Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.93 MB, 77 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

HỒ THỊ NHUNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM

CỘT SỐNG THẮT LƢNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

---***---

Người thực hiện: HỒ THỊ NHUNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM

CỘT SỐNG THẮT LƢNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y 
Người hướng dẫn:

1. TS.BS. DOÃN VĂN NGỌC

2. PGS. TS. TRẦN CÔNG HOAN

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực
hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán
bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

- Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Nội, Khoa Y – Dược, Đại học
Quốc Gia Hà Nội.

- Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E
Trung Ương.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cơ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong
hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hồn thiện
khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.

Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Khoa Ngoại Thần Kinh
- Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và
nghiên cứu khoa học.

Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:

PGS. TS. Trần Công Hoan, thầy đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu
để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

TS.BS. Doãn Văn Ngọc, thầy đã luôn quan tâm, hướng dẫn em và chỉ bảo
ân cần trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hồn thành
khóa luận này.

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết
quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên
quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được cơng bố. Nếu có gì sai
trái với những quy định tơi hồn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm
khóa luận tốt nghiệp.

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT : Cộng hưởng từ

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 27

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám
bệnh ... 28

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng ... 30

Bảng 3.4. Phân bố BN theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng ... 31

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị ... 31

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp
cộng hưởng từ... 32

Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm trên phim chụp
cộng hưởng từ... 32

Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị trên phim chụp CHT. ... 34

Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn trên CHT ... 34

Bảng 3.10. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. ... 35

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang) ... 3

Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng ... 4

Hình 1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng ... 5

Hình 1.4. Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang) ... 5

Hình 1.5. Tư thế chống đau của bệnh nhân ... 9

Hình 1.6. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue ... 10

Hình 1.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng ... 12

Hình 1.8. Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ ... 14

Hình 1.9. Hình ảnh CHT CSTL trên Sagital và Axial T2W... 15

Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác ... 23

Hình 2.2. Hình thái thốt vị ... 24

Hình 3.1. Hình ảnh thốt vị di trú đĩa đệm L3-L4, trong lỗ tiếp hợp phải.
Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm ... 33

Hình 3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ L4-L5ra sau thể trung tâm gây
hẹp ống sống và chèn ép rễ ngang mức ... 33

Hình 3.3: Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4-L5 gây hẹp ống sống
và chèn ép rễ L5 hai bên ... 36

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ... 26

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ... 27

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ... 28

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân ... 29

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
DANH MỤC BẢNG 
DANH MỤC HÌNH 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƢƠNG 1 
TỔNG QUAN ... 2

1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu vùng thắt lƣng ... 2

1.1.1. Đốt sống thắt lưng... 2

1.1.2. Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng ... 5

1.2. Triệu chứng lâm sàng ... 8

1.2.1. Hội chứng cột sống ... 8

1.2.2. Hội chứng rễ thần kinh ... 9

1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ... 11

1.3.1. Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng ... 11

1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng ... 11

1.3.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ... 12

1.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng ... 15

1.4.1. Chẩn đốn ... 15

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

1.5. Phịng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng và các

phƣơng pháp điều trị hiện nay ... 16

1.6. Tình hình nghiên cứu thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng trên thế 
giới và ở việt nam ... 18

1.6.1. Trên thế giới ... 18

1.6.2. Ở Việt Nam ... 19

CHƢƠNG 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 20

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ... 20

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ... 20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 20

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 20

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ... 19

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 20

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ... 21

2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin ... 21

2.3. Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu ... 20

2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ... 21

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng ... 21

2.3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ ... 23

2.4. Xử lý số liệu ... 25

CHƢƠNG 3 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 26

3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng ... 26

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ... 26

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ... 27

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ... 28

3.1.5.Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi
khám bệnh ... 28

3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân ... 29

3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng ... 30

3.1.8. Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm
sàng ... 30

3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt 
lƣng ... 30

3.2.1. Phân bố theo tầng thoát vị ... 31

3.2.2. Phân bố theo số tầng thoát vị ... 32

3.2.3. Phân bố theo mức độ thoát vị ... 32

3.2.4. Phân bố theo thể thoát vị ... 34

3.2.5. Phân bố theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép trên phim chụp CHT . 34
3.2.6. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ ... 35

CHƢƠNG 4 
BÀN LUẬN ... 38

4.1. Đặc điểm lâm sàng ... 38

4.1.1. Độ tuổi ... 38

4.1.2. Giới tính ... 38

4.1.3. Nghề nghiệp ... 39

4.1.4. Thời gian mắc bệnh ... 40

4.1.5. Hoàn cảnh khởi phát khởi phát ... 40

4.1.6. Hội chứng cột sống thắt lưng ... 41

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

4.1.8. Tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng ... 44

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ... 44

4.2.1. Phân bố tầng thoát vị ... 45

4.2.2. Số tầng thoát vị đĩa đệm ... 46

4.2.3. Mức độ thoát vị ... 46

4.2.4. Thể thoát vị đĩa đệm... 47

4.2.5. So sánh tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và cộng hưởng từ 48
4.2.6. Mức độ hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm ... 49

KẾT LUẬN 
1. Về đặc điểm lâm sàng ... 51

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp do một
phần hay tồn bộ nhân nhày của đĩa đệm thốt ra khỏi bao xơ, xâm nhập vào
ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nên
tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí
rễ thần kinh chi phối. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao
động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế
xã hội.

Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ
đô la cho thiệt hại do bệnh thốt vị đĩa đệm gây ra, trong đó 75% chi trả cho
5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [45]. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng tương đối cao. Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật
trong 10 năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số
bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [35].

Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường
chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang.
Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định
can thiệp phẫu thuật. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc
biệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được
chẩn đoán sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp,
đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật.

Vì những lý do trên, chúng tơi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận 
xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hƣởng từ thốt vị đĩa đệm cột 
sống thắt lƣng” nhằm mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 
2. Mô tả hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu vùng thắt lƣng

Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo
vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Tồn bộ
cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ,
12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng
khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng, 9 đốt sống cịn lại dính lại với
nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu
bằng khớp bán động.

1.1.1. Đốt sống thắt lƣng

Đốt sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước
do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau.

- Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ
xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang.
Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao
đổi chất với đĩa đệm [31].

Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ; 
xoay: 10 - 15 độ.

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

Hình 1.1. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11]

- Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh 
cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống
sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thơ ráp là nơi bám của dây chằng vàng.

- Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt. 
- Mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú.

- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp 
giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp. Khớp liên thân đốt là
đĩa đệm, là một loại mơ mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép
truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau. Hai mỏm
khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật
xoay của đốt sống [31].

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11]

Các dây chằng vùng cột sống thắt lưng

Có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau và
dây chằng vàng. Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ

- Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương 
chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dây

chằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn của
cột sống thắt lưng.

- Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm 
đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm. Dây chằng này dày và
hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xịe ra ơm hết phần sau đĩa đệm
và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng.

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

Hình 1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11] 
1.1.2. Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lƣng

Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ
3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm. Do độ ưỡn của cột sống thắt
lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác
nhau tùy từng đoạn cột sống. Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau
cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [34].

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt. Tên
của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận. Luschka
(1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3
phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn.

Nhân nhầy

Có hình bầu hình cầu hoặc dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3

sau của đĩa đệm, cách mép ngồi của vịng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng
40% của đĩa đệm cắt ngang.

Nhân nhầy chứa 80% là nước, có đặc tính hút nước mạnh, chất gian
bào chủ yếu là mucop olysaccarite, khơng có mạch máu và thần kinh. Khi
vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía
đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong
những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau.

Vịng sợi

Là những bó sợi Collagen tạo bởi những vòng sợi đồng tâm, được
cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau
kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngồi vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo
thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi.
Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn.
Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh
phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được ni dưỡng bằng hình
thức khuyết tán. Ở đoạn cột sống thắt lưng, phần sau và sau bên được cấu
tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ
khác. Đây là điểm yếu nhất của vịng sợi, dễ bị phá hủy gây thốt vị sau.

Tấm sụn

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

đến đĩa đệm. Song trên thực tế vẫn có các trường hợp nhân nhày xuyên
qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo nên thoát vị Schmorl.

Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm

Về đặc điểm vi cấu trúc đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợp
chất hữu cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng. Các hợp chất hữu
cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Chất tạo keo Collagen là
tổ chức liên kết tạo keo chiếm tới 50% hợp chất hữu cơ, nó chủ yếu ở
vịng sợi đĩa đệm và có khả năng chịu đựng được sức căng phồng rất lớn.
Các Mucopolysaccharid: là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu
trúc vòng sợi của đĩa đệm. Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu
trúc các mô liên kết trong cơ thể, tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính
căng phồng và chịu lực cao. Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy q trình
chuyển hóa trong đĩa đệm. Có một số nguyên tố vi lượng (Microelement)
như: đồng, sắt, mangan, crôm, kẽm, selen, kali, calci [16, 47]

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn. Ở trẻ nhỏ đĩa đệm
được nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm
sụn, khi trưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên
sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các
huyết quản thân đốt sống. Nhân nhày không có mạch máu, việc ni
dưỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thối hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên.

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng
nằm ở lớp ngoài cùng của những vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng
của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy.
Cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè ép vào
màng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm
thối hóa của dây chằng khớp cột sống gây nên [48].

Chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chức năng đàn hồi

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

lớn. Khi có một lực tác động mạnh vào đĩa đệm sẽ bị ép lại và vì thế lực
chấn động sẽ phát tán và bị hấp thụ. Như thế lực tác động vào sẽ bị giảm
đi rất nhiều, nhờ đó cột sống, tủy sống và não bộ được bảo vệ. Khi đĩa
đệm bị đè ép ở tư thế thẳng đứng, nhân nhày sẽ bị hạ thấp chiều cao, bị ép
ra các hướng. Khi lực tác động khơng cịn nữa, nhân nhày đĩa đệm lại
căng phồng trở lại hình dáng ban đầu. Vì thế khi bị đè ép mạnh nhân nhày
không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng.

Chức năng làm trục cột sống

Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống
với nhau. Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung
quanh 3 trục là : trục ngang (axial) khi cột sống gấp, cúi về phía trước,
ưỡn ra phía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải
dễ dàng; trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang hai
bên). Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưng
làm các động tác gấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoay
quanh trục thì rất hạn chế so với các đoạn khác.

1.2. Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở đĩa đệm bị thối hóa, dưới tác động của áp lực quá cao
(do chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức) vòng sợi bị đứt một
phần hay toàn bộ, nhân nhầy tụt ra phía sau (thốt vị sau hoặc sau bên) đè
ép rê thần kinh. Thêm vào đó những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa
đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các q trình
dính... làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng với hội

chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [16].

1.2.1. Hội chứng cột sống thắt lƣng

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

- Điểm đau cột sống thắt lưng: Khi thăm khám, ấn hoặc gõ lên các
mõm gai đốt sống thì xuất hiện các điểm đau tương ứng là điểm xuất
chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt
lưng là thường gặp nhất. Mất đường cong sinh lý: Triệu chứng này tăng
giảm theo mức độ của hội chứng đau và thường kèm theo co cứng phản xạ
các cơ cạnh sống thắt lưng. Vẹo cột sống thắt lưng: Là biểu hiện của tư
thế chống đau do co cứng cơ cạnh sống [16].

Hình 1.5. Tư thế chống đau của bệnh nhân
Nguồn: Hồ Hữu Lương (2001) [16]

- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: Khi yêu cầu người bệnh
cúi, nghiêng phải nghiêng trái, xoay người và quan sát tầm hoạt động thấy
chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược chiều với tư thế chống
đau và hạn chế khả năng cúi. Đo độ giãn của cột sống thắt lưng (nghiệm
pháp Schoberg): người bình thường đứng thẳng ta đánh dấu điểm thứ nhất
là mỏm gai đốt sống thắt lưng 5, từ đó đo lên cao 10cm đánh dấu điểm
thứ hai. Cho bệnh nhân cúi người từ từ xuống đến mức tối đa. Rồi đo lại
khoảng cách đã đánh dấu, bình thường chỉ số này 15/10cm hoặc
14,5/10cm [16].

1.2.2. Hội chứng rễ thần kinh

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các
vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do
khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống
sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc
đau vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh
thốt vị bị đứt và di chuyển.

- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh
- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

Dấu hiệu kích thích rễ

- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90
so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc
nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại
(Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.

Hình 1.6. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue
Nguồn: Hồ Hữu Lương (2006) [17].

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của
dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần
kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa

nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng
chân [17].

Các dấu hiệu thƣơng tổn rễ thần kinh tƣơng ứng

- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da
theo khu vực rễ thần kinh chi phối.

- Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước
ngoài khiến bệnh nhân khơng đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm
yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân.
- Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu
tổn thương rễ S1.

- Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ trịn: khi có tổn thương vùng đi
ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh
dục) [40].

1.3. Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.1. Chụp phim X-quang cột sống thắt lƣng

Tư thế chụp: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi và ngửa tối đa. Đánh giá
trục cột sống (đường cong sinh lý), mật độ cấu trúc xương. So sánh kích
thước và vị trí các đốt sống, kích thước lỗ liên hợp, khoảng gian đốt sống và
các dị dạng bẩm sinh…

1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lƣng

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

Hình 1.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng
Nguồn: Foley K. và cộng sự (1999) [44].

1.3.3. Chụp cộng hƣởng từ cột sống thắt lƣng

Khi chụp cộng hưởng từ sẽ thu được chi tiết giải phẫu tốt, độ tương
phản cao, có thể thấy được hầu hết các cấu trúc vùng thắt lưng như mơ mềm,
tín hiệu tủy xương của thân sống, các thành phần của các dây và rễ thần kinh
vùng cột sống thắt lưng, các mấu khớp, dây chằng mà các kỹ thuật khác như
Xquang, CT-Scan bị hạn chế. Vì vậy chụp cộng hưởng từ thường được sử
dụng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm.

Chụp cộng hưởng từ khơng sử dụng tia phóng xạ, do đó, khi chụp cộng
hưởng từ, người bệnh sẽ không cần phải lo lắng bị ảnh hưởng gì về mặt sinh
học hay tia xạ. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, khơng có tác dụng phụ.
Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ sẽ có những điểm hạn chế như người bệnh
không được thay đổi tư thế trong quá trình chụp, thời gian chụp khá dài
(40-60 phút ) và chi phí chụp đắt hơn so với chụp X-Quang hay chụp cắt lớp vi
tính.

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

chốt căn bản trong nguyên lý tạo ảnh. Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo ra
các tín hiệu, thơng qua hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật tốn
Fourrier các tín hiệu này sẽ được xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [32].

1.3.3.1. Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm 
thuốc đối quang từ

Chuẩn bị

a. Người thực hiện 
- Bác sỹ chuyên khoa
- Kỹ thuật viên điện quang
- Điều dưỡng

b. Phương tiện

- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5T

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
c. Người bệnh

- Không cần nhịn ăn.

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy
thuốc.

- Kiểm tra các chống chỉ định

- Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ
các vật dụng chống chỉ định.

- Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đốn rõ ràng
hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần)

Các bước tiến hành

a. Đặt người bệnh

- Người bệnh được nằm ngửa trên bàn chụp
- Lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu

- Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùng
chụp

b. Kỹ thuật 
- Chụp định vị

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

- Kết thúc quá trình chụp: tháo cuộn thu tín hiệu, mời người bệnh ra
ngoài đợi kết quả

- Kỹ thuật viên xử lý hình ảnh, in phim, chuyển hình ảnh và dữ liệu
đến trạm làm việc của bác sỹ

- Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thơng số và đưa ra chẩn đốn

Nhận định kết quả

- Thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng.
- Hiển thị được hình ảnh tổn thương nếu có

Tai biến và xử trí

- Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh

- Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác

sỹ gây mê.

1.3.3.2. Hình ảnh đĩa đệm cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ

- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các
thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên
xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức
tăng tín hiệu do chứa nhiều nước.

A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh
T2W (mũi tên)

B) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm
L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

- Thoát vị đĩa đệm là hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W do giảm chứa
nước và tăng tế bào xơ.

Trên hình ảnh cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial) có thể đánh
giá được các thể TV: trung tâm, cạnh trung tâm, thốt vị vào lỗ ghép và xác
định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thốt vị, mức độ chèn ép tủy và rễ .

Hình 1.9. Hình ảnh CHT CSTL trên Sagittal và Axial T2W

Nguồn: Gun C. và cộng sự (2006) [52]

- Thốt vị trung tâm là hình ảnh khối thốt vị ở vị trí trung tâm của ống

tủy đè ép vào khoang dịch não tủy, làm hẹp ống sống gây chèn ép rễ trong
ống sống.

- Thoát vị trung tâm cạnh phải (cạnh trái) là hình ảnh khối thốt vị ở vị
trí cạnh bên phải (cạnh trái) ống sống.

- Hẹp ống sống : trên phim chụp cộng hưởng từ có thể đo được chính
xác đường kính thân ống sống, đặc biệt là đường kính trước sau.

- Chèn ép rễ thần kinh : Hình khối thốt vị đồng tín hiệu với đĩa đệm
chèn ép vào túi cùng màng cứng làm hẹp lỗ liên hợp.

1.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 
1.4.1. Chẩn đoán

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

chất cơ học; lệch vẹo cột sống; dấu hiệu bấm chng dương tính; dấu hiệu
Lasègue dương tính.

Cận lâm sàng:Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có hình ảnh 
thốt vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hoặc bao màng cứng rõ [34].

1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn

Trong lâm sàng thường sử dụng bảng phân loại theo 4 giai đoạn của
Arseni K. (1973).

- Giai đoạn 1: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ.
- Giai đoạn 2: kích thích rễ.

- Giai đoan 3: chèn ép rễ.

+ 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh.
+ 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh.

- Giai đoạn 4: Hư đĩa - khớp, hư đĩa đệm, hư khớp đốt sống thứ phát,
đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục [9] .

1.5. Phịng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng và các phƣơng 
pháp điều trị hiện nay

Để đi đến thốt vị đĩa đệm, tồn bộ cột sống đã trải qua một q trình
thối hóa, do đó vấn để phòng bệnh để ngăn chặn rất quan trọng. Nội dung
phòng bệnh bao gồm:

1) Làm việc trí óc và chân tay theo những quy trình khơng gây thương
tổn cột sống

- Tránh vận động cột sông thắt lưng quá mức đặc biệt là động tác cúi
nâng vật nặng hoặc xoay cột sống quá mức.

- Tránh gánh hay bê vác vật nặng ngồi lâu 1 tư thế, ngồi không đúng tư
thế của cột sống.

- Tránh chấn thương cột sống thắt lưng (yếu tố khởi phát bệnh).

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

3) Thường xuyên tập luyện theo đúng phương pháp

4) Ngăn chặn tình trạng lỗng xương nhất là phụ nữ sau mãn kinh và
những người trên 60 tuổi.

Về phương pháp điều trị thì hiện nay, ở Việt Nam và cả trên thế giới áp
dụng rất nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng bao gồm nội
khoa dùng các thuốc giúp giảm đau, chống viêm, giãn cơ, hay phương pháp
phong bế tại chỗ (tiêm corticoid hoặc lidocain 3%, novocain 2% … vào điểm
đau cạnh sống), phương pháp phong bế ngoài màng cứng (tiêm corticoid vào
lỗ cùng hoặc hốc xương cùng cụt) có tác dụng giảm đau, chống viêm.

Phương pháp y học cổ truyền : xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu… và vật
lý trị liệu: kéo giãn cột sống, điện xung, chiếu đèn hồng ngoại, các bài tập
phục hồi chức năng cột sống…nhằm giảm đau, phục hồi tầm vận động, và
phong ngừa tái phát.

Điều trị ngoại khoa trong các trường hợp:
- Hội chứng đi ngựa.

- Thiếu sót thần kinh nặng: yếu và teo cơ nhiều
- Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần khơng đỡ.

- Thoát vị đĩa đệm tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn
nữa.

Ở Việt Nam trong suốt những năm vừa qua cũng đã có nhiều cơng
trình nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật lấy nhân thoát vị từ đĩa đệm.
Năm 2002, Võ Văn Thành và cộng sự cũng đã báo cáo bước đầu cắt đĩa sống
vi phẫu qua ống nong banh nội soi trong điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng tại Bệnh chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh [41].

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

Phẫu thuật nội soi đang ngày càng được áp dụng rộng rãi vì hiệu
quả mang lại cao, mà biến chứng sau phẫu thuật thấp, sau phẫu thuật tỷ lệ
phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật mổ mở kinh điển, đồng thời cũng
giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh.

1.6. Tình hình nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng trên thế 
giới và ở việt nam

1.6.1. Trên thế giới

Bệnh lý đau vùng thắt lưng đã được chú ý từ rất lâu. Tuy nhiên, theo
những tài liệu tham khảo được cho thấy mãi đến sau này, tình trạng đau thắt
lưng khơng rõ ngun nhân mới được các tác giả tìm tịi, nghiên cứu. Năm
1943, William Jason Mixter (1880-1958), và Joseph Seaton Barr (1901-1963),
tìm thấy mối liên hệ giữa đau lưng, đau dây thần kinh tọa và TVĐĐ cột sống
thắt lưng, cung cấp những đặc điểm chẩn đốn tiền phẫu, lơi cuốn nghiên cứu
về TVĐĐ cột sống thắt lưng, giúp hằng triệu người được điều trị về sau. Năm
1800, Charles Lasègue đã tổng hợp bệnh lý đau lưng và thần kinh hông to
thành một hội chứng còn gọi là Hội chứng thắt lưng (Lumbago syndrome).
Tác giả Lasègue C. cho rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa đau thắt lưng thấp
so với đau dây thần kinh hông to thông qua dấu hiệu làm căng dây thần kinh
hông to. Về sau, dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu hiệu Lasègue) và
được sử dụng cho đến ngày nay.

Theo nghiên cứu của Katz [53], triệu chứng lâm sàng nổi bật của thoát
vị đĩa đệm là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi( độ đặc
hiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh cộng hưởng từ mới được coi là tiêu

chuẩn vàng cho chẩn đoán, đặc biệt đó cịn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và
kế hoạch phẫu thuật

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

thể làm việc bình thường cũng như tham gia hoạt động xa hội khác. Nặng nề
hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh
dục, đại tiểu tiện không tự chủ. Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả
nặng nề, đó là một hướng nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên
thế giới hiện nay.

1.6.2. Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, trong điều tra tình hình bệnh tật, đau thắt lưng chiếm 2%
trong nhân dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979).
Theo Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, (1991)[16],[34], đau thắt lưng
hông chiêm 27,77% tổng số các bệnh nhân Khoa nội thần kinh Viện Quân Y
103 [35].

Ngô Thanh Hồi (1995) [23] nghiên cứu 273 bệnh nhân đã đề xuất 15
dấu hiệu có giá trị chẩn đốn xác định TVĐĐ cột sống thắt lưng với độ tin
cậy 95%. Nguyễn Thị Mai Hương (2001) nghiên cứu 34 bệnh nhân đau cột
sống thắt lưng thấy TVĐĐ chiếm 41,1%, vị trí hay gặp nhất là L4-L5
(32,3%). Hình ảnh cộng hưởng từ phù hợp với kết quả phẫu thuật 100%.

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú được
chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và điều trị tại Khoa Ngoại Thần
Kinh Bệnh viện E.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và đã được
phẫu thuật.

- Có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng có kết hợp với các bệnh lý cột
sống và tủy sống.

- Không đủ hồ sơ bệnh án.

- Khơng có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2019

- Địa điểm: Khoa Ngoại Thần Kinh và Khoa Chẩn đốn hình ảnh –
Bệnh Viện E Trung Ương.

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên
cứu hồi cứu.

2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, khơng
có tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 05/2019 đến tháng
12/2019.

2.2.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin

- Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại Khoa Ngoại Thần 
Kinh , phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E.

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Kết quả chụp cộng hưởng từ với tầng thoát vị, thể và mức độ thốt vị
và các thơng tin khác được trả lời từ Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh Viện E.
2.3. Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu

2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 
- Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình.
- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ.

- Nghề nghiệp có liên quan với bệnh tật:

+ Lao động nhẹ: hưu trí, văn phịng, học sinh , sinh viên

+ Lao động nặng: công nhân, nông dân, người thường xuyên phải bố
vác, bê vật nặng…

+ Khác: một số nghề nghiệp không rõ ràng là lao động nặng hay lao
động nhẹ như nghề tự do, nghề lái xe …

- Thời gian mắc bệnh, dưới 3 tháng, từ 3 tháng - dưới 6 tháng, từ 6
tháng - dưới 12 tháng, từ 12 tháng - dưới 24 tháng, trên 24 tháng.

- Yếu tố khởi phát bệnh như sau chấn thương, sau lao động quá sức
hoặc sai tư thế, tự nhiên.

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

22
- Hội chứng cột sống thắt lưng:

Đau cột sống thắt lưng

Đau: Đau kiểu rễ (lan dọc dây thần kinh hông to, tính chất cơ học, tính
chất thon thót…). Đau lan từ cột sống thắt lưng theo đường đi của dây thần kinh
hông to. Đau với cường độ khác nhau tuỳ theo mức độ thốt vị. Đau có tính chất
cơ học: Đau tăng khi vận động, khi ho, khi hắt hơi… nằm nghỉ đỡ đau.

Điểm đau cột sống.
Biến dạng cột sống .
Co cứng cơ cạnh cột sống.
Hạn chế vận động cột sống.

- Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng:
Các dấu hiệu căng rễ thần kinh:

Điểm đau cạnh sống

Hệ thống các điểm Valleix ấn đau
Dấu hiệu Lasègue (<80º)

Dấu hiệu Chuông bấm dương tính.
Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh.

+ Rối loạn vận động (giảm sức cơ): Nghiệm pháp đứng trên gót chân
(sức cơ nhóm cơ chày trước), nghiệm pháp đứng trên mũi bàn chân (sức cơ
nhóm cơ chày sau) dương tính.

+ Rối loạn cảm giác theo dải da (dermatom) do rễ thần kinh bị chèn ép
(đau, tê, giảm cảm giác).

Tổn thương rễ L4 gây rối loạn cảm giác mặt trước đùi hoặc mặt trước
trong cẳng chân.

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

Tổn thương rễ S1 gây rối loạn cảm giác mặt sau ngoài đùi, sau ngoài
cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út [54].

Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác
Nguồn: Hà Kim Trung (2013) [13] 
+ Rối loạn phản xạ gân gối (rễ L3, L4 chi phối).
+ Rối loạn phản xạ gân gót (rễ S1 chi phối).

+ Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ, nhóm cơ do rễ thần kinh tương ứng phân

bố), biểu hiện của rối loạn dinh dưỡng thực vật (da khô, rối loạn tiết mồ hôi,
rụng lơng, móng khơ).

+ Rối loạn cơ trịn: Bí đại tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ trong
trường hợp thoát vị lớn gây chèn ép đi ngựa.

2.3.3.Hình ảnh cộng hƣởng từ

Mức độ thoát vị

Trên phim cộng hưởng từ, thoát vị đĩa đệm được biểu hiện như sau [6],
[43], [9].

- Phình (bulge): Đĩa đệm phía sau mất đi hình dáng cong lõm ra sau, 
mở rộng toàn bộ bờ đĩa đệm vượt qua mặt sụn thân sống gần kề. Vòng sợi còn
nguyên cấu trúc. Bờ đĩa mềm mại, cân đối, khơng có dấu hiệu lồi khu trú.
Trên T2W thấy đĩa đệm giảm chiều cao và giảm cường độ tín hiệu.

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

dây chằng dọc sau nhưng vẫn còn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc. Cường độ
tín hiệu của nhân gốc thường giảm trên T2W.

- Thốt vị cịn cuống (Extruded disc): Thốt vị nhân nhày số lượng lớn 
qua chỗ khiếm khuyết của vòng sợi, nhưng phần thốt vị cịn dính với nhân
gốc thơng qua một cuống có cường độ tín hiệu cao trên T2W. Cường độ của
chất nhân bị đẩy ra có thể tăng hay giảm trên T2W.

- Thốt vị mảnh rời (Free fragment hay sequestered disc): Nhân nhày 
thoát ra ngồi vịng sợi và khơng cịn dính với nhân gốc nữa. Mảnh tự do có

thể nằm trước hay di chuyển ra sau dây chằng dọc sau, có thể di chuyển lên
trên hoặc xuống dưới, thậm chí vào trong màng cứng.

Hình thái thốt vị

Trên ảnh cắt ngang, đánh giá hình thái thốt vị đĩa đệm ra sau chèn ép
vào trung tâm mặt trước của ống sống. Thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị
lệch bên (ngách bên): thoát vị đĩa đệm ra sau chèn ép một bên (bên phải hoặc
bên trái) mặt trước ống sống. Thoát vị vào lỗ liên hợp: thoát vị đĩa đệm vào lỗ
liên hợp chèn ép trực tiếp rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp đó. Thốt vị ngồi lỗ
liên hợp: thốt vị đĩa đệm bên ngồi lỗ liên hợp có thể chèn ép rễ thần kinh
vừa đi ra khỏi lỗ liên hợp đó.

Hình 2.2. Hình thái thốt vị

A. Thốt vị trung tâm; B. Thoát vị cạnh trung tâm;
C. Thoát vị vào lỗ liên hợp; D. Thốt vị ngồi lỗ liên hợp

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

Đánh giá mức độ hẹp ống sống

Hẹp ống sống được đánh giá bằng cách đo đường kính trước sau ống
sống trên ảnh T1W cắt đứng dọc giữa và T2W hướng cắt ngang ở những mặt
cắt qua đĩa đệm. Các độ hẹp của ống sống được chia theo cách chia của tác
giả Verbiest (1976) và Modic M.T (1999) ra làm bốn mức độ:

- Hẹp nhẹ: Đường kính trước sau ống sống còn từ 10 – 12 mm.
- Hẹp vừa: Đường kính trước sau ống sống cịn từ 7 – 9mm.
- Hẹp nặng: Đường kính trước sau ống sống cịn từ 4 – 6mm.

- Hẹp rất nặng: Đường kính trước sau ống sống cịn dưới 4mm.

Hình ảnh chèn ép rễ thần kinh

2.4. Xử lý số liệu

- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 18.0.

- Đối với các biến định tính: giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD),
các giá trị tối đa, tối thiểu và khoảng tin cậy.

- Đối với các biến định lượng: tính tỷ lệ phần trăm.

- Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
2.5. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đảm bảo chỉ áp dụng các biện pháp không ảnh hưởng tới
chất lượng điều trị của bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế của bệnh nhân,
cũng như không gây phiền hà cho bệnh nhân và nhân viên y tế.

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019, tại Khoa Ngoại 
thần kinh Bệnh viện E, chúng tôi lựa chọn được 55 bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn lựa chọn, khơng có tiêu chuẩn loại trừ, kết quả nghiên cứu như sau: 
3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 47,3% thấp hơn bệnh nhân nữ 52,7%( 26/29
BN ). Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam = 1,12/1,0.

Nam

47.3%

Nữ

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

27
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%)

Dưới 30 tuổi 3 5,5

30-49 tuổi 11 20,0

50-69 tuổi 26 47,3

Trên 70 tuổi 15 27,3

Tổng 55 100

X ± SD 58,96

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,96 . Tuổi thấp nhất là 26
tuổi và cao nhất là 92 tuổi.

- Độ tuổi từ 50 – 69 tuổi gặp nhiều nhất ( 47,3%), tiếp đến là độ tuổi
trên 70 tuổi (27,3%), 30-49 tuổi (20%). Độ tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ thấp nhất
5,5%.

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

5,5%

12.73%

23.64%

5.50%
0%

7.30%

23.64%

21.82%

0%
5%
10%
15%
20%
25%

Dưới 30 tuổi 30-49 tuổi 50-69 tuổi Trên 70 tuổi

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

Nhận xét:

Cả nam và nữ giới tuổi hay gặp là ở độ tuổi 50-69 tuổi chiếm 23,64%.
Nhóm dưới 30 tuổi chỉ gặp ở nam giới (5,5%), nhóm trên 70 tuổi hay gặp ở
nữ giới (21,82%).

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét:

- Bệnh nhân nghề nghiệp lao động nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (63,7 %),
lao động nhẹ chiếm 23,6%, nghề nghiệp khác chiếm 12,7%.

3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi
khám bệnh

Thời gian từ khi bị bệnh

đến khi vào viện Số BN Tỷ lệ %

Dưới 3 tháng 10 18,2

Từ 3 tháng đến dưới 6 tháng 11 20

Từ 6 tháng đến dưới 12 tháng 21 38,1

Từ 12 tháng đến dưới 24 tháng 7 12,7

Trên 24 tháng 6 11

X ± SD 13,35 ±11,4

63,7%

23,6%

12,7%

%

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

29
Nhận xét:

- Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 6 tháng – 12 tháng chiếm
tỷ lệ cao nhất 38,1%. Tiếp đến là nhóm từ 3 - dưới 6 tháng (20%), nhóm trên
24 tháng có tỷ lệ thấp nhất 11%.

- Thời gian trung bình là 13,35 tháng ±11,4 tháng, thời gian ngắn nhất

là 1 tuần và dài nhất là 5 năm.

3.1.6. Phân bố theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân

Nhận xét:

- Yếu tố khởi phát bệnh do lao động quá sức hoặc vận động sai tư thế
chiếm tỷ lệ cao (47,2%), nhóm yếu tố khởi phát tự nhiên chiếm 31% và sau
chấn thương chiếm tỷ lệ thấp nhất 21,8 %.

21,8%

47,2%

31% Sau chấn thương

Lao động quá sức, vận
động sai tư thế

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số BN

(n=55)

Tỷ lệ 
(%)

Hội chứng 
cột sống thắt

lƣng

Đau có tính cơ học 47 85,45

Đau cột sống thắt lưng 55 100

Hạn chế vận động cột sống thắt lưng 50 90,91
Biến dạng cột sống thắt lưng 23 41,8
Co cứng cơ cạnh cột sống thắt lưng 15 27,27
Đau thắt lưng lan rễ thần kinh chi phối 47 85,45
Dấu hiệu

kích thích rễ 
thần kinh

Dấu hiệu Chuông bấm (+) 30 54,55

Điểm Valleix (+) 15 27,27

Dấu hiệu Lasègue (+) 41 74,55

Dấu hiệu tổn 
thƣơng rễ

thần kinh

Rối loạn phản xạ gân xương 11 20

Rối loạn vận động 28 50,91

Rối loạn cảm giác 40 72,73

Teo các nhóm cơ 12 21,28

Rối loạn cơ tròn 1 1,82

Nhận xét:

- Hội chứng cột sống thắt lưng : 100% bệnh nhân có biểu hiên đau cột
sống thắt lưng, một số triệu chứng có tỷ lệ cao như hạn chế vận động cột sống
thắt lưng (90,91%), đau có tính chất cơ học (85,45%), đau thắt lưng lan theo
rễ thần kinh chi phối (85,45%).

- Dấu hiệu kích thích rễ: dấu hiệu Lasègue(+) chiếm tỷ lệ cao (74,55%),
dấu hiệu chng bấm(+) 54,55%, Valleix (+) có tỷ lệ thấp nhất 27,27%.

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

3.1.8. Phân bố theo vị trí tổn thƣơng rễ thần kinh trên lâm sàng 
Bảng 3.4. Phân bố BN theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng

Tổn thƣơng rễ TK Số bệnh nhân 
 (n=55)

Tỷ lệ 
(%)

L3 1 1,82

L4 7 12,72

L5 36 65,45

S1 25 45,45

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện tổn thương rễ L5 trên lâm sàng chiếm tỷ

lệ cao nhất (65,45%). Tổn thương rễ S1(45,45%) cao hơn rễ L4 có tỷ lệ
12,72%. Rễ L3 có tỷ lệ tổn thương thấp nhất 1,82%.

