NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN nước bọt MANG TAI tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HA NễI

ễ ANH TUN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ
TUYếN NƯớC BọT MANG TAI TạI BệNH VIệN
K

LUN VN THAC SY Y HỌC


Hà Nợi – 2019
BỢ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỢ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

ễ ANH TUN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ
TUYếN NƯớC BọT MANG TAI TạI BệNH VIệN
K

Chuyờn ngành: UNG THƯ

Mã số: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Hàn Thị Vân Thanh


Hà Nợi – 2019
LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận văn này, trước hết tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và
biết ơn sâu sắc tới TS. Hàn Thị Vân Thanh, người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, chỉ bảo tận tình, mang lại cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu
trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện K, đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn và bày tỏ lịng kính trọng tới PGS - TS
Lê Văn Quảng trưởng bộ môn Ung Thư cùng tồn thể các thầy cơ trong bộ
mơn Ung Thư trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập và thực hiện luân văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc cùng tập thể khoa Ngoại Đầu cổ, Xạ
Đầu cổ, Xạ Tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong thời gian
học tập cũng như thực hiện luận văn này.
Xin cảm ơn các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ và
động viên tơi trong suốt 2 năm học tập tại trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân, thân nhân người bệnh

đã cung cấp đầy đủ các thơng tin để tơi hồn thành trọn vẹn luận văn này.
Cuối cùng tơi xin dành tất cả tình yêu thương sâu sắc tới những người
thân trong gia đình đã hết lịng vì tơi trong cuộc sống và học tập.


Hà nội, tháng 09, năm2019
Đỗ Anh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Anh Tuấn, học viên lớp cao học 26- Trường Đại học y Hà Nội,
chuyên ngành ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Hàn Thị Vân Thanh.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 22 tháng 09 năm 2019
Tác giả luận văn

Đỗ Anh Tuấn



DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT
BN

: Bệnh nhân

TMT

: Tuyến mang tai

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTBMTMT

: Ung thư biểu mô tuyến mang tai

PT

: Phẫu thuật


BẢNG ĐỐI CHIÊU THUẬT NGỮ
UTBM dạng biểu bì nhầy
UTBM nang dạng tuyến
UTBM tế bào nang
UTBM tuyến đa hình
UTBM tế bào sáng
UTBM tuyến tế bào đáy

UTBM nội ống
UTBM tuyến, khơng có gì đặc biệt
UTBM ống tuyến nước bọt
UTBM cơ biểu mơ
UTBM cơ biểu mô - biểu mô
UTBM nguồn gốc u tuyến đa hình
UTBM chế tiết
UTBM tuyến dạng bã
Ung thư tổ chức liên kết dạng biểu mơ
UTBM khơng biệt hóa
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ
UTBM dạng lymphô biểu mô
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào lớn ưa acid

Mucoepidermoid carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Acinic cell carcinoma
Polymorphous adenocarcinoma
Clear cell carcinoma
Basal cell adenocarcinoma
lntraductal carcinoma
Adenocarcinoma, NOS
Salivary duct carcinoma
Myoepithelial carcinoma
Epithelial-myoepithelial carcinoma
Carcinoma ex pleomorphic adenoma
Secretory carcinoma
Sebaceous adenocarcinoma

Carcinosarcoma
Undifferentiated carcinoma
Large cell neuroendocrine carcinoma
Small cell neuroendocrine carcinoma
Lymphoepithelial carcinoma
Squamous cell carcinoma
Oncocytic carcinoma


