KHẢO sát tỷ lệ BẠCH cầu TRUNG TÍNH LYMPHO TRONG máu và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH dị ỨNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN Lấ H

KHảO SáT Tỷ Lệ BạCH CầU TRUNG TíNH/
LYMPHO
TRONG MáU Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở
BệNH NHÂN VIÊM MAO MạCH Dị ứNG

LUN VN TT NGHIP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN Lấ H

KHảO SáT Tỷ Lệ BạCH CầU TRUNG TíNH/
LYMPHO
TRONG MáU Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở
BệNH NHÂN VIÊM MAO MạCH Dị ứNG
Chuyờn ngnh: D ng - miễn dịch lâm sàng

Mã số:
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Hoàng Thị Lâm

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tơi đã hồn thành luận
văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sĩ nội trú.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS Hồng Thị Lâm, cơ đã dạy dỗ tơi trong suốt quá trình học
tập, đồng thời cũng là người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình thực hiện đề tài.
- Các thầy giáo, cô giáo trong bộ môn Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong q
trình học tập để tơi có thể hồn thành tốt được luận văn này.
- Các bác sỹ của khoa Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai
đã giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dị ứng- Miễn dịch
lâm sàng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, các cán bộ, nhân viên trong Bệnh
viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành tốt
luận văn này.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn và tình cảm thân thương nhất tới
gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ln cổ vũ, giúp đỡ, khích lệ, động viên và
là chỗ dựa vững chắc cho tơi vượt qua những khó khăn trong suốt thời gian
học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả như ngày hôm nay.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Lê Hà học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 39 Chuyên ngành
Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: PGS.TS.Hồng Thị Lâm.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Lê Hà


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1. Bệnh viêm mạch HSP................................................................................ 3

1.1.1. Đại cương viêm mạch..................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa, lịch sử phát hiện của viêm mạch HSP....................... 5
1.1.2.1. Định nghĩa.............................................................................. 5
1.1.2.2. Lịch sử phát hiện HSP............................................................. 5
HSP đầu tiên được mô tả và biết đến vào thế kỷ XIX. .........................5
1.1.3. Dịch tễ học của HSP....................................................................... 6
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng .........................................................................6
1.1.5. Chẩn đoán xác định HSP ................................................................8
1.1.6. Điều trị HSP ...................................................................................9
1.2. Một số yếu tố liên quan đến HSP ............................................................11
1.2.1. Yếu tố khởi phát ...........................................................................11
1.2.2. Yếu tố di truyền ............................................................................13
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh .........................................................................13
1.2.4. Các yếu tố liên quan khác với HSP ..............................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..........................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu .......................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu .................................20
2.2.3. Cỡ mẫu .........................................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................21


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................21
2.3.2. Nội dung nghiên cứu ....................................................................22
2.4. Sai số của nghiên cứu ..............................................................................24
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu .......................................................................24
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài ...................................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................25
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu .....................................................................25

3.1.1. Đặc điểm về tuổi ..........................................................................25
3.1.2. Đặc điểm về giới tính ...................................................................26
3.1.3. Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh và thời gian mắc bệnh .............26
3.1.4. Đặc điểm về biểu hiện lâm sàng ...................................................28
3.1.5. Đặc điểm về biểu hiện cận lâm sàng ...........................................36
3.2. Tương quan giữa NLR và biểu hiện, tiên lượng của bệnh nhân HSP .....45
3.2.1. NLR ở bệnh nhân HSP .................................................................45
3.2.2. Mối liên quan giữa NLR với nhóm tuổi .......................................45
3.2.3. NLR và biến chứng đau khớp, viêm khớp ...................................46
3.2.4. NLR và biến chứng thận ...............................................................47
3.2.5. NLR và biểu hiện tiêu hóa ............................................................48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................51
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.1.4.

Đặc điểm về tuổi vào thời điểm nghiên cứu ................................51
Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh và thời gian mắc bệnh .............52
Đặc điểm về giới tính ...................................................................53
Đặc điểm về các biểu hiện bệnh của HSP ....................................53

4.2. Vai trò của NLR trong HSP ....................................................................57
KẾT LUẬN ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

American College Rheumatology (Hội khớp học Mỹ)

ANCA

Antri-neutrophil cytoplasmic antibody

AUC

Diện tích dưới đường cong ROC.
(Kháng thể chống bào tương bạch cầu trung tính)

NSAID

Thuốc chống viêm khơng steroid

EULAR

European League Against Rheumatism
(Liên đồn phịng chống thấp học châu Âu)

IVIG

Intravenous Immunoglobulin - Immunoglobulin truyền tĩnh mạch

NLR

Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio

(Tỷ lệ bạch cầu trung tính/lympho trong máu).