3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 
3.2.1. Phân bố theo tầng thoát vị

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị

Tầng thoát vị Số BN (N=55) Tỷ lệ(%)

L1-L2 5 9,1

L2-L3 12 21,8

L3-L4 26 47,3

L4-L5 45 81,8

L5-S1 39 70,9

Nhận xét:

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

32
3.2.2. Phân bố theo số tầng thoát vị

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp
cộng hưởng từ

Số tầng thoát vị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Thoát vị 1 tầng 18 32,73

Thoát vị 2 tầng 15 27,27

Thoát vị 3 tầng 14 25,45

Thoát vị 4 tầng 7 12,73

Thoát vị 5 tầng 1 1,82

Tổng 55 100

Nhận xét:

Thoát vị một tầng chiếm tỷ lệ cao nhất 32,73%, tiếp đó là thốt vị 2
tầng chiếm 27,27%, chỉ có 1 trường hợp thoát vị 5 tầng chiếm tỷ lệ 1,82%.
 3.2.3. Phân bố theo mức độ thoát vị

Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm trên phim chụp
cộng hưởng từ

Mức độ thoát vị Số BN (n=55) Tỷ lệ(%)

Phình (Bugle) 33 60

Lồi ( Protrusion) 8 14,55

Thoát vị (Extrusion) 29 52,73

Thoát vị di trú (Migration) 1 1,82

Nhận xét:

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

Hình 3.1. Hình ảnh thốt vị di trú đĩa đệm L3-L4, trong lỗ tiếp hợp phải.
(BN Nguyễn Thi T, nữ 69 tuổi – MS:1922533)

Hình 3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ L4-L5 ra sau thể trung tâm gây hẹp
ống sống và chèn ép rễ ngang mức

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

34
 3.2.4. Phân bố theo thể thoát vị

Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị trên phim chụp CHT.

Thể thoát vị Số BN (n=55) Tỷ lệ (%)

Thoát vị ra
sau

TV trung tâm 23 41,82

TV cạnh trung tâm 13 23,64

Thoát vị bên 1 1,82

Thoát vị ra trước 0 0

Thoát vị schmorl 0 0

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân thoát vị có thể thốt vị ra sau chiếm 98,18%, trong đó
tỷ lệ thốt vị trung tâm cao nhất chiếm 41,82%, thoát vị cạnh trung tâm
23,64% . Có 1 bệnh nhân thốt vị bên chiếm 1,82%, và khơng có bệnh nhân
có thốt vị ra trước, thoát vị schmorl.

3.2.5. Phân bố theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép trên phim chụp CHT 
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn trên CHT

Chèn ép rễ Số BN (n=55) Tỷ lệ(%)

L3 4 7,28

L4 11 20

L5 37 67,28

S1 25 45,45

Nhận xét:

Tỷ lệ chèn rễ L5 có tỷ lệ cao nhất ( 67,28%) , tỷ lệ chèn ép rễ S1 là

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và chèn ép rễ 
thần kinh trên cộng hưởng từ.

Nhận xét:

Tỷ lệ phát hiện tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng so với tổn thương
chèn ép rễ ở vị trí L5, S1 tương đối cao, sự không phù hợp khá thấp ( 1,83%
và 0%). Ở vị trí tổn thương rễ L3, L4, sự không phù hợp cao hơn, cụ thể L3
5,46%, L4 7,28%.

3.2.6. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hƣởng từ

Bảng 3.10. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ.
Mức độ hẹp Số bệnh nhân (n=55) Tỷ lệ (%)

Hẹp nhẹ 12 21,82

Hẹp vừa 19 34,55

Hẹp nặng 9 16,36

Hẹp rất nặng 0 0

Tổng 29 52,73

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%

L3 L4 L5 S1

1.82%

12.72%

65.45%

45.45%

7.28%

20%

67.28%

45.45%
Trên lâm sàng

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ có hẹp ống sống là 29/55 bệnh nhân chiếm
52,73%.

- Mức độ hẹp ống sống do TVĐĐ chủ yếu gây hẹp ỏe mức độ vứa và
nhẹ, trong đó hẹp vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 34,55%, tiếp đến là hẹp nhẹ chiếm
21,82%. Hẹp nặng chiếm 16,36% và khơng có bệnh nhân hẹp nặng.

Hình 3.3: Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4-L5 gây hẹp ống sống độ
II và chèn ép rễ L5 hai bên

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

Hình 3.4. Thốt vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm – cạnh trung tâm hai bên
gây hẹp ống sống độ I chèn ép rễ L5 hai bên .

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 55 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng chúng tôi tiến hành bàn luận như sau:

4.1. Đặc điểm lâm sàng 
4.1.1. Độ tuổi

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi
khác nhau. Kết quả nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất là từ 50-69 tuổi (47,3%), bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi dưới 30 tuổi
chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,5%). Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 26 đến 92,
tuổi trung bình của bệnh 58,96 (± 16,5), phù hợp với một số kết quả nghiên
cứu của tác giả Đỗ Vũ Anh năm 2013 tuổi trung bình là 55 ± 10,04[10], tác
giả Seungcheol Lee [63] độ tuổi trung bình là 57,2±11,3; thấp nhất là 21 tuổi
và cao nhất là 77 tuổi, tác giả Sven O.Eicker [55] độ tuổi trung bình là 56,6;
thấp nhất là 31 và cao nhất là 79.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu có độ tuổi trung bình thấp hơn, Hà Mạnh
Cường (2010) nghiên cứu trên các bệnh nhân điều trị phẫu thuật TVĐĐ cột
sống thắt lưng cho thấy tuổi trung bình 44,6 tuổi [14] , số liệu của Nguyễn
Minh Thu (2013) trên 183 bệnh nhân cho kết quả tuổi trung bình 48,7 ,
Lurie J.D. và CS (2014) nghiên cứu tại 11 bang của Mỹ cũng đưa ra tuổi
trung bình của bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng 42,3% [65].

Giải thích cho việc độ tuổi trung bình của chúng tơi lớn hơn là vì khi độ
tuổi càng lớn, quá trình thối hóa của nhân nhầy diễn ra mạnh mẽ hơn nên với
nhóm tuổi từ 50-79 tuổi, chỉ cần những lực tác động nhẹ lên cột sống và đĩa
đệm cũng có thể gây thốt vị. Kèm theo đó, nhóm tuổi này là nhóm tuổi sau

lao động, thốt vị đĩa đệm chính là hậu quả do q trình lao động quá sức để
lại.

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam (29
trường hợp, chiếm 52,7%) tỷ lệ nữ/nam là 1,12/1 phù hợp với nghiên cứu của
K.Fujii,T.Henmi với tỷ lệ nữ chiếm 58,33%, tỷ lệ nam/nữ =1/1,4, và Bùi
Quang Tuyển là 58,6% nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,4[4, 61], Peter C. Gerszten
(2006)[58] tỷ lệ nữ/nam là 38/29 1,3%.

Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu có tỷ lệ nam cao hơn nữ, nghiên cứu
của Okada E. và cộng sự (2011) có 66,7% là nam cao hơn so với nữ 33,3% [66].
Nghiên cứu của Longo U.G. và cộng sự (2011) tỷ lệ số lượng nam/nữ
115/54[64].Các tác giả trong nước Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Văn Thông tỷ
lệ nam/nữ tương ứng là 2,82/1 và 2,9/1 [36], [35].

Dựa trên kết quả biểu đồ 3.2 , chúng tôi thấy , tỷ lệ nam/nữ ở độ tuổi trên
70 và từ 30-49 tuổi có sự phân biệt rõ. Độ tuổi từ 70 tuổi, nữ giới chiếm tỷ lệ cao
hơn, giải thích cho điều này là do ở nữ giới ở độ tuổi này là giai đoạn mãn kinh
có những rối loạn nội tiết gây lỗng xương, thối hóa đĩa đệm là những yếu tố dễ
dẫn đến TVĐĐ - đối tượng có nguy cơ cao mắc TVĐĐ. Vì vậy, theo chúng tơi
cần phải giáo dục và có biện pháp phịng ngừa hữu hiệu cho nhóm đối tượng này
để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Độ tuổi 30-49 tuổi, và dưới 30 tuổi nam giới chiếm tỷ lệ lớn hơn, giải
thích là do độ tuổi này nam giới phải lao động nặng hơn so với nữ giới nên tỷ lệ
thoát vị đĩa đệm cao hơn.

4.1.3. Nghề nghiệp

Ở biểu đồ 3.3, chúng tôi phân loại nghề nghiệp thành các nhóm như
sau: lao động nặng, lao động nhẹ và một số nghề nghiệp khác. Tuy nhiên cách
đánh giá này chỉ mang tính chất tương đối, vì khơng có một khái niệm cụ thể
nào để đánh giá mức độ của công việc.

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

nhóm bệnh nhân lao động nặng chiếm tỷ lệ 60,83% cao hơn nhóm lao động nhẹ
là 39,17% [14]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra nhóm lao động chân tay
nhẹ chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm lao động chân tay nặng [21], [30], [39], nguyên
nhân có thể là do làm việc ở 1 tư thế q lâu, ít hoạt động.

Chính vì vậy, môi trường làm việc thoải mái, thời gian làm việc hợp lý, tư
thế làm việc đúng cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao là hết sức quan trọng, làm
hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho chính bản thân họ
và xã hội.

4.1.4. Thời gian mắc bệnh

Khi nghiên cứu về thời gian bị bệnh của bệnh nhân TVĐĐ cột sống
thắt lưng, các tác giả đưa ra số liệu khác nhau, một số tác giả thấy thời gian bị
bệnh chủ yếu trong vòng trong 3 tháng đầu [5], [24]; một số khác lại thấy thời
gian bị bệnh trên một năm [29, 30]. Tuy vậy, kết quả trong nghiên cứu (bảng
3.2), lại chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân đến khám từ 6 tháng đến 1 năm chiếm tỷ lệ cao
nhất (38,1%), tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả [30], [29].

Điều này tương đối phù hợp với phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu
này là lao động nặng, là công nhân, nông dân, điều kiện kinh tế là một vấn đề
lớn khiến cho họ thường đến viện chỉ khi không thể chịu được cơn đau hoặc

khi ảnh hưởng đến sức lao động của họ. Một yếu tố khác nữa là độ tuổi trung
bình của chúng tơi nghiên cứu là 59,9 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi, yếu tố miễn
dịch kém, nên phản ứng của cơ thể khi bị viêm kém, bệnh nhân có thể chịu
đựng cơn đau.

4.1.5. Hồn cảnh khởi phát khởi phát

Hoàn cảnh khởi phát bệnh và cách khởi phát bệnh được trình bày biểu đồ
3.4 , đa số bệnh nhận khởi phát bệnh sau lao động quá sức, vận động đột ngột,
sai tư thế (47%), sau chấn thương (tai nạn, ngã..) chiếm tỷ lệ 22%. Điều này phù
hợp với đặc điểm chung của bệnh nhân mà chúng tơi nghiên cứu có tỷ lệ nghề
nghiệp lao động nặng cao hơn lao động nhẹ , nên yếu tố khởi phát thường gặp là
sau lao động quá sức hoặc sau vận động đột ngột.

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Thản [37], tỷ lệ bệnh nhân có
hồn cảnh khởi phát tự nhiên cao hơn khởi phát sau chấn thương, sau vận động
quá mức ở cột sống, nghiên cứu của Vũ Quang Bích [42] cũng cho kết quả
tương tự. Như vậy, các trường hợp thoát vị đĩa đệm khơng có yếu tố chấn
thương và trọng tải không vượt quá giới hạn sinh lý thì vai trị của thối hóa đĩa
đệm là chủ yếu. Những yếu tố bất lợi do làm việc trong tư thế gị bó, q ưỡn,
q gù, rung sóc,… thực sự trở thành những vi chấn thương đối với đĩa đệm cột
sống thắt lưng. Chính những yếu tố vi chấn thương và những tác động trọng tải
khơng cân đối đa thúc đẩy nhanh q trình thối hóa đĩa đệm. Đây là cơ sở cho
sự hình thành và phát sinh thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

4.1.6. Hội chứng cột sống thắt lƣng

Đau cột sống thắt lưng (đau lưng) là triệu chứng gặp ở hầu hết bệnh

nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng, là triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân phải
đi khám bệnh.

Đau lưng có 2 thời kì, thời kì đầu được giải thích là do vịng sợi bị biến
đổi, lồi ra sau hoặc do toàn bộ đĩa đệm dịch chuyển về phía sau ( nhưng vịng
sợi đĩa đệm vẫn khơng bị tổn thương- phình đĩa đệm), từ đó kích thích vào
dây chằng dọc sau và bao màng cứng, đây là thành phần có phân bố thần kinh
cảm giác chịu kích thích cơ học đầu tiên. Ở thời kì sau đau khơng cịn khu trú
ở vùng thắt lưng mà lan xuống theo đường đi của rễ thần kinh