MÔ tả HÌNH THÁI tổn THƯƠNG THƯỜNG gặp ở PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP TRÊN nạn NHÂN tử VONG DO TAI nạn GIAO THÔNG ĐƯỜNG bộ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH NGÀ

MÔ TẢ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP
Ở PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP TRÊN NẠN NHÂN TỬ
VONG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 – 2019

Hà Nội – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH NGÀ

MÔ TẢ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP

Ở PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP TRÊN NẠN NHÂN TỬ
VONG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
Ngành đào tạo: Bác sỹ đa khoa
Mã ngành: 52720101
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 – 2019

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. LƯU SỸ HÙNG


3

Hà Nội – 2019
LỜI CẢM ƠN
Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm của mình, tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới TS.BS Lưu Sỹ Hùng,Trưởng Bộ môn Y pháp Trường Đ ại
học Y Hà Nội, người thầy đã luôn quan tâm, chỉ bảo và dìu d ắt t ận tình
trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này.
Xin gửi tới toàn thể các thầy cô cùng các anh, chị kỹ thu ật viên t ại
Bộ môn Y Pháp Trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh
viện Việt Đức lời cảm ơn đã chia sẻ, giúp đỡ tôi nhiệt tình trong suốt thời
gian thực hiện khóa luận.
Xin cảm ơn Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình và bạn bè đã luôn sát cánh, động viên trong suốt thời gian th ực hi ện
khóa luận này.
Hà Nội, ngày

tháng

Sinh viên

Lê Th ị Thanh Ngà

năm 2019


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài khóa luận “ Mô tả hình thái tổn thương
thường gặp ở phổi qua giám định y pháp trên nạn nhân tử vong do
tai nạn giao thông đường bộ” là trực tiếp do tôi thực hiện dưới sự
hướng dẫn của TS.BS.Lưu Sỹ Hùng. Các số liệu và kết quả trong nghiên
cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình
nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Sinh viên

Lê Thị Thanh Ngà

5

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chấn thương bụng
Chấn thương cột sống
Chấn thương ngực
Chấn thương sọ não, hàm mặt
Đa chấn thương
Giám định Y pháp
Tổ chức Y tế Thế giới
Tai nạn giao thông
Tai nạn xe máy
Tràn khí màng phổi
Tràn máu màng phổi
Tràn máu tràn khí màng phổi
Ủy ban An toàn giao thông quốc gia

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MỤC LỤC

CTB
CTCS
CTN
CTSN, HM
ĐCT
GĐYP
WHO
TNGT
TNXM
TKMP
TMMP
TM-TKMP
UBATGTQG


6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ hiện là nguyên nhân gây t ử
vong đứng hàng thứ tám trên toàn cầu, cướp đi hơn 1,35 triệu sinh mạng
và làm bị thương tới 50 triệu người mỗi năm đặc biệt là độ tuổi từ 5-29
tuổi. Trong đó, các nước thu nhập thấp và trung bình là các quốc gia ch ịu
gánh nặng lớn nhất về tử vong giao thông đường bộ và chấn th ương [1].
Tại Việt Nam, năm 2018 Toàn quốc xảy ra 18.763 vụ TNGT, làm

chết 8.248 người, bị thương 14.800 người [2] . Những năm gần đây, sự
phát triển của hệ thống đường giao thông và tăng đột biến số lượng các
loại xe ô tô, xe máy cùng với quy định bắt buộc đội mũ bảo hiểm đã làm
cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuy ển d ịch t ừ CTSN
sang CTN [3].
Trong chấn thương ngực (CTN), phổi là cơ quan dễ bị thương tổn,
các trường hợp chấn thương phổi do vật tày th ường có tỉ lệ tử vong cao
hơn vết thương xuyên thủng phổi [4]. Việc nghiên cứu làm rõ thêm mối
liên quan giữa tổn thương phổi và các tổn thương liên quan khác trong
chấn thương ngực là thực sự cần thiết, trợ giúp cho bác sĩ lâm sàng tránh
bỏ sót tổn thương, nâng cao hiệu quả điều trị, góp phần giảm tỉ lệ t ử
vong, di chứng cho nạn nhân TNGT, giảm gánh nặng cho xã hội.
Ở nước ta, nghiên cứu lâm sàng về đặc điểm tổn th ương, hiệu qu ả
của các phương pháp điều trị chấn thương ngực cũng nh ư tổn th ương
phổi do các nguyên nhân khác nhau khá phong phú. Các chuyên gia Gi ải
phẫu bệnh – Y pháp với thế mạnh về phẫu tích tổn thương, quan sát cả
đại thể và vi thể từ đó đưa ra cơ chế gây thương tích, nh ận đ ịnh chính
xác nguyên nhân tử vong. Hai lĩnh vực lâm sàng và giải phẫu bệnh – Y
pháp có liên quan mật thiết, không thể tách rời trong công tác bảo vệ


8

sức khỏe cộng đồng.Tuy nhiên, cho đến nay số lượng các công trình
nghiên cứu chính thức được công bố về chủ đề tổn th ương phổi cũng
như chấn thương ngực chủ yếu nằm trong các chuyên khoa lâm sàng còn
trong chuyên ngành GĐYP chỉ có rất ít. Vì vậy em th ực hiện đề tài “Mô tả
hình thái tổn thương thường gặp ở phổi qua giám định Y pháp trên
nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả hình thái học tổn thương phổi thường gặp ở các nạn

nhân tử vong do TNGT đường bộ.
2.

