Khảo sát tình hình sử dụng amikacin trong điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
--------------------------------

NGUYỄN THỊ NHƯ THÙY

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG AMIKACIN
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

TP.HCM - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
---------------------------------

NGUYỄN THỊ NHƯ THÙY

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG AMIKACIN
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: Quản lý và cung ứng thuốc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Giảng viên hướng dẫn: ThS. Trần Thị Phương Uyên

TP.HCM - 2019

Lời cảm ơn
Trước tiên em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến tất cả các cá nhân và tổ
chức đã tạo điều kiện hỗ trợ, giúp đỡ em trong suốt q trình thực hiện khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn đến các Thầy Cô bộ môn Khoa Dược trường Đại
Học Nguyễn Tất Thành đã giảng dạy và trang bị cho em những kiến thức cơ bản
vững chắc, đồng thời cũng tạo điều kiện cho em hoàn thành tốt khóa luận của mình.
Em xin chân thành cảm ơn đến các Thầy Cô bộ môn Dược lâm sàng - Khoa
Dược trường Đại Học Nguyễn Tất Thành đã giúp đỡ và tạo điều kiện để em thực
hiện đề tài. Em cảm ơn Cô Trần Thị Phương Uyên là người hướng dẫn trực tiếp để
em hồn thành khóa luận, cảm ơn Cơ đã đưa ra những góp ý và hướng dẫn em tận
tình. Em rất cảm ơn Cơ Phạm Hồng Thắm đã tạo điều kiện cho em được lấy số liệu
tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Em xin cảm ơn các anh chị của tổ hồ sơ sinh lý
bệnh viện đã giúp đỡ, hướng dẫn và tạo điều kiện tốt nhất để em thực hiện khóa
luận đúng thời hạn.
Em xin chân thành cảm ơn.


Lời cam đoan
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Sinh viên

SV. Nguyễn Thị Như Thùy


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT........................................................................... i
DANH MỤC HÌNH.................................................................................................... iii

DANH MỤC BẢNG................................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................................ 2
1.1 Tổng quan về Amikacin................................................................................... 3
1.1.1 Giới thiệu.................................................................................................3
1.1.2 Dược động học........................................................................................ 3
1.1.3 Phổ kháng khuẩn.....................................................................................4
1.1.4 Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn đối với amikacin tại Việt Nam.....5
1.1.5 Đường dùng và cách dùng...................................................................... 5
1.1.6 Liều dùng.................................................................................................6
1.1.7 Chỉ định và chống chỉ định..................................................................... 7
1.1.8 Tương tác thuốc...................................................................................... 7
1.1.9 Tác dụng không mong muốn (ADR)....................................................... 8
1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về amikacin................................. 9
1.2.1 Nghiên cứu ngoài nước...........................................................................9
1.2.2 Nghiên cứu trong nước......................................................................... 10
1.3 Tổng quan về đơn vị thực hiện đề tài.............................................................13
1.3.1 Sơ lược về Bệnh viện Nhân dân Gia Định............................................13
1.3.2 Hoạt động dược lâm sàng.....................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................. 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................21
2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................ 21
2.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................21
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 21


2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................ 22
2.2.3 Nội dung nghiên cứu............................................................................. 22

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu...............................................................24
2.2.5 Xử lý số liệu và phân tích......................................................................24
2.3 Đạo đức nghiên cứu....................................................................................... 24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN............................................................... 26
3.1 Phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ amikacin tại các khoa phòng ở bệnh
viện Nhân dân Gia Định.......................................................................................26
3.2 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu..................................................... 29
3.2.1 Tuổi, giới tính........................................................................................29
3.2.2 Chiều cao và cân nặng..........................................................................30
3.2.3 Thời gian nằm viện và thời gian điều trị với amikacin........................ 31
3.2.4 Chẩn đốn bệnh chính của bệnh nhân................................................. 32
3.2.5 Bệnh mắc kèm, số bệnh mắc kèm..........................................................34
3.2.6 Can thiệp - thủ thuật trên bệnh nhân....................................................36
3.3 Đặc điểm điều trị nhiễm khuẩn...................................................................... 38
3.3.1 Bệnh - loại nhiễm khuẩn của bệnh nhân.............................................. 38
3.3.2 Đặc điểm vi sinh....................................................................................40
3.3.3 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng......................................................... 45
3.4 Đặc điểm sử dụng amikacin...........................................................................47
3.4.1 Đặc điểm sử dụng................................................................................. 47
3.4.2 Liều dùng...............................................................................................51
3.4.3 Đường dùng, cách dùng........................................................................52
3.4.4 Xem xét chế độ liều đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận....... 52
3.4.5 Sự thay đổi phác đồ...............................................................................52
3.4.6 ADR và tương tác khi sử dụng amikacin.............................................. 53
3.5 Kết quả phân tích tương quan........................................................................ 53
CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ................................................................. 55
4.1 Kết luận...........................................................................................................55


4.2 Đề nghị........................................................................................................... 56

4.2.1 Ưu điểm................................................................................................. 56
4.2.2 Hạn chế................................................................................................. 56
4.2.3 Đề xuất.................................................................................................. 57
Tài liệu tham khảo...................................................................................................... 58
PHỤ LỤC 1.................................................................................................................. 1
PHỤ LỤC 2.................................................................................................................. 3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ADR

