Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cắt lớp vi tính ngực trong đánh giá nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

HOÀNG VĂN LƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CẮT LỚP
VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI
KÍCH THƯỚC TRÊN 8mm

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


iv
MỤC LỤC

Trang
TRANG PHỤ BÌA

i

LỜI CAM ĐOAN

ii

LỜI CẢM ƠN

iii

MỤC LỤC

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

v

DANH MỤC BẢNG

vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

vii

DANH MỤC HÌNH

viii

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN

3

1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI

3

1.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………….

3

1.1.2. Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT

4

1.1.3. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT………………………

5

1.1.3.1. Đặc điểm hình thái…………………………………………...

5

1.1.3.2. Tỷ trọng tổn thương………………………………………….

11

1.1.3.3. Thời gian nhân đơi thể tích…………………………………..

14

1.1.3.4. Các bất thường phối hợp khác……………………………….

15

1.1.4. Các nốt đơn độc lành tính thường gặp ở phổi………………...

17

1.1.4.1. U mô thừa……………………………………………………

17

1.1.4.2. Thông động – tĩnh mạch phổi ……………………………….

18

1.1.4.3. U hạt nhiễm trùng, u hạt Wegener…………………………..

19

1.1.4.4. U lao …………………………………………………………

20

1.1.4.5. U nấm phổi…………………………………………………..

20

1.1.4.6. Phổi biệt lập ………………………………………………

21

1.1.4.7. Hạch bạch huyết trong phổi ……………………………….

22


v
1.1.4.8. Xẹp phổi dạng tròn…………………………………………..

23

1.1.4.9. U tuyến nhầy ………………………………………………...

24

1.1.4.10. U máu xơ hóa ở phổi ………………………………………

25

1.1.4.11. Kén phế quản……………………………………………….

25

1.1.4.12. U mỡ ở phổi ………………………………………………..

26

1.1.5. Các nốt đơn độc ở phổi thường gặp là ung thư ………………….

27

1.1.5.1. Nốt ung thư phổi nguyên phát……………………………….

27

1.1.5.2. Nốt ung thư phổi thứ phát……………………………………

32

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng………………..………………………….

33

1.1.7. Những khó khăn trong chẩn đốn nốt đơn độc ở phổi trên CLVT

34

1.2. Tiếp cận chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi……………………………

35

1.2.1. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh …………………………

35

1.2.1.1. Chụp Xquang phổi chuẩn………………………………….

35

1.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính ngực..…………………………………

35

1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ………………………………….…….

35

1.2.1.4. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET và PET/CT)………….

36

1.2.2. Các phương pháp chụp CLVT dùng trong NC…….…………..

36

1.2.2.1. Phương pháp chụp CLVT pha muộn (delay phases)………

36

1.2.2.2. Phương pháp chụp CLVT động (Dynamic CT)……………

37

1.2.3. Chiến lược chẩn đoán, theo dõi nốt đơn độc ở phổi…………..

38

1.2.3.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi…………………………..

38

1.2.3.2. Phân chia các nhóm nguy cơ ung thư phổi…………………

39

1.2.3.3. Chiến lược theo dõi và chẩn đốn nốt đơn độc ở phổi…….

39

1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam…………………….

40

1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………

40

1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam………………………………

41

CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

43

2.1. Đối tượng ………………………………………………………...

43

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………….

43

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………

44


vi
2.2. Phương pháp ……………………………………………………..

44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………..

44

2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mấu………………………………………

44

2.3. Phương tiện ………………………………………………………

45

2.4. Địa điểm ……………………………………………………….

45

2.5. Các bước tiến hành và nội dung nghiên cứu……………………..

45

2.5.1. Các bước tiến hành…………………………………………...

45

2.5.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân………………………………………

45

2.5.1.2. Qui trình kỹ thuật chụp CLVT……………………………

45

2.5.1.3. Xử lý hình ảnh……………..…………………………….

46

2.5.1.4. Các tiêu chuẩn chẩn đốn lành hay ác tính trên CLVT…...

46

2.5.2. Các biến số……………………………………………………

47

2.5.3. Xử lý số liệu………………………………………………….

50

2.5.4. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………..

52

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………..

53

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ

54

3.1. Đặc điểm chung……………………………………………………..

54

3.1.1. Tuổi……………………………………………………………...

54

3.1.2. Giới……………………………………………………………..

55

3.1.3. Tỷ lệ nam /nữ theo nhóm tuổi…………………………………..

56

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………..

56

3.1.5. Tiền sử hút thuốc………………………………………………..

57

3.2. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT…………………………..

57

3.2.1. Kích thước nốt phổi với GPB…………………….……………

57

3.2.2. Hình dạng nốt phổi….…………………………………………..

58

3.2.3. Mật độ nốt phổi..………………………………………………

59

3.2.4. Đặc điểm khác trong nốt phổi………………………………...

