Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu về thanh toán chi phí BHYT trong khám, chữa nệnh

SỞ Y TẾ ....................
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN .......................

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
( Từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12
năm .........................)

Nhóm nghiên cứu :
...................................
...................................
...................................
Hỗ trợ đề tài:
...................................
Người hướng dẫn: ...................................
Năm .........................

TÓM TẮT NỘI DUNG


1 - Đặt vấn đề
2 - Tổng quan tài liệu
3 - Mục tiêu nghiên cứu
4 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.
5 - Kết quả.
6 - Bàn luận.
7 - Kết luận
8 - Kiến nghị.
9 - Tài liệu tham khảo.

1/ĐẶT VẤN ĐỀ :
Trong năm ........................., số lượng bệnh nhân tham
gia bảo hiểm y tế chiếm tỉ lệ rất cao trong tổng dân
số của huyện Giồng Trôm, theo số liệu thống kê của
Bảo

hiểm

xã

hội

huyện

Giồng

Trôm

trong


năm ......................... có 93.243 thẻ bảo hiểm y tế được
phát hành, chiếm tỉ lệ 60,42% trên tổng số dân của
huyện Giồng Trôm (93.243/ 154.321) . Đây là huyện có
số dân tham gia bảo hiểm y tế cao hàng thứ hai trong
tỉnh, sau huyện Ba Tri.
Hiện nay đa số người bệnh đều có thẻ bảo hiểm y
tế , tổng số lần khám bệnh trong năm ......................... là:
261.440 lần, trong đó đối tượng bảo hiểm y tế là:251.255

lần , chiếm tỉ trọng 96,10%, đối tượng không có thẻ bảo
hiểm y tế chỉ có 3,9%, . Vì vậy nguồn thu chủ yếu của
Bệnh viện là từ bảo hiểm y tế , nhưng trong
năm ......................... Bệnh viện đa khoa huyện Giồng Trôm
gặp rất nhiều khó khăn về tài chính , do chưa được Bảo
hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong
năm kịp thời, nguyên nhân chưa chuyển trả là do Bệnh
viện bị vượt trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh .
Để khắc phục được tình trạng vượt trần thanh toán
Bảo hiểm y tế, giảm bớt khó khăn về tài chính cho đơn
vị, chúng tôi thấy rất cần thiết tìm hiểu nguyên nhân
vượt quỹ, từ đó có giải pháp làm giảm chi phí thanh
toán bảo hiểm y tế mà không ảnh hưởng đến quyềt
lợi người có thẻ bảo hiểm y tế.
Mục tiêu nghiên cứu :
3.1/Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá thực trạng chi phí điều trị bệnh nhân có
thẻ bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Giồng
Trôm và 19 trạm y tế xã, 02 phòng khám đa khoa khu
vực từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12
năm ..........................


3.2/Mục tiêu cụ thể:
-Đánh giá tỉ lệ % chi phí cho từng đối tượng.
-Đối tượng ảnh hưởng lớn đến quỹ khám chữa
bệnh.
- Nguyên nhân vượt quỹ.
-Giải pháp nhằm kéo giảm chi phí điều trị bệnh
nhân có thẻ bảo hiểm y tế, nhưng không làm ảnh

hưởng đến quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU :
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp
dụng trong lónh vực chăm sóc sức khỏe, do nhà nước tổ
chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham
gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế., nhằm huy
động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người
lao động các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí
khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi
ốm đau. Bảo hiểm y tế mang tính xã hội, không vì mục
đích lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả
trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia .
Có hai loại hình bảo hiểm y tế đó là bảo hiểm y
tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm y
tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện
trên cơ sở bắt buộc của người tham gia; Bảo hiểm y tế
tự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện
trên cơ sở tự nguyện của người tham gia .
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình
thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế , do người sử dụng
lao động và ngưòi lao động tham gia bảo hiểm y tế đóng
, do nhà nước đóng cho các đối tượng theo quy định và
các khoản hổ trợ khác của nhà nước , các khoản thu
hợp pháp …
Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để thanh toán chi
phí khám chữa bệnh ,

phục hồi chức năng của người

tham gia bảo hiểm y tế được hưởng và khoản chi phí
khác theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế .
Chi phí đều trị bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế là
những khoản chi phát sinh trong quá trình người beänh


khám và điều trị tại cơ sở y tế như: Thuốc, máu, dịch
chuyền, hoá chất và vật tư tiêu hao y tế …
Có 2 hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế, đó là cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh
toán với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
hợp đồng giữa hai

bên , và bảo hiểm xã hội thanh

toán trực tiếp với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
trong các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu
riêng.
Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa
bệnh cho Bệnh viện Giồng Trôm bằng hình thức thanh
toán theo giá dịch vụ, dựa trên chi phí của thuốc, hoá
chất, vật tư, thiết bị y tế , dịch vụ kỹ thuật y tế được
sử dụng cho người bệnh theo điểm b, khoản 1 điều 30
Luật Bảo hiểm y tế .
Điểm a, khoản 2 điều 12 Thông tư liên tịch
09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 4 năm 2009 Về việc
hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế . Bảo hiểm xã hội
ký hợp đồng ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặc

Bệnh viện đđa khoa khu vực ( nơi không có Bệnh viện huyện)
hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng Bệnh
viện huyện để tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại trạm y tế xã. Bệnh
viện có trách nhiệm cung ứng thuốc , hoá chất, vật tư y
tế cho các trạm y tế xã. Hiện tại Bệnh viện huyện ký
hợp đồng khám chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội cho
tuyến xã, đồng thời ø cung cấp thuốc điều trị và tổng
hợp quyết toán cho tuyến xã.


Chương 2
/ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
4.1/Đối tượng và thời gian nghiên cứu:
4.1.1/.Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký
khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế nhà nước
huyện Giồng Trôm từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31
tháng 12 năm ..........................
4.1.2 Đối tượng chọn mẫu:
Tất cả chi phí của bệnh nhân bảo hiểm y tế đã
khám và điều trị tại cơ sở y tế nhà nước huyện Giồng
Trôm năm ..........................
4.1.3. Thời gian nghiên cứu:
Từ ngày 01 tháng 01 năm ......................... đến ngày
31 tháng 12 năm .........................
4.2/Phương pháp nghiên cứu:
4.2.1/ Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang hồi cứu.
4.2.2/Biện pháp tiến hành:

Kiểm tra và hệ thống lại toàn bộ báo cáo tổng
hợp chi phí điều trị bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế
đến khám , chữa bệnh tại cơ sở y tế nhà nước huyện
Giồng Trôm từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12
năm ..........................
Liên hệ với Bảo hiểm xã hội huyện Giồng Trôm
để xin số liệu chi tiết thanh toán nội trú và ngoại trú,
đồng thời xem chi tiết chi phí không được thanh toán trong
năm ..........................
Thống kê số liệu chuyển viện tại Bệnh viện đa
khoa

huyện Giồng Trôm

và các trạm y tế xã được


phép chuyển viện thẳng lên Bệnh viện tỉnh từ ngày
01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm ..........................


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Bảng 3.1:
THỐNG KÊ TÌNH HÌNH KINH PHÍ KCB BHYT
Quỹ KCB
được BHXH giao

QUÝ

1
2
3
Quý 1
4
5
6
Quý 2
7
8
9
Quý 3
10
11
12
Quý 4
Cả năm

Thanh toán
điều trị nội
trú

159.016.907
117.032.451
183.272.598
7.281.729.557
459.321.956
193.203.771
192.997.553
210.871.551

7.949.442.441
597.072.875
200.854.427
256.208.382
192.451.716
8.704.916.274
649.514.525
229.162.243
219.895.671
208.248.756
8.849.476.875
657.306.670
32.785.565.147 2.363.216.026

Tỉ lệ thanh
toán
nội trú so
với
quỹ KCB

6,30

7,50

7,46

7,43
7,21

Thanh toán

điều trị
ngoại trú
1.053.505.926
653.734.774
1.156.199.714
2.863.440.414
1.151.004.767
1.145.803.247
1.314.257.872
3.611.065.886
1.348.504.630
1.446.825.787
1.381.429.287
4.176.759.704
1.433.416.170
1.517.084.630
1.456.851.846
4.407.352.646
15.058.618.650

Tỉ lệ
thanh
toán
ngoại trú
so với
quỹ KCB

39,33

45,43

48,98

49,80
45,93

Tổng số tiền
thanh toán
KCB BHYT
1.212.522.833
770.767.225
1.339.472.312
3.322.762.370
1.344.208.538
1.338.800.800
1.525.129.423
4.208.138.761
1.549.359.057
1.703.034.169
1.573.881.003
4.826.274.229
1.662.578.413
1.736.980.301
1.665.100.602
5.064.659.316
17.421.834.676

Tỉ lệ thanh toán
so với tổng quỹ

45,63

52,93

56,44

57,23
53,14

Xem xét bảng 1 chúng ta thấy chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện huyện ......................... và y tế xã được cơ quan Bảo hiểm xã hội
thanh toán bằng 53,14% tổng quỹ khám chữa bệnh được giao, trong đó điều trị ngoại trú chiếm 45,93% , điều trị nội trú chỉ có 7,21%.


Bảng 3.2 THỐNG KÊ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT
NĂM ..........................

BT
CB
CC
CH
CK
CN
DN

Bảo trợ xã hội
Cựu chiến binh
Có cơng
Cơ quan, đơn vị SN
Có cơng khác
Cận nghèo

Doanh nghiệp

Q 1/.........................
Số
Số tiền
người
1.226
86.005.346
521
25.465.623
66
4.670.448
2.007
136.700.023
1.954
147.184.338
1.849
97.593.867
178
13.180.444

GD
HC
HD
HN
HS
HT
KC
MS
NN

NO
TA
TB
TC
TY
TE
TN
TQ
XB

Hộ gia đình
Cán bộ cơng chức
ĐBQH,HĐND
Hộ nghèo
Học sinh
Hưu trí
Kháng chiến
Mất sức
Tổ chức nước ngoài
Người ốm
Thân nhân CA
Tai nạn lao động
TN người có cơng
TN sĩ quan cơ yếu
Trẻ em dưới 6 tuổi
Hưởng trợ cấp
Thân nhân quân đội
CBxã trợ cấp BHXH

20.146

568
122
6.495
4.066
688
46
10
0
1
394
2
1.992
0
5.331
4
895
15

Ký
hiệu

Đối tượng

1.490.588.541
31.336.150
7.484.271
281.051.702
139.512.081
58.691.091
3.359.972

806.581

Quý 2/.........................
Số
Số tiền
người
2.330
172.559.309
732
35.367.351
73
6.232.563
2.205
156.891.130
2.289
184.116.110
1.982
102.153.675
163
13.817.894
1.750.455.05
23.152
4
673
36.126.337
230
10.117.827
12.123
525.644.475
5.373

186.221.067
784
74.723.427
129
12.363.519
16
1.305.634

Quý 3/.........................
Số
Số tiền
người
2.899
227.201.132
772
43.029.955
131
9.329.470
2.387
176.965.342
2.497
209.132.377
2.634
162.534.592
210
16.212.558
2.042.150.07
26.559
4
525

32.120.289
154
6.382.785
12.989
622.187.841
4.719
184.344.711
802
70.979.276
359
26.648.225
11
1.160.635

3.450
30.503.196
149.714
124.841.009

2
542
1
2.237

8.250
45.366.701
94.405
138.845.616

656

1
2.428

54.562.546
95.680
155.771.156

163.693.069
342.932
69.176.292
1.253.293

6.040
23
999
17

174.446.158
2.100.077
90.312.666
1.619.553

5.292
33
1.194
10

170.471.746
2.862.831
107.839.660

960.856

Quý 4/.........................
Số
Số tiền
người
3.090
231.088.535
790
42.896.232
74
6.776.160
2.339
173.413.111
2.533
212.125.354
3.165
186.406.839
238
18.324.768
2.084.266.34
27.576
8
585
34.666.793
183
8.927.648
13.973
661.690.281
5.058

172.071.473
880
76.596.888
558
37.913.377
11
1.029.951
2
643
4
2.375
0
7.404
28
1.315
16

175.733
51.586.817
412.986
147.818.550
0
227.483.493
2.046.041
119.384.005
1.645.966

Đơn vị tính:1.000 đ
Cả năm .........................
Tỉ lệ

Số
%
Số tiền
người
9.545
716.854.322
4,63
2.815
146.759.161
0,94
344
27.008.641
0,17
8.938
643.969.606
4,16
9.273
752.558.179
4,86
9.630
548.688.973
3,54
789
61.535.664
0,39
97.433
2.351
689
45.580
19.216

3.154
1.092
48
0
5
2.235
8
9.032
0
24.067
88
4.403
58

7.367.460.017
134.249.569
32.912.531
2.090.574.299
682.149.332
280.990.682
80.285.093
4.302.801
0
187.433
182.019.260
752.785
567.276.331
0
736.094.466
7.351.881

386.712.623
5.479.668

47,59
0,87
0,21
13,50
4,41
1,82
0,52
0,03
0,01
1,18
0,01
3,66
4,76
0,05
2,50
0,04


XK
XN

CB xã, CB dân số
CB xã trợ cấp từ NS
Tổng cộng

30
2

48.608

2.111.138
177.939
2.915.882.51
0

109
6
62.230

6.156.702
619.325
3.727.664.82
5

96
4
67.362

4.958.847
424.140
4.328.326.72
4

218
6
73.064

9.263.416

492.300
4.508.503.06
5

453
18
251.264

22.490.103
1.713.704
15.480.377.12
4

0,15
0,01
100,00

Bảng 2 : Tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú trong năm ......................... là 15.480.377.124, trong đó đối tượng chiếm tỉ
trọng cao nhất là đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình 47,59% , kế đến là đối tượng hộ nghèo chiếm 13,50%, còn lại các đối
tượng khác không quá 5%.


BẢNG 3.3 : THỐNG KÊ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT
NĂM ..........................
Đối tượng
Bảo trợ xã hội
Cựu chiến binh
Có cơng
Cơ quan, đơn vị SN
Có cơng khác

Cận nghèo
Doanh nghiệp
Hộ gia đình
Cán bộ cơng chức
ĐBQH,HĐND
Hộ nghèo
Học sinh
Hưu trí
Kháng chiến
Mất sức
Thân nhân CA
TN người có cơng
TN sĩ quan cơ yếu
Trẻ em dưới 6 tuổi
Hưởng trợ cấp
Thân nhân quân đội
TN người lao động
CBxã trợ cấp BHXH

Quý
Quý
Quý
Quý
Cả
1/.........................
2/.........................
3/.........................
4/.........................
năm .........................
Số

Số
Số
Số
Số
Số tiền
Số tiền
Số tiền
Số tiền
Số tiền
người
người
người
người
người
93 55.140.535
145 113.644.908
138 95.700.961
154 118.837.441
530
383.323.845
10
3.473.361
11
5.139.278
10
3.332.910
7
4.391.854
38
16.337.403

4
1.800.083
6
5.296.063
7
5.504.108
1
922.598
18
13.522.852
26
6.899.348
23 10.604.353
24
5.880.993
32
8.896.981
105
32.281.675
71 43.352.651
96 77.922.543
69 62.160.661
103 79.415.825
339
262.851.680
38
11.959.692
31
9.593.329
41 18.378.068

35 16.883.529
145
56.814.618
8
5.001.415
24 14.271.907
31 15.075.831
25
8.642.782
88
42.991.935
159.230.72
174.586.60
230.515.49
196.814.31
380
9
344
6
487
2
421
8 1.632
761.147.145
10
2.490.456
9
3.057.036
5
1.466.148

5
1.583.201
29
8.596.841
1
104.162
5
1.482.949
2
436.515
1
96.597
9
2.120.223
100.639.26
167.592.87
157.544.28
161.945.54
211
4
314
6
321
2
297
3 1.143
587.721.965
75
8.156.803
72

8.728.762
83
11.160.777
89 13.247.289
319
41.293.631
17 14.931.405
14
9.855.237
23 17.892.160
13
8.666.350
67
51.345.152
0
0
5
2.525.045
9
4.146.888
8
2.473.317
22
9.145.250
0
0
0
0
0
0

0
0
0
7
2.562.535
5
2.568.086
5
2.873.123
4
1.151.790
21
9.155.534
89 37.158.807
91 54.898.867
95 49.827.302
65 40.038.047
340
181.923.023
0
0
0
0
0
0
0
0
0
268 27.298.321
306 39.680.031

456 74.984.599
456 61.109.362 1.486
203.072.313
1
500.060
0
0
0
0
0
1
500.060
15
7.749.070
11
5.511.707
20
6.360.148
28 16.972.121
74
36.593.046
0
0
0
0
0
0
0
1
479.707

1
366.381
2
846.088

Tỉ lệ
%
14,19
0,60
0,50
1,19
9,73
2,10
1,59
28,17
0,32
0,08
21,75
1,53
1,90
0,34
0,00
0,34
6,73
7,52
0,02
1,35
0,03

CB xã, CB dân số
CB xã trợ cấp từ NS
Xã viên hợp tác xã
Người hiến nội tạng
Người ốm
Tổ chức nước ngồi
Tổng cộng

0
0
0
0
1

389.896

1.325 488.838.593

1.513 707.439.290

1.826 763.240.966

1.745 742.455.326

0
0
0
0
0
0

0
0
1
389.896
0
0
6.409 2.701.974.175

0,01
100

Bảng 3: Chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú trong năm ......................... là 2.701.974.175 đồng , trong đó đối tượng BHYT tự
nguyện hộ gia đình chiếm 28,17%, hộ nghèo 21,75%, đối tượng bảo trợ xã hội 14,19%, đối tượng người có cơng khác 9,73%, đối tượng
trẻ em dưới 6 tuổi 7,52%, đối tượng thân nhân người có cơng 6,73%, cịn lại các đối tượng khác từ 2,1% trở xuống.. Trong đó các đối tượng
bảo hiểm y tế bắt buộc không quá 2%..


BẢNG 3.4: THỐNG KÊ SỐ THẺ ĐĂNG KÝ VÀ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH ĐƯC PHÂN BỔ
NĂM ..........................
Nhóm
đối tượng

Số thẻ
đăng ký

Mức đóng
bình qn

NHĨM 1

16.192

293.710

NHĨM 2

44.503

127.771

125.866
55.066
49.176
73.735
364.538

105.535
119.986
67.761
97.412
89.937

NHĨM 3
NHĨM 4
NHĨM 5
NHĨM 6
Bình qn 6 nhóm
Chi phí đa tuyến
Kinh phí cịn lại
BHXH thanh tốn cho BV

Kinh phí
KCB

Các đối tượng
trong nhóm

3.853.913.375 CH,DN,HC,HD,TN,XK,NN
4.615.616.040
10.760.129.71
9
5.353.994.406
2.390.530.633
5.811.380.974
32.785.565.147
24.391.375.276

BT,CB,CC,CK,HT,KC,MS,TA,TY,TQ,XB,XN,HG,NO,TC
CN,HN
TE
HS,LS
GD,TL,XV

8.394.189.871
17.421.834.676

Bảng 4 : Thống kê số thẻ đăng ký và quỹ khám chữa được giao trong năm ......................... , tổng số thẻ đăng ký trong năm là 364.538
thẻ, mức đóng bình qn cho mỗi thẻ là 89.937 đồng/ năm, trong đó mức đóng bình qn cao nhất là nhóm 1: 293.710 đồng/thẻ/ năm, đây là
đối tượng tham gia bảo hiểm bắt buộc, với mức đóng rất cao , gấp 3,26 lần mức đóng bình qn cho mỗi thẻ., mức đóng của nhóm 2 là
127.771 đồng/thẻ/năm, mức đóng này cao hơn 1,42 lần mức đóng bình quân .

Tổng kinh phí khám chữa bệnh được giao trên số thẻ đăng ký là 32.785.565.147 đồng, nhưng đã bị trừ kinh phí đa tuyến đi trong năm
là 24.391.375.276 đồng, chiếm 74,40% kinh phí khám chữa bệnh của tồn huyện, cịn lại 25,6% kinh phí điều trị cho bệnh viện huyện , 2
phòng khám khu vực và 19 trạm y tế xã ( trạm y tế thị trấn khơng có điều trị BHYT).


BẢNG 3.5 : THỐNG KÊ TÌNH HÌNH CHUYỂN VIỆN NĂM .........................
Số
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23

Đơn vị chuyển
Trạm y tế xã Mỹ Thạnh ( Chuyển BV NĐC)
Trạm y tế xã Phong Mỹ
Trạm y tế xã Phong Nẫm ( Chuyển BV NĐC)
Trạm y tế xã Lương Hoà
Trạm y tế xã Lương Phú ( Chuyển BV NĐC)
Trạm y tế xã Châu Hoà
Trạm y tế xã Lương Quới
Trạm y tế xã Bình Hồ
Trạm y tế xã Bình Thành
Trạm y tế xã Tân Thanh
Trạm y tế xã Hưng Nhượng
Trạm y tế xã Châu Bình
Trạm y tế xã Tân Hào
Trạm y tế xã Long Mỹ
Trạm y tế xã Tân Lợi Thạnh
Trạm y tế xã Thạnh Phú Đông
Trạm y tế xã Hưng Lễ
Phòng khám khu vực Phước Long ( Chuyển BV
NĐC)
Trạm y tế xã Hưng Phong
Trạm y tế xã Sơn Phú
Trạm y tế xã Thuận Điền
Bệnh viện đa khoa huyện
Trạm y tế xã Thị Trấn
Tổng cộng
Cộng các xã chuyển viện lên BV NĐC

Quý
1/.....................
....
1.260
55
525
73
289
113
64
70
86
8
64
45
56
67
77
90
1.093
86

Quý
2/.....................
....
1.075
62
535
88
245

216
84
113
114
86
18
43
49
102
62
116
610

Quý
3/.....................
....
1.529
72
111
343
60
96
178
216
112
39
30
70
84
85

81
144

46
1.075

116
32
1.013

1.140
142
102
55
1.354

5.242
3.167

4.779
2.465

6.043
3.012

Quý
4/.....................
....
4.260
34

820
75
300
65
92
187
133
181
68
89
122
72
76
163
930
121
60
1.362
9.210
6.310

Tổng cộng số
thực chuyển

Tỉ lệ
%

8.124
223
1.880

347
1.177
454
336
548
463
465
133
226
286
242
286
234
513

32,14

3.773
228
339
193
4.804
0
25.274
14.954

14,93

7,44
4,66

59,17


Số lượt BHXH thanh tốn cho BV Nguyễn Đình
Chiểu
Số lượt BHXH thanh toán cho BV tuyến trung
ương
Số lượt BHXH thanh tốn trực tiếp
( Khơng có giấy chuyển viện)

8.802

8.836

12.401

13.506

43.545

985

977

496

2.316

4.774

43

17

12

24

96

Bảng 5: Thống kê tình hình chuyển viện trong năm ........................., tổng số lượt bệnh viện huyện và các trạm y tế xã được phép
chuyển thẳng lên bệnh viện tỉnh là 14.954 lượt bệnh nhân, trong khi đó Bảo hiểm xã hội thanh tốn cho Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu là
43.545 lượt người, với tổng số chi phí thanh tốn là 15.128.944.466 đồng, bình quân chi cho 01 bệnh nhân là 347.432 đồng ( Bình quân chi
cho một bệnh nhân tại bệnh viện ......................... và trạm y tế xã là 70.318 đồng (18.119.285.281 / 257673 ). Xem xét trên sổ theo dõi
chuyển viện, đa số nguyên nhân chuyển viện là do điều trị một số bệnh mãn tính, tuyến huyện chưa có thuốc , phải chuyển lên tuyến trên.

BẢNG 3.6: THỐNG KÊ TÌNH HÌNH THANH TOÁN CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI BỆNH VIEÄN.
Tháng

Nội trú

Ngoại trú

Tổng cộng

Số tạm ứng

Chênh lệch

Số thực chi
1
163.032.562
2
127.395.479
3
198.410.552
Quý 1
488.838.593
4
220.868.087
5
243.594.943
6
242.976.257
Quý 2
707.439.287
7
232.507.517
8
300.202.489
9
230.530.962
Quý 3
763.240.968
10
256.071.324
11
252.374.692

12
234.009.291
Quý 4
742.455.307
Cộng
2.701.974.155

Số thanh
toán
159.016.907
117.032.451
183.272.598
459.321.956
193.203.771
192.997.553
210.871.551
597.072.875
200.854.427
256.208.382
192.451.716
649.514.525
229.162.243
219.895.671
208.248.756
657.306.670
2.363.216.026

Số thực chi

Số thanh toán

1.060.123.968 1.053.505.926
660.601.266
653.734.774
1.195.157.276 1.156.199.714
2.915.882.510 2.863.440.414
1.195.476.172 1.151.004.767
1.190.843.985 1.145.803.247
1.341.344.659 1.314.257.872
3.727.664.816
3.611.065.886
1.402.393.587 1.348.504.630
1.503.010.056 1.446.825.787
1.422.923.081 1.381.429.287
4.328.326.724 4.176.759.704
1.478.939.575 1.433.416.170
1.545.043.258
1.517.084.630
1.484.520.232
1.456.851.846
4.508.503.065 4.407.352.646
15.480.377.115 15.058.618.650

Số thực chi
1.223.156.530
787.996.745
1.393.567.828
3.404.721.103
1.416.344.259
1.434.438.928

1.584.320.916
4.435.104.103
1.634.901.104
1.803.212.545
1.653.454.043
5.091.567.692
1.735.010.899
1.797.417.950
1.718.529.523
5.250.958.372
18.182.351.270

Số thanh toán
1.212.522.833
770.767.225
1.339.472.312
3.322.762.370
1.344.208.538
1.338.800.800
1.525.129.423
4.208.138.761
1.549.359.057
1.703.034.169
1.573.881.003
4.826.274.229
1.662.578.413
1.736.980.301
1.665.100.602
5.064.659.316
17.421.834.676

năm ...................
......
1.008.000.000
1.004.000.000
2.012.000.000
970.000.000
1.456.000.000
778.000.000
3.204.000.000
377.000.000
1.419.000.000
520.706.140
2.316.706.140
1.539.000.000
1.088.837.923
2.627.000.000
5.254.837.923
12.787.544.063

( Thừa, thiếu)
204.522.833
-233.232.775
1.339.472.312
1.310.762.370
374.208.538
-117.199.200
747.129.423
1.004.138.761
1.172.359.057

284.034.169
1.053.174.863
2.509.568.089
123.578.413
648.142.378
-961.899.398
-190.178.607
4.634.290.613

Bảng 6: Tổng chi phí điều trị nội và ngoại trú của tuyến huyện ( bao gồm trạm y tế xã , phòng khám khu vực và Bệnh viện đa
khoa .........................) là 18.182.351.270 đồng , được Bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh tốn 17.421.834.676 đồng, số khơng được chấp nhận
thanh toán là 760.516.594 đồng, số tiền bảo hiểm xã hội đã tạm ứng theo hợp đồng là 12.787.544.063 đồng, còn nợ lại trong
năm ......................... là 4.634.290.613 đồng.


BẢNG 3.7: THỐNG KÊ SỐ LIỆU XUẤT TOÁN NĂM .........................
Số
TT

Nội dung xuất tốn
1 Bột bó, thuồc tê, kim nha,
2 Chênh lệch giá
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17

Găng tay
Kê sai trong toa
Kê mã số cũ
Sai thủ tục hành chính
Kê trùng chứng từ
Khơng có chứng từ
Quyết tốn sai ngày
Trừ tiền công tiêm thuốc
Chênh lệch công sanh
Ngày giường
Thuốc ventolin
Cơng khám y tế xã
Chống nhiễm khuẩn
Chẩn đốn khơng phù hợp
QT do TNGT
Tổng cộng

Số tiền quý
Số tiền quý
Số tiền quý
Số tiềnquý
1/......................... 2/......................... 3/......................... 4/.........................

43.001.170

43.758.737
1.064.434

23.298.513

12.098.241
80.731

56.558.624

97.643.007
6.500.473

148.272.715
66.000

7.108.200

7.178.251
7.301.500
1.083.045
2.598.576
29.006.644
28.547.205
3.133.000

122.846.607
760.908

138.708
1.118.685
1.738.699
4.545.233
390.141
26.373.109
14.206.742
895.025
5.059.910
136.722.000

3.281.123
6.506.060
26.283.750
15.940.511
2.195.000
42.143.214

141.703.008

37.415.000
499.085
60.850
248.256.230

20.821.897

271.307.346

326.974.739

Số tiền cả
Tỉ lệ
năm
122.156.66
1 12,36
1.145.165
0,12
425.320.95
3 43,04
7.327.381
0,74
138.708
0,01
15.405.136
1,56
9.040.199
0,91
8.909.401
0,90
9.494.777
0,96
81.663.503
8,26
58.694.458
5,94
6.223.025
0,63
5.059.910
0,51

178.865.214 18,10
58.236.897
5,89
499.085
0,05
60.850
0,01
988.241.323
100

Bảng 7 : Thống kê số liệu xuất toán năm ........................., tổng số tiền xuất tốn là 988.241.323 đồng, trong đó xuất toán tiền găng tay
425.320.953 đ, chiếm tỉ lệ 43,04%, số tiền xuất toán này nguyên nhân là năm 2010 ngồi tiền cơng khám 2.000/lần khám, Bảo hiểm xã hội
thanh toán tiền vật tư y tế ( Găng tay) cho mỗi lần khám , nhưng sau đó thu hồi lại khơng thanh tốn. Tiền cơng khám y tế xã thanh toán
2.000/lần khám, đến quý 4 năm ......................... thu hồi tiền công khám 1.000 đ/lần từ năm 2008 đến tháng 8 năm 2010, chiếm tỉ lệ xuất toán
năm ......................... là 18,10%, tiền công tiêm thuốc theo Quyết định 03/QĐ-UBND ngày của Uỷ Ban Nhân Dân tỉnh ......................... là


3.000/lần tiêm thuốc, đơn vị đã đưa vào thanh toán với cơ quan BHXH nhưng không được chấp nhận , tổng số tiền bị từ chối thanh tốn tiền
cơng tiêm thuốc năm ......................... là 81.663.503 đ, tỉ lệ 8,26%, trừ tiền chênh lệch công sanh giữa Quyết định 03/QĐ-UBND( ) và Quyết
định 19/QĐ-UBND ( ) với số tiền xuất toán 58.694.458 đ, tỉ lệ 5,94%. Theo QĐ 03/QĐ-UBND thì Bảo hiểm xã hội thanh toán tiền vật tư
tiêu hao ytế như nhổ răng ngồi tiền cơng nhổ răng cịn có thuốc tê, kim nha…Nhưng Bảo hiểm xã hội đã từ chối thanh toán tiền vật tư tiêu
hao như: Thuốc tê, kim nha, bột bó… với số tiền 122.156.661 đồng, tỉ lệ 12,36%. Tiền chống nhiễm khuẩn, theo Quyết định của UBND tỉnh
mỗi ngày bệnh nhân nằm điều trị nội trú thu 8.000đ tiền giấy ủi quần ,áo, ra, màng,, nhưng khơng được bảo hiểm xã hội thanh tốn số tiền
năm ......................... là 58.236.897 đồng, tỉ lệ 5,89%. Tất cả những khoản xuất toán trên đều do nguyên nhân khách quan, Bệnh viện khơng
thể đưa ra giải pháp khắc phục. Cịn lại 6,4% bị xuất toán, với số tiền 63.303.637 đ do nguyên nhân chủ quan của đơn vị như : Sai thủ tục
hành chính, quyết tốn sai ngày , chẩn đốn khơng phù hợp , kê mã số cũ, kê sai trong toa, kê trùng chứng từ…


Chương 4
BÀN LUẬN:

Qua xem xét các bảng thống kê chúng ta thấy, tổng số chi phí khám chữa
bệnh của tuyến huyện ( bao gồm trạm y tế xã , phòng khám khu vực và Bệnh viện
đa khoa .........................) chỉ có 53,14% quỹ khám chữa bệnh được giao, bình qn
chi phí cho một lượt bệnh nhân bằng 20,23% của tuyến tỉnh ( tuyến tỉnh: 347.432,
tuyến huyện 70.318 đồng), điều đó cho chúng ta thấy số tiền chi phí khám chữa bệnh
của tuyến huyện khó có khả năng làm vượt quỹ, mà khi chúng ta chuyển viện nhiều
mới làm vượt quỹ khám chữa bệnh được giao.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc ( nhóm 1) có mức đóng bình
qn cao hơn các đối tượng khác gấp 3,26 lần mức đóng bình qn của các đối
tượng , và cao hơn nhóm đối tượng bảo hiểm tự nguyện là 301,51% , nhưng chi
phí khám chữa bệnh cho nhóm đối tượng này thì thấp nhất trong các nhóm đối
tượng . Qua số liệu trên cho thấy nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc
phải gồng cho quỹ khám chữa bệnh rất lớn. Nhóm 6 là nhóm đối tượng tham gia
bảo hiểm tự nguyện hộ gia đình có mức đóng tương đối thấp nhưng chi phí khám
chữa bệnh rất cao, đa số những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình
chỉ quan tâm mua bảo hiểm cho những thành viên trong gia đình có thường xun
khám bệnh, cụ thể là tổng số phiếu bảo hiểm y tế phát hành cho đối tượng hộ gia
đình là 73.735 phiếu/năm , nhưng tổng số lượt khám, điều trị nội trú và ngoại trú
trong năm là 99.065 lượt, chiếm 47,59% tổng chi phí điều trị ngoại trú và 28,17%
chi phí điều trị nội trú. Nhóm đối tượng 5, có mức đóng bình qn thấp , chi phí điều
trị cũng thấp.
Theo thống kê năm ......................... Bệnh viện huyện và các Trạm y tế xã
chuyển lên Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu 14.954 cas, trong khi đó Bảo hiểm xã hội
tỉnh ......................... thanh tốn cho Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu số bệnh nhân điều
trị đa tuyến đến của ......................... là 43.545 cas, như vậy trong đó có 28.591 cas
điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu khơng có chuyển viện , cao hơn gấp 191%
so với số bệnh nhân có chuyển viện. Điều này làm cho cơ sở khám chữa bệnh có
khơng thể cân đối quỹ khám chữa bệnh và gây quá tải cho tuyến trên.

KẾT LUẬN:
Năm ......................... Bệnh viện huyện, phòng khám khu vực và các trạm y
tế xã chỉ sử dụng 53,14% quỹ khám chữa bệnh được giao.
Chi phí điều trị cho nhóm đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình
chiếm tỉ trọng cao nhất so với các nhóm khác, nhưng mức đóng thấp hơn mức đóng
bình qn chung của các nhóm đối tượng.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc có mức đóng bảo hiểm y tế cao
nhất , cao hơn mức đóng bình qn của tất cả các nhóm đối tượng là 326,57%,
nhưng chi phí điều trị cho nhóm đối tượng này thấp nhất trong các nhóm đối tượng,
mức cùng chi trả của đối tượng này 20% , mức đóng bảo hiểm đã rất cao và mức
tham gia cùng chi trả của nhóm đối tượng này cũng cao.
Chi phí đa tuyến quá cao chiếm 74,40% trong tổng số quỹ khám chữa
bệnh được giao.
Số lượt chuyển viện của Bệnh viện huyện và các trạm y tế xã , phòng khám
khu vực chuyển lên Bệnh viện tỉnh bằng 34,34% số lượt mà Bảo hiểm xã hội thanh
toán đa tuyến đi của huyện ......................... cho Bệnh viện tỉnh , làm cho tuyến
huyện không thể cân đối quỹ khám chữa bệnh.
Năm ......................... bị xuất toán quá nhiều làm ảnh hưởng đến hoạt động
của Bệnh viện và các trạm y tế xã .
KIẾN NGHỊ:
1/ Cần điều chỉnh lại đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thuộc hộ
gia đình, hạn chế trường hợp trong hộ gia đình ai cần điều trị bệnh mới tham gia (Số
liệu trên đã chứng minh điều này ).
2/Kiểm sốt được tình trạng chuyển viện của các trạm y tế xã được phép
chuyển thẳng lên Bệnh viện tỉnh.


3/Nên tách chi phí đa tuyến riêng và chi phí điều trị nơi đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu riêng, để cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tự điều chỉnh quỹ khám chữa
bệnh.

4/Tiếp tục kiểm tra giám sát các trạm y tế xã về công tác khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế để kịp thời chấn chỉnh những sai sót trong cơng tác khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
5/Thường xuyên kiểm tra nhắc nhỡ các khoa,
phòng về việc thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế, tránh tình trạng bị xuất toán do nguyên nhân chủ
quan .
6/Bổ sung danh mục thuốc điều trị bệnh mãn tính,
hạn chế tình trạng chuyển viện trong khả năng Bệnh
viện điều trị nhưng không có thuốc.
7/ Đề nghị BHXH tỉnh có biện pháp khống chế chi
phí khám chữa bệnh đa tuyến và phân chia tỉ lệ kinh phí
cho đa tuyến đến đối với cơ sở khám chữa bệnh rõ
ràng, tránh tình trạng sử dụng lãng phí kinh phí khám
chữa bệnh của nơi chuyển đi , thời gian qua kinh phí khám
chữa bệnh ưu tiên trừ chi phí đa tuyến trước mới thanh
toán cho cơ sở khám chữa bệnh sau, nhưng thường thì chi
phí đa tuyến sử dụng gần hết quỹ khám chữa bệnh, do
đó cơ sở khám chữa bệnh nơi có thẻ đăng ký khám
chữa bệnh ban đầu luôn gặp khó khăn.
8/Khi bệnh nhân được chuyển lên tuyến trên, nếu
người bệnh đã giảm bệnh, nên đề nghị tái khám tại
Bệnh viện huyện để giảm bớt chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế và đỡ tốn kém tiền xe và thời gian cho
người bệnh khi đi tái khám tuyến trên.
9/ Đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét lại mức
tham gia cùng chi trả của đối tượng người lao động thuộc


bảo hiểm y tế bắt buộc, vì mức đóng bảo hiểm quá

cao so với các nhóm đối tượng khác, khi khám chữa
bệnh lại phải cùng chi trả mức cao nhất là 20% .

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Luật BHYT số 25/2008/QH12 của Quốc Hội khóa
12.
2- Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009
Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật bảo hiểm y tế;
3- Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14
tháng 8 năm 2009 hướng dẫn thực hiện bảo
hiểm y tế;
4- Thông tư số :10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm
2009 hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế;
5- Quyết định số: 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm
2010 Ban hành quy định về tổ chức thực hiện hợp
đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí
khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo
hiểm y tế.
6- Các báo cáo tổng hợp về thanh tốn chi phí, chuyển viện, xuất tốn bảo
hiểm y tế trong năm ......................... đã được phê duyệt của cấp có thẩm
quyền.