NGÃ và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI có đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. Vũ Thị Thanh Huyền

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận văn này tơi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tơi xin bày tỏ lịng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học và Bộ mơn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Bệnh viện Lão khoa trung ương đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn
này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền
người thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tơi trong q trình

học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tơi
những ý kiến q báu để tơi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tơi trong suốt q trình học
tập và hoàn thành luận văn
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học Viên

Nguyễn Thị Thùy Dương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thùy Dương, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học
Y Hà Nội, tơi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Huyền.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Thùy Dương

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADA.................American Diabetes Association
(Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ )
ADL..................Activities of Daily Living (Hoạt động chức năng hàng ngày)
BMI..................Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể )
CHXHCNVN...Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
ĐTĐ..................Đái tháo đường
ESC .................European Society of Cardiology
..........................(Hội Tim mạch châu Âu)
ESH .................European Society of Hypertension
(Hội tăng huyết áp châu Âu)
GDS – 15..........The 15-item geriatric depression scale
(thang điểm 15 câu hỏi đánh giá trầm cảm ở người cao tuổi)
HA....................Huyết áp
HDL-C..............High-density lipoprotein cholesterol
(lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao)
IADL................Instrumental Activities of Daily Living
(Hoạt động chức năng hàng ngày có sử dụng phương tiện)
IDF...................International Diabetes Federation
(Liên đồn đái tháo đường thế giới)
LDL-C..............Low-density lipoprotein cholesterol
(lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp)
NPH..................Neutre Protamine Hargedon
NSAID..............Non-Steroidal Anti-Inflammatory
(thuốc chống viêm giảm đau không steroid)
TUG test...........the Timed Up and Go test (test thời gian đứng lên và đi)
WHO................World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới
và là một gánh nặng lớn cho xã hội. Theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới
(International Diabetes Federation – IDF) năm 2017 số người mắc ĐTĐ là
425 triệu người, dự kiến sẽ tăng lên 629 triệu vào năm 2045 [1]. Số người cao
tuổi trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới
và dự kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 [2]. Theo Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization – WHO) đến 2030 sẽ có hơn nửa số mắc ĐTĐ
trên thế giới là dân châu Á và hơn phân nửa số bệnh nhân này trên tuổi 60
(53%) [2].
Ngã là một hiện tượng phổ biến ở người cao tuổi, các nghiên cứu gần
đây cho thấy người cao tuổi mắc ĐTĐ có tỷ lệ ngã cao hơn. Theo nghiên cứu
của Yuko Chiba và cộng sự (2015) trên 211 bệnh nhân ≥ 60 tuổi cho kết quả
tỷ lệ ngã ở nhóm ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhóm khơng bị ĐTĐ (36,9% và
18,6 %) [3]. Nghiên cứu của Mathew S. Maurer (2005) đưa ra tỷ lệ ngã ở
nhóm ĐTĐ cao tuổi và nhóm khơng bị ĐTĐ tương ứng là 78% và 30%, (p <
0,001) [4].

Chấn thương do ngã gây gia tăng chi phí điều trị, khởi đầu chỉ từ biến
cố gãy xương do ngã nhưng sau đó dẫn đến hàng loạt biến chứng nghiêm
trọng: viêm phổi bệnh viện, loét tỳ đè, teo cơ...có thể dẫn tới tử vong [5].
Chấn thương do ngã trên bệnh nhân ĐTĐ thường phức tạp và nặng nề hơn,
do bản thân người bệnh ĐTĐ có nhiều biến chứng, dễ nhiễm trùng, vết
thương lâu liền, kéo dài thời gian điều trị... Hậu quả của ngã có thể dẫn tới
tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống, gây nên tâm lý lo sợ làm hạn chế vận
động. Tần suất bị ngã nhiều lần, mặc dù không kèm theo biến chứng gãy
xương cũng đã làm giảm sự vận động và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày
của bệnh nhân [6]. Trong nhóm người cao tuổi, ngã là nguyên nhân phổ biến