59

3.2.5. Đặc điểm đường bờ nốt phổi…………………..………………

60

3.2.6. Vị trí nốt phổi…………………………………………………...

60

3.2.7. Sự ngấm thuốc cản quang của nốt phổi sau tiêm tĩnh mạch……

61


vii
3.2.8. Phân tích mối tương quan hồi qui đơn biến các đặc điểm hình

67

thái nốt phổi so với GPB………………………………………
3.2.9. Mối tương quan hồi qui đa biến giữa các đặc điểm hình thái nốt

69

phổi so với GPB………………………………………………..
3.3. Giá trị của CLVT so với GPB………………………………………
3.3.1. Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đốn nốt đơn độc ở phổi

71
71

lành hay ác tính so với GPB……………………………………
3.3.2. Giá trị của CLVT động so với GPB……………………………

73

3.3.3. Giá trị của CLVT pha muộn so với phẫu thuật…………….…..

75

3.3.5. Giá trị của từng đặc điểm hình thái nốt phổi so với GPB………

78

CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN

79

4.1. Về đặc điểm chung………………………………………………….

79

4.1.1. Tuổi và giới……………………………………………………..

79

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ở những bệnh nhân có nốt đơn độc ở phổi

81

4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá…………………………………………….

83

4.2. Đặc điểm hình thái nốt phổi………………………………………..

84

4.2.1. Kích thước.……………………………………………………..

84

4.2.2. Mật độ nốt phổi………………………………………………...

87

4.2.3. Các đặc điểm khác trong nốt phổi…………..………………….

88

4.2.4. Hình dạng và đường bờ…………...…………………………….

92

4.2.5. Vị trí nốt phổi….………………………………………………..

95

4.2.6. Tỷ trọng …………..……………………………………………

97

4.3. Giá trị của cắt lớp vi tính……………………………………………

107

4.3.1. Giá trị của CLVT pha muộn so với GPB………………………..

107

4.3.2. Giá trị của CLVT động so với GPB……………………………... 109
4.3.3. Giá trị của CLVT so với phẫu thuật…………………………….

113

4.3.4. Giá trị của từng đặc điểm hình thái nốt phổi đơn độc…………

115

KẾT LUẬN

117

1. Đặc điểm hình ảnh nốt đơn độc ở phổi trên CLVT…………………..

117

2. Giá trị của CLVT……………………………………………………...

118


viii
KIẾN NGHỊ
CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

120


ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần diễn giải

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

HRCT

Hight resolution computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính phân giải cao

HU

Hounsfield Unit: Đơn vị đo tỷ trọng

KT

Kích thước

KTTB

Kích thước trung bình

MRI

Magnetic resonance imaging
Tạo ảnh cộng hưởng từ

MBH

Mơ bệnh học

MIP

Maximum intensity projection
Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa

MPR

Multiplanar reconstruction
Tái tạo đa bình diện

NC

Nghiên cứu

PET/CT

Positron emission tomography/ Computed tomography
Chụp cắt lớp phát xạ positron/ Chụp cắt lớp vi tính

PT

Phẫu thuật

SPNs

Solitary pulmonary nodules
Nốt phổi đơn độc

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTP

Ung thư phổi

VP

Viêm phổi


x
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Mô bệnh học các nốt đơn độc ở phổi…….………………

4

Bảng 3.1

Độ tuổi trung bình……………………………………….

54

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi………………………

54

Bảng 3.3

Liên quan giữa nhóm tuổi với GPB………………………

55

Bảng 3.4

Triệu chứng lâm sàng………….…………………………

56

Bảng 3.5

Tiền sử hút thuốc lá liên quan đến ung thư phổi…………

57

Bảng 3.6

Kích thước trung bình lành và ác tính theo GPB…………

57

Bảng 3.7

Phân chia các nhóm kích thước và kết quả GPB………..

58

Bảng 3.8

Mối liên quan giữa hình dạng nốt phổi và GPB………….

58

Bảng 3.9

Mối liên quan giữa mật độ nốt phổi và GPB…..……….

59

Bảng 3.10 Liên quan giữa đặc điểm khác trong nốt phổi với GPB..

59

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đường bờ nốt phổi với GPB………..

60

Bảng 3.12 Vị trí nốt phổi ngoại vi hay trung tâm.…………………

60

Bảng 3.13 Vị trí trong thùy phổi…………………………………….

61

Bảng 3.14 Tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang ở CLVT động

61

Bảng 3.15 Tỷ trọng trước và sau tiêm cản quang ở CLVT pha muộn..

62

Bảng 3.16 Tỷ trọng nốt phổi sau tiêm cản quang qua từng thời điểm..

62

Bảng 3.17 Mức độ ngấm thuốc cản quang của nốt phổi ở pha muộn

63

với điểm đánh giá 15HU………………………………….
Bảng 3.18 Liên quan sự ngấm thuốc cản quang ở CLVT pha muộn

63

với GPB …………………………………………………..
Bảng 3.19 Mức độ ngấm thuốc cản quang ở từng thời điểm của

64

CLVT động với điểm đánh giá 15HU…………………….
Bảng 3.20 Liên quan mật độ ngấm thuốc cản quang với GPB đối với

64

CLVT động với điểm đánh giá 15HU…………………….
Bảng 3.21 Biểu đồ đường cong ROC về mức độ ngấm cản quang của
CLVT pha muộn với điểm đánh giá 15HU………….