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC ẢNH


13

ĐẶT VẤN ĐÊ
U tuyến nước bọt phát triển từ các tuyến nước bọt chính (tuyến mang

tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi) hoặc các tuyến nước bọt phụ nằm dưới
niêm mạc đường hơ hấp - tiêu hóa trên. Trong đó, u tuyến mang tai thường gặp
nhất chiếm 63,3%, với khoảng 20 - 25% là khối u ác tính [1]. Ung thư tuyến
nước bọt mang tai chiếm 3 - 6% các trường hợp ung thư vùng đầu cổ ở người
lớn. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1 - 3 người/100.000 người/năm [1],[2].
Triệu chứng ban đầu của ung thư tuyến nước bọt thường nghèo nàn, khi
được chẩn đoán phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, xâm lấn tổ chức xung
quanh, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc điều trị và
tiên lượng, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Các phương
pháp chẩn đốn hình ảnh và thăm dị chức năng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ, chọc hút tế bào, chỉ có vai trị hỗ trợ cho chẩn đốn , phương
pháp có giá trị nhất cho phép xác định bản chất khối u, góp phần quan trọng
trong điều trị và tiên lượng bệnh chính là chẩn đốn giải phẫu bệnh. Mặt khác
đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến mang tai (UTBMTMT) lại
đa dạng, phong phú với các tiên lượng khác nhau. Vì vậy việc tìm ra mối liên
quan giữa đặc điểm lâm sàng và mơ bệnh học có một ý nghĩa quan trọng
trong chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến mang tai.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai và bảo tồn dây thần kinh VII
vẫn được coi là nền tảng của điều trị. Xạ trị đơn thuần sẽ được sử dụng đối
với u không phẫu thuật được hoặc xạ trị có vai trị bổ trợ sau phẫu thuật
trong các trường hợp độ ác tính cao hay giai đoạn muộn (III - IV) hoặc diện
cắt dương tính hay diện cắt tiếp cận. Hóa trị ít có vai trị, thường được áp
dụng trong giai đoạn muộn, di căn xa khơng cịn khả năng điều trị bằng phẫu
thuật hoặc xạ trị và trong các thử nghiệm lâm sàng tương lai.


14

Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về ung thư tuyến nước
bọt mang tai song tại nước ta lĩnh vực này chưa được quan tâm nhiều, chủ

yếu tập trung vào u lành tuyến mang tai. Các nghiên cứu về kết quả điều trị,
đặc biệt là mối liên quan giữa các phương pháp điều trị UTBMTMT với tỷ lệ
tái phát bệnh cịn ít và chưa đầy đủ.
Để có cái nhìn hệ thống hơn nữa về chẩn đốn, điều trị ung thư tuyến
nước bọt mang tai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến nước bọt
mang tai tại bệnh viện K” với hai mục tiêu:
1

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến
nước bọt mang tai.

2

Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến nước bọt mang tai tại
bệnh viện K từ năm 2015 đến năm 2018.


15

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học tuyến mang tai
CHƯƠNG 11.1.1. Phôi thai học
Trước kia người ta cho rằng các tuyến nước bọt có chung nguồn gốc
nội bì. Thực ra các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một số tuyến nước
bọt phụ phát sinh từ nội bì, cịn tuyến nước bọt mang tai phát sinh từ ngoại bì.
Những mầm tuyến mang tai xuất hiện vào tuần thứ bảy của thời kỳ
phơi dưới hình thức tăng sinh của ngoại bì miệng nguyên thủy. Lúc mới đầu,
mầm của tuyến nước bọt phát sinh từ lớp sinh sản của biểu mô miệng, chúng

tiến sâu vào trung mô, tới vùng tương ứng với vị trí vĩnh viễn, đầu của những
mầm ấy chia nhánh, trung mô xung quanh tạo ra những vách liên kết định ranh
giới cho những thùy và tiểu thùy tuyến. Ở đầu các mầm xảy ra sự biệt hóa tế bào
để tạo ra các nang tuyến. Những tế bào nhày được tạo ra và hoạt động trước khi
trẻ ra đời, còn tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời [22].
CHƯƠNG 21.1.2. Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai
Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của
miệng. Trong đó có 3 đơi tuyến lớn là tuyến nước bọt mang tai, tuyến nước
bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi.

Hình 1.1. Vị trí các tuyến nước bọt chính
(Nguồn: Dentallecnotes. Blogspot.com)[21]


16



Vị trí, kích thước
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai

ngồi, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. Được bọc
trong mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nơng tạo nên).


Hình thể ngồi và liên quan
Tuyến hình tháp có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực.
- Mặt ngồi: chỉ có da và mạc nơng che phủ, trong tổ chức dưới da có các

nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông. Mặt này tuyến

nằm rất nông nên khi tuyến bị viêm sưng trông rất rõ (trong bệnh quai bị).
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn,
cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm. Mặt này tuyến cịn liên
quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương ở ngang mức
khuyết cổ xương hàm dưới.
- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm,
bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm.
- Bờ trước: có ống tuyến mang tai thốt ra (ống Sténon).
- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
- Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc dây
chằng trâm hàm dưới.
- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm (ở trước) và ống tai ngoài (ở
sau; liên quan với bó mạch thái dương nơng và dây thần kinh tai thái dương.
- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở
trong với tĩnh mạch, động mạch cánh trong và dây thần kinh dưới lưỡi.