9

làm gia tăng tỷ lệ nhập viện vì chấn thương và chiếm gần 90% nguyên nhân
của gãy xương [7].
Theo một số nghiên cứu thì ở bệnh nhân ĐTĐ các yếu tố liên quan làm
gia tăng nguy cơ ngã là: tiền sử có ngã, suy giảm chức năng thể chất, cân
bằng kém, tiền sử bệnh mạch vành, viêm khớp, thừa cân, đau cơ xương, trầm
cảm, thị lực kém, dùng nhiều thuốc bao gồm thuốc ngủ, bệnh lý thần kinh
ngoại biên, liệu pháp insulin, hạ đường huyết... là những yếu tố có liên quan
tới tăng nguy cơ ngã ở bệnh nhân ĐTĐ [3],[7],[8],[9],[10].
Như vậy, ngã là một biểu hiện lâm sàng gây nên rất nhiều khó khăn và
nguy hiểm cho bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, nhiều yếu tố liên quan tới ngã cũng
chưa được hiểu biết rõ ràng. Ngã có thể ngăn ngừa được nếu phát hiện và dự
phòng các yếu tố nguy cơ. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá
tình trạng ngã và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi. Vì vậy
chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài với tên: “Ngã và một số yếu tố liên quan
trên bệnh nhân bệnh nhân cao tuổi có đái tháo đường” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ ngã trên bệnh nhân cao tuổi có đái tháo đường.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở nhóm bệnh
nhân trên.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về Ngã
1.1.1. Định nghĩa
Theo WHO: “Ngã là trạng thái người bệnh vơ tình bị rơi xuống mặt
đất, nền nhà hoặc các mặt phẳng khác” [11].
1.1.2. Tỷ lệ ngã ở người cao tuổi
Ngã là một hiện tượng phổ biến ở người cao tuổi.
Theo WHO (2007), khoảng 28 – 35% người cao tuổi ≥ 65 tuổi có ngã
mỗi năm, tỷ lệ này tăng lên đến 32 – 42% đối với những người trên 70 tuổi.
Tần số ngã tăng theo tuổi và thể trạng yếu [11]. Người cao tuổi sống trong
viện dưỡng lão thường xuyên xảy ra ngã hơn những người đang sống trong
cộng đồng. Khoảng 30– 50% số người sống ở các tổ chức chăm sóc dài hạn bị
ngã mỗi năm, và 40 % số đó có tiền sử ngã nhiều lần [11].
Tỷ lệ ngã có vẻ khác nhau giữa các quốc gia. Ví dụ: một nghiên cứu tại
khu vực Đông Nam Á: tỷ lệ người cao tuổi có ngã mỗi năm ở Trung Quốc là
6 – 31 %, ở Nhật Bản là 20 % . Một nghiên cứu trong khu vực của Châu Mỹ
nhận thấy: tỷ lệ người cao tuổi bị ngã: 21,6 % ở Barbados, 34% ở Chile [11].
Các vị trí hay xảy ra ngã trong nhà là: phòng ngủ, phòng tắm, phòng ăn [12].
Nghiên cứu của Magdalena Sylwia Kamińska (2015) trên 304 bệnh
nhân tuổi từ 65 – 100 tại trường Đại học Y Pomeranian ở Ba lan, kết quả thu
được có 233 bệnh nhân đã từng bị ngã ít nhất 1 lần, 137 có tiền sử ngã 2 lần,
75 có ngã ít nhất 3 lần. Số lần ngã nhiều nhất trong năm của nhóm nghiên cứu
ghi nhận là 12 lần [13].

11

1.1.3. Các nguyên nhân - yếu tố nguy cơ chính gây nên Ngã
Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính gây ngã ở người cao tuổi
được tóm tắt qua hình vẽ dưới đây:
Yếu tố cá nhân, bệnh lý:
-Tuổi, giới, chủng tộc
-Bệnh mạn tính:
Parkinson, viêm khớp...
-Suy giảm chức năng,
nhận thức...
- Thuốc, sử dụng nhiều
thuốc..

Yếu tố thói quen:
-Uống rượu
-Lười vận động
-Đi giày dép khơng
quai
-Với tay, trèo cao...

Ngã

Yếu tố xã hội:
-Trình độ dân trí thấp
-Thiếu nguồn lực, sự
hỗ trợ xã hội
Hình 1.1. Các nguyên nhân – yếu tố nguy cơ -Dịch vụ chăm sóc

kém..
chính gây nên ngã [11].
Yếu tố mơi trường:
-Hạ tầng kém
1.1.3.1. Nguy cơ do đặc điểm cá nhân
-Sàn, cầu thang trơn
Thay đổi theo tuổi và bệnh mạn tính [14]. -Thiếu ánh sáng
- Tuổi càng cao, tăng nguy cơ ngã, > 80 -Vỉa hè ghồ ghề...
-

tuổi cần trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày.
Kiểm soát tư thế
+ Tùy thuộc chức năng thị giác, tiền đình và hệ thần kinh trung ương.
+ Diện tích bàn chân giảm theo tuổi.
+ Chậm đáp ứng của thần kinh trung ương với thay đổi của môi trường.


12

+ Yếu cơ, đau khớp dẫn đến đáp ứng không đầy đủ hay không hiệu
quả gây nên ngã.
-

Đường vào cảm giác
+ Hướng tâm: thị giác, thính giác, tiền đình
+ Thị giác: tuổi, bệnh tật (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, thối hóa

hồng điểm). Giảm thị lực dẫn đến ngã.

-

-

-

-

+ Giảm thính lực: 50 % trên người cao tuổi
+ Suy chức năng tiền đình dẫn tới mất cân bằng.
Trung tâm xử lý
+ Thần kinh trung ương bị ảnh hưởng: Parkinson, đột quỵ
+ Trầm cảm dẫn đến giảm tập trung và nhận thức
Cơ xương suy yếu
+ Khối lượng cơ và sức khỏe giảm theo độ tuổi, bệnh tật, ít vận động
+ Hơng yếu, bệnh cơ xương (viêm khớp, yếu cơ, lỗng xương)
Hạ huyết áp tư thế
+ Gặp ở 10 – 30 % người > 65 tuổi
+ Huyết áp tâm thu giảm ≥ 20mmHg do: thuốc, mất nước, tuổi, bệnh lý
+ Triệu chứng: chóng mặt hay ngã sau thay đổi tư thế, hay sau ăn
Bệnh cấp tính: viêm phổi, suy tim nặng dẫn tới thay đổi nhận thức,
huyết áp thấp, mệt mỏi.

1.1.3.2. Thuốc
Thuốc gia tăng nguy cơ ngã [14]. Đa số người cao tuổi, không chỉ mắc
phải một bệnh mà thường mắc nhiều bệnh cùng lúc như: huyết áp cao, đái
tháo đường, viêm khớp… dẫn tới phải uống nhiều thuốc. Nhiều nghiên cứu
cho thấy: sử dụng trên 4 loại thuốc khác nhau sẽ gia tăng nguy cơ ngã [14].
Ngoài ra, một số loại thuốc cũng gây ra các tác dụng phụ, làm gia tăng
nguy cơ ngã ở người cao tuổi [14]:
-

Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID): Aspirin,
diclofenac... Tác dụng phụ trên hệ thần kinh: có thể gây ù tai, điếc
thống qua, say thuốc.


13

-

Corticoid: Ở não có thụ thể của glucocorticoid có liên quan đến những
rối loạn cảm xúc và hành vi → tác dụng phụ: kích thích, sảng hoặc

-

trầm cảm.
Thuốc an thần: các loại thuốc an thần như nhóm thuốc benzodiazepine
(diazepam, clorazepam, oxazepam…) khi sử dụng một thời gian dài
đều làm gia tăng nguy cơ ngã do gây ra tác dụng phụ như buồn ngủ,

-

-

chóng mặt, rối loạn thăng bằng…
Thuốc hạ huyết áp:
+ Thuốc ức chế men chuyển (Captopril, enalapril...)
+ Thuốc đối kháng canxi (Nifedipin, amlodipin…)
+ Thuốc lợi tiểu (Furosemid, hydrochlorothiazid…)
Các nhóm thuốc hạ áp này làm gia tăng nguy cơ ngã ở người cao tuổi

do gây ra tác dụng phụ: hạ huyết áp tư thế.
Chống loạn nhịp nhóm quinidine, verapamine, bepridil, cordaron…
Digitalis, lợi tiểu hạ kali, spironolactone, fludrocortison. Cơ chế gây

-

tăng nguy cơ ngã: rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền.
Thuốc chống trầm cảm (Amitryptilin, nortryptilin…) gây ra tác dụng

-

phụ buồn ngủ, hạ huyết áp…làm tăng nguy cơ ngã
Thuốc chống động kinh (Carbamazepin, axít valproic…): tác dụng phụ

-

là: chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn thăng bằng.
Thuốc chống loạn thần (Risperidon, chlorpromazine…) thường gây ra

-

tác dụng phụ buồn ngủ, chóng mặt, rối loạn thăng bằng.
Thuốc kháng histamine H1 (chlorpheniramin, dexchlorpheniramin...)

-

cũng gây ra tác dụng phụ buồn ngủ, chóng mặt, dễ ngã…
Thuốc hạ đường huyết: Insulin, Sulfamid [15].
Các sulfamid hạ đường huyết có tác dụng kích thích tiết insulin từ tế

bào beta của đảo tụy. Não sử dụng glucose như một nguồn năng lượng chính.
Một phần nhỏ glucose được lấy từ glycogen chứa trong các tế bào hình sao
nhưng lượng glycogen này chỉ đủ dùng trong vài phút. Phần lớn glucose được
lấy từ máu và khi lượng đường trong máu giảm sẽ gây các triệu chứng về thần
kinh: hoa mắt, chóng mặt, lú lẫn, hôn mê...gây nên ngã.


