NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và HIỆU QUẢ nút MẠCH cấp cứu UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tự vỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRN VIT HNG

Nghiên cứu đặc điểm HìNH ảNH Và hiệu quả
NúT MạCH CấP CứU UNG THƯ BIểU MÔ TÕ BµO
GAN tù vì

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRN VIT HNG

Nghiên cứu đặc điểm HìNH ảNH Và hiệu quả
NúT MạCH CấP CứU UNG THƯ BIểU MÔ TÕ BµO
GAN tù vì
Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Dư Đức Thiện

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) là ung thư
phổ biến thứ 5 trên thế giới với hơn 500.000 ca chẩn đốn mới mỡi năm [1]. Ti
lệ ung thư tế bào gan ở châu Á nói chung cũng như Việt Nam nói riêng cao hơn
so với các nước phương Tây.
Khối u không được phát hiện, phát triển lớn có thể gây ra nhiều biến
chứng nguy hiểm, một trong số những biến chứng có thể gây đe dọa tính mạng
bệnh nhân đó là biến chứng vỡ khối u tự phát với ti lệ tử vong nội viện 25-75%
[1]. Ở các nước châu Âu ti lệ HCC vỡ tự phát thấp dưới 3% [2], trong khi đó ở
các nước châu Á ti lệ này là tương đối cao, từ 12% đến 15% [2].
Về lâm sàng, triệu chứng HCC tự vỡ gồm có đau bụng, phản ứng thành
bụng vùng hạ sườn phải, có thể đi kèm với các triệu chứng sốc mất máu. Chụp

cắt lớp vi tính là phương pháp hiệu quả HCC vỡ tự phát [3],[4]. Về mặt cận lâm
sàng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hiệu quả HCC vỡ
tự phát [3],[4], khơng những có thể chẩn đốn xác định mà còn có thể thấy
được các tổn thương mạch máu kèm theo, góp phần hướng dẫn và chi định điều
trị nút mạch cầm máu [1].
Điều trị HCC vỡ tự phát gồm các phương pháp điều trị bảo tồn, phẫu
thuật và nút mạch cầm máu cấp cứu đường động mạch [2]. Trong đó điều trị
bảo tồn chi áp dụng cho những trường hợp huyết động ổn định, tuy vậy ti lệ
chảy máu lại còn cao. Phẫu thuật là phương pháp hiệu quả để cầm máu cho
bệnh nhân HCC vỡ tự phát, tuy nhiên bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và ti lệ
tử vong sau khi phẫu thuật còn tương đối cao [5].
Ngày nay với tiến bộ của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh và điều trị
can thiệp mạch máu, nút mạch cầm máu đường động mạch (Transarterial
embolization - TAE) đã dần dần thay thế phương pháp phẫu thuật trong điều trị


7

cấp cứu HCC vỡ tự phát. Có nhiều báo cáo trên thế giới đã cho thấy rằng ti lệ
cầm máu sau TAE là rất cao [1],[6],[7].
Việt Nam nằm trong nhóm các nước có ti lệ ung thư tế bào gan cao, đồng
thời ti lệ biến chứng u gan vỡ tại khu vực cũng cao [2], tuy nhiên chưa có một
nghiên cứu nào cụ thể về đặc điểm hình ảnh của HCC vỡ tự phát trên chụp cắt
lớp vi tính và chụp mạch cũng như hiệu quả điều trị nút mạch cấp cứu cầm
máu cho biến chứng này tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên
cứu: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và hiệu quả nút mạch cấp cứu ung
thư biểu mô tế bào gan tự vơ” nhằm hai mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan vỡ trên chụp
cắt lớp vi tính và chụp mạch.
2. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả nút mạch trong điều trị cầm máu

ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Ung thư biểu mô tế bào gan
1.1.1. Đại cương
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là ung
thư phổ biến thứ 5 trên thế giới [1]. HCC là loại u có ti lệ mắc tăng cao thứ 2
và ti lệ trên tăng cao nhất trong một thập kỷ qua ở Hoa Kỳ. Ti lệ mới mắc
tăng cao do hậu quả lâu dài của viêm gan virus C và viêm gan virus B, kèm
theo các phương tiện chẩn đốn tiến bợ.
HCC thường được chẩn đốn ṃn vì ít có triệu chứng lâm sàng kèm
theo chức năng bù của gan rất tốt [8]. Tuy vậy, nhiều bệnh nhân ở các vùng có
ti lệ mới mắc cao có chức năng gan mất bù khi đến viện.
Tiên lượng của HCC có triệu chứng là rất tồi, thời gian sống trung bình
của nhóm bệnh nhân này là từ 1-8 tháng, ti lệ sống sau 5 năm chi đạt 3% [9],
[10].
1.1.2. Mạch máu nuôi dương khối u
Hệ thống mạch máu nuôi gan gồm hai phần từ tĩnh mạch cửa và động
mạc gan, ngược lại nguồn mạch cấp máu cho khối u HCC chi từ động mạch
gan. Hiểu biết về nguồn mạch cấp máu cho u cũng như các biến đổi giải phẫu
sẽ giúp đỡ trong việc điều trị can thiệp mạch khối u.
Ng̀n cấp máu cho u điển hình là từ đợng mạch gan, với cấu trúc giải
phẫu bình thường là động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng,
khi qua nguyên ủy của động mạch vị – tá tràng đổi tên thành động mạch gan
riêng, sau đó tách ra các nhánh động mạch gan phải và trái, rồi đến các nhánh
phân thùy và hạ phân thùy [11].

9

Ngồi ra ng̀n cung cấp máu cho HCC có thể từ các đợng mạch ngồi
gan, từ các nhánh của đợng mạch dưới hồnh phải, các đợng mạch mạc nối,
các đợng mạch liên sườn, động mạch vú trong, động mạch thận phải và các
động mạch thắt lưng [11].

Hình 1.1. Minh họa HCC được cấp máu từ động mạch
1.1.3. Hoàn cảnh lâm sàng
Lâm sàng của HCC rất đa dạng từ không có triệu chứng đến dấu hiệu
vỡ khối u có các triệu chứng lâm sàng rầm rộ
1.1.1.1. Không có triệu chứng
Hâu hết các trường hợp HCC thấy trên bệnh nhân có nền gan xơ. Nhờ
có các phương pháp chẩn đốn hình ảnh tiến bộ (CLVT, cộng hưởng từ),
người ta có thể phát hiện khối u từ kích thước rất nhỏ (đến 5mm), qua đó điều
trị được triệt căn bằng phẫu thuật, đốt sóng cao tần, …[12].
1.1.1.2.Tam chứng cổ điển
Tam chứng cổ điển của HCC gồm có đau bụng hạ sườn phải, sút cân,
gan to. Tuy vậy khi có triệu chứng như trên, thông thường khối u đã đạt lớn
hơn 6cm. Triệu chứng đau thường là kéo dài, liên tục, do khối u phát triển đến
bao Glisson, có thể lan lên trên đến vùng vai phải.


10

Gan to có thể phát hiện bằng lâm sàng, đồng thời qua nghe tại vị trí u,
có 25% số trường hợp thấy được tiếng thổi mạch máu, thường nghe rõ ở thì
tâm thu, khơng thay đởi bởi tư thế bệnh nhân. Tính chất này hiếm khi có ở di

căn gan. Ngược lại triệu chứng gãy hay tiêu xương sườn tương ứng ít gặp
hơn, chủ yếu ở các trường hợp áp xe hay ung thư.
1.1.1.3. Mất bù chức năng gan
Bệnh nhân xơ gan đã biết trước có thể vào viện vì suy gan cấp do khối
u HCC mới phát triển. Những bệnh nhân này có thể có dịch cổ chướng, chảy
máu do giãn tĩnh mạch (có thể là tái phát, bệnh lý não gan tiến triển hoặc vàng
da. Tất cả các triệu chứng trên khi có đều cần phải đặt ra chẩn đoán phân biệt
HCC trên bệnh nhân xơ gan.
1.1.1.4. Chảy máu tiêu hóa
Khoảng 10% số trường hợp vào viện vì xuất huyết tiên hóa. Khoảng
40% bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Điều này xảy ra có
thể là vì huyết khối tĩnh mạch cửa do khối u xâm lấn gây tăng áp lực tĩnh
mạch cửa. Loét dạ dày – tá tràng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan và các
nguyên nhân lành tĩnh khác chiếm khoảng 60% số trường hợp chảy máu còn
lại. Hiếm hơn, khối u có thể xâm lấn trực tiếp vào ống tiêu hóa gây ra các
triệu chứng chảy máu.
1.1.1.5. Vỡ khối u – máu ổ bụng
HCC có thể biểu hiện như một đau bụng cấp khi khối u vỡ, có thể gây
ra chảy máu trong ổ bụng. Khối u có thể tự vỡ hoặc với vi chấn thương bụng.
1.1.1.6. Hội chứng cận u
Khối u có thể tiến ra các chất hormon hoặc giốn hormone, gây ra các
triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân. Các triệu chứng có thể gặp là hạ đường
huyết, đa hồng cầu, tăng canxi máu, nữ tính hóa, ….


11

1.1.1.7.Biểu hiện hiếm gặp khác
HCC có thể gây ra sốt mà chưa tìm được ngun nhân nơi khác . Dịch
ở bụng rất nhiều do xâm lấn tĩnh mạch ở gan (hội chứng Budd–Chiari)[13] và

vàng da tắc mật do chèn ép. Đau xương và liệt đột ngột kèm theo hủy đốt
sống do di căn. Ho và khó thở có thể gặp khi HCC di căn phổi.
1.2. Biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát
HCC vỡ tự phát là một biến chứng cấp tính đòi hỏi xử trí cấp cứu và có
ti lệ tử vong cao, tại châu Á và châu Phi nơi ti lệ mắc ung thư cao thì ti lệ u vỡ
là 6.9-14% số ca u gan và là nguyên nhân chảy máu gan không do chấn
thương phổ biến nhất ở đàn ông, tuy vậy ti lệ này tương đối thấp ở châu Âu
[14],[15]. Lí do của sự khác biệt này còn chưa rõ ràng, tuy nhiên nó cỏ thể
liên quan đến kích thước khối u.
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân
Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích về cơ chế bệnh sinh và
nguyên nhân vỡ tự phát của HCC. Một số tác giả cho rằng chảy máu trong
HCC vỡ tự phát là do vỡ các mạch máu ngoại vi cấp máu cho u, ví dụ như
động mạch hoặc tĩnh mạch dưới hồnh cấp máu hoặc dẫn lưu cho u [16].
Mợt số tác giả khác lại cho rằng chảy máu này bắt nguồn từ sự rách bề
mặt nông của khối u do các vi chấn thương, có thể từ lực ngoài cơ thể hoặc do
bản thân hoạt động hô hấp [17].
Một giả thuyết khác lại cho rằng áp lực của mạch máu trong u tăng lên
do u phát triển xâm lấn vào các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu đi, khối u trở nên
xung huyết cấp tính và khối u vỡ khi các tĩnh mạch dẫn lưu bị tắc đến giới
hạn [17],[18].
Ngoài ra một số nghiên cứu khác lại cho rằng cơ chế bệnh sinh là do
thoái hóa của elastin và collagen type IV ở thành mạch máu làm cho mạch
máu trở nên cứng và yếu, có thể bị vỡ dễ dàng khi có tăng áp lực nội mạch


12

hoặc do các vi chấn thương. Tóm lại, các khối u lớn và nằm ở ngoại vi thì hay
gặp biến chứng vỡ hơn các khối u không có tính chất này [4],[19].

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng HCC vỡ tự phát khó khăn vì nhiều khi khơng có các
triệu chứng đặc hiệu, đồng thời các triệu chứng này cũng không rầm rộ và không
phân biệt được với trường hợp một bệnh nhân có HCC không biến chứng [20].
Triệu chứng nếu có hay gặp nhất là đau bụng dữ dội và phản ứng thành
bụng. Các vi chấn thương vào phần nhu mô gan có u gây ra các tụ máu dưới
bao, sau đó là vỡ ra tạo thành chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng đau có thể
được giải thích là do sự căng giãn của bao Glisson khi chảy máu cấp tính [21]
Triệu chứng toàn thân của HCC vỡ tự phát hay gặp nhất là sốc, trong từ
33% đến 90% số ca.
1.3. Chẩn đoán hình ảnh HCC tự vỡ
1.3.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp rẻ tiền, dễ tiếp cận để hướng tới chẩn đoán.
Tuy vậy triệu chứng trên siêu âm khơng đặc hiệu, bao gờm thấy hình ảnh khối
u có tính chất âm không đều nhu mô gan, thường có kích thước lớn, đi kèm
với dịch ổ bụng.
1.3.2. Cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị cao
trong chẩn đốn HCC vỡ tự phát. Ngồi các đặc điểm khối u tính chất HCC
theo kinh điển, trên phim chụp cắt lớp vi tính, ta có thể phát hiện dễ dàng máu
cục hoặc dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên [1].
Các hình ảnh thấy được trên CLVT có thể bao gồm máu trong ổ bụng,
khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên cạnh u hoặc trong u, các tổn thương mạch
máu hoạt đợng thấy được ở thì chụp đợng mạch(giả phình, thốt thuốc, thơng
đợng tĩnh mạch, …).


13

Đồng thời trên CLVT có thể thấy khối u đẩy lồi bờ gan, kèm đường mất

liên tục của vỏ khối u hay bao gan. Ngồi ra tại thì tĩnh mạch cửa, CLVT cho
phép đánh giá huyết khối, một yếu tố tiên lượng rất quan trọng [1].
Các dấu hiệu sau đây được coi là đi kèm với nguy cơ vỡ u cao: khối
lớn, đẩy lồi bờ gan, huyết khối tĩnh mạch cửa [22].
Dưới đây là hình ảnh minh họa khối u gan vỡ: chảy máu trong ở bụng,
có ở thốt thuốc, kèm mất liên tục của khối u

Hình 1.2. Hình ảnh CLVT u gan vơ
Cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng khơng chi trong chẩn đốn xác
định và còn trong hướng dẫn điều trị. Huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa là
một chống chi định của nút mạch cầm máu. Vị trí chảy máu hoạt động trên
CLVT sẽ giúp hướng dẫn nút mạch khi tiến hành chụp mạch [1].
1.3.3. Chụp mạch
Chụp mạch vừa có giá trị chẩn đốn tởn thương cũng như có thể xử trí
nút mạch cầm máu cấp cứu trong khi chụp. Chụp mạch và nút mạch cầm máu
là biện pháp hiệu quả để cứu được tính mạng bệnh nhân trong tình trạng cấp
cứu [17].
Trên chụp mạch máu ta có thể đánh giá được tình trạng cấp máu cho
khối u. Đờng thời, trên hình ảnh chụp mạch ta có thể đánh giá được các tổn


14

thương mạch máu trong u, phở biến bao gờm thốt thuốc, giả phình mạch
máu, thơng đợng tĩnh mạch trong u,… Tuy vậy hình ảnh trên chụp mạch về
các tởn thương mạch máu không phải bao giờ cũng đồng nhất với chụp CLVT
[1]. Theo Kung và cộng sự, chụp mạch có đợ đặc hiệu cao khi chẩn đốn tởn
thương mạch máu, tuy vậy đợ nhạy thì kém hơn so với CLVT [1].
Dưới đây là hình ảnh minh họa khối u gan vỡ, có bất thường giải
phẫu, động mạch gan phải cấp máu cho u xuất phát từ động mạch mạc treo

tràng trên:

Hình 1.3. Chụp mạch HCC tự vơ
1.4. Xử trí cấp cứu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát
Mục tiêu của điều trị cấp cứu u gan vỡ đó là đạt được huyết động ổn
định và bảo tổn nhu mô gan tối đa có thể. Khoảng từ những năm 1960 đến
1980 phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay cho biến chứng này. Nhiều
phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được tiến hành: chèn gạc cầm máu
quanh gan, khâu phần nhu mô u vỡ, tiêm cồn tuyệt đối, thắt động mạch gan,
và cắt gan; tất cả đều cho thấy hiệu quả nhất định trong việc đảm bảo huyết
động. Phẫu thuật mở có ti lệ huyết động ổn định cao, tuy nhiên ti lệ tử vong
nội viện còn cao (30-54% tử vong trong 7 ngày sau mổ) [5].


15

Ngày nay với sự tiến bộ của kĩ thuật, phương pháp nút mạch đường
động mạch (TAE) và nút mạch hóa chất đường động mạch (TACE) được
dùng ngày càng nhiều trong xử trí cấp cứu HCC vỡ tự phát. Phẫu thuật mở trở
thành lựa chọn hàng thứ hai khi TAE thất bại hoặc không thể thực hiện.
Hiện nay chưa có một nghiên cứu nào thực sự có đủ bằng chứng để tìm ra
phương pháp tốt nhất để cầm máu ở bệnh nhân HCC vỡ. Sau đây là chiến lược
điều trị được nêu ra theo mợt cách logic để kiểm sốt chảy máu trong HCC vỡ [5]:
Bênh nhân HCC tư vơ
Điều trị cấp cứu

Huyêt đông ôn định

Huyêt đông không ôn định

Điều trị bảo tờn:
Ơn định bênh nhân
Theo dõi sát
Điều chỉnh đơng máu

Hời sức
Các can thiêp ôn định huyêt đông

ât năng
mơ: chen
gac câm
Căt
thătgan
đông
cấpmach
cứu: gan,
vơi u…nho, dê têp cân.
TAE: Không co huyêt khôi tnh machPhâu
cưa, thu
chức
gan chấp
nhâmáu,
n đươc

Huyêt đông ôn định
Đánh giá chức năng gan
Phân giai đoan bênh
Điều trị triêt căn

Điều trị giảm nhe

Sơ đồ 1.1. Chiến lược xử trí HCC vỡ tự phát


16

1.4.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tổn HCC vỡ gồm điều chinh đông máu, theo dõi sát, kèm
theo có các phương pháp chẩn đốn hình ảnh cấp cứu để theo dõi chẩn đốn.
Điều trị bảo tởn thường được dùng ở bệnh nhân tình trạng nặng và với những
khối u không thể phẫu thuật [23],[24],[25]. Do vậy điều trị bảo tồn thường có
kết quả rất kém. Chearanai và cộng sự báo cáo ti lệ bệnh nhân tử vong là
100% ở 16 bệnh nhân điều trị bảo tồn. Miyamoto và cộng sự báo cáo rằng ti
lệ sống sau 3 tháng của bệnh nhân điều trị bảo tồn chi đạt 10%, thời gian sống
trung bình là 19.2 ngày
Bên cạnh đó, điều trị bảo tồn được sử dụng ở một vài trung tâm trên
những bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu của chảy máu tiếp diễn. [24],
[26],[27] Ở những bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn nhưng chức
năng gan còn tốt thì can thiệp cầm máu được tiến hành, có thể là phẫu thuật
hoặc nút mạch cầm máu.. Xu và Yan điều trị bảo tổn theo cách trên, ti lệ tử
vong sau 1 tuần và 1 tháng lần lượt là 26.5% và 48.5% [28]. Tuy vậy điều trị
bảo tồn có lợi thế đó là phương pháp không xâm lấn cũng như không tốn kém
cho bệnh nhân.
1.4.2. Phẫu thuật Packing
Chèn gạc cầm máu khối u dựa trên hiệu ứng tamponade. Phương pháp
này hiệu quả với nhưng khối u ở gần cơ hoành. Ong và Taw khuyến cáo rằng
chèn gạc chi nên để tại chỗ từ 24-48 giờ, nếu để lâu hơn có thể có các biến
chứng nhiễm trùng [29]. Tuy vậy trong các tài liệu y văn hiện chưa có nghiên
cứu cụ thể nào về việc quy định thời gian chèn gạc cầm máu trong bao nhiêu
lâu, hầu như các nghiên cứu tìm được đều là chèn gạc cầm máu trong bệnh

cảnh chấn thương gan. Ti lệ áp xe trong ổ bụng và nhiễm khuẩn huyết sau
chèn gạc trong vòng 72 giờ là 23% to 32% [30]. Nếu phần gạc nằm trong trên
72 giờ, ti lệ nhiễm trùng tăng lên đáng kể, do vậy chèn gạc cầm máu nên được


17

rút trước 72 giờ [31]. Tuy vậy rút gạc cầm máu cũng làm tăng nguy cơ chảy
máu lại [29],[30]. Chèn gạc cầm máu là phương pháp tốt trên các bệnh nhân
tình trạng hút đợng khơng ởn định, là phương pháp kiểm sốt thương tởn
nhanh chóng để có thể xử trí các thì tiếp theo.
1.4.3. Khâu ́n nếp cầm máu
Khâu cầm máu chi áp dụng được khi điểm chảy máu nhỏ và có thể tiếp
cận. Do tổ chức khối u bở, dễ vụn do vậy khâu cầm máu tương đối khó khăn.
Miyamoto và cộng sự mô tả 30 bệnh nhân được chèn gạc cầm máu và/hoặc
khâu cầm máu. Ti lệ sống 3 tháng là 26.9%, thời gian sống trung bình là 81.5
ngày [32].
1.4.4. Tiêm cồn tuyệt đối
Sunderland và cộng sự báo cáo kiểm sốt hút đợng thành cơng 8/9
bệnh nhân HCC vỡ tự phát bằng cách mở bụng và tiêm cồn tuyệt đối [33].
Chảy máu được kiểm soát bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố, trong đó có sự xơ
và huyết khối mạch máu. Tuy vậy cũng không có nhiều nghiên cứu xa hơn để
đánh giá kết quả.
1.4.5. Thắt động mạch gan
Gan có nguồn cấp máu từ hệ thông động mạch gan và tĩnh mạch cửa.
Trong mợt lá gan bình thường, tĩnh mạch cửa cung cấp máu khoảng 70% cho
gan, động mạch gan cung cấp máu khoảng 30% còn lại. Tuy nhiên như ta đã
biết, HCC có nguồn cấp máu chi từ động mạch gan. Trong HCC vỡ tự phát,
thắt động mạch gan đạt ti lệ huyết động ổn định từ 68% đến 100%.6,8,10.
Đồng thời phương pháp này cũng giảm ng̀n cấp máu cho u và làm cho khối

u thối triển. Tuy vậy hiệu ứng nói trên chi là tạm thời, do các vòng nối tuần
hoàn bàng hệ của các động mạch lân cận sẽ nhanh chóng tăng sinh cấp máu
cho u trong khoảng từ 1-4 tuần [34]. Thắt động mạch gan có thể là ở động


18

mạch gan chung hoặc thắt chọn lọc. Thắt chọn lọc sẽ làm giảm nguy cơ suy
gan sau phẫu thuật. Tuy vậy ti lệ tử vong nội viện khi dùng phương pháp này
cũng tương đối cao (50% đến 77%) [17],[25],[35].
1.4.6. Phẫu thuật cắt gan
Cắt gan cấp cứu có thể đảm bảo huyết động ổn định cho bệnh nhân
cũng như điều trị triệt để trong cùng 1 thì ở những bệnh nhân có giai đoạn phù
hợp. [29],[36-38]. Khi khối u gan vỡ, có giả thuyết cho rằng đó là do tắc các
tĩnh mạch dẫn lưu gây tăng áp lực trong u, một khi đã có xâm lấn tĩnh mạch
sự lan tràn khối u rất nhanh chóng, do vậy một số tác giả cũng đề nghị làm lại
bilan nếu như bệnh nhân đạt huyết động ổn định. Tuy vậy cắt gan cấp cứu
thường cũng không có tiên lượng xa tốt do giai đoạn u và chức năng gan dự
trữ chưa được đánh giá đầy đủ. Hơn nữa, sốc mất máu càng làm cho chức
năng gan tồi hơn. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có chức năng gan kém
cũng làm tăng nguy cơ của phẫu thuật.
Ngày nay các tác giả hầu như đều lựa chọn cắt gan sau khi tình trạng
bệnh nhân đã ổn định sau biến chứng vỡ kèm theo bilan đầy đủ, như vậy ti lệ
phẫu thuật cắt gan sẽ giảm đi.[27],[32],[39]. Cắt gan mợt thì cấp cứu chi nên
làm ở những bệnh nhân có u nhỏ, dễ tiếp cận, trên nền gan không xơ.
1.4.7. Nút mạch đường động mạch
Vai trò của nút mạch cấp cứu đường động mạch (TAE) trong kiểm soát
HCC vỡ tự phát tăng nhanh trong 20 năm qua. Ti lệ huyết động ổn định sau
can thiệp rất cao, kể cả với nhưng bệnh nhân chảy máu ổ bụng số lượng lớn.
Với các kĩ thuật chụp mạch, vị trí khối u, điểm chảy máu và sự nguyên vẹn

của tĩnh mạch cửa có thể đánh giá được. Các vật liệu nút mạch thông thường
dùng trước đây là spongel (Gelfoam), cuộn kim loại (coils), polyvinyl alcohol
sponge (Ivalon)


19

Lợi thế của TAE so với phẫu thuật đó là huyết động ổn định đạt được
tốt hơn do các nhánh mạch nhỏ phía xa cũng bị nút tắc trong thủ thuật can
thiệp, đồng thời can thiệp nội mạch giúp cho các bệnh nhân nguy cơ cao tránh
được cuộc phẫu thuật lớn. Nút mạch đường động mạch cho ti lệ đạt huyết
động ổn định từ 53% đến 100%. Ti lệ tử vong sau 30 ngày thấp hơn so với
phẫu thuật mổ mở (0-37%) [1],[32],[40].
1.5. Tiên lượng và tỉ lệ sống
HCC vỡ tự phát có ti lệ tử vong nội viện cao (25%-75%) [29],[32].
Nờng đợ bilirubin máu, tình trạng sốc khi nhập viện và các bệnh lý nặng phối
hợp trước khi vỡ là các yếu tố tiên lượng quan trọng [1],[27]. Khối u vỡ lại
sau khi nút mạch cũng có tiên lượng rất xấu, ti lệ vỡ u lại từ 0-35%.
1.6. Phương pháp chụp mạch và nút mạch trong biến chứng ung thư biểu
mô tế bào gan vỡ tự phát
1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định
Chi định của các phương pháp xử trí HCC vỡ tự phát như đã trình bày
nói chung là chưa rõ ràng và thống nhất. TAE có chống chi định với những
bệnh nhân có tắc hoàn toàn thân chung tĩnh mạch cửa do nguy cơ hoại tử gan
rất cao. Tuy vậy, huyết khối bán phần tĩnh mạch cửa không phải là chống chi
định tuyệt đối của nút mạch đường động mạch [1]. Đã có tác giả báo cáo về
việc nút mạch cầm máu ở 3 bệnh nhân có huyết khối bán phần tĩnh mạch cửa
mà không có biến chứng [41] .
Trong trường hợp đang có chảy máu hoạt động từ HCC vỡ, TAE nên
được chi định với những bệnh nhân có chức năng gan chấp nhận được, không

có huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa.


20

1.6.2. Kỹ thuật chụp và nút mạch
Chụp mạch gan được thực hiện qua đường động mạch đùi phải với gây
tê tại chỗ. Theo Kung và cộng sự [1] tất cả các bệnh nhân được chụp động
mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên với sonde 5F (Yashiro,
Cobra) để đánh giá mạch máu gan và t̀n hồn cửa.
Chụp đợng mạch gan chọn lọc được thực hiện với động mạch gan
chung, gan phải, gan trái để đánh giá nguồn cấp máu của khối HCC và tìm
điểm chảy máu. Hệ thống vi ống thông đồng trục (Progreat, Terumo 2.7F)
được dùng để chọn lọc các nhánh tổn thương nhỏ, ngoằn ngoèo.
1.6.3. Vật liệu gây tắc mạch sử dụng trong cấp cứu
Vật liệu nút mạch khi đưa vào lòng mạch sẽ gây tắc mạch do tạo thành
huyết khối trong lòng mạch, một số loại vật liệu nút mạch gây phản ứng viêm
trong lòng mạch cũng như tổ chức xung quanh, các chất gây xơ gây phá hủy
nội mạc thành mạch [42].
Lựa chọn vật liệu nút mạch dựa vào kích thước đoạn mạch cần nút
tắc. Coils có thể dùng để nút tắc vĩnh viễn động mạch gan, trong khi đó
Gelfoam là chất gây tắc mạch tạm thời. Gelfoam có lợi thế là đoạn mạch
được nút tắc trong cấp cứu được tái thông, qua đó có thể nút mạch ở các
lần tiếp theo [5].
Theo tác giả Kung và cộng sự [1], vật liệu nút mạch chủ yếu được chuẩn
bị là xốp gelatin (Spongel) kích thước 3x2x0.1cm cắt ra thành các mảnh nhỏ
khoảng 0.5 đến 1mm, trộn đều trong 6ml thuốc cản quang. Khi sử dụng hệ
thống vi ống thông đồng trục có thể thêm thuốc cản quang pha lỗng hỡn hợp
để bơm thuốc được trơn tru.

21

Ở bệnh nhân khơng thấy thốt mạch khi chụp chọn lọc nhánh động mạch
gan phải hoặc gan trái, vị trí nút mạch được định vị dựa theo phần thoát thuốc
trên phim chụp CLVT. Với những bệnh nhân này thì spongel được trộn thêm
với 3ml Lipiodol.
Với những bệnh nhân thấy được điểm thoát thuốc trên chụp mạch, tiến
hành nút bằng Spongel. Với bệnh nhân có thông động tĩnh mạch gan hoặc
thông động tĩnh mạch cửa, động mạch nuôi được nút bằng coils và một
lượng nhỏ spongel theo sau. Nên nút mạch chọn lọc nhất có thể đặc biệt là
với nhưng bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc bilirubin và creatinin
máu cao
1.6.3.1. Spongel
Được sử dụng phổ biến, là gelatin tự tiêu bản chất là collagen protein ở
lợn đã được làm tinh khiết, biệt dược khác nhau tùy từng hãng sản xuất:
Gelfoam, Gelitaspon, Curaspon, Spongel…. Gelatin gây tắc nghẽn tạm thời
và ngưng tập tiểu cầu, thường tự tiêu sau 3-4 tuần gây tái thông lòng mạch,
thường được sử dụng nút mạch cầm máu trước phẫu thuật hoặc trong một số
trường hợp chảy máu sau chấn thương, chảy máu do đờ tử cung sau đẻ, chảy
máu do u gan vỡ…Lợi ích rõ rệt của chất nút mạch tạm thời là dễ sử dụng và
giá thành thấp. Khi bơm thường được trộn đều với thuốc cản quang và nước
muối sinh lý để tăng [43] độ nhớt và có thể theo dõi khi tiêm.
1.6.3.2. Lipiodol
Lipiodol là chất cản quang dạng dầu chứa hỗn hợp các di-iodinated ethyl
este của axit béo từ dầu hạt cây anh túc (Papaver somniferum var. nigrum),
chứa 95% axit béo không bão hòa. Lipiodol là chất lỏng trong, màu vàng
nhạt, chứa 37% iod (nồng độ iod đạt 480 mg/mL).

22

Lipiodol khi tiếp cận đến tế bào u được gắn vào màng tế bào u và được
vận chuyển tích cực vào trong gây ly giải tế bào [43]. Tế bào Kupffer trong
nhu mô gan lân cận có khả năng thực bào các chất dầu và thải chúng trong vài
ngày. HCC không có tế bào Kupffer, không thải trừ được lipiodol [44].
Lipiodol sẽ được giữa trong khoảng gian bào khối u từ hàng tháng cho đến
hàng năm, có thể thấy được trên CT và MRI.
Lipiodol là chất nút mạch tuyệt vời trong nút mạch gan. Đầu tiên, là một
chất gây tắc mạch, nó có độ nhớt và không tan trong nước, gây tắc mạch tạm
thời lưới mao mạch khi tiêm vào trong động mạch. HCC là một khối u giàu
mạch, nó có xu hướng giữ lipiodol khi tiêm vào động mạch nuôi. Và như đã
nói ở trên, lipiodol gây chết tế bào u nhiều hơn so với tế bào gan bình thường.
Đồng thời, lipiodol là chất cản quang, khi bơm sẽ tránh được tình trạng nút
các nhánh mạch khơng mong muốn.
Khi điều trị hóa chất bằng đường động mạch, lipiodol đóng vai trò vừa là
chất mang thuốc vừa là chất gây tắc mạch. Lipidol và hóa chất không tan vào
nhau, sẽ tách ra vài phút sau nút mạch. Khi bơm thuốc, hỗn hợp lipiodol và
hóa chất sẽ ưu tiên .Do vậy nồng độ hóa chất và vật liệu nút mạch trong u sẽ
cao hơn rất nhiều so với cách tiêm hóa chất tĩnh mạch hệ thống.
1.6.3.3. Keo sinh học
Sử dụng đầu tiên trong điều trị các dị dạng thông động-tĩnh mạch não,
loại keo sinh học hay được sử dụng nhất là NBCA (N-butyl-cyano-acrylates:
Histoacryl, B Braun). Keo sinh học khi tiếp xúc với các chất ion hóa như
muối, nước, plasma, tế bào máu, nội mô gây ra phản ứng polymer hóa từ các
gốc ethylene và giải phóng năng lượng dưới dạng nhiệt (khi tiêm bệnh nhân
có phản ứng nóng), sau đó là phản ứng viêm, chiều dài của chuỗi hydrocarbon


23

tăng tỷ lệ với tốc độ polymer hóa, khi phản ứng polymer hóa càng chậm làm
giảm cảm giác đau của bệnh nhân và phản ứng viêm ít dữ dội hơn [45].
Do keo sinh học là chất không cản quang do đó khi bơm vào trong lòng
mạch máu cần trộn với các chất cản quang khác như bột kim loại (bột tantale
hay bột tungstene) hay các chất cản quang dạng dầu (Lipiodol, Ethiodol), các
chất cản quang dạng dầu này làm giảm quá trình polymer hóa. Nghiên cứu
thấy rằng mức thời gian polymer hóa cho tỷ lệ 1:1 và 1:4 là 1 giây và 4 giây.
1.6.3.4. Các cuộn kim loại (coils)
Bản chất các cuộn kim loại, thường đưa vào mạch máu có kích thước lớn
hớn 2mm, các cuộn kim loại này thường được đính kèm với các sợi xơ làm
tăng khả năng gây tắc mạch, thường được sử dụng để làm tắc cuống mạch,
phình mạch, hiệu quả làm tắc mạch do làm giảm tốc độ dòng chảy, các sợi xơ
làm tăng tác dụng bám dính tiểu cầu tạo thành huyết khối gây tắc mạch mà
không làm tổn thương hoại tử cho tuần hoàn phía hạ lưu [42].
1.6.4. Các biến chứng của phương pháp gây tắc mạch
Biến chứng hay gặp nhất sau nút mạch là hội chứng sau tắc mạch
(postembolization syndrome), ti lệ gặp từ 26%-85%. Triệu chứng bao gồm
sốt, đàu bụng, chóng mặt, buồn nôn và tăng men gan [6],[41] Hội chứng này
thường thoái lui sau 1 đến 2 tuần.
Biến chứng nguy hiểm sau nút mạch đó là suy gan (11.8%-33.3%) [27],
[41] là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong sau nút mạch cầm máu HCC vỡ tự
phát.


24

1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.7.1. Tình hình ngoài nước
Các nghiên cứu từ những năm 60 đến những năm 80 của thập kỷ trước

về u gan vỡ cho thấy phẫu thuật là phương pháp cầm máu hiệu quả, tuy vậy ti
lệ tử vong nội viện vẫn còn cao.
Gần đây, với sự tiến bợ của kĩ tḥt hình ảnh, nhiều nghiên cứu đã được
tiến hành và cho thấy rằng nút mạch cầm máu trong cấp cứu là biện pháp rất
tốt để đảm bảo huyết động ổn định cho bệnh nhân u gan vỡ. Ti lệ cầm máu
theo nhiều nghiên cứu đạt cao 90-100%. Ti lệ tử vong nội viện cũng thấp hơn
so với phẫu thuật.
1.7.2. Tình hình trong nước
Tại Việt Nam, cho đến này chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tính hiệu
quả trong cầm máu bằng nút mạch ở bệnh nhân HCC tự vỡ cũng như đánh giá
hiệu quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Việt Đức.
2.1.Đới tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đốn ung thư biểu mô tế bào gan vỡ, có máu
trong ổ bụng, máu tụ dưới bao gan, máu tụ trong u,... chẩn đoán trên phim
chụp CLVT, được chụp mạch và nút mạch tại Bệnh viện Việt Đức từ 01/2014
đến tháng 6/2017
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Bệnh nhân HCC vỡ có dấu hiệu mất máu, các phương pháp điều trị
bảo tổn khơng hiệu quả.
• Hờ sơ bệnh án đầy đủ các thơng tin nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu ch̉n loại trừ
• Các BN u gan vỡ khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn HCC
• Bệnh nhân khơng được chụp mạch và nút mạch.

• Khơng có đủ hồ sơ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả cắt ngang và can thiệp
không đối chứng
2.2.2. Chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các
trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ
tháng 01/2014.