NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và DỊCH tễ học ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẢI HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DỊCH
TỄ HỌC Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU
NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM
2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
ThS. BS. Phạm Thị Ngọc Bích

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất
nhiều sự quan tâm, giúp đỡ từ các phòng ban, thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Th.S Phạm Thị Ngọc Bích, giảng viên Bộ môn Y học gia đình, Trường
Đại học Y Hà Nội, người cô đáng kính đã nhiệt tình hướng dẫn chỉ bảo, giúp
đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài.
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà
Nội đã đạo điều kiện cho tôi trong 6 năm học.

Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu làm khóa
luận này.
Các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đã dành thời gian đọc và góp ý cho
khóa luận của tôi được hoàn chỉnh hơn.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và những người thân
yêu nhất luôn bên cạnh tôi và là động lực giúp tôi hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015

Trần Thị Hải Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của
riêng tôi.
Các kết quả được trình bày trong bản khóa luận này là hoàn
toàn trung thực, khách quan và chưa từng được nghiên cứu trong bất
kỳ một nghiên cứu nào trước đây.

Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015
Người làm luận văn

Trần Thị Hải Hà


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association (Hội đái tháo
đường Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

DMC TBMMN

Dưới màng cứng Tai biến mạch máu não

HATT XHN

Huyết áp tâm thu Xuất huyết não

HATTr NMN

Huyết áp tâm trương Nhồi máu não

JNC

Joint National Committee on detection, evaluation
and treatment of high blood pressure VII (Ủy ban
Quốc gia về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng
huyết áp Hoa Kỳ)

NMN

Nhồi máu não

TMCB

Thiếu máu cục bộ

TBMMN

Tai biến mạch máu não

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

RL

Rối loạn

THA

Tăng huyết áp

XH

Xuất huyết

XHN

Xuất huyết não

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh lý cấp cứu thường gặp, có tỷ
lệ tử vong đứng thứ ba trong các nguyên nhân tử vong, sau ung thư và tim
mạch [1],[2] để lại những hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mới phát hiện của
TBMMN trong một năm là từ 100 – 250/100.000 dân [3],[4]. Ở Hoa Kỳ, mỗi
năm có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi [5],
tỷ lệ mắc mới là 2,5/1000, tử vong là 28,6%, số sống sót chỉ 10% là khỏi hoàn
toàn, 25% có di chứng nhẹ, 40% có di chứng nặng và vừa [6].
Ở Pháp, năm 1982, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 130/100.000 dân Error:
Reference source not found, [8]. Nghiên cứu của Bonita năm 1992, tỷ lệ tử
vong do TBMN là 10 – 12% tổng số tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước
công nghiệp [9].
Số người tử vong do TBMMN rất cao. Tại Châu Á, năm 1990 ước tính
có 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN trong đó có 1,3 triệu người Trung
Quốc, 448.000 người Ấn Độ và 390.000 người ở nơi khác trừ Nhật Bản (Theo
báo cáo của Tổ chức y tế thế giới, Murray 1996) [10].

Ở nước ta, theo thống kê của Bộ Y Tế về tỷ lệ tử vong tại 6 bệnh viện
lớn tại Hà Nội những năm 80, 90 cho thấy TBMMN là nguyên nhân tử vong
hàng đầu trong những bệnh lý mạn tính [11].
Trong số các bệnh lý thần kinh nằm điều trị nội trú tại Học viện Quân Y
103 từ năm 1991 – 2000 có 1379 bệnh nhân TBMMN, chiếm 29,2% [12].
Kết quả nghiên cứu dịch tễ học TBMMN giai đoạn 1989 – 1994 của bộ
môn Thần Kinh trường Đại học Y Hà Nội và trường Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ TBMMN ở Hà Nội là 105/100.000 dân, thành
phố Hồ Chí Minh là 400/100.000 dân, Huế là 106/100.000 dân, tỷ lệ tử vong


9

do TBMMN ở 3 địa phương trên là: 17,6% (Hà Nội); 28% (thành phố Hồ Chí
minh); 30,7% (Huế) [2],[13],[14].
Ngày nay việc hiểu biết về cơ chế sinh bệnh học của TBMMN ngày càng
sâu sắc, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cho phép nhìn sâu vào
các tổn thương bên trong hộp sọ cùng với sự phát triển của hồi sức cấp cứu
cho nên vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời TBMMN đã mang lại nhiều
khả quan, góp phần giảm thiểu di chứng, giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
TBMMN và tiết kiệm chi phí điều trị.
Hiện nay để chẩn đoán tai biến mạch não ngoài việc dựa vào các triệu
chứng lâm sàng thì các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp cắt lớp vi tính (CT
Scanner sọ não ), chụp cộng huởng từ não, mạch não (MRI não, mạch não)...
là các xét nghiệm vàng để chẩn đoán xác định tổn thương tại não, từ đó có
phương hướng điều trị kịp thời, nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho
bệnh nhân TBMMN. Tuy nhiên không phải tuyến y tế nào cũng có những
phương tiện hiện đại để góp phần chẩn đoán sớm TBMMN. Ở tuyến y tế cơ
sở, phương tiện chẩn đoán TBMMN chủ yếu vẫn dựa vào triệu chứng lâm
sàng của bệnh nhân, vì vậy để giúp các bác sỹ tại tuyến y tế cơ sở chẩn đoán

sớm bệnh nhân TBMMN và có hướng giải quyết phù hợp trong điều trị và có
thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và chuyển tuyến kịp thời, chúng tôi tiến
hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học ở bệnh nhân tai biến
mạch máu não tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2014” với các mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và các yếu tố dịch tễ học ở bệnh nhân
TBMMN tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội năm 2014.
2. Mô tả các yếu tố liên quan tới bệnh nhân TBMMN tại Bệnh viện
Đại học Y Hà nội năm 2014.


10

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA TBMMN
Thế giới
TBMMN là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến khắp nơi trên
thế giới. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới tiến hành tại 57 nước,
TBMMN là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 54 nước
[15]. Nghiên cứu của Bonita cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMMN là 10 – 12%
trong tổng số ca tử vong trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp [6],[16].
Ở Hòa Kỳ hàng năm có khoảng từ 400.000 (Winitakes JP) đến 500.000
(Russell RWR) trường hợp mắc TBMMN mới xảy ra, phần lớn sau 55tuổi,
đặc biệt trong khoảng 60 – 80 tuổi [15],[17]. Tại Pháp tỷ lệ hiện mắc hàng
năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55 – 64, 600/100.000 dân ở lứa tuổi 65 –
74 và 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75. Cũng ở các nước này tỷ lệ mới mắc
là 400/100.000 dân ở lứa tuổi trên 85 [17]. Amery và cộng sự tiến hành điều
tra dịch tễ học trên nhiều nước khác nhau cho biết ¾ các trường hợp TBMMN
xuất hiện ở người trên 65 tuổi [18].
Ở Trung Quốc, Shun – Wei – Li và Zhen – xin – Zhang nhận thấy tỷ lệ

mắc 1249/100.000 người ở Harbin. Còn tỷ lệ mới phát hiện hàng năm từ 66,1
– 329/100.000 dân, ở Bắc Kinh tỷ lệ đó là 329/100.000 dân còn ở Quảng
Châu là 147/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong từ 281 – 311/100.000 dân ở Bắc
Kinh, 69 – 80/100.000 dân ở Quảng Châu [6]. Theo Orgogozo, 80% TBMMN
là nhồi máu não và 20% là xuất huyết não [15].
Okada nghiên cứu trong cộng đồng người già ở Nhật Bản về tần suất
TBMMN theo tháng, mùa trong năm thấy bệnh xảy ra nhiều nhất vào mùa
xuân [19].


11

1.1.2. Việt Nam
Vấn đề dịch tễ TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quan tâm gần
đây, số lượng công trình nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMMN cao. Nghiên cứu dịch tễ học năm 1995
của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100.000
người, tỷ lệ mới phát hiện là 36/100.000 người và tỷ lệ tử vong là 27/100.000
người [20]. Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu sơ bộ về dịch tễ học
TBMMN tại 3 tỉnh thành phía nam là Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và
Kiên Giang giai đoạn 1994- 1995, nhận thấy các tỷ lệ đều cao gần giống y
văn thế giới. Tỷ lệ mới mắc trung bình năm là 152/100.000, tỷ lệ hiện mắc là
416/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 36,5/100.000 dân. Các tỷ lệ trên ở vùng nông
thôn đều cao hơn thành phố Hồ Chí Minh. Giải thích sự khác biệt này các tác
giả cho rằng ý thức của người dân về TBMMN, vấn đề quản lý, điều trị ở các
vùng nông thôn kém hơn thành phố [6],[20].
Các nghiên cứu về tình hình TBMMN tại các bệnh viện cho thấy nhu cầu
phục vụ TBMMN tăng lên. Tại khoa thần kinh bệnh viên Bạch Mai (1986 1989) trung bình có 79,75 bệnh nhân điều trị mỗi năm nhưng tới giai đoạn
1997 – 2000 tổng số bệnh nhân TBMMN là 1.575 trường hợp [6],[21]. Tại
Viện Quân Y 108 từ năm 1997 – 1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMN chiếm 17%

bệnh nhân vào khoa thần kinh nhưng tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm 60% số
bệnh nhân tử vong của khoa. Tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1. Nhồi máu não trên xuất
huyết não là 1,4 lần; đa số bị TBMMN ở tuổi trên 50 [22].
Về tần suất TBMMN theo tháng và mùa trong năm, các tác giả Nguyễn
Xuân Thản, Nguyễn Minh Hiện và Nhữ Đình Sơn nghiên cứu thấy rằng số
lượng bệnh nhân TBMMN tại Viện Quân Y 103 luôn có quanh năm nhưng
nhiều nhất vào tháng 10, 11, 12 và tháng 1 [23].


12

1.2 Định nghĩa và phân loại TBMMN
1.2.1. Định nghĩa TBMMN
Theo định nghĩa của Tổ chức y tế Thế giới: “TBMMN là sự xảy ra đột
ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá
24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân
chấn thương” [2].
1.2.2. Phân loại TBMMN [7]
TBMMN thực ra là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do rất nhiều nguyên
nhân tùy thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch), vào cơ chế bệnh
sinh (chảy máu, thiếu máu ở mạch máu não)...
TBMMN thường được chia làm 3 loại:
•

Tai biến thiếu máu cục bộ não (nhồi máu hay nhũn não).
Tai biến xuất huyết não.
Loại hỗn hợp vừa xuất huyết não vừa nhồi máu não.
Thiếu máu cục bộ não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn
não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não. Khu vực não không

•

được tưới máu sẽ bị hủy hoại.
Xuất huyết não là sự xuất hiện của máu trong nhu mô não. Có thể đi kèm
theo máu trong khoang dưới nhện và các não thất.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN TBMN VÀ NGUYÊN NHÂN [7]
Đột ngột xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú


13

5% không phải do mạch máu
95%
+ cơn động kinh
Do mạch máu
+u
15% xuất huyết

+ mất Myelin

+XH trong não

+ tâm lý

+ XH dưới màng nhện
+XH DMC/NMC
-Bệnh xơ cứng
mạch máu não.
-Xơ vữa mạch

nhỏ nội sọ
xơ vữa
vi thể
nội sọ

85% TMCB

Các động
mạch
xuyên
(Hốc não)

Tắc mạch do tim
+ Rung nhĩ
+ Bệnh van tim
+ Huyết khối van
+ Nhiều bệnh
khác

xơ vữa mạch lớn

Giảm tưới máu

Các nguyên nhân ít
gặp
+ Bóc tách mạch
+ Viêm động mạch
+ Đau nửa đầu
+ Ma túy
+ Các nguyên nhân

khác

Tắc động mạch

1.3. Cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não Error: Reference
source not found
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
Bình thường lưu lượng máu lên não khoảng 700 – 750 ml/ phút. Trong
thiếu máu cục bộ não việc giảm lưu lượng máu lên não gây thiếu hụt cung cấp
oxy và glucose là những yếu tố đầu tiên gây ra tổn thương tế bào não. Nếu sự
cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể không đảm nhiệm được nhu cầu năng
lượng của não do suy sụp sự tổng hợp sinh hóa của ATP mà ATP là nguồn
cung cấp năng lượng duy nhất cho não. Do thiếu oxy, phân hủy glucose trong
điều kiện yếm khí gây ứ đọng acid lactic làm toan chuyển hóa mức độ nặng,


14

rối loạn thẩm thấu làm tổn thương tế bào não theo cơ chế khác nhau mà chủ
yếu làm hỏng màng tế bào, tạo điều kiện cho các chất độc xâm nhập vào tế
bào, làm chết tế bào.
Khi mô não thiếu máu các tế bào sao bị tổn thương phù não xuất hiện
sớm. Sự giảm cung cấp oxy làm giảm sự sản xuất ATP và thoát ion K + ra dẫn
đến sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào tế bào sao gây ra phù tổ
chức thần kinh đệm. Phù não xuất hiện sớm khoảng 3 giờ sau nghẽn mạch và
tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan tỏa tới 72 giờ. Giai đoạn đầu của nhồi máu
não là phù não do ngộ độc tế bào. Ở giai đoạn sau, não bị phù sẽ cản trở tuần
hoàn, phù não lúc này là phù não vận mạch.
Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng: Vùng trung tâm nhồi máu não bị
hoại tử có lưu lượng máu não rất thấp 10 – 15ml/100 gam não/phút. Một vùng

bao quanh vùng hoại tử, có lưu lượng máu 23ml/100 gam não/phút, vùng này
với lưu lượng máu thấp đủ cho tế bào não không chết nhưng không hoạt
động, khi lưu lượng máu được cung cấp trở lại các tế bào này lại hoạt động
bình thường. Đây gọi là vùng tranh tối - tranh sáng. Thời gian tồn tại vùng
tranh tối tranh sáng có thể phục hồi trong vài giờ. Đây là thời gian quý báu
cho các can thiệp điều trị.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não
Cho đến nay có hai học thuyết đối lập nhau.
-

Thuyết do vỡ mạch của Charcot và Bouchard (1868) giải thích xuất huyết
não là do vỡ các túi phồng vi thể và đã được xác nhận qua các hình ảnh vi thể.
Túi phồng này thường thấy ở động mạch xiên xuất phát từ động mạch não
giữa mà thường là động mạch đậu - vân (còn gọi là “động mạch của chảy máu
não”) là những động mạch tận nên phải chịu áp lực cao, khi huyết áp cao dễ
bị vỡ.


15

-

Thuyết không do vỡ mạch của Rouchoux (1884) cắt nghĩa hiện tượng chảy
máu não là do thoát tế bào hồng cầu thành mạch. Trước khi chảy máu não đã
có thiếu máu cục bộ gây tổn thương nhũn não. Đến giai đoạn sau, tuần hoàn
tái lập lại, nhưng thành mạch đã nằm trong khu vực thiếu máu nên cũng bị tổn
thương và vì thế để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch. Thuyết thoát bào qua
thành mạch xóa đi một phần ranh giới giữa chảy máu và nhồi máu não, coi đó
là hai giai đoạn của một quá trình. Tuy có khác nhau nhưng cả hai thuyết đều
thống nhất vai trò thành mạch.

1.4. Một số đặc điểm lâm sàng

1.4.1. Cách thức khởi phát bệnh [18],[25]
Sự khởi đầu của TBMMN là một trong những tiêu chuẩn lâm sàng
được Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra trong các cuộc điều tra về dịch tễ. Theo Lê
Văn Thính, tỷ lệ tai biến mạch máu não khởi phát đột ngột là 64,45%. Theo
Hoàng Văn Thuận, tai biến chảy máu não khởi phát đột ngột là 87,3%. Theo
Nguyễn Quốc Khánh và cộng sự, hoàn cảnh xuất hiện TBMMN đột ngột lúc
sinh hoạt bình thường, khi đang ngủ hoặc sau ngủ, đang nghỉ ngơi chiếm
90,5%.
1.4.2. Các thể lâm sàng thường gặp
1.4.2.1. Nhồi máu não
Khi một mạch máu não bị tắc thì tình trạng nhồi máu não xảy ra. Khu
vực nhồi máu não không được tưới máu sẽ bị hủy hoại, nhũn ra. Vị trí của ổ
nhồi máu liên quan mật thiết đến khu vực tưới máu của mạch, do đó một hội
chứng thần kinh khu trú trên lâm sàng phân biệt được tắc động mạch thuộc
động mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền.
•
•

Lâm sàng thường có triệu chứng báo động (thất ngôn kiểu Broca, hoặc rối
loạn cảm giác) tùy theo bán cầu bị xâm phạm với đặc điểm [26]:
Thường khởi đầu từ từ.
Liệt nửa người.


16

•
•

Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng.
Có thể có động kinh.
Tùy theo khu vực động mạch tổn thương sẽ có những biểu hiện lâm sàng
phong phú.

•
•
•
•
•
•
•
•

Nhồi máu não khu vực mạch cảnh: các triệu chứng đều đối diện với tổn
thương não:
Liệt nửa người mức độ khác nhau.
Rối loạn ngôn ngữ.
Mù hoặc bán manh một bên.
Rối loạn cảm giác sâu hoặc nông nửa người hay đơn thuần tay, mặt.
Khu vực động mạch sống – nền:
Rối loạn thăng bằng hay thất điều, giảm trương lực cơ.
Rối loạn thị lực.
Chóng mặt, nhìn đôi, nuốt khó.
Dấu hiệu thần kinh khu trú.
Kết quả nghiên cứu của Lê Văn Thính về các triệu chứng lâm sàng của
bệnh nhân bị nhồi máu não động mạch cảnh trong cho thấy [19]:

•

•
•
•

Liệt nửa người
Rối loạn cảm giác nửa người
Rối loạn ý thức
Rối loạn ngôn ngữ

90,91%
83,63%
47,27%
44,55%

1.4.2.2. Xuất huyết não
Xuất huyết não chiếm tỷ lệ 15% các TBMMN do nhiều nguyên nhân.
Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết não có triệu chứng rất đa đạng tùy
thuộc vào vị trí, mức độ tổn thương [26]:
•

Thường khởi phát đột ngột bằng đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, rối loạn ý

•

thức.
Các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh, liệt nửa người, liệt

•
•

mặt cùng bên...
Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể trong 10% - 20% các trường hợp
Có thể có gáy cứng, dấu hiệu Kernig dương tính.


17

Nghiên cứu của Trịnh Thị Thanh, Phan Chúc Lâm, Nguyễn Phương Mỹ
về chảy máu não ở người tăng huyết áp cho thấy tiệu chứng hay gặp nhất là
liệt vận động 100%, rối loạn ý thức 67%, nhức đầu 55%, nôn và buồn nôn
40% [27].
Vị trí thường gặp của xuất huyết não do cao huyết áp là: nhân bèo, bao
trong 36%; đồi thị 14%; thùy não 37%; thân não, tiểu não 8%.
1.4.2.3. Xuất huyết dưới nhện
Xuất huyết dưới nhện là tai biến xảy ra khi có chảy máu vào khoang
dưới nhện. Các thống kê cho thấy xuất huyết dưới nhện chiếm 10% các tai
biến mạch máu não nói chung, 45% - 75% trong các xuất huyết nội sọ nói
riêng [2].
1.5. Các yếu tố nguy cơ của TBMMN [6],[28]
Các yếu tố nguy cơ chia thành 2 nhóm: nhóm không thay đổi được và
nhóm thay đổi được.
1.5.1. Nhóm không thay đổi được
-

Tuổi: TBMMN tăng dần theo tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên, từ tuổi

-

55 trở lên, cứ tăng 10 tuổi thì nguy cơ TBMN tăng lên gấp đôi.
Giới: Nguy cơ TBMMN ở nam giới cao hơn nữ giới từ 1,5 – 2 lần, ở phụ nữ

-

có thai thì tỷ lệ TBMMN cũng tăng lên đáng kể.
Chủng tộc: Nguy cơ TBMMN tăng ở người Châu Á, ở Hoa Kỳ và người da

-

đen.
Tiền sử gia đình: Liên quan đến các yếu tố di truyền, lối sống và môi trường.
1.5.2. Nhóm có thể thay đổi được

-

Tăng huyết áp: Huyết áp càng tăng thì tỷ lệ TBMMN càng tăng, huyết áp
càng thấp thì nguy cơ TBMMN càng giảm, khi huyết áp tâm trương giảm
được 5mmHg thì có thể giảm được 40% nguy cơ TBMMN.


18

-

Đái tháo đường: làm tổn thương vi mạch, gây rối loạn chuyển hóa làm tăng
Triglycerid, Cholesterol máu và tăng huyết áp nên làm tăng nguy cơ

-

TBMMN.
Một số bệnh lý tim mạch quan trọng nhất là các bệnh lý tim mạch gây huyết

-

khối nguy cơ cao hoặc trung bình.
Hút thuốc lá: ở người hút thuốc lá tỷ lện TBMMN tăng gấp đôi so với người

-

không hút thuốc, kể cả người hút thuốc trực tiếp và hút thuốc thụ động.
Tăng Cholesterol gây xơ vữa mạch máu làm tăng TBMMN.
Hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng, rung nhĩ không có bệnh lý của

-

van tim, các bệnh tim khác: các bệnh cơ tim giãn, van tim nhân tạo...
Béo phì: một số nghiên cứu của Bắc Mỹ và Châu Âu cho thấy béo phì cũng là
một yếu tố nguy cơ của tất cả các thể TBMMN [28],Trần Quốc Khánh (2010),
Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 50
tuổi trở lên tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y khoa,

-

Đại học Y Hà Nội. ,[30].
Ngoài ra còn có một số nguy cơ có thể dự phòng được nhưng ít được ghi nhận
là: hoạt động thể lực, yếu tố dinh dưỡng, tăng homocystein trong máu, nghiện
hút heroin, thuốc tránh thai đường uống...


19

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội.
2.1.2. Thời gian triển khai nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 01 năm 2014 đến
tháng 12 năm 2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Đối tượng
Là những bệnh nhân TBMMN được điều trị nội trú tại khoa Nội tổng
hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN theo định nghĩa của Tổ chức y
tế thế giới.
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ về các thông tin cần nghiên cứu.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân bị TBMMN do các nguyên nhân khác như: chấn
thương sọ não, u não...
2.2.4. Cỡ mẫu
- Chọn cỡ mẫu thuận tiện, gồm 168 bệnh nhân TBMMN được điều trị
nội trú tại khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1
đến tháng 12 năm 2014.
2.2.5. Cách chọn mẫu
- Tất cả những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn, vào viện trong
thời gian nghiên cứu được chọn vào mẫu nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.

20

2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án điều trị theo một mẫu bệnh án
thống nhất.
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Thông tin chung của bệnh nhân
Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xảy ra tai biến mạch máu não đến khi
nhập viện, tiền sử bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, nghiện rượu, hút
thuốc, tai biến mạch máu não cũ, cơn thiếu máu não thoáng qua...
Bảng 2.1: Thông tin chung của bệnh nhân.
< 50 tuổi
50 – 59 tuổi
Tuổi
60 – 69 tuổi
70 – 79 tuổi
≥ 80 tuổi
Nam
Giới
Nữ
Học sinh, sinh viên
Nông dân
Cán bộ, công nhân, viên chức
Nghề nghiệp
Nội trợ
Hưu trí
Lao động tự do
Địa chỉ
Tỉnh (thành phố)

Có
Bảo hiểm y tế
Không
Bảng 2.2: Thời gian nhập viện sau tai biến mạch máu não
24 giờ đầu
Thời gian nhập viện sau tai
biến mạch máu não

2 – 7 ngày
>7 ngày

2.3.3.2. Các biểu hiện lâm sàng
-

Các triệu chứng lâm sàng thời kỳ khởi phát (dựa vào bệnh sử): khai
thác các triệu chứng khởi phát của bệnh.


21

-

Các triệu chứng thời kỳ toàn phát (khám khi vào viện).

Ý thức: đánh giá theo thang điểm Glasgow
Bảng 2.3: Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978)
Chỉ tiêu

Biểu hiện

Điểm

Đáp ứng
mở mắt

Mở mắt tự nhiên
Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh
Mở mắt khi có kích thích đau
Không mở mắt

4
3
2
1

Đáp ứng
vận động

Vận động đúng theo mệnh lệnh
Vận động thích hợp khi có kích thích (sờ vào chỗ
bị kích thích)
Đáp ứng không thích hợp
Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ
Đáo ứng kiểu duỗi cứng mất não
Không đáp ứng

6
5
4
3

2
1

Đáp ứng
lời nói

Trả lời đúng câu hỏi
Trả lời lẫn lộn, mất định hướng
Trả lời không phù hợp câu hỏi
Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được
Không trả lời

5
4
3
2
1

Cộng

15

Đánh giá kết quả điểm Glasgow:
15 điểm: bình thường.
10 - 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ.
6 - 9 điểm: rối loạn ý thức nặng.
4 - 5 điểm: rối loạn ý thức rất nặng, hôn mê sâu.
3 điểm: hôn mê rất sâu, đe doạ không hồi phục.
Phân độ liệt: theo chỉ số đánh giá mức độ hồi phục của Rankin [14]

22

Bảng 2.4: Phân độ liệt theo chỉ số đánh giá mức độ hồi phục của
Rankin
Độ

Mức độ

Mô tả

0

Bình thường

Hoàn toàn không có triệu chứng

Gần như bình thường

Hoạt động bình thường có thể có một vài
triệu chứng nhẹ nhưng có khả năng thực
hiện tất cả các hoạt động bình thường

2

Tàn phế nhẹ

Có khả năng tự phục vụ, nhưng không
thực hiện được tất cả hoạt động như
trước đây

3

Tàn phế vừa

Cần sự giúp đỡ trong sinh hoạt nhưng có
khả năng đi bộ một mình

4

Tàn phế nặng

Cần sự giúp đỡ trong sinh hoạt, không đi
bộ được một mình, cần sự giúp đỡ

Tàn phế rất nặng

Liệt giường, tiểu tiện không tự chủ, cần
sự giúp đỡ hoàn toàn, cần sự chăm sóc
của nhân viên y tế

1

5

Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 (2003) [31]:
Bảng 2.5: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7
Phân độ THA

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

HA bình thường

< 120

< 80

Tiền THA

120 – 139

80 – 89

THA độ I

140 – 159

90 – 99

THA độ II

> 160

> 100

Error: Reference source not found

Hút thuốc lá: nhiều hơn 15 bao thuốc (300 điếu)/ năm hoặc nghiện thuốc lá:

ngày nào cũng phải hút .


23

Nghiện rượu: [9]
Bệnh nhân có 3 trong 6 biểu hiện sau:
+ Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
+ Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng
như mức độ uống hàng ngày.
+ Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trở
lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai cấp.
+ Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên.
+ Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm và
uống rượu.
+ Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác hại.
Đái tháo đường:
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ( Theo ADA – 2013)
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi BN có bất kỳ một trong các tiêu
chuẩn sau:
1.

HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng).

2.

Đường huyết lúc đói ≥ 7mmol/l (bệnh nhân nhịn đói trong 8 – 14 giờ), định
lượng ít nhất 2 lần.

3.

Đường huyết 2 giờ sau ăn ≥ 11,1 mmol/l khi làm nghiệm pháp dung nạp
đường huyết (uống 75g glucose pha trong nước).

4.

Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có các triệu chứng kinh điển của tăng
đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều).
2.4. Thống kê và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê: tỷ lệ %,
trung bình độ lệch, độ lệch chuẩn, kiểm định X2 bằng phần mềm SPSS 19.0.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin trong nghiên cứu trung thực với hồ sơ bệnh án khai thác
được.
- Thông tin cá nhân của bệnh nhân hoàn toàn được giữ bí mật.


24


25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân TBMMN theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân TBMMN theo giới.
Nhận xét:

-

Bệnh nhân nam bị TBMMN nhiều hơn bệnh nhân nữ, bệnh nhân nam

-

chiếm 63,7%; bệnh nhân nữ chiếm 36,3%.
Tỷ lệ nam/nữ = 1,75 (p<0,05). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.1.1.2. Phân bố bệnh nhân TBMMN theo nhóm tuổi
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân TBMMN theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

< 50

18

10,7

50 – 59

46

27,4

60 – 69

42

25,0

70 – 79

45

26,8

≥80

17

10,1

Tổng số

168

100

Tuổi trung bình

64,76 ± 12,68