Adverse Drug Reaction

ALT

Alanin Amino Transferase

AST
BMI

Phản ứng có hại của thuốc

Aspartate Amino
Transferase

Body Mass Index

Chỉ số khối lượng cơ thể

BV
COPD
CCU

Bệnh viện
Chronic Obstructive

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Pulmonary Disease
Coronary Care Unit

Đơn vị chăm sóc mạch vành

Cpeak

Nồng độ đỉnh trong huyết thanh

CTCH

Chấn thương chỉnh hình

CRP

C - Reactive Protein

Protein phản ứng C

DDD

Defined Daily Dose

Liều xác định trong ngày

ĐVPT
eGFR

Đơn vị phẫu thuật
Estimated Glomerular

Mức lọc cầu thận ước đoán

Filtration Rate

HS
ESBL

Hồi sức
Extended Spectrum Beta -

Beta - lactamase phổ rộng

Lactamase

LN-MM-BC
MIC

MDRD
Neu

Lồng ngực - mạch máu - bướu cổ
Minimal Inhibitory

Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu

Concentration
Modification of Diet in
Renal Disease
Neutrophil

Bạch cầu trung tính

i


NK

Nhiễm khuẩn

PD

Pharmacodynamics

Dược lực học

PK

Pharmacokinetics

Dược động học

PLT

Platelet Count

RBC

Red Blood Cell

RDW

Red Cell Distribution Width Độ phân bố kích thước hồng cầu

SGPT
SGOT

Số lượng tiểu cầu trong một thể tích
máu
Số lượng hồng cầu trong một thể tích
máu

Serum Glutamic Pyruvic
Transaminase
Serum Glutamic
Oxaloacetic Transaminase

TK

TDM

Thần kinh
Therapeutic Drug

Theo dõi nồng độ thuốc trong máu

Monitoring

Số lượng bạch cầu trong một thể tích

WBC

White Blood Cell

W.H.O

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

W.H.O Collaborating

Trung tâm Hợp tác về Phương pháp

Centre for Drug Statistics

Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế

Methodology

giới

W.H.O.C.C

máu

ii


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của amikacin.................................................................... 3
Hình 1.2. Bệnh viện Nhân dân Gia Định................................................................... 14
Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Nhân dân Gia Định............................................ 15
Hình 3.1. Xu hướng tiêu thụ kháng sinh amikacin của toàn bệnh viện
Nhân dân Gia Định giai đoạn 01/07/2018 đến 31/12/2018....................... 27
Hình 3.2. Biểu đồ thể hiện độ tuổi, giới tính của mẫu nghiên cứu............................30
Hình 3.3. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn...................................................39
Hình 3.4. Biểu đồ thể hiện tình hình nguy cơ nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu. 40
Hình 3.5. Biểu đồ tỷ lệ mẫu bệnh phẩm thực hiện xét nghiệm vi sinh..................... 41
Hình 3.6. Biểu đồ tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập được............................................. 44

iii


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Khoảng cách liều dùng amikacin theo creatinin......................................... 7
Bảng 3.1. Tình hình tiêu thụ kháng sinh amikacin của toàn bệnh viện
Nhân dân Gia Định theo từng tháng........................................................... 26
Bảng 3.2. Đặc điểm tiêu thụ amikacin của các khoa phòng giai đoạn 01/07/2018 đến

31/12/2018...................................................................................................27
Bảng 3.3. Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân................................................29
Bảng 3.4. Đặc điểm về chiều cao và cân nặng của mẫu nghiên cứu.........................30
Bảng 3.5. Thời gian nằm viện và thời gian điều trị với amikacin của bệnh nhân
trong mẫu nghiên cứu................................................................................. 31
Bảng 3.6. Số bệnh chính mà bệnh nhân mắc phải..................................................... 32
Bảng 3.7. Các bệnh chính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..............................32
Bảng 3.8. Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..........................34
Bảng 3.9. Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu........................ 34
Bảng 3.10. Số can thiệp - thủ thuật trên 1 bệnh nhân................................................ 37
Bảng 3.11. Các thủ thuật trên bệnh nhân................................................................... 37
Bảng 3.12. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu...................... 38
Bảng 3.13. Phân loại nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu........................................ 39
Bảng 3.14. Các mẫu bệnh phẩm.................................................................................41
Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm vi sinh...................................................................... 42
Bảng 3.16. Số chủng vi khuẩn trên 1 bệnh nhân....................................................... 42
Bảng 3.17. Các vi khuẩn phân lập được.....................................................................43
Bảng 3.18. Bảng thống kê mức lọc cầu thận của bệnh nhân trước và trong khi
điều trị theo eGFR (MDRD) ghi trong bệnh án theo phân loại
của KDIGO (2012)......................................................................................46
Bảng 3.19. Đặc điểm về kháng sinh amikacin trong mẫu nghiên cứu...................... 47
Bảng 3.20. Phối hợp amikacin với kháng sinh khác..................................................48
Bảng 3.21. Các phác đồ phối hợp amikacin với các kháng sinh khác...................... 49
Bảng 3.22. Tần số các kháng sinh phối hợp với amikacin........................................ 50

iv


Bảng 3.23. Liều dùng của amikacin trong mẫu nghiên cứu...................................... 51
Bảng 3.24. Tốc độ truyền amikacin trong mẫu nghiên cứu.......................................52

Bảng 3.25. Sự thay đổi phác đồ điều trị của amikacin trong mẫu nghiên cứu..........53
Bảng 3.26. Kết quả phân tích tương quan của các biến với hiệu quả điều trị
amikaicin..................................................................................................... 53

v


KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC - NĂM HỌC 2014 - 2019
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG AMIKACIN
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Nguyễn Thị Như Thùy
Giảng viên hướng dẫn: ThS. Trần Thị Phương Uyên
Mở đầu: Amikacin là một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid, có hiệu quả trong
điều trị nhiễm khuẩn nặng và được dùng thay thế một số kháng sinh bị đề kháng. Đề
tài này được thực hiện nhằm cung cấp thông tin cho việc đánh giá sử dụng thuốc.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đề tài thực hiện theo phương pháp cắt
ngang mô tả, đối tượng nghiên cứu là bệnh án bệnh nhân nội trú có sử dụng amikacin
tại 4 khoa phịng Ngoại tiết niệu, Hồi sức ngoại, Nội hơ hấp, HS Tích cực - Chống độc
của bệnh viện trong khoảng thời gian từ 01/07/2018 đến 31/12/2018 với 100 hồ sơ
bệnh án được chọn ngẫu nhiên.
Kết quả: Khoa phòng tiêu thụ amikacin nhiều nhất là: khoa Ngoại tiết niệu. Tuổi
trung bình của bệnh nhân là 55 ± 16,9 (tuổi). Số ngày dùng amikacin trung bình là 5,7
± 3,2 (ngày). Amikacin được truyền tĩnh mạch với liều duy nhất/ngày, liều dùng trung
bình tính theo cân nặng của bệnh nhân là 13,67 ± 3,20 (mg/kg/ngày). Amikacin được
dùng theo kháng sinh đồ và lựa chọn kháng sinh theo Guideline bệnh viện chiếm tỷ lệ
rất cao (98%). Amikacin thường sử dụng phối hợp với kháng sinh nhóm beta - lactam.
Trong khi điều trị chỉ có 29% bệnh nhân có theo dõi chức năng thận. Phần lớn bệnh
nhân được can thiệp đặt SONDE tiểu (36,43%). Đa phần bệnh nhân xuất viện trong
tình trạng “đỡ - giảm” (56%).
Kết luận: Việc sử dụng amikacin cần phải được chỉ định hợp lý nhất để tránh tình

trạng kháng thuốc trong tương lai gần và cần phải có quy trình theo dõi chức năng
thận.
Từ khóa: Amikacin, hiệu quả điều trị, nhiễm khuẩn, mức độ, tiêu thụ

vii


FINAL ESSAY FOR THE DEGREE OF B.Sc. PHARM. - ACADEMIC YEAR:
2014 - 2019
INVESTIGATION ON AMIKACIN USE IN THE TREATMENT
OF INFECTION IN GIA DINH PEOPLE'S HOSPITAL
Nguyen Thi Nhu Thuy
Supervisor: Ph.D Tran Thi Phuong Uyen
Introduction: Amikacin is an aminoglycoside antibiotic, effective in the treatment of
severe infections and used to replace some resistant antibiotics. This project is
designed to provide information for drug use evaluation.
Materials and methods: The project follows the described cross sectional method, the
subjects of study are inpatient medical records using amikacin in 4 departments of
External urology, External resuscitation, Internal respiration, Positive resuscitation Anti-toxic. The hospital was from July 1, 2018 to December 31, 2018, with 100
randomly selected medical records.
Results: The department with the most amikacin prescription was the Department of
Urology. The median age of the patient was 55 ± 16,9 (years). The average number of
days using amikacin is 5,7 ± 3,2 (days). Amikacin is administered by intravenous
infusion with a single dose / day, the average dose per patient weight is 13,67 ± 3,20
(mg/kg/day). Amikacin is used according to antibiotic chart and hospital selection of
Guideline is very high (98%). Amikacin is usually used in combination with beta lactam antibiotics. During treatment only 29% of patients had renal function
monitoring. The majority of patients who received the intervention placed SONDE
(36,43%). Most patients were discharged from hospital in a state of "help - reduce"
(56%).
Conclusion: The use of amikacin needs to be most appropriately indicated to avoid

resistance in the near future and a procedure for monitoring kidney function is needed.
Keywords: Amikacin, therapeutic effect, infection, level, consume.

