KẾT QUẢ sớm PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô dạ dày có điều TRỊ hóa CHẤT TRƯỚC mổ tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2016 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH PHÚ

KÕT QU¶ SíM PHÉU THT UNG THƯ
BIểU MÔ Dạ DàY Có ĐIềU TRị HóA chất trớc
mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20162019

LUN VN THC S Y HỌC


Hà Nội – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH PHÚ

KÕT QU¶ SíM PHẫU THUậT UNG THƯ
BIểU MÔ Dạ DàY Có ĐIềU TRị HóA chất trớc
mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20162019
Chuyờn ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS Trịnh Hồng Sơn
2. PGS.TS Phạm Hoàng Hà


Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng và lịng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới:
GS.TS. Trịnh Hồng Sơn và PGS.TS. Phạm Hoàng Hà – những người
thầy đầy nhiệt huyết đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện và
động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi rất vinh dự và tự hào
khi được là học trò của các thầy.
Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,
cô trong hội đồng chấm luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và
bạn bè đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi
buồn trong quá trình nghiên cứu để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Đình Phú


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Nguyễn Đình Phú, học viên lớp BSNT khóa 42, trường Đại học Y
Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn và PGS.TS. Phạm Hồng Hà.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019
Học viên

Nguyễn Đình Phú


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT: Cắt lớp vi tính
GIST

: Gastointestinal stromal tumor

HCTM

: Hóa chất trước mổ

UTBMDD : Ung thư biểu mô dạ dày
UTDD

: Ung thư dạ dày

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network

ESMO

: European Society for Medical Oncology

JGCA

: Japanese Gastric Cancer Association


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA DẠ DÀY...........................................3
1.1.1. Giải phẫu dạ dày..............................................................................3
1.1.2. Sinh lý của dạ dày.........................................................................10
Dạ dày có chức năng chứa đựng thức ăn, chức năng co bóp (tiêu hóa cơ
học) và chức năng bài tiết dịch vị (tiêu hóa sinh học). Nhờ có dạ dày mà

thức ăn được chứa đựng, trộn lẫn với acid, enzym pepsin, chất nhày
thành một chất bán lỏng, đồng nhất gọi là vị trấp. Vị trấp là kết quả của
q trình tiêu hóa ở dạ dày, được đưa từng đợt xuống tá tràng từng đợt
phù hợp với sự tiêu hóa và hấp thu của ruột non . Sau phẫu thuật cắt
đoạn hoặc cắt toàn bộ dạ dày, chức năng chứa đựng của dạ dày bị ảnh
hưởng hoặc khơng cịn nữa, do vậy những bệnh nhân sau mổ UTDD cần
thay đổi chế độ ăn: cụ thể là phải chia nhỏ bữa ăn trong ngày, mỗi bữa
chỉ ăn số lượng thức ăn hạn chế. Do chức năng co bóp cơ học cũng bị
ảnh hưởng nên những bệnh nhân sau mổ UTDD cũng nên dùng những
đồ ăn mềm, ít chất xơ..............................................................................10
Dạ dày bài tiết 1-3l dịch vị mỗi ngày. Dịch vị là một chất lỏng khơng
màu, qnh, có nồng độ pH thấp, chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất
nhày. Hầu hết dịch vị do các tuyến sinh acid nằm ở niêm mạc đáy và
thân vị bài tiết. Các tuyến này gồm 4 loại tế bào: tế bào chính tiết
pepsinogen và lipase, tế bào viền bài tiết HCl và yếu tố nội, tế bào cổ
tuyến bài tiết chất nhày, các tế bào nội tiết như tế bào ưa crôm bài tiết


histamin, tế bào D bài tiết somatostatin. Các tuyến tâm vị bài tiết chất
nhày, các tuyến môn vị chế tiết chấy nhày, pepsin, tế bào D tiết
somatostain và tế bào G tiết gastrin. HCl trong dạ dày có vai trị tạo mơi
trường acid, là điều kiện thuận lợi q trình tiêu hóa thức ăn . Chính do
acid dạ dày được tiết chủ yếu từ các tế bào viền của tuyến sinh acid bài
tiết xuất hiện nhiều nhất ở vùng thân vị và đáy vị. Những trường hợp
UTDD ở tâm vị và đáy vị các phẫu thuật viên thường phải tiến hành cắt
toàn bộ dạ dày, mặc dù theo nguyên tắc chỉ cần cắt ở dưới u 2cm và đảm
bảo diện cắt khơng có ung thư. Lý do chính là bởi vì nếu tiến hành phẫu
thuật cắt cực trên dạ dày, để lại thân và hang vị, thì người ta thấy phần dạ
dày cịn lại tác dụng co giãn kém, khơng còn nhiều chức năng chứa đựng
thức ăn . Hơn nữa vùng dạ dày để lại chính là vùng chủ đạo tiết acid của

dạ dày, nguy cơ loét miệng nối dạ dày-thực quản, viêm loét thực quản là
rất cao do vùng tâm vị có tác dụng ngăn dịch dạ dày trào ngược đã
khơng cịn, và niêm mạc thực quản khơng có cơ chế tiết nhầy bảo vệ
khỏi mức pH thấp như ở dạ dày. Yếu tố nội được tiết ra từ tế bào viền
của dạ dày. Trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày sẽ
làm cơ thể thiếu hụt yếu tố nội, gián tiếp dẫn đến thiếu hụt hấp thu B12,
kết quả là dẫn đến thiếu máu. Vì vậy, những bệnh nhân được tiến hành
phẫu thuật cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày cần bổ sung vitamin
B12 trong các bữa ăn thường ngày..........................................................10
1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN UNG THƯ DẠ DÀY NHĨM CĨ ĐIỀU
TRỊ HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ QUA KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ..................................................................11
UTDD vẫn đang là mối quan tâm của nền y tế trong nước và trên thế giới,
đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong trong số các bệnh lý ung thư nói chung . Rất
nhiều nghiên cứu về UTDD đã được thực hiện, tuy nhiên lại có khá ít


nghiên cứu về nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị hóa chất trước mổ, kể cả
trong nước và trên thế giới, một phần vì vai trị của điều trị HCTM đối với
UTDD vẫn cịn chưa rõ ràng, thậm chí 3 tổ chức hàng đầu thế giới về
UTDD là NCCN (Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ), ESMO (Hiệp hội
Ung thư Châu Âu) và JGCA (Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản) cũng đưa
ra những quan điểm điều trị khác nhau. Các thông báo ca lâm sàng của các
tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm cho thấy triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị HCTM nhìn
chung tương đồng so với nhóm bệnh nhân UTDD nói chung trong các
nghiên cứu khác...........................................................................................12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
Qua thời gian, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương pháp hỗ
trợ chẩn đốn UTDD đã ngày càng hiện đại và chính xác. Từ năm 1992,

Trịnh Hồng Sơn đã viết về giá trị chẩn đốn ung thư đường tiêu hóa của
phản ứng huyết thanh nước cất , là một phương pháp rẻ tiền, dễ làm, dễ
dùng trong điều tra cơ bản trên số lượng lớn đối tượng, tuy nhiên nó
cũng như nhiều phương pháp khác, dù được sử dụng phổ biến trước đây
thì nay đã khơng cịn được thấy trong thực hành lâm sàng.....................13
1.2.3. Phân loại giai đoạn của UTDD......................................................16
1.3. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY NHÓM CÓ ĐIỀU TRỊ
HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ QUA KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ..................................................................19
1.3.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................19
1.3.2. Điều trị hóa chất trước mổ trong ung thư dạ dày..........................20
1.3.3. Kết quả điều trị sớm sau mổ UTDD có điều trị HCTM................25


CHƯƠNG 2....................................................................................................29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................29
2.1.1. Đối tượng.......................................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm tất cả các ý sau.............29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ là một trong số các ý sau................................29
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30
2.3.2. Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu.............30
2.3.3. Phương pháp thu nhập số liệu.......................................................30
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................30
2.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT CÔNG CỤ SỐ LIỆU......33
2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ.....................................................37
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................37
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................37

CHƯƠNG 3....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH
NHÂN UNG THƯ DẠ DÀY CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2016-2019............................38
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................38
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................39
3.1.3. Cận lâm sàng trước hóa trị............................................................40


Nhận xét: Kích thước u và kích thước hạch giảm rõ rệt sau điều trị hóa
chất..........................................................................................................43
CLVT trước mổ.......................................................................................43
Có............................................................................................................43
Khơng......................................................................................................43
Tổng.........................................................................................................43
n...............................................................................................................43
Tỉ lệ %.....................................................................................................43
n...............................................................................................................43
Tỉ lệ %.....................................................................................................43
n...............................................................................................................43
Tỷ lệ %....................................................................................................43
Dày thành dạ dày.....................................................................................43
18.............................................................................................................43
75.............................................................................................................43
6...............................................................................................................43
25.............................................................................................................43
24.............................................................................................................43
100...........................................................................................................43
Hạch lân cận............................................................................................43

15.............................................................................................................43
62.5..........................................................................................................43
9...............................................................................................................43