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân khởi phát [33] ...............12
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của nhóm của bệnh nhân được nghiên cứu ...........25
Bảng 3.2: Đặc điểm về giới của nhóm của bệnh nhân được nghiên cứu ......26
Bảng 3.3:

Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh của bệnh nhân ........................26

Bảng 3.4:

Đặc điểm thời gian mắc bệnh ..................................................27

Bảng 3.5:

Thống kê biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân ......................... 28

Bảng 3.6:

Các biểu hiện tiêu hóa của bệnh nhân ............................ 29

Bảng 3.7:

Vị trí đau bụng của bệnh nhân ................................................30

Bảng 3.8:

Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa của bệnh nhân ......................... 31

Bảng 3.9:

Thống kê về mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết tiêu hóa
và giới tính của bệnh nhân ..................................................... 32

Bảng 3.10:

Thống kê về mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết tiêu hóa
và độ tuổi của bệnh nhân .........................................................32

Bảng 3.11:

Thống kê về mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết tiêu hóa
và độ tuổi khởi phát bệnh ........................................................33

Bảng 3.12:

Vị trí ban xuất huyết của bệnh nhân HSP............................... 34

Bảng 3.13:

Các biểu hiện thận tiết niệu ở bệnh nhân HSP ........................35

Bảng 3.14:

Thống kê về mối liên quan giữa tổn thương thận và giới tính ở
bệnh nhân HSP........................................................................ 37

Bảng 3.15:

Thống kê về mối liên quan giữa tổn thương thận và độ tuổi ở
bệnh nhân HSP.........................................................................37

Bảng 3.16:

Thống kê về mối liên quan giữa tổn thương thận và độ tuổi
khởi phát ở bệnh nhân HSP......................................................38

Bảng 3.17:

Thống kê về nồng độ creatinin máu và chức năng thận của
bệnh nhân HSP.........................................................................39


Bảng 3.19:

Giá trị các tế bào máu của bệnh nhân HSP .............................40

Bảng 3.20:

Mối liên quan giữa thể tích trung bình tiểu cầu và biến chứng
tiêu hóa ở bệnh nhân HSP....................................................... 41

Bảng 3.21:

Mối liên quan giữa thể tích trung bình tiểu cầu và xuất huyêt
tiêu hóa ở bệnh nhân HSP .......................................................41

Bảng 3.22:

Mối liên quan giữa thể tích trung bình tiểu cầu và tổn thương
thận ở bệnh nhân HSP .............................................................42

Bảng 3.23:

Mối liên quan giữa các chỉ số số lượng bạch cầu máu, trị số
tuyệt đối của bạch cầu lympho, trung tính, tiểu cầu và xuất
huyết tiêu hóa ở bệnh nhân HSP .............................................43

Bảng 3.23:

Mối liên quan giữa các chỉ số số lượng bạch cầu máu, trị số
tuyệt đối của bạch cầu lympho, trung tính, tiểu cầu và tổn
thương thận ở bệnh nhân HSP................................................ 44

Bảng 3.24:

Giá trị các chỉ số biểu hiện chức năng gan, thận, đường máu,
điện giải đồ của bệnh nhân HSP............................................. 45

Bảng 3.25:

Thống kê về NLR ở bệnh nhân HSP....................................... 45

Bảng 3.26:

Mối liên quan giữa NLR với nhóm tuổi của bệnh nhân HSP. 45

Bảng 3.27:

NLR và biểu hiện khớp của bệnh nhân HSP ...........................46

Bảng 3.28:

NLR và tổn thương thận của bệnh nhân HSP........................ 47

Bảng 3.29:

NLR và biểu hiện tiêu hóa chung của bệnh nhân HSP.......... 48

Bảng 3.30:

NLR và xuất huyết tiêu hóa của bệnh nhân HSP ...................49

Bảng 3.31:

NLR và vị trí xuất huyết tiêu hóa của bệnh nhân HSP ...........50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Đặc điểm về nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu...................... 25

Biểu đồ 3.2:

Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu................................ 26

Biểu đồ 3.3:

Đặc điểm về nhóm tuổi khởi phát của nhóm nghiên cứu ......27

Biểu đồ 3.4:

Đặc điểm về biểu hiện HSP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.... 28

Biểu đồ 3.5:

Biểu hiện tiêu hóa của bệnh nhân HSP................................. 29

Biểu đồ 3.6:

Tần suất của vị trí của bệnh nhân HSP có biểu hiện đau bụng. . 30

Biểu đồ 3.7:

Tần suất các vị trí xuất huyết dưới da ở bệnh nhân HSP .......34

Biểu đồ 3.8:

Tỷ lệ tổn thương thận của bệnh nhân HSP ............................36

Biểu đồ 3.9:

Biều đồ xét tương quan giữa NLR và protein niệu 24h của
bệnh nhân HSP ......................................................................47

Biểu đồ 3.10: Biểu đồ về tương quan NLR và biểu hiện tiêu hóa của bệnh
nhân HSP ...............................................................................48

Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC giữa NLR và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa . 49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại các loại viêm mạch ...........................................................4
Hình 1.2: Phân loại viêm mạch bởi đồng thuận quốc tế Chapel Hill 2012..... 4


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mạch là tình trạng viêm và hoại tử xảy ra ở thành mạch máu dẫn
đến hẹp, tắc hoặc chảy máu quanh mạch. Hậu quả gây nên phình mạch, thiếu
máu cơ quan tổ chức mạch máu đó chi phối [1]. Viêm mạch có rất nhiều loại
và có biểu hiện đa dạng.
hay cịn gọi là viêm mạch Henoch–Schưnlein purpura là một dạng viêm
mạch tác động tới các mạch máu nhỏ (tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, mao
mạch) với các biểu hiện thường gặp là ban xuất huyết sờ thấy được (không
liên quan đến giảm tiểu cầu), đau khớp, đau bụng và tổn thương thận. Bệnh
thường gặp ở trẻ em đặc biệt là trong 10 năm đầu cuộc đời (có thể đến 93%
bệnh nhân dưới 9 tuổi [1]). cũng có thể gặp ở người lớn với tần số gặp ít hơn.
Tiên lượng của bệnh nhân tương đối tốt, có thể tự thuyên giảm nhưng
cần phải chú ý đến biểu hiện thận và xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân người
lớn thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em [1], [2], [3].
Tình trạng viêm hệ thống là một yếu tố quan trọng trong đánh giá tiên
lượng các bệnh lý tự miễn nói chung và nói riêng [4], [5]. Các yếu tố biểu
hiện của tình trạng viêm hệ thống có thể kể đến như tỷ lệ bạch cầu trung
tính /lympho (the neutrophil-to-lymphocyte ratio-NLR), D-dimer, số lượng
tiểu cầu, nồng độ CRP huyết thanh, tốc độ máu lắng, số lượng bạch cầu máu.
Trong số đó cần quan tâm đến NLR. Tỷ lệ bạch cầu trung tính và lympho

trong máu (NLR) là một yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý mạn tính khác
nhau như bệnh tim mạch, xơ gan, ung thư, viêm khớp dạng thấp, đái tháo
đường [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. NLR có liên quan đến phản ứng
miễn dịch nghiêm trọng. Nó có chi phí thấp, dễ dàng tính tốn được và được


2

khảo sát ở tất cả các bệnh nhân. NLR đã được báo cáo trong một số nghiên
cứu với vai trò tiên lượng biến chứng trong tiến triển của bệnh lý [4], [14].
Hiện tại chưa có nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ NLR trên bệnh nhân ở
người Việt Nam.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chỉ số bạch cầu đa nhân
trung tính/lympho và một số yếu tố liên quan của bệnh viêm mạch dị ứng”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát chỉ số bạch cầu đa nhân trung tính/lympho ở bệnh nhân
viêm mạch dị ứng.
2. Mối liên quan giữa chỉ số bạch cầu đa nhân trung tính/lympho với
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm mạch dị ứng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh
1.1.1. Đại cương viêm mạch
Viêm mạch là tình trạng viêm các lớp áo và hoại tử thành mạch gây ra
chảy máu quanh mạch, phình mạch và thiếu máu cơ quan mà mạch máu đó
cung cấp [1]. Viêm mạch có rất nhiều thể và trong các thể cũng có các biểu

hiện lâm sàng rất đa dạng. Hậu quả của viêm mạch phụ thuộc vào loại mạch
máu, cơ quan mà mạch máu đó cung cấp. Viêm mạch có thể chỉ biểu hiện trên
da, cũng có thể biểu hiện ở nhiều cơ quan, hệ thống.
Viêm mạch có nhiều kiểu phân loại khác nhau như phân chia theo kích
thước mạch bị ảnh hưởng, phân chia dựa vào sự có hay khơng kháng thể
ANCA (Antri-neutrophil cytoplasmic antibody, kháng thể kháng bào tương
bạch cầu đa nhân trung tính), hoặc phân chia theo mơ bệnh học (loại tế bào
viêm chủ yếu xuất hiện trên mô bệnh học), theo cơ quan bị tác động, theo
nguyên nhân... Trong đó cách phân loại viêm mạch theo kích thước mạch máu
bị tác động thường được sử dụng nhất. Hội nghị Chapel Hill đã thống nhất
cách phân chia này vào năm 2012 và phân chia viêm mạch thành 3 loại :
viêm mạch lớn, viêm mạch trung bình, viêm mạch nhỏ [15].
- Viêm mạch lớn bao gồm viêm động mạch thái dương (Giant-cell
arteritis) và viêm động mạch Takayashu (Takayasu ‘s arteritis).
- Viêm mạch trung bình gồm bệnh đa nút động mạch (Polyarteritis
nodosa), bệnh Kawasaki (Kawasaki ‘s disease).
- Viêm mạch nhỏ lại có thể được phân loại dựa theo sự có mặt hay không
kháng thể ANCA. ANCA là kháng thể kháng lại bào tương bạch cầu đa nhân
trung tính được phát hiện vào năm 1982 [16],[17]. ANCA được phát hiện qua


4

phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, dựa theo biểu hiện huỳnh
quang, ANCA được chia thành 2 loại: c-ANCA (bắt màu nhuộm lan tỏa trong
bào tương), p-ANCA (bắt màu lan tỏa quanh nhân). 2 loại viêm mạch được
phân chia theo xét nghiệm ANCA (+) và ANCA(-) là :
+ Viêm mạch ANCA(+) gồm các loại: u hạt Wegner (Wergener ‘s
granulomatosis), viêm đa động mạch vi thể (Microscopic polyangiitis), hội
chứng Churg- Strauss.

+ Viêm mạch ANCA (-) đa dạng hơn có thể kể đến như viêm mạch
Lupus, viêm mạch quá mẫn, viêm mạch Behet, viêm mạch IgA (Henoch–
Schưnlein

purpura-hay

cịn

gọi

là

),

viêm

mạch

(Cryoglobulinemics vasculitis) ... trong đó thường gặp nhất.

Hình 1.1: Phân loại các loại viêm mạch [17].

Cryoglobulin


5

Hình 1.2: Phân loại viêm mạch bởi đồng thuận quốc tế
Chapel Hill 2012 (CHCC) [15]
1.1.2. Định nghĩa, lịch sử phát hiện của

1.1.2.1. Định nghĩa
Henoch–Schưnlein purpura hay cịn gọi là là bệnh tự miễn không rõ căn
nguyên, là một dạng tổn thương viêm các thành mạch máu tác động tới các
mạch máu nhỏ (tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, mao mạch) thường được biểu
hiện bởi ban xuất huyết sờ thấy được không kèm giảm tiểu cầu, đau khớp, đau
bụng và tổn thương thận [1], [2], [16]. Đặc điểm của là viêm mạch máu nhỏ
ANCA(-).
được đặc trưng bởi mô bệnh học là viêm mạch leukocytoclastic với sự
lắng đọng phức hợp miễn dịch có thành phần IgA tại mạch máu tổn thương
[1] , [2], [3]. Do đó bản thân cịn được gọi tên là viêm mạch IgA. Cơ chế
bệnh sinh của bệnh lý này cũng gắn liền với bất thường trong chuyển hóa


6

IgA. có tiên lượng tốt trong đa số trường hợp , bệnh thường tự thuyên giảm
(94% trẻ em và 89% người lớn hồi phục hoàn toàn ở nghiên cứu của Ricardo
Blanco và cộng sự năm 1997 [18]) nhưng vẫn có những bệnh nhân tiến triển
bệnh thận giai đoạn cuối hoặc xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng đặc biệt ở
người lớn [19].
1.1.2.2. Lịch sử phát hiện
đầu tiên được mô tả và biết đến vào thế kỷ XIX.
Năm 1801, Heberden là người đầu tiên báo cáo một trường hợp bệnh
nhân nam 5 tuổi có biểu hiện: phù, đái máu, ban xuất huyết dạng chấm nốt,
đau bụng, đi ngoài phân đen, tiểu máu và đau khớp. Sau đó Willan mơ tả một
trường hợp tương tự với tiêu đề: Purpura Urticaria.
Năm 1837, Johann Schönlein (1793-1864) mơ tả bệnh nhân với tình
trạng đau khớp, xuất huyết dưới da vùng cẳng chân điển hình, và gọi là
‘‘Peliosis rheumatica”.
Đến năm 1874, học trị của Schưnlein là Eduard Henoch đã mô tả một

hội chứng mới gồm xuất huyết, đau bụng dữ dội, đi ngoài phân đen cùng các
biểu hiện: thấp khớp ở khớp cổ tay, cổ chân, bàn ngón tay, từ đây Henoch
khẳng định viêm thận là 1 trong những biểu hiện và biến chứng của bệnh.
Vào năm 1895-1914, Osler đã công bố nhiều bài báo về các biểu hiện của
Viêm mao mạch dị ứng liên quan đến các hiện tượng dị ứng như phản ứng quá
mẫn, bệnh huyết thanh, hồng ban đa dạng. Sau đó thuật ngữ “Hội chứng
Schönlein Henoch” được phổ biến và trở thành kinh điển. Osler đã nhận ra
những biểu hiện lâm sàng như đay bụng, xuất huyết, viêm thận là do hoại tử các
mạch máu nhỏ gây ra.
Vào năm 1948, hội chứng Hội chứng Schưnlein Henoch chính thức được
cơng nhận.


7

Từ đó đến nay đã được nghiên cứu và tìm hiểu như là một trong những
bệnh lý viêm mạch thường gặp nhất đặc biệt ở trẻ em.
1.1.3. Dịch tễ học của
Về tỷ lệ chung:
được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp. Tỷ lệ mắc được báo cáo khác nhau
ở nhiều nghiên cứu, thay đổi theo lứa tuổi, vị trí địa lý, chủng tộc,...
Ở Anh vào năm 2002, một nghiên cứu trên 1,1 triệu trẻ em dưới 17 tuổi
ở miền Tây nước Anh từ 1/1996 đến 8/1999 đã báo cáo tỷ lệ là 20,4/100.000
[20]. Nghiên cứu ở Scotland năm 2010 báo cáo trong giai đoạn từ 1995-2007,
tỷ lệ phát hiện hàng năm ở trẻ em dao động từ 20,3-26,7/100.000 [21]. Ở Hà
Lan năm 2004, tỷ lệ phát hiện ở trẻ em là 6,1/100.000 [22]. Trong khi đó
nghiên cứu ở Ả Rập theo dõi trong 6 năm từ 1981 đến 1987, tỷ lệ trẻ em dưới
12 tuổi phát hiện là 6,7/100.000 [23]. Nghiên cứu ở Đài Loan năm 2005, tỷ lệ
trẻ em phát hiện dưới 17 tuổi là 12,9/100.000 [24].
Các nghiên cứu về tỷ lệ của ở người lớn cũng được báo cáo. Ở Tây

Ban Nha, tỷ lệ này ở người lớn (nghiên cứu theo dõi từ 1988 đến 1997) được
báo cáo là 1,43/100.000 [25]. Tỷ lệ tương tự được báo cáo trên toàn Bắc Âu là
1,3/100.000 [26].
Như vậy theo kết quả các nghiên cứu trên, hay gặp ở trẻ em hơn người
lớn. Theo Maryam Piram và cộng sự, tỷ lệ ở trẻ em là 3-26,7/100.000 còn ở
người lớn là 0,8-1,8/100.000. Trẻ em có nguy cơ cao hơn từ 2 đến 33 lần bị
so với người lớn [27].
Hiện tại ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu cụ thể báo cáo về tỷ lệ
phát hiện trong dân số chung.
Về sự phân bố bệnh theo tuổi:
là bệnh lý thường gặp ở trẻ em trong giai đoạn 10 năm đầu cuộc đời (93%
bệnh nhân là trẻ em <9 tuổi [1]).. Theo Gardner-Medwin ở Anh, tỷ lệ mắc cao


8

nhất ở lứa tuổi 4-6 tuổi [20]. Kết quả tương đồng với nghiên cứu ở Đài Loan
với lứa tuổi hay phát hiện nhất được báo cáo từ 5-6 tuổi [24]. Ở trẻ em, độ
tuổi hay gặp nhất khởi phát bệnh là từ 3-12 tuổi còn ở người lớn, độ tuổi này
thường gặp nhất là 45-50 tuổi và tuổi khởi phát cao nhất được báo cáo là 86
tuổi [27].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu có báo cáo về tuổi của bệnh nhân . Nguyễn
Anh Tuấn và Vũ Huy Trụ đã báo cáo tuổi trung bình của các bệnh nhân là 8.6 với
61,3% bệnh nhân dưới 10 tuổi [28]. Đinh Bích Thu và cộng sự cũng báo cáo tuổi
hay gặp nhất của là 8,6; 66% bệnh nhân dưới 10 tuổi [29]. Theo nghiên cứu của
Lê Thị Minh Hương và cộng sự năm 2013 tại bệnh viện Nhi Trung ương thì độ
tuổi khởi phát ở trẻ em Việt Nam hay vào khoảng 4-8 tuổi [30]. Nghiên cứu của
Phan Quang Đoàn tại Trung tâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai
ở trên cả 2 đối tượng trẻ em và người lớn báo cáo số bệnh nhân dưới 20 tuổi
chiếm 77,41% [31].

Về sự phân bố bệnh theo giới tính: có nhiều nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ
nam/nữ ở bệnh nhân .
Ở Hà Lan, nghiên cứu 232 trẻ em phát hiện báo cáo 60% bệnh nhân là
nam [22]. Ở Ý, báo cáo tỷ lệ nam/nữ ở trẻ em có là 1,8/1 [32]. Tỷ lệ này ở một
nghiên cứu ở Đài Loan báo cáo năm 2005 là 1,11 [24]. Tỷ lệ nam/ nữ trong những
bệnh nhân người trưởng thành có là tương đương nhau trong nghiên cứu ở Đài
Loan năm 2009 [33] nhưng theo nghiên cứu 250 bệnh nhân ở Pháp, tỷ lệ này là
1,7 [19]. Theo một đánh giá tổng hợp năm 2013, tỷ lệ nam/nữ ở bệnh nhân là 1,72,4 [27].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương đối tượng trẻ em báo cáo
tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1 [30]. Theo Đinh Bích Thu và cộng sự, tỷ lệ này là 1,34 [29].
Nghiên cứu ở cả trẻ em và người lớn của Phan Quang Đoàn năm 2006 báo cáo tỷ
lệ nam/nữ là 1,21 [31].


9

Về thời điểm mắc : thời điểm khởi phát của có sự khác biệt ở người lớn và
trẻ em. Ở trẻ em, thời điểm khởi phát hay vào mùa thu và mùa đông, giai đoạn
chuyển mùa [24]. Nghiên cứu theo dõi 12 năm ở Scotland cho thấy thời điểm khởi
phát hay xảy ra nhất ở giai đoạn từ tháng 12 đến tháng 3 và ít xảy ra từ tháng 7
đến tháng 9 [21]. Tuy nhiên khơng có sự khác biệt về mùa khởi phát ở người
trưởng thành [24], [27]. Có thể ở trẻ em, khởi phát liên quan đến sự thay đổi của
khí hậu, thời tiết (nguy cơ nhiễm trùng, virus cao hơn trong giai đoạn này) trong
khi ở người lớn, yếu tố khởi phát chủ yếu là rối loạn tự miễn mạn tính. Ở Việt
Nam, Phí Thị Quỳnh Anh báo cáo thời điểm phát bệnh hay gặp là từ tháng 9 đến
tháng 3 [34]. Đinh Bích Thu cũng có báo cáo tương tự (thời điểm phát bệnh hay
gặp từ tháng 9 đến tháng 4) [29]. Lê Thị Minh Hương với nghiên cứu các trẻ mắc
ở bệnh viện Nhi Trung ương báo cáo 67,8% trẻ phát bệnh vào giai đoạn mùa đơng
xn [30].
Về chủng tộc: có rất ít nghiên cứu so sánh tỷ lệ ở các chủng tộc khác

nhau. Nghiên cứu ở vùng Tây nước Anh, tỷ lệ ở người da đen thấp hơn 3-4
lần so với người da trắng [20]. Ở Mỹ, một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ ở trẻ em
gốc Tây Ban Nha cao hơn gấp 10 lần so với trẻ em gốc Phi hoặc trẻ em da
trắng [35].
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng
thường biểu hiện với 4 triệu chứng kinh điển là nổi ban xuất huyết dưới
da, đau khớp, đau bụng và tổn thương thận.
- Ban xuất huyết dưới da có đặc điểm là hơi nổi gờ trên mặt da, ấn kính
khơng mất màu, thường khơng ngứa hoặc ngứa ít, khơng đau [1], [2]. Vị trí:
thường ở mặt duỗi tứ chi, có tính chất đối xứng [1], [2], [36]. Ở người lớn và
trẻ lớn tuổi, ban thường tập trung ở vùng thấp của tay và chân (dấu hiệu đi
ủng), nhưng ở trẻ nhỏ, ban thường tập trung ở lưng, mông và đùi [37]. Các
ban xuất huyết thường đa hình thái, có thể dạng chấm nốt hoặc liên kết với


10

nhau thành từng mảng, đám, hoặc có thể có dạng mày đay, bầm máu, bọng
nước hoặc ban hoại tử. Tổn thương ban xuất huyết loét, hoại tử có thể gặp ở
35% bệnh nhân [38]. Thời gian tồn tại thường kéo dài từ 5-10 ngày rồi nhạt
dần màu và có thể mất đi không để lại di chứng.
- Đau khớp/ viêm khớp: gặp ở 50 - 80% người bệnh, là triệu chứng mở
đầu trong 25% trường hợp [1], [2], [36] .Vị trí thường ở các khớp ở gần vị trí
xuất huyết, chủ yếu ở khớp gối và cổ chân, kéo dài từ 3-7 ngày với đặc điểm:
có thể đối xứng hoặc khơng, thường thống qua, di chuyển, có thể sưng phù
nề khớp, ít khi tràn dịch khớp [38]. Tình trạng đau khớp sẽ giảm và biến mất
theo đợt cấp của bệnh và không để lại di chứng hủy hoại khớp.
- Biểu hiện tiêu hóa: xảy ra ở 40-75% số nguời bệnh, thường xuất hiện
sau phát ban 1 tuần [1], [2], [38]. Đặc điểm: đau quặn từng cơn, chủ yếu ở
vùng quanh rốn và thượng vị, có thể đau lan tỏa, gây ra do xuất huyết ở niêm

mạc, phúc mạc và mạc treo [38], [39]. Biểu hiện đau bụng thường xuất hiện
trong vịng 1 tuần sau khi nổi ban xuất huyết, có thể kèm theo buồn nôn, nôn,
ỉa chảy và ỉa ra máu hoặc ỉa phân đen. Các biểu hiện tiêu hóa nặng của là
lồng ruột, nhồi máu ruột, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột,giãn đại tràng….
[38], [39], [40], [41], [42]. 8-15% trường hợp có biểu hiện đường tiêu hóa là
biểu hiện đầu tiên của bệnh. 94% trường hợp trẻ em có biểu hiện đường tiêu
hóa tự thuyên giảm [39], [40]. Biến chứng xuất huyết tiêu hóa này có thể diễn
biến nặng hơn ở người lớn [42], [43]. Biến chứng tiêu hóa của thường đáp
ứng tốt với điều trị sớm corticoid (có thể tăng khả năng hồi phục biến chứng
tiêu hóa trong 24 giờ [44]), làm giảm mức độ đau bụng [45]. Một số yếu tố
nguy cơ được báo cáo trong các nghiên cứu sau:
o Nghiên cứu từ năm 1998 với 72 trẻ có đánh giá sự liên quan sự liên
quan giữa các biểu hiện cấp tính của và các chỉ số (tổng số bạch cầu
máu, CRP, tổng số tiểu cầu máu) đã báo cáo kết quả: các yếu tố tổng


11

bạch cầu trong máu 15.000/mm3, CRP>10 mg/L, tiểu cầu
>400.000/mm3 có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân và
khơng liên quan với các bệnh nhân chỉ có biểu hiện đau bụng mà
khơng có xuất huyết tiêu hóa [46]. Khi cả 3 chỉ số này bình thường,
bệnh nhân khơng có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa. Khi có từ 1 đến 3
chỉ số cùng cao hơn bình thường, tỷ lệ xuất hiện xuất huyết tiêu hóa
lần lượt là 21,7%, 50% và 85,7%.
o Makay và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu ở 43 bệnh nhân nhi có và
27 trẻ khỏe mạnh làm nhóm chứng [47]. Các giá trị sau được báo cáo
có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa: số lượng bạch cầu máu
(p=0,04), số lượng tiểu cầu (p=0,03), CRP (p=0,03), thể tích trung
bình tiểu cầu (p=0,027).

o Nghiên cứu của Jeana Hong năm 2015 đánh giá ở nhóm bệnh là 185
bệnh nhân trẻ em có và 130 trẻ khỏe mạnh ở nhóm chứng [5]. Đánh
giá biểu hiện tiêu hóa theo thang điểm
 0: khơng có biểu hiện tiêu hóa
 1: đau bụng nhẹ và/hoặc hồng cầu (+) trong phân
 2: đau bụng mức vừa và/hoặc hồng cầu (++) trong phân
 3: đau bụng dữ dội và/hoặc đi ngoài phân đen, đại tiện phân
máu
Các chỉ số: số lượng bạch cầu máu, trị số tuyệt đối của bạch cầu trung
tính trong máu, CRP, D-dimer, FDP tăng cao hơn ở bệnh nhân có biểu hiện
xuất huyết tiêu hóa (điểm tiêu hóa : 2-3) với p<0.05 (có ý nghĩa thống kê).
- Tổn thương thận: xảy ra ở 40 - 50% số người bệnh [1], [2], [48]. Đặc
điểm: tiểu máu đại thể hoặc vi thể kèm theo phù trắng mềm, ấn lõm, tăng
huyết áp [2], [49]. Biểu hiện thận của khá tương đồng với bệnh thận IgA.
Hầu hết các trường hợp này đều hồi phục hồn tồn. Một số trường hợp có


12

thể biểu hiện viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng thận hư hoặc viêm cầu
thận mạn dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, bệnh thận mạn tính [50]. Viêm cầu
thận mạn và suy thận giai đoạn cuối trong viêm mạch Schưnlein – Henoch
thường gặp ở người trưởng thành, ít gặp hơn ở trẻ em [18], [19], [37], [51].
Các yếu tố tiên lượng cho biểu hiện thận tiến triển là biểu hiện đau bụng dữ
dội, ban xuất huyết dai dẳng, tái phát nhiều lần, tuổi khởi phát, protein niệu
lớn hơn 1 gam/24 giờ, hồng cầu niệu khi khởi phát và hoạt tính của yếu tố
XIII [48], [52]. Nồng độ của yếu tố XIII trong máu đã được chứng minh có
vai trò quan trọng trong tiên lượng mức độ nặng, khả năng tiến triển của viêm
thận Henoch-Schönlein [53], [54]. Ở người lớn, sau 4 tháng khởi phát , 32%
bệnh nhân có biểu hiện suy giảm chức năng thận và 10-30% bệnh nhân người

lớn viêm thận Henoch-Schönlein sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối
trong vòng 15 năm [19]. Các biểu hiện tiết niệu khác có thể gặp là viêm bàng
quang, viêm niệu quản, ban xuất huyết dưới da ở dương vật cũng được báo
cáo xuất hiện trong [2], [48].
- Các biểu hiện thường gặp khác trong viêm mạch Henoch-Schönlein là
sốt nhẹ, mệt mỏi, đau nhức bắp chân và sưng nề 2 cẳng chân [1], [2].
- Ngoài ra, chảy máu cam, xuất huyết phổi, viêm tinh hoàn, não, nhồi máu
não, co giật, rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài
tim cũng là những biểu hiện hiếm có thể gặp trong [2]. Đây là những biến
chứng nặng, tiên lượng tử vong và di chứng cao.
1.1.5. Chẩn đốn xác định
Viêm mạch Henoch-Schưnlein () thường biểu hiện với 4 triệu chứng kinh
điển là nổi ban xuất huyết dưới da, đau khớp, đau bụng và tổn thương thận.
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1990: gồm 4 tiêu chuẩn [55]
- Ban xuất huyết dưới da sờ được (không liên quan đên giảm tiểu cầu).
- Tuổi khởi phát nhỏ hơn 20 tuổi.


13

- Đau bụng lan tỏa (đau tăng sau khi ăn hoặc được chẩn đoán thiếu máu
ruột, thường đi kèm tiêu chảy có máu ).
- Mơ bệnh học: hình ảnh xâm nhập bạch cầu trung tính ở thành tiểu động
mạch hoặc tiểu tĩnh mạch.
Chẩn đốn xác định khi có ít nhất 2/4 tiểu chuẩn trên. Độ nhạy : 87,1%;
độ đặc hiệu: 87,7 %.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/PRINTO/PRES 2008: Ban xuất huyết sờ
được (không liên quan đến giảm tiểu cầu) ưu thế ở chi dưới và ít nhất 1 trong
các biểu hiện sau: [2], [56].
- Đau bụng lan tỏa.

- Viêm khớp, đau khớp (cấp tính).
- Biểu hiện thận: protein niệu hoặc hồng cầu niệu.
- Mơ bệnh học có lắng đọng IgA.
1.1.6. Điều trị
Vấn đề điều trị còn nhiều điểm chưa thống nhất. Bản thân bệnh lý này
có thể tự giới hạn và tự hồi phục. Tuy nhiên bệnh có thể tái phát và tiến triển
nhiều đợt. Cần thăm dò, theo dõi kỹ các biến chứng thận và tiêu hóa vì biến
chứng này thường nghiêm trọng, có thể để lại di chứng đặc biệt ở người lớn.
Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng trong quá trình tiến
triển của bệnh [1], [2].
Đối với trường hợp bệnh nhân chỉ có ban xuất huyết đơn thuần chỉ cần
điều trị bù dịch, bổ sung vitamin C, theo dõi phát hiện các biến chứng [2].
Trong trường hợp chỉ có đau khớp, ban xuất huyết khơng kèm tổn
thương đường tiêu hóa, khơng kèm tổn thương thận có thể sử dụng các thuốc
chống viêm khơng steroid (NSAID) trong thời gian ngắn (1-2 tuần) [1], [2].
Các thuốc như cochicin, dapsone cũng đã được sử dụng trong điều trị tổn
thương da nặng, phức tạp [2].


14

Trong trường hợp có biến chứng đường tiêu hóa, biến chứng thận hoặc
tổn thương da, khớp không đáp ứng thuốc chống viêm NSAID thơng thường,
có thể sử dụng corticoid với khời đầu 1-2 mg/kg/ngày giảm dần liều.
Điều trị corticoid đã được chứng minh có hiệu quả tốt khi hạn chế phát
triển biến chứng thận và nên được sử dụng sớm [45]. Theo Pamela F. Weiss
và cộng sự, corticod điều trị biến chứng tiêu hóa cịn làm hạn chế tổn thương
đường tiêu hóa, giảm thời gian, mức độ đau bụng và làm giảm tỷ lệ bệnh nhân
cần phẫu thuật, giảm tỷ lệ tái phát [44].
Pulse corticoid có tác dụng kiểm sốt trong một số trường hợp với biến

chứng đường tiêu hóa đặc biệt là những biến chứng nghiêm trọng như xuất
huyết tiêu hóa và nhồi máu ruột, biến chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh,
hội chứng thận hư do [57], [58], [59].
Theo Ronkainen và cộng sự, một nghiên cứu theo dõi 171 bệnh nhân
được phân nhóm ngẫu nhiên: điều trị corticod, khơng điều trị corticoid, mù
đơi nhận thấy có sự cải thiện về tình trạng ngồi thận như đau bụng ,đau khớp
ở Bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng, không làm ngăn cản phát triển tổn
thương thận nhưng có tác dụng trong điều trị biến chứng này [45].
Đánh giá về tác dụng của corticoid trong tiến triển lâu dài, một nghiên
cứu được thực hiện bởi Jauhola và cộng sự vào năm 2012 đánh giá tác dụng
của corticoid sau 8 năm điều trị không cho thấy sự khác biệt về kết quả điều
trị [60].
Ức chế miễn dịch được sử dụng khi có chỉ định bệnh nhân Viêm mao mạch
dị ứng không đáp ứng với điều trị corticoid, tái phát nhiều lần sau điều trị
corticoid, phụ thuộc corticoid [3]. Một số ức chế miễn dịch được dùng có hiệu quả
ở bệnh nhân

như azathioprin, mycophenolat mofetil, cyclosporin,

cyclophosphamide [61]. Nghiên cứu vào năm 2010 đánh giá tác dụng của