(Luận văn thạc sĩ) nghiên cứu sự lưu hành của các týp huyết thanh và tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng phế cầu gây viêm đường hô hấp cấp ở trẻ em nhập viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh khánh hòa

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

Lê Thị Kim Anh

NGHIÊN CỨU SỰ LƢU HÀNH CỦA CÁC TÝP
HUYẾT THANH VÀ TÍNH NHẠY CẢM KHÁNG SINH
CỦA CÁC CHỦNG PHẾ CẦU GÂY VIÊM ĐƢỜNG
HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Hà Nội, 2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

Lê Thị Kim Anh

NGHIÊN CỨU SỰ LƢU HÀNH CỦA CÁC TÝP
HUYẾT THANH VÀ TÍNH NHẠY CẢM KHÁNG SINH
CỦA CÁC CHỦNG PHẾ CẦU GÂY VIÊM ĐƢỜNG
HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 60420114

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. Vũ Thị Thu Hƣờng
PGS. TS. Hoàng Thị Mỹ Nhung

Hà Nội, 2017


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi muốn bày tỏ sự cảm kích của mình đến PGS.TS. Lay Myint
Yoshida. Bác là ngƣời trực tiếp phỏng vấn và thu nhận tôi vào vị trí trợ lý nghiên cứu
cho những cơng việc tại Vietnam Research Station của Đại học Nagasaki, Nhật Bản.
Công việc này đƣa đến cho tôi những thay đổi mới, từ đó cuộc sống của tơi trở nên
tốt đẹp và vui vẻ hơn rất nhiều. Bác cũng là ngƣời đồng ý, khuyến khích và tạo mọi
thuận lợi có thể giúp tơi hồn thành khóa học Thạc sỹ này. Đồng thời Bác cũng là
đồng hƣớng dẫn của tôi, đã tƣ vấn, chỉ dẫn tơi rất nhiều trong q trình thực hiện và
xử lý kết quả của nghiên cứu. Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất nhất đến Bác.
TS. Vũ Thị Thu Hƣờng – Trƣởng PTN Vi khuẩ n ky ̣ khí , Viê ̣n Vê ̣ sinh dich
̣ tễ
Trung ƣơng, là ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn tôi trong công việc thí nghiệm tại nơi làm
việc. Với kinh nghiệm phong phú của mình trong lĩnh vực nghiên cứu về phế cầu, Cơ
đã tận tình hƣớng dẫn tơi hồn thành cơng việc của mình. Đặc biệt, Cơ ln là ngƣời
chỉ dẫn sáng suốt cho tơi những khi tơi gặp khó khăn hay lúng túng trong việc hiểu
và thực hiện thí nghiệm. Nhờ sự tận tình và tài năng của mình, Cơ đã giúp tơi hồn
thành cơng việc thí nghiê ̣m
thành nhất đến Cô.

một cách tốt nhất. Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn chân

Ngƣời hƣớng dẫn thứ hai, ngƣời đóng vai trị vơ cùng quan trọng trong sự
nghiệp theo đuổi con đƣờng Sinh học của tơi, là PGS.TS. Hồng Thị Mỹ Nhung –

Phó chủ nhiệm Bộ mơn Sinh học Tế bào , ĐH Khoa ho ̣c Tƣ̣ nhiên . Cô cũng là ngƣời
đã hƣớng dẫn tơi hồn thành Khóa luận tốt nghiệp đại học. Từ những ngày đầu đƣợc
theo sự hƣớng dẫn của Cơ, niềm u thích và sự nghiêm túc trong nghiên cứu Sinh
học trong tôi đƣợc thổi bùng lên nhƣ một ngọn lửa. Trong những lúc phân vân trƣớc
những quyết định quan trọng trong sự nghiệp, Cô luôn là hình ảnh giữ tơi bƣớc thật
vững vàng, tự tin. Trong suốt quá trình từ khi định hƣớng, bắt đầu, đến khi thực hiện
nghiên cứu của mình, Cơ đã giúp đỡ, đƣa ra những chỉ dẫn quan trọng cho tôi, để tơi
có thể đi đến hồn thành. Tơi xin đƣợc gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến Cô.
Tiếp theo, ngƣời đóng vai trị quan trọng nhất trong cả sự nghiệp và nghiên
cứu của tôi là ThS. Nguyễn Thị Hiền Anh – Trƣởng PTN Phế cầ u , Viê ̣n Vê ̣ sinh Dich
̣
tễ Trung ƣơng. Từ tận đáy lịng mình tôi muốn đƣợc gửi lời cảm ơn chân thành nhất
đến Chị. Không chỉ trong công việc, mà cả trong quá trình thực hiê ̣n nghiên cứu từ
những giây phút ban đầu đến giây phút kết thúc cuối cùng, tôi luôn có Chị ở bên cạnh
động viên, chia sẻ, giúp đỡ, hƣớng dẫn. Nhờ có sự hiện diện của Chị mà tơi ln có
động lực, sức mạnh để hồn thành cơng việc của mình, bằng cách tốt nhất. Chị là một
ngƣời thầy, ngƣời chị, ngƣời bạn và ngƣời sếp quan trọng trong cuộc đời tôi. Tôi xin
đƣợc gửi lời cảm ơn từ tận đáy lịng mình đến Chị, cảm ơn chị vì đã ln ở bên tơi.


Gia đình tơi tại q nhà ln là hậu phƣơng vững chắc, là bức tƣờng thành
kiên cố ngăn cản sóng gió trong cuộc sống và trong quá trình học tập của tơi. Tơi biết
gia đình ln dõi theo và ủng hộ tơi trên mọi nẻo đƣờng. Ngày hồn thành cơng việc
nghiên cứu, tơi muốn đƣợc nói lời cảm ơn đến gia đình mình: Con cảm ơn bố mẹ,
anh chị, các em, các cháu… đã luôn động viên và ủng hộ con dù trong bất kỳ hồn
cảnh nào, để con có thể ln ln đi về phía trƣớc.
Tơi cũng xin đƣợc gửi lời cảm ơn đến các anh chị, bạn bè đồng nghiệp của
mình tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng, Sở Y tế Khánh Hòa và Bệnh viện Đa
khoa Khánh Hịa vì tinh thần trách nhiệm và những nỗ lực trong việc thực hiện đề tài.
Mọi ngƣời cũng đã luôn luôn sẵn sàng giúp đỡ, chỉ dẫn cho tôi để tơi có thể hồn

thành cơng việc của mình một cách thuận lợi nhất.
Cuối cùng, tôi muốn đƣợc gửi lời cảm ơn đến những ngƣời bạn của mình.
Những ngƣời ln đồng hành cùng tôi trong cuộc sống và công việc. Dù họ không ở
bên tôi trong khi tôi thực hiện cơng việc của mình, nhƣng họ ln biết và hiểu những
khó khăn của tơi và san sẻ với tơi , mọi ngƣời cũng luôn thấy những niềm vui trong
công việc của tôi và họ vui cùng tôi. Tôi xin đƣợc cảm ơn các bạn.
Người viết lời cảm ơn

Lê Thị Kim Anh


MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU .................................................................................................................1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Viêm đƣờng hô hấp cấp tính (Acute Respiratory Infection-ARI) ........................3
1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp ở trẻ em dƣới 5 tuổi ...............................3
1.1.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dƣới 5 tuổi .............4
1.2. Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) ........................................................6
1.2.1. Đặc điểm vi sinh, nuôi cấy và định danh phế cầu khuẩn ...............................8
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học và phân bố týp huyế t thanh của phế cầu khuẩn ........10
1.2.3. Các thành phần bề mặt của Streptococcus pneumoniae ..............................11
1.2.4. Các yếu tố độc lực của phế cầu khuẩn .........................................................12
1.2.5. Sƣ̣ cƣ trú và gây bê ̣nh của Streptococcus pneumoniae ................................22
1.2.6. Sƣ̣ thay thế týp huyế t thanh của Streptococcus pneumoniae .......................25
1.2.7. Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae ..............................26
1.2.8. Mố i liên hê ̣ giƣ̃a týp huyế t thanh và sƣ̣ kháng kháng sinh của Streptococcus
pneumoniae ............................................................................................................28
1.3. Vắ c xin phế cầ u ..................................................................................................31
1.3.1. Vắ c xin polysaccharide (Polysaccharide vaccines) .....................................32
1.3.2. Vắ c xin cô ̣ng hơ ̣p polysaccharide (Polysaccharide conjugate vaccines) .....32

1.3.3. Các kháng nguyên vắ c xin mới trong tƣơng lai ...........................................33
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................34
2.1. Thời gian, điạ điể m nghiên cứu ..........................................................................34
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .........................................................................................35
2.3. Cỡ mẫu nghiên cƣ́u .............................................................................................36
2.3. Thiế t kế nghiên cƣ́u ............................................................................................36
2.4. Hóa chất, sinh phẩ m và trang thiết bị .................................................................36
2.5. Các phƣơng pháp tiế n hành ................................................................................36
2.5.1. Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................................36
2.5.2. Phƣơng pháp thu thập mẫu dich
̣ ty ̣ hầ u ........................................................37
2.5.3. Phƣơng pháp nuôi cấ y phân lâ ̣p Streptococcus pneumoniae .......................38
2.5.4. Phƣơng pháp tách chiế t ADN ......................................................................39
2.5.5.Phƣơng pháp sàng lọc phế cầu khuẩn bằng PCR đa mồi ..............................39
2.5.6. Phƣơng pháp đinh
̣ týp huyế t thanh phế cầ u bằ ng PCR đa mồ i ....................40
2.5.7. Xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC) ...................41
2.5.9. Xƣ̉ lý và phân tích số liê ̣u ............................................................................45


2.5.10. Các biến số nghiên cứu ..............................................................................45
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ .............................................................................................46
3.1. Kết quả xác định tỷ lệ mangStreptococcus pneumoniae ở trẻ em mắc ARI ......46
3.1.1. Kết quả thu thập mẫu và đặc điểm cơ bản của những ca trẻ mắc ARI ........46
3.1.2. Kế t quả nuôi cấ y đinh
̣ danh Streptococcus pneumoniae .............................46
3.1.3. Kết quả sàng lọc phế cầu bằng PCR đa mồi ................................................47
3.2. Kết quả xác định sự phân bố týp huyế t thanh của phế cầ u .................................48
3.3. Kết quả xác định nồ ng đô ̣ kháng sinh tố i thiể u ƣ́c chế vi khuẩ n (MIC).............51
3.3.1. Kết quả tổng quát về mức độ nhạy cảm kháng sinh của phế cầu ................51

3.3.2. Kế t quả mƣ́c đô ̣ nha ̣y cảm kháng sinh của phế cầ u theo týp huyế t thanh ...53
BÀN LUẬN ...................................................................................................................56
KẾT LUẬN ...................................................................................................................59
KIẾN NGHI ...................................................................................................................60
̣
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................61
PHỤ LỤC ......................................................................................................................70


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Phế cầ u khuẩ n dưới kính hiể n vi quang ho ̣c ..............................................9
Hình 1.2: Phế cầ u khuẩ n gây tan máu alpha trên tha ̣ch máu ...................................9
Hình 1.3: Vỏ polysaccharide của phế cầu .................................................................10
Hình 1.4: 3 lớp bề mă ̣t của phế cầ u khuẩ n ................................................................12
Hình 1.5: Sư ̣ tổ ng hơ ̣p CPS của týp 9A bằ ng con đường phu ̣ thuô ̣c Wzx/Wzy .....17
Hình 1.6: Các týp huyết thanh gây IPD phở biến nhất theo khu vực.....................25
Hình 2.1: Vị trí của Thành phố Nha Trang và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hịa ….34
Hình 2.2: Sơ đờ nghiên cứu ........................................................................................37
Hình 2.3: Vị trí lấy dịch tỵ hầu bằng tăm bông ........................................................38
Hình 2.4: Các kiểu hình tan máu của vi khuẩn trên môi trường thạch máu ........39
Hình 2.5: Vòng ức chế của Optochin lên sinh trưởng của phế cầu khuẩn.............39
Hình 2.6: Cách pha loãng bậc 2 cho 16 nồng độ kháng sinh từ dung dịch mẹ ......42
Hình 2.7: Vi khuẩn mọc trên các đĩa thạch Mueller-Hinton có kháng sinh ..........44
Hình 3.1: Hình ảnh ni cấy định danh phế cầu ………………………………………47
Hình 3.2: Hình ảnh điện di sản phẩm PCR sàng lọc phế cầu .................................47
Hình 3.3: Hình ảnh điện di sản phẩm của 7 set PCR đinh
̣ týp huyế t thanh phế cầ u
.......................................................................................................................................49
Hình 3.4: Mẫu phế cầu mang 2 týp huyết thanh ......................................................52

Hình 3.5: Chủng mọc trên các đĩa thạch có nồng độ kháng sinh khác nhau ………….50


DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỜ, ĐỜ THỊ
BẢNG
Bảng 1.1: Mơ ̣t số yế u tố đô ̣c lưc̣ và vai trò của chúng trong sư ̣ cư trú của phế cầ u
.......................................................................................................................................23
Bảng 1.2: Những yế u tố làm tăng nguy cơ mắ c IPD ở trẻ em .................................24
Bảng 1.3: Tính nhạy cảm đối với các loại kháng sinh của các chủng S.

pneumoniae phân lập từ 1997-2000 ...........................................................................28
Bảng 1.4: Các vắc xin phế cầu ....................................................................................32
Bảng 2.1: Trình tự 2 că ̣p mờ i lytA và cpsA…………………………………………...40
Bảng 2.2: Các kháng sinh được thử nghiệm và diễn giải MIC đối với phế cầu ....41
Bảng

3.1:

Kết

quả

sàng

lọc

phế

cầu

bằng

PCR

với

lytA

và

cpsA……………………..47
Bảng 3.2: Kết quả sàng lọc và xác định phân bố týp huyết thanh phế cầu ............50
Bảng 3.3: MIC của các týp huyế t thanh có trong vắ c xin ........................................53
Bảng 3.4: MIC của các týp huyế t thanh không có trong vắ c xin ............................54
SƠ ĐỜ
Sơ đờ 2.1: Sơ đồ chấm chủng bằng bộ cấy 32 giếng .....................................................44
Sơ đồ 3.1: Số ca
hầ u……………48

bê ̣nh nhi mắ c ARI đƣơ ̣c tuyể n cho ̣n và mẫu dich
̣ ty ̣

ĐỒ THỊ
Biể u đồ 3.1: Sư ̣ phân bố týp huyế t thanh phế cầ u ở trẻ em mắ c ARI ....................51
Biể u đồ 3.2: Tính kháng của phế cầu đố i với các loại kháng sinh ..........................52
Biể u đồ 3.3: Phân bố týp huyết thanh của các chủng phế cầu kháng thuốc ..........55


DANH MỤC VIẾT TẮT

Tên đầy đủ

Từ viết tắt
ARI

Acute Respiratory Infection(Viêm đƣờng hô hấ p cấ p )

CAP

Community Acquired Pneumonia (Viêm phổ i mắ c phải cô ̣ng đồ ng)

IPD

Invasive Pneumococcal Disease (Bê ̣nh do phế cầ u xâm lấ n )

CPS

Capsular Polysaccharide (Polysaccharide vỏ )

CWPS
OS

Cell Wall Polysaccharide (Polysaccharide thành tế bào )
Oligosaccharide

ChoP

Phosphorylcholine

PspA

Pneumococcal surface protein A (Protein bề mă ̣t phế cầ u A)

PspC

Pneumococcal surface protein C(Protein bề mă ̣t phế cầ u C)

ABC

ATP-binding Cassette (Phƣ́c hơ ̣p gắ n ATP)

PsaA

Pneumococcal surface antigen A (Kháng nguyên bề mặt phế cầu A )

PiaA

Pneumococcal iron acquisition A (Chấ t thu nhâ ̣n sắ t của phế cầ u A)

PiuA

Pneumococcal iron uptake A (Chấ t hấ p thu ̣ sắ t của phế cầ u A)
7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine
(Vắ c xin cô ̣ng hơ ̣p phế cầ u 7 giá)
10-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine
(Vắ c xin cô ̣ng hơ ̣p phế cầ u 10 giá)

PCV7
PCV10
PCV13

13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine
(Vắ c xin cô ̣ng hơ ̣p phế cầ u 13 giá)

PPSV23

23-valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine
(Vắ c xin polysaccharide phế cầ u 23 giá)

PNSP
ENSP

Penicillin Non-Susceptible Pneumococci (Phế cầ u không nha ̣y Penicillin)
Erythromycin Non-Susceptible Pneumococci
(Phế cầ u không nha ̣y Erythromycin)

NIPs

National Immunization Programs (Chƣơng trin
̀ h tiêm chủng quố c gia)

MDR

Multi-drug Resistance (Đa kháng thuố c)

WHO
PCR

World Health Organization (Tổ chƣ́c Y tế thế giới)
Plymerase Chain Reaction (Phản ửng trùng hợp chuỗi)

MIC

Minimun Inhibition Concentration (Nồ ng đô ̣ tố i thiể u ƣ́c chế )


AE

Elution Buffer (Đê ̣m rƣ̉a chiế t )

ATCC

American Type Culture Collection (Bô ̣ sƣu tâ ̣p giố ng chuẩ n Hoa Kỳ )

STGG

Skim milk-Tryptone-Glucose-Glycerol


LỜI MỞ ĐẦU
Viêm đƣờng hơ hấp cấp tính (Acute Respiratory Infections - ARIs) là nguyên
nhân chính gây tử vong, đặc biệt ở trẻ em và không phân biệt lứa tuổi. Tổ chức Y tế
Thế giới ƣớc tính khoảng 20% các ca tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi do viêm đƣờng hơ hấp
cấp tính, trong đó 90% do viêm phổi. Hàng năm có khoảng 1.8 triệu trẻ tử vong do
viêm đƣờng hô hấp, đứng thứ hai trong các căn nguyên gây tử vong hàng đầu ở bất
kỳ khu vực địa lý nào[91].
Một nghiên cứu giám sát Viêm đƣờng hô hấp cấp trên trẻ em tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Khánh Hòa từ năm 2007 để xác định căn nguyên của viêm đƣờng hô hấp
và viêm phổi ở trẻ nhỏ bằng cả phƣơng pháp cổ điển và sinh học phân tử. Kết quả
cho thấy các tác nhân vi rút nhƣ RSV, Rhino và cúm A và các tác nhân vi khuẩn nhƣ

S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis là những tác nhân chính gây nên
bệnh viêm đƣờng hơ hấp cấp và viêm phổi ở trẻ nhỏ ở Nha Trang [60].
Trong đó, Streptococcus pneumoniae (còn gọi là phế cầu khuẩn) là tác nhân
hàng đầu gây ra các nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở trẻ em và ngƣời lớn nhƣ viêm phổi,
viêm màng não mủ và nhiễm khuẩn huyết. Phân tích tổng hợp từ 40 nghiên cứu trên
thế giới cho thấy, hàng năm, có 150 triệu trẻ mắc viêm phổi, 11-20 triệu trẻ phải nhập
viện vì viêm phổi và 2 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi. Dữ liệu mới nhất của
UNICEF chứng minh rằng vi khuẩn S. pneumoniae đóng vai trị gây ra 50% các
trƣờng hợp tử vong ở trẻ em, trong đó gần 70% ca tử vong đến từ các nƣớc đang phát
triển, chủ yếu là khu vực Châu Phi và Đông Nam Á[4], [91]. Ở Việt Nam, tỉ lệ nhiễm
trùng do S. pneumoniae đƣợc ƣớc tính hàng năm là ít nhất 48,7 ca trên 100 000 trẻ.
Nghiên cứu của Christopher M.Parry trên khoảng 900 trẻ khỏe mạnh ở lứa tuổi từ 1
đến 16 tuổi tại 6 điểm nghiên cứu ở miền Nam Việt nam cho thấy tỷ lệ phân lập đƣợc
phế cầu là 49,4% ở trẻ dƣới 5 tuổi và 40,6% ở trẻ >5 tuổi. Týp huyết thanh phế cầu
nổi trội nhất là 14, 19 và 23 chiếm 67% ở trẻ dƣới 5 tuổi và týp huyết thanh 6, 14, 18,
19 và 23 chiếm đến 70% ở trẻ > 5 tuổi. Trong một nghiên cứu khác cũng của
Christopher M.Parry xác định týp huyết thanh của 60 chủng phế cầu phân lập từ máu
và dịch não tủy của bệnh nhân mắc bệnh do phế cầu xâm lấn nhập viện tại bệnh viện
Nhiệt đới Tp. Hồ Chí Minh cho thấy 68% số chủng có týp huyết thanh trùng với týp
huyết thanh có trong thành phần của vắcxin phế cầu, bao gồm 23F (38%), 14
(13,3%), 19F; 18C (5%), 1; 3; 6A; 6B (1.6%).
Các bệnh phế cầu xâm lấn có thể dƣợc điều trị bằng các kháng sinh phổ rộng
nhƣ beta lactam và carbapenem. Tuy nhiên sự xuất hiện ngày càng nhiều của các
chủng phế cầu kháng thuốc làm cho việc điều trị trở nên khó khăn.
1


Chƣơng trình giám sát về tỉ lệ mắc, sự lƣu hành các týp huyết thanh và tính
kháng kháng sinh các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính trong đó có
S. pneumoniae đã đƣợc thiết lập ở nhiều nƣớc trên thế giới nhƣng chƣa có ở Việt

Nam. Đồng thời ở Việt Nam, phƣơng pháp xác định týp huyết thanh sử dụng cho hầu
hết các nghiên cứu trƣớc đây cũng chỉ là những kỹ thuật nuôi cấy kinh điển. Thêm
vào đó, thơng tin về tính kháng thuốc và cơ chế gen gây kháng thuốc còn hạn chế. Từ
những lý do trên, chúng tôi muốn tiến thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự lƣu hành
của các týp huyết thanh và tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng phế cầu gây
viêm đƣờng hô hấp cấp ở trẻ em nhập viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh
Hòa”.

1.

MỤC TIÊU CỦA NGHIÊN CỨU
Xác định tỷ lệ mangStreptococcus pneumoniae ở trẻ em bị viêm đƣờng hô hấp cấp

2.

nhập viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa.
Xác định sự phân bố các týp huyết thanh của các chủng phế cầu gây bệnh viêm

3.

đƣờng hô hấp cấp ở trẻ em nhập viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hịa.
Xác định tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng phế cầu gây bệnh viêm đƣờng hô
hấp cấp ở trẻ em nhập viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa.

2


CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1. Viêm đường hô hấp cấp tính (Acute Respiratory Infection-ARI)
Viêm đƣờng hơ hấp cấp tính (ARI) bao gồm các nhiễm trùng ở bất kỳ vị trí

nào trên đƣờng hô hấp, bao gồm mũi, tai, họng, thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu
phế quản, phổi. ARI là bệnh phổ biến ở trẻ em trên toàn thế giới cũng nhƣ ở Việt
Nam.ARI đƣơ ̣c phân lo ại thành viêm đƣờng hô hấ p trên (Acute Upper Respiratory
Infection: AURI) và viêm đƣờng hô hấ p dƣới (Acute Lower Respiratory Infection:
ALRI). Nhƣ̃ng bê ̣nh viêm đƣờnghô hấ p trên thƣờng nhe ̣ và hầ u hế t là do virut gây ra ,
trong mô ̣t số trƣờng hơ ̣p là do vi khuẩ n [97]. Căn nguyên áp đảo gây ra tƣ̉ vong và
nhƣ̃ng ca nghiêm tro ̣ng ở nhƣ̃ng bê ̣nh ARI là viêm đƣờnghô hấ p dƣới, trong đó phầ n
lớn là viêm phổ i [91]. Gầ n nhƣ tấ t cả nhƣ̃ng ca viêm đƣờnghô hấ p dƣới nghiêm tro ̣ng
đều xảy ra ở trẻ em dƣới 5 tuổ i, ngƣời già và nhƣ̃ng ngƣời bi ̣suy giảm miễn dich
̣
(nhƣ bê ̣nh nhân HIV ). Trên toàn thế giới ƣớc tin
́ h có 4,2 triê ̣u ca tƣ̉ vong do viêm
đƣờng hô hấ p dƣới ở tấ t cả các nhóm tuổ i, 1,8 triê ̣u ca trong số đó là trẻ tƣ̀ 1 đến 59
tháng [113].
1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp ở trẻ em dƣới 5 tuổi
ARIluôn đƣơ ̣c đánh giá là căn nguyên hàng đầ u trong tỷ lê ̣ mắ c và tỷ lê ̣ tƣ̉
vong ở trẻ em trên thế giới [23]. Trong khoảng 2000-2003, 1 phầ n 5 trong số 10,6
triệu trƣờng hơ ̣p tƣ̉ vong hàng năm ở trẻ dƣới 5 tuổ i là do bệnh liên quan đến ARI
gây ra. Trong đó , 3 bê ̣nh ARI chính gây tử vong là viêm phổi , viêm phế quản , và
viêm thanh quản tắ c ngheñ mañ tin
́ h . Hơn mô ̣t nƣ̉a số ca tƣ̉ vong ở trẻ em dƣới 5 tuổ i
trên toàn thế giới liên quan thuô ̣c về 4 căn nguyên sau : viêm phổ i (19%), tiêu chảy
(18%), số t ré t (8%), nhiễm khuẩ n huyế t hoă ̣c viêm phổ i ở trẻ sơ sinh
(10%) [23].
Khoảng 2 phầ n 3 số ca tƣ̉ vong do viêm phổ i tâ ̣p trung ở 10 nƣớc châu Á và châu Phi
nhƣ: Ấn Độ , Nigeria, Congo, Ethiopia, Pakistan, Afghanistan, Trung Quố c ,
Bangladesh, angola và Niger [115].
Hàng năm, các nƣớc có t hu nhâ ̣p thấ p và trung bình có 152 triê ̣u ca viêm phở i
mới ở trẻ nhỏ, cịn ở các nƣớc có thu nhâ ̣p cao có 4 triê ̣u ca mới. Tỷ lệ mắc viêm phổi
ƣớc tính là cao nhất ở Đông Nam Á (0,36/ trẻ/ năm), tiế p theo là châu Phi (0,33/ trẻ/

năm), và thấp nhất là nhƣ̃ng khu vƣ̣c ở châu Âu (0,06/ trẻ/ năm). Hơn mô ̣t nƣ̉a số ca
viêm phổ i mới hàng năm trên thế giới tập trung ở
5 nƣớc: Ấn Độ , Trung Quố c ,
Pakistan, Bangladesh, và Nigeria . Viê ̣t Nam thuô ̣c nhóm 15 nƣớc có nhiề u ca viêm
phổ i nhấ t hàng năm (0,35/ trẻ/ năm) [91].
Sự khác nhau của tỷ lệ mắc viêm phổi giữa các cộng đồng bị ảnh hƣởng bởi
các điều kiện môi trƣờng nhƣ : không khí la ̣nh , ô nhiễm không khí ; các nhân tố kinh
tế -xã hội và các yếu tố dinh dƣỡng nhƣ sự đói nghèo , sƣ̣ thiế u hụt vi chất , không
3


đƣơ ̣c uố ng sƣ̃a me ,̣ các vấn đề về văn hóa và giáo dục nhƣ giáo dục tại nhà và từ cha
mẹ[65].Các ca tử vong do ARI xảy ra phổ biến ở khu vƣ̣c nông thôn hơn thành thị.
1.1.2. Căn ngun gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ở trẻ em dƣới 5 tuổi
Viêm đƣờnghô hấ p trên thƣờng phổ biế n và nhe ̣ với căn nguyên chính là do vi
rút[70]. Viêm đƣờnghơ hấ p dƣới thƣờng nghiêm tro ̣ng hơn và đƣơ ̣c gây ra bởi cả căn
nguyên vi rút và vi khuẩ n [26], [91]. Thuâ ̣t ngƣ̃ ”pneumonia” thƣờng đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng
theo nghiã rơ ̣ng để chỉ tình trạng viêm cấ p nghiêm tro ̣ng ở phổi gây ra bởi vi rút , vi
khuẩ n hoă ̣c cá c căn nguyên gây bê ̣nh khác .Haemophilus influenzae và Streptococcus
pneumoniae là nhữ ng căn nguyên vi khuẩ n chin
́ h , còn RSV là căn nguy ên vi rút
chính gây viêm phổi [83]. H. influenzae nổ i trô ̣i ở nhóm trẻ dƣới 2 tuổ i, trong khi đó
S. pneumoniae là căn nguyên chính gây bệnh ở nhóm trẻ trên 2 t̉ i. Đối với trẻ dƣới
2 tháng tuổi , tác nhân gây viêm phổi nổ i trô ̣i là vi khuẩ n gram âm , Streptococcus
nhóm B, S. aureus và vi rút[94].
1.1.2.1. Căn nguyên vi rút
Trong số rất nhiều căn nguyên , vi rút đƣợc đánh giá là căn nguyên chính gây
ARI ở ngƣời[88]. Các tác nhân vi rút chính gây ARI bao gồm vi rút cúm A và B
(IAV, IBV), vi rút hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus – RSV), vi rút á cúm
(para-influenza – PIV), adenovirus (ADV) và rhinovirus ngƣời (HRV). Ngoài ra,

trong thập kỷ trƣớc, một số vi rút nhƣ metapneumovirus ngƣời (hMPV) và
coronavirus ngƣời (HCoV) cũng đƣợc phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm từ đƣờng
hô hấp của ngƣời[21], [42], [46].
Rhinovirus là vi rút thƣờng gă ̣p nhấ t trên thế giới (23-35%) phân lâ ̣p đƣơ ̣c tƣ̀
ca cúm thông thƣờng , tiế p theo là coronaviruses (18%), và RSV (11-15%)[86]. Tính
chấ t theo mùa là mô ̣t trong nhƣ̃ng đă ̣c điể m của vi rút gây bê ̣nh đƣờng hô hấ p , đă ̣c
điể m theo mùa này khác nhau theo khu vƣ̣c điạ lý , và cao điểm nhất là mùa lạnh [12].
Nhiễm trùng phổ biế n nhấ t do vi rút gây ra là nhƣ̃ng bê ̣nh về đƣờng hô hấ p trên với
nhƣ̃ng triê ̣u chƣ́ng nhƣ viêm mũi , ho và đôi khi có số t . Rhinovirus và coronavirus có
thể dẫn đế n viêm phổ i nghiêm tro ̣ng ở trẻ nhỏ [58].
RSV đƣơ ̣c đánh giá là vi rút đơn quan tro ̣ng nhấ t gây ra mô ̣t số lƣơ ̣ng đáng kể
các bệnh viêm đƣờng hô hấ p dƣới ở trẻ nhỏ [19]. Nguy cơ mắ c ARI do RSV là cao
nhấ t ở trẻ dƣới 2 t̉ i. Ở những nƣớc có thu nhập ngƣời dân thấp , tỷ lệ viêm đƣờng
hô hấ p dƣới do RSV lên đế n 70%. Nhƣ̃ng bê ̣nh ARI do vi rút không đóng góp vào tỷ
lê ̣ tƣ̉ vong, nhƣng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩ n dẫn đế n đồ ng nhiễm ở trẻ
em do làm giảm khả năng đề kháng tƣ̣ nhiên của hê ̣ thố ng hô hấ p đố i với vi khuẩ n ,
nó làm hƣ hại hệ thống niêm mạc tiết chất nhày và nhung mao, làm biến đổi và mất
đi khả năng diệt khuẩn của bạch cầu trung tính, các đại thực bào phế nang và lympho
4


bào T[26], [76]. Do sự khác biệt về địa lý, khí hậu hay các yếu tố kinh tế-xã hội mà
những đặc điểm về dịch tễ học của ARI do vi rút rất khác nhau giữa các quốc gia và
khu vực[81], [93].
1.1.2.2. Căn nguyên vi khuẩn
Các căn nguyên vi khuẩn phổ biến nhất gây ARI gồm
Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus...Các căn nguyên
không điể n hiǹ h khác có thể là
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila

pneumoniae và Klebsiella pneumoniae[30], [52], [109] . Trong đó , S. pneumoniae, H.
influenzaetýp blà những vi khuẩn phổ biế n nhấ t đƣơ ̣c phân lâ ̣p tƣ̀ dich
̣ ty ̣ hầ u của trẻ
em không có triê ̣u chƣ́ng bê ̣nh, điề u này là do trẻ em là nhóm dân số có tỷ lệ mang vi
khuẩ n cao nhấ t trong cô ̣ng đồ ng.
Căn nguyên vi khuẩ n gây
ARI trở nên phổ biế n hơn ở trẻ sau
6 tháng
tuổi.S.pneumoniae, còn đƣợc gọi là phế cầu khuẩn , là tác nhân chính gây bệnh viêm
phở i cơ ̣ng đồ ng (Community acquired pneumonia – CAP) ở trẻ em với tỷ lệ là 3050%. S. pneumoniae cũng là căn nguyên quan tro ̣ng nhấ t gây bê ̣nh viêm màng naõ
[112], và nó cũng là tác nhân đóng góp chính trong tỷ lê ̣ mắ c và tỷ lê ̣ tƣ̉ vong ở trẻ
dƣới 5 tuổ i. Theo ƣớc tính thì có 826.000 ca tƣ̉ vong do phế cầ u khuẩ n ở trẻ tƣ̀ 1
tháng đến 59 tháng tuổi trong năm 2000 trên toàn thế giới , trong đó , Châu Phi và
châu Á chiế m đế n 95%. Số ca mắ c bê ̣nh do phế cầ u khuẩ n là 13.8 triê ̣u ca, và những
nƣớc có số lƣơ ̣ng ca mắ c nhiề u nhấ t là : Ấn Độ chiếm 27%, Trung Quố c chiế m 12%,
Nigerina 5%, Pakistan 5% và Bangladesh 4 % [77].
Với khả năng gây bê ̣nh của min
̀ h , phế cầ u khuẩ n thƣờng đƣơ ̣c tim
̀ thấ y ở dạng
hô ̣i sinh, cƣ trú ta ̣i vùng mũi ho ̣ng của trẻ nhỏ . Nhƣ̃ng trẻ này trở thành nhóm trẻ lành
mang vi khuẩ n trong cô ̣ng đờ ng , và có thể lan trù n cả chủng vi khuẩ n kháng và
nhạy kháng sinh . Do đó , phế cầ u khuẩ n có thể đồ ng thời đƣơ ̣c coi là yế u tố gây bê ̣nh
và yế u tố hô ̣i sinh [74]. Theo báo cáo thì có đế n 95% trẻ em từng l à trẻ lành mang vi
khuẩ n it́ nhấ t mô ̣t lầ n trƣớc khi đƣơ ̣c 2 tuổ i. Thời gian mang vi khuẩ n kéo dài tƣ̀
khoảng 2,5 đến 4,5 tháng. Tỷ lệ ngƣời lành mang vi khuẩn và những bệnh liên quan
đến phế cầu khuẩn cao nhất trong những tháng thời tiế t la ̣nh [41].
Khi mô ̣t ngƣời phơi nhiễm với phế cầ u kh uẩ n, bƣớc đầ u tiên là sƣ̣ cƣ trú của
vi khuẩ n ta ̣i mũi ho ̣ng , vị trí cƣ trú tự nhiên của loại vi khuẩn gây bệnh ở ngƣời này .
Tình trạng cƣ trú khơng gây bệnh này tạo nên những cá thể lành mang vi khuẩn trong
cô ̣ng đồ ng , và trở th ành nguồn lan truyền vi khuẩn quan trọng . Nhƣ̃ng bê ̣nh ARI

đƣơ ̣c lan truyề n chủ yếu là từ hoạt động hắ t hơi, ho hoă ̣c nói chuyê ̣n của ngƣời mang
bê ̣nh. Bê ̣nh phế cầ u phát sinh khi vi khuẩ n lan đế n nhƣ̃ng vi ̣trí xa vùng cƣ trú , nhƣ
phổ i (viêm phổ i ), xoang ca ̣nh mũi (viêm xoang ), tai (viêm tai giƣ̃a ), và màng não
(viêm màng naõ ) [62]. Sƣ̣ lan truyề n v i khuẩ n theo dòng máu đế n các phầ n khác của
5


cơ thể có thể xảy ra với tấ t cả các bê ̣nh nhiễm khuẩ n .
Viêm phổ i xảy ra là kế t quả của sƣ̣ kế t hơ ̣p giƣ̃a phơi nhiễm với các yế u tố
nguy cơ liên quan đế n cơ thể , môi trƣờng và sƣ̣ lây nhiễm . 80% số ca viêm phổ i trẻ
em nằ m ở đô ̣ tuổ i dƣới 7 tuổ i, và tỷ lệ cao nhất là ở trẻ từ 2 đến 4 tuổ i. Các yếu tố
nguy cơ ảnh hƣởng đế n tỷ lê ̣ mắ c viêm phổ i ở trẻ là : thiế u dinh dƣỡng, cân nă ̣ng khi
sinh thấ p , không đƣơ ̣c uố ng sƣ̃a me ̣ , không đƣơ ̣c tiêm phòng sởi , thiế u kem
̃ , hoă ̣c
mắ c bê ̣nh đồ ng nhiễm. Theo các báo cáo thì viêm phổ i phế cầ u thƣờng xảy ra sau khi
mắ c mô ̣t bê ̣nh thƣ́ phát gây ra bởi vi rút cúm
, vi rút á cúm (parainfluenza) hoă ̣c
RSV[22].
Hai tác nhân chiń h gây viêm phổ i vi khuẩ n ở trẻ nhỏ là

H. influenzae và S.

pneumoniaehiê ̣n nay đề u đã có thể đƣơ ̣c phòn g ngƣ̀a bằ ng vắ c xin . Vắ c xin là biện
pháp tốt nhất để phịng ngừa viêm phở i gây ra bởi hai căn nguyên vi khuẩ n này

.

Nhƣ̃ng biê ̣n pháp phòng ngƣ̀a viêm phổ i vi khuẩ n khác nhƣ là cải thiê ̣n dinh dƣỡng
và nuôi con bằng sữa mẹ, sẽ tăng cƣờng khả năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc và tử
vong do viêm phổ i . Vắ c xin phòng ngƣ̀a H. influenzae và S. pneumoniae, kiể m soát

lây nhiễm , nuôi con bằ ng sƣ̃a me ̣ và bổ sung kem
̃ là nhƣ̃ng biê ̣n pháp có hiệu quả
nhấ t để g iảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ nhỏ [39]. Nhƣ̃ng phƣơng pháp khác
nhƣ cải thiê ̣n môi trƣờng số ng và nguồ n dinh dƣỡng có thể giảm tỷ lê ̣ mắ c viêm phổ i
và đem lại những lợi ích đáng kể khác.
1.2. Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae)
Kể tƣ̀ năm 1880, khi lầ n đầ u tiên Streptococcus pneumoniae đƣơ ̣c phân lâ ̣ p
bởi Louis Pasteur tƣ̀ mô ̣t bê ̣nh nhân mắ c viêm phổ i , nó đã trở thành đớ i tƣơ ̣ng của rất
nhiề u nghiên cƣ́u , điề u tra và đã đƣa đến rấ t nhiề u khám phá khoa học quan trọng .
Vào năm 1928, Griffith đã quan sát thấ y mô ̣t hiê ̣n tƣơ ̣ng đă ̣ c biê ̣t, khi chủng phế cầ u
có vỏ bị giết bởi nhiệt và chủng phế cầu số ng không có vỏ cùng đƣơ ̣c tiêm vào ch ̣t ,
thì chủng sống khơng có vỏ bị biến đổi thành chủng có vỏ với kiểu vỏ tƣơng đồng
với chủng đã bi giế
̣ t bở i nhiê ̣t [108]. Nhiề u năm sau đó , các nhà khoa học đã tìm ra
đƣơ ̣c căn nguyên của hiê ̣n tƣơ ̣ng “chuyể n da ̣ng” này chin
́ h là ADN [7].
Streptococcus pneumoniae (còn gọi là pn eumococcus – phế cầ u khuẩ n ) là vi
khuẩ n Gram dƣơng thuô ̣c chi Streptococcus, họ Streptococcaceae . Phế cầ u là vi
khuẩ n gây bê ̣nh cƣ trú ta ̣i vùng
mũi họng của ngƣời [80]. Sƣ̣ cƣ trú này thƣờng
không có biể u hiê ̣n nhƣng có thể dẫn đế n phát sinh nhƣ̃ng bê ̣nh nhiễm khuẩ n , điể n
hình nhƣ là viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia – CAP) và nhiễm
khuẩ n ở những vị trí vơ trùng (dịch màng phổi, dịch não tủy và máu), đƣơ ̣c go ̣i chung
là bệnh phế cầu xâm lấn (Invasive pneumococcal disease – IPD). Viêm phổ i cô ̣ng
đồ ng và bê ̣nh phế cầ u xâm lấ n là nhƣ̃ng căn ng uyên chin
́ h của tỷ lê ̣ mắ c và tƣ̉ vong ,
6


tạo ra một gánh nặng bệnh tật đáng kể cho hệ thống y tế thế giới [15]. Tấ t cả các bê ̣nh

phế cầ u đều bắt đầu từ sự cƣ trú của vi khuẩn trong mũi họng , sƣ̣ cƣ trú không gây
bê ̣nh này ta ̣o ra tra ̣ng thái ngƣời lành mang vi khuẩ n [13]. Tuy nhiên, không có bê ̣nh
phế cầ u nào thúc đẩy sự lây truyề n phế cầ u , điề u này có nghi ̃ a là các đă ̣c điể m đơ ̣c
lƣ̣c của phế cầu khuẩn có thể đƣợc dung nạp trong quá trình cƣ trú trong cơ thể vật
chủ để tăng tính bền vững cho vi khuẩ n.
Sƣ̣ lan truyề n phế cầ u khuẩ n tƣ̀ ngƣời sang ngƣời xảy ra do sƣ̣ tiế p xúc trƣ̣c
tiế p với dich
̣ tiế t của ngƣời mang vi khuẩ n . Mô ̣t chủng vi khuẩ n riêng lẻ có thể cƣ trú
trong mũi ho ̣ng của ngƣời mang vài tuầ n đế n và i tháng trƣớc khi bi đa
̣ ̀ o thải hoàn
toàn. Tuy nhiên, viê ̣c phế cầ u khuẩ n cƣ trú có ảnh hƣởng nhƣ thế nào đế n cơ thể vâ ̣t
chủ nhƣ một hoạt động gây đáp ứng miễn dịch vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ . Sƣ̣ cƣ trú của
phế cầ u khuẩ n xảy ra phổ biế n nhấ t ở trẻ nhỏ , hầ u hế t trẻ sơ sinh mang mô ̣t hoă ̣c
nhiề u chủng phế cầ u khuẩ n mô ̣t cách tuầ n tƣ̣ hoă ̣c đồ ng thời . Phế cầ u khuẩ n có lớp
vỏ polysaccharide riêng biê ̣t phân chia chúng thành 94 týp huyế t thanh khác nhau [96].
Tỷ lệ mang khá c nhau rấ t lớn giƣ̃a các týp huyế t thanh vỏ phế cầ u , điề u đó thể hiê ̣n
sƣ̣ khác biê ̣t về cấ u trúc và tính kháng nguyên của lớp polysaccharide vỏ (Capsular
Polysaccharide – CPS) của phế cầ u . Sau nhƣ̃ng năm đầ u đời , tỷ lệ mang vi khuẩn
giảm xuống dƣới 10% ở ngƣời trƣởng thành. Tình trạng ngƣời lành mang vi khuẩn ở
trẻ nhỏ đã tạo ra một nguồn chứa tác nhân gây bệnh quan trọng , điề u này đã thúc đẩ y
viê ̣c sƣ̉ du ̣ng rô ̣ng raĩ của vắ c xin cô ̣ng hơ ̣p polysaccharide vỏ phế cầ u . Sƣ̣ giảm tỷ lê ̣
mang vi khuẩ n ở nhƣ̃ng trẻ em đƣơ ̣c tiêm ngƣ̀a phế cầ u đã tạo ra hiê ̣n tƣơ ̣ng miễn
dịch cộng đồng , hiê ̣n tƣơ ̣ng này cóảnh hƣởng dẫn đế n làm giảm tầ n s uấ t mắ c bê ̣nh
phế cầ u ở trẻ thuô ̣c nhƣ̃ng nhóm tuổ i đó mà chƣa đƣơ ̣c tiêm ngƣ̀a [67].
Tại Anh ,S. pneumoniae là căn nguyên vi khuẩn gây bệnh đƣờng hô hấp phổ
biế n nhấ t , và là căn nguyên thƣờng gặp gây viêm phổi cộng đồng , với tỷ lê ̣ tƣ̉ vong
đến hơn 20% ở những ngƣời đồng nhiễm nhiễm khuẩn huyết phế cầu [9]. Tại Mỹ, số
liê ̣u ƣớc tiń h hàng năm về các bê ̣nh phế cầ u bao gồ m : khoảng 0,5 triê ̣u ca viêm phổ i
cô ̣ng đồ ng, 50.000 ca nhiễm khuẩ n huyế t , 5.000-6.000ca viêm màng naõ và có đến 6
triê ̣u ca viêm tai giƣ̃a . Trên pha ̣m vi toàn cầ u , nhiễm khuẩ n huyế t phế cầ u là nguyên

nhân chính gây tƣ̉ vong ở trẻ sơ sinh ta ̣i nhƣ̃ng nƣớc đang phát triể n , chiế m khoảng
25%số ca tƣ̉ vong có thể phòng ngƣ̀a ở trẻ dƣới 5 tuổ i và 1,2 triê ̣u ca tƣ̉ vong sơ sinh
hàng năm[10]. Tại những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HIV -1 cao, tỷ lệ viêm phổi phế cầu
và nhiễm khuẩn huyết phế cầu tăng một cách đáng kể , và sự tăng này tập trung chủ
yế u ở nhóm tuổ i thanh niên.
Ở Việt Nam , cùng với suy dinh dƣỡng và tiêu chảy, nhiễm khuẩn hơ hấp cấp
tính, đặc biệt là viêm phổi khơng chỉ chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao mà còn là nguyên
nhân gây tử vong chủ yếu ở trẻ dƣới 5 tuổi. Mă ̣c dù tỷ lê ̣ mắ c và tƣ̉ vong do các bê ̣nh
7


nhiễm khuẩ n đã giảm so vớ i nhƣ̃ng thâ ̣p kỷ trƣớc , nhƣng viêm phổ i vẫn duy trì tỷ lê ̣
mắ c và tƣ̉ vong cao ở trẻ em . Năm 2008, số ca ARI mới ở trẻ em là 623/ 100.000 dân
cƣ, trong đó bao gồ m viêm phổ i , viêm xoang, viêm mũi và viêm phế quản hoă ̣c viêm
tiêu phế quản. Số ca tƣ̉ vong do viêm phổ i là 1,02/ 100.000 ca. Tỷ lệ ca bệnh và tử
vong ở nông thôn cao hơn nhiề u so với khu vƣ̣c thành thi ̣ , và tập trung chủ yếu ở bộ
phâ ̣n dân số nghèo [2]. Tỷ lệ tử vong của trẻ dƣới 5 tuổ i ở nhóm dân số nghèo nhấ t
cao gấ p hai lầ n so với nhóm dân số giàu nhấ t [1]. Trong những năm gần đây đã có
nhiều nghiên cứu về căn nguyên gây ARI ở nhiều vùng trên cả nƣớc. Nghiên cứu của
Đoàn Thị Hồng Hạnh và cộng sự về tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây
ARI ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại ng Bí, Quảng Ninh cho thấy S.pneumoniae chiếm
40% và H.influenzae chiếm 32% căn nguyên gây ARI. Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng
đây là 2 căn nguyên vi khuẩn gây bệnh ARI quan trọng nhất. Cùng với nhiều nghiên
cứu khác cũng cho thấy S.pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây ARI tại Việt
Nam. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm vi khuẩn không đồng đều ở các khu vực, dao động từ
15.5% đến 78,7%. Một số nghiên cứu đã đƣợc thực hiện ở nhóm trẻ dƣới 5 tuổi để
tìm căn ngun viêm màng não vi khuẩn cũng cho thấy căn nguyên chủ yếu là
H.influenzae týp b (74,8%) và S.pneumoniae (14,1%).
1.2.1. Đặc điểm vi sinh, nuôi cấy và định danh phế cầu khuẩn
S.pneumoniae là những vi khuẩn hình ngọn nến, thƣờng xếp thành đơi hình

mắt kính hay hình ngọn nến, ít khi đứng riêng lẻ nên còn đƣợc gọi là song cầu, bắt
màu Gram dƣơng, có vỏ và khơng di động[Hình 1.1]. Ở môi trƣờng lỏng hay trong
các tổ chức bệnh phẩm, chúng có thể xếp thành chuỗi ngắn và hãn hữu có thể đứng
riêng rẽ một mình, thƣờng ở trong điều kiện mơi trƣờng kém dinh dƣỡng hoặc có
nồng độ thấp của ion Mg++. Hầu hết phế cầu khuẩn bắt màu Gram dƣơng, song đơi
khi trong q trình thay đổi mơi trƣờng ni cấy có thể trở thành Gram âm, do vi
khuẩn bị tự ly giải thông qua hoa ̣t đô ̣ng của các enzyme tƣ̣ ly giải . Trong môi trƣờng
lỏng, phế cầu khuẩn mọc có khuynh hƣớng khuếch tán và lắng cặn khi môi trƣờng đã
chuyể n sang axit.

8


Hình 1.1: Phế cầ u khuẩ n dưới kính hiển vi quang học
Điều kiện nuôi cấy phế cầu khuẩn là thạch máu 5%, nhiệt độ 37oC trong khí
trƣờng 5% CO2. Sau 18-24 giờ, tạo khuẩn lạc nhỏ, trịn bóng ƣớt, khơng sắc tố,
đƣờng kính khuẩn lạc 0,5-1,5 mm, có vịng tan máu alpha [Hình 1.2]. Các phƣơng
pháp định danh phế cầu đƣợc dùng trong nuôi cấy là s ử dụng khoanh giấy khuếch tá n
Optochin ƣ́c chế phế cầ u sinh trƣởng, hoă ̣c dung dich
̣ muố i mâ ̣t ly giải phế cầ u .

Hình 1.2: Phế cầ u khuẩ n gây tan máu alpha trên thạch máu

9


Hình 1.3: Vỏ polysaccharide của phế cầu
(o/A/Avery.html)
A – Vi khuẩn phế cầ u có vỏ ; B – Vi khuẩn phế cầ u không vỏ ;
C – Khuẩn lạc phế cầ u dạng S; D – Khuẩn lạc phế cầ u dạng R

Phề cầ u khuẩ n có 2 dạng là dạng có lớp vỏ polysaccharide và dạng khơng có
lớp vỏ polysaccharide [Hình 1.3. A-B]. Khuẩn lạc S.pneumoniae có hình thái khác
nhau do sƣ̣ c ó mặt của lớp vỏ polysaccharide bên ngồi
. Pneumococcus da ̣ng S
(smooth)của phế cầu có vỏ với bề mă ̣t khuẩ n la ̣c nhẵn , sáng bóng. Khi ni cấ y lâu
ngày trong mơi trƣờng nhân tạo, phế cầ u khuẩ n mấ t khả năng hin
̀ h thành lớp vỏ và bề
mă ̣t khuẩ n la ̣c trở nên nhăn và thô , tạo thành Pneumococcus d ạng R (rough) [ Hình
1.3. C-D].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học và phân bố týp huyế t thanh của phế cầu khuẩn
Tỷ lệ mắc bệnh phế cầu đạt cao nhất ở trẻ nhỏ dƣới 2 tuổ i và ngƣời già trên 60
tuổ i [37]. Phế cầ u là căn nguyên phổ biế n thƣ́ hai (sau H. influenzaetýp b) gây viêm
màng não mủ và viêm tai giữa ở trẻ em [75]. Sau khi vắ c xin ngƣ̀a H. influenzaetýp b
đƣơ ̣c đƣa vào tiêm chủng thì tỷ lê ̣ viêm màng naõ mủ do phế cầ u đã tăng lên nổ i bâ ̣t .
S. pneumoniae là căn nguyên quan trọng nhất gây bệnh viêm phổi cộng đồng và là
căn nguyên quan tro ̣ng thƣ́ hai gây viêm màng naõ mủ sau Neisseria meningitidis ở
ngƣời trƣởng thành . Mă ̣c dù đã có kháng sinh điề u tri ̣nhƣng tỷ lê ̣ tƣ̉ vong do bê ̣nh
phế cầ u vẫn cao , nhƣ là , tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết phế cầu trong 4 thâ ̣p kỷ
60 đến 90 vẫn luôn duy trì khoảng 25 đến 29 % [43].
Do sƣ̣ khác biê ̣t về cấ u trúc lớp vỏ polysaccharide (PS), ngày nay đã có 94 týp
huyế t thanh khác nhau của phế cầ u đƣơ ̣c xác đinh
[53]. Danh pháp Đan Ma ̣ch phân
̣
10


loại týp huyế t thanh dƣ̣a vào đă ̣c điể m cấ u trúc và tính kháng nguyên

, ví dụ , týp

huyế t thanh 6A và 6B chỉ khác nhau mô ̣t chút. Trong khi danh pháp Mỹ phân loa ̣i týp
huyế t thanh dƣ̣a vào triǹ h tƣ̣ xác đinh
̣ đƣơ ̣c . Do đó týp 6A và 6B của danh pháp Đan
Mạch tƣơng ứng với týp 6 và týp 26 trong danh pháp Mỹ . Ngày nay, danh pháp Đan
Mạch đƣợc sử dụng phổ biến trên toàn thế giới.
Sƣ̣ phân bố của các týp phân lâ ̣p đƣơ ̣c từ ngƣời trƣởng thành khác biệt đáng để
so với ở trẻ em . Có rất nhiều nghiên cứu về sự phân bố týp huyế t thanh phế cầ u tƣ̀
trƣớc tới nay, tấ t cả đề u cho thấ y sƣ̣ khác biê ̣t lớn giƣ̃a ngƣời lớn và trẻ em . Ở trẻ em,
mô ̣t vài týp huyế t thanh nổ i trô ̣i chiụ trách nhiê ̣m cho mô ̣t tỷ lê ̣ lớn các ca mắ c bê ̣nh
phế cầ u . Một nghiên cứu đã cho thấ y , các týp huyế t thanh nổ i trô ̣i nhấ t ở trẻ em (bao
gồ m 6A, 14, 19F và 23F) gây ra 60% các ca nhiễm khuẩn phế cầu . Trong khi đó ở
ngƣời lớn, các týp huyế t thanh 3, 19F và 6A chỉ phát hiê ̣n đƣơ ̣c trong 31% số ca mắ c
[40]. Không nhƣ̃ng ở nhó m tuổ i , sƣ̣ phân bố týp huyế t thanh của phế cầ u còn khác
nhau ở nhƣ̃ng khu vƣ̣c điạ lý khác nhau giƣ̃a Mỹ , châu Âu, và các nƣớc châu Á . 20
týp huyế t thanh đƣơ ̣c phát hiê ̣n ở ~90% trong tổ ng số các ca nhiễm phế cầ u đƣơ ̣c báo
cáo ta ̣i Mỹ và châu Âu, trong khi, viê ̣c sƣ̉ du ̣ng vắ c xin polysaccharide phế cầ u 23 giá
(PPSV23), chƣ́a toàn bộ 23 týp phổ biế n ở Mỹ và châu Âu chỉ có hiê ̣u quả phòng
ngƣ̀a dƣới 70% các ca bệnh phế cầu ở châu Á [106]. Sƣ̣ khác biê ̣t về điạ lý cũng
đƣơ ̣c thể hiê ̣n trong tiń h kháng kháng sinh của phế cầ u [5].
1.2.3. Các thành phần bề mặt của Streptococcus pneumoniae
Phế cầ u là vi khuẩ n Gram dƣơng có da ̣ng mắ t kin
́ h , thƣờng đi thành mô ̣t că ̣p
hoă ̣c chuỗi ngắ n .Phế cầ u có 3 lớp riêng biê ̣t ở bề mă ̣t: màng tế bào chất (9 nm), thành
thế bào (40-50 nm) và lớp vỏ (200-400 nm) [Hình 1.4]. Thành tế bào chƣ́a mơ ̣t khung
peptidoglycan 3 lớp, là nơi neo đậu của các polysaccharide vỏ (CPS), polysaccharide
của thành (CWPS), và các protein . Lớp vỏ (capsule) là lớp dày nhất , che phủ hoàn
toàn các cấu trúc bê n trong. Trong khi CWPS là giố ng nhau ở tấ t cả các týp phế cầ u
thì cấu trúc hóa học của CPS lại đặc hiệu cho từng loại týp huyế t thanh.

11

Hình 1.4: 3 lớp bề măṭ của phế cầ u khuẩ n(Alonso De Velasco, 1995)
Phế cầ u không vỏ với 2 lớp màng rõ rê ̣t là màng tế bào chấ t và thành tế bào (A);
phế cầ u khuẩn có vỏ có thêm lớp vỏ rấ t dày bao bọc bên ngoài (B)
Lớp vỏ chứa các phân tƣ̉ polymer có khố i lƣơ ̣ng phân tƣ̉ lớn với đ ơn vi ̣là các
phân tƣ̉ oligosaccharide (OS) chƣ́a 2 đến 8 monosaccharide. Nhiề u týp huyế t thanh
chƣ́a các thành phầ n axit (nhƣ là axit D-glucurinic hoă ̣c các gố c phosphate), ribitol và
arabinitol, hoă ̣c phosphorylcholine (ChoP) ở 6 týp là 24A, 27, 28F, 28A, 32F và 32A
[99]. Thành tế bào của vi khuẩn Gram dƣơng bao gồ m chủ yế u là pept idoglycan:
đƣơ ̣c cấ u thành tƣ̀ sƣ̣ sắ p xế p xen kẽ giƣ̃a các chuỗi glycan của các thành phầ n N acetylglucosamine và N -acetylmuramic, thông qua cầ u liên kế t các ch̃i peptide
bên. Các chuỗi peptide có alanine ở phầ n đầ u tiên, liên kế t với axit N-acetylmuramic.
CWPS là mô ̣t axit teichoic phƣ́ c hơ ̣p chƣ́a các ChoP và gắ n với peptidoglycan thông
qua axit N-acetylmuramic. CPS cũng liên kế t với thành phầ n peptidoglycan thông
qua mố i liên kế t glycosid ic trƣ̣c tiế p với N -acetylglycosamine [105].Phầ n ChoP của
CWPS là vị trí nhận biết của enzyme N -acetylmuramic acid -L-alanine amidase, mô ̣t
enzyme phân tách peptidoglycan thành các chuỗi glycan và peptide riêng rẽ bởi phản
ứng thủy phân mối liên kế t giƣ̃a alanine và axit N -acetylmuramic. Phản ứng thủy
phân peptidoglycan này có vai trò quan tro ̣ng trong chu trin
.
̀ h phân chia tế bào
Enzyme này cũng có hoạt tính tự ly giải(autolysin), nó kích thích gây ra phản ứng ly
giải của các phế cầu khuẩn trong một số điều kiện nhất định , nhƣ là trong suố t pha
tĩnh của sự sinh trƣởng [103].
Một cấu trúc quan trọng khác là axit lipoteichoic hay còn gọi là kháng nguyên
Forssman, một axit teichoic tƣơng tự với CWPS và đƣợc liên kế t đờ ng hóa trị với
thành phần lipid. Kháng nguyên này đƣợc gắn vào màng tế bào chất thông qua thành
phần lipid của nó, đồng thời cũng chứa ChoP[103]. Kháng nguyên Forssman là một
chất ức chế ly giải mạnh mẽ do có sự tham gia củacác thành phần ChoP vào tƣơng
tác với enzyme. Vi khuẩn phế cầu giải phóng kháng nguyên Forssman trong suốt pha

tĩnh của sự sinh trƣởng. Sự vắng mặt hoặc mất hoạt tính của chất ức chế enzyme này
sẽ kích thích hoạt động tự ly giải không giới hạn, dẫn đến thành tế bào bị phá hủy và
cuối cùng gây ra sự ly giải của vi khuẩn [49].
1.2.4. Các yếu tố độc lực của phế cầu khuẩn
Độc lực là khả năng gây bệnh của vi khuẩn . Trong hầ u hế t đố i tƣơ ̣ng , đă ̣c biê ̣t
là đối với động vật , đơ ̣c lƣ̣c nói về mức độ gây hại bởi vi khuẩn đến cơ thể vật chủ .
Khả năng gây bệnh của phế cầu khuẩn do nhiều thành phần cấu trúc gây nên, hầu hết
những thành phần đó nằm trên bề mặt của vi khuẩn. Các yếu tố độc lực của phế cầu
chia làm 2 nhóm chính.Một nhóm bao gờ m các yếu tố nhƣ vỏ và protein độc lực,
12


đóng vai trị quan trọng trong việc kháng lạiđại thực bào và do đó giúp cho phế cầu
lẩn tránh đƣợc đáp ứng miễn dịch của vật chủ. Nhóm các yếu tố khác bao gồm các
thành phần của thành tế bào và pneumolysin độc tố nội bào, tham gia chính vào sự
viêm trong nhiễm khuẩn. Quá trình viêm chỉ diễn ra đầy đủ sau q trình tự phân giải
và giải phóng độc tố nội bào của phế cầu . Do là nguyên nhân kích thích gây ra hầu
hết các triệu chứng của bệnh phế cầu, nên nhóm yếu tố độc lực này đóng vai trị trực
tiếp hơn đến tỷ lệ mắc và tử vong do phế cầu. Tuy nhiên, do sự viêm có thể tạo điều
kiện thuận lợi hơn cho sự phân tán của phế cầu khuẩn tới các mô và cơ quan khác,
nên sự phân biệt 2 nhóm yếu tố độc lực này là không rõ ràng. Sự tạo ra hydrogen
peroxide (H2O2) của phế cầu và tác động gây độc của nó lên các tế bào biểu mơ phế
nang chuột đã đƣợc báo cáo ở mức độ in vitro[31]. Lƣợng hydrogen perioxide đƣợc
tạo ra bởi phế cầu tƣơng đƣơng với bạch cầu trung tính đƣợc kích hoạt, hợp chất oxy
này có thể tham gia vào sự gây bệnh của phế cầu mức độ in vivo bởi gây ra các
thƣơng tổn của phổi.
1.2.4.1. Lớp vỏ (Capsule)
a. Polysaccharide vỏ (CPS)
Lớp vỏ tƣ̀ lâu đã đƣơ ̣c biế t đế n là yế u tố đô ̣c lƣ̣c chin
S. pneumoniae.

́ h của
Điề u này đã đƣơ ̣c chƣ́ng minh qua các thực nghiê ̣m về liề u gây chế t 50% giƣ̃a các
chủng có vỏ và khơng vỏ . Kế t quả cho thấ y , nhƣ̃ng chủng có vỏ có đơ ̣c lƣ̣c gấ p ít
nhấ t 10 lầ n so với chủng không vỏ [108]. Ở nhƣ̃ng thể đô ̣t biế n của phế cầu đƣa đế n
nhƣ̃ng khác biệt về kiểu CPS, thấ y rằ ng, khác biệt về kiểu vỏ của các thể đột biến so
với thể tƣ̣ nhiên là nguyên nhân chin
́ h đƣa đế n sƣ̣ thay đổ i về đô ̣c lƣ̣c giƣ̃a các
thể [59].Cấ u trúc hóa học của CPS và cụ thể hơn nữa là độ dày của lớp vỏ cho thấ y sƣ̣
khác nhau về khả năng tồn tại trong hệ tuần hoàn , và gây ra bệnh xâm lấn của các týp
huyế t thanh phế cầ u . Điề u này có thể là do nhƣ̃ng khác biê ̣t giƣ̃a các týp huyế t thanh
trong viê ̣c hoa ̣t hóa các con đƣờng bở trơ ̣ khác nhau, sƣ̣ tích lũy và suy thoái của các
thành phần bổ thể ở vỏ, sƣ̣ chố ng thƣ̣c bào, khả năng gây đáp ƣ́ng kháng thể [106].
Lớp vỏ polysaccharide là lớp ngoài cùng của phế cầ u , có độ dày khoảng 200400 nm. Ngoại trừ týp huyế t thanh 3 và 37, hầ u hế t lớp vỏ đƣơ ̣c gắ n bằ ng các liên kế t
hóa trị với bề mă ̣t ngoài của lớp peptidoglycan thành tế bào
[100].Có hơn 90 kiể u
CPS khác biệt về cấu trúc và tƣơng ƣ́ng với nó là hơn 90 týp huyế t thanh đã đƣơ ̣c xác
đinh.
̣ Vỏ là thành phần cần t hiế t cho đô ̣c lƣ̣c và khả năng chố ng thƣ̣c bào ma ̣nh mẽ
của phế cầu [6]. Trong khi các chủng không vỏ thƣờng liên quan đế n các bê ̣nh nhiễm
khuẩ n bên ngoài , nhƣ là viêm kế t ma ̣c , thì các chủng lâm sàng từ những vị trí vơ
kh̉ n khác lại là dạng có vỏ, và các biến thể không vỏ tự phát của những chủ ng này
thƣờng không gây bê ̣nh . Lớp vỏ cũng ta ̣o nên mô ̣t lớp khiên chắ n vƣ̃ng chắ c b ảo vệ
vi khuẩ n khỏi vùng chƣ́c năng Fc của IgG hoă ̣c tƣơng tác giƣ̃a thụ thể trên các đại
13


thƣ̣c bào với thành phầ n bổ thể iC3b đƣơ ̣c gắ n trên bề mă ̣t phế cầ u (iC3b liên kế t với
các cấu trúc nằ m sâu hơn trên bề mă ̣t tế bào vi khuẩ n , nhƣ là axit teichoic và các
protein bề mă ̣t tế bào ) [111].Nhiề u nghiên cƣ́u đã cho thấ y rằ ng , lớp vỏ cũng có thể
làm giảm lƣợng bổ t hể đƣơ ̣c lƣu giƣ̃ trên bề mă ̣t của phế cầ u , đồ ng thời cũng làm

giảm khả năng bắt giữ phế cầu của các bẫy ngoại bào của bạch cầu trung tính [107].
Độc lực của S. pneumoniae liên quan đế n đô ̣ dày của lớp vỏ ở mỗi chủng và
týp huyế t thanh cu ̣ thể [69]. Khả năng gây bệnh của phế cầu khác nhau ở nhƣ̃ng týp
huyế t thanh CPS khác nhau, điề u này có lẽ phản ánh khả năng chống thực bào , cũng
nhƣ nhƣ̃ng khác biê ̣t về khả năng gây ra đáp ƣ́ng miễn dich
̣ dich
̣ thể của phế cầ u . Ví
dụ nhƣ là , Hostetter [50] đã công bố về nhƣ̃ng khác biê ̣t phu ̣ thuô ̣c vào týp huyế t
thanh ở vi ̣trí và số lƣơ ̣ng của bổ thể C3b liên kế t hóa tri ̣ trên bề mă ̣t của tế bào phế
cầ u đƣơ ̣c đánh dấ u (opsonized pneumococcal cells), cũng nhƣ những khác biệt trong
viê ̣c ngăn cản quá trình phân táchC3b thành iC3b và C3d (sƣ̣ phân táchthành C3d sẽ
giúp đại thực bà o thƣ̣c bào vi khuẩ n dễ dàng hơn ). Kế t quả của nghiên cƣ́u còn cho
thấ y, nhƣ̃ngtýp huyế t thanh có C3b gắ n trên vỏ bi ̣ phân tách thành cả iC3b và C3d có
mƣ́c đô ̣ chố ng thƣ̣c bào lớn hơn, nhƣng đồ ng thời la ̣i kích thích gây ra đáp ứng kháng
thể ma ̣nh mẽ hơn (C3d đƣơ ̣c cho là tăng cƣờng s
ự sản sinh kháng thể kháng
pholysaccharide).Bên ca ̣nh đó , có nhiề u nghiên cƣ́u chỉ ra một yếu tố quan trọng
khác góp phần tạo nên những khác biệt giữa các

týp huyế t thanh phế cầ u , đó là
SIGN-R1, mô ̣t lectin type-C (protein gắ n với cacbohydrate ) biể u hiê ̣n trên đa ̣i thƣ̣c
bào ở vùng rìa của của lá lách . Nhƣ̃ng đa ̣i thƣ̣c bào biể u hiê ̣n yế u tố này thƣ̣c bào cả
tế bào phế cầ u lẫn CPStinh sạch. Lá lách là m ột phần quan trọng trong việc tiêu diệt
phế cầ u khuẩ n lƣu hành trong máu , điề u này quan sát đƣơ ̣c ở nhƣ̃ng chuô ̣t thí nghiê ̣m
thiế u hu ̣t SIGN -R1 sẽ rấ t nha ̣y cảm với các bê ̣nh phế cầ u xâm lấ n [64]. SIGN-R1 và
nhƣ̃ng dạng tƣơng đồng ở ngƣời của nó cho thấy sự đặc hiệ u với oligosaccharide , và
nhƣ̃ng khác biê ̣t trong ái lƣ̣c c ủa chúng với từng týpCPS của phế cầ u sẽ ảnh hƣởng
rấ t nhiề u đế n sƣ̣ thƣ̣c bào và tiêu diê ̣t vi khuẩ n của hê ̣ miễn dich
̣ . SIGN-R1 đồ ng thời
cũng ảnh hƣởng đến sự trìn h diê ̣n của kháng nguyên CPS với hê ̣ miễn dich

̣ , do đó
ảnh hƣởng đến mức độ đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ . Cuố i cùng, một điều thú vị
về sƣ̣ khác nhau đáng kể giữa các týp huyế t thanh vỏ là báo cáo của Fernebro và cô ̣ng
sƣ̣ về sƣ̣ kháng la ̣i phản ƣ́ng ly giải tƣ̣ thân hoă ̣c do kháng thể của phế cầ u khuẩ n nhờ
lớp vỏ, do đó ta ̣o ra hiê ̣n tƣơ ̣ng kháng thuố c ở nhƣ̃ng chủng lâm sàng [36]..
Nhâ ̣n thấ y rằ ng , các chủng S. pneumoniae đồ ng kiể u gen có sƣ̣ biể u hiê ̣n týp
huyế t thanh CPS khác nhau với những khác biệt đáng chú ý trong việc biểu hiện độc
lƣ̣c ở chuô ̣t của phế cầ u , điề u này cho thấ y ngoài vỏ vẫn còn nhƣ̃ng yế u tố khác đóng
vai trò quan tro ̣ng ta ̣o nên đô ̣c lƣ̣c của phế cầ u [59]. Nhƣ̃ng phân tích dich
̣ tễ phân tƣ̉
đã chƣ́ng minh rằ ng điề u kiê ̣n môi trƣờng ngoài viê ̣c liên qua n đế n týp huyế t thanh
14


vỏ đƣợc biể u hiê ̣n, còn ảnh hƣởng đến khả năng gây ra bê ̣nh xâm lấ n ở ngƣời của phế
cầ u.Các chủng phế cầu có tiềm năng xâm lấn cao ở ngƣời khi đƣợc lây nhiễm cho
chuô ̣t BALB/c và C57BL/6, đã biể u hiê ̣n sƣ̣ khác biê ̣t đáng kể trong đô ̣c lƣ̣c và đơ ̣ng
học của bệnh giữa 2 dịng chuột, điề u này cho thấ y vai trò quan tro ̣ng của các yếu tố
trong cơ thể vâ ̣t chủ đố i vớitýp huyế t thanh và tiề m năng gây bê ̣nh của phế cầ u [92].
b. Điều hòa tổ ng hợp CPS và týp huyế t thanh của phế cầ u khuẩ n
Sƣ̣ biế n đổ i tƣ̀ cƣ trú trong đƣờng mũi họng thành bệnh là ranh giới thể hiê ̣n rõ
nhấ t mố i qua n hê ̣ giƣ̃a S. pneumoniae và cơ thể chủ . Sƣ̣ biế n đổ i tra ̣ng thái này chủ
yế u là do thay đổ i mƣ́c đô ̣ biể u hiê ̣n của các yếu tố quan trọng quyế t đinh
̣ đô ̣c lƣ̣ctheo
nhƣ̃ng thay đổ i trong vi môi trƣờng của phế cầ u . Lớp vỏ dày là cầ n thiế t cho đô ̣c lƣ̣c
của phế cầu , nhƣng đồ ng thời đô ̣ dày của nó cũng la ̣i ảnh hƣởng đến các cấu trúc bề
mă ̣t quan tro ̣ng khác , nhƣ là các cấ u trúc bám dính . Phế cầ u khơng vỏ có kh ả năng
bám dính vào các tế bào biể u mô của đƣờng hô hấ p tố t hơn nhiề u da ̣ng đồ ng kiể u gen
nhƣng biể u hiê ̣n vỏ của týp huyế t thanh3 hoă ̣c 19F trong điề u kiê ̣n in vitro[102]. Hơn
nƣ̃a, dạng phế cầu từ ng có vỏ trƣớc đó dƣờng nhƣ chỉ biể u hiê ̣n rấ t it́ CPS trong ś t

q trình bám dính vào các tế bào biểu mô đƣờng hô hấp trong cả điều kiện in vitro
và in vivo[44].
Nhƣ đã đƣơ ̣c nhắ c đế n trƣớc đó , CPS là cơ sở duy nhấ t phân loa ̣i phế cầ u
khuẩ n thành các týp huyế t thanh khác nhau . Hơn 90 týp huyế t thanh của phế cầ u đã
đƣơ ̣c xác đinh
̣ cho đế n nay tƣơng ƣ́ng với hơn 90 kiể u cấ u trúc của CPS . Trong phân
loại, các yếu tố huyết thanh (factor sera) đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng để phân chia phế cầ u thành
các týp hoă ̣c nhóm huyế t thanh kh ác nhau, và chúng là đă ̣c hiê ̣u cho nhƣ̃ng khác biê ̣t
về hóa miễn dịch giữa từng cấu trúc CPS. Hơn 90 týp huyế t thanh riêng biê ̣t đƣơ ̣c
nhâ ̣n biế t bởi kiể u phản ƣ́ng của chúng với các yếu tố huyết thanh .
Ngoại trừ haitýp3 và 37 đƣợc tổ ng hơ ̣p bởi con đƣờng synthase (synthase
pathway) [68], tấ t cả các CPS khác đƣơ ̣c tổ ng hơ ̣p bởi con đƣờng phu ̣ thuô ̣c
Wzx/Wzy (Wzx/Wzy-dependent pathway). Nhƣ̃ng gen tham gia vào con đƣờng tổ ng
hơ ̣p CPS thƣ́ hai đƣơ ̣c đinh
locus trên nhiễm sắ c thể , đó là
̣ vi ̣ở trong cùng mơ ̣t
locuscps nằ m giƣ̃a gen dexB và aliA[38]. Bố n gen đầ u tiên ở đầu 5’ của locus cps
(cpsA-D) có tính bảo thủ cao ở tất cả các týp huyế t thanh phế cầ u, ngoại trừ týp 3
(với cpsC bị đột biến ) và týp37 (CPS đƣơ ̣c điề u hòa sinh tổ ng hơ ̣p bởi gen tts).
Tƣơng ƣ́ ng với 4 gen đó là 4 protein CpsA -D, nhƣ̃ng pr otein này đềuđóng vai trò
quan tro ̣ng trong sƣ̣ biể u hiê ̣n của CPS [72]. Trong đó , gen CpsAlà nhân tố điều hòa
phiên mã tổ ng hơ ̣p CPS, trong khi protein CpsB, CpsC, CpsD có vai trò điề u hòa sƣ̣
lắ p ráp , vâ ̣n chuyể n và gắ n CPS lên thành tế bào vi khuẩ n thông qua sƣ̣ phos phoryl
hóa tyrosine của CpsD . Trong hầ u hế t các cu ̣m gen
enzyme vâ ̣n chuyể n glucos
e phosphate khởi đầ u
15

cps, gen thƣ́ 5 mã hóa cho
(initial glucose phosphate