37.5..........................................................................................................43
24.............................................................................................................43
100...........................................................................................................43
Hạch rốn gan đầu tụy...............................................................................43
3...............................................................................................................43
12.5..........................................................................................................43
21.............................................................................................................43
87.5..........................................................................................................43
24.............................................................................................................43
100...........................................................................................................43
Hạch dọc ĐM lách...................................................................................43
1...............................................................................................................43
4.2............................................................................................................43
23.............................................................................................................43
95.8..........................................................................................................43
24.............................................................................................................43
100...........................................................................................................43
Hạch dọc ĐM mttt...................................................................................43
2...............................................................................................................43
8.3............................................................................................................43
22.............................................................................................................43
91.7..........................................................................................................43
24.............................................................................................................43

100...........................................................................................................43
Hạch dọc ĐMC bụng, TMC dưới............................................................43
2...............................................................................................................43
8.3............................................................................................................43
22.............................................................................................................43
91.7..........................................................................................................43
24.............................................................................................................43
100...........................................................................................................43
Dịch OB...................................................................................................43
2...............................................................................................................43
8.3............................................................................................................43
22.............................................................................................................43
91.7..........................................................................................................43
24.............................................................................................................43
100...........................................................................................................43
Nhận xét: Tổn thương dày thành dạ dày và hạch lân cận khối u là hay
gặp nhất trên phim chụp cắt lớp vi tính (chiếm lần lượt 75% và 62,5%)43
3.1.4. Điều trị hóa chất tiền phẫu.............................................................43
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ EOX và FLOT
(chiếm 88%)................................................................................................44
Giai đoạn.....................................................................................................44
n...................................................................................................................44
Tỷ lệ %........................................................................................................44


GĐ I.............................................................................................................44
2...................................................................................................................44
8.3................................................................................................................44
GĐ II............................................................................................................44
8...................................................................................................................44

33.3..............................................................................................................44
GĐ III..........................................................................................................44
10.................................................................................................................44
41.7..............................................................................................................44
GĐ IV..........................................................................................................44
4...................................................................................................................44
16.7..............................................................................................................44
Tổng.............................................................................................................44
24.................................................................................................................44
100...............................................................................................................44
Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn III và IV sau điều trị hóa chất.......44
3.2. ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..........................................44
3.2.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................44
3.2.2. Kết quả sau mổ..............................................................................48
CHƯƠNG 4....................................................................................................50
BÀN LUẬN....................................................................................................50


4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT UTBMDD CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN T1/2016-T8/2019....50
4.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................50
Trong nghiên cứu này có 25 bệnh nhân, tuổi trung bình là 59,24±8,47,
thấp nhất là 33, cao nhất là 71 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi cao
nhất ở nhóm từ 60 đến 69 tuổi (chiếm 64%). Nghiên cứu của chúng tơi ít
gặp bệnh nhân nhóm tuổi dưới 40 (chiếm 4%) và trên 70 (chiếm 4%).. 50
Tại Việt Nam hiện có rất ít nghiên cứu về nhóm UTBMDD có điều trị
HCTM. Các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTDD nói chung như
nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn năm 2001: tuổi trung bình là 54,6±24,5,
độ tuổi 41-70 chiếm 74,51% . Nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết năm

2010, tuổi mắc trung bình là 58,2 ± 9,2 ; tuổi thấp nhất là 34, cao nhất là
75, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 50-69. Trên thế giới, một số
nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị HCTM như nghiên
cứu của Téoule : độ tuổi trung bình là 61,7±9,7, nghiên cứu của Feng: độ
tuổi trung bình là 60 , nghiên cứu của Kim độ tuổi trung bình là
61,9±10 ...................................................................................................50
Như vậy nghiên cứu của chúng tơi có kết quả độ tuổi trung bình các bệnh
nhân là gần tương đương với các nghiên cứu khác trong nước và trên thế
giới. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 60 đến 69 tuổi chiếm 64% trong khi
các nhóm tuổi dưới 40 và trên 70 rất ít. Kết quả này có thể được lý giải
do đa phần ung thư nói chung và ung thư dạ dày nói riêng thường ít gặp
ở người trẻ tuổi do cơ chế bệnh sinh là sự tích lũy các chất nguy cơ cao
gây ung thư trong quá trình sinh sống, nên thường đến khoảng trên 40
tuổi tỷ lệ mắc bệnh mới bắt đầu tăng lên. Trong khi đó những bệnh nhân


ung thư dạ dày trên 70 tuổi thì nhiều trường hợp thể trạng bệnh nhân
không cho phép, bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp nên khơng cịn chỉ
định điều trị hóa chất, do vậy nghiên cứu của chúng tơi rất ít gặp trường
hợp trên 70 tuổi (chỉ chiếm 4%)..............................................................50
4.1.2. Giới................................................................................................51
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ nam giới chiếm đa số lên đến
92%, tỷ lệ nữ giới chỉ là 8%. So sánh với một số nghiên cứu quốc tế về
nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị HCTM như nghiên cứu của Téoule tỷ
lệ nam giới là 70% , nghiên cứu của Feng tỷ lệ nam giới là 78,8% ,
nghiên cứu của Kim tỷ lệ nam giới là 87,8% , tỷ lệ nam giới của chúng
tôi là tương đương, nhưng cao hơn nhiều so với các nghiên cứu về phẫu
thuật UTDD nói chung như của Trịnh Hồng Sơn năm 2001 tỷ lệ bệnh
nhân nam là 63,7% , nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ năm 2017 tỷ lệ
bệnh nhân nam là 71,7% ........................................................................51

Trước đây, đa phần các nghiên cứu đều nhận định rằng ung thư dạ dày
phổ biến hơn ở nam giới với nhiều giả thiết trong đó chủ yếu là có thể
nam giới hút thuốc và uống rượu nhiều hơn nữ giới. Tuy nhiên trong hầu
hết các nghiên cứu về ung thư dạ dày tỷ lệ bệnh nhân nam đều chỉ
khoảng 60-70%........................................................................................51
Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm tới 92%,
tương đương với các nghiên cứu của Téoule, Feng và Kim , theo chúng
tơi có thể do chúng tơi nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ung thư dạ
dày có điều trị hóa chất trước mổ, tức là trước hết thể trạng bệnh nhân
phải đảm bảo đủ tốt để điều trị hóa chất, do vậy nam giới trong nghiên
cứu chiếm đại đa số.................................................................................51
4.1.3. Tiền sử...........................................................................................51


Trong 25 bệnh nhân của chúng tơi có 2 bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ
dày nhiều năm (8%), 3 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng (12%)
trong đó 1 bệnh nhân mổ khâu lỗ thủng dạ dày, 1 bệnh nhân mổ thăm dò
sinh thiết dạ dày, 1 bệnh nhân mổ nối vị tràng........................................51
Viêm loét dạ dày là một trong các yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư
dạ dày. Nếu không được điều trị kịp thời, một tổn thương viêm loét dạ
dày sẽ dần dẫn đến các biến đổi như dị sản, loạn sản, cuối cùng hình
thành ung thư. Tuy nhiên hiện nay do điều kiện kinh tế được cải thiện, sự
quan tâm đến sức khỏe người dân được nâng cao nên việc phòng tránh,
theo dõi, phát hiện sớm và điều trị viêm loét dạ dày hiện đã được thực
hiện đầy đủ và hiệu quả hơn. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 2
trường hợp có tiền sử viêm loét dạ dày trước đó (chiếm 8%). Các yếu tố
nguy cơ khác của ung thư dạ dày như nhiễm vi khuẩn H.pylori, chế độ
ăn nhiều thực phẩm bảo quản bằng cách muối, hun khói, uống rượu, hút
thuốc lá, người trong gia đình mắc bệnh ung thư dạ dày..vv đều được
cơng nhận là có liên quan đến việc phát triển ung thư dạ dày. Tuy nhiên

trong nghiên cứu này chúng tôi chưa ghi nhận được các tiền sử cũng như
các yếu tố nguy cơ trên. Các thông báo ca lâm sàng của Trịnh Hồng Sơn
và Nguyễn Thành Khiêm cũng không ghi nhận tiền sử viêm loét dạ dày
trước đó ...................................................................................................52
Trong nghiên cứu này, chúng tơi có 3 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ
bụng. Trong số đó có 1 bệnh nhân trước mổ được chẩn đốn K dạ dày
tiền mơn vị, nhưng khi mổ ra thì thấy u đã xâm lấn đầu tụy, bó mạch mạc
treo tràng trên, phẫu thuật viên quyết định chỉ thăm dị sinh thiết. 1 bệnh
nhân khác được chẩn đốn K dạ dày hang môn vị, khi mổ ra u đã di căn
phúc mạc, bệnh nhân được phẫu thuật nối vị tràng. Bệnh nhân cuối cùng


vào viện trong bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa, thủng ổ loét dạ dày, được
phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày cấp cứu................................................52
4.1.4. Lý do vào viện...............................................................................52
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau bụng thượng vị là triệu chứng phổ
biến nhất khiến bệnh nhân phải vào viện khám (72%), các triệu chứng
khác lần lượt là gầy sút cân (28%), đầy bụng ăn kém (12%), nuốt nghẹn
(4%). Kết quả này cũng phù hớp với các thông báo ca lâm sàng của
Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Thành Khiêm khi đau bụng thượng vị và gầy
sút cân cũng là những lý do chính vào viện. Các nghiên cứu trên đối
tượng bệnh nhân UTDD nói chung cũng cho kết quả tương tự: nghiên
cứu của Trịnh Hồng Sơn năm 2001: đau bụng gầy sút, chán ăn là những
nguyên nhân phổ biến khiến bệnh nhân đi khám , nghiên cứu của
Nguyễn Quang Bộ năm 2017: triệu chứng phổ biến nhất của ung thư dạ
dày là đau bụng (98,1%), gầy sút cân (56,6%) .......................................52
Có 12% bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ khi đi khám sức khỏe, chỉ 2
bệnh nhân (chiếm 8%) vào viện vì biến chứng, trong đó 1 trường hợp
xuất huyết tiêu hóa (đi ngồi phân đen), 1 trường hợp thủng u, phải mổ
cấp cứu. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn

năm 2001: tỷ lệ bệnh nhân vào viện khi đã có biến chứng cao hơn nhiều
như hẹp mơn vị (23,5%), xuất huyết tiêu hóa (11,1%), thủng u (3,6%) ;
của Nguyễn Văn Qui năm 2015: xuất huyết tiêu hóa (33,2%), hẹp môn vị
(30,6%) . Chúng tôi lý giải sự khác nhau đó là do nghiên cứu này đã lựa
chọn nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ung thư dạ dày có điều trị hóa
chất trước mổ, nghĩa là các bệnh nhân đều đã đủ điều kiện về thể trạng
để có thể điều trị hóa chất, do vậy một số lượng bệnh nhân vào viện khi


đã có biến chứng, giai đoạn tiến triển, thể trạng khơng cho phép điều trị
hóa chất đã bị loại bỏ ra khỏi nghiên cứu................................................53
4.1.5. Phác đồ điều trị hóa chất trước mổ................................................53
Trong 25 bệnh nhân trong đề tài, có 17 bệnh nhân được điều trị phác đồ
EOX (chiếm 68%), 5 bệnh nhân điều trị phác đồ FLOT (chiếm 20%), 3
bệnh nhân điều trị các phác đồ khác (chiếm 12%) trong đó 1 bệnh nhân
điều trị phác đồ Cisplatin + TS1, 1 bệnh nhân điều trị Cisplatin +
Irinotecan, 1 bệnh nhân điều trị TS1 + Paclitaxel. Trong 17 bệnh nhân dùng
phác đồ EOX có 11 bệnh nhân được điều trị 3 chu kỳ trước mổ (chiếm
64,7%), 6 bệnh nhân còn lại được dùng từ 4-6 chu kỳ trước mổ (chiếm
35,3%). Trong 5 bệnh nhân dùng phác đồ FLOT có 4 bệnh nhân được điều
trị 4 chu kỳ trước mổ (chiếm 80%), 1 bênh nhân điều trị 8 chu kỳ rồi mới
mới mổ (chiếm 20%)...................................................................................53
EOX và FLOT là 2 phác đồ được sử dụng phổ biến hàng đầu trên thế giới
điều trị trước mổ cho bệnh nhân ung thư dạ dày, được khuyến cáo bởi Hiệp
hội Ung thư Châu Âu (ESMO) và Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(NCCN) [6] [51]. ESMO và NCCN chỉ định điều trị hóa chất trước mổ cho
bệnh nhân ung thư dạ dày được chẩn đoán giai đoạn từ T2 hoặc N1 trở lên.
Toàn bộ 25 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện đúng
chỉ định trên, nghĩa là các bệnh nhân đều đã được chẩn đoán ung thư dạ
dày qua nội soi ống mềm có sinh thiết, nghi ngờ có di căn hạch trên chẩn

đốn hình ảnh. 22 trong số 25 bệnh nhân (88%) sử dụng phác đồ EOX hoặc
FLOT, được đánh giá lại sau 3 chu kỳ hóa chất với EOX, hoặc 4 đợt với
FLOT. Tùy thuộc vào kết quả cuộc đánh giá lại này bệnh nhân đáp ứng tốt
với hóa chất, tiên lượng có thể phẫu thuật triệt căn, thì cuộc phẫu thuật sẽ


diễn ra, sau đó bệnh nhân sẽ hồn thành nốt 3 chu kỳ EOX hoặc 4 chu kỳ
FLOT còn lại sau phẫu thuật [6] [51]..........................................................54
3 bệnh nhân không sử dụng phác đồ EOX hoặc FLOT do tồn trạng, thể
trạng khơng cho phép, được điều trị các phác đồ khuyến cáo hàng thứ 2,
thứ 3, cũng cho kết quả tốt sau điều trị hóa chất.........................................54
4.1.6. Kích thước khối u trước và sau điều trị hóa chất..........................54
Nghiên cứu của chúng tơi bao gồm 25 bệnh nhân ung thư dạ dày có điều trị
hóa chất trước mổ, được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn tháng
1 năm 2016 đến tháng 6 năm 2019. Chúng tôi sử dụng phương tiện chụp
cắt lớp vi tính đa dãy (ít nhất 64 dãy) để sử dụng khảo sát kích thước khối u
trước và sau điều trị hóa chất, từ đó đánh giá kết quả quá trình điều trị hóa
chất. Theo NCCN, đây là phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiệu quả trong
việc đánh giá ung thư dạ dày, tình trạng di căn hạch [6]. RECIST 1.1 cũng
nhận định chụp cắt lớp vi tính đa dãy và chụp cộng hưởng từ hiện nay là
những phương tiện hiệu quả nhất đánh giá đáp ứng điều trị sau một số chu
kỳ hóa chất [42]. Tùy theo từng phác đồ điều trị mà bệnh nhân được khảo
sát đánh giá lại khác nhau, như bệnh nhân điều trị phác đồ EOX thường
được đánh giá lại sau 3 chu kỳ, bệnh nhân điều trị FLOT thường được đánh
giá lại sau 4 chu kỳ......................................................................................54
Trong 25 bệnh nhân trong đề tài có 11 bệnh nhân có đủ số liệu chụp cắt lớp
vi tính đa dãy cả trước và sau điều trị hóa chất. Có 10 bệnh nhân có tổn
thương dày thành dạ dày trước điều trị hóa chất, sau khi điều trị có 9 bệnh
nhân đáp ứng một phần (chiếm 90%), 1 bệnh nhân cịn lại tình trạng bệnh
ổn định (theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 [42]). Có 10 bệnh nhân có tổn thương

nghi di căn hạch trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, sau điều trị hóa chất có 7
bệnh nhân đáp ứng một phần (chiếm 70%), 2 bệnh nhân ổn định (chiếm


20%), 1 bệnh nhân bệnh tiến triển thêm (chiếm 10%). Trong 11 bệnh nhân
có đủ số liệu, chúng tơi tiến hành khảo sát và thấy kích thước u trung bình
trước điều trị hóa chất là 27,1±17,7mm, sau điều trị hóa chất là 10,7±5mm;
kích thước hạch trung bình trước điều trị hóa chất là 19±10,3mm, sau điều
trị hóa chất là 12,8±12,3mm, như vậy kích thước u cũng như kích thước
hạch giảm rõ rệt sau điều trị hóa chất trước mổ, và tỷ lệ đáp ứng điều trị
hóa chất của bệnh nhân khảo sát bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy là khá
cao, cao hơn cả kết quả nghiên cứu của Kim năm 2016 tỷ lệ đáp ứng điều
trị hóa chất trước mổ (gồm cả đáp ứng một phần và hoàn toàn) là 46,3%
[17]..............................................................................................................55
4.1.7. Chất chỉ điểm u trước và sau điều trị hóa chất..............................55
Các chất chỉ điểm u có thể tăng trong ung thư dạ dày, thường được xét
nghiệm trên lâm sàng là CEA, CA19-9, CA72-4. Bình thường các chất chỉ
điểm u được các tế bào khỏe mạnh của cơ thể sản xuất với một nồng độ rất
thấp, các khối u sản xuất chúng với số lượng lớn hơn bình thường, tuy
nhiên một số bệnh lý không phải ung thư cũng gây tăng các chất này, do
vậy các bác sĩ thường sử dụng xét nghiệm các chất chỉ điểm u trên để theo
dõi quá trình điều trị, tiến triển của bệnh chứ khơng dùng để chẩn đốn xác
định bệnh. Trong số 25 bệnh nhân của nghiên cứu này, chúng tôi cũng lựa
chọn ra các bệnh nhân có đủ kết quả xét nghiệm CEA, CA19-9 và CA72-4
cả trước và sau điều trị hóa chất để khảo sát. Kết quả: có 15 bệnh nhân có
kết quả xét nghiệm CEA cả trước và sau điều trị hóa chất, giá trị trung bình
trước điều trị là 26,9, sau điều trị là 5,4; 13 bệnh nhân có xét nghiệm
CA19-9 trước và sau điều trị hóa chất, giá trị trung bình trước điều trị là
137,1, sau điều trị là 33,6; 8 bệnh nhân có xét nghiệm CA72-4 trước và sau
điều trị hóa chất, giá trị trung bình trước điều trị là 63,2, sau điều trị là 13,1.

Chúng tơi hiện chưa tìm được nghiên cứu nào tương đương cũng đánh giá


sự thay đổi của chất chỉ điểm u trước và sau điều trị hóa chất trước mổ ở
bệnh nhân ung thư dạ dày để so sánh, nhưng có thể nhận thấy trực quan
rằng xét nghiệm các chất chỉ điểm u giảm xuống rõ rệt sau q trình điều trị
hóa chất. Kết quả bảng 3.7 cũng cho thấy CEA là chất chỉ điểm u tăng trên
ngưỡng bình thường hay gặp nhất (72%)....................................................55
4.1.8. Chỉ số xét nghiệm trước mổ..........................................................56
Kết quả giá trị trung bình các xét nghiệm cơng thức máu và sinh hóa máu
trước mổ trong nghiên cứu của chúng tơi được thể hiện trong bảng 3.4 và
3.6. Có thể thấy hầu hết các chỉ số xét nghiệm đều trong giới hạn bình
thường, đáng lưu ý có xét nghiệm Hemoglobin có giá trị trung bình là
119,5±16,9 g/l. Bảng 3.5 cho thấy có 16 trên tổng số 23 bệnh nhân
nam(chiếm 69,6%) trước mổ có thiếu máu, 2 trên 2 bệnh nhân nữ (100%)
trước mổ có thiếu máu, theo tiêu chuẩn của WHO. Kết quả trên có thể lý
giải bởi 2 nguyên nhân, thứ nhất bệnh nhân có ung thư dạ dày thường có
triệu chứng ăn kém dẫn đến kém hấp thụ các yếu tố tạo máu, cuối cùng
thiếu máu mạn tính, thứ 2 tiêu chuẩn của WHO về nồng độ Hemoglobin
bình thường là hơi cao so với mặt bằng dân số Việt Nam, một nghiên cứu
năm 2013 cho thấy 28,8% phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ thiếu
máu, tùy thuộc từng địa phương, có nơi cao nhất lên đến 56,7%, nghĩa là
theo tiêu chuẩn của WHO thì có địa phương trên một nửa dân số thiếu máu
[60]..............................................................................................................56
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA
CHẤT TRƯỚC MỔ....................................................................................57
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật................................................................57
*Vị trí tổn thương, tổn thương di căn, xâm lấn hay gặp.........................57

Theo kết quả bảng 3.18, vị trí khối u hay gặp nhất là ở bờ cong nhỏ
(chiếm 36%), sau đó là hang vị (chiếm 24%), tâm vị (12%), môn vị
(4%). Đặc biệt khơng có trường hợp nào u ở vùng đáy vị. Tính theo vị trí
tổn thương có 5/25 trường hợp u ở 1/3 trên (chiếm 20%), 20/25 trường
hợp u ở 2/3 dưới dạ dày (80%). Tỷ lệ ung thư nằm ở 2/3 dưới dạ dày
theo nghiên cứu của Téoule là 66,7% , nghiên cứu của Feng là 58,8% ,
nghiên cứu của Kim là 80,4% . Một số nghiên cứu trên đối tượng bệnh
nhân UTDD được phẫu thuật nói chung như của Trịnh Hồng Sơn: u hay
gặp nhất ở hang môn vị (chiếm 55,6%), bờ cong nhỏ (28,7%), tâm vị
(chiếm 9,8%), 82,03% u ở 1/3 dưới dạ dày . Nghiên cứu của Nguyễn
Lam Hòa năm 2007: u ở hang vị (48,7%), bờ cong nhỏ (46,2%), thân vị
(3,6%), tâm vị (1,5%) . Như vậy nghiên cứu của chúng tơi có kết quả
tương đồng với các nghiên cứu trước đó khi u chủ yếu hay gặp ở vùng
hang vị và bờ cong nhỏ, hay gặp nhất ở 2/3 dưới dạ dày........................57
Tổn thương di căn hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là di căn
phúc mạc, chiếm 28% số bệnh nhân trong đề tài, thứ 2 là di căn gan
chiếm 8%. Các tổn thương xâm lấn tại chỗ hay gặp nhất: xâm lấn tụy
chiếm 12%, xâm lấn lách 8%, xâm lấn cơ hoành 4%. Nghiên cứu của
Sasaki: xâm lấn lách 27%, đại tràng ngang 3% ; nghiên cứu của Téoule:
xâm lấn lách 6,7%, tụy 6,7%, di căn gan 3,3%, xâm lấn đại tràng ngang
3,3% . Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hoàng Việt
Dũng năm 2010: di căn phúc mạc 13,2%, di căn gan 6,6%, xâm lấn tụy
10,5% là những tổn thương di căn, xâm lấn hay gặp nhất trong phẫu
thuật ung thư dạ dày ...............................................................................57
*Phương pháp phẫu thuật, khả năng cắt u...............................................58


