, số lượng bạch cầu thường không tăng.
- Yếu tố dạng thấp, anti CCP và kháng thể kháng nhân âm tính
- Acid uric có thể tăng trong các trường hợp tổn thương da nặng và lan tỏa.
- Các kháng nguyên bạch cầu: HLA-B27 (+) trong những trường hợp
VKVN thể cột sống. Kháng nguyên HLA-CW6 (+).
- Chẩn đoán hình ảnh


16

+ X quang tại khớp viêm: Hẹp khe khớp, bào mòn ở đầu xương dưới
sụn, phản ứng màng xương. Ngoài ra, có thể thấy canxi hóa các điểm bám gân

và các gai xương, viêm khớp cùng-chậu hay cầu xương tại cột sống.
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X quang thường quy có thể chưa
rõ ràng, trong thường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào
mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của
xương dưới sụn.
+ Ở thể nặng, thể phá hủy khớp thấy: Tiêu xương ngón tay, ngón chân,
xương tổn thương giống hình ảnh bút chì cắm vào lọ mực (pencil in cup).
+ MRI khớp hoặc khung chậu giúp xác định tổn thương ở giai đoạn
sớm hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh.
1.1.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến: Tiêu chuẩn CASPAR 2006
(Classification criteria for Psoriatic Arthritis)
Chẩn đoán VKVN khi bệnh nhân có bệnh lý viêm khớp và/hoặc cột
sống, từ 3 điểm trở lên. Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy: 98,7%, độ đặc hiệu:
91,4% [38], [39], [18].
Vảy nến đang hoạt động
2 điểm
Tiền sử vảy nến
1 điểm
Tiền sử gia đình vảy nến
1 điểm
Viêm ngón tay hay ngón chân (khúc dồi)
1 điểm
Tiền sử ngón tay – chân khúc dồi
1 điểm
Tổn thương móng
1 điểm
Hình thành gai xương quanh khớp trên XQ
1 điểm
RF (-)
1 điểm

Các yếu tố tiên lượng nặng gồm: viêm nhiều khớp, bilan viêm tăng cao,
tổn thương khớp, giảm chất lượng sống, đáp ứng điều trị kém.
1.1.6. Thang điểm đánh giá bệnh viêm khớp vảy nến
- Chỉ số hoạt động bệnh BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Dsease
Activity Index): chỉ số BASDAI được sử dụng rộng rãi trên thế giới để đánh


17

giá mức độ hoạt động bệnh. Điểm của chỉ số BASDAI từ 0 đến 10 điểm, khi
BASDAI ≥ 4 điểm, bệnh được gọi là đang trong giai đoạn hoạt động [40].
Cách tính điểm chỉ số BASDAI:
Bệnh nhân tự trả lời 6 câu hỏi, đối với 5 câu hỏi đầu tiên mỗi câu cho
điểm từ 0 -10 tương ứng với mức độ từ không cho đến rất trầm trọng.
1. Mức độ mệt mỏi?
Không 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trầm trọng
2. Mức độ đau ở cổ, lưng và khớp háng?
Không 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trầm trọng
3. Mức độ sưng ở các khớp ngoài vùng cổ,lưng và khớp háng?
Không 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trầm trọng
4. Mức độ khó chịu ở vùng nhạy cảm khi chạm hoặc tỳ vào?
Không 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trầm trọng
5. Mức độ cứng khớp buổi sáng từ lúc thức dậy?
Không 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trầm trọng
6. Thời gian cứng khớp buổi sáng?
Không cứng khớp: 0 điểm
Thời gian cứng khớp kéo dài 30 phút: 2,5 điểm
Thời gian cứng khớp kéo dài 60 phút: 5 điểm
Thời gian cứng khớp kéo dài 90 phút: 7,5 điểm
Thời gian cứng khớp kéo dài 120 phút: 10 điểm

Trong đó hai câu hỏi cuối nhằm mục đích đánh giá về tình trạng cứng
khớp buổi sáng (thời gian và mức độ) được tính chung thành một điểm (cộng
tổng điểm của hai câu chia cho 2). Kết quả điểm của 5 câu chia cho 5 ta được
điểm số BASDAI.
- Khả năng vận động chức năng của bệnh nhân:
Đánh giá qua thông số BASFI. Cách tính chỉ số BASFI (Bath Ankylosing


18

Spondylitis Functional Index): Bệnh nhân tự trả lời 10 câu hỏi. Mỗi câu cho
điểm từ 0 đến 10, điểm BASFI của bệnh nhân được tính bằng tổng điểm của
10 câu hỏi sau đó chia cho 10. Như vậy, điểm của chỉ số BASFI dao động từ 0
đến 10 điểm. Điểm BASFI càng lớn thì khả năng vận động chức năng của
bệnh nhân càng kém và ngược lại.
1. Đi tất hoặc vớ không cần giúp đỡ?
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
2. Cúi lưng xuống nhặt bút trên sàn không cần giúp đỡ
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
3. Với lên giá cao không cần sự giúp đỡ
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
4. Đứng dậy từ ghế bành không cần dùng tay hoặc sự giúp đỡ khác
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
5. Ngồi dậy khi đang nằm
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
6. Đứng không có chỗ tựa trong 10 phút có thấy thoải mái
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
7. Leo cầu thang 12 -15 bước không dùng tay vịn hay sự giúp đõ khác
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
8. Quay cổ lại phía sau mà không phải quay cả người

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
9. Hoạt động thể dục hàng ngày
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
10. Làm suốt cả ngày: ở nhà hay ở nơi công cộng
Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể
* Thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
- Chủ yếu đánh giá tổn thương da.


19

- Thang điểm PASI dựa vào các yếu tố chính là: mức độ đỏ da, dày da, vảy
da của tổn thương theo thang điểm từ 0 đến 4; và diện tích từng phần cơ thể bị
tổn thương theo thang điểm từ 0 đến 6. PASI đánh giá trên 4 phần chính của cơ
thể là đầu, thân, chi trên, chi dưới với diện tích từng phần tương đương lần lượt
là 10%, 20%, 30% và 40%[40], [41]. Công thức tính điểm PASI như sau:
PASI = 0.1(Eh + Ih + Dh) Ah + 0.2(Eu + Iu + Du) Au + 0.3(Et + It + Dt)
At + 0.4(El + Il + Dl) Al
Trong công thức trên:
E (erythema): đỏ da I (infiltration): thâm nhiễm, hoặc tính bằng mức độ dày da
D (desquamation): bong vảy. Với mức độ:
Không có gì: 0 điểm

Nhẹ: 1 điểm

Vừa:

Nặng: 3 điểm

2 điểm

Rất nặng:

4 điểm

h (head): vùng đầu u (upper extremities): chi trên
t (trunk): thân

l (lower extremities): chi dưới

Với quy định tính điểm diện tích:
<10% 1 điểm

10-29% 2 điểm

30-49% 3 điểm

50-69% 4 điểm

70-89% 5 điểm

90-100

6 điểm

- PASI thấp nhất là 0 điểm và cao nhất là 72 điểm. Trong đánh giá đều
trị, ngưỡng giá trị của tổng điểm số được sử dụng để mô tả độ trầm trọng của
vảy nến nằm giữa 10 và 12. Đây là thang điểm tương đối chi tiết và hay dùng
trên lâm sàng, có ý nghĩa trong đánh giá kết quả điều trị. Người ta lấy PASI
75 (cải thiện từ 75% trở lên) hoặc PASI 50 (cải thiện từ 50% trở lên) trong các

nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị. Tuy nhiên PASI cũng hơi phức tạp khi
đánh giá và cũng khó phân định rõ khái niệm nhẹ, vừa, nặng…. Và giới hạn
các phần trên cơ thể cũng không rõ ràng.
* Thang điểm PGA (Physician Global Assessment)[40]
- Thang điểm đánh giá dựa vào đặc điểm tổn thương da. Thang điểm này
rất dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng nhưng khó phân biệt rõ ràng giữa các
mức độ, áp dụng tùy thuộc vào mục đích và đối tượng sử dụng.


20

- Thang điểm PGA dựa vào các yếu tố chính là: mức độ đỏ da
(erythema), dày da (induration), vảy da (scale) của tổn thương theo thang
điểm từ 0 đến 5 tính trung bình trên toàn bộ cơ thể. Mỗi dấu hiệu lâm sàng
được đánh giá theo thang điểm 0-5 (6 điểm), trong đó:
0=

không có dấu hiệu của vảy nến nhưng có thể thay đổi màu
sắc (ví dụ tăng sắc tố)

1=

tối thiểu, có mảng hồng ban nhẹ, vảy nhẹ và thường nhỏ
hơn 5% thương tổn, có thể hơi cao so với da bình thường

2=

nhẹ, mảng màu đỏ, vảy mịn và mỏng, hơi cao so với da
bình thường

3=

trung bình, mảng màu đỏ đậm, vảy nhiều, mảng cao trung
bình với bờ tròn và nghiêng

4=

nặng, mảng màu đỏ rất đậm, vảy dày nhiều, mảng cao rõ
với bờ cứng và rõ nét

5=

rất nặng, mảng màu đỏ rất đậm đến màu nâu đậm, vảy dày
nhiều, dính chắc,mảng cao rõ với bờ cứng và rõ nét

1.1.7. Các phương pháp điều trị bệnh VKVN
1.1.7.1. Điều trị nội khoa
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
NSAIDs là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm khớp
vì tác dụng làm giảm nhanh các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh và rẻ tiền. Do
được sử dụng từ lâu, đã có nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu quả của thuốc
cho điều trị bệnh viêm khớp [42]. Mọi NSAIDs đều có thể chỉ định, không có
bằng chứng cho thấy có một loại thuốc nào có hiệu quả hơn thuốc khác. Song
để giảm tác dụng phụ nên chọn nhóm ức chế chọn lọc COX -2 và thuốc có
thời gian bán thải kéo dài để tránh đau vào ban đêm [43].


21

Thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARDs)

- Mặc dù các thuốc chống thấp tác dụng chậm dùng trong bệnh viêm khớp
dạng thấp đã được áp dụng điều trị cho VKVN nhưng vẫn chưa có thuốc nào
cho thấy kiểm soát một cách có hiệu quả bệnh VKVN. MTX được sử dụng
trong VKVN do chi phí điều trị rẻ và cũng có hiệu quả nhất định [44], tuy
nhiên MTX có nhiều tác dụng phụ như ức chế tủy xương, gây độc cho gan
thận [45].
Trong thực hành lâm sàng methotrexat liều nhỏ 7,5-15 mg/tuần có chỉ
định với thể có tổn thương khớp ngoại vi khi không dung nạp với
sulfasalazine.
Điều trị tại chỗ Corticoid:
- Tiêm corticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân.
- Chỉ định với các vị trí: viêm khớp cùng chậu, khớp liên mỏm sau, khớp
sườn cột sống, ức - đòn, sườn - ức, khớp ngoại biên, gân gót.
- Corticoid đường toàn thân vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả
trong điều trị bệnh [46]. Nói chung, không có chỉ định dùng trong VKVN trừ
trường hợp viêm mống mắt có chỉ định. Ngoài ra, trong một số trường hợp
đau nhiều, kháng với các điều trị thông thường có thể chỉ định corticoid toàn
thân liều thấp, ngắn ngày (20 mg/ngày trong 1 - 2 tuần).
Thuốc sinh học trong điều trị VKVN
- TNF-α chỉ gây ra được tác dụng sinh học sau khi gắn với thụ thể của nó
có trên màng nhiều loại tế bào của cơ thể gây nên các tác dụng sinh học khác
nhau, trong đó có việc hoạt hóa enzyme protein kinase gây đáp ứng kích thích
viêm. Dựa trên bằng chứng khoa học về vai trò chủ chốt của TNF-α trong quá
trình viêm của nhiều bệnh khớp. Sự ra đời của thuốc ức chế TNF-α đã tạo ra
một bước ngoặt quan trọng trong điều trị VKVN. Hiện nay, có 3 loại thuốc
kháng TNF-α đã được chứng minh hiệu quả và tính an toàn trong điều trị dựa


22

trên thử nghiệm lâm sàng phase III là: Infliximab, Etanercept, Adalimumab.
[47], [48].
- Gần đây, các nghiên cứu đã phát hiện hai loại protein là IL-17 và IL-23
có liên hệ mật thiết đến quá trình gây viêm trong bệnh viêm khớp vẩy nến chứ
không phải là protein IL-12 như những nghiên cứu trước đó. Điều này đã mở ra
một hướng điều trị mới và đây cũng là hướng điều trị bệnh vẩy nến trong tương
lai. Từ những phát hiện này, thuốc ức chế IL-17 (secukinumab) và IL-23 là các
loại thuốc sinh học mới có tác dụng ức chế các thụ thể IL-17 và IL-23, được sử
dụng trên bệnh nhân và bước đầu đạt được những kết quả tương đối khả quan.
Mặc dù thuốc chẹn IL-23 vẫn đang còn trong thời gian thử nghiệm thêm và
chưa dùng phổ biến nhưng kết quả điều trị cho thấy hầu hết các loại protein gây
viêm được ức chế sau khi dùng thuốc chẹn IL-23. Hiệu quả thu được rất khả
quan. Một số thuốc trong nhóm thuốc chẹn IL-23 đang được thử nghiệm lâm
sàng đó là tildrakizumab, guselkumab và risankizumab đều cho kết quả khả
quan hơn adalimumab (Humira).
1.1.7.2. Các phương pháp điều trị bệnh khác
- Thay khớp nhân tạo
- Phục hồi chức năng, giáo dục bệnh nhân
1.3. Tình trạng giảm mật độ xương và loãng xương ở bệnh nhân viêm
khớp vảy nến
Ngày nay có nhiều giả thuyết cho rằng sự giảm mật độ xương ở bệnh
nhân VKVN do nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp: tuổi cao, yếu tố di truyền, loãng
xương nguyên phát sau mãn kinh ở nữ, loãng xương thứ phát do các vấn đề liên
quan của bệnh lý VKVN như quá trình viêm mạn tính, vai trò của cytokin viêm
tại chỗ và toàn thân, đau và hạn chế vận động các khớp, tình trạng kém dinh
dưỡng, tổn thương da hạn chế hấp thụ và chuyển hóa calci và vitamin D kéo dài,


23

sử dụng corticoid trong điều trị... và ngoài ra đã được đề cập đến [2], [4].
Cytokin là một phân tử protein nhỏ được phóng thích từ các tế bào có
tác dụng đặc hiệu trên sự tác động qua lại giữa các tế bào (trên sự truyền tin
giữa các tế bào). Các cytokin bao gồm interleukin, lymphokin, các yếu tố hoại
tử u (TNF-tumor necrosis factor) và interferon. Stanley Cohen và cs năm
1974, lần đầu nhận biết ra cytokin nhờ vào nuôi cấy tế bào thận. Các cytokin
tiền viêm được biết nhiều, đó là: TNFα, IL-1, và IL-6. Người ta đã chứng
minh ngoài vai trò gây viêm, một số cytokin như TNFα có vai trò làm tăng
quá trình huỷ xương và ức chế sự tạo xương một cách mạnh mẽ, dẫn đến
giảm mật độ xương. Cytokin TNFα và IL-1 tác động lên huỷ cốt bào (HCB)
gây huỷ xương, cytokin tác động vào màng hoạt dịch gây viêm khớp và tràn
dịch khớp và cytokin tác động lên tế bào sụn gây phá huỷ sụn khớp và hẹp
khe khớp.
Yếu tố hoại tử u (TNF) là một trong các chất của hệ thống miễn dịch có
vai trò chủ yếu chống lại tế bào ung thư và chống lại các tế bào khác. TNF là
sản phẩm tự nhiên của mô và tham gia bảo vệ chống lại nhiễm khuẩn và quá
trình u ác tính. Kết quả nghiên cứu cho thấy tăng TNFα huyết thanh ở bệnh
nhân VKVN. Toussirot E và cs - 1994 [54], thấy tăng TNFα ở BN bệnh lý cột
sống so sánh với người bình thường.
Về yếu tố di truyền, gen có vai trò góp phần vào tình trạng viêm của
bệnh. Hormon cũng đóng một phần trong cơ chế gây mất xương, nhưng vai
trò của hormon còn đang được thảo luận, nhiều hormon có liên quan với
chuyển hoá xương và giảm hormon testosteron cũng được mô tả trong nhiều
bệnh viêm khác. Nghiên cứu của Riesco và cộng sự [55] cung cấp thông tin
về tình trạng mãn kinh của bệnh nhân nữ cho thấy có 31 bệnh nhân sau mãn
kinh trong số 46 phụ nữ VKVN.
Thuốc chống viêm corticosteroid thường được sử dụng rộng rãi trong
điều trị vảy nến có hoặc không có viêm khớp nhằm chống viêm và ức chế

24

miễn dịch, có tác dụng thúc đẩy nhanh quá trình hủy xương, ức chế khoáng
hóa và tạo xương. Các nghiên cứu báo cáo việc sử dụng steroid ở bệnh nhân
VKVN [55-61] cho thấy tỷ lệ sử dụng steroid dao động từ 0,02% đến 39,1%.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng corticoid kéo dài trên 3 tháng làm tăng
nguy cơ loãng xương cao. Dữ liệu về việc sử dụng methotrexate và các loại
thuốc chống thấp khớp khác (DMARDs) đã được báo cáo trong các nghiên
cứu [56],[61] nhưng không tìm thấy mối liên quan nào với bệnh loãng xương
trong VKVN [55], [56], [60], [61].
Đau khớp, cứng khớp làm giảm các hoạt động và vận động của bệnh
nhân VKVN một số tác giả cho rằng không hoạt động là yếu tố nguy cơ cho
loãng xương, là nguyên nhân của mất xương [62]. Tuy nhiên một vài tác giả
khác nhận thấy khối lượng xương ở bệnh nhân VKVN vẫn thấp mặc dù có
luyện tập đều đặn hoặc mức độ luyện tập và thể thao tương tự so với nhóm
chứng. Giảm vận động và giảm hoạt động không có vai trò làm mất xương ở
bệnh nhân VKVN. Vai trò của giảm hoạt động thể lực ở bệnh nhân VKVN
vẫn đang được nghiên cứu. Yếu tố bất động do đau và cứng khớp ở thời kỳ
đầu của bệnh đã được đề cập. Nhưng các nghiên cứu đã chứng minh sự mất
xương và loãng xương xuất hiện ngay ở giai đoạn sớm của bệnh, khi tình
trạng bệnh chưa có ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng vận động.
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, loãng xương được chẩn
đoán theo chỉ số T-score đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép
(DEXA). Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA tiên đoán được nguy cơ
gãy xương [52].
Các nghiên cứu đánh giá MĐX tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi
trong bệnh VKVN chủ yếu được thực hiện bằng phương pháp DEXA. Các kết
quả nghiên cứu cho thấy mật độ xương thấp cả hai vị trí (cột sống thắt lưng và
cổ xương đùi). Tuy vậy, trong một số nghiên cứu khác, người ta thấy MĐX

25

thấp tại CXĐ, nhưng không giảm tại CSTL, vì vậy nên đo MĐX ở cổ xương
đùi có độ nhạy và chính xác ở bệnh nhân có cầu xương. Hiện nay chẩn đoán
loãng xương ở VKVN được khuyến cáo là đo MĐX tại cổ xương đùi với
phương pháp DEXA [52].
Kết quả của nhiều nghiên cứu đã xác định là có sự giảm mật độ xương
và loãng xương ở bệnh nhân VKVN.
Gãy xương do loãng xương trong các nghiên cứu ở BN VKVN được
báo cáo từ 12% đến 40%[58,59,70]. Weijden và cộng sự [70] đã báo cáo tỷ lệ
rất cao (40%) bệnh nhân PsA bị gãy xương trong một mẫu nhỏ gồm 10 bệnh
nhân PsA. Tỷ lệ gãy xương ước tính gia tăng ở bệnh nhân PsA sau mãn kinh
[bệnh nhân = 14,3% (khoảng tin cậy 95%): 7,11, 21,49%) so với nhóm chứng
= 4,4% (KTC 95%: 0,19, 8,31%), p = 0,013] được báo cáo bởi Riesco và
cộng sự [55]. Phần lớn các trường hợp gãy xương được báo cáo bởi Busquet
và cộng sự [58] (16/19) cũng ở phụ nữ mãn kinh. Nhiều giả thuyết cho rằng,
MĐX cột sống tăng do sự phân bố của xương, nhưng không thấy sự khác biệt
MĐX giữa nhóm BN có gãy lún đốt sống và không gãy lún đốt sống ở những
BN không có cầu xương và bệnh nhân có cầu xương. Thứ hai do giảm vận
động và mềm yếu cơ. Thứ ba do biến dạng đốt sống. Nguy cơ gãy cột sống có
thể liên quan với thời gian mắc bệnh.
1.2. Loãng xương và các phương pháp đánh giá mật độ xương
Loãng xương là một bệnh toàn thân của hệ xương đặc trưng bởi sự
giảm khối lượng xương kèm với những phá hủy trong vi cấu trúc của mô
xương, hậu quả là xương trở nên dòn và dễ gãy. Khối lượng xương được biểu
hiện bằng mật độ xương (BMD-Bone mineral density) là mật độ khoáng hóa
khuôn hữu cơ của xương và khối lượng xương (BMC-Bone mass content) là
trọng lượng xương. Cung cấp đầy đủ canxi và vitamin D, cùng với hoạt động
thể chất thường xuyên, là một trong những yếu tố môi trường quan trọng nhất