65

xi
Bảng 3.22 Biểu đồ đường cong ROC về mức độ ngấm cản quang của

65

phương pháp CLVT động với điểm đánh giá 15HU…..…
Bảng 3.23 Tương quan hồi qui đơn biến của các đặc điểm hình thái

67

nốt phổi so với GPB……………………………………….
Bảng 3.24 Tương quan hồi qui đơn biến của từng phương pháp

68

CLVT so với GPB………………………………………..
Bảng 3.25 Tương quan hồi qui đa biến các đặc điểm hình thái nốt

69

phổi so với GPB…………………………..………………
Bảng 3.26 Tương quan hồi qui đa biến các phương pháp CLVT so

70

với GPB…………………………………………..………
Bảng 3.27 Giải phẫu bệnh xác định bản chất nốt phổi……………….

71

Bảng 3.28 So sánh kết quả CLVT pha muộn với GPB……………….

72

Bảng 3.29 Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đốn phân biệt

72

SPNs lành hay ác tính so với GPB…………………….….
Bảng 3.30 So sánh kết quả CLVT động với GPB……………...……..

73

Bảng 3.31 Kết quả chẩn đoán CLVT động ở từng thời điểm sau tiêm

73

thuốc cản quang so với GPB………………………………
Bảng 3.32 Giá trị của CLVT động so với GPB……………………….

74

Bảng 3.33 Giá trị của CLVT động so với GPB ở thời điểm sau tiêm

74

cản quang 25 giây………………...……………………….
Bảng 3.34 Giá trị của CLVT động so với GPB ở thời điểm sau tiêm

75

cản quang 60 giây………………...……………………….
Bảng 3.35 Kết quả chẩn đốn mơ bệnh học sau phẫu thuật………….

75

Bảng 3.36 Phương pháp phẫu thuật dùng trong NC………………….

76

Bảng 3.37 So sánh kết quả mô bệnh học trước và sau phẫu thuật……

76

Bảng 3.38 So sánh kết quả chẩn đoán CLVT pha muộn với kết quả

77

MBH sau phẫu thuật………………………………………
Bảng 3.39 Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đoán phân biệt
SPNs lành hay ác tính so với PT……………………….

77


xii
Bảng 3.40 Giá trị của từng đặc điểm hình thái SPNs so với GPB

78

trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính……………..
Bảng 4.1

So sánh giá trị CLVT pha muộn với các NC trên thế giới

109

Bảng 4.2

So sánh các giá trị của CLVT động ở từng thời điểm sau

110

tiêm cản quang so với GPB………………………………
Bảng 4.3

Giá trị các thời điểm ngấm thuốc cản quang của nốt phổi

111

đơn độc ………………………………………………….
Bảng 4.4

So sánh giá trị của CLVT động với các NC khác trên thế

112

giới……………………………………………..……….

Bảng 4.5

So sánh giá trị của CLVT so với phẫu thuật…………….

115


xiii
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Trang
Sơ đồ 1

Phân loại SPNs trên CLVT ngực………………………

3

Sơ đồ 2

Sơ đồ nghiên cứu………………………………………

52

Biểu đồ 3.1

Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính…………………………

55

Biểu đồ 3.2

Tỷ lệ bệnh nhân nam, nữ theo nhóm tuổi……………….. 56

Biểu đồ 3.3

Giá trị đường cong ROC của CLVT pha muộn…………

65

Biều đồ 3.4

Giá trị đường cong ROC của CLVT động………………

66

Biểu đồ 3.5

Mức độ ngấm thuốc cản quang của SPNs ở các thời

66

điểm sau tiêm thuốc cản quang 25 giây, 60 giây và 240
giây…


xiv
DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1

Nốt UTBMT thùy trên phổi phải ………………….……

5

Hình 1.2

U mơ thừa………………………………………………

6

Hình 1.3

Ung thư biểu mơ tuyến………………………………….

6

Hình 1.4

Ung thư biểu mơ tuyến có dấu hiệu corona maligna……

7

Hình 1.5

Dấu hiệu viền kính mờ trong nấm phổi………….……….

8

Hình 1.6

Dấu hiệu viền kính mờ trong UTBMT…..………………

8

Hình 1.7

Hang ung thư……………………………………………

9

Hình 1.8

Lao phổi…………………………………………………

10

Hình 1.9

Ung thư biểu mơ tuyến với hình kính mờ hồn tồn…......

11

Hình 1.10

Biểu hiện của vơi hóa trong tổn thương ………………..

12

Hình 1.11

Vơi hóa lan tỏa…………………………………………...

12

Hình 1.12

Vơi hóa trung tâm……………………………………….

12

Hình 1.13

Vơi hóa dạng “bỏng ngơ”………………………………..

12

Hình 1.14

Vơi hóa lệch tâm…………………………………………

12

Hình 1.15

Ung thư biểu mơ tuyến………………...............................