viii


ĐẶT VẤN ĐỀ
Aminoglycosid là nhóm kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nồng độ
thuốc liên quan chặt chẽ đến hiệu quả và tính an tồn khi sử dụng. Do có khoảng
điều trị hẹp (gây độc tính trên thận và trên thính giác), việc sử dụng aminoglycosid
phải tuân theo những hạn chế nghiêm ngặt về chỉ định, về chế độ liều và cần phải
theo dõi hợp lý. Điều trị phải dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
Trong đa số trường hợp, có thể ngừng sử dụng aminoglycosid sau 48 - 72 giờ
điều trị (thời gian để đạt được hiệu quả diệt khuẩn). Trong trường hợp chưa có kết
quả vi sinh và dựa trên tiến triển lâm sàng, có thể kéo dài đợt điều trị đến tối đa 5
ngày, bao gồm cả nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hoặc
trường hợp sốc nhiễm khuẩn. Nguy cơ mắc độc tính trên thận và thính giác tăng lên
khi thời gian điều trị dài hơn 5 - 7 ngày, ngay cả ở những người khỏe mạnh, nguy
cơ này cao hơn ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [31].
Tại nhiều nước phát triển, các kháng sinh trong nhóm này đã được chuyển sang
chế độ liều một lần/ngày, đồng thời giám sát nồng độ thuốc trong huyết thanh được
coi là xét nghiệm thường quy, trong đó có amikacin. Trong nhóm aminoglycosid,
các nghiên cứu chủ yếu được tiến hành với gentamicin. Các nghiên cứu với
amikacin còn chưa nhiều, chủ yếu được đánh giá trên bệnh nhân viêm phổi và trẻ
em [20], [22], [25]. Aminoglycosid chủ yếu được chỉ định để điều trị các bệnh
nhiễm trùng do trực khuẩn gram âm bao gồm Pseudomonas spp, Escherichia coli,
Klebsiella spp, Serratia spp và Staphylococcus. Cụ thể đối với trẻ sơ sinh, amikacin
đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm trùng huyết sơ sinh, viêm ruột hoại tử,
viêm màng não [21].
Ở Việt Nam, các hướng dẫn kê đơn amikacin chưa thống nhất về chế độ liều

cũng gây khó khăn cho việc kê toa thuốc này trong điều trị. Do đó những thơng tin
về tình hình sử dụng amikacin sẽ cung cấp tiền đề để xây dựng các phương pháp
theo dõi và đánh giá khi điều trị cho bệnh nhân. Đã có tương đối nhiều các nghiên
cứu trong nước được tiến hành nhằm khảo sát thực trạng sử dụng amikacin tại các
bệnh viện như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Thanh

1


Nhàn và Xanh Pơn [13], [15]. Có thể thấy đa phần các nghiên cứu được tiến hành ở
các bệnh viện miền Bắc nước ta. Ngược lại ở phía Nam, số lượng cũng như quy mô
của các nghiên cứu với amikacin cịn hạn chế. Trong khi tình hình nhiễm khuẩn và
đề kháng kháng sinh có sự khác nhau giữa các vùng miền, do đó việc đánh giá sử
dụng amikacin cần dựa trên các nghiên cứu được thực hiện tại các bệnh viện ở phía
Nam.
Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
AMIKACIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN
GIA ĐỊNH” nhằm cung cấp thông tin cho việc đánh giá sử dụng thuốc, đề xuất
được một số biện pháp giám sát sử dụng kháng sinh, giúp việc điều trị trở nên an
toàn, hợp lý. Các mục tiêu như sau:
–

Phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ amikacin tại các khoa phòng ở bệnh
viện Nhân dân Gia Định;

–

Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đang sử dụng amikacin điều trị nội trú tại
bệnh viện;

–

Khảo sát tình hình sử dụng amikacin cho bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhân
dân Gia Định;

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về Amikacin
1.1.1 Giới thiệu
Aminoglycoside là một trong những loại kháng sinh đầu tiên được phát hiện từ
những năm 1940. Aminoglycoside được chỉ định trong trường hợp chống lại nhiễm
trùng nghiêm trọng gây ra bởi vi khuẩn Gram âm cũng như Gram dương và thường
được dùng kết hợp với các kháng sinh khác.
Amikacin được giới thiệu vào cuối những năm 1970, đã và tiếp tục là một loại
kháng sinh thiết yếu được sử dụng để chống lại nhiều bệnh nhiễm trùng gây ra bởi
các sinh vật đa kháng thuốc [24].
Các kháng sinh aminoglycosid đều có cấu trúc chung là heterosid gồm có 2
phần. Phần Genin là vòng aminocyclitol và phần đường là các đường amin 6 hoặc 5
cạnh như D - glucosamin, neosamin, L - streptose, D - ribose…[2].

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của amikacin [21]
Aminoglycosid có đặc điểm là có tác dụng hậu kháng sinh, nghĩa là hoạt tính
diệt khuẩn vẫn cịn sau khi nồng độ thuốc trong huyết thanh đã xuống dưới nồng độ
ức chế tối thiểu. Đặc tính này có thể giải thích hiệu quả của thuốc dùng một lần
trong ngày [3].
1.1.2 Dược động học
Amikacin hấp thu kém qua đường tiêu hóa. Sau khi tiêm bắp 1 liều đơn 7,5
mg/kg amikacin cho người lớn có chức năng thận bình thường nồng độ đỉnh huyết

