Kết hợp xương mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi

KẾT HỢP XƯƠNG MÂM CHÀY VỚI SỰ HỖ TRỢ
CỦA NỘI SOI
Bs Bùi Thanh Nhựt
Bs Trương Trí Hữu
Bs Nguyễn Quốc Trị

TĨM TẮT
Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả của phương pháp kết hợp xương
mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi. Có 32 trường hợp gãy mâm chày từ loại I đến loại
III theo Schatzker, thời gian theo dõi trung bình là 10 tháng, tuổi trung bình là 38, đánh
giá kết quả dựa vào thang điểm của Rasmussen, 93% cho kết quả rất tốt, 7% cho kết
quả tốt, hầu hết các trường hợp đều trở lại hoạt động trước đây, không có trường hợp
nào không lành xương, không nhiễm trùng, không tắc tónh mạch sâu, không có chèn
ép khoang. Lún mâm chày trước mổ trung bình là 7,86mm, sau nâng mâm chày là
0,67mm. Phần lớn các trường hợp đều có tổn thương phối hợp. Nội soi hỗ trợ trong kết
hợp xương mâm chày ít làm tổn thương phần mềm, phục hồi vận động khớp gối sau
mổ tốt, rút ngắn thời gian nằm viện.
Từ khóa: Arthroscopy; tibial plateau fracture

FIXATION OF TIBIAL PLATEAU FRACTURES
Bs Bui Thanh Nhut
Bs Truong Tri Huu
Bs Nguyen Quoc Tri

SUMMARY
The purpose of this study was to evaluate the results of arthroscopically assisted reduction
and internal fixation of tibial plateau fractures. We report on 30 patients with tibial plateau
fractures from type I to type III according to the Schatzker classification, the average
followup was 10 months, the average age of the patients was 36. That results has been
evaluated by Rasmussen scoring system, seven cases (93%) obtained excellent, and good
in two cases (7%), almost the patients returned to normal work, there were no episodes of

nonunion, wound infection, deep venous thrombosis, compartment syndrome. Preopertive
fracture depression averaged 7,86 mm, postoperative fracture depression averaged 0,67
mm, almost the patient had associated intraarticular injury. Arthroscopic reduction and
internal fixation of tibial plateau fractures that technique allows less soft tissue injury, thus
improving recovery of range of motion, shorter hospital stay.
Keywords: Arthroscopy; tibial plateau fracture

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày ln ln là kết quả phối hợp các lực
chấn thương như varus hoặc valgus với lực xoắn vặn dọc
trục. Đây là loại chấn thương thường xảy ra do tai nạn
giao thơng, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt,… Gãy mâm
chày chiếm khoảng 1% tất cả các loại gãy xương
Điều trị khơng đúng có thể gây ra thối hóa khớp,
viêm khớp hoặc nhiễm trùng. Nội soi hỗ trợ trong kết hợp

xương mâm chày giúp giảm tổn thương phần mềm so với
mổ mở (ORIF)**, cải thiện đáng kể trong phục hồi chức
năng. Vận động gối sớm sau mổ là cần thiết vì nó tránh
cứng khớp. Thêm vào đó, cố định vững chắc phối hợp với
nắn chỉnh giải phẩu của bề mặt khớp tốt có thể ngăn chặn
thối hóa khớp sau này
Các nghiên cứu lần đầu tiên của Caspari và Jennings
(1985) đề xuất sử dụng nội soi trong hỗ trợ kết hợp xương
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
85


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013

bên trong của gãy mâm chày với các loại gãy khác
nhau (theo Schatzker). Kết quả trong điều trị gãy
mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi là rất tốt và thời
gian phục hồi sớm là lợi ích của phương pháp này so
với mổ mở.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Từ tháng 11-2008 đến tháng 07-2013 có 32
trường hợp, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình là 38 kết
hợp xương mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi (từ
Schatzker I đến Schatzker III ). Có 1 trường hợp theo
dõi khoảng 2 tháng, các trường hợp còn lại theo dõi
từ 8 tháng trở lên.. Nguyên nhân thường là do tai nạn
giao thông.
2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu. Bệnh nhân được điều trị,
theo dõi và đánh giá theo thang điểm của Rasmussen:
rất tốt: 27- 30 điểm, tốt: 20-26 điểm, trung bình: 1019 điểm, kém: <10 điểm.
• Cận lâm sàng: X-quang gối thường quy thẳng
và nghiêng: Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker:
loại I: gãy tách mâm chày ngoài, loại II: gãy tách
và lún mâm chày ngoài, loại III: gãy lún mâm chày
ngoài, loại IV: gãy mâm chày trong, loại V: gãy hai
mâm chày trong và ngoài, loại VI: gãy mâm chày
xuống đến thân xương.
• CT Scan (tái tạo 3 chiều) đặc biệt trong những
trường hợp lún trung tâm và gãy nhiều mãnh

phần mềm như: dây chằng chéo trước(DCCT), dây
chằng chéo sau(DCCS), các dây chằng bên, sụn
chêm,…
• Trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương mạch
máu cần thực hiện DSA (N. Lindsay Harris, Mark L.
Purnell)
• Đánh giá mức độ lún của mâm chày trước và
sau mổ dựa vào X-quang gối.
3. Kỹ thuật:
Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn, sau khi gây tê, ta
có thể dùng garrotte(tourniquet) khoảng 250mmHg
hoặc dùng Esmarch, bàn mổ có thể điều chỉnh được
tư thế gối. Màng hình máy nội soi đặt đối diện với
gối bị tổn thương, cũng như màng hình C-arm ở vị
trí thích hợp khi cần có thể kiểm tra qua C-arm(như
trong trường hợp xuyên kim Kirschner cố định
xương bắt vít. Cần bơm nước muối sinh lý cho phồng
gối trước khi nội soi xác định vị trí tổn thương xương
cũng như các tổn thương khác(DCCT, DCCS, sụn
chêm). Trong trường hợp ống soi không thấy được
vị trí tổn thương xương(nhất là vị trí sau ngoài, khe
khớp hẹp,…) và không có ống soi nhỏ thích hợp ta có
thể dùng khung căng để làm rộng khe khớp ngoài(tư
thế cố định gối co khoảng 700), khi đặt khung cố định
cần tránh sao cho ống soi, vị trí rạch da để nâng mâm
chày, vị trí xuyên kim bắt vít được dễ dàng. Ap lực
bơm liên tục vào khớp gối nên thấp để tránh nguy cơ
chèn ép khoang. Sau khi bơm rửa máu tụ và những
mãnh vụn nhỏ trong khớp, cần khảo sát lại hệ thống
dây chằng, sụn chêm, lồi cầu,…bị tổn thương

• MRI cũng được sử dụng để khảo sát tổn thương

Dùng guide định vị (thường dùng guide định vị
của DCCT) vào trung tâm lún (loại II, III), tùy vị trí
hướng lún của mâm chày mà ta xác định nơi vào của
kim Kirschner(chọn kim 2.4mm), thường là vị trí
bên trong, góc độ của guide định vị khoảng 450 –
86

550, khoan thật chậm, cảm giác đến võ xương, nội
soi kiểm tra đầu kim Kirschner đúng vị trí trung tâm
lún. Rạch da khoảng 1,5 – 2 cm chân kim Kirschner,
bóc tách đến võ xương, dùng khoan số 8 – 10 mm
để khoang đến cách mặt khớp khoảng 15 – 20 mm,


sau đó rút khoan ra, dùng dụng cụ nâng (elevator) để nâng
với sự kiểm tra của nội soi, nếu cần có thể sử dụng thêm
C-arm để hỗ trợ. Đối với gãy loại II, có thể kết hợp giữa
nâng mâm chày với forceps lớn ( clamp lớn) để cố định
mãnh xương tách (cleavage)
Sau khi nâng, sử dụng xương ghép mào chậu
(autograft) hoặc xương ghép đồng loại (allograft) (cũng có

Xả garrotte, dẫn lưu kín, rút khung căng, kiểm tra mạch
mu chân, chày sau. Có thể bó bột ống xẻ dọc bột, mở cửa
sổ bột, hoặc nẹp nhựa có bản lề gối (chưa cho co duỗi gối
sau mổ), tập gồng cơ trong bột hoặc nẹp
Sau 3 tuần cắt bỏ bột, làm bột bản lề gối, tập co duỗi gối,

tập cơ, đi 2 nạng không chống chân cho đến sau 6 - 8 tuần.

III. KẾT QUẢ
- Có 32 BN, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình là 38
- Thời gian theo dõi trung bình là 10 tháng
- 19 trường hợp (TH) type III, 11 TH type II, 2 TH type I
- Thời gian xuất viện sau mổ là 2 ngày
- Không có trường nào bị nhiễm trùng, không tắc tĩnh
mạch sâu, không chèn ép khoang, không bị viêm khớp
- Lún trước mổ trung bình là 7,86 mm, sau khi nâng
mâm chày còn lún là 0,67 mm
- Không có trường hợp nào không lành xương hoặc
khóp giả
- ROM gối > 1200 trong 4 tuần
- Chịu lực hoàn toàn khoảng 12 - 16 tuần
Đánh giá dựa vào thang điểm của Rasmussen:
- 93 % cho kết quả rất tốt (excellent)
- 7 % cho kết tốt (good)
Hầu hết các trường hợp đều trở lại công việc trước đây
của họ
Tổn thương phối hợp:
- Sụn chêm ngoài: 02 TH(trường hợp), trong đó 1TH
khâu lại sụn chêm ngoài, 1 TH cắt sụn chêm rách (vùng
vô mạch)
- Một TH bong nơi bám DCCT

thể sử dụng mãnh ghép san hô(coral hydroxyapatite) (theo
Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi) hoặc mãnh ghép nhân
tạo(synthetic) (theo N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell) )
theo đường hầm đã khoan.

Sau đó dùng kim Kirschner dưới sự hỗ trợ của C-arm
để khoan bắt vít (thường dùng vít rỗng 7.3 mm) số lượng
từ 2 – 3 vít tùy bề rộng của lún mâm chày

- Hai TH tổn thương sụn lồi cầu
Xương ghép:
- Ghép xương tự thân (allograft): 11 TH
- Ghép xương đồng loại (autograft): 20 TH

IV. BÀN LUẬN
Nội soi hỗ trợ trong kết hợp xương mâm chày có nhiều
ưu điểm, đã được các tác giả trên thế giới công nhận. Lần
đầu tiên 2 tác giả Caspari và Jenning báo cáo nghiên cứu về
nội soi hỗ trợ kết hợp xương gãy mâm chày đối với vận động
viên trượt tuyết, và cho kết quả tốt. Sau đó có nhiều tác giả
khác như Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi (Department
of Orthopedic Surgery, Boston, Clinical Orthpaedics and
Related Research, number 383) nghiên cứu trên 25 trường
hợp trong 3 năm (1994 – 1996) đối với các vận động viên
trượt tuyết, cho kết quả tốt (Type I theo Schatzker: 2 TH,
type II: 5 TH, typeIII: 16 TH, type IV: 2 TH).
+ 76 % cho kết quả rất tốt (excellent)
+ 16 % tốt (good)
+ 84 % hoạt động thể thao trở lại
+ Không có biến chứng nhiễm trùng, huyết khối tĩnh
mạch sâu, chèn ép khoang, xơ hóa khớp
+ Lún trước mổ là 7,7 mm, sau mổ còn lún 0,8 mm
+ Thời gian nằm viện là 1,6 ngày (từ 1 – 4 ngày)
Theo tác giả N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell
(Orthopaedic Associates of Aspen & Glenwood, Aspen,

Colorado, U.S.A, Techniques in Knee Surgery,2007),
nghiên cứu trong 4 năm (2003 – 2006) có 15 trường hợp
gãy mâm chày (do trượt tuyết) được thực hiện ARIF* và
cho kết quả tốt.
Theo các tác giả DUAN Xiao, YANG Liu, GUO
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
87


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013

Lin, CHEN Guang-xing và DAI Gang (Center for
Joint Surgery, Southwest Hospital, China, Chinese
Journal of Traumatology, 2008), thực hiện và theo
dõi 39 trường hợp (2002 – 2005), kết quả dựa vào
thang điểm Rasmussen: rất tốt (excellent): 26 TH,
tốt (good): 10 TH, trung bình (fair): 3 TH; 90% TH
không đau khi đi lại, 7% đau nhẹ, 3% đau trung bình,
tất cả bệnh nhân đều có ROM gối rất tốt và tốt, 87%
đều trở lại làm việc bình thường.
Đối với tổn thương phối hợp như DCCT, DCCS,
sụn chêm,… khám lâm sàng có thể phát hiện được
một phần (vì bệnh nhân còn đau nhiều gối, MRI có
thể phát hiện phần lớn các tổn thương, trong điều
kiện ở nước ta, cần khảo sát thêm MRI cũng rất gánh
nặng về mặt kinh tế cho người bệnh. Một số trường
hợp khảo sát thêm bằng CT Scan thấy được mức độ
gãy, vị trí gãy mà X-quang thường quy không khảo
sát được, và có chỉ định thực hiện ARIF. Theo N.
Lindsay Harris, Mark L. Purnell, vì đây là loại gãy

với phần mềm đi kèm cao, vì vậy cần phải có MRI,
trong trường hợp khó khảo sát được mức độ lún và
sự xoay của mãnh gãy (mặt khớp) cần chụp CT Scan.
Theo tác giả Yacoubian và Nevins, trước mổ khảo sát
thêm MRI trong tất cả các trường hợp đã phát hiện ra
những tổn thương mà lâm sàng và các phương tiện
cận lâm sàng khác không phát hiện được và đã thay
đổi kế hoạch điều trị trong 23% các trường hợp
Ngoài lý do thẩm mỹ khi thực hiện ARIF, điều
quan trọng hơn là không làm tổn thương phần mềm,
giảm tổn thương trong khớp, cải thiện chức năng vận
động khớp gối sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cũng
được cải thiện, đau hậu phẩu cũng ít hơn. Phần lớn
các trường hợp của chúng tôi ROM gối >1200 trong
4 tuần, chịu lực hoàn toàn sau 8 tuần, thời gian xuất
viện khoảng 2 ngày sau mổ. Theo tác giả Ohdera và
Tokunaga đã ghi nhận sự bình phục nhanh và sớm về
VLTL với ROM gối là 1200 trong 4,6 tuần so với 9,1
tuần so với ORIF. Theo Fowble và cộng sự đã báo
cáo sự chịu lực hoàn toàn trong 8,95 tuần so với 12,3
tuần và rút ngắn thời gian nằm viện từ 5,36 so với
10,27 ngày so với ORIF
Nhũng khó khăn khi thực hiện ARIF là đòi hỏi
có máy móc trang bị tốt (máy nội soi, C-arm,…),
cần phải có thêm cận lâm sàng cao cấp như MRI, CT
Scan để khảo sát thêm những tổn thương để có kế
hoạch điều trị tốt. Trong trường hợp mãnh gãy chứa
mặt khớp cần phục hồi bị xoay 1800 thì nắn chỉnh
qua nội soi rất khó khăn, trong trường hợp gãy nát
88

mặt khớp thì đòi hỏi phải có mãnh ghép sụn đồng
loại (late Osteochondral allograft) (theo N. Lindsay
Harris, Mark L. Purnell). Cũng theo tác giả trên, nếu
trong điều kiện không có ống soi thích hợp hoặc vị trí
gãy khó quan sát, có thể sử dụng khung căng để làm
căng dãn mặt khớp để soi dễ dàng hơn
Đối với xương ghép: 20 trường hợp chúng tôi sử
dụng xương ghép đồng loại (allograft), 11 trường
hợp ghép xương tự thân (autograft), một trường hợp
vừa ghép xương đồng vừa ghép xương tự thân, hai
trường hợp không ghép xương (Schatzker I). Các
trường hợp ghép xương đồng loại, xương ghép lành
tốt. Theo tác giả J. M. Segur, P. Torner, S. García,
A. Combalía (Department of Orthopaedic Surgery,
Hospital Clinic, University of Barcelona, Spain,
Arch Orthop Trauma Surg, 1998), trong 20 trường
hợp dùng allograft: 5 trường hợp ROM gối 900, 3
TH đau trung bình khi đi lại, 2 TH phải dùng nạng,
14 TH không đau, không giới hạn gối, không nhiễm
trùng. Theo tác giả RC Locht, AE Gross và F Langer
(Toronto, Ontario, Canada, JBJS), có 12 trường
hợp sử dụng mảnh ghép sụn ( late Osteochondral
allograft) trong điều trị gãy mâm chày: sự lành xương
rất tốt, sự đau, chức năng gối, vận động gối đều tốt,
không có trường hợp thải ghép
Những báo cáo về những biến chứng xảy ra khi
thực hiện ARIF là hiếm. Các trường hợp của chúng
tôi thực hiện không xảy ra biến chứng nào, nhưng
lưu ý cẩn thận trong khi khoan định vị nhất là vị trí

sau ngoài, cần kiểm soát đầu kim Kirschner, hoặc
khi xuyên kim hướng dẫn để bắt vít mâm chày cần
lưu ý tránh thần kinh hông khoeo ngoài. Theo N.
Lindsay Harris, Mark L. Purnell, hội chứng dọa
chèn ép khoang có thể xảy ra khi thực hiện ARIF,
biến chứng này đã được Belanger và Fadale báo cáo
(1997), những biến chứng như tắc tĩnh mạch sâu,
nhiễm trùng, tổn thương mạch máu thần kinh, thoái
hóa khớp báo cáo rất ít trong ARIF. Và đó là lý do lựa
chọn ARIF.

V. KẾT LUẬN
Nội soi hỗ trợ trong điều trị gãy mâm chày bước
đầu mang lại kết quả tốt về sự lành xương, chức năng
gối, giảm thiểu những tổn thương phần mềm, rút
ngắn thời gian nằm viện. Thời gian nghiên cứu chưa
dài và số lượng bệnh còn ít, cần thời gian theo dõi
bệnh lâu hơn và số lượng bệnh nhân lớn hơn để rút ra
những khó khăn và thuận lợi khi thực hiện ARIF.


* ARIF: Arthroscopic reduction and internal fixation
** ORIF: Open reduction internal fixation

Tài liệu tham khảo
1.

N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell. Arthroscopic
Management of Tibial Plateau Fractures. Techniques
in Knee Surgery 2007.

2.

Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi. Arthroscopic
Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau
Fractures in Skiing. Clinical Orthpaedics and Related
Research, number 383, pp. 243-249, 2001.

3.

F. Van Glabbeek, R. Van Riet, N. Jansen.
Arthroscopically Assisted Reduction and Internal
Fixation of Tibial Plateau Fractures: Report of Twenty
Cases. Acta Orthopaedica Belgica, 2002.

4.

J. M. Segur, P. Torner, S. García, A. Combalía. Use
of bone allograft in plateau fractures. Arch Orthop
Trauma Surg, 1998.

5.

RC Locht, AE Gross và F Langer. Late Osteochondral
allograft resurfacing for tibial plateau fractures. JBJS,
1984.

6.

DUAN Xiao, YANG Liu, GUO Lin, CHEN Guang-xing

và DAI Gang. Arthroscopically assisted treatment for
Schatzker type I-V tibial plateau fractures. Chinese
Journal of Traumatology, 2008.

7.

Jennings JE. Arthroscopic management of tibial
plateau fractures. Arthroscopy, 1985.

8.

O’Dwyer KJ, Bobic VR. Arthroscopic management of
tibial plateau fractures. Injury Br J Accid Surg, 1992.

9.

Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment
of knee joint function as indication for surgical
treatment. JBJS, 1973.

10. Ohdera T, Tokunaga. Arthroscopic management
of tibial plateau fractures-comparison with open
reduction method. Arch Orthop Trauma Surg, 2003.
11. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial
plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975.
Clin Orthp, 1979.

Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
89