14

Hình 1.16

UTBMT tăng trưởng…………………………………......

15

Hình 1.17

Hạch to rốn phổi……………………………………........

16

Hình 1.18

U mơ thừa ở phổi…….………………………………….

18

Hình 1.19

Thơng động tĩnh mạch phổi……………………………..

19

Hình 1.20

U hạt wegener……………………………………………

19

Hình 1.21

U lao phổi………………………………………………..

20

Hình 1.22

U nấm phổi …………..………………………………….

21

Hình 1.23

Phổi biệt lập……………………………………………...

22

Hình 1.24

Hạch bạch huyết trong phổi……………………………...

23

Hình 1.25

Xẹp phổi trịn…………………………………………….

23

Hình 1.26

U tuyến nhầy ở phổi….………………………………….

24

Hình 1.27

U máu xơ hóa ………….…………………..……………

25


xv
Hình 1.28

Kén phế quản……………………………………..……..

26

Hình 1.29

U mỡ ở phổi………………………………………..……

26

Hình 1.30

UTBMT biểu hiện dưới dạng nốt đặc…………………...

27

Hình 1.31

UTBMT biểu hiện dưới dạng nốt kính mờ………………

28

Hình 1.32

Ung thư biểu mơ vảy…………………………………….

29

Hình 1.33

U carcinoid điển hình ở phổi…………………………….

30

Hình 1.34

Ung thư tuyến nang………………………………………

31

Hình 1.35

U nhú trong kén…………………………………………

32

Hình 1.36

U nhú tuyến……………………………………………..

32

Hình 1.37

Hình ảnh so sánh CLVT pha sớm và pha muộn ở BN

37

nam 57 tuổi bị UTBMV…………………………………
Hình 1.38

CLVT động ở BN nam 63 tuổi bị UTBMT……………..

38

Hình 2.1

Cách đo kích thước nốt đơn độc trên CLVT…………….

48

Hình 2.2

Hình dạng nốt phổi đơn độc trên CLVT…………………

48

Hình 2.3

Hình dạng đường bờ và dấu hiệu của nốt phổi…………

49

Hình 2.4

Cách đo tỷ trọng tổn thương……………………………..

50

Hình 4.1

U phế bào xơ hóa. BN Nguyễn Thị Thùy L. 22 tuổi, mã

86

hồ sơ 1606/2018…………………………………………
Hình 4.2

U mơ thừa. BN Phạm Văn H. 53 tuổi, mã hồ sơ

91

4808/2018……………………………………………….
Hình 4.3

Viêm phổi. BN Bùi Xuân V. 34 tuổi, mã hồ sơ

94

5970/2019……………………………………………….
Hình 4.4

Hình ảnh so sánh CLVT pha sớm và pha muộn ở BN Ngô 100
Thị Minh L. 44 tuổi, mã hồ sơ 17869/2018……………….

Hình 4.5

CLVT động ở BN Nguyễn Thị B. 54 tuổi, mã hồ sơ

102

11072/2017…………………………………………………..
Hình 4.6

CLVT động trong chẩn đốn u lao………………………

103

Hình 4.7

CLVT động trong chẩn đốn viêm phổi tổ chức hóa……

104

Hình 4.8

CLVT động trong chẩn đốn nốt u cơ trơn………………

104

Hình 4.9

Sự ngấm thuốc ở CLVT động qua từng thời điểm…….… 105


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nốt đơn độc ở phổi trên Xquang hoặc cắt lớp vi tính (CLVT) thường là
những nốt mờ có hình trịn hoặc bầu dục, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, có
bờ, ranh giới rõ và được bao bọc một phần bởi nhu mô phổi [18], [24], [79], [99].
Nốt đơn độc ở phổi gặp trong thực hành lâm sàng với tỷ lệ rất cao, từ 8-51%
và thường khơng có triệu chứng, khi tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh thì có
khoảng 10% - 68% là ung thư phổi [30], [46], [65], [99]. Vì nốt đơn độc ở phổi có
tỷ lệ ác tính cao và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật ung thư phế quản phổi là
40-80% cho nên chúng ta cần phải nỗ lực trong việc xác định những nốt phổi đơn
độc nào là ác tính. Ngồi ra mục đích của cơng việc này cịn là, tất cả các bệnh
nhân cần phải phẫu thuật đều có khả năng ác tính, tránh việc phẫu thuật những
bệnh nhân lành tính [30], [85].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Quốc tế Fleischner Society năm 2017, những
nốt mờ đơn độc ở phổi có đường kính trên 8mm là những nốt có tỷ lệ ác tính cao,
ở cả hai nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ thấp, do vậy cần theo dõi
bằng CLVT sau 3 tháng, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET/CT) hoặc sinh thiết
làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định [36], [99].
Ở nước ta, việc xác định sớm bản chất của nốt đơn độc ở phổi vẫn đang là
một thách thức lớn do chưa có những hướng dẫn đầy đủ và những quy trình cụ

thể, hầu hết các bác sĩ vẫn còn lúng túng trong việc quyết định chẩn đoán, theo
dõi, cũng như đưa ra phương hướng điều trị cho bệnh nhân [30], [55], [99].
Ngày nay có nhiều kỹ thuật hình ảnh giúp chẩn đốn bản chất nốt đơn độc
ở phổi như Xquang, CLVT, cộng hưởng từ, PET/CT…, tuy nhiên với những thăm
khám về lồng ngực, CLVT được ưu tiên hàng đầu do có độ phân giải không gian
cao và độ tương phản tổ chức tốt [9], [10], [16], [99], đặc biệt chụp CLVT pha
muộn (sau tiêm thuốc cản quang 60 giây) đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi
trên thế giới trong những năm gần đây. Chụp CLVT pha muộn không những cho


2
phép đánh giá chi tiết về mặt hình thái, kích thước và tỷ trọng (vơi hóa, mơ mềm,
dịch, khí, mỡ…) của một nốt đơn độc ở phổi cũng như liên quan với cấu trúc xung
quanh mà nó cịn có nhiều ưu điểm khác như thời gian chụp nhanh, cho hình ảnh
rõ nét, ít nhiễu ảnh, giảm nhiễm xạ so với phương pháp chụp động (dynamic) và
có thể kết hợp đánh giá tầng dưới nền cổ và tầng trên ổ bụng [34]. Do đó phương
pháp chụp này được áp dụng cho hầu hết các đối tượng, kể cả người già, trẻ em,
người mắc bệnh nặng, người đang bị kích thích...
Với mong muốn sử dụng CLVT với quy trình chụp và thời gian tiêm thuốc
cản quang phù hợp (pha muộn) để đưa ra những bằng chứng quan trọng về bản
chất của nốt đơn độc ở phổi, giúp cho chúng ta có cái nhìn tổng quan về một nốt
phổi, cũng như đưa ra quyết định chính xác về việc theo dõi hay điều trị cho bệnh
nhân, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực các nốt đơn độc ở phổi
có kích thước trên 8mm.
2. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đốn phân biệt
lành hay ác tính đối với nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm.


3

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI
1.1.1. Đặc điểm chung
Các nốt đơn độc ở phổi bao gồm nốt lành tính và ác tính, trong đó nốt lành
tính chiếm trên 50%, nốt ác tính nguyên phát chiếm khoảng 30 - 40%, còn lại là
nốt di căn phổi [30], [46], [79], [99]. Nốt mờ đơn độc ở phổi trên CLVT được
phân chia dựa vào mật độ của chúng [73], cụ thể là người ta chia chúng thành
những nốt đặc (solid nodule) và những nốt gần đặc (subsolid). Nốt gần đặc lại chia
ra thành nốt bán đặc (part solid nodule) và nốt kính mờ hồn tồn (ground glass
opacity nodule).

Sơ đồ 1. Phân loại nốt đơn độc ở phổi trên CLVT ngực
− Nốt đặc: Là nốt chỉ có thành phần đặc hoặc vơi hóa.
− Nốt kính mờ hồn tồn: Là nốt chỉ có thành phần kính mờ.
− Nốt gần đặc: Là nốt chứa thành phần bán đặc hoặc đặc.
− Nốt bán đặc: Là nốt chứa 2 thành phần là đặc và kính mờ [18], [73], [99].


4
1.1.2. Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT
Bảng 1.1. Mô bệnh học các nốt đơn độc ở phổi [73], [99]
Bất thường bẩm sinh hoặc các biến Nhiễm trùng và ký sinh trùng
thể bình thường

Nấm Aspergillos, xâm lấn mạch

Kén phế quản

Giun chỉ

Dị dạng nang tuyến bẩm sinh

Sán

Hạch bạch huyết trong phổi

Viêm phổi khu trú (tròn)

Giãn tĩnh mạch phổi

U hạt nhiễm trùng

Phổi biệt lập

Lao

Khối u ác tính

Viêm (khơng nhiễm trùng)

Ung thư biểu mơ

Hội chứng Churg-Strauss

Ung thư hạch

Viêm phổi tổ chức hóa khu trú

Bệnh tăng sinh lympho bào

Nốt trong viêm khớp dạng thấp

Di căn

Sarcoidosis

Sarcoma

U hạt Wegener

Khối u lành tính hoặc giống u

Bệnh phổi hít và đường thở

U phế bào xơ hóa, u xơ lành tính

Cục đờm

U mô thừa

Viêm phổi dị ứng do nấm

Bệnh tăng sinh lympho bào

Phế quản tịt

Tăng sản tuyến khơng điển hình

Giãn phế quản

U lành tính hỗn hợp

Kén phổi xơ hóa

U trung mơ

Viêm phổi lipid

Tổn thương mạch máu

Tổn thương tự phát và hỗn hợp

Thơng động tĩnh mạch

Thối hóa tinh bột

U máu, nhồi máu, tắc mạch nhiễm trùng Kén dịch
Phình, giãn động-tĩnh mạch phổi

Xẹp phổi tròn


5
1.1.3. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT
1.1.3.1. Đặc điểm hình thái
Kích thước: Khả năng ác tính của một nốt phổi liên quan trực tiếp đến kích
thước của chúng. Khả năng ung thư phổi (UTP) < 1% với những nốt có đường
kính (ĐK) < 4mm; 3%-7% với những nốt có ĐK 4- 7mm; 15% với những nốt ĐK
7-10mm và > 20% - 40% với những nốt ĐK 10 – 30mm. Kích thước càng lớn thì
khả năng ác tính càng cao, tuy nhiên một tổn thương rất nhỏ cũng có thể là một

ung thư biểu mơ [99].
Vị trí: Khoảng 2/3 ung thư phổi xẩy ra ở thùy trên và hầu hết ở thùy trên
phổi phải (hình 1.1). UTP biểu hiện là nốt đơn độc trên các phim CLVT ngực
trong khoảng 60% các trường hợp và chúng thường ở ngoại vi, chỉ khoảng 1/3 ở
trung tâm phổi. Nốt di căn phổi có xu hướng ở ngoại vi, dưới màng phổi hoặc 1/3
ngoài của phổi và 2/3 các trường hợp di căn xuất hiện ở thùy dưới.

Hình 1.1. Nốt ung thư biểu mô tuyến thùy trên phổi phải [99]
A: Phim ngực thẳng cho thấy, có một nốt B: Phim CLVT chỉ ra đường bờ của
mờ ở thùy trên phổi phải (mũi tên). Đây tổn thương khơng đều và có dạng chia
được coi là nốt đơn độc ở phổi vì có hình thùy hoặc múi kèm theo dấu hiệu đi
trịn, đường bờ nhẵn, ĐK < 3cm, có một màng phổi (mũi tên), dính với màng
phần nhu mơ phổi bao bọc xung quanh.

phổi.


6
Hình dạng: Ung thư phổi thường ở dạng đa hình, chia thùy hoặc dạng đa
cung. U hạt thường hình trịn. U mơ thừa và di căn có thể hình trịn, hình bầu dục
hoặc chia thùy. Sẹo hoặc những vùng xẹp phổi có thể biểu hiện như một dải mờ,
cũng có thể là hình nhiều góc cạnh. Một số tổn thương lành tính khác (ví dụ thơng
động tĩnh mạch - AVM, cục đờm…) thường có đường bờ đặc trưng của chúng và
dễ dàng nhận ra. Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang, AVM thường thấy
có hình trịn đều với mạch đến nhỏ và mạch đi to hơn, có thể có nhiều mạch đến.
Cục chất nhầy thấy rõ là nốt giảm tỷ trọng hơn so với xung quanh, trên cả phim
tiêm hay không tiêm thuốc cản quang [49], [71], [81].
Đường bờ: Trên phim CLVT ngực, đa số những nốt ác tính có đường bờ
nham nhở, khơng đều, chia thùy, hình múi hoặc tua gai. Những nốt lành tính có
khuynh hướng đường bờ nhẵn và đều. Gần 90% nốt có đường bờ khơng đều hoặc

tua gai là ác tính, chỉ 20% nốt có đường bờ nhẵn là ác tính và hầu hết chúng là di
căn phổi hoặc các khối u tuyến [2], [99].

Hình 1.2. U mơ thừa [36]

Hình 1.3. Ung thư biểu mơ tuyến [99]

CLVT cho thấy hình một nốt trịn

CLVT thấy nốt mờ có bờ tua gai, có 2

(mũi tên), đường bờ rõ nét, và chia

đuôi màng phổi (mũi tên) co kéo về phía

thùy, gợi ý tới u mơ thừa

màng phổi, bên trong có bóng khí nhỏ.


7
Thuật ngữ quầng sáng ác tính (corona maligna) được dùng để mô tả sự xuất
hiện của những “tua gai” liên quan đến một nốt mờ ở phổi [99]. Tua gai thường
gặp trong các loại ung thư, tuy nhiên ít gặp ở ung thư tế bào lớn. Ngoài ra, trong
ung thư biểu mơ có thể thấy sự xuất hiện thêm dấu hiệu đi màng phổi (Pleural
tail sign), đó là một đường mờ mỏng, đi từ bờ của nốt phổi đến bề mặt màng phổi,
nó có thể dài từ vài mm đến vài cm.
Thông thường, đuôi màng phổi xuất hiện cùng với tua gai và cũng như tua
gai, nó phản ánh sự xuất hiện của xơ hóa ở xung quanh tổn thương hoặc sự lan
tràn của khối u ra xung quanh. Ở những bệnh nhân UTP, dấu hiệu đuôi màng phổi

hầu hết liên quan đến ung thư biểu mơ tuyến (UTBMT), ít thấy trong ung thư biểu
mơ tế bào lớn. Ngồi ra, dấu hiệu này cũng có thể gặp ở những nốt phổi lành tính,
ví dụ như các loại u hạt khác nhau với xơ hoá xung quanh. Sự xuất hiện bờ tua gai
gợi ý ác tính cao hơn so với dấu hiệu đi màng phổi [97], [99].

B

A

Hình 1.4. Ung thư biểu mơ tuyến có dấu hiệu corona maligna [99]
A: Nốt mờ ở thùy trên phổi trái,

B: Nốt mờ có bờ tua gai ở ngoại vi của

cạnh cung động mạch chủ với bờ

phổi phải, có một vài đi màng phổi

tua gai, khơng đều, có kèm theo dấu

kèm dấu hiệu phế quản đồ. Đây là dấu

hiệu đi màng phổi.

hiệu corona maligna điển hình.


8
Dấu hiệu viền kính mờ xung quanh nốt phổi (Halo sign): Là hình ảnh một
viền kính mờ bao quanh nốt phổi, hay gặp trong nấm phổi Aspergillosis. Tuy

nhiên, dấu hiệu này cũng có thể thấy ở những bệnh nhân nhiễm trùng khác hoặc
một vài dạng u, chẳng hạn như UTBMT. Bản chất mô học của dấu hiệu này thay
đổi theo bệnh. Ở nấm phổi, dấu hiệu halo diễn tả sự chảy máu, ngược lại ở ung
thư phổi, nó phản ánh sự lan tràn của khối u [99].

Hình 1.5. Dấu hiệu viền kính mờ trong Hình 1.6. Dấu hiệu viền kính mờ
nấm phổi

trong UTBMT

HRCT cho thấy có một nốt đặc ở thùy HRCT thấy một nốt đặc, xung quanh
dưới phổi trái, được bao bọc bởi viền halo bao bọc bởi đường viền halo (mũi tên),
(mũi tên). Halo biểu hiện sự xuất huyết.

thể hiện sự lan tràn của tế bào ung thư.

Hình hang: Như chúng ta biết, kén là một tổn thương chứa đầy khí, có
đường bờ nhẵn, đều, thành mỏng (≤ 3mm). Trong khi hang là một tổn thương chứa
khí và thường có thành dày hoặc khơng đều. Như vậy, một tổn thương thành mỏng
có thể là kén hoặc hang, trong khi một tổn thương thành dày hoặc thành khơng
đều thì là hang. Hang gặp trong UTP chiếm khoảng 10% và hầu hết là ung thư tế
bào vảy (80%), hang ít gặp hơn đối với nhóm tế bào khác. Hang ác tính có khuynh
hướng thành dày khơng đều, trong khi hang lành tính thường có thành mỏng và
đều. Bề dày của thành hang xem như một chỉ số đánh giá khả năng ác tính của tổn
thương. Gần 85% hang ác tính có thành dày khơng đều, chỗ dày nhất > 15mm.


9
Nếu thành hang chỗ dày nhất < 5mm thì 95% lành tính và nếu thành hang dày 515mm thì 75% là lành tính. Nếu phần dày nhất của thành hang < 1mm thì rất hiếm
khi ác tính. Tổn thương kén có thành mỏng hiếm khi thấy trong UTBMT hoặc di

căn [18], [99].

B

A

Hình 1.7. Hang ung thư [99]
A: Xquang ngực thấy 1 B: Hang UTBMT trên HRCT, một nốt có hang thành
hang thùy trên phổi trái dày, bờ chia thùy, không đều, lồi lõm và tua gai kèm
biểu hiện của ung thư tế dấu hiệu đi màng phổi.
bào vảy.
Phế quản khí và giả hang: Trên CLVT độ phân giải cao, nốt phổi đơn độc
ác tính thường chứa phế quản khí (25% - 65%). Dấu hiệu này đặc hiệu nhất trong
UTBMT và ít thấy trong tổn thương lành tính. Các phế quản nhỏ trong UTP
thường có biểu hiện bất thường như hẹp, tắc, cong queo, lệch hướng hoặc bờ khơng
đều. Ngồi phế quản chứa khí, những bóng sáng nhỏ cũng có thể thấy trong ung
thư. Biểu hiện của phế quản khí, các kén khí trong khối u được gọi là giả hang
hoặc các hang nhỏ, chúng có cùng ý nghĩa như phế quản khí [33], [99].
Những nốt vệ tinh: Là những nốt nhỏ cạnh những nốt lớn hoặc khối, chúng
có khuynh hướng dự báo một tổn thương lành tính, thường gặp trong u hạt hoặc
nhiễm trùng như lao và một số trường hợp nhiễm trùng ngồi lao, nấm, sarcoid...
UTP có tỷ lệ nốt vệ tinh rất thấp.


10

A

B

Hình 1.8. Nốt tổn thương lao phổi [99]
A: Hình ảnh CLVT một nốt ở thùy trên

B: Ở bệnh nhân khác có một nốt

phổi phải kèm theo nốt vệ tinh (mũi

đặc ở ngoại vi thùy dưới phổi phải

tên), dấu hiệu này đặc hiệu cho tổn

(mũi tên dài) có kèm thêm hai nốt

thương lành tính tiến triển, tuy nhiên đơi

vệ tinh ở phía dưới (đầu mũi tên).

khi cũng gặp trong ung thư biểu mơ.
Dấu hiệu liềm khí: Hay gặp trong nấm phổi Aspergillosis (u nấm). Sở dĩ có
dấu hiệu này là do u nấm hình thành ở trong một hang, khí thốt ra bị giữ lại ở
phía trên của u tạo nên một hình liềm chứa khí gọi là dấu hiệu liềm khí. Ngồi ra
dấu hiệu này có thể gặp trong các trường hợp: Ung thư biểu mô trong kén, hang
ung thư, sán phổi, cục chất nhầy trong giãn phế quản dạng kén… [99].
Mức dịch - khí: Khi một nốt phổi đơn độc tạo hang kèm theo mức dịch - khí
thì hầu hết là tổn thương lành tính, đặc biệt là áp xe phổi. Mức dịch - khí rất ít khi
gặp trong ung thư.
Dấu hiệu mạch ni: Là hình ảnh một nhánh nhỏ của động mạch phổi dẫn
thẳng đến một nốt tổn thương, thường gặp trong di căn, nhồi máu phổi hoặc thơng
động tĩnh mạch, ít thấy trong UTP ngun phát hoặc tổn thương lành tính như u
hạt.

11
1.1.3.2. Tỷ trọng tổn thương
CLVT độ phân giải cao thường được dùng để đánh giá tỷ trọng của nốt phổi
trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Người ta chỉ dùng CLVT với
những lớp cắt đồng trục mỏng < 5mm (thông thường là 1-1.25mm), không nên áp
dụng các lớp cắt dày ≥ 5mm để xác định tỷ trọng vì dễ bỏ qua các dấu hiệu nhỏ,
thường dùng để phân biệt lành hay ác tính (mỡ, can xi, bóng khí…). Hầu hết UTP
có đậm độ mơ mềm [54], [99], [108].
Hình kính mờ: Chụp CLVT với bề dày lớp cắt 0,6 - 1,25mm có thể xác định
rõ hình kính mờ bao quanh một nốt phổi hoặc một nốt phổi có dạng kính mờ hồn
tồn (hình 1.9). Hình kính mờ bao quanh nốt phổi có thể là tổn thương lành tính
như nấm phổi hoặc ác tính như UTBMT phổi hoặc ung thư biểu mơ lepidic, trong
khi hình kính mờ hồn tồn có khả năng là một UTBMT.

B

A

Hình 1.9. UTBMT với hình kính mờ hồn tồn [99]
A: Phim CLVT thấy một nốt kính B: Phim CLVT bệnh nhân khác có
mờ ở ngoại vi thùy trên phổi phải, nốt mờ thùy dưới phổi trái, bờ tua
bờ khơng đều, có dấu hiệu đi gai, thấy rõ các mạch máu và phế
màng phổi.

quản bên trong nốt.

Vơi hóa: Thường gặp trong tổn thương lành tính hơn là ác tính. CLVT độ
phân giải cao xác định chính xác và chi tiết vơi hố. Các điểm ảnh dày đặc có tỷ

12
trọng hơn 100HU chứng tỏ sự có mặt của can xi, trong khi tỷ trọng ≥ 200HU thì
khẳng định vơi hóa hồn tồn [99].
Vơi hóa ác tính

Vơi hóa lành tính

Lệch tâm Vơ định hình

Trung tâm

Lan tỏa

Lá

“Bỏng ngơ”

Hình 1.10. Biểu hiện của vơi hóa trong tổn thương [80], [81].
Nói chung, trong tổn thương lành tính hay gặp bốn dạng vơi hóa là trung
tâm, lan tỏa, lá và “bỏng ngô”, trong khi tổn thương ác tính hay gặp hai dạng vơi
hóa là lệch tâm và vơ định hình (hình 1.10) [99].

H 1.11. Vơi hóa
lan tỏa ở BN u hạt
nhiễm trùng. Hình
một nốt ở ngoại vi
thùy trên phổi phải
có bờ gọn, bên

trong vơi hóa hồn
tồn [99]

H 1.12. Vơi hóa
trung tâm. Hình
một nốt phổi nằm
cạnh động mạch
chủ xuống, có vơi
hóa trung tâm,
điển hình của
histoplasma [99].

H 1.13. Nhiều nốt
vơi hóa tập trung
thành chùm (vơi
hóa “bỏng ngô”,
mũi tên) là đặc
trưng của u mô
thừa [99].

H 1.14. Vôi hóa
lệch tâm ở bệnh
nhân UTBMT.
Hình một khối
chia thùy, bên
trong có một chấm
vơi hóa lệch tâm
(mũi tên) [99].

Vơi hóa gặp trong khoảng 1/3 các u hạt nhiễm trùng, tiếp theo là các u mơ

thừa. Vơi hóa dạng vơ định hình hoặc ổ lệch tâm có thể xuất hiện trong 10 - 15%
UTP, tuy nhiên nó cũng có thể thấy trong một số nốt phổi đơn độc lành tính. Vì
vậy, khơng thể nói một nốt là lành tính nếu chỉ dựa vào vơi hóa, trừ khi vơi hóa