Tìm hiểu liên quan giữa các hình thái tổn th ương ph ổi v ới tổn

thương lồng ngực.


9

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và tại Vi ệt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Theo WHO, mỗi năm thế giới có khoảng 1,2 triệu người chết vì
TNGT. 90% số tử vong này xảy ra tại các quốc gia thu nh ập th ấp và trung
bình mặc dù các nước này chỉ sở hữu xấp xỉ 1/2 số ph ương tiện giao
thông của thế giới. Một nửa số nạn nhân này là “người tham gia giao
thông dễ bị tổn thương”, bao gồm: người đi bộ, người đi xe đạp, người đi
xe máy. Nếu không có can thiệp thích đáng, TNGT sẽ tiếp tục tăng và
được dự báo sẽ xếp thứ 7 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
vào năm 2030 [5].
Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO)
và ngân hàng thế giới (WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở
Châu Phi (tính trên 100.000 dân), các nước phía đông Đ ịa Trung H ải là
26,3, khu vực Đông Nam Á 19,0, các n ước có thu nh ập cao t ại châu Âu là
11. Trung bình cứ 1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị th ương n ặng
cần phải điều trị tại cơ sở y tế và 70 người bị thương nhẹ [ 6].

1.1.2. Tại Việt Nam
Theo báo cáo của Ủy ban an toàn giao thông Quốc gia năm 2014,
toàn quốc xảy ra 25.322 vụ TNGT, làm chết 8.996 người, làm bị th ương
24.417 người. So với cùng kỳ năm 2013 giảm 4.063 vụ (13,8%), gi ảm
373 người chết (4%), giảm 5.083 người bị thương (17,2%) [7].
Theo Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia năm 2018, toàn quốc xảy
ra 18.763 vụ TNGT, làm chết 8.248 người, bị thương 1.802 người; so v ới
cùng kỳ năm 2017, giảm 1.348 vụ (giảm 76,71%), giảm 33 ng ười ch ết
(giảm 0,40 %) và giảm 2.238 người bị thương (giảm 13,13%) [2].


10

Như vậy từ năm 2014 đến 2018, số tử vong do TNGT giảm rõ rệt
trên cả ba tiêu chí về số vụ và số người thiệt mạng và số người bị
thương nhưng vẫn còn rất cao, cần có những biện pháp cải thiện tình
hình. Năm 2019 chủ đề an toàn giao thông là “An toàn giao thông cho
hành khách và người đi mô tô, xe máy” tiếp tục xác đ ịnh m ục tiêu gi ảm
tai nạn giao thông từ 5-10% trên cả 3 tiêu chí: đặc biệt phải nỗ lực gi ảm
tỷ lệ thương vong do tai nạn giao thông ở trẻ em 10% so với năm 2018.
1.2. Các nghiên cứu về CTNK và tổn thương phổi do TNGT đường
bộ trên thế giới và Việt Nam:
1.2.1. Trên thế giới:
Trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu là những người lính
trong chiến tranh, một số ít nạn nhân trong các v ụ án m ạng, r ất hiếm
gặp CTN do TNGT. Đến những năm giữa thập kỷ 50 và 60 của th ế kỷ 20,
với sự ra đời của các loại xe ô tô tốc độ cao và hình thành h ệ th ống
đường cao tốc ở những nước công nghiệp phát triển đã làm số v ụ TNGT
tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTN tăng lên đáng k ể [8].
Tại Mỹ: Nghiên cứu của Locicero và Mattox (1989) đã ghi nh ận

trung bình hàng nằm ở n ước Mỹ có 150.000 ng ười ch ết vì ch ấn
thương, trong đó CTN là nguyên nhân gây t ử vong cho kho ảng 25%
tổng số nạn nhân t ử vong do tai n ạn th ương tích, CTN cũng là y ếu t ố
phối hợp gây tử vong của 50% tổng s ố n ạn nhân t ử vong do ch ấn
thương[9]. Nghiên c ứu của Devitt JH năm 1991 cho k ết qu ả t ỷ l ệ t ử
vong ở những nạn nhân phải nh ập vi ện vì CTN là 62,5% [ 10].
Nghiên cứu về đặc điểm và kết quả điều trị của 1678 nạn nhân
TNGT ở Tanzania năm 2011 do Chalya Phillipo L và cộng s ự đã ch ỉ ra tuổi
hay gặp nhất là 21-30 chiếm 52,1%; tỉ lệ nam/nữ là 2,1/1; xe máy có liên
quan đến 58,8% các vụ tai nạn; chấn th ương ngực gặp ở 44,2% tr ường


11

hợp, đứng sau , chấn thương chi, đầu và bụng[11], Nghiên c ứu của
Mohammed Seid và cộng sự ở 230 nạn nhân TNGT tại Ethiopia năm
2013 cho kết quả tương tự, nhóm tuổi lao động chiếm tỉ lệ lớn 46%;
nam chiếm 71,7%, tỉ lệ nam/nữ là 2,6/1; chấn thương hay gặp nh ất theo
thứ tự là: đầu, chi thể, cột sống và ngực. Nhưng phương tiện hay gây
TNGT ở đây thường là xe khách 16,5%; taxi 14,8%; xe máy ch ỉ gây 4,8%
số vụ tai nạn [12].
Năm 2014, nghiên cứu Pháp y của Reddy và cộng s ự trên 100 n ạn
nhân chết do TNGT đường bộ về hình thái tổn thương ngực - bụng cho
thấy 71 nạn nhân có tổn thương khung sườn, trong đó gẫy x ương s ườn
là hình thái hay gặp nhất với 63,3% và ph ổi là tạng hay b ị t ổn th ương
nhất trong lồng ngực, gặp ở 92,3% trường hợp, sau đó là tim chi ếm
7,6%. Trong các hình thái tổn thương phổi 79,1% có rách ph ổi; ti ếp đ ến
là 20,8% dập phổi [13].
1.2.2. Tại Việt Nam:
Năm 1986, tác giả Cao Văn Thịnh trình bày “Nghiên cứu th ương

tổn thành ngực trong CTNK và các phương pháp điều trị th ương t ổn đó”
đã kết luận TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây CTNK chiếm 60,8%. Gãy
xương sườn là hình thái hay gặp nhất của gãy khung x ương l ồng ng ực
(90%); 18,8% trong số này có mảng sườn di động. Tổn th ương bên trong
hay gặp nhất là TM-TKMP chiếm 76,6%. Bụng và sọ não là hai vùng hay
có tổn thương phối hợp với ngực nhất, tổn th ương ng ực - b ụng chi ếm
22,5%; ngực - sọ não chiếm 20,9%. số xương sườn gãy không có ý nghĩa
tiên tượng bệnh nhân[14],
Năm 2006, Nguyễn Trường Giang và cộng sự nghiên cứu về đặc
điểm chấn thương ngực trong đa chấn thương, cho biết TNGT là nguyên
nhân hàng đầu chiếm 81,3%; trong đó hay gặp nhất là loại hình xe máy -


12

ô tô (39,1%); vị trí tổn thương hay gặp lần lượt là: chi th ể, sọ não, ng ực
xếp thứ ba (42,0%). TK-TMMP (92,9%); giập rách và tụ máu nhu mô
phổi (20,3%) là hình thái hay gặp, rách vỡ phế quản l ớn ít g ặp (0,78%)
[15].
Năm 2009, theo tác giả Lưu Sỹ Hùng trong “Nghiên c ứu hình thái
của chấn thương ngực trên nạn nhân tử vong do tai n ạn giao thông
đường bộ qua giám định y pháp”, sây sát da là tổn th ương hay g ặp nh ất
trong các hình thái tổn thương bên ngoài của thành ngực (75,3%); v ới
tổn thương bên trong thành ngực, tụ máu cơ hay gặp nh ất, th ứ đến là
gãy xương sườn; gãy xương đòn, xương ức ít gặp h ơn, t ần su ất g ặp l ần
lượt là 65,7%; 57,3%; 16,1%; 13,3%. Các hình thái t ổn th ương c ủa ph ổi
rất đa dạng và phức tạp, hay gặp nhất là tổn th ương đ ụng gi ập t ụ máu
nhu mô phổi (59,9%), rách phổi (45,7%), và các biến ch ứng c ủa t ổn
thương thành ngực và phổi như TMMP (57,6%), xẹp phổi (29,4%), TMTKMP (23,8%). Trong các nạn nhân có tổn thương ngực do TNGT, 99% là
CTNK, vết thương ngực chiếm 1% còn lại. Không có m ối liên quan có ý

nghĩa thống kê nào ở ngưỡng 95% giữa vết sây sát da, t ụ máu ở thành
ngực với các loại hình tổn thương hay gặp ở thành ngực và các t ạng
trong lồng ngực [16].
1.3. Đặc điểm giải phẫu của ngực - phổi, cơ chế chấn thương.
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu
Ngực gồm thành ngực và khoang ngực; khoang ngực chứa các tạng
ngực.
Thành ngực xương được che phủ trên mặt ngoài bởi da và các c ơ
gắn đai vai với thân; mặt trong được lót bởi màng phổi thành.
Thành ngực được tạo nên ở phía sau b ởi đo ạn ng ực c ủa c ột
sống, ở trước bởi xương ức và các s ụn s ườn, ở bên b ởi các x ương s ườn


13

và các khoang gian s ườn; và ở d ưới b ởi c ơ hoành, c ơ ngăn cách khoang
ngực với khoang bụng.
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi xảy ra sự trao đổi khí
giữa môi trường bên ngoài và cơ thể. Mỗi người có hai ph ổi n ằm trong
hai hố phổi; khoảng nằm ở giữa hai hố phổi gọi là trung th ất, trong đó
chứa tim và các thành phần khác. Phổi là một tạng x ốp và đàn h ồi nên
thể tích của nó thay đổi nhiều theo lượng khí ch ứa bên trong.T ỷ tr ọng
phổi nặng hơn nước khi chưa thở và nhẹ hơn nước khi đã th ở.Phổi trẻ
em có màu hồng, phổi người lớn có màu xanh biếc hoặc xám, càng nhi ều
tuổi trên mặt phổi càng có nhiều chấm đen sẫm.
Mỗi phổi có một đỉnh, một đáy và ba mặt ngăn cách nhau bằng các
bờ; nó trông gần giống một nửa hình nón.Phổi phải có 3 thùy trên, gi ữa,
và dưới ngăn cách nhau bởi khe chếch và khe ngang.Ph ổi trái đ ược chia
làm 2 thùy trên và dưới, được ngăn cách bởi khe chếch.
-

Các mặt phổi:

+ Mặt sườn (costal surface) nhẵn và lồi áp vào mặt trong của lồng
ngực, có các vết ấn lõm của xương sườn. Ph ần sau c ủa m ặt s ườn áp vào
phía bên của cột sống ngực, trong rãnh phổi của lồng ngực, và đ ược g ọi
là phần cột sống (vertebral part).
+ Mặt trung thất (mediastinal surface), hay mặt trong, lõm sâu do
có ấn tim. Ở sau-trên ấn tim là một vùng hình vợt g ọi là r ốn ph ổi. R ốn là
nơi các thành phần tạo nên phổi đi vào và đi ra kh ỏi ph ổi. Ở ngoài ph ổi,
các thành phần này tạo nên cuống phổi.Màng ph ổi tạng bọc m ặt trung
thất tới rốn phổi thì quặt vào bọc cuống phổi và liên tiếp v ới màng ph ổi
thành.Phần màng phổi bọc rốn và cuống phổi còn kéo dài xuống d ưới
tạo nên dây chằng phổi.


14

+ Mặt hoành (diaphragmatic surface) hay b ề m ặt c ủa đáy ph ổi
(có thể coi đáy là vùng th ấp c ủa ph ổi), lõm, úp lên c ơ hoành, qua c ơ
hoành liên quan v ới m ặt trên c ủa gan. M ủ c ủa áp xe gan có th ể võ qua
cơ hoành lên ổ màng ph ổi. Riêng ph ổi trái còn liên quan qua c ơ hoành
với đáy vị và tỳ.Ngoài các m ặt nói trên, ph ổi còn có các m ặt gian thùy
được ngăn cách bởi các khe gian thùy.

Hình 1.1: Giải phẫu phổi và khoang ngực
-

Đỉnh phổi: Đỉnh tròn, nhô vào nền cổ qua lỗ trên của lồng ngực.
Các bờ của phổi: Phổi có hai bờ, bờ trước và bờ dưới.

+ Bờ trước (anterior border) là bờ sắc ngăn cách mặt s ườn v ới m ặt
trung thất và trùm lên màng ngoài tim. Phần dưới bờ trước ph ổi trái có
khuyết tim.


15

+ Bờ dưới (inferior border) vây quanh mặt hoành và gồm hai đoạn:
đoạn thẳng ở trong ngăn cách mặt hoành với mặt trung thất, đoạn cong
ở ngoài ngăn cách mặt hoành với mặt sườn.
Cấu tạo của phổi:
-Phổi được tạo nên từ toàn bộ các nhánh phân chia trong ph ổi của
phế quản chính, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh m ạch
phế quản, bạch huyết và các sợi thần kinh của đám rối ph ổi; mô liên k ết
xen kẽ giữa các thành phần trên và bao quanh phổi.
- Khí quản đi từ bờ dưới sụn nhẫn, ngang mức đốt sống cổ th ứ
sáu, tới ngang mức góc ức ( ngang mức đốt sống ngực IV ở sau) tách ra
hai phế quản chính phải và trái tạo với nhau một góc 70°.Phế quản gốc
bên phải rộng hơn, ngắn và thẳng đứng hơn so với phế quản g ốc bên
trái 2,5cm.Mỗi phế quản chính khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ d ần tới
phế nang.
- Có hai động mạch ph ổi ph ải và trái tách ra t ừ thân đ ộng m ạch
phổi. Các lưới mao mạch quanh ph ế nang t ập trung d ần đ ể đ ổ vào các
tĩnh mạch quanh ti ểu thùy, các tĩnh m ạch nh ỏ h ơp nên các tĩnh m ạch
lớn dần, cuối cùng tạo thành hai tĩnh m ạch ph ổi trên và d ưới ở m ỗi
bên và đổ vào tâm nhĩ trái. Đ ộng m ạch nuôi d ưỡng cho cây ph ế qu ản
và mô phổi là các nhánh ph ế qu ản, nhánh c ủa đ ộng m ạch ch ủ
ngực.Tĩnh mạch phế quản.Các tĩnh m ạch sâu d ẫn máu t ừ trong ph ổi
đổ vào tĩnh mạch ph ổi, còn các tĩnh m ạch nông d ẫn máu t ừ ph ế qu ản
ngoài phổi và màng ph ổi tạng đổ vào tĩnh m ạch đ ơn và bán đ ơn ph ụ.

Màng phổi là một bao thanh mạc kín b ọc l ấy ph ổi. Bao này g ồm
hai lá: màng phổi tạng và màng ph ổi thành, gi ữa hai lá là m ột khoang
tiềm tàng gọi là ổ màng ph ổi (pleural cavity). Bình th ường hai lá c ủa
màng phổi áp sát nhau và chỉ tách xa nhau khi có d ịch (tràn d ịch màng


16

phổi) hoặc khí (TKMP) tràn vào. Màng ph ổi t ạng (visceral pleura) là lá
thanh mạc bao bọc và dính chặt vào nhu mô ph ổi, lách c ả vào khe gian
thùy để bọc cả các mặt gian thùy ph ổi. Ở quanh r ốn ph ổi, màng ph ổi
tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi thành. Màng ph ổi thành (parietal
pleural) là thành phần màng phổi ph ủ m ặt trong l ồng ng ực (ph ần s ườn
- costal part), mặt trên c ơ hoành (ph ần hoành - diaphragmatic part) và
mặt bên của trung thất (phần trung th ất - mediastemal part) [17].
1.3.2. Cơ chế chấn thương ngực:
Do những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu của lồng ngực nên cơ
chế CTN ở nạn nhân bị TNGT cũng có những đặc điểm riêng như:
-

Chấn thương thành ngực
Chấn thương các tạng trong lồng ngực

Trong chấn thương các tạng trong lồng ngực. Theo Westaby.S, Braylay N
và nhiều tác giả cho rằng tốc độ xe tại thời điểm va chạm là y ếu t ố quan
trọng nhất gây tổn thương các tạng trong lồng ngực nạn nhân theo m ột
trong 3 cơ chế chính sau [18], [19], [20].
1.3.2.1. Va đập với tốc độ cao (tổn thương giảm tốc độ đột ngột)
Nếu lồng ngực bị tác động mạnh, đột ngột theo chiều tr ước sau
như bị va đập trực tiếp vào vòng tay lái, thành xe, thành ghế, sẽ làm cho

ĐMC với cột máu trong lòng mạch rung lắc, giằng xé thành m ạch v ới l ực
rất mạnh, có thể gây rách thành mạch ở những vị trí cố định nh ư quai
ĐMC hoặc ở những vị trí thành động mạch chủ gắn vào thành ngực sau
sát với cột sống.
Nhánh phế quản gốc nằm dưới quai động mạch ch ủ cũng rất dễ
bị tổn thương theo cơ chế tương tự. Lực tác động vào phía bên thành
ngực trong khi giảm tốc độ đột ngột thường làm gẫy các xương s ườn
thấp, với các tổn thương kèm theo là đụng dập và rách nhu mô ph ổi.


17

Với những trường hợp giảm tốc độ đột ngột mà lực tác động vào
phía lưng của nạn nhân thường ít khi gây tổn thương các tạng trong lồng
ngực.
1.3.2.2. Va đập với tốc độ thấp
Va đập trực tiếp vào thành ngực với tốc độ thấp thường gây ra
những tổn thương khu trú tại nơi bị tác động nh ư vết sây sát, rách da,
bầm tụ máu, gãy xương sườn, xương ức, xương bả vai, tổn th ương nhu
mô phổi, đụng dập cơ tim hoặc tràn khí màng phổi.
Lực tác động vào thành ngực theo 3 chiều h ướng chính là (1) theo
chiều trước-sau, (2) từ phía bên và (3) qua cơ hoành. Nếu lồng ng ực bị
tác động theo chiều trước sau sẽ gây tổn thương quai động m ạch ch ủ ở
vị trí sát đưới động mạch dưới đòn trái.
Va đập ở tốc độ thấp ít khi gây tổn thương tim đơn thuần, nếu có
thường kết hợp với gãy xương sườn, xương ức, hay gặp trong tr ường
hợp thành ngực va đập với vật nặng. Theo đánh giá khoảng 50% s ố n ạn
nhân tổn thương cơ tim có gãy xương ức.
1.3.2.3. Tổn thương do đè ép
Được định nghĩa là tổn thương làm mất cấu trúc giải phẫu bình

thường của thành ngực và các tạng trong lồng ngực. Lực tác động ph ải
liên tục trong một khoảng thời gian nhất định để gây nên t ổn th ương,
phần lớn nạn nhân bị đè ép vào vùng ngực phải ch ịu thêm nhi ều ch ấn
thương phối hợp khác như gãy nhiều xương sườn, tràn máu tràn khí
màng phổi, đụng dập phổi, tổn thương tim và cơ hoành, quai động mạch
chủ vv…..
Nếu lực tác động theo chiều trước – sau có thể làm gãy ở cung bên
nhiều xương sườn hai bên thành ngực. Với người trẻ tuổi, x ương s ườn
cũng có thể không bị gãy mặc dù xương ức bị đè ép vào sát cột s ống, l ực


18

đè ép ở tốc độ chậm thường ít khi gây rách vỡ cơ hoành, rách phế quản
phổi ở những nhánh bên.
Những trường hợp lực tác động vào phía bên thành ngực có th ể
gây tổn thương gan, lách , thận với nguy cơ tử vong cao do đa số n ạn
nhân bị nhiều chấn thương phối hợp.
•

Các tổn thương tại phổi:

+ TMMP: Bất kì thương tích nào ở thành ngực, bề mặt phổi mà gây
tổn thương đến mạch máu và màng phổi đều có thể dẫn tới TMMP.
Động mạch liên sườn hay động mạch ngực trong (ít gặp h ơn) có th ể
chảy máu vào khoang màng phổi, nhưng lượng máu lớn nhất đến t ừ
mạch lớn trong phổi và trung thất. Rốn phổi có thể bị rách hay xuyên
thủng bởi các vết thương gây ra bằng dao. Một nguồn máu rõ ràng n ữa
chính là quả tim, cho dù có sự hao hụt máu trong khoang màng ngoài tim
trước khi vào khoang ngực. Vài lít máu có th ể tích tụ trong khoang ng ực

ở dạng lỏng hay máu cục, và thường là hỗn hợp của c ả hai. T ử vong có
thể xảy ra vì mất thể tích tuần hoàn, ngay cả khi có tương đối ít máu
mất ra bên ngoài cơ thể.
Cho dù nguồn chảy máu là gì, chảy máu sau chết cũng góp thêm
một thể tích đáng kể vào lượng máu thấy trong phẫu tích ng ực. Do s ự
dao động lớn trong quá trình đông máu - tan máu, ph ần nhi ều máu tìm
thấy trong lúc mổ tử thi có thể không ở đó tại th ời đi ểm t ử vong. Vi ệc
định lượng máu rỉ thêm ra sau chết là không thể, nh ưng sẽ không h ợp lí
khi không đoán về lượng máu mất trước tử vong.
Nhiễm trùng theo sau vết thương ngực không hay gặp trong th ực
hành Pháp y, vì hầu hết tử vong do mất máu xảy ra trong th ời gian t ương
đối ngắn trước khi các nhiễm trùng hệ quả có th ể được tạo thành. Các
trường hợp sự sống kéo dài hơn, điều trị y học hiệu quả đã ngăn ch ặn


19

nhiễm trùng thứ phát. Tuy nhiên, viêm tế bào, viêm màng ph ổi và ngay
cả ứ mủ màng phổi có thể vẫn xảy ra, đặc biệt do vũ khí bẩn hay v ải, dị
vật bên ngoài bị đưa vào vết thương. Nhiễm trùng có th ể có nhi ều lo ại,
nhưng Tụ cầu, Proteus, Coliforms và Clostridium perfringens là các tác
nhân thường gặp [21].
+ Dập (bruise) phổi thường gặp ở cả tổn thương h ở hay kín c ủa
ngực. Bất kì lực tác động nào đáng kể lên ngực cũng có th ể làm d ập bề
mặt hay phần sâu hơn của phổi. Tổn thương có thể ngay d ưới vùng ch ịu
tác động hoặc ở bên đối diện. Thương tích do giảm tốc đ ộ th ường g ặp
trong ngã hay TNGT, thường ở mặt sau bên, nơi xảy ra bầm d ập d ưới
màng phổi theo một đường dọc, theo rãnh cạnh sống. Hình dáng c ủa
xương sườn có thể bị in lên phần màng phổi của nhu mô bị dập. Bầm
dập có thể nặng đến mức hình thành các nang máu, các nang này có th ể

vỡ máu và khí vào KMP.
Trong tất cả các trường hợp tổn thương phổi nghiêm trọng, phần
trung tâm của phổi thường chảy máu, đôi khi đủ để tạo thành khối máu
kèm với phá hủy nhu mô phổi. Osbom đã mô tả tình trạng “dập nh ư kẹp
panh” (pincer contusions) của phổi, khi mà bờ dưới ph ổi bị m ở r ộng và
như bị nhốt trong góc sườn hoành chật hẹp [21].
Cấu trúc phổi bình thường có khả năng chun giãn nhất định khi
ngực chịu một lực mạnh tác động, lúc đó, nếu đường dẫn khí bị đóng, áp
lực trong phế nang sẽ tăng lên cho đến khi vượt quá sự chun giãn này,
dẫn đến vỡ và chảy máu phế nang. Osborn đề cập đến “tổn th ương dập
phổi đối vị” (contrecoup contusions) xảy ra ở mặt sau c ủa phổi, c ơ ch ế
là do lực tác động từ phía trước và phía bên của khung s ườn, ph ế nang ở
khu vực này không hấp thụ được lực và truyền tới phế nang ở m ặt sau
phổi - một khu vực tương đối cố định do nằm cạnh cột sống, gây ra t ổn


20

thương dập phổi tại đây. Tổn thương này nếu là đơn thuần thì sẽ nhanh
chóng hồi phục mà không để lại sẹo trong vòng 48h và bi ến m ất hoàn
toàn vài ngày sau đó [22].
+ Rách phổi: Lực nghi ến tác đ ộng lên ng ực sẽ làm gãy nhi ều
xương sườn, sụn sườn, xương ức và làm rách ph ổi (laceration). L ực
này tác động lên các tạng trong khoang ng ực và ép quá m ức xu ống nhu
mô phổi. Rách phổi có th ể nh ỏ và nhi ều v ị trí ho ặc l ớn và đ ơn đ ộc
[22]. Rách phổi có th ể x ảy ra v ới v ết th ương do v ật tù gây nên, ngay
cả thùy phổi hay m ột phần của thùy có th ể b ị r ời ra. R ốn ph ổi có th ể
rách và dây chằng ph ổi d ưới r ốn th ường là khu v ực ch ảy máu. M ạch
máu rốn phổi, đặc biệt tĩnh m ạch ph ổi, hay các m ạch ngo ại vi khác có
thể bị đứt, gây ra chảy máu trong ph ổi hay ch ảy máu trung th ất [21].

Nạn nhân bị xe chèn qua hay bị đè dưới một ô tô bị lật ng ược hay
một bức tường đổ thường đối mặt với tổn thương vỡ nát phổi (bursting
rupture). Cơ chế là lực nén mạnh tác động lên ngực trong khi nắp thanh
quản đóng làm tăng áp lực trong phế nang và phế quản cho đến khi
chúng vỡ ra, gây chảy máu trong phổi, TKMP. Ở người trưởng thành, lực
tác động từ phía trước gây gãy xương sườn, xương ức, sụn s ườn; trong
khi lực tương tự tác động từ phía sau sẽ hướng xương sườn và cột s ống
gãy vào khoang màng phổi. Ở trẻ em, vị thành niên và người tr ưởng
thành trẻ tuổi có khung sườn chun giãn sẽ làm giảm khả năng gãy x ương
[22].
+ Đứt vỡ khí phế quản.
Theo Devitt JH và cộng sự [10], tổn thương rách vỡ khí ph ế qu ản
do TNGT hiếm gặp, khoảng dưới 1% tổng số nạn nhân bị CTN n ặng. Phế
quản được bảo vệ rất tốt bởi các lớp cơ vùng cổ, cột sống do đó có th ể
chịu đựng được với những chấn thương nhẹ và lực va đập nhỏ. Đ ứt v ỡ


21

khí quản đoạn ngực hoặc phế quản thường xảy ra khi có lực nén r ất
mạnh tác động vào ngực. Vùng hay gặp nhất là trong ph ạm vi 2,5 cm tính
từ carina đặc biệt hay gặp ở phế quản chính. Hiếm khi đứt vỡ xảy ra
đồng thời ở khí quản đoạn ngực và phế quản chính. 30% nạn nhân này
có gãy cung trước xương sườn 2 và xương sườn 3. Winter và Baum đã
tống hợp lại các cơ chế gây vỡ khí phế quản: (1) lực ép mạnh phế quản
chính vào cột sống; (2) lực nén trực tiếp vào xương ức khi n ắp thanh
môn đóng; (3) áp lực đường thở tăng lên đột ngột gây hi ệu ứng n ổ v ỡ
trong thì thở ra gắng sức với nắp thanh môn đóng; (4) l ực kéo tác đ ộng
vào khu vực trạc ba khí phế quản, sự dịch chuyển ngược chiều của ph ổi
trong lồng ngực so với sự cố định tương đối của khí - phế quản. Th ường

có sự kết hợp của các cơ chế để gây ra tổn thương này [22].


22

CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 87 nạn nhân tử vong do TNGT có

tổn thương phổi, qua giám định Y pháp trong 04 năm từ 01/01/2014

-

đến 20/11/2018tại khoa Giải phẫu bệnh-Pháp y Bệnh viện Vi ệt Đ ức.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:
Là những nạn nhân tử vong do TNGT.
Có mổ tử thi, được ch ẩn đoán t ử vong có t ổn th ương ph ổi trong b ệnh
cảnh chấn thương ngực đơn thuần ho ặc ch ấn th ương ng ực kèm ch ấn
thượng bụng; chấn th ương sọ não, hàm m ặt; ch ấn th ương chi th ể

-

hoặc đa chấn th ương.
Có đầy đủ hồ sơ giám định Y pháp: các đối tượng được khai thác đầy đủ

-

các thông tin về họ tên, tuổi, giới, hoàn cảnh xảy ra.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các trường hợp đang trong giai đoạn điều tra.
Các trường hợp không mổ tử thi (chỉ khám ngoài)
Nạn nhân không có tổn thương phổi trong bản giám định Y pháp
Những trường hợp không có đầy đủ hồ sơ giám định và nh ững tr ường
hợp không khai thác được đủ các thông tin cá nhân.
2.2 . Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang


23

2.2.2.

Cỡ mẫu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu tất cả các hồ sơ giám định Y pháp phù

hợp

với

tiêu

chuẩn

nghiên

cứu

từ

ngày

01/01/2014

đến

20/11/2018.Tổng số 87 trường hợp.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Theo phiếu nghiên cứu được thiết kế phù hợp với trường h ợp

-

chết do tai nạn giao thông có CTN.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân tổn thương phổi:
+ Giới: nam- nữ
+ Tuổi: được chia thành các nhóm tuổi từ dưới ≤ 14 tuổi, t ừ 15-29
tuổi, từ 30-44 tuổi, từ 45-59 tuổi, và ≥ 60 tuổi.
+ Loại phương tiện gây tai nạn giao thông: mô tô – ô tô; mô tô –
mô tô; ô tô - ô tô; đi bộ - ô tô; đi bộ - mô tô; xe đạp – ô tô;các ph ương tiện
khác…
+ Phân bố theo thời gian xảy ra tai nạn: 0h00 – 0h59’, 1h00 – 1h59’,
2h00 – 2h59’, 3h00 – 3h59’,….
+ Nguyên nhân tử vong: CTN đơn thuần; CTN và CTB; CTN và
CTSN; CTN và CT chi thể; CTN trong ĐCT.
-

Đặc điểm tổn thương phổi:
+ Dập phổi
+ Rách phổi
+ Đứt rời khí phế quản
+ TMMP và TM-TKMP

-

Đặc điểm các tổn thương liên quan:
+ Đặc điểm tổn thương bên ngoài thành ngực:
•

Sây sát da

•

Rách da

•

Dấu vân lốp ô tô

+ Đặc điểm tổn thương bên trong thành ngực:
•

Gãy xương sườn


24

•
•
•

Tổn thương cơ và mô liên kết dưới da
Tổn thương tim và quai ĐMC
Tổn thương cột sống

- Tổn thương liên quan khác:
•
•
•

CTSN, HM
CTB
CCT chi thể

- Liên quan giữa tổn thương phổi và tổn thương thành ngực:
Các bảng, biểu đồ thể hiện liên quan giữa tổn thương phổi và các
tổn thương liên quan phổi.
2.2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3.

Tại Bộ môn Y pháp - Trường Đại học Y Hà Nội, khoa Gi ải ph ẫu b ệnh Bệnh viện Việt Đức.
Thời gian: Từ 11/2018- 4/2019.
2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu
Thống kê các yếu tố dịch tễ của trường hợp nghiên cứu.
Phân tích các đặc điểm tổn thương và nguyên nhân gây t ử vong của các
trường hợp nghiên cứu.
Xử lý số liệu bằng phần mềm excel 2010 và SPSS 22.0.

Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu
Hồi cứu những hồ sơ giám định tại Bộ môn Y pháp - Tr ường Đ ại
học Y Hà Nội, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đ ức. Thu th ập

2.3.2.
-

thông tin theo phiếu nghiên cứu thiết kế từ trước.
Lựa chọn hồ sơ theo tiêu chuẩn chọn lựa.
Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ ghi chép theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
Thu thập thông tin liên quan dịch tễ: tuổi, giới, thời gian t ử vong,…
Tổn thương được thu thập từ bản kết luận giám định pháp y.
Nghiên cứu lại hình ảnh lưu trữ.
Lựa chọn nạn nhân
Lựa chọn trường hợp đủ tiêu chuẩn căn cứ theo hồ sơ do cơ quan tr ưng

2.3.3.
2.3.4.

cầu giám định cung cấp trong trưng cầu giám định.
Thực hiện đúng, đủ các thủ tục pháp lý trước khi tiến hành khám nghiệm.
Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu
Lập phần mềm nhập các số liệu


25

2.3.5.

Phân tích kết quả
- Phân tích số liệu liên quan đến dịch tễ.
- Phân tích tổn thương và nguyên nhân tử vong.

2.4.

Sai số và cách khống chế
- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng
theo tiêu chuẩn.
- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được thống kê bằng cách:
+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và th ử nghiệm trước khi nghiên
cứu

2.5.

+ Người lấy mẫu đảm bảo chính xác, tỉ mỉ những thông tin đ ược

lưu lại trong hồ sơ đúng theo yêu cầu của đề tài.
+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực.
- Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dấu hiệu ngoài, tổn thương
trong và nguyên nhân tử vong trên những trường hợp tử vong do tai nạn
giao thông.
- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu đ ược gi ữ bí mật,
chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc

điểm dịch tễ học của nạn nhân bị tổn thương phổi sau tai

nạn giao thông: