NGHIÊN cứu về CHỈ ĐỊNH mổ lấy THAI CON SO tại KHOA sản, BỆNH VIỆN sản NHI bắc NINH năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGUYỆT

NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ ĐỊNH
MỔ LẤY THAI CON SO TẠI KHOA SẢN,
BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGUYỆT

NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ ĐỊNH
MỔ LẤY THAI CON SO TẠI KHOA SẢN, BỆNH
VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2018
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: ….

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Văn Du


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BV
BVBMTSS
BVPSTW
CCTC
ĐTĐ
GTNN
GTLN
HA
MLT
RTĐ
TSG
TSM
UXTC
SG

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh viện
Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Cơn co tử cung
Đái tháo đường
Giá trị nhỏ nhất
Giá trị lớn nhất
Huyết áp
Mổ lấy thai
Rau tiền đạo
Tiền sản giật
Tầng sinh môn
U xơ tử cung
Sản giật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Sơ lược về lịch sử MLT..............................................................................3
1.2. Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam.......................5

1.3. Tình hình MLT con so trên Thế giới và tại Việt Nam................................6
1.3.1. MLT con so trên thế giới......................................................................6
1.3.2. MLT con so tại Việt Nam.....................................................................7
1.4. Giải phẫu của tử cung liên quan đến MLT.................................................8
1.4.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai......................................................8
1.4.2. Thay đổi sinh lý ở thân tử cung khi mang thai.....................................9
1.5. Thái độ xử trí đối với thai phụ đẻ con so.................................................10
1.5.1. Khái niệm về một cuộc đẻ thường.....................................................10
1.5.2. Chỉ định MLT.....................................................................................11
1.6. Kỹ thuật MLT...........................................................................................16
1.6.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai................................................16
1.6.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai..............................................................17
1.6.3. Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung........................................................17
1.6.4. Mổ lấy thai và u xơ tử cung...............................................................18
1.6.5. Mổ lấy thai ngoài phúc mạc...............................................................18
1.6.6. Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung..............................................18
1.6.7. Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị..................................................19
1.6.8. Mổ lấy thai và khâu mũi B-Lynch......................................................19


1.7. Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai....................................................20
1.7.1. Gây mê nội khí quản..........................................................................20
1.7.2. Gây tê tuỷ sống...................................................................................20
1.8. Biến chứng...............................................................................................21
1.8.1. Biến chứng khi phẫu thuật.................................................................21
1.8.2. Biến chứng sau phẫu thuật.................................................................21
1.9. Một số thông tin chung về địa điểm nghiên cứu...................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........24
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................24

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................24
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu...........................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu.................................25
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu.....................................................................25
2.2.4. Các biến số nghiên cứu......................................................................25
2.2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin.................................................................26
2.3. Xử lý số liệu.............................................................................................27
2.4. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................29
3.1. Tỷ lệ và đặc điểm liên quan của nhóm thai phụ con so mổ lấy thai tại
khoa Sản, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2018.........................................29
3.1.1. Tỷ lệ MLT của bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2018....................29


3.1.2. Đặc điểm liên quan của nhóm thai phụ con so mổ lấy thai tại khoa
Sản, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2018..............................................30
3.2. Nhận xét về chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so tại khoa Sản, Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh 2018...........................................................................34
3.2.1. Các chỉ định mổ lấy thai..................................................................34
3.2.1.5. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội và một số vấn đề khác........39
3.2.2. Đặc điểm phương pháp vô cảm, phẫu thuật.......................................40
3.2.3. Đánh giá trong mổ và sau mổ............................................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tình hình MLT con so ở thế giới............................................5
Bảng 1.2. Tỷ lệ MLT con so tại Việt Nam..................................................6
Bảng 3.1. Tỷ lệ MLT chung 6 tháng đầu năm 2018tại khoa Phụ Sản.......29
Bảng 3.2. Tỷ lệ MLT con so, con rạ trong nhóm MLT............................29'
Bảng 3.3. Tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................................30
Bảng 3.4. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.......................30
Bảng 3.5. Phân bố nơi ở của đối tượng nghiên cứu..................................31
Bảng 3.6. Thể trạng trung bình của nhóm sản phụ...................................31
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh lý của mẹ.................................................................31
Bảng 3.8. Phân bố tình trạng ối và ngôi thai trước mổ.............................32
Bảng 3.9. Đặc điểm vị trí bánh rau, tim thai và bất thường khi chuyển dạ
...................................................................................................................33
Bảng 3.10. Tiền sử sản phụ khoa có liên quan chỉ định mổ lấy thai.........33
Bảng 3.11. Phân bố chỉ định mổ lấy thai..................................................34
Bảng 3.12. Tỉ lệ các chỉ định MLT ở sản phụ con so................................34
Bảng 3.13. Thời điểm MLT.......................................................................36
Bảng 3.14. Tỷ lệ các chỉ định mổ lấy thai do tử cung và đường sinh dục 36
Bảng 3.15. Tỷ lệ các chỉ định mổ lấy thai do ngôi thai bất thường..........36
Bảng 3.16. Tỷ lệ các chỉ định mổ lấy thai do thai.....................................37
Bảng 3.17. Dấu hiệu căn cứ trước mổ để chẩn đoán suy thai...................37
Bảng 3.18. Nguyên nhân đi kèm với đầu không lọt..................................38
Bảng 3.19. Các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai.......................38
Bảng 3.20. Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ...........................39
Bảng 3.21. Tỷ lệ các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân xã hội và một
số vấn đề khác...........................................................................................39

Bảng 3.22. Phương pháp vô cảm..............................................................40
Bảng 3.23. Phương pháp mổ vào thành bụng...........................................40
Bảng 3.24. Đặc điểm khâu cơ tử cung và phủ phúc mạc..........................40
Bảng 3.25. Các phẫu thuật kết hợp trong MLT.........................................41
Bảng 3.26. Tỉ lệ tai biến trong mổ của sản phụ........................................41
Bảng 3.27. Tỉ lệ tai biến trong mổ của sản phụ........................................42
Bảng 3.28. Tình trạng sản phụ sau mổ lấy thai.........................................42
Bảng 3.29. Tình trạng trẻ sau mổ lấy thai.................................................42
Bảng 3.30. Bảng Apgar sau mổ của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5...........43
Bảng 3.31. Sử dụng thuốc kháng sinh......................................................43
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện sau mổ lấy thai........................................44
Bảng 3.33. Kết quả điều trị chung............................................................44


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................28

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung........................17
Hình 1.2. Hình ảnh khâu cơ TC sau khi lấy thai và rau..................................17
Hình 1.3. Sơ đồ kỹ thuật khâu mũi B-Lynch...................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng
tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung [18]. Kỹ

thuật MLT là một trong những phẫu thuật có lịch sử khá lâu đời. Cùng với sự
phát triển không ngừng của ngành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ
thuật gây mê hồi sức, … phẫu thuật MLT ngày càng hoàn thiện đã đóng một
phần vai trò quan trọng trong việc chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cũng như tinh
thần cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Tỉ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20
năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Nghiên cứu của Quinlan JD và
cs (2015) thống kê thấy tỉ lệ mổ lấy thai tại các nước phát triển: Italy 38,2%,
Mexico 37,8%, Australia 30,3%, Hoa Kỳ 30,3%, Đức 27,8%, Canada 26,3%,
Tây Ban Nha 25,9% và Vương Quốc Anh 22,0% [26]. Nghiên cứu của
Begum T. và cs (2017) tại Bangladesh cho tỉ lệ mổ lấy thai là 35,0% [25].
Cùng với sự phát triển khoa học kĩ thuật, trình độ, tỷ lệ MLT đã tăng
một cách đáng kể so với trước đây. Tuy vậy, MLT vẫn không thể thay thế
hoàn toàn được vai trò đẻ tự nhiên theo đường âm đạo vì nó chỉ thực sự đúng
đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo. MLT không
phải là một biện pháp an toàn tuyệt đối do những tai biến có thể xảy ra khi
phẫu thuật như: tử vong do gây mê, chảy máu, nhiễm trùng… Mặc dù ít xảy
ra nhưng những tai biến trên sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của bà mẹ
và đứa trẻ. Thêm vào đó thời gian điều trị nằm viện sau mổ của bà mẹ được
MLT nhiều hơn so với đẻ thường nên chi phí cho một lần sinh sẽ tốn kém
hơn. Đặc biệt, đối với sản phụ con so, những nguy cơ do MLT đưa đến trong
những lần sinh sau như tai biến vỡ tử cung, nứt sẹo mổ cũ… là rất lớn khiến
cho sản phụ có khả năng phải mổ lại.


2
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về mổ lấy thai như: nghiên cứu
của Phạm Bá Nha (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai cho tỉ lệ MLT là 36,7%
[15]; nghiên cứu của Đặng Thị Hà (2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 2 cho tỉ lệ MLT 43,2% [4]; Nguyễn Thị Bình

(2013) tỉ lệ MLT tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2012 là 46,3%
[11]. Ninh Văn Minh (2013) tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình, tỉ lệ MLT là
23,1% [14]; nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh An (2013) tại Bệnh viện Bạch
Mai, tỉ lệ MLT ở người đẻ con so là 50,1% [12]. Các tác giả đều có chung
nhận định tỉ lệ này vẫn đang tăng chưa có xu hướng giảm xuống.
Nếu như thế kỷ XIX, các chỉ định MLT vẫn còn hạn chế và xoay quanh
các chỉ định, khung chậu hẹp, thai suy… thì đầu thế kỷ XX trở đi, các chỉ
định tương đối về MLT đã được mở rộng cho từng trường hợp thích hợp [6].
Việc bàn luận về chỉ định MLT giúp cho chúng ta có những cách nhìn đúng
đắn hơn về mổ đẻ lấy thai, từ đó để đưa ra được những quyết định chính xác
nhất về mổ đẻ, giúp góp phần trong việc chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức
khỏe bà mẹ trẻ em.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu về chỉ định mổ
lấy thai con so khoa Sản, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2018” với 02
mục tiêu:
1. Tỉ lệ và đặc điểm liên quan của nhóm thai phụ con so mổ lấy thai tại
khoa Sản, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2018.
2. Nhận xét về chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so tại khoa Sản, Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh 2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử MLT
MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm năm trước
Công Nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La
Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: Tất cả các bà mẹ đang mang
thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi

bụng mẹ.
Năm 1581 Francosit Rousset là người đầu tiên đề cập đến MLT nhưng
bản thân ông chưa bao giờ làm cũng như chứng kiến một cuộc phẫu thuật như
thế này. MLT trong vòng mấy chục năm tiếp theo cũng không có bước tiến gì
mới và khả quan. Chỉ đến năm 1610, Jeremih Trantann (Ý) MLT lần đầu tiên
mới được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày
sau phẫu thuật mổ không khâu lại tử cung.
Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật thành công đã cứu sống được cả
mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ. Đầu tiên người ta thực hiện mổ lấy thai
bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các
bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng
sinh. Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là 85%, ở Áo là 100%, ở Pháp là 95%.
Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử
cung bán phần và khâu mổ cắt tử cung vào thành bụng.
Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới
tử cung để lấy thai. Năm 1882, Sanger đề nghị MLT theo chiều dọc thân tử
cung mà ngày nay gọi là phương pháp cổ điển. Nhưng mãi đến năm 1906
FranK cải tiến phương pháp Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ
công của William và Delee; và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối
chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Năm


4
1912, Kronig đề nghị phương pháp MLT bằng đường mổ đứng dọc đoạn dưới
tử cung. Phương pháp này sau đó được Beck (1919) và De Lee (1922) cải tiến
và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ.
Đến năm 1926, Keer miêu tả một đường MLT ngang đoạn dưới tử cung
và đây là đường mổ được áp dụng phổ biến nhất hiện nay.
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX tại Việt Nam, MLT lần đầu tiên áp
dụng tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) được thực hiện theo phương

pháp cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới
tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được
áp dụng rộng rãi tại các địa phương trong toàn quốc.
MLT ở thế kỷ XX kế tiếp và hoàn thiện dần kỹ thuật vô trùng, kỹ thuật
rạch ngang đoạn dưới tử cung. Thành công trong lĩnh vực gây mê, gây tê đã
góp phần vào sự tiến bộ của MLT. Sự tiến bộ đó được minh chứng bằng tỷ lệ
tử vong giảm dần và tỷ lệ MLT tăng lên qua từng năm, chỉ định MLT được
mở rộng theo từng trường hợp. Tuy nhiên, chỉ định MLT thay đổi tùy theo
trường phái, tùy từng thầy thuốc, từng nước và từng giai đoạn xã hội. Sự thay
đổi thường nằm trong phần những chỉ định phối hợp (chỉ định tương đối).
Ngoài ra, tâm lý thầy thuốc chịu sự tác động của xã hội và tạo cho họ một xu
hướng can thiệp nhiều hơn [6].
Nhưng sự mở rộng chỉ định MLT như thế nào là đủ, bởi nếu không thực
tế sẽ đúng như lời nhận xét: “Nếu mở rộng quá sẽ đi tới nói rằng chỉ có hai
cách đẻ: hoặc đẻ đường tự nhiên qua đường âm đạo, hoặc MLT qua đường
bụng, như vậy mọi kỹ thuật và phương pháp sản khoa ít nhiều phức tạp đều
trở nên vô ích không cần bàn cãi tới, không cần học” [16].
Như vậy, trong vấn đề MLT về phương diện kỹ thuật các phương pháp
mổ đã được quy định và thống nhất dễ dàng thì về mặt chỉ định MLT còn là
vấn đề cần bàn luận cho tới nay [16].


5
1.2. Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam
Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,
chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất
hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng
rãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và
tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy
cơ của mổ lấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi.

Bảng 1.1. Tình hình MLT con so ở thế giới
Năm
1989-1990
1994
1998
1999
1999
1999
1999
1999
1999
1999
2004
1996-2012
2013
2016

Tác giả
Francis [28]
Olivares [36]
Koc I [33]
Mark Hill [35]
Mark Hill [35]
Mark Hill [35]
Mark Hill [35]
Mark Hill [35]
Mark Hill [35]
Mark Hill [35]
Hyattsville [31]
Hure A [30]

Kjerulff KH [32]
Kyoko Yoshioka-Maeda [34]

Nước
Scotland
Mê – xi – cô
Thổ Nhĩ Kỳ
Anh
Đan Mạch
Na Uy
Thụy Điển
Phần Lan
Pháp
Italia
Mỹ
Úc
Mỹ
Nhật Bản

Tỷ lệ (%)
14,20
26,10
26,10
21,50
14,00
12,60
12,20
15,10
17,30
12,60

29,10
29,10
23,40
18,80

Bảng 1.2. Tỷ lệ MLT con so tại Việt Nam
Năm
1993
1994-1997
1996
1997
1999
2000
2002

Tác giả
Lê Thanh Bình [7]
Nguyễn Đức Vy [10]
Đỗ Quang Mai [5]
Vũ Công Khanh [23]
Touch Bunlong [20]
Touch Bunlong [20]
Vương Tiến Hòa [24]

Bệnh viện
BVBMTSS
BV Hải Dương
BVPSTƯ
BVBMTSS
BVBMTSS

BVBMTSS
BVPSTƯ

Tỷ lệ (%)
24,83
73,20
28,71
32,30
31,30
27,20
33,44


6
2004
2006
2008
2009
2013

Bùi Quang Trung [3]
Đỗ Quang Mai [5]
Phạm Bá Nha [15]
Bùi Quang Trung [3]
Nguyễn Thị Minh An

BVPSTƯ
BVPSTƯ
BV Bạch Mai
BVPSTƯ

BV Bạch Mai

35,50
37,09
52,10
39,60
50,10

2016-2017

[12]
Nguyễn Thúy Văn [13]

BVPSTƯ

58,10

1.3. Tình hình MLT con so trên Thế giới và tại Việt Nam
1.3.1. MLT con so trên thế giới
Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỉ lệ MLT ở Mỹ tăng
nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến 20,6% năm 2004
và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng tỷ lệ MLT chung,
từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [31].
Tại Hy Lạp, Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình MLT tại
bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn:
1977-1983 và 1994-2000. Kết quả cho thấy tỉ lệ MLT con so tăng nhanh từ
6,1% (ở giai đoạn 1977-1983) lên 19,0% (ở giai đoạn 1994-2000) [37].
Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định MLT trên
55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ MLT con so
là 21%. Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường (34,7%); bất tương xứng

thai - khung chậu (13,6%); chuyển dạ kéo dài (23,0%); suy thai (10,1%) còn
lại là do những nguyên nhân khác [29].
1.3.2. MLT con so tại Việt Nam
Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiều nguyên nhân chỉ định MLT ở 246
sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 11/1993 đến tháng 4/1993. Kết quả
thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%. Các chỉ định chính gồm: suy
thai (22,86%); đầu không lọt (15,53%); con so lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74%);


7
CTC không tiến triển (15,14%); ngôi mông (8,70%); còn lại là các nguyên
nhân khác [7].
Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên
quan đến chỉ định MLT tại BVBMTSS năm 1997 với 7440 trường hợp đẻ
trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [23].
Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định MLT ở sản phụ con so trong
hai năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so cho thấy
tỷ lệ MLT con/ tổng số đẻ trong 02 năm là 29,00%; trong đó có 28 chỉ định
chia làm 04 nhóm chính: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định
do nguyên nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của mẹ,
nhóm chỉ định do phần phụ của thai chiếm 63,36% [14].
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1930 trường hợp MLT trên
tổng số người đẻ con so tại BV PSTƯ trong năm 2002 thấy tỉ lệ MLT ở sản
phụ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và được
chia làm 04 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do
phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do
nguyên nhân xã hội [24].
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình MLT ở sản phụ con so trong
02 năm 1996 và 2006 tại BV PSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là 28,71%
và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 05 nhóm:

nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm do
phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [5].
Theo Bùi Quang Trung nghiên cứu tình hình MLT ở sản phụ con so
trong 2 năm 2004 và 2009 tại BV PSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 2004, 2009
là 35,5% và 39,6%. Có 32 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhóm [3].


8
1.4. Giải phẫu của tử cung liên quan đến MLT
1.4.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
1.4.1.1. Hình thể ngoài
Tử cung gồm 03 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung hình thang
đáy lớn ở trên có hai sừng hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử
cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.
Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm. Cổ tử
cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm
Hướng: tử cung gập trước và ngả trước tạo với tử cung một góc 120 0 và
với âm đạo một góc 900. Liên quan của tử cung có 2 phần là phần trên âm đạo
và phần nằm trong âm đạo.
- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm
trong âm đạo
+ Phần trên âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ
tử cung
Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuống
lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúc
mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành
túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước và
mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng.
Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lỏ phúc mạc
lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử

cung có một phần nằm ngoài phúc mạc.
+ Phần nằm trong âm đạo của cổ tử cung như một đĩa lồi ( gọi là mõm cá
mè) nhô vào âm đạo, xung quanh có các túi cùng âm đạo.
1.4.1.2. Hình thể trong


9
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là
buồng tử cung. Lớp cơ ở thân tử cung và cổ tử cung khác nhau. Thân tử cung
gồm 3 lớp cơ: lớp ngoài là thớ dọc, lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp
cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất, lớp trong là thớ vòng. Sau khi sổ thai
và rau, lớp cơ tử cung co chặt lại để tạo thành khối an toàn tử cung, thít chặt
các mạch máu lại. Eo tử cung chỉ có hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và cơ
vòng ở trong [21].
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm.
Lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy ngang tới eo tử
cung, sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có
những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
1.4.2. Thay đổi sinh lý ở thân tử cung khi mang thai
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và trong
khi chuyển dạ. Niêm mạc tử cung được trứng làm tổ sẽ chuyển thành ngoại
sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi.
Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra.
Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày khoảng 1 cm, khi có thai vào
tháng thứ 4-5 lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5 cm và các sợi cơ tử cung
phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo chiều dày gấp tới 40 lần. Khi tử
cung to lên nó kéo dãn dây chằng rộng và dây chằng tròn. Tháng đầu tử cung
ở ngang khớp vệ, từ tháng thứ 2 trở đi mỗi tháng trung bình phát triển cao lên
trên khớp vệ 4 cm. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử
cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp

cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là
ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta
thường MLT đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín
vết mổ ở lớp cơ tử cung.


10
1.5. Thái độ xử trí đối với thai phụ đẻ con so
Sản phụ đẻ được theo đường âm đạo sau một cuộc chuyển dạ xảy ra
bình thường. Trong quá trình chuyển dạ không phải can thiệp bất cứ thuốc
nào hay thủ thuật, phẫu thuật khác.
1.5.1. Khái niệm về một cuộc đẻ thường
Một số chỉ tiêu cụ thể được nêu ra để đánh giá một cuộc đẻ thường
[19], [1]:
- Mẹ khỏe mạnh: không có bệnh (cấp, mạn tính), không có dị tật và di
chứng bệnh (toàn thân, sinh dục), không có tiền sử đẻ khó, băng huyết.
- Tuổi thai 38 – 41 tuần.
- Một thai – ngôi chỏm.
- Chuyển dạ tự nhiên.
- Cơn co tử cung bình thường theo sự tiến triển của chuyển dạ.
- Nhịp tim thai ổn định trong suốt thời kỳ chuyển dạ.
- Tình trạng ối bình thường (không đa ối, không thiểu ối, không vỡ ối
non và sớm, nước ối không có phân su, không có máu).
- Thời gian chuyên dạ bình thường, trung bình 16 – 18 giờ.
- Ngôi tiến triển tốt.
- Thời gian rặn đẻ dưới 60 phút.
- Thai sổ tự nhiên không cần can thiệp.
- Không phải dùng bất cứ thuốc gì, kể cả việc cho thở oxy.
- Thai đẻ ra cân nặng trên 2500g, Apgar sau phút đầu phải từ 8 điểm trở lên.
- Sổ rau bình thường (dưới 30 phút) trong và sau sổ rau không băng

huyết, không sót rau.
1.5.2. Chỉ định MLT
Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung
qua đường rạch thành bụng và rạch ở thành tử cung [9]. Với con so lớn tuổi


11
mổ lấy thai là chỉ định tương đối, khi mẹ lớn tuổi có kết hợp thêm một hoặc
vài yếu tố đẻ khó nữa thì chỉ định mổ lấy thai trở thành chỉ định tuyệt đối. Ví
dụ: thai to- con so mẹ lớn tuổi, mẹ lớn tuổi – rau tiền đạo…
Do phẫu thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển
không ngừng của ngành y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây
mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã làm cho các chỉ định mổ
lấy thai nói chung và mổ lấy thai ở con so nói riêng ngày càng rộng rãi hơn.
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp mẹ lớn tuổi trên
tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ mẹ lớn tuổi ở
sản phụ đẻ con so là 33,44%. Có 37 nhóm chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con
so và được chia làm 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ
định do phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định
do nguyên nhân xã hội [24].
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so
trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ mổ lấy thai con so năm 1996
là 28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định mổ lấy thai con so chia
làm 5 nhóm: nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do
thai, nhóm do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [5].
Có thể phân thành hai loại chỉ định:
- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ
1.5.2.1. Chỉ định MLT chủ động
* Nhóm nguyên nhân do khung chậu bất thường

- Khung chậu hep: Khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm cả
eotrên và eo dưới. Đặc biệt là đường kính nhô - hậu vệ đo được dưới 8,5 cm.
- Khung chậu lệch: Hình trám Michaelis không cân đối.


12
- Khung chậu hình phễu: Khung chậu biến dạng làm hẹp eo dưới, eo
trên rộng. Thai qua eo trên nhưng khó xổ hoặc không xổ qua được eo dưới.
Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi, khi đường kính này
nhỏ hơn 9cm thì có chỉ định mổ lấy thai.
- Vỡ khung chậu: để lại di chứng méo, lệch... đưa đến khung chậu bất thường.
* Đường xuống của thai bị cản trở
Nguyên nhân khiến cho thai bị cản trở đường xuống trong cuộc chuyển
dạ là u tiền đạo và rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm. Trong đó u tiền đạo
là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt xuống được như u
buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u vùng hạ vị khác…
* Nhóm do tử cung
Trong nhóm nguyên nhân MLT chủ động do tử cung hay gặp nhất là sẹo
mổ ở thân tử cung (tử cung mổ đẻ cũ dưới 24 tháng, sẹo mổ dưới 24 tháng,
sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường, sẹo mổ cũ và thai to). Ngoài ra, có thể gặp
thêm những nguyên nhân khác như tử cung dị dạng: tử cung đôi, tử cung hai
sừng và động mạch tử cung bệnh lý.
* Do cổ tử cung
- Cổ tử cung không tiến triển
- Sẹo rách cổ tử cung, sẹo khoét chóp cổ tử cung, sẹo cắt cụt cổ tử cung,
ung thư cổ tử cung ……
* Do âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
Những nguyên nhân trong nhóm này có thể gặp là viêm nhiễm âm đạo
do liên cầu B, herpes sinh dục… âm đạo khít, âm hộ âm đạo có sẹo cũ hoặc
giãn tĩnh mạch, tầng sinh môn rắn.

* U tiền đạo: U xơ tử cung, u nang buồng trứng ….


13
* Do thai và phần phụ của thai
Về phía thai, những ngôi thai có chỉ định bắt buộc trong mổ đẻ là ngôi
ngang, ngôi mông, ngôi mặt cằm sau, ngôi trán… Những ngôi khác như mặt
cằm trước, ngôi trán… có thể xem xét đẻ đường đưới. Khi thai quá to có thể
làm mất tương xứng ngôi thai và khung chậu, không có khả năng lọt qua eo
trên phải MLT.
Cạn ối, thiểu ối cũng là một trong những chỉ định MLT chủ động.
* Do bệnh lý của mẹ
Mẹ mắc các bệnh lý về toàn thân như ĐTĐ, Basedown, bệnh lý tim
mạch ở giai đoạn mất bù, SG, TSG… có thể ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe,
tính mạng của bà mẹ và trẻ nếu xem xét đẻ đường dưới. Chính vì vậy, lựa
chọn MLT vẫn được các thầy thuốc ưu tiên hàng đầu hơn.
1.5.2.2. Các chỉ định MLT trong quá trình chuyển dạ
* Do chảy máu
Trong chuyển dạ có thể chảy máu nhiều hay ít xuất phát từ những
nguyên nhân sau: RTĐ bán trung tâm, thể RTĐ khác mà khi bấm ối mà vẫn
chảy máu thì MLT, RTĐ phối hợp với ngôi thai bất thường còn có thể gặp ở
nhóm rau bong non thể trung bình và nặng… thì được chỉ định MLT cấp
cứu ngay.
* Do dọa vỡ TC, vỡ TC
Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao
trong tiểu khung và không xuống hơn, dùng oxytocin không đúng chỉ định
hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới TC phình to, dọa vỡ, thai bình
thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua
đường ÂĐ thì MLT.

14
Vỡ TC tự nhiên trong thời kì thai nghén thường xảy ra trên những sản
phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ thân TC. Có thể do bất thường tương
xứng thai - khung chậu sản phụ đẻ nhiều lần phải MLT càng sớm càng tốt.
* Do sa dây rau
Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần phải lấy thai ra ngay khi tim
thai còn đập; có thể bao gồm sa dây rau, dây rau ngắn tương đối hoặc tuyệt
đối. Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps, nếu không đủ điều kiện đặt
bằng forceps thì phải MLT ngay.
* Do về phía thai
Về phía thai chúng ta có thể ghi nhận được ba nguyên nhân khiến cho
người thầy thuốc đi đến quyết định MLT chủ động. Đầu tiên là nhóm thai to
trọng lượng thai nhi > 3500 gr không tương xứng khung chậu (không kèm với
trường hợp thai to từng phần).
Thứ hai, nhóm thai quá ngày sinh nếu lượng ối còn nhiều thì gây chuyển
dạ bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi bằng monitoring.
Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc
thai kém phát triển đều phải MLT.
Cuối cùng là nhóm đa thai, có thể gặp song thai thai thứ nhất là ngôi
mông, thai thứ 2 là ngôi đầu và từ ba thai trở lên, hoặc kèm nguyên nhân đẻ
khó khác.
* Chỉ định về phía mẹ
Tử cung có sẹo mổ cũ cũng là một trong những lưu ý trong chỉ định
MLT trong chuyển dạ, có thể gây ra vỡ tử cung.
Ngoài ra, nhóm con so lớn tuổi > 35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có
thêm một vài dấu hiệu bất thường phải MLT ngay.


15

Tình trạng bệnh lý của mẹ: tăng huyết áp không được theo dõi tốt, suy
tim phù phổi cấp, herpes sinh dục, ung thư CTC, ung thư buồng trứng tiến
triển nhanh, u não...
* Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi cuộc chuyển dạ
Trong cuộc chuyển dạ, có thể gặp thêm nhiều nguyên nhân bất thường
khác mà thầy thuốc có thể chưa tiên lượng được hết. Một là, đẻ khó do CTC
không tiến triển có thể do CTC xơ cứng, phù nề… Hai là đẻ khó do nguyên
nhân cơ học, do động lực rối loạn CCTC không điều chỉnh bằng thuốc. Ba là
thai suy cấp trong chuyển dạ biểu hiện bằng nước ối xanh bẩn, trên
monitoring xuất hiện DIP 1, 2; có thể có nhịp tim thai nhanh chậm…
* Lý do xã hội
Nguyên nhân về mặt xã hội hiện nay đang không ngừng tăng lên và
đóng một vai trò không nhỏ trong việc quyết định MLT. Nhóm có xu hướng
tăng lên hiện nay là nhóm nguyên nhân do vô sinh, hiếm muộn, một nhóm
nhỏ khác là mẹ kém chịu đựng, chuyển dạ kéo dài hoặc nguyên nhân khác
như xin mổ, mẹ không đồng ý gây chuyển dạ.
Chỉ định mô lấy thai do nguyên nhân xã hôi
- Con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, sảy thai nhiều lần, điều trị
vô sinh nguyên phát (vô sinh 1).
- Yêu cầu của sản phụ
- Chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân phối hợp
1.6. Kỹ thuật MLT
1.6.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là kỹ thuật phổ
biến nhất, được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT [8].


16
Phúc mạc phủ đoạn dưới tử cung có thể bóc tách dễ dàng và dùng để phủ
kín hoàn toàn lớp cơ đã khâu. Lớp cơ và lớp phúc mạc khâu riêng rẽ. Sẹo tử

cung ở vùng eo sau mổ sẽ thu lại rất nhỏ.
Về kỹ thuật: đường rạch bụng có thể theo đường giữa trên rốn hoặc theo
đường ngang trên khớp vệ. Ngoài ra, có thể có nhiều đường rạch thành bụng
khác như: đường rạch Pfannenstiel, kỹ thuật mở bụng Joel – Cohen, kỹ thuật
mở bụng theo đường rạch Hinh – Minh, một số đường rạch khác như
Maylard, Chemey… Sau khi vào ổ bụng, kiểm tra tử cung đưa về vị trí trung
gian (TC thường lệch sang phải) [8].
Tiến hành chèn gạc hai bên rồi mở phúc mặt trước đoạn dưới TC phía
trên bàng quang 3 cm. Bóc tách phúc mạc theo đường ngăng hơi cong lên trên
ở hai đầu dài khoảng 12-15 cm. Rạch ngang đoạn dưới TC bằng dao, rạch
chính giữa chỗ vừa được bóc tách phúc mạc, đường rạch ngang 4-5 cm, nhẹ
nhàng vừa rạch vừa kiểm tra đề phòng không cắt trúng phải thai. Mở hẳn
đoạn dưới cho tới buồng ối và thai nhi; rạch xong dùng dao hay kéo cong cắt
đoạn dưới theo chiều ngang cho tới hai bờ phải trái đủ để lấy thai [8].
Đoạn dưới thường được mở rộng dài 12-15 cm, sau khi lấy thai ra, rau
và nước ối lau sạch buồng ối TC tiến hành khâu phục hồi đoạn dưới TC.
Có nhiều cách khâu trong đó có thể khâu một hay hai lớp bằng chỉ catgut
trừ lại niêm mạc tử cung, hiện nay thường khâu 2 lớp. Kiểm tra không chảy
máu, khâu phúc mạc đã được bóc tách bằng chỉ catgut nhỏ.
Cuối cùng kiểm tra buồng trứng, vòi trứng hai bên, đếm gạc đầy đủ và
dụng cụ rồi tiến hành đóng ổ bụng.