tương 17 - 25 microgam/ml đạt được trong 45 phút đến 2 giờ. Khi truyền tĩnh mạch

3


với liều 7,5 mg/kg trong 30 phút, nồng độ đỉnh của thuốc trung bình 38
microgam/ml đạt ngay sau khi truyền, giảm xuống 18 microgam/ml 1 giờ sau và và
0,75 microgam/ml 10 giờ sau. Sau khi tiêm 10 giờ, amikacin khuếch tán nhanh vào
cơ thể (xương, tim, túi mật, mô phổi, mật, đờm, chất tiết phế quản, dịch màng phổi
và hoạt dịch) [3].
Nửa đời trong huyết thanh là 2 - 3 giờ ở người có chức năng thận bình thường
và 30 - 86 giờ ở người có suy chức năng thận nặng. Nửa đời trong huyết thanh là 4 5 giờ ở trẻ nhỏ 7 hoặc trên 7 ngày tuổi đẻ đủ tháng, 7 - 8 giờ ở trẻ đẻ nhẹ cân 1 - 3
ngày tuổi [3].
Ở người lớn có chức năng thận bình thường, 94 - 98% liều đơn, tiêm bắp hoặc
tĩnh mạch, đào thải không biến đổi qua cầu thận trong vòng 24 giờ. Amikacin thấm
qua nhau thai và khuếch tán vào dịch nước ối. Nồng độ đỉnh trong huyết thanh của
thai nhi bằng 16% nồng độ đỉnh trong huyết thanh của bà mẹ. Ở trẻ sơ sinh, tiêm
bắp liều 7,5 mg/kg amikacin thì sau 30 phút nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 17 20 microgam/ml. Ở trẻ em 3,5 tháng tuổi, sau 30 - 60 phút nồng độ đỉnh trong huyết
thanh là 11,8 - 23 microgam/ml và sau 12 giờ không phát hiện được thuốc ở trong
huyết thanh [3].
Trẻ em đến 6 tuổi với liều tiêm bắp 7,5 mg/kg thuốc amikacin, sau 30 phút đến
60 phút nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 9 - 29 microgam/ml và sau 12 giờ không
phát hiện được thuốc ở trong huyết thanh. Nồng độ amikacin thấm rất thấp vào dịch
não tủy sau khi tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Ở trẻ nhỏ, nồng độ thuốc trong dịch não
tủy bằng 10 - 20% nồng độ thuốc trong huyết thanh đồng thời, nhưng khi màng não
bị viêm, nồng độ thuốc trong dịch não tủy có thể bằng 50% nồng độ thuốc trong
huyết thanh đồng thời. Thẩm phân máu và màng bụng loại bỏ được amikacin [3].
1.1.3 Phổ kháng khuẩn
Amikacin được dùng để điều trị nhiễm khuẩn nặng, kể cả nhiễm khuẩn trong ổ
bụng, viêm phúc mạc do các vi khuẩn gram âm nhạy cảm, bao gồm: Acinetobacter,

Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Providencia, Pseudomonas.
Amikacin thường dùng đầu tiên để điều trị nhiễm khuẩn Gram âm bệnh viện, nhất

4


là ở những vùng vi khuẩn kháng gentamicin và tobramycin. Thuốc khơng có tác
dụng chống các vi khuẩn kỵ khí và khơng tác dụng trong mơi trường acid hoặc có
áp suất oxygen thấp [3].
Thuốc tác dụng hạn chế đối với đa số vi khuẩn Gram dương. Streptococcus
pneumoniae và Streptococcus pyogenes kháng thuốc mạnh. Amikacin tác dụng hiệp
đồng với penicilin để ức chế Streptococcus faecalis hoặc alpha Streptococcus, với
các penicilin chống Pseudomonas (aztreonam, imipenem, ceftazidim...) để ức chế
Pseudomonas và với metronidazol hoặc các thuốc chống vi khuẩn kỵ khí khác để ức
chế các vi khuẩn kỵ khí. Thuốc cũng tác động hiệp đồng với nafcilin hoặc oxacilin
để chống Staphylococcus aureus [3].
1.1.4 Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn đối với amikacin tại Việt Nam
Amikacin là một aminoglycosid kháng lại phần lớn các enzym làm bất hoạt
thuốc do cả 2 loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương tiết ra. Do đó, thuốc có thể tác
dụng trên các vi khuẩn kháng các aminoglycosid khác. Theo thông báo của Ban
giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn (ASTS) của Bộ Y tế Việt Nam
năm 2002: Mức độ kháng amikacin của Escherichia coli là 7,5%, mức độ kháng của
loài Enterobacter là 24,4%, của loài Krebsiella là 18,1%, của loài Citrobacter là
19,2%, của loài Proteus là 10,7%, của Staphylococcus aureus là 20,8%, của
Moraxella catarrhalis là 0%. Pseudomonas aeruginosa kháng amikacin là 33%,
loài Acinetobacter là 46,7%, Staphylococcus viridans là 85,4%, Staphylococcus
pyogenes là 67,2% [3].
1.1.5 Đường dùng và cách dùng
Amikacin sulfat dùng tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. Để tiêm bắp, dùng dung
dịch sẵn có, có nồng độ thích hợp 50 hoặc 250 mg/ml, khơng được pha lỗng. Để

truyền tĩnh mạch, đối với người lớn, pha 500 mg amikacin vào 100 - 200 ml dịch
truyền thông thường như dung dịch natri clorid 0,9% hoặc dextrose 5%. Liều thích
hợp amikacin phải truyền trong 30 - 60 phút [3].
Đối với trẻ em, thể tích dịch truyền phụ thuộc vào nhu cầu người bệnh, nhưng
phải đủ để có thể truyền trong 1 - 2 giờ ở trẻ nhỏ, hoặc 30 - 60 phút ở trẻ lớn [3].

5


1.1.6 Liều dùng
Liều amikacin giống nhau khi tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Liều lượng phải dựa
vào cân nặng lý tưởng tính theo chiều cao. Liều thơng thường đối với người lớn và
trẻ lớn tuổi, có chức năng thận bình thường là 15 mg/kg/ngày, chia làm các liều
bằng nhau để tiêm cách 8 hoặc 12 giờ/lần. Liều hàng ngày không được vượt quá 15
mg/kg hoặc 1,5 g [3].
Điều trị không nên kéo dài quá 7 - 10 ngày và tổng liều ở người lớn không được
vượt quá 15 g. Cần tránh nồng độ đỉnh trong huyết tương lớn hơn 30 - 35
microgam/ml và nồng độ đáy trong huyết tương lớn hơn 5 - 10 microgam/ml. Trẻ
sơ sinh và trẻ đẻ non: Liều nạp đầu tiên 10 mg/kg, tiếp theo là 7,5 mg/kg cách nhau
12 giờ/lần [3].
Hiện nay có chứng cứ là tiêm kháng sinh nhóm aminoglycosid 1 lần/ngày, ít
nhất cũng tác dụng bằng và có thể ít độc hơn khi liều được tiêm làm nhiều lần trong
ngày. Tiêm amikacin ngày 1 lần thuận tiện hơn, cho nồng độ thuốc thỏa đáng trong
huyết thanh, và trong nhiều trường hợp đã thay thế hẳn phác đồ tiêm nhiều lần hàng
ngày (tiêm làm 2 - 3 lần trong 24 giờ). Phải tham khảo hướng dẫn của địa phương
nếu có về liều lượng và nồng độ thuốc trong huyết thanh. Phải tránh dùng phác đồ
liều cao, tiêm 1 lần/ngày amikacin cho người bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn
Gram dương, viêm nội tâm mạc HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella), bỏng trên 20% diện tích
cơ thể, sốt giảm bạch cầu trung tính, viêm màng não hoặc Clcr < 20 ml/phút [3].

Hiện nay chưa có đủ chứng cứ để khuyến cáo dùng liều cao, tiêm 1 lần/ngày
cho người mang thai. Ở người có tổn thương thận, nhất thiết phải định lượng nồng
độ amikacin huyết thanh, phải theo dõi kỹ chức năng thận và phải điều chỉnh liều
[3].
Căn cứ vào nồng độ thuốc trong huyết thanh và mức độ suy giảm của thận, đối
với người suy thận, có thể dùng các liều 7,5 mg/kg thể trọng, theo các khoảng cách
thời gian ghi trong bảng dưới đây, tùy thuộc vào nồng độ creatinin huyết thanh hoặc
vào độ thanh thải creatinin [3].

6


Bảng 1.1. Khoảng cách liều dùng amikacin theo creatinin [3]
Creatinin trong

Độ thanh thải

Khoảng cách

huyết thanh

Creatinin

liều dùng

(micromol/l)

(ml/phút/1,73 m2)

(giờ)

≤ 110

> 100

12

111 - 150

100 - 55

15

151 - 200

54 - 40

18

201 - 255

39 - 30

24

256 - 355

29 - 22

30

≥ 336

< 22

≥ 36

1.1.7 Chỉ định và chống chỉ định
 Chỉ định:
Điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng nặng (kể cả viêm phúc mạc) do các vi khuẩn Gram
âm, cần kết hợp với các kháng sinh khác. Amikacin kết hợp với ampicilin hoặc
cephalosporin thế hệ 3 điều trị viêm màng não do vi khuẩn Gram âm [3].
Điều trị nhiễm khuẩn nặng, đe dọa tính mạng, đặc biệt chưa biết nguyên nhân
hoặc nhiễm khuẩn máu nghi do trực khuẩn Gram âm. Thuốc dùng phối hợp với
cephalosporin, penicilin và các kháng sinh khác, phụ thuộc vào loại nhiễm khuẩn.
Điều trị phải dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn [3].
Thông thường, nên phối hợp với một kháng sinh beta - lactam. Khi nhiễm
khuẩn toàn thân do Pseudomonas aeruginosa, phối hợp với piperacilin. Nếu viêm
nội tâm mạc do Streptococcus faecalis hoặc alpha Streptococcus, phối hợp với
ampicilin hoặc benzylpenicilin tương ứng. Để điều trị vi khuẩn kỵ khí, phối hợp với
metronidazol hoặc một thuốc chống vi khuẩn kỵ khí khác [3].
 Chống chỉ định:
Quá mẫn với các aminoglycosid, bệnh nhược cơ [3].
1.1.8 Tương tác thuốc
Dùng đồng thời hoặc nối tiếp amikacin với các tác nhân gây độc với thận hoặc
thính giác khác có thể làm tăng độc tính nguy hiểm của aminoglycosid. Dùng

7

amikacin với các thuốc phong bế thần kinh cơ, có thể tăng nguy cơ gây chẹn thần
kinh cơ dẫn đến liệt hơ hấp. Amikacin có thể làm tăng tác dụng thuốc giãn cơ cura
và thuốc gây mê. Amikacin cịn có thể tương tác với một số thuốc khác như các
penicilin hoạt phổ rộng, furosemid, bumetanid, hoặc indomethacin [3].
1.1.9 Tác dụng khơng mong muốn (ADR)
Amikacin gây độc tính trên tai và trên thận. Cụ thể, trên tai các aminoglycosid
tác động trên cặp thứ 8 của thần kinh sọ, lúc đầu tác động lên tiền đình gây chóng
mặt, ù tai,…Khi có những triệu chứng này, nếu ngừng thuốc thính giác có thể phục
hồi, nếu không thuốc sẽ tác động lên bộ phận ốc tai và gây điếc vĩnh viễn. Do đó
một số nhà lâm sàng khun nếu khơng có kháng sinh đồ, chỉ nên điều trị trong 5
ngày. Độc tính trên tai thay đổi tùy từng loại aminoglycosid như: aminoglycosid
hướng ốc tai là amikacin, aminoglycosid hướng tiền đình là streptomycin,
aminoglycosid hướng cả tiền đình lẫn ốc tai là gentamycin, tobramycin. Trên thận,
các aminoglycosid có thể gây hoại tử ống lượn gần và làm giảm sự lọc ở tiểu cầu
thận. Sự tổn thương có thể thuyên giảm khi dừng điều trị, nhưng vẫn tiến triển theo
hướng suy thận nhất là khi dùng thời gian dài [2].
Phải dùng amikacin thận trọng, đặc biệt đối với người cao tuổi và trẻ nhỏ, vì có
nguy cơ cao độc cho tai và cho thận. Phải giám sát chức năng thính giác và chức
năng thận. Tránh dùng thuốc kéo dài và/hoặc lặp lại. Cần phải tránh dùng đồng thời
hoặc nối tiếp với các thuốc khác có độc tính cho thính giác hoặc thận (cả dùng tồn
thân và tại chỗ) [3].
Nhược cơ cũng là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức
chế dẫn truyền thần kinh - cơ. ADR này ít gặp nhưng tỷ lệ tăng lên khi sử dụng phối
hợp với thuốc mềm cơ cura (do đó cần lưu ý ngừng kháng sinh trước ngày người
bệnh cần phẫu thuật). Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực
tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền
tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp [1].
Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá
mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [1].

8


1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước về amikacin
Gần đây, các nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh theo thuốc hoặc nhóm
thuốc đã được thực hiện khá nhiều. Các kháng sinh được lựa chọn để đánh giá là
các kháng sinh phổ rộng, đắt tiền, có độc tính cao hoặc kháng sinh dự trữ, một trong
số đó là nhóm aminoglycosid.
1.2.1 Nghiên cứu ngồi nước
Các nghiên cứu của Zahar và cộng sự thực hiện đánh giá sử dụng aminiglycosid
trên 100 bệnh nhân tại Pháp với hai giai đoạn nghiên cứu (trước can thiệp và sau
can thiệp bằng cách tư vấn sử dụng kháng sinh). Kết quả cho thấy tỷ lệ lựa chọn
aminglycosid phù hợp rất cao (93% trước can thiệp và 92% sau can thiệp) nhưng tỷ
lệ sử dụng liều dùng và cách dùng đúng vẫn còn chưa cao (68% ở giai đoạn 1 và
66% ở giai đoạn 2) và tỷ lệ thực hiện giám sát điều trị đúng vẫn còn rất thấp (40% ở
giai đoạn 1 và 60% ở giai đoạn 2). Tác giả cũng cho rằng để đạt được hiệu quả cao,
cần phải kết hợp cả các biện pháp hạn chế kê đơn và tư vấn sử dụng trực tiếp do
dược sĩ thực hiện [29].
Trong nhóm aminoglycosid, các nghiên cứu chủ yếu được tiến hành với
gentamicin, tác giả Leong và cộng sự tiến hành đánh giá sử dụng gentamicin tại
bệnh viện Melbourn trên 132 phác đồ điều trị có gentamicin. Kết quả cho thấy 66%
số bệnh nhân không được dùng liều ban đầu phù hợp theo hướng dẫn của bệnh viện,
77% số bệnh nhân được giám sát nồng độ thuốc trong máu nhưng chỉ có 8,8% số
bệnh nhân này được giám sát đúng quy trình. Tác giả kết luận rằng, mặc dù bệnh
viện đã có hướng dẫn sử dụng gentamicin và đã đào tạo cho bác sĩ về vấn đề này,
nhưng tỷ lệ sử dụng gentamicin không tối ưu vẫn còn rất cao và khuyến cáo áp
dụng biện pháp can thiệp khác để có hiệu quả thay đổi hành vi kê đơn lớn hơn [23].
Roger và cộng sự cũng áp dụng một can thiệp bằng cách áp dụng mẫu phiếu
giám sát giữa hai lần đánh giá sử dụng gentamicin trên một nhóm nhỏ bệnh nhân.
Nghiên cứu này chỉ ra rằng, để bổ sung cho phương pháp can thiệp bằng tư vấn của

dược sĩ và cán bộ khoa vi sinh lâm sàng thì biện pháp dùng mẫu phiếu giám sát này
cũng làm tăng tuân thủ của bác sĩ với hướng dẫn điều trị [27].

9


Các nghiên cứu với amikacin còn chưa nhiều, chủ yếu được đánh giá trên bệnh
nhân viêm phổi [20], [25] và trẻ em [22]. Namkoong và cộng sự đã kết luận rằng sử
dụng amikacin tiêm tĩnh mạch hàng tuần trong môi trường ngoại trú là hiệu quả và
an toàn cho bệnh nhân mắc bệnh phổi Mycobacterium abscessus [25]. Burdet và
cộng sự đã đưa ra được amikacin dùng một liều duy nhất 25 mg/kg là cần thiết để
điều trị trực khuẩn gram âm trong viêm phổi liên quan đến bệnh nhân thở máy [20].
Aminoglycosid chủ yếu được chỉ định để điều trị các bệnh nhiễm trùng do trực
khuẩn gram âm bao gồm Pseudomonas spp, Escherichia coli, Klebsiella spp,
Serratia spp và Staphylococcus. Cụ thể đối với trẻ sơ sinh, amikacin đóng vai trị
quan trọng trong điều trị nhiễm trùng huyết sơ sinh, viêm ruột hoại tử, viêm màng
não [22].
Illamola và cộng sự đã tiến hành phân tích trên 202 trẻ sơ sinh, trong đó 149 trẻ
sơ sinh (73,76%) được đưa vào bộ dữ liệu xây dựng mơ hình và 53 bệnh nhân cịn
lại (26,24%) cho trình độ mơ hình bên ngồi. Nhóm dân số bao gồm 86 nam (57,7%)
và 63 nữ (42,3%). Ở liều đầu tiên được đưa ra, 83% dân số có độ tuổi thấp hơn 30
ngày tuổi. Cụ thể, 14,3% dân số có tuổi dưới 7 ngày, 59,2% từ 7 đến 21 ngày, 9,5%
từ 22 đến 30 ngày và 17% hơn 30 ngày. Lần cuối cùng, 60% là từ 30 đến 40 ngày
của cuộc đời và chỉ 8% lớn hơn 61 ngày. Tuy nhiên, thời gian lấy mẫu thực tế của
nồng độ “đỉnh” dao động từ 1 đến 3,25h sau khi kết thúc truyền dịch. Tác giả đã
phát triển các chế độ liều tối ưu hóa bằng chiến lược tối ưu hóa ngẫu nhiên tồn cầu.
Phác đồ liều tối ưu hóa của tác giả có thể được xem xét để đánh giá thêm để tối ưu
hóa điều trị ban đầu bằng amikacin [22].
1.2.2 Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, các hướng dẫn kê đơn amikacin chưa thống nhất về chế độ liều

cũng gây khó khăn cho việc kê toa thuốc này trong điều trị. Do đó những thơng tin
về tình hình sử dụng amikacin sẽ cung cấp tiền đề để xây dựng các phương pháp
theo dõi và đánh giá khi điều trị cho bệnh nhân. Đã có tương đối nhiều các nghiên
cứu trong nước được tiến hành nhằm khảo sát thực trạng sử dụng amikacin tại các
bệnh viện như bệnh viện Bạch Mai [12], bệnh viện Trung ương Quân đội 108,

10


Thanh Nhàn và Xanh Pôn [15]. Riêng với đối tượng trẻ em, thực trạng sử dụng
amikacin cũng được khảo sát tại các bệnh viện trên địa bàn Hà Nội [6] và bệnh viện
Nhi Trung ương [7], [9].
Cụ thể hơn, đã có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an tồn của
amikacin như nghiên cứu đánh giá khả năng đáp ứng điều trị của việc sử dụng
amikacin qua nồng độ thuốc trong máu và qua chỉ số PK/KD tại Khoa Hơ hấp bệnh
viện Bạch Mai dự đốn khả năng đáp ứng điều trị của amikacin thông qua nồng độ
đỉnh, tỷ lệ Cpeak/MIC và nồng độ đáy trên 60 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
có các chỉ tiêu nghiên cứu nằm ngồi khoảng khuyến cáo cịn khá cao [16]; nghiên
cứu dự báo kết quả điều trị và độ an tồn trong sử dụng amikacin thơng qua đánh
giá nồng độ thuốc trong máu. Về dự báo hiệu quả của việc sử dụng amikacin theo
nồng độ đỉnh: với chế độ liều 1 lần/ngày, tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ đỉnh tối ưu là
9,3%, gần tối ưu là 35,7% và không tối ưu là 55,0%, tỷ lệ này khác biệt giữa các
liều dùng. Theo Cpeak/MIC: trên các trường hợp có xét nghiệm vi khuẩn nhạy với
amikacin có 75,7% trường hợp đạt chỉ số tối ưu, 6,1% đạt mức gần tối ưu và 18,2%
bệnh nhân có chỉ số khơng đạt và có thể có đáp ứng lâm sàng khơng phù hợp với
xét nghiệm vi khuẩn. Về dự báo tính an toàn khi sử dụng amikacin theo nồng độ
đáy: 51,7% bệnh nhân có nồng độ đáy đạt, 49,3% có nồng độ đáy không đạt [13].
Khảo sát thực trạng sử dụng amikacin trong điều trị cho trẻ em tại một số bệnh
viện trên địa bàn Hà Nội kết quả cho thấy có giám sát chức năng thận trong điều trị
tuy nhiên chưa có bệnh viện nào giám sát điều trị thơng qua nồng độ amikacin trong

máu [6]. Khảo sát chế độ liều dùng amikacin ở trẻ dưới 1 tuổi tại bệnh viện Nhi
Trung ương trong năm 2009 cho kết quả đáng lưu ý là chưa có giám sát cũng như
theo dõi tai biến và độc tính của thuốc trên bệnh nhân [9].
Nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng của amikacin trong điều trị tại một số
bệnh viện trên địa bàn Hà Nội, chúng ta thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng amikacin
được làm xét nghiệm vi khuẩn nhìn chung cịn thấp ở hai bệnh viện tuyến thành phố
(bệnh viện Thanh Nhàn và bệnh viện Xanh Pơn) và thấp hơn có ý nghĩa thống kê so
với hai bệnh viện tuyến trung ương bệnh viện Trung ương Quân đội và bệnh viện

11