14

Glyburide không nên chỉ định cho người ĐTĐ cao tuổi vì có nguy cơ
cao hạ đường huyết. Chlorpropamide có thời gian bán hủy kéo dài, đặc biệt
cần tránh ở người lớn tuổi [16].
1.1.3.3. Những yếu tố thuận lợi
-

Hoạt động quá sức: cố trèo cao, với tay...
Lo sợ ngã dẫn đến mất thăng bằng
Lực tác động
Vị trí ngã: cao, thấp, có điểm vịn hay không, nền cứng, bằng phẳng...
1.1.4. Hậu quả do ngã gây ra đối với người cao tuổi
Theo báo cáo của WHO về ngã ở người cao tuổi trên thế giới, ngã là
nguyên nhân dẫn đến 20 – 30% các chấn thương nhẹ đến nghiêm trọng, là
nguyên nhân cơ bản của 10 – 15% số cấp cứu nhập viện. Hơn 50% các trường
hợp nhập viện liên quan đến chấn thương ở người trên 65 tuổi. Các nguyên
nhân cơ bản phải vào viện liên quan đến ngã là: gãy xương hông, chấn thương
não, thương tổn tay chân [11].
Thời gian nằm viện vì bị ngã thường kéo dài hơn nhiều so với các bệnh
lý khác. Khoảng: 4 – 15 ngày ở Thụy Sĩ , Thụy Điển, Mỹ. Trong trường hợp
gãy xương hông thời gian nằm viện kéo dài đến 20 ngày. Với độ tuổi càng
cao, thể trạng yếu, người cao tuổi có thể có thể vẫn phải nằm viện liên tục

trong suốt cuộc đời họ sau một chấn thương do ngã gây ra [11].
Tại Hoa Kỳ, khoảng ba phần tư số ca tử vong do ngã xảy ra ở 13% dân
số ≥ 65 tuổi, xảy ra chủ yếu ở nhóm có hội chứng lão khoa. Khoảng 40%
nhóm tuổi này sống ở nhà một mình bị ngã ít nhất một lần mỗi năm và
khoảng 1 trong 40 người trong số họ phải nhập viện. Trong số những người
nhập viện sau ngã, chỉ khoảng một nửa cịn sống một năm sau đó [5].
Theo CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Trung tâm
kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật) năm 2013, hơn 2000000 chấn thương


15

không tử vong liên quan tới ngã được điều trị tại khoa cấp cứu, và hơn
700000 trong đó buộc phải nhập viện [17].
Ngồi ra, ngã cũng có thể dẫn tới một hội chứng sau ngã bao gồm: sự
phụ thuộc, mất sự tự chủ, nhầm lẫn, bất động và trầm cảm, tất cả đều dẫn tới
sự hạn chế hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [11].
1.1.5. Dự phòng ngã
Các biện pháp dự phòng ngã và tái ngã chủ yếu tập trung vào:
-

Sàng lọc yếu tố nguy cơ:
+ Bệnh nhân: giảm thị lực, thính lực, khả năng di chuyển, các thuốc

đang dùng (hướng thần), lỗng xương...
+ Mơi trường: sàn nhà, ánh sáng, cầu thang, nhà tắm, nhà bếp...
- Đánh giá toàn diện:
+ Hạ áp tư thế, viêm khớp, tình trạng yếu cơ, tổn thương biến dạng bàn
chân, kiểm tra về thần kinh, tâm thần, phản xạ gân xương, chức năng thăng
bằng,..

+ Đường huyết, công thức máu, điện giải đồ, chức năng thận, đo lỗng
xương...
- Các phương pháp phịng ngã:
+ Bệnh nhân: giáo dục bệnh nhân, nhân viên chăm sóc; giảm thuốc
hướng thần; hướng dẫn cách di chuyển và đi bộ an toàn; lớp tập thể dục.
+ Môi trường: đảm bảo môi trường an toàn, phù hợp: giường thấp, đặt
nệm trên sàn cạnh giường, tay vịn trong nhà vệ sinh...

-

+ Sử dụng dụng cụ bảo vệ hông
Điều trị: tập phục hồi chức năng, điều trị thăng bằng, điều chỉnh dáng đi, tập
các kĩ thuật tăng cơ lực chi dưới, giữ thăng bằng...[18].
1.2. Tổng quan về đái tháo đường ở người cao tuổi
1.2.1. Định nghĩa
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) 2010:


16

“ ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do
khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy
nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [19].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh Đái tháo đường
1.2.2.1. Tình hình bệnh Đái tháo đường trên thế giới
Tốc độ gia tăng số người mắc ĐTĐ nhanh chóng đã khiến bệnh trở thành
vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng lo ngại. Năm 2000: 151 triệu mắc ĐTĐ [20],
năm 2010: 285 triệu mắc ĐTĐ [21]. Năm 2017 theo IDF, có 425 triệu người
mắc ĐTĐ, dự kiến tăng lên 629 triệu người vào năm 2045 [1].