Các thành phần nằm ở trong tuyến
Gồm các mạch máu, thần kinh lách giữa các thuỳ của tuyến và lần lượt

từ sâu ra nơng gồm có: động mạch cảnh ngồi với 2 ngành cùng là động mạch
thái dương nông và động mạch hàm (hàm trên); nơng hơn có tĩnh mạch sau


17

hàm dưới được tạo nên bởi tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch hàm (tĩnh
mạch hàm trên) và nằm ở nông nhất là dây thần kinh mặt. Thần kinh mặt chui
vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia trong
tuyến và thoát ra ở bờ trước tuyến, phân chia tuyến ra làm hai phần: phần

nơng và phần sâu.

Hình 1.2. Liên quan tún mang tai và thần kinh mặt
(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank. H. Nette) [19]


Ống tuyến mang tai
Ống tuyến được tạo nên do sự hợp nhất của 2 ngành chính trong phần

trước tuyến thoát ra khỏi tuyến ở bờ trước.
Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình nhĩ
tới giữa đường nối cánh mũi và mép.


Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc chảy

máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các khối u
hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra.
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi
khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan vào khớp thái dương hàm.


18

CHƯƠNG 31.1.3. Mô học
Các tuyến nước bọt là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho. Tuyến cấu
tạo bởi các thùy, tiểu thùy, các nang tuyến, được bao bọc bởi vỏ liên kết. Mỗi
đơn vị chế tiết gồm có phần chế tiết và phần bài xuất [8],[9],[10].

Thể
LướiGolgi
nội bào
Nang tuyến
Tế bào cơ biểu mơ

Hình 1.3. Cấu trúc đơn vị chế tiết [10]


Phần chế tiết hay nang tuyến
Gồm những tế bào chế tiết xếp thành một hàng xung quanh lòng tuyến,

mặt đáy tiếp xúc với tế bào đáy hay tế bào cơ - biểu mơ.
Có 3 loại nang tuyến: Nang nước, nang nhày, nang pha.


Phần bài xuất
Gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: Ống trung gian, ống

có vạch, ống bài xuất lớn.
CHƯƠNG 41.1.4. Sinh lý tuyến nước bọt mang tai
Trung bình một ngày cơ thể bài tiết 1000 ml đến 1500 ml nước bọt
trong đó 25% là của tuyến mang tai với việc tiết nước là chủ yếu.
Chức năng của tuyến nước bọt:
-

Chức năng ngoại tiết: Thông qua việc tiết nước bọt có các vai trị:
+ Bảo vệ: Vai trò này là kết quả của sự làm ẩm niêm mạc miệng, lôi
cuốn làm tủa các vi khuẩn và mầm bệnh. Ngồi ra, nhờ vai trị đệm của
nước bọt làm ổn định thăng bằng kiềm toan trong miệng chống mọi

thay đổi có lợi cho sự phát triển của vi khuẩn.


19

+ Vị giác: Nước bọt có tác dụng đến vị giác.
+ Tiêu hóa: Làm ướt thức ăn và tiết men tiêu hóa làm tiêu hủy tinh bột.
+ Bài tiết: Các sản phẩm nội sinh như urê, axit uric, đường hoặc các
ngoại chất như thuốc (chì, thủy ngân, bạc, thuốc ngủ, thuốc kháng
-

sinh...).
Chức năng nội tiết:
Hoạt động nội tiết thông qua chất tiết của tuyến mang tai. Hormon
tuyến mang tai có chức năng đảm bảo tăng sinh trung mơ. Có lẽ do vai
trị này mà một số hội chứng vừa có biểu hiện tuyến mang tai phì đại
vừa có tổn thương ở da, niêm mạc, khớp [2].

1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
CHƯƠNG 51.2.1. Dịch tễ học
Các nghiên cứu về u tuyến nước bọt không có những thống kê đầy đủ. Một
số nghiên cứu chỉ đưa ra các dữ liệu về tuyến mang tai (TMT), dưới hàm và các u
thường gặp. Hơn nữa hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào các u lành tính
thường gặp và một số ít loại u ác tính. Một nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh trên toàn
thế giới cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,4-13,5/100.000 dân; các u ác tính chiếm 0,42,6/100.000 dân [1]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ u ác tính tuyến nước bọt chiếm 6% các u ác
tính vùng đầu cổ và chiếm 0,3% tồn bộ các u ác tính [1]. Có sự khác biệt về tỷ lệ
mắc bệnh giữa các khu vực. Trong một nghiên cứu những bệnh nhân vùng
Pennsylvania của Đan Mạch cho thấy khoảng 30% tổng số các u tuyến mang
tai là u Warthin, nhiều gấp 7 lần các khu vực khác. Trong báo cáo về ung thư
biểu bì nhầy, tại Anh chỉ khoảng 2,1%, tỷ lệ này thấp hơn so với trung bình

tồn thế giới (5-15%). Có một tỷ lệ u tuyến nước bọt cao ở khu vực Bắc Mỹ
trong giai đoạn 1950-1966 đã được báo cáo; tỷ lệ này tăng do u lympho biểu
mô đã chiếm 25% tổng số các u ác tính trong cộng đồng này, sau đó có sự suy
giảm nhanh chóng về tỷ lệ mắc bệnh này [2].
Vị trí, tuổi và giới tính: khoảng 64-80% tổng số các u biểu mô nguyên


20

phát xuất phát từ tuyến mang tai, 7-11% ở tuyến dưới hàm, 1% ở tuyến dưới
lưỡi và có 9-23% xuất hiện ở các tuyến nước bọt phụ [1]. Tuy nhiên, tần suất
u ác tính khác nhau tùy theo vị trí. U ác tính tuyến mang tai chiếm 15-32%
các u, 41-45% u ở tuyến dưới hàm, 70-90% của tổng số các u dưới lưỡi và
50% tổng số các u ở tuyến nước bọt phụ. Khoảng 80-90% các u xuất hiện ở
lưỡi, sàn miệng và vùng sau xương hàm là ác tính. Tuổi mắc bệnh trung bình
là 46-47, những týp u đặc biệt thường gặp ở tuổi 60-70. Tuy nhiên, 30% các u
tuyến đa hình, u biểu bì nhầy và ung thư biểu mô tuyến nang hay gặp ở tuổi 40
[2]. Những bệnh nhân <17 tuổi, tần suất của các u trung mơ tương tự như u
biểu mơ. Trong nhóm tuổi này, u tuyến đa hình, ung thư biểu bì nhầy, ung thư
biểu mô tuyến nang chiếm khoảng 90% các u biểu mơ và tỷ lệ u lành và ác tính
thì tương đương nhau. Nhìn chung, ung thư biểu bì nhầy là một trong các u ác
tính hay gặp nhất [4]. Đa số các u tuyến ống nhỏ và ung thư tuyến đa hình độ
thấp hay gặp ở tuyến nước bọt phụ, trong khi đó hầu hết các u Warthin gặp ở
tuyến mang tai [2].
CHƯƠNG 61.2.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
Các yếu tố gây ung thư tuyến nước bọt chưa được hiểu biết đầy đủ.
Trong một số loại u tuyến nước bọt người ta ghi nhận được mối liên hệ giữa
sự tiếp xúc phóng xạ, q trình phát triển các u tuyến nước bọt lành tính và ác
tính và nhiễm virút Epstein-Barr. Ví dụ, tần suất bị u tuyến nước bọt được
nghiên cứu trong một nhóm có 2945 người được chiếu xạ trong khoảng thời

gian từ năm 1939 đến 1962 (khi còn nhỏ) để điều trị viêm amidan, trứng cá
hoặc bệnh về tai mạn tính: 89 bệnh nhân (3%) phát triển 91 khối u tuyến nước
bọt, hầu hết là u lành tính đơn độc (64) và u ác tính đơn độc (22); trên 90%
các trường hợp có u ở tuyến mang tai [1].
So với hầu hết các loại ung thư vùng đầu cổ khác, tiếp xúc với khói
thuốc lá và uống nhiều rượu không liên quan tới các u tuyến nước bọt ác tính.
Tuy nhiên, u tuyến nang nhú lành tính (u Warthin) gặp ở người hút thuốc lá
nhiều hơn hẳn so với người không hút thuốc.
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh khác, bao gồm yếu tố bẩm sinh gen, tiếp


21

xúc với bụi silic dioxit hoặc với dầu hỏa và các yếu tố liên quan đến chế độ
ăn, như ăn ít rau và trái cây, có thể liên quan tới sự phát triển u tuyến nước
bọt. Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh ở phụ nữ bị ung thư
vú tăng, mặc dù cơ sở của mối liên hệ này vẫn chưa xác định rõ [4].
Về sinh bệnh học của ung thư tuyến nước bọt, người ta biết chắc chắn do
sự đột biến DNA của các tế bào tuyến. Các đột biến cho phép các tế bào phát
triển và phân chia nhanh chóng. Các tế bào đột biến tiếp tục sống khi các tế bào
khác sẽ chết. Các tế bào tích tụ thành một khối u có thể xâm nhập vào mô lân
cận. Các tế bào ung thư có thể xâm lấn hay di căn tới các vùng xa của cơ thể.
1.3. Chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt mang tai
Triệu chứng ung thư tuyến nước bọt thường gặp nhất khiến bệnh nhân
phải nhập viện là tự phát hiện u tại vùng tuyến, nuốt vướng, đau tại tuyến, liệt
mặt. Thơng thường, trường hợp có liệt mặt đều bị ung thư, do vậy liệt mặt là
dấu hiệu gợi ý u ác tính ở tuyến mang tai.
CHƯƠNG 71.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:

+ Sưng trên mặt hoặc gần góc hàm.
+ Tê một phần của khuôn mặt.
+ Yếu hay liệt cơ ở một bên của khuôn mặt.
+ Đau dai dẳng trong khu vực của tuyến nước bọt.
+ Nuốt vướng.
+ Khó khăn khi mở miệng rộng.
 Triệu chứng thực thể


Phần lớn bệnh nhân có một u kín đáo, tiến triển chậm và không triệu
chứng. Khi u ở các thuỳ sâu, khối u có thể khơng có ranh giới rõ ràng, do vậy
có thể giống với sự phì đại của tồn bộ tuyến, nang khe mang hay sarcoidosis.
Các biểu hiện thực thể bao gồm:
+ U cứng, ít di động, ranh giới khơng rõ.
+ Da vùng u có thể bị thâm nhiễm cứng hay loét.
+ Có khoảng 20-40% biểu hiện liệt mặt, đây là một triệu chứng quan


22

trọng vì liệt dây thần kinh mặt đi kèm với khối u tuyến mang tai hầu như đều
liên quan tới u ác tính. Một ngoại lệ ít gặp là sarcoidosis thâm nhiễm vào
tuyến mang tai và gây liệt dây thần kinh mặt, gọi là hội chứng Heerfordt (phì
đại tuyến lệ và tuyến mang tai, viêm màng bồ đào, liệt mặt, gan-lách to).
+ Khoảng 20-30% có biểu hiện di căn hạch cổ hoặc di căn xương.
+ Một số triệu chứng khác có thể thấy như u phát triển vào khoang
quanh họng với các biểu hiện như nuốt vướng, phồng màn hầu, đẩy amidan
khẩu cái xuống dưới và vào trong.
Cần chú ý đánh giá vị trí, kích thước, tính chất u. U lành: thường tròn,
ranh giới rõ, mật độ chắc, di động. U ác: thường cứng, chắc, ranh giới không

rõ, di động hạn chế hoặc cố định khi xâm lấn xương hàm dưới, xâm lấn cơ,
nếu xâm lấn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt có thể gây liệt nhẹ mơi dưới,
có thể xâm lấn da, loét da, có thể di căn hạch cổ hay di căn phổi, xương [36].
CHƯƠNG 81.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X quang thường, chụp cản quang
XQ thường: Ít có giá trị chẩn đốn u tuyến nước bọt mà chủ yếu được sử
dụng trong chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt.
Chụp tuyến nước bọt có bơm thuốc cản quang: Với nguyên lý bơm chất
cản quang tan trong nước vào tuyến một cách từ từ, sau đó chụp với hai phim
thẳng nghiêng hoặc tư thế chụp phim Hirtz. Có giá trị trong chẩn đốn sỏi ống
tuyến nước bọt, các bệnh lý viêm của ống tuyến. Đối với bệnh lý u tuyến
nước bọt chỉ nhìn thấy khi u đẩy dồn ống tuyến, không thấy khi u nằm nông
hoặc ở vùng khơng có ống tuyến và khơng phân biệt được bản chất u. Hiện ít
được sử dụng trên lâm sàng.
1.3.2.2. Siêu âm
Là phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao
trong chẩn đốn. Trên siêu âm, tuyến nước bọt bình thường tăng âm nhẹ so


23

với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.


Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.
+ Đồng nhất.



Đặc điểm nghi ngờ ác tính:
+ Bờ khơng rõ nét, ít giới hạn.
+ Khơng đồng nhất (xuất huyết, hoại tử).
+ Kích thước lớn (>4cm).
+ Tăng sinh mạch, shunt động tĩnh mạch. Sự phân bố mạch của khối u ác

tính là khơng đặc trưng cho bệnh ác tính, và việc đánh giá siêu âm Doppler
màu hoặc Doppler năng lượng không cho phép phân biệt chắc chắn giữa các
khối u tuyến nước bọt lành tính và ác tính [42].
+ Dấu hiệu xâm lấn, chèn ép: Giãn ống tuyến không do sỏi.
+ Hạch vệ tinh.

Hình 1.4. Hình ảnh u tuyến mang tai có dấu hiệu phá hủy xương hàm
(mũi tên rỗng)
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
CT là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị,
theo dõi các khối u vùng đầu mặt cổ.
Kỹ thuật chụp: Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ
trong khoảng +30 - +60 HU ( Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ


24

Trên phim chụp MRI, tuyến nước bọt giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín
hiệu ở thì T2. MRI có nhiều lợi thế hơn cắt lớp vi tính do không sử dụng tia X
và đánh giá tốt phần mềm. Phương pháp này khơng chỉ đánh giá tốt vị trí,
kích thước, mật độ mà cịn cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình trạng
xâm lấn tổ chức xung quanh, bờ khối u.
Hình ảnh ung thư tuyến nước bọt thường gặp : bờ nham nhở, khối xâm

lấn mô tuyến xung quanh, mô mỡ, các cấu trúc lân cận, xem tổn thương rõ
nhất trên phim T1 trước tiêm thuốc đối quang từ. Tình trạng di căn hạch cổ,
tình trạng xâm nhiễm u vào các cấu trúc khoang sâu của mặt như cơ cắn,
khoang cạnh họng, xâm nhiễm quanh thần kinh dọc theo dây VII, dây tam
thoa, đánh giá này rõ hơn ở pha sau tiêm thuốc đối quang từ. Giảm tín hiệu T2
có giá trị chỉ điểm ác tính, nhưng có tỉ lệ lành tính [11], [12].

Hình 1.5. Ung thư tuyến mang tai trái [21]
PET/CT, PET/MRI trong chẩn đoán: PET/CT ngày càng có giá trị trong
chẩn đốn ung thư tuyến nước bọt. Đặc biệt, khi sử dụng PET/MRI có giá trị
rất cao vì nó cho phép ta đánh giá khối u về cả giải phẫu (MRI) và chuyển hóa
(PET). Tuy nhiên do giá thành cao nên ít được sử dụng trong chẩn đoán xác
định UT TMT.
1.3.2.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-fine needle aspiration)
FNA là biện pháp chẩn đốn khá chính xác và đơn giản, cung cấp thơng
tin nhanh giúp cho việc lập kế hoạch điều trị.


25



Ưu điểm:
+ Dễ làm, an toàn, xâm lấn tối thiểu, ít biến chứng.
+ Có hiệu quả và chính xác (Theo Droese cho rằng biện pháp này chính

xác tới 75%).
+ Cung cấp nhanh kết quả (thường trong vòng 15-30 phút) phục vụ cho
q trình điều trị.




Nhược điểm: có tỷ lệ âm tính giả địi hỏi phải làm lại nhiều lần.
Chỉ định: FNA nên được chỉ định thường quy cho tất cả các bệnh nhân u
tuyến nước bọt (dưới hàm, tuyến mang tai) trừ một số chống chỉ định cần

cân nhắc.
 Chống chỉ định:
+ Cơ địa dễ chảy máu.
+ Nhiễm trùng da tại vị trí chọc kim.


Các biến chứng có thể gặp:
Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ngất do bệnh nhân sợ hãi.

Tuy nhiên các biến chứng này có thể giảm thiểu nếu làm đúng quy trình.
1.3.2.6. Chẩn đốn mơ bệnh học
Trong các chẩn đốn tuyến nước bọt ác tính, chẩn đốn mơ bệnh học
được coi là tiêu chuẩn vàng. Đã có nhiều phân loại u tuyến nước bọt khác
nhau được công bố, song phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO 2017) hiện
đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Theo phân loại này, các u ác tính
của tuyến nước bọt gồm các týp sau [3]:
- Ung thư biểu mơ dạng biểu bì nhày
UTBM dạng biểu bì nhày là khối u biểu mơ ác tính của tuyến được đặc
trưng bởi sự có mặt các tế bào biểu bì, các tế bào trung gian và các tế bào chế
nhày hình trụ, bào tương sáng. Típ này hay gặp nhất tại tuyến mang tai, chiếm
khoảng 29% các khối u ác tính. Thường gặp ở lứa tuổi từ 40 đến 60 và nữ gặp
nhiều hơn nam.