Nghiên cứu của chúng tôi, 25/25 bệnh nhân (100%) sau điều trị hóa chất
trước mổ, khi mổ ra có thể cắt được u. Khơng có trường hợp nào phải
mở ra đóng vào hay chỉ phẫu thuật nối vị tràng. Trong số 25 bệnh nhân

có 20 bệnh nhân được cắt đoạn dạ dày (chiếm 80%), 5 bệnh nhân cắt
toàn bộ dạ dày, nối thực quản hỗng tràng trên quai Y (chiếm 20%). Kết
quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Téoule: 100% bệnh nhân
cắt được u, 90% cắt đoạn dạ dày, 10% cắt toàn bộ dạ dày ; nghiên cứu
của Kim: 100% bệnh nhân cắt được u, 85,4% cắt đoạn dạ dày, 14,6% cắt
toàn bộ dạ dày . So sánh với một số nghiên cứu của các tác giả trong
nước khác về kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày nói chung như của Trịnh
Hồng Sơn: số bệnh nhân cắt được u chiếm 80,1%, không cắt được là
19,9% . Nghiên cứu của Hoàng Việt Dũng: số bệnh nhân cắt đoạn dạ dày
là 75%, cắt toàn bộ dạ dày là 5,3%, số bệnh nhân không cắt được là
11,8% . Như vậy nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên
cứu quốc tế: 100% các trường hợp khi mổ ra đều có thể cắt được u,
khơng có trường hợp nào phải mở ra đóng vào hay chỉ nối vị tràng. Các
nghiên cứu trong nước trên đối tượng UTDD nói chung: nghiên cứu của
Hồng Việt Dũng: tỷ lệ khơng cắt được u là 11,8% , của Trịnh Hồng Sơn
là 19,9% . Chúng tơi cho rằng có sự khác nhau trên thứ nhất là do vai trị
khơng thể khơng nhắc đến của HCTM, thứ hai các bệnh nhân trong
nghiên cứu chúng tôi thực hiện được thực hiện đều bởi cùng một ê kíp
phẫu thuật là bác sĩ Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, do vậy khả năng phối
hợp và thực hiện ca phẫu thuật và thực hiện phẫu tích trong các tình
huống u xâm lấn tốt hơn, thứ ba là do chúng tôi đã chủ động phẫu thuật
lấy tối đa tổ chức u có thể trong cuộc mổ, vì ung thư dạ dày tiến triển
ngồi phương pháp phẫu thuật cịn cần kết hợp với điều trị hóa chất,
thậm chí là xạ trị nếu có tổn thương ở các vị trí đặc thù. Khi cuộc phẫu


thuật đã diễn ra, chúng tôi cố gắng lấy tối đa tổ chức u có thể, miễn là thể
trạng bệnh nhân cho phép để sau phẫu thuật việc điều trị hóa chất đạt
hiệu quả tốt hơn. Và cuối cùng, chúng tơi cố gắng cắt được u, vì tiên
lượng sống của bệnh nhân ung thư dạ dày cắt được u thường tốt hơn là

không cắt được .......................................................................................58
*Phẫu thuật kèm theo..............................................................................59
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 6/25 bệnh nhân phải tiến hành các
phẫu thuật/thủ thuật đi kèm phẫu thuật cắt dạ dày (chiếm 24%), có 2
trường hợp u xâm lấn lách, đuôi tụy, phải cắt lách, thân đuôi tụy (chiếm
8%), trong 2 trường hợp đó có 1 trường hợp phải cắt một phần cơ hoành
trái do u xâm lấn (chiếm 4%); có 2 trường hợp ung thư di căn gan đều
tiến hành đốt sóng cao tần tổn thương di căn gan có kết hợp siêu âm định
vị trong mổ (chiếm 8%), trong đó có 1 trường hợp cịn tiến hành phẫu
thuật lấy nhân di căn gan. Đặc biệt có 1 bệnh nhân (chiếm 4%) ung thư
dạ dày khi mổ ra thấy đã di căn phúc mạc, phẫu thuật viên nhận thấy
không thể lấy hết u, thể trạng bệnh nhân còn tốt, bệnh nhân đã được tiến
hành đổ hóa chất Cisplatin ổ bụng..........................................................59
*Nạo vét hạch..........................................................................................59
Con đường di căn chính của ung thư dạ dày là theo đường hạch bạch
huyết, và vấn đề nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày đã
được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định. Di căn hạch có thể xảy ra
ở cả giai đoạn khi u mới chỉ khu trú ở niêm mạc [25]. Nạo vét hạch D3,
D4 là một kỹ thuật khó, địi hỏi phẫu thuật viên tính kiên trì, tỉ mỉ và
chính xác trong khi mổ, nhưng nếu thực hiện thành cơng thì mang lại
nhiều lợi ích cho bệnh nhân [24]. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn năm
2001 đã nêu ra kết luận: nạo vét hạch kéo dài thời gian sống sau mổ của