NHẬN xét THÁI độ xử TRÍ CHUYỂN dạ đẻ NON tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 2 GIAI đoạn 2011 và 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH HNG GM

Nhận xét tháI độ xử trí chuyển dạ đẻ non
tại bệnh viện phụ sản trung Ương
trong 2 giai đoạn 2011 và 2016
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 62721301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM TH THANH HIN

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
nhiều cá nhân, tập thể, của các thầy cô, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè.
Đầu tiên, với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành nhất tới PGS. TS Phạm Thị Thanh Hiền, người thầy đã tận tình
hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Bộ môn Phụ sản – Trường Đại
học Y Hà Nội đã giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong
suốt quá trình học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi
thu thập số liệu cho luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô trong Ban giám hiệu,
Phòng sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, quý thầy cô trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân,
đồng nghiệp và bạn bè đã luôn ở bên cạnh, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và trong quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 1 tháng 11 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Hồng Gấm


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi. Tất cả số liệu, kết
quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ một đề tài nào khác.

Học viên

Nguyễn Thị Hồng Gấm


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW

:

Bệnh viện phụ sản trung ương

ĐN

:

Đẻ non

CTC

:

Cổ tử cung

IVF

:

In vitro Fertilization: thụ tinh ống nghiệm

IUI

:

Intrauterine insemination: bơm tinh trùng vào
buồng tử cung

PG

:

Prostaglandin

RTĐ

:

Rau tiền đạo

RBN

:

Rau bong non

THA

:

Tăng huyết áp

TC

:

Tử cung

TSG

:

Tiền sản giật

SG

:

Sản giật

WHO

:

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đẻ non........................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa đẻ non................................................................................3
1.1.2. Tỷ lệ đẻ non..........................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đẻ non................................................................4
1.1.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh non tháng............................................................7
1.1.5. Biến chứng của đẻ non.........................................................................9
1.1.6. Biến chứng với mẹ.............................................................................10

1.2. Chẩn đoán...............................................................................................11
1.2.1. Chẩn đoán dọa đẻ non........................................................................11
1.2.2. Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non.............................................................16
1.2.3. Chẩn đoán tuổi thai............................................................................17
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non..................................18
1.3.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ................................18
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai............20
1.3.3. Nguyên nhân và các yếu tố do các phần phụ của thai........................20
1.3.4. Do thầy thuốc.....................................................................................21
1.3.5. Không rõ nguyên nhân.......................................................................21
1.4. Thái độ xử trí..........................................................................................21
1.4.1. Lựa chọn bệnh nhân để ức chế chuyển dạ.........................................21
1.4.2. Các phương pháp ức chế chuyển dạ...................................................22
1.4.3. Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công..................................25
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước..........................................26
1.5.1. Một số nghiên cứu trong nước...........................................................26


1.5.2. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài..............................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu........................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................28
2.2.2. Các biến số nghiên cứu......................................................................29
2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu....................................................31
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................32
2.5. Sai số trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số....................................32
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đẻ non..................................33
3.1.1. Phân bố đẻ non theo tuổi thai qua từng năm......................................33
3.1.2. Phân bố tuổi của mẹ...........................................................................34
3.1.3. Phân bố nơi ở của mẹ.........................................................................35
3.1.4. Phân bố nghề nghiệp của mẹ..............................................................35
3.1.5. Đặc điểm về tiền sử sản khoa của mẹ................................................36
3.1.6. Đặc điểm bệnh lý của thai trước 22 tuần............................................36
3.1.7. Số lần có thai hiện tại.........................................................................37
3.1.8. Đặc điểm bệnh lý của mẹ khi vào viện..............................................37
3.1.9. Đặc điểm thai hỗ trợ sinh sản và đẻ non............................................38
3.1.10. Dấu hiệu cơ năng..............................................................................39
3.1.11. Đặc điểm về cơn co tử cung khi vào viện........................................39
3.1.12. Đặc điểm về độ mở cổ tử cung khi bệnh nhân vào viện..................40
3.1.13. Tình trạng ối khi bệnh nhân vào viện...............................................41


3.1.14. Phân bố CRP....................................................................................42
3.2. Đặc điểm về thái độ xử trí và biến chứng với mẹ và thai...................42
3.2.1. Thái độ xử trí......................................................................................42
3.2.2. Đặc điểm của trẻ sơ sinh sau sinh......................................................51
3.2.3. Biến chứng cho mẹ.............................................................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................57
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đẻ non..................................57
4.1.1. Phân bố đẻ non theo tuổi thai.............................................................57
4.1.2. Phân bố tuổi của sản phụ....................................................................58
4.1.3. Phân bố nơi ở của mẹ.........................................................................58
4.1.4. Phân bố nghề nghiệp của mẹ..............................................................59
4.1.5. Đặc điểm về tiền sử sản khoa của mẹ................................................59
4.1.6. Một số nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non.....................60

4.1.7. Đặc điểm triệu chứng cơ năng khi vào viện.......................................63
4.1.8. Đặc điểm cơn co tử cung và độ mổ cổ tử cung khi vào viện.............64
4.1.9. Phân bố CRP......................................................................................66
4.2. Thái độ xử trí và một số biến chứng với mẹ và thai............................66
4.2.1. Thái độ xử trí......................................................................................66
4.2.2. Biến chứng với thai............................................................................72
4.2.3. Biến chứng cho mẹ.............................................................................77
KẾT LUẬN....................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của mẹ........................................................................34
Bảng 3.2. Phân bố về nơi ở của mẹ.................................................................35
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp của mẹ..........................................................35
Bảng 3.4. Đặc điểm về tiền sử sản khoa của mẹ.............................................36
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh lý của thai trước 22 tuần........................................36
Bảng 3.6. Số lần có thai hiện tại......................................................................37
Bảng 3.7. Bệnh lý của mẹ khi vào viện...........................................................37
Bảng 3.8. Liên quan giữa thai hỗ trợ sinh sản và đẻ non................................38
Bảng 3.9. Dấu hiện cơ năng............................................................................39
Bảng 3.10. Cơn co tử cung khi bệnh nhân vào viện........................................39
Bảng 3.11. Độ mở cổ tử cung khi bệnh nhân vào viện...................................40
Bảng 3.12. Tình trạng ối khi bệnh nhân vào viện...........................................41
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị dọa đẻ non.....................................43
Bảng 3.14. Tỷ lệ sử dụng corticoide theo tuổi thai.........................................43
Bảng 3.15. Tỷ lệ sử dụng thuốc trong điều trị dọa đẻ non..............................44
Bảng 3.16. Thời gian kéo dài tuổi thai với từng nhóm tuổi thai.....................46
Bảng 3.17. Cách đẻ theo con so, con rạ..........................................................48
Bảng 3.18. Chỉ định mổ đẻ trong đẻ non........................................................48

Bảng 3.19. Cách đẻ theo tuổi thai...................................................................49
Bảng 3.20. Cách đẻ theo trọng lượng thai.......................................................50
Bảng 3.21. Trọng lượng của trẻ sau sinh.........................................................51
Bảng 3.22. Chỉ số Apgar của trẻ sau sinh........................................................52
Bảng 3.23. Biến chứng trẻ đẻ non...................................................................52
Bảng 3.24. Biến chứng trẻ đẻ non theo cách đẻ..............................................53
Bảng 3.25. Tử vong theo cách đẻ....................................................................54
Bảng 3.26. Biến chứng cho mẹ.......................................................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ đẻ non theo tuổi thai qua từng năm...................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố CRP...............................................................................42
Biểu đồ 3.3. Thời gian kéo dài tuổi thai..........................................................45
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ cách thức xử trí đẻ non......................................................47
Biểu đồ 3.6. Tử vong theo cân nặng................................................................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa đẻ non và đẻ non hiện nay vẫn luôn là một trong những mối
quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sản khoa. Đẻ non hiện nay
chiếm khoảng 6 – 10% tổng số thai nghén trên thế giới và là nguyên nhân
hàng đầu dẫn đến tử vong sơ sinh. Sơ sinh đẻ non có nguy cơ bị bệnh tật và
tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng. Theo một nghiên cứu tại
Mỹ, trong số bệnh tật và tử vong sơ sinh có đến 75% số trường hợp liên
quan đến đẻ non. Sự gia tăng tỉ lệ đẻ non về nhiều mặt có liên quan đến
việc làm giảm sự phát triển và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh .
Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam hiện nay vào khoảng từ 6,5% - 10% . Tỷ lệ tử

vong sơ sinh non tháng chiếm 75,3% - 87,5% tử vong sơ sinh .
Hiện nay với sự tiến bộ của y học chúng ta đã có thể nuôi sống những
trẻ có trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ song để thực hiện được điều đó đã tốn
rất nhiều công sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỷ lệ mắc bệnh của những
trẻ đó khi lớn lên còn khá cao. Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích
của y học nhằm cho ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh, thông minh. Và
có thể cho rằng đẻ non hiện nay vẫn là một thách thức không chỉ ở Việt Nam
mà cả ở các nước trên thế giới, vì nó ảnh hưởng đến chất lượng dân số.
Trên thế giới và trong nước đã có rất nhiều công trình khoa học nghiên
cứu về nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng và các phương pháp để hạn chế tỷ lệ đẻ non … Chính vì vậy trong
những năm gần đây tỷ lệ đẻ non và tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sơ sinh theo
tuổi thai đã giảm đi nhiều .
Nhìn một cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ
tử vong sơ sinh người ta đã thực hiện cả ba bước của một quá trình bao gồm:


2
- Dự phòng đẻ non cho những đối tượng có nguy cơ cao: phụ nữ có
tiền sử đẻ non, hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, u xơ tử cung, tử cung dị
dạng, đa thai,…
- Điều trị cho những phụ nữ có dấu hiệu dọa đẻ non, các bệnh có nguy
cơ đẻ non cao như tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo,…
- Chăm sóc và nuôi dưỡng sơ sinh non tháng.
Ngày nay, sự thay đổi về các điều kiện kinh tế - văn hóa – xã hội, môi
trường sống đã làm thay đổi mô hình dân số, mô hình bệnh tật và tử vong
trong đó đẻ non cũng không là một ngoại lệ.
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện đầu ngành về Sản khoa
nói chung và về việc điều trị và chăm sóc người bệnh đẻ non nói riêng. Vì
vậy, nghiên cứu tại viện sẽ cho chúng tôi những kết quả cụ thể và chính xác

nhất về tình hình đẻ non tại thời điểm hiện tại.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét thái độ xử trí chuyển dạ đẻ
non tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong 2 giai đoạn 2011 và 2016” nhằm
mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ chuyển dạ đẻ
non tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong hai giai đoạn 2011 và 2016
- Nhận xét xử trí và một số biến chứng đối với mẹ và thai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đẻ non
1.1.1. Định nghĩa đẻ non
Định nghĩa đẻ non không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả định
nghĩa về đẻ non khác nhau.
Đa số các tác giả định nghĩa đẻ non bằng cách đánh giá tuổi thai dựa
vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/
(hoặc) dựa vào đặc điểm sơ sinh sau khi đẻ ra.
- Theo Tổ chức y tế thế giới 2009 (WHO): đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng
lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần .
- Theo Cnattingius: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra trước 36 tuần .
- Theo Copper: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 22 tuần đến dưới 37 tuần
tuổi .
Đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻ
diễn ra từ 22 đến 37 tuần . Tại Việt Nam, trước đây hầu hết các tác giả đều
định nghĩa đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37 tuần . Ngày nay do sự tiến
bộ của các kỹ thuật y học đặc biệt là trong việc chăm sóc và điều trị trẻ non

tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần được cứu sống nên
khái niệm về đẻ non cũng thay đổi.
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản do Bộ Y tế ban hành năm 2013: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến
hết 37 tuần .
1.1.2. Tỷ lệ đẻ non
Đẻ non là một vấn đề lớn trong sản khoa, không riêng gì Việt Nam mà
ngay cả những nước phát triển đẻ non vẫn còn là một vấn đề phức tạp.


4
Tại Pháp, tỷ lệ ĐN năm 1972 là 8,2 %. Do làm tốt công tác dự phòng
nên tỷ lệ ĐN giảm còn 5,6% trong năm 1981 .
Theo Michael T và cộng sự, ĐN chiếm 7% - 10% tổng số đẻ và chiếm
75% tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong sơ sinh .
Theo Nguyễn Viết Tiến, Phạm Thị Thanh Hiền, tỷ lệ ĐN tại viện BVBM
&TSS năm 1985 là 17,6%, năm 1986 là 16,9% .
Theo Nguyễn Tiến Lâm tỷ lệ ĐN năm 2008 tại BVPSTW năm 2008 là
10,9% .
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đẻ non
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa có
một cơ chế nào giải thích một cách có tính thuyết phục. Có nhiều giả thuyết
được đưa ra trong đó một số giả thuyết hay được nhắc tới như:
- Thuyết cơ học:
Người ta cho rằng chuyển dạ xảy ra do sự căng giãn quá mức của tử
cung. Các trường hợp như đa ối, đa thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển
dạ đẻ non và thực tế chứng minh điều này. Có thể giải thích là khi tử cung bị
căng giãn quá sớm sẽ hoạt hóa các protein liên quan tới cơn co (contraction –
associated proteins - CAPs) ở trong cơ tử cung. Các gen mã hóa các protein
CAPs bao gồm các gen mã hóa cho các protein kênh kết nối trên màng tế bào

như Connexin 43, hoặc các thụ thể oxytocin, tổng hợp prostaglandin, vì vậy
sự hoạt hóa sẽ dẫn đến tăng số lượng kênh kết nối trên màng, tăng cao bất
thường số lượng receptor oxytocin và tăng sản xuất prostaglandin trong cơ tử
cung . Ngoài ra như ta đã biết vai trò trong quá trình chuyển dạ là có sự hoạt
hóa trục nội tiết hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận – rau thai. Tử cung
căng giãn quá mức sẽ dẫn tới hoạt hóa sớm chuỗi nội tiết rau thai, kết quả
tăng nồng độ hormon corticotropinreleasing hormone (CRH) và estrogen càng
ảnh hưởng đến sự hoạt hóa của các protein CAPs . Ngoài ra chuỗi nội tiết


5
hoạt hóa sẽ gây chín muồi của cổ tử cung là một trong các yếu tố dẫn tới
chuyển dạ. Thực tế lâm sàng cũng có thể gây chuyển dạ bằng cách gây tăng
áp lực buồng tử cung như phương pháp Kovacs cải tiến trong phá thai to .
- Thuyết estrogen và progesteron:
Estrogen là hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó
cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin. Progesteron
có tác dụng làm giảm đáp ứng của cơ tử cung với oxytoxin.
Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi
thai và với một tỷ lệ nhất định. Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ
vài ngày làm thay đổi tỷ lệ estrogen và progesteron và điều này được coi là
nguyên nhân làm tăng hoạt tính của cơ tử cung, cơ tử cung dễ đáp ứng với các
kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ .
- Thuyết prostaglandin (PG):
PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão
hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic. Cho đến nay người ta đã biết được hơn
hai mươi loại PG trong đó có PGE2 và PGF2α là được nghiên cứu nhiều hơn
cả .
PG tác động trên cơ tử cung trên hai khía cạnh. Thứ nhất, chúng có tác
dụng tăng cường mối liên hệ giữa các sợi cơ ở các vị trí nối. Thứ hai, PGF2α

kích thích dòng canxi đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng canxi từ
lưới cơ tương. Sự tăng cao nồng độ canxi trong tế bào hoạt hóa các chuỗi
myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung.
Khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới một ngưỡng
nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ .
Có nhiều nguyên nhân làm PG tăng cao như hậu quả của phản ứng viêm,
dùng thuốc,…Người ta có thể gây sảy thai hay gây chuyển dạ ở bất cứ tuổi
thai nào bằng cách sử dụng các PG. Mặt khác người ta cũng ức chế chuyển dạ


6
bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trong điều trị dọa đẻ
non .
- Thuyết thần kinh:
Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.
Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung
giống cơ tim và nó có khả năng tự điều khiển cơn co của nó.
Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những
kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress tâm lý .
- Thuyết nhiễm khuẩn:
Cơ chế của đẻ non do nhiễm khuẩn có liên quan đặc biệt đến các cytokines,
các protein thủy phân của mô liên kết ngoại bào và các prostaglandins. Vi khuẩn
khi gắn với các receptor ở cổ tử cung, màng tế bào ngoại sản mạc, màng ối và
bánh rau sẽ gây tiết ra các cytokine nội sinh. Các cytokine sản xuất tại ngoại sản
mạc sẽ làm tăng sản xuất các chất hóa học trung gian như là đáp ứng của phản
ứng viêm, trong đó hai chất đóng vai trò quan trọng là IL–1 và TNF, chúng kích
thích quá trình tổng hợp giải phóng prostaglandin (15-hydroxy prostaglandin
dehydrogenase) ở màng đệm, giúp cho prostagladin được sản xuất trong nước ối
có thể đi qua và tác động lên cơ tử cung, gây ra hai tác dụng chính của
prostaglandin là tạo cơn co và làm chín muồi cổ tử cung, làm mềm và xóa mở cổ

tử cung từ đó gây chuyển dạ .
Ngoài ra IL- 1 và TNF còn có tác dụng phân hủy mô liên kết ngoại bào ở
CTC và màng ối, làm mềm và dễ xóa mở CTC khi có cơn co tử cung .
Hơn nữa, với tình trạng nhiễm khuẩn, các bạch cầu mà chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho T, xâm nhập vào CTC, đoạn
dưới tử cung, đáy tử cung và các màng. Khi xâm nhập vào CTC, các tế bào
bạch cầu tham gia làm chín muồi CTC bằng cách giải phóng các enzyme thủy
phân protein như protease và elastase. Đồng thời các bạch cầu này cũng tiết ra


7
các cytokine để tiếp tục hóa ứng động các bạch cầu đa nhân khác giải phóng
một lượng lớn các IL–1, TNF, IL–8 màng rụng. Cơ chế này dẫn tới tổn
thương và hoại tử tế bào biểu mô màng gây rỉ ối, vỡ ối, và chuyển dạ .
- Vai trò của Oxytocin:
Oxytocin là một hormon vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫn
xuống và tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung. Người ta
đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên người mẹ trong
chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong
quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ .
Mức oxytocin trong máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nó
chỉ tăng cao ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai . Mặt khác, nó cũng không có
mặt ở những chỗ nối của các tế bào cơ tử cung. Vì lý do này một số tác giả
cho rằng oxytocin không phải là chất đầu tiên để khởi phát chuyển dạ mà
dường như nó có vai trò quan trọng để cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường
sau khi đã xảy ra.
Oxytocin có cấu trúc phân tử nhỏ (< 1000 dalton) và đi qua được hàng
rào rau thai. Xét nghiệm cho thấy nồng độ oxytocin trong máu tĩnh mạch rốn
cao hơn trong máu động mạch rốn và máu mẹ. Điều này gợi ý nguồn oxytocin
kích thích khởi phát chuyển dạ có thể xuất phát từ phía thai.

Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai
làm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin.
1.1.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh non tháng
Trẻ sơ sinh non tháng luôn có thiếu sót ít nhiều về sự trưởng thành của
các cơ quan, hệ thống trong cơ thể cả về mặt hình thái và chức năng .
- Về hô hấp: hoạt động hô hấp kém hơn bình thường, đặc biệt là những
trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần .
Trẻ sơ sinh non tháng trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, phổi chưa trưởng
thành, tổ chức liên kết kém phát triển, tổ chức đàn hồi ít, chất surfactan chưa


8
được tổng hợp hoặc chưa được bền vững. Những yếu tố này cản trở hô hấp của
trẻ làm cho thể tích khí thở của trẻ đẻ non thấp hơn so với trẻ đủ tháng.
- Về tuần hoàn: tổ chức tế bào thành mạch chưa phát triển đầy đủ nên dễ
vỡ, dễ thoát quản, dễ phù. Các mao mạch nhỏ chưa phát triển đầy đủ, số
lượng ít hơn so với sơ sinh đủ tháng .
Các tế bào máu và các yếu tố đông máu đều giảm hơn so với trẻ bình
thường. Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ít. Các yếu tố đông máu như
fibrinogen, prothrombin, plasminogen đều giảm. Các vitamin như A , D, E,
K ... đều thiếu .
- Về thần kinh: trẻ có tuổi thai càng lớn thì hệ thần kinh càng phát triển. Đối
với trẻ non tháng, thần kinh vỏ não chưa hoặc kém hoạt động làm cho trẻ nằm
lịm suốt ngày, thở nông, khóc yếu. Các phản xạ chưa hoàn thiện hoặc chưa có,
đặc biệt là phản xạ mút làm cho trẻ không bú được. Trung tâm điều nhiệt chưa
hoàn chỉnh, thân nhiệt còn phụ thuộc vào môi trường bên ngoài .
Các cơ quan và bộ phận khác của cơ thể cũng chưa hoàn thiện. Trẻ đẻ
non có diện tích lớp da mỏng, diện tích da so với cân nặng thấp, hoạt động nội
tiết chưa đồng bộ, hệ tiêu hóa còn kém phát triển, khả năng tiêu hóa kém do
thiếu các enzym, khả năng miễn dịch yếu .

Các đặc điểm này làm cho sơ sinh non tháng khó thích nghi với môi
trường sống bên ngoài cơ thể mẹ. Trẻ có tuổi thai càng nhỏ, cân nặng càng
thấp thì càng khó thích nghi. Điều này làm cho tỷ lệ bệnh tật cũng như tỷ lệ tử
vong sơ sinh cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng, đồng thời việc chăm sóc
và điều trị cho sơ sinh non tháng trở nên tốn kém và rất khó khăn.
1.1.5. Biến chứng của đẻ non
1.1.5.1. Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng
- Bệnh lý hô hấp:


9
Là những bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp ở
trẻ sơ sinh. Các bệnh lý hay gặp gồm :
+ Bệnh màng trong: nguyên nhân là do thiếu hụt surfactan bề mặt nên
nhu mô phổi không giãn nở được, các phế nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ
phù, các fibrin huyết tương dễ thoát mạch tràn vào trong lòng phế nang. Sau
khi huyết tương rút đi, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra
màng trong.
Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng
cao. Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ.
Theo Phạm Thị Thanh Mai trẻ càng non tháng, thấp cân thì tỷ lệ mắc
bệnh càng cao. Tác giả thấy 30% trẻ ĐN bị bệnh màng trong .
Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo, máy thở,
… nên đã có thể cứu sống được 70 – 80% trẻ bị bệnh. Để phòng bệnh màng
trong người ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả năng
tổng hợp surfactan.
+ Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch
ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơ
sinh. Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn
nở, sự trao đổi khí bị hạn chế.

- Xuất huyết:
Sự thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin, … dẫn
đến tình trạng sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não,
chảy máu phổi. Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn
khi sinh.
- Nhiễm khuẩn:
Sơ sinh non tháng có hệ thống miễn dịch kém nên rất dễ bị nhiễm khuẩn
(IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua được hàng rào rau thai, hệ


10
thống bổ thể có hàm lượng thấp,..). Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với
những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có ối vỡ non, ối vỡ sớm.
- Vàng da:
Là bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng do trẻ bị thiếu hoặc rối loạn
các enzyme kết hợp. Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.
- Rối loạn chuyển hóa:
Bệnh rối loạn chuyển hóa hay gặp là hạ canci huyết, hạ đường huyết.
Nguyên nhân là do trẻ sơ sinh non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống
enzym chuyển hóa chưa hoàn thiện làm cho sơ sinh non tháng khó thích nghi
với cuộc sống độc lập.
1.1.5.2. Nguy cơ tử vong của sơ sinh non tháng
Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ
quan, tổ chức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của
tử vong sơ sinh nói chung. Trẻ tuổi càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ lệ
tử vong càng cao.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTW, tỷ lệ tử vong
đối với tuổi thai 26 – 27 tuần là 100%, tuổi thai 28- 30 tuần có tỷ lệ tử vong là
56% và giảm xuống còn 15,5% ở tuổi thai 31 – 34 tuần .
Nguyên nhân tử vong chủ yếu do bệnh lý đường hô hấp (70,2%) xảy ra

hầu hết trên trẻ non tháng .
1.1.6. Biến chứng với mẹ
Ngoài việc bắt đầu quá sớm, chuyển dạ đẻ non thường tương tự như
chuyển dạ đẻ thường đủ tháng. Các biến chứng cho mẹ chủ yếu do các thuốc
ức chế chuyển dạ. Một số thuốc ức chế cơn co tử cung: nhóm Beta giao cảm
tác dụng trực tiếp lên 2 receptors làm giãn cơ tử cung và mạch máu. Do thuốc
tác dụng trên receptors β1 nên ngoài tác dụng lên cơ tử cung nó còn có tác
dụng phụ: phù phổi, suy hô hấp, nhịp tim nhanh cho cả mẹ và thai, hạ huyết


11
áp, đặc biệt là huyết áp tâm trương. Với chuyển hóa, thuốc làm tăng đường
huyết, giảm Kali máu.
- Thuốc đối kháng với Canxi: có thể gây ngộ độc, cần theo dõi sát phản
xạ gân xương.
- Ngoài ra, các trường hợp đẻ non có nguy cơ sót rau, đờ tử cung thứ
phát sau đẻ trong các trường hợp ức chế chuyển dạ không thành công (do
dùng các thuốc giảm co bóp cơ tử cung), nguy cơ nhiễm khuẫn đối với các
trường hợp rỉ ối kéo dài, ối vỡ sớm, ối vỡ non.
1.2. Chẩn đoán
1.2.1. Chẩn đoán dọa đẻ non
1.2.1.1. Lâm sàng:
- Cơ năng
Biểu hiện cơ năng của đẻ non không rõ ràng và đặc hiệu, chủ yếu bệnh
nhân đến khám và nhập viện với các dấu hiệu như:
Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng từng cơn hoặc tức nặng bụng
dưới.
Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối.
- Toàn thân
Có đến 40 – 45% đẻ non là do chuyển dạ không rõ nguyên nhân, các sản

phụ này thường không có triệu chứng toàn thân đặc hiệu , còn trong các
trường hợp thai nghén bất thường có nguy cơ dọa đẻ non cao, thăm khám toàn
thân có thể phát hiện một số các dấu hiệu của bệnh lý đi kèm như tăng huyết
áp, phù trong tiền sản giật, rau bong non, thiếu máu trong rau tiền đạo, dấu
hiệu nhiễm khuẩn trong nhiễm trùng tiết niệu, sinh dục, viêm ruột thừa,…
Ngoài ra chú ý đến các yếu tố nguy cơ khác của đẻ non như bệnh lý toàn
thân của mẹ: bệnh tim, thận, lupus ban đỏ hệ thống,… Hay bệnh nhân làm
việc ở các môi trường độc hại .


12
- Triệu chứng thực thể:
+ Cơn co tử cung: các cơn co trong đẻ non có tính chu kì, đều đặn trong
vòng 10 phút, thời gian mỗi cơn co ít nhất 30 giây và gây đau. Sự xuất hiện
của cơn co là dấu hiệu và là động lực của cuộc chuyển dạ, tuy nhiên nếu chỉ
dựa vào sự xuất hiện của cơn co tử cung thường sẽ gây ra nhẫm lẫn với cơn
co Braxton Hicks – các cơn co sinh lý, không đều và không gây đau, dẫn tới
chẩn đoán nhầm là dọa dẻ non, đẻ non. Vì vậy AAP và ACOG ( American
Academy of Pediatrics and the American of Obstetricians and Gynecologists
2012) đã định nghĩa: chuyển dạ đẻ non là tình trạng xuất hiện cơn co tử cung
đều đặn trước tuần thứ 37 có kèm theo sự thay đổi của CTC.
+ Sự biến đổi ở CTC: bình thường chưa có chuyển dạ CTC là một ống
hình trụ có hai đầu là lỗ ngoài và lỗ trong CTC. Khi chuyển dạ CTC có hiện
tượng xóa, mở.
Đánh giá trực tiếp bằng việc khám thấy cơn co tử cung và có sự thay đổi
của cổ tử cung qua nhiều lần khám liên tiếp. Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện
bằng hiện tượng xóa, mở cổ tử cung là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán
và tiên lượng điều trị. Hiện tượng xóa, mở cổ tử cung có thể diễn ra nhanh chóng
hoặc từ từ. Vì vậy thai phụ và người thầy thuốc không thể nhận biết được nếu
không thăm khám tỉ mỉ. Theo Leveno, có khoảng 25% số bệnh nhân điều trị dọa

đẻ non cổ tử cung mở dưới 2cm sẽ đẻ trước 34 tuần .
Thăm dò CTC trong sản khoa thường được thực hiện quan sát trực tiếp
bằng mỏ vịt và thăm khám bằng tay.
+ Rỉ ối, ối vỡ non: dẫn đến chuyển dạ trong một thời gian ngắn. Nó là
bước ngoặt trong đẻ non bởi vì nó làm cho buồng ối bị hở, tăng thêm nguy cơ
nhiễm khuẩn.
+ Đánh giá qua thăm khám lâm sàng đòi hỏi người thầy thuốc phải có
kinh nghiệm, mặc dù có thể đánh giá được các tổn thương phối hợp. Theo
Andersen, thăm khám bằng tay dự báo được 71% trường hợp đẻ non.


13
1.2.1.2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm.
Siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong sản khoa, trở thành thăm dò đầu tay
cho thầy thuốc. Trong dọa đẻ non, siêu âm ngoài đánh giá tình trạng thai và
phần phụ của thai, phát hiện những bất thường thai nghén thì siêu âm còn
khảo sát độ dài cổ tử cung, nếu dưới 25mm thì nguy cơ đẻ non cao.
Siêu âm đo độ dài cổ tử cung dự báo nguy cơ đẻ non.
Sự thay đổi cổ tử cung làm một trong các nguy cơ đẻ non. Sự thay đổi
này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra. Tuy
nhiên, trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của cổ tử
cung mà thai phụ không biết được. Sự co ngắn này khi đạt tới một ngưỡng
nào đó sẽ xảy ra chuyển dạ.
- Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm dự báo nguy cơ đẻ non: siêu âm
đánh giá cổ tử cung được nhận định chủ yếu qua hai chỉ số là độ dài cổ tử
cung và độ mở lỗ trong cổ tử cung. Theo nhiều tác giả sự phát triển của siêu
âm đã đóng vai trò rất quan trọng trong dự báo nguy cơ đẻ non. Có ba cách
siêu âm hay được thực hiện để đánh giá cổ tử cung là siêu âm đường bụng,
siêu âm đường âm đạo và siêu âm đường tầng sinh môn.

+ Siêu âm qua đường bụng: theo Nguyễn Mạnh Trí khi độ dài cổ tử cung
dưới 35mm ở tuần lễ 28 đến 30 sẽ có khoảng 1/5 số thai phụ sẽ sinh non.
Theo Ayer khi độ dài cổ tử cung dưới 40mm hoặc ngắn đi 50% so với trước
đó là những đối tượng có nguy cơ cao sẽ chuyển dạ đẻ non .
+ Siêu âm qua đường âm đạo: Theo Andersenkahi cổ tử cung dưới
39mm ở tuần lễ 30 thì nguy cơ đẻ non là 6,7%. Tongsong và cộng sự đo độ
dài cổ tử cung ở tuần lễ thứ 28 đến 30 đối với 771 phụ nữ thấy rằng chiều dài
cổ tử cung ở nhóm đẻ non là 34.61 ± 6mm, nhóm đẻ đủ tháng là 37,5 ± 5mm.
Khi độ dài cổ tử cung dưới 35mm thì nguy cơ đẻ non là 20%. Khi độ dài cổ tử
cung trên 35mm thì nguy cơ đẻ non là 7% .


14
+ Siêu âm qua đường tầng sinh môn: các tác giả đo cổ tử cung khi đầu
dò siêu âm đặt ở vị trí giữa hai môi bé. Theo Cicero độ dài cổ tử cung giữa
siêu âm đường tầng sinh môn và siêu âm đường âm đạo là không khác nhau,
độ chênh lệch khoảng 1mm giữa hai cáh đo nhưng khả năng quan sát đường
tầng sinh môn tốt hơn .
- Mornitoring sản khoa.
Đánh giá thai và theo dõi cơn co bằng Monitoring, nếu có 1-2 cơn co đều
đặn trong 10 phút.
* Tiên lượng dọa đẻ non
Điểm

1
2
Yếu tố
Cơn co tử cung
Không đều Đều
ối vỡ

Có thể
Ra máu
Vừa
>100 ml
Mở cổ tử cung
1cm
2cm
Bảng: chỉ số dọa đẻ non (chỉ số Gruber) [5].

3

4
Rõ ràng

3cm

≥4cm

Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công:
Điểm
Chỉ số
Chuyển dạ

1

2

3

4

5

6

100

90

84

38

11

7

ngừng lại%
Chỉ số Bishop:

≥7
0

Tháng 8/1964 Edward Bishop đã đề xuất chỉ số Bishop sử dụng trong đánh
giá khởi phát chuyển dạ và tiên lượng nguy cơ chuyển dạ đẻ non tự phát .
Điểm
Chỉ số
Độ mở CTC
Độ xóa CTC
Mật độ CTC

Tư thế CTC
Độ lọt

0
Đóng
0 – 30%
Chắc
Trước
-3

1
1 -2
40 -50%
Vừa
Trung gian
-2

2
3- 4
60 – 70%
Mềm
Sau
-1, 0

3
≥5
≥80%
+1, +2

15

Bishop ≤ 6: Nguy cơ thấp
Bishop ≥6 : Nguy cơ đẻ non cao
Bishop > 9: Chắc chắn chuyển dạ.
1.2.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong dịch âm đạo, cổ tử cung, nước tiểu.
Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, procalcitonin, cấy máu tuỳ
trường hợp.
• Test fibronectin đánh giá nguy cơ đẻ non:
Fibronectin là một glycoprotein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một số
mô của thai nhi. Vào thời điểm của cuộc chuyển dạ sắp xảy ra, người ta tìm
thấy có sự hiện diện của fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo. Dựa vào đặc
điểm này người ta có thể định tính hoặc định lượng fibronectin ở dịch âm đạo,
cổ tử cung để đánh giá nguy cơ dọa đẻ non .
Với xét nghiệm định tính hay định lượng, ngưỡng được hầu hết các tác
giả coi là dương tính khi nồng độ fibronectin trên 50ng/ml. Với xét nghiệm
dương tính, khả năng xảy ra đẻ non trong vòng 7 ngày cao gấp 27 lần so với
những người có test âm tính và con số này là 20 lần trong vòng 14 ngày tiếp
theo .
Goldenberg và cộng sự nghiêm cứu 1870 thai phụ, thử test fibronectin
hai tuần một lần từ tuần 24 đến tuần 30. Với những người có tất cả các lần thử
test đều âm tính thì tỷ lệ đẻ non trước 35 tuần là 1.5%. Những người có một
lần thử test dương tính thì tỷ lệ đẻ non trước 35 tuần là 8.3%, với những
người có lớn hơn một lần test dương tính thì tỷ lệ đẻ non là 16.3% .
* Một số phương pháp khác dự báo nguy cơ đẻ non.
- Định lượng hCG ở cổ tử cung: hCG là một hormon tế bào gai rau tiết
ra. Nồng độ hCG ở cổ tử cung cao khi tuổi thai trước 20 tuần. Nhưng sau 20

16
tuần, nồng độ hCG ở cổ tử cung giữ mức ổn định, khoảng từ 5.6 đến
7.1mIU/ml. Đồng thời nồng độ hCG ở cổ tử cung liên quan chặt chẽ với nồng
độ hCG trong huyết thanh người mẹ và dịch ối. Khi nồng độ hCG ở cổ tử
cung cao, người ta có thể dự đoán cuộc chuyển dạ sắp xảy ra với giải thích
điều đó như hậu quả của phản ứng viêm tại chỗ làm cho hCG thoát ra từ các
dịch của người mẹ xuống cổ tử cung.
- Test PAMG – 1(anpha macroglobulin – 1)
Một vài nghiên cứu nước ngoài gần đây đã chỉ ra sự xuất hiện của một
loại protein của rau thai là alpha macroglobulin – 1 trong dịch âm đạo của
bệnh nhân có thể gợi ý một nguy cơ chuyển dạ sắp xảy ra .
- Ngoài ra định lượng một số chất khác trong dịch tiết cổ tử cung cũng
có khả năng dự đoán đẻ non như interleukin – 6, prolactin, insulin – like grow
factor – binding protein – 1, ...
1.2.2. Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non
Chẩn đoán đẻ non không khó, quan trọng là đánh giá các triệu chứng
trong giai đoạn sớm để ức chế chuyển dạ và tiên lượng khả năng kìm hãm
cuộc chuyển dạ khi nó đã xảy ra.
Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu chuyển dạ đẻ non thông thường
là đau bụng, ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo.
Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng.
Theo một số tác giả, chẩn đoán chuyển dạ đẻ non đều dựa vào các tiêu chuẩn
sau đây:
- Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần.
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm các dấu
hiệu ra dịch âm đạo (dịch hồng, máu, nước ối).
- Triệu chứng thực thể:
+ Có ≥ 3 cơn co tử cung trong 10 phút trên lâm sàng hoặc monitoring.
+ Cổ tử cung mở ≥ 2cm hoặc xóa 80%.