1.2.2.2. Tình hình bệnh Đái tháo đường trong nước
Ở Việt Nam tỷ lệ mắc ĐTĐ cũng tăng nhanh chóng. Năm 2002, theo
điều tra của bệnh viện Nội tiết Trung ương ở lứa tuổi 30 – 64, tỷ lệ mắc ĐTĐ
chung của cả nước là 2,7 % [22],[23]. Tổng điều tra trên toàn quốc năm 2012
của Bệnh viện Nội tiết Trung ương trên hơn 11000 người từ 30 đến 69 tuổi tại 6
vùng sinh thái (Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền
Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ) phát hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ
ở nước ta đã tăng lên 6%, trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ (hơn
7%), thấp nhất ở Tây Nguyên (gần 4%). Tỷ lệ người bệnh trong cộng đồng
chưa được phát hiện ở nước ta là gần 64%, cao hơn so với thế giới [24].
Số người mắc ĐTĐ tại Việt Nam dự báo sẽ tăng gấp đơi vào năm 2030 so với
năm 2010 [25].
1.2.2.3. Tình hình bệnh Đái tháo đường ở người cao tuổi
Số người cao tuổi trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng
8,3% dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 [2]. Theo Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) đến 2030 sẽ có hơn nửa số mắc ĐTĐ trên thế giới
là dân châu Á và hơn phân nửa số bệnh nhân này trên tuổi 60 [2].


17

Theo J.E. Shaw và cộng sự, năm 2010 tỷ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới cao
nhất ở nhóm 40 – 59 tuổi, tuy nhiên dự kiến tỷ lệ này sẽ cao hơn ở nhóm tuổi
60 – 79 vào năm 2030 [25].
Nghiên cứu DECODE Study đánh giá ở các nước Châu Âu cho kết
quả: tỷ lệ mắc ĐTĐ < 10% ở nhóm tuổi <60, và 10 – 20% ở nhóm 60 – 79
tuổi. Nghiên cứu DECODA ở 11 nước Châu Á cũng cho kết quả tương tự
[26]. Theo IDF, số người độ tuổi 65 - 79 mắc ĐTĐ năm 2017 là 98 triệu
người, dự kiến sẽ tăng lên 191 triệu người vào năm 2045 [1].
1.2.3. Biến chứng của đái tháo đường

1.2.3.1. Biến chứng cấp tính
Các biến chứng hay gặp
- Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê nhiễm toan cetone ĐTĐ
- Nhiễm toan acid lactic
- Biến chứng hạ đường huyết
+ Định nghĩa: theo ADA 2005
Hạ đường huyết được xác định khi có sự biểu hiện các triệu chứng của
hệ thần kinh thực vật và hệ thần kinh trung ương do mức đường huyết hạ thấp
quá; được hồi phục nhanh chóng (trong vòng 10 phút) sau khi ăn glucose
hoặc sucrose [27].
1.2.3.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh ĐTĐ typ 2 [28].
- Biến chứng vi mạch
- Biến chứng mạch máu lớn
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng nhiễm khuẩn
- Biến chứng bàn chân đái tháo đường


18

1.2.4. Đặc điểm của đái tháo đường ở người cao tuổi
1.2.4.1. Định nghĩa người cao tuổi
Theo Luật người cao tuổi số: 39/2009/QH12 của Quốc hội Nước
CHXHCN Việt Nam, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên.
1.2.4.2. Suy giảm chức năng, nhận thức, các hội chứng lão khoa hay gặp ở
bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
Ngày càng có nhiều nghiên cứu chỉ ra, ĐTĐ có liên quan tới suy giảm
chức năng và khuyết tật ở người cao tuổi. Nghiên cứu của Evelyn Wong

(2013) phân tích trên 3224 đối tượng, kết quả: ĐTĐ có liên quan tới tăng
nguy cơ suy giảm IADL (OR 1·65, 95% CI 1·55–1·74), suy giảm ADL (OR
1·82, 95% CI 1·63–2·04; RR 1·82, 95% CI 1·40–2·36) [29]. Nghiên cứu
French PAQUID trên 4000 đối tượng ≥ 65 tuổi, cho kết quả ĐTĐ có liên quan
tới suy giảm ADL và IADL [30].
Trầm cảm là một căn bệnh có thể ảnh hưởng và bị ảnh hưởng bởi bệnh
ĐTĐ. Nó ảnh hưởng tiêu cực đến q trình bệnh ĐTĐ và có liên quan đến
tăng nguy cơ biến chứng (đặc biệt biến chứng tim mạch), tăng đường huyết và
tử vong, thông qua các thay đổi về nội tiết tố, thần kinh hoặc hệ thống miễn
dịch ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng sản xuất hoặc sử dụng insulin của cơ
thể. Hoặc, ảnh hưởng của trầm cảm có thể là gián tiếp, do kết quả của hành vi
tự chăm sóc kém như ăn quá nhiều, uống rượu, không tập thể dục, bỏ thuốc,
khơng tái khám định kỳ...Vì vậy, xác định và điều trị trầm cảm ở người bệnh
ĐTĐ cần được chú trọng [31]. Tỷ lệ trầm cảm khá cao ở bệnh nhân ĐTĐ cao
tuổi, tới 30% bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có dấu hiệu trầm cảm, 12 - 18% được
chẩn đốn [32].
Sự suy giảm chức năng nhận thức ở bệnh nhân ĐTĐ có thể do q trình
lão hóa nhưng cũng có thể do sa sút trí tuệ gây nên [33]. Hiện nay có nhiều


19

nghiên cứu khẳng định ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơ gây SSTT do
các biến chứng mạch máu của ĐTĐ hay đơn giản là do glucose máu cao [34].
Bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có nguy cơ cao phải sử dụng nhiều thuốc, làm
tăng nguy cơ tác chịu tác dụng phụ của thuốc và tương tác giữa các loại thuốc
khác nhau [35].
1.2.4.2. Sự khác biệt sinh lý giữa người ĐTĐ cao tuổi và người trẻ
-

Bắt nguồn từ sinh lý bệnh của tuổi già [36].
+ Gia tăng kháng insulin do tăng mô mỡ
+ Suy giảm chức năng tế bào beta tụy, làm giảm tiết insulin
+ Nền tảng di truyền của người bệnh
+ Ngưỡng thận của người cao tuổi tăng
+ Cơ chế khát của người già có khiếm khuyết
+ Các bệnh đi kèm làm tăng stress và các hormon đối kháng
+ Giảm hoạt động thể lực

-

Những thay đổi sinh lý [36].
Ăn uống kém và thất thường, hấp thu ở ruột chậm, giảm dự trữ glycogen

tại gan, suy giảm chức năng thận theo tuổi, chậm đáp ứng hormon điều hịa
ngược khi có hạ đường huyết làm mờ nhạt các dấu hiệu báo động cơn hạ
đường huyết.
1.2.4.3. Yếu tố nguy cơ hạ ĐH ở người già
Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ hạ ĐH ở người già [36].
Liên quan đến Đái Tháo Đường
Bệnh thần kinh tự chủ và thuốc ức

Liên quan đến lối sống
Ăn uống thất thường, khi quên khi nhớ

chế giao cảm

Uống nhiều rượu

Giảm nhận thức

Khác:

Hội chứng suy tuyến nội tiết

-Điều trị insulin hoặc sulfonylurea

Suy gan

-Kiểm soát đường huyết chặt chẽ

Dinh dưỡng kém

-Phác đồ điều trị phức tạp

Suy thận. Nhập viện gần đây

-Uống nhiều thuốc, Thuốc an thần


20

1.2.4.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi


Mục đích của kiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính

-

và tránh sự cố hạ ĐH nặng [36].

Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi [35].

+ Khuyến cáo của American Geriatrics Society (Hội Lão khoa Koa Kỳ)
HbA1C: ≤ 7% cho người có chức năng tốt.
≤ 8% với người cao tuổi dễ bị tổn thương, kỳ vọng sống < 5
năm, nhóm có nguy cơ cao hơn lợi ích nếu kiểm soát quá chặt [16].
+ Khuyến cáo của ADA 2012 : Mục tiêu kiểm sốt đường máu đói cho
người cao tuổi [37].

Bảng 1.2. Đồng thuận ADA 2012 ở người cao tuổi
Đặc điểm của
người bệnh

Kỳ vọng sống

HbA1C

Có sức khỏe
tốt (*)

Kỳ vọng sống dài

< 7.5%

Có sức khỏe
trung bình (**)

Kỳ vọng sống trung
bình, gánh nặng điều
trị, dễ hạ đường huyết,

nguy cơ ngã
Kỳ vọng sống hạn chế

Có sức khỏe
kém (***)

< 8.0%
< 8.5%

Đường huyết
lúc đói và
trước ăn
5.0 – 7.2
mmol/L

Đường
huyết trước
đi ngủ
5.0 -8.3
mmol/L

5.0 – 8.3
mmol/L

5.0 – 10
mmol/L

5.6 – 10
mmol/L

6.1 – 11
mmol/L

Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi
+ Insulin: Khi khởi dùng insulin phải cân nhắc tất cả khả năng làm hạ
đường huyết [36].
• Phác đồ insulin cơ bản:


21

Khó có một phác đồ chung cho việc chuyển từ thuốc viên sang tiêm
dưới da insulin ở người cao tuổi. NPH tiêm dưới da khi ngủ làm hạ đường
huyết trong đêm nhiều hơn glargin vì đỉnh của NPH là 6-8h giờ sau tiêm và
cortisol thấp về đêm góp phần hạ đường huyết. Khi gần sáng, NPH giảm tác
dụng và cortisol được tiết tăng dần dẫn đến tăng đường huyết. Nên tiêm NPH
càng muộn càng tốt. Những analog tác dụng dài (glargin hay determir) thích
hợp hơn NPH. Nếu đường huyết khơng thể kiểm sốt được mới chuyển sang
insulin hỗn hợp.
•

Insulin hỗn hợp:
Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ bản khơng nên
dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin hỗn hợp. Insulin analog pha
trộn tiện cho người cao tuổi vì kiểm sốt đường sau ăn tốt hơn và linh động
theo bữa ăn.
+ Thuốc viên
Bảng 1.3.Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc
cho người cao tuổi [35]
Nhóm thuốc

Metformin: chọn

Cẩn trọng
Ở bệnh nhân già yếu: khơng

lựa hàng thứ nhất dung nạp đường tiêu hóa,

Ưu điểm
Nguy cơ hạ đường huyết
thấp

giảm cân; suy giảm chức
năng thận
Nguy cơ hạ đường huyết:

Dung nạp tốt. Glinides

Glyburide gây hạ đường

được dùng trước bữa ăn,

huyết mạnh nhất và khơng

thời gian bán hủy ngắn có

nên dùng cho bệnh nhân cao

thể hữu ích đối với hạ

Ức chế α-

tuổi.
Tác dụng phụ trên đường

đường huyết sau ăn.
Nguy cơ hạ đường huyết

glucosidase

tiêu hóa nhiều

thấp

Sulfonylurea


22

TZD

Khơng ưu tiên cho người già,

(Thiazolidinedio

vì tăng cân, giữ nước, nguy

n)

cơ gãy xương, ung thư bàng
quang

Ức chế DPP- 4

Có lợi đối với tăng đường

(thuốc hàng thứ

huyết sau ăn. Ít nguy cơ hạ

hai)

đường huyết. Dung nạp

Đồng vận GLP-

tốt.
Có lợi đối với tăng đường

1 (thuốc hàng

Chưa có nhiều dữ liệu trên

huyết sau ăn. Ít nguy cơ hạ

thứ hai hoặc thứ

người cao tuổi.

đường huyết. Dung nạp

ba)

tốt.
Những lưu ý khác : thay đổi lối sống và chế độ ăn, tránh ăn kiêng cho

người > 70 tuổi hoặc bị suy dinh dưỡng, tập luyện thể lực cần phù hợp với thể
chất mỗi người [36].
1.3. Ngã ở bệnh nhân Đái tháo đường cao tuổi
1.3.1. Tỷ lệ Ngã ở bệnh nhân Đái tháo đường cao tuổi
Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ ngã ở người cao tuổi có mắc
ĐTĐ cao hơn so với người khơng mắc ĐTĐ.
Nghiên cứu năm 2005 của Mathew S. Maurer và cộng sự trên 139
bệnh nhân có độ tuổi 70 – 105, kết quả: tỷ lệ ngã ở bệnh nhân có ĐTĐ và
không ĐTĐ tương ứng là 78% và 30% (p<0,001) [4].
Nghiên cứu của A. K. Azidah (2012) tại Malaysia, đánh giá tỷ lệ và các
yếu tố nguy cơ của ngã trên 288 bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, kết quả: tỷ lệ ngã ở
nhóm nghiên cứu là 18,8% [38].
Nghiên cứu của Yuko Chiba và cộng sự (2015) trên 211 bệnh nhân
(gồm 168 có ĐTĐ và 43 khơng có ĐTĐ) tại bệnh viện lão khoa Tokyo Nhật


23

Bản, cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân có ngã trong năm ở nhóm bị ĐTĐ cao gấp 2
lần so với nhóm khơng bị ĐTĐ (36,9 % và 18,6 %, p<0,05) [3].
Nghiên cứu của Yang Yu và cộng sự (2016) trên 14685 bệnh nhân: tỷ lệ
ngã ở bệnh nhân bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ tương ứng là 25% và 18,2%
(p<0,05) [39].
1.3.2. Hậu quả do Ngã ở bệnh nhân Đái tháo đường cao tuổi
Với bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, ngoài những nguy cơ rủi ro do ngã tăng

theo tuổi, các nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân cao tuổi có ĐTĐ tăng gấp 2,5
lần nguy cơ chấn thương do ngã cũng như nguy cơ gãy xương cao hơn [10].
Ngoài những bất lợi do ngã dẫn đến gãy xương ở người cao tuổi, một
hoặc hai trong những bất lợi này cũng là vấn đề nghiêm trọng đối với bệnh
nhân cao tuổi có ĐTĐ, như cả gãy xương và các chấn thương đều cần thời
gian lâu hơn để liền vết thương trong thực trạng chăm sóc sức khỏe như bây
giờ. Và những trường hợp phải phẫu thuật để kết hợp xương thì tăng nguy cơ
bị nhiễm trùng lên cao hơn nhiều [40].
Theo Crews và cộng sự (2013), thực tế các bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi dễ
bị các vấn đề trầm trọng với ngã hơn so với các bệnh nhân khơng có ĐTĐ,
nguy cơ gãy xương cao cộng với khả năng phục hồi chức năng kém hơn, kể
cả khi mật độ xương bình thường hoặc tăng, cũng như tăng số lần bị ngã
nhiều lần [41].
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
1.3.3.1. Mức độ kiểm sốt đường huyết , dùng thuốc hạ đường huyết, tình
trạng hạ đường huyết
Mối quan hệ giữa HbA1C và nguy cơ ngã có đồ thị giống hình chữ U
theo các mức khác nhau của HbA1C. Ví dụ, Yau và cộng sự (2013) đã báo
cáo rằng tăng đường huyết (HbA1C > 8%) cũng như cân bằng kém đều là
nguy cơ của tổn thương do ngã phải nhập viện của bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi


24

[42]. Ngược lại, Nelson (2007) đã chứng minh rằng đối tượng bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 ≥ 75 tuổi có nguy cơ của ngã tăng lên rõ rệt khi HbA1C ≤ 7 %,
khơng kể tới tình trạng suy yếu của họ [9].
Theo Schwartz và cộng sự (2008), một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên
hoạt động chức năng của người cao tuổi đã cho thấy việc sử dụng insulin và
sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ (HbA1C ≤ 6%) làm tăng nguy cơ của ngã,

mặc dù khơng thấy có mối tương quan giữa mức HbA1C và các thuốc hạ
đường huyết bằng đường uống với tăng nguy cơ ngã [43].
Johnston (2012) đã chỉ ra những lần hạ đường huyết trầm trọng có mối
tương quan độc lập với sự tăng nguy cơ của ngã dẫn đến gãy xương, tuy nhiên
mối liên hệ giữa mức độ hạ đường huyết nhẹ và ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao
tuổi vẫn chưa được biết rõ [8].
Kết quả từ nghiên cứu của Chiba và cộng sự (2015) cho thấy: hạ đường
huyết ở bất kì mức độ nào có mối tương quan với ngã của người bệnh, đặc
biệt với tình trạng ngã nhiều lần thì hạ đường huyết có mối tương quan độc
lập [3]. Volpato S (2005) cũng chỉ ra: liệu pháp insulin là yếu tố liên quan độc
lập làm tăng khả năng ngã thường xuyên [7].
1.3.3.2. Thời gian bị ĐTĐ, các biến chứng bệnh ĐTĐ
Thời gian bị bệnh lâu năm làm tăng nguy cơ chấn thương do ngã phải
nhập viện [42].
Theo nghiên cứu của Macgilchrist. C năm 2010, tỉ lệ ngã ở bệnh nhân
ĐTĐ cao tuổi là 35 %, so sánh giữa 2 nhóm có ngã và khơng ngã thì tỷ lệ biến
chứng thần kinh ngoại vi ở nhóm có ngã là 86% cao hơn ở nhóm khơng ngã là
56% (p=0,04) [44]. Nghiên cứu của Richardson, J. K (1995) cũng chỉ ra bệnh
lý thần kinh ngoại biên có mối liên quan với ngã (11/20, 55% vs 2/20, 10%;
odds ratio 17.0, 95% CI = 2.5, > 100) [45].


25

Theo A. K. Azidah (2012) tại Malaysia, tỉ lệ ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao
tuổi là 18,8%, các yếu tố liên quan tới ngã là: bệnh võng mạc (OR: 2.19,
P< 0.05), và hạ huyết áp tư thế (OR: 2.87, P< 0.05) [38].
1.3.3.3. Các yếu tố nhân trắc
- Tuổi, giới, BMI:
Mối liên quan với ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có sự khác nhau giữa

các nghiên cứu. Tuổi cao (≥75), giới nữ làm tăng nguy cơ ngã và chấn thương
do ngã phải nhập viện [42] [38]. Thừa cân (BMI: 25-29,9) có mối liên quan
độc lập làm tăng khả năng ngã nhiều lần [7]. Tuy nhiên ở các nghiên cứu khác
không có mối liên quan giữa tuổi, giới, BMI với ngã [3] [8] [43].
1.3.3.4. Suy giảm hoạt động, tâm lý, nhận thức
Theo Chiba (2015), thời gian đứng lên và đi (Time Up and Go - TUG
test) có mối tương quan với ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, điểm đánh giá
nguy cơ ngã (21-item Fall Risk Index) cao có sự tương quan độc lập với ngã
nhiều lần [3]. Điểm GDS-15 có mối tương quan với số lần ngã [13].
Theo Magdalena Sylwia Kamińska (2015), kết quả nghiên cứu cho thấy
có mối liên quan giữa số lần ngã và tình trạng suy giảm nhận thức, tình trạng
trầm cảm [13].
1.3.3.5. Dùng nhiều thuốc
Kết hợp ≥ 4 thuốc làm tăng nguy cơ ngã [14]. Theo Mathew S. Maurer
(2005), sử dụng ≥ 4 thuốc là yếu tố nguy cơ liên quan tới ngã ( OR 2.64,
95%CI: 1.04–6.66, p < 0,05) [4].
1.3.4. Các phương pháp đánh giá nguy cơ ngã, yếu tố liên quan đến ngã ở
người cao tuổi
1.3.4.1. Đánh giá nguy cơ ngã
o

Một số bộ câu hỏi về nguy cơ ngã: