Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị quá kích buồng trứng nặng tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 2018 – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ VĂN ĐẠT
Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị quá kích buồng trứng
nặng tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Phụ sản Trung Ương giai đoạn
2018 – 2020

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của nhiều
cá nhân, tập thể, của các thầy cô, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè.
Đầu tiên, với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành nhất tới PGS. TS Hồ Sỹ Hùng, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Bộ môn Phụ sản – Trường Đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá
trình học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Phụ sản Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thu thập số
liệu cho luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng
sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, quý thầy cô trường Đại học Y Hà Nội đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, đồng
nghiệp và bạn bè đã luôn ở bên cạnh, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong cuộc
sống và trong quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2019
Học viên

Lê Văn Đạt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi. Tất cả số liệu, kết quả nêu
trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một đề tài
nào khác.

Học viên

Lê Văn Đạt


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTW

:

Bệnh viện phụ sản trung ương

WHO

:

Tổ chức y tế thế giới

QKBT

:

Quá kích buồng trứng

KTPN

:

Kích thích phóng noãn

BTĐN

:

Buồng trứng đa nang

IUI

:

Intrauterine insemination (bơm tinh trùng
vào buồng tử cung)

IVF

:

In vitro fertilization (thụ tinh trong ống
nghiệm)


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh luôn là vấn đề nhận được nhiều quan tâm trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới từ 10 – 18%, tại Việt Nam tỷ lệ này là 7,7% các
cặp vợ chồng, tương đương với 1 triệu cặp vợ chồng [30]. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản ngày càng phát triển giúp điều trị thành công cho nhiều cặp vô sinh. Điều đó
vừa mang ý nghĩa nhân đạo vừa là một phần quan trọng của chương trình chăm sóc
sức khỏe. Trong năm 2012 ước tính có đến 5 triệu trẻ được sinh ra nhờ các kỹ thuật
hỗ trợ sinh sản. Trong đó IVF là phương pháp cuối cùng đối với các trường hợp vô
sinh lâu năm, điều trị không kết quả và khoảng 1,5 triệu chu kỳ IVF được thực hiện
mỗi năm trên toàn cầu [4].
Song song với sự phát triển của các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là các
kỹ thuật khác liên quan trong đó có KTBT nhằm mang lại kết quả cao cho các kỹ
thuật HTSS. Tuy nhiên bên cạnh những thành công , một biến chứng có thể xảy ra
thường gặp đó là QKBT, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc KTPN trong các
chu kỳ IVF.
QKBT là hiện tượng buồng trứng đáp ứng quá mức với các thuốc KTBT. Cơ chế
bệnh sinh của QKBT còn chưa rõ ràng, trong đó đặc trưng nhất là các rối loạn liên
quan đến tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn đến các

cơ quan. Triệu chứng lâm sàng của QKBT rất thay đổi từ mức độ nhẹ đến nguy
kịch. Ở thể nhẹ bệnh nhân chỉ có cảm giác chướng bụng, khó chịu ở bụng do
buồng trứng to lên nhưng khi diễn biến nặng bệnh nhân có thể tử vong do các biến
chứng như suy đa tạng, huyết khối hoặc các biến chứng phải can thiệp phẫu thuật
cấp cứu như xoắn buồng trứng, vỡ buồng trứng gây chảy máu trong ổ bụng.
Việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và chưa có thống nhất về phác đồ
điều trị hội chứng QKBT nên hiệu quả điều trị còn hạn chế, mặc dù hiếm khi có
bệnh nhân tử. Nhận biết được các yếu tố nguy cơ dự đoán tình trạng QKBT sẽ cho
một tiên lượng chính xác về khả năng tiến triển từ đó có các biện pháp dự phòng
thích hợp.
Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới đã xác định được một số yếu tố có liên quan
đến QKBT đó là tuổi trẻ, BMI thấp, số noãn thu được, liều gonadotropin, phác đồ


điều trị, AMH, AFC, nồng độ E2, số nang trứng ngày tiêm hCG, hội chứng
BTĐN...Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ này, cũng
như các giá trị cut – off của các yếu tố trên còn khác nhau nhiều giữa các nghiên
cứu. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Các yếu tố nguy cơ của quá kích
buồng trứng và kết quả điều trị quá kích buồng trứng nặng ở bệnh nhân IVF
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số yếu tố nguy cơ của quá kích buồng trứng ở các bệnh nhân
kích thích buồng trứng trong IVF.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở
bệnh nhân quá kích buồng trứng trong IVF.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH
1.1.1 Định nghĩa vô sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới, một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi chung sống
với nhau từ 1 năm trở nên, thường xuyên quan hệ và không dùng bất cứ biện pháp
tránh thai nào mà không có thai.
Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (2006),
“Vô sinh là tình trạng vợ chồng sau một năm chung sống, có quan hệ tình dục
trung bình 2 – 3 lần/ tuần, không sử dụng biện pháp tránh thai mà người vợ vẫn
không có thai (nếu người vợ trên > 35 tuổi, thời gian này chỉ tính 6 tháng) [1].
Khi vô sinh có nguyên nhân rõ ràng thì yếu tố thời gian không cần đặt ra.
1.1.2 Phân loại vô sinh
Vô sinh nữ là vô sinh có nguyên nhân từ người vợ, vô sinh nam là vô sinh có
nguyên nhân từ người chồng, còn lại là các trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên
nhân khi đã khám và làm các cận lâm sàng không phát hiện được nguyên nhân.
Theo Bộ Y tế:
Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là vô sinh khi người vợ chưa có thai lần nào
mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào [2].
Vô sinh thứ phát (vô sinh II) là vô sinh khi người vợ có ít nhất 1 lần mang thai
trước đây, sau đó tối thiểu 1 năm muốn có con nhưng không có thai lại dù không
dùng biện pháp tránh thai nào [2].
Theo WHO:
Vô sinh nguyên phát là khi người phụ nữ không thể có thai hoặc không thể
sinh con sống. Vì vậy những phụ nữ sảy thai tự nhiên hoặc có thai nhưng khi sinh
con chết và chưa có con nào sinh sống cũng được xếp vào nhóm vô sinh nguyên
phát
Vô sinh thứ phát: là khi người phụ nữ đã
1.1.3 Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới: tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%. Theo WHO vô sinh nữ chiếm
40%, vô sinh nam chiếm 40% và 20% vô sinh chưa rõ nguyên nhân.
Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ vô sinh nước ta là 13%, như vậy
nước ta có khoảng 1 triệu cặp vô sinh. Theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến kết quả của

nghiên cứu “Phân bố tỷ lệ hiện mắc vô sinh và một số yếu tố ảnh hưởng tại Việt
Nam” ở 14000 cặp vợ chồng tuổi sinh đẻ 15 – 49 tại tám tỉnh đại diện cho 8 vùng
sinh thái trên toàn quốc năm 2009 đã chỉ ra tỷ lệ vô sinh là 7,7% các cặp vợ chồng.
1.1.3 Nguyên nhân vô sinh nữ
+ Bất thường phóng noãn (35%)
- Thiếu gonadotrophin: rối loạn chức năng hạ đồi, tuyến yên
- Tăng gonadotrophin: suy sớm buồng trứng, buồng trứng kém đáp ứng với
gonadotrophin
- Gonadotrophin bình thường: buồng trứng đa nang, cường androgen, cường
prolactin, thiểu năng hoàng thể
- Bệnh tuyến giáp, u thượng thận, béo phì
+ Do vòi trứng (chiếm 35%), phúc mạc:
- Tắc vòi tử cung
- Nhiễm trùng, viêm phúc mạc tiểu khung
- Lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung
- Bất thường bẩm sinh, triệt sản
- Tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung
+ Do tử cung:
- Bất thường bẩm sinh: tử cung hai sừng, một sừng, có vách ngăn, không có
tử cung và cổ tử cung
- U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung
- Dính buồng tử cung (hội chứng Asherman)
- Nội mạc tử cung không phát triển (<7mm)
+ Do cổ tử cung: chất nhầy kém, có kháng thể kháng tinh trùng, khoét chóp, đốt
điện, cổ tử cung ngắn…
+ Nguyên nhân khác: tâm lý tình dục, dị dạng bẩm sinh đường sinh dục dưới.
+ Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NANG TRỨNG VÀ PHÓNG NOÃN [5]
1.2.1 Giai đoạn nang trứng

Ở giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estrogen) dưới tác dụng của FSH và LH,
buồng trứng có từ 6 – 12 nang noãn nguyên thủy phát triển. Các nang tăng sinh tế
bào hạt, sau đó tạo ra lớp vỏ của nang noãn gồm lớp áo trong có những tế bào
giống tế bào hạt có khả năng tiết hormon và lớp áo ngoài có nhiều mạch máu.
Sau vài ngày phát triển, dưới tác dụng của LH các tế bào lớp áo trong bắt đầu tiết
dịch nang chứa estrogen. Kích thước nang và lượng dịch nang tăng dần, đẩy noãn
cùng một số tế bào hạt về một cực của nang – gọi là gò trứng.


1.2.2 Hiện tượng phóng nõan
Sau 7 – 8 ngày phát triển, có một nang phát triển nhanh, kích thước và lượng
estrogen được bài tiết tăng nhanh gọi là nang trội, các nang còn lại thoái triển dần.
Cuối giai đoạn tăng sinh estrogen tăng cao gây ra feedback dương tính lên tuyến
yên làm tăng tiết cả FSH và LH. Dưới tác dụng của LH và FSH, tế bào hạt và lớp
áo trong tăng sinh mạnh và bài tiết dịch nang chưa estrogen, do đó làm cho nang
phát triển đến cực đại. Ở thời điểm phóng noãn, đường kính nang noãn đạt tới 22 –
24mm với đầy đủ lớp áo trong, áo ngoài, dịch nang và noãn đã trường thành và
được gọi là nang noãn chín.
Thời gian phóng noãn thay đổi nhiều ở từng người và từng kỳ kinh. Khoảng 2
ngày trước phóng noãn, tuyến yên tiết LH đột ngột và đạt cực đại vào thời điểm
16h trước phóng noãn. Lượng FSH cũng tăng lên. Cả 2 hormon này phối hớp làm
noãn căng phồng. Trước khi phóng noãn một ngày, estrogen bắt đầu giảm trong khi
progesteron bắt đầu tăng dần do tác dụng của LH và gây ra hiện tượng phóng noãn.
Hai hiện tượng dưới tác dụng của progesteron đã gây ra tác dụng phóng noãn là:
- Các tế bào lớp áo ngoài giải phóng các men tiêu protein từ các bọc lyzozym, do
đó thành nang trở nên mỏng và yếu hơn.
- Mạch máu ở thành nang tăng sinh, prostaglandin được bài tiết làm tăng tính
thấm và huyết tương thấm vào thành nang.
Cả hai hiện tượng trên làm cho nang noãn căng phồng, thành nang yếu đi và
gây vỡ nang giải phóng noãn khỏi nang. Phóng noãn thường xảy ra ở thời điểm 14

ngày trước khi hành kinh, mỗi chu kỳ kinh chỉ có một nang noãn ở cả hai buồng
trứng vỡ và xuất noãn.
1.3 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Kích thích buồng trứng (KTBT) đóng vai trò quan trọng trong các kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản (KTHTSS). Mục đích là để tăng số nang noãn trưởng thành, đặc biệt
với những bệnh nhân có rối loạn phóng noãn, từ đó thu được nhiều noãn để có
nhiều phôi. Số noãn và phôi này có thể được sử dụng luôn trong chu kỳ KTBT đó
hoặc được trữ lạnh khi chưa có sự thuận lợi để chuyển phôi (quá kích buồng trứng,
niêm mạc chưa tốt, chưa có tinh trùng…). Hơn nữa nhờ KTBT và theo dõi nang
trứng trên siêu âm giúp bác sĩ lâm sàng kiểm soát được tốc độ phát triển nang
trứng, ngăn trứng rụng sớm tự nhiên (trứng chưa trưởng thành) và chọn thời điểm
chọc hút trứng phù hợp [4].
1.3.1 Cơ sở lý thuyết và nguyên lý của KTBT
Cơ sở lý thuyết: dựa trên sinh lý phát triển của nang trứng và hiện tượng phóng
noãn


Nguyên lý của KTBT: KTBT gồm 3 yếu tố:
1. Gonadotropin ngoại sinh: kích thích sự phát triển của nang trứng
2. Dùng đồng thời GnRH agonist hoặc antagonist để ức chế tuyến yên và
ngăn phóng noãn sớm
3. Kích thích cho noãn trưởng thành 36 – 38 h trước khi lấy noãn. [4].
1.3.2 Các phác đồ KTBT trong IVF
- Phác đồ dài (phác đồ down - regulation):
+ Tiêm GnRH đồng vận bắt đầu từ ngày 21 chu kì kinh (tiêm liên tục trong
12 – 14 ngày)
+ Sau đó xét nghiệm LH, Estradiol máu và siêu âm nếu down regulation
đạt yêu cầu thì bắt đầu sử dụng gonadotropins. Gonadotropins được
tiêm liên tục KTBT cho đến khi nang noãn trưởng thành.
+ Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang ≥ 17 mm.

+ Chọc hút trứng 36-38 giờ sau tiêm hCG.
+ Chuyển phôi được thực hiện ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 sau chọc hút
trứng. Sau chuyển phôi, hỗ trợ hoàng thể với liều 600-800mg/ngày
Progesterone.
+ Thử thai 2 tuần sau chuyển phôi.
- Phác đồ ngắn:
+ Bắt đầu sử dụng Gonadotropins KTBT vào ngày 2 hoặc 3 chu kỳ kinh.
+ GnRH antagonist 0,25mg/ngày được cho liên tục từ ngày thứ 6 chu kỳ
hoặc khi đường kính nang lớn nhất đạt 14 mm cho đến khi tiêm hCG gây
rụng trứng.
+ Thời điểm tiêm hCG, chọc hút trứng và hỗ trợ hoàng thể tương tự như
phác đồ dài.
+ Trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng, có thể gây
trưởng thành nang noãn và rụng trứng bằng GnRH agonist thay cho tiêm
hCG. Sau đó, phải hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tích cực hoặc phải trữ phôi
toàn bộ.
1.4 HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRÚNG
1.4.1 Khái niệm
QKBT là một biến chứng điều trị của kỹ thuật HTSS. Hội chứng có đặc trưng là
sự to lên của các nang buồng trứng kèm theo sự sản xuất quá mức của hormone
buồng trứng và một loạt các chất vận mạch buồng trứng khác làm tăng tính thấm
thành mạch và gây nên sự di chuyển của dịch từ trong lòng mạch. Nó xuất hiện
phụ thuộc vào điều trị bằng hCG trong các kỹ thuật HTSS. [6] [7]


Tỷ lệ QKBT khác nhau giữa các kỹ thuật HTSS, trong IVF tỷ lệ QKBT nhẹ
được ước tính chiếm khoảng 1/3 số chu lỳ, trong khi cả QKBT trung bình và
QKBT nặng chiếm từ 3,1% đến 8 % [8]. QKBT hiếm khi xảy ra với phác đồ cảm
ứng rụng trứng bằng Clomifen citrat hoặc cảm ứng rụng trứng đơn noãn
(monofollicular ovulation induction) với gonadotropin. Rất hiếm khi QKBT xảy ra

tự phát trong khi có thai.
1.4.2 Cơ chế sinh bệnh học và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng




Sinh lý bệnh của QKBT chưa được biết rõ. Nhưng tiến triển liên quan đến
tăng tính thấm thành mạch ở vùng xung quanh buồng trứng và mạch máu của
buồng trứng. Điểm mấu chốt là sự cân bằng giữa các yếu tố proangiogen và
antiangiogen có trong của dịch nang. β-hCG và các chất tương tự, estrogen,
estradiol, prolactin, histamine và prostaglandins đều liên quan trong hội chứng
KTBT và ngày nay càng có sự hiểu biết hơn về vai trò các chất vận mạch như
interleukin, TNF – α, endothelin – 1 và yếu tổ phát triển thành mạch (VEGF)
được tiết ra bởi buồng trứng, người ta thấy rằng chúng cũng liên quan đến việc
tăng tính thấm thành mạch [6].
Lâm sàng:
- Tăng cân nhanh do giữ nước, có thể tăng từ 5 – 20kg. Đa số bệnh nhân có phù.
- Đau bụng, buồn nôn, nôn: do buồng trứng to lên, đôi khi buồng trứng to tới
25cm [6]. Nguyên nhân khác là do cổ chướng gây tăng áp lực trong ổ bụng.
- Buồng trứng to và nhiều nang.
- Tràn dịch đa màng nhiều mức độ: tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng tim. Nặng có thể gây ra rối loạn các chức năng hô hấp, tim mạch.
- Dấu hiệu cô đặc máu thường gặp do hiện tượng thoát mạch và giảm albumin
máu. Đây là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng
bệnh. Cô đặc máu là nguyên nhân chính gây ra huyết khối ở bệnh nhân QKBT.
- Rối loạn điện giải và suy chức năng các tạng thường gặp ở thể nặng: hạ natri
máu, tăng kali máu, tăng men gan, thiểu niệu, vô niệu...


1.4.3 Phân loại

1.4.4.1 Phân loại theo thời gian
- QKBT sớm: (trong vài ngày sau khi tiêm rụng trứng bằng hCG) mặc dù được
khởi phát bởi hCG, nó có liên quan đến sự đáp ứng quá mức của buồng trứng với
sự kích thích của gonadotropin [6].
- QKBT muộn: (10 ngày sau tiêm hCG) chủ yếu liên quan đến sự tiết ra của hCG
nhau thai. Những trường hợp này tạo ra một thể QKBT sớm nặng và kéo dài sau
khi mang thai [6].
1.4.4.2 Phân loại theo mức độ:
Hiện có nhiều phân loại QKBT theo mức độ và còn chưa thống nhất
 Theo đồng thuận lâm sàng của Hiệp hội Y học sinh sản Mỹ (ASRM) năm 2006
[10]
Mức độ QKBT
Nhẹ

Trung bình

Nặng

Dấu hiệu lâm sàng
- Khó chịu, căng tức bụng
- Buồn nôn/ nôn nhẹ
- Khó thở nhẹ
- Tiêu chảy
- Buồng trứng to
- Bao gồm các dấu hiệu QKBT nhẹ
- Trên siêu âm phát hiện dịch ổ bụng

Dấu hiệu cận lâm sàng
- Không có thay đổi
nghiêm trọng

- Cô đặc máu: Hct >
41%
- Tăng bạch cầu >
15.000 mL
- Bao gốm các dấu hiệu QKBT nhẹ và - Cô đặc máu nặng
trung bình
Hct >55%
- Lâm sàng phát hiện được dịch ổ
- BC 25.000 mL
bụng
- CrCl < 50 mL/phút
- Tràn dịch màng phổi
- Cr >1,6 mg/dL
- Khó thở nặng
- Na+ < 135 mEq/L
- Thiểu niệu/ vô niệu
- K+ > mEq/L
- Buồn nôn/ nôn khó kiểm soát
- Tăng men gan


Nguy kịch

- Huyết áp thấp, áp lực tĩnh mạch
trung tâm thấp
- Tràn dịch màng phổi nhiều
- Tăng cân nhanh > 1 kg/24h
- Ngất
- Đau bụng nặng

- Huyết khối tĩnh mạch, huyết khối
động mạch
- Vô niệu/ suy thận cấp
- Tràn dịch màng tim
- Rối loạn nhịp nhịp tim
- ARDS

 Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh – RCOG [8]
Mức độ QKBT
Nhẹ

Dấu hiệu
- Căng bụng, đau bụng nhẹ
- Kích thước buồng trứng: ≤ 8 cm

Trung bình

- Căng bụng, đau bụng mức độ trung bình
- Buồn nôn, nôn
- Dịch ổ bụng phát hiện được trên siêu âm
- Kích thước buồng trứng: 8 – 12cm

Nặng

- Tràn dịch màng phổi, dịch ổ bụng phát hiện được
trên lâm sàng.
- Thiểu niệu < 300ml/ngày hoặc < 30ml/h
- Hct > 0,45
- Giảm Natri < 135 mmol/l
- Giảm áp lực thẩm thấu < 282 mOsm/kg

- Tăng Kali máu > 5mmol/l
- Giảm albumin máu < 35 g/l
- Kích thước buồng trứng > 12cm

Nguy kịch

- Cổ chướng, tràn dịch màng phổi nhiều


- Hct > 0,55
- Bạch cầu > 25.000/ml
- Thiểu niệu/ vô niệu
- Huyết khối
- Hội chứng suy hô hấp cấp - ARDS
1.4.4 Biến chứng
- Xoắn buồng trứng
- Vỡ nang
- Tăng tỷ lệ biến chứng thai nghén 26% (thai lưu, trẻ nhẹ cân, sinh non) [14]
1.4.5 Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị theo mức độ QKBT
- Điều trị nội khoa là chủ yếu: bao gồm bù dịch, điện giải và giảm áp lực ổ
bụng
- Điều trị ngoại khoa khi có các biến chứng: vỡ nang, chảy máu trong ổ bụng,
buồng trứng xoắn.
- Điều trị dự phòng các biến chứng toàn thân nặng rất quan trọng.
Quá kích buồng trứng nhẹ và trung bình:
-

Có thể theo dõi điều trị tại nhà

Nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng
Uống nhiều nước, bù dịch bằng đường uống, bổ sung đạm qua bữa ăn
Theo dõi hàng ngày: cân nặng, vòng bụng, nước tiểu
Cần nhập viện điều trị nếu dấu hiệu lâm sàng diễn biến xấu đi: nôn nhiều,
không uống được, khó thở, bụng chướng nhiều và tăng nhanh, tiểu ít
<500ml/h

Quá kích buồng trứng nặng và rất nặng
- Điều trị tại khoa hồi sức tích cực
- Mục tiêu điều trị: duy trì thể tích máu trong mạch. Đồng thời điều trị các rồi
loạn điện giải, giảm biến chứng thứ cấp do cổ trướng gây nên, tràn dịch
màng phổi và dự phòng tắc mạch phổi.
Các biện pháp điều trị gồm:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối


- Bù dịch và điện giải bằng dung dịch đẳng trương và dung dịch cao phân tử:
albumin, NaCl 0,9%, Glucose 5% truyền nhanh với tốc độ độ 125 – 150
mL/h trong 4h, tránh dùng Ringer lactat do QKBT có tăng kali máu. Theo
dõi nước tiểu. Nếu lượng nước tiểu được phục hồi, tiếp tục duy trì phác đồ.
Nếu lượng nước tiểu không đủ cần chỉ định dịch cao phân tử bằng truyền
200mL albumin người 25%. Dùng lợi tiểu khi bệnh nhân tiểu ít và giảm thể
tích tuần hoàn là phản tác dụng và gây nguy hiểm. Bệnh nhân cần được theo
dõi sát các dấu hiệu lâm sàng của quá tải dịch.
- Chọc dẫn lưu ổ bụng: khi bụng quá căng gây đau đớn khó chịu và ảnh hưởng
đến hô hấp, thiểu niệu, ăn uống kém, suy kiệt
- Chọc dò, dẫn lưu màng phổi, màng tim khi khó thở nhiều, SpO 2<90%, tràn
dịch màng tim làm giảm chức năng co bóp của tim.
- Khi QKBT nặng có nguy cơ suy thận cân nhắc dùng Dopamin liều thấp
(0,18 mg/kg/h)

- Có thể chấm dứt thai kỳ nếu QKBT nặng nguy hiểm tính mạng và không
thuyên giảm dù đã điều trị tích cực.
- Để phòng ngừa huyết khối, tiêm dưới da 5000 – 7500 U/d heparin từ ngày
đầu nhập viện [6]. Heparin làm tăng hoạt động của antithrombin III và ngăn
fibrinogen chuyển thành fibrin. Ngăn chặn phản ứng của cục máu đông sau
khi tiêu sợi huyết tự phát.
- Theo dõi cân nặng, vòng bụng mỗi ngày. Theo dõi cân bằng dịch mỗi 12h.
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi 6h
- Công thức máu, điện giải đồ, albumin máu, protein máu mỗi 24h
- Chức năng gan thận, đông máu mỗi 2 ngày
Tiến triển tốt: Sau vài ngày, dịch từ khoang thứ 3 bắt đầu trở lại lòng mạch,
đảo ngược tình trạng tăng đông và bài tiết nước tiểu bình thường. Có thể
giảm lượng dịch truyền khi lượng nước uống của bệnh nhân tăng lên. Bình
phục hoàn toàn có thể kéo dài từ 10 – 14 ngày kể từ khi có triệu chứng đầu
tiên
1.4.6 Các yếu tố nguy cơ
- Nhân khẩu học: Tuổi trẻ, BMI, chủng tộc,
- Tiền sử đáp ứng quá mức với gonadotropin
- Tiền sử bị QKBT
- Nguyên nhân vô sinh: các rối loạn phóng noãn trong đó có buồng trứng đa nang,
do vòi tử cung và các nguyên nhân chưa rõ


- QKBT phụ thuộc vào phác đồ điều trị: phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ QKBT
thấp hơn phác đồ GnRH agonist. Thuốc dùng để kích thích phóng noãn là hCG có
nguy cơ cao hơn là dùng GnRH agonist.
- Dự trữ buồng trứng: số noãn thứ cấp nhiều (AFC) và nồng độ AMH cao đều làm
tăng nguy cơ QKBT.
- Về các chỉ số KTBT:
+ Số nang được kích thích, số noãn thu được

+ Kích thước nang
+ Nồng độ E2 máu và tỷ lệ tăng E2 máu.
- Số phôi được chuyển

1.4.7 Dự phòng
Dự phòng ở những đối tượng có nguy cơ cao
Dự phòng cấp I: ở những đối tượng có nguy cơ trước khi KTBT
- Sử dụng phác đồ thích hợp với liều thuốc thích hợp đối với cơ thể
từng bệnh nhân, như chọn phác đồ gonadotropin liều thấp với
bệnh nhân BTĐN,sử dụng phác đồ Antagonist. Mục đích là để
không vượt quá ngưỡng FSH và chỉ phát triển một vài nang trội
hơn là kích thích nhiều nang.
- Hủy chu kỳ:Tránh sử dụng hCG ngăn chặn cả QKBT sớm và muộn. Quyết định
này thường khó khăn về mặt tâm lý, đặc biệt trong IVF, bởi vì nó gây tổn thất về
tài chính. Tuy nhiên, trong vài trường hợp với khả năng theo dõi kém thì đó là biện
pháp
duy
nhất
để
tránh
xảy
ra
biến
chứng
[6].
- Không sử dụng hCG trong hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Việc sử dụng
Progestogen (P) dường như làm giảm một nửa nguy cơ QKBT, trong khi đó được
chứng minh là có sự cải thiện tương tự trong tỷ lệ mang thai và sảy thai [29].
- Trưởng thành noãn non (IVM – in vitro maturation): ở bệnh nhân có nguy cơ cao
tiến triển thành QKBT, IVM mang lại khả năng lớn phòng ngừa QKBT. Mặc dù

lợi ích về sự an toàn, nhưng IVM không được sử dụng rộng rãi vì làm giảm tỷ lệ
sinh sống khi so sánh với IVF chuẩn. Tuy nhiên kết quả lâm sàng đã và đang được
cải thiện trong vài năm gần đây, tỷ lệ mang thai được báo cáo là từ 20% đến 50%
[30].


- Chỉ định NSAIDs: Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng lớn đã
chứng minh rằng liều thấp aspirin có liên quan đến việc giảm tỷ lệ QKBT (0,25%
với 8,4%) trong nhóm nguy cơ với tỷ lệ có thai tương đương nhau [31].
Dự phòng cấp II: ở những đối tượng có đáp ứng quá mức khi KTBT
- Giảm liều hCG gây phóng noãn.
- Không tiêm hCG, thay kích thích rụng trứng bằng GnRH đồng
vận. (Triptorelin acetate 0,1 mg x 2 ống tiêm dưới da) 36 giờ trước
khi chọc hút trứng.
- Hủy chu kỳ.
- Không chuyển phôi, trữ phôi toàn bộ.
1.4.8 Tình hình các nghiên cứu trong nước và nước ngoài
1.4.8.1 Phác đồ điều trị: GnRH agonist và GnRH antagonist
Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng KTBT bằng phác đồ GnRH antagonist có
nguy cơ QKBT thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist. Cơ chế có thể là do giảm
lượng estradiol trong máu trong với sự ức chế của GnRH antagonist. Một nghiên
cứu ngẫu nhiên với 1050 bệnh nhân đã chỉ ra rằng phác đồ GnRH antagonist có tỷ
lệ QKBt thấp hơn đáng kể so với phác dồ GnRH agonist (5,1% so với 8,9%, P =
0,02). Và không có sự khác biệt về tỷ lệ sinh sống ở 2 nhóm (22,8% và 23,8%)
[11]. Kết quả này giống với nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ hơn
khác, và cần chú ý rằng tất cả các nghiên cứu này đều sử dụng hCG (khôn dùng
GnRH agonist) để kích thích phóng noãn. [10] [12]. Các nghiên cứu khác cũng chỉ
ra rằng phác đồ GnRH antagonist cũng hiệu quả hơn, an toàn và dung nạp tốt hơn,
giảm tỷ lệ QKBT ở những bệnh nhân có BTĐN [13].
1.4.8.2 Nhân khẩu học (tuổi, BMI, chủng tộc, nguyên nhân vô sinh)

Theo nguồn dữ liệu của Hiệp hội kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (SART), trong một
nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về đánh giá các yếu tố nguy cơ của QKBT được tiến
hành trên 214.219 chu kỳ HTSS từ năm 2004 – 2006 cho kết quả các yếu tố làm
tăng nguy cơ QKBT gồm: phụ nữ da đen (QKBT nặng Adjust OR = 2,93 khi so
sánh với phụ nữ da trắng), nguy cơ QKBT giảm dần theo tuổi, liên quan đến các
nguyên nhân vô sinh như rối loạn phóng noãn (2,01), vô sinh do vòi trứng (1,24),
các yếu tố chưa rõ (1,36), QKBT tăng lên ở phụ nữ có thụ thai (1,58 với tất cả các
mức độ QKBT và 1,86 với QKBT nặng) [14]. Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra
rằng tuổi càng trẻ càng có nguy cơ cao. [15 – 18]


BMI thấp dường như là một yếu tố nguy cơ thêm vào sự tiến triển thành QKBT
[18] [19].
- Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2004 ở những bệnh nhân BTĐN cho thấy
hội chứng BTĐN có mối liên chặt chẽ với QKBT với OR = 6,8 (95% CI 4,9 – 9,6)
[20] . Theo nghiên cứu của PGs. TS Nguyễn Xuân Hợi năm 2017 thực hiện trên
2100 bệnh nhân, đối tượng có BTĐN có nguy cơ cao gấp 5,3 lần các đối tượng
không có BTĐN với p = 0,000< 0,001 [21]
1.4.8.3 Về dự trữ buồng trứng:
Số nang thứ cấp (AFC) và nồng độ ẠMH: theo một phân tích gộp được đăng tải
trên trang Human Reproductive Update, thực hiện dựa trên 9 nghiên cứu về AMH
và 5 báo cáo về AFC đã kết luận cả hai yếu tố này đều là những yếu tố dự đoán
chính xác về sự đáp ứng quá mức vủa buồng trứng, hơn nữa cả 2 xét nghiệm đều
có giá trị về mặt lâm sàng. Và điều này đã mở ra hướng đi cá thể hóa trong liều
FSH dựa trên dự trữ buồng trứng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của AMH là 82 và 76%,
của AFC là 82 và 80% [9]. Ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết
quả tương tự về vai trò dự đoán QKBT của chỉ số AMH nền, với giá trị cut – of là
3,36 ng/mL, nó có giá trị cao hơn chỉ số BMI với độ nhạy 90,5% và độ đặc hiệu
81,3% [22]. Giá trị ngưỡng của AMH theo Nguyễn Xuân Hợi là 3,9 với độ nhạy
80%, độ đặc hiệu 70%, OR = 8,7 [21]. Một nghiên cứu tiến cứu trên 1012 bệnh

nhân thực hiện chu kỳ HTSS đầu tiên cho thấy với AFC ≤ 24 nguy cơ QKBT trung
bình và nặng là 2,2% trong khi AFC > 24 thì nguy cơ này là 8,8% [23]. Trong khi
đó ở nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi xác định giá trị ngưỡng của AFC là 10
nang. [21]
Có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của Inhibin A và B trong dự đoán khả
năng QKBT, tuy nhiên cả 2 nghiên cứu này đều chỉ ra không có mối liên quan giữa
chusg và tiến triển của QKBT. [24] [25]
1.4.8.4 Về các chỉ số khi KTBT:
Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 2524 chu kỳ HTSS cho kết quả về khả
năng dự đoán QKBT của nồng độ E2 là có ý nghĩa thống kê với ngưỡng là 2560
ng/L (độ nhạy 53%, độ đặc hiệu 77%), số nang có đường kính trên 11mm ≥ 13
nang (độ nhạy 85,5 % và độ đặc hiệu 69%), nếu phối hợp giữa ngưỡng sự đoán của
số lượng nang ≥ 18 nang với nồng độ E2 ≥ 5000 ng/L thì có khả năng dự đoán
QKBT nặng với độ nhạy là 83% và đặc hiệu là 84% [26]. Theo Nguyễn Xuân Hợi


giá trị dự đoán của các chỉ số này lần lượt là nồng độ E2≥ 5100 ng/L (độ nhạy
81%, độ đặc hiệu 79%), số noãn ≥ 13(độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 82%)[21]. Ngoài
ra còn có nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra số lượng nang noãn phat triển trong
chu kỳ HTSS làm tăng nguy cơ QKBT, trong đó có một nghiên cứu xác định giá trị
ngưỡng là 20 nang [28].
Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác trên 256381 chu kỳ IVF được thực hiện
từ năm 2008 – 2010 cho kết quả rằng tỷ lệ QKBT tăng dần khi số noãn thu được
vào ngày chọc hút là 15 noãn và sau đó tỷ lệ ít thay đổi. Tuy nhiên tỷ lệ QKBT lại
có ý nghĩa lâm sàng hơn nếu số noãn thu được càng lớn và ≥ 15 noãn [27].
Qua nhiều bằng chứng trong việc xác định các yếu tố như BTĐN, AMH cao,
đỉnh E2, nhiều nang phát triển, nhiều noãn thu được có liên quan đến tăng tỷ lệ
QKBT tuy nhiên giá trị cut – off của các chỉ số này còn khác nhau nhiều giữa các
nghiên cứu, đặc biệt tại Việt Nam mới chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi và
những giá trị này cũng khác các nghiên cứu lớn trước đây trên thế giới. Ngoài ra

còn một số chỉ số như kích thước nang, nồng độ LH, FSH, prolactin, inhibin B,
testosteron có liên quan đến nguy cơ QKBT hay không thì chưa có nhiều nghiên
cứu lớn và có thiết kế đủ lớn để đưa ra kết luận.


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án chẩn đoán QKBT tại bệnh viện Phụ sản
Trung Ương từ tháng 1/2017 đến 12/2019
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân QKBT tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng
1/2017 đến 12/2019.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng kết hợp nghiên cứu mô tả
Chọn mẫu
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: cỡ mẫu tối thiểu tính theo công thức của một nghiên cứu bệnh
chứng cho tất cả các biến số và chọn cỡ mẫu lớn nhất:

Trong đó:
n: Cỡ mẫu
p1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho
nhóm bệnh


p2: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho

nhóm chứng
: Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa tỷ suất
chênh (OR) thực của quần thể OR thu được từ mẫu)
α: Mức ý nghĩa thống kê. α= 0,05
1 - β: Lực mẫu, lấy 1 – β = 0,8
Cỡ mẫu tính được là:
2.2.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu.
Mục tiêu 1:
Nhóm biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân:
- Tuổi: tuổi thực của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện điều trị
- Chỉ số BMI: tính theo công thức cân nặng/(chiều cao)2 (cân nặng: kg, chiều
cao: m)
- Tiền sử QKBT
- Nghề nghiệp: Cán bộ, công chức, công nhân, nông dân, khác
- Bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường.
Các nguyên nhân vô sinh:
- Buồng trứng đa nang: khi người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn:
+ Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn
+ Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm
sàng và/hay cận lâm sàng
+ Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
Các rối loạn hay bệnh lý khác có thể có các triệu chứng
giống hội chứng buồng trứng đa nang cần được loại trừ như
tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, các loại u chế tiết
androgen, hội chứng Cushing
- Tắc vòi tử cung: bệnh nhân có phim Xq tử cung – vòi trứng cho thấy tắc 2
vòi tử cung.


Nhóm biến số về dự trữ buồng trứng:

- Số lượng các nang thứ cấp (AFC) trên siêu âm
- Nồng độ AMH trước khi KTBT
Nhóm biến số, chỉ số khi kích thích buồng trứng
- Nồng độ E2 trong máu ngày tiêm hCG
- Nồng độ FSH trong máu ngày thứ 3 sau khi tiêm hCG
- Nồng độ LH trong máu ngày thứ 3 sau khi tiêm hCG
- Tỷ lệ FSH/LH tại ngày thứu 3 sau khi tiêm hCG
- Số nang trước khi tiêm hCG
- Số nang tại ngày chọc hút noãn
- Số noãn thu được
- Nồng độ prolactin
Liều gonadotropin được sử dụng
Mục tiêu 2:
- Tổng số ngày điều trị: bằng ngày ra viện – ngày vào viện + 1
- Tổng số ngày phải truyền dịch cao phân tử
- Tổng số ngày phải bù dịch bằng đường tĩnh mạch
- Tổng số ngày bù dịch bằng đường uống
- Tổng lượng albumin đã truyền: đơn vị ml
- Tổng lượng dịch truyền đẳng trương: NaCl 0,9%, Glucose 5% (ml)
- Tổng lượng dịch bù theo đường uống: Oresol, đơn vị gói
- Tỷ lệ các biến chứng: xoắn buồng trứng, vỡ nang trứng, chảy máu trong ổ
bụng, huyết khối.
-

2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu


- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
- Số liệu thu thập từ các bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu.
- Kỹ thuật thu thập số liệu: hồi cứu sử dụng các bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn

đối tượng nghiên cứu.
- Công cụ thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh án nghiên cứu: bao gồm các thông tin cần thiết cho nghiên cứu
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
- Dùng phần mềm Stata để tính tỷ suât chênh OR
- Nếu OR> 1: khả năng mắc bệnh nhiều hơn không mắc
- Nếu OR <1: khả năng không mắc nhiều hơn mắc bệnh
- Nếu OR = 1: khả năng mắc và không mắc bệnh là như nhau
2.5. Sai số trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số
- Hạn chế của phương pháp nghiên cứu hồi cứu là sai số nhớ lại, bệnh án không
đầy đủ, cách ghi không thống nhất.
- Cách hạn chế sai số: Chọn bệnh nhân có số hồ sơ theo tiêu chuẩn
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu không can thiệp trên bệnh nhân, chỉ sử dụng hồ sơ bệnh án
được lưu trữ tại kho hồ sơ của bệnh viện, do đó đảm bảo tính chính xác, khoa học
cũng như tính an toàn cho bệnh nhân


CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhân khẩu học
3.1.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân
Phân b ố t u ổ i c ủa b ệnh nhân
600
500
400
300
200
100
0

20 - 25

30 - 35

35 - 40

40 - 45

Biểu đồ3.1.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân (số liệu giả định)
3.1.2 Phân bố chỉ số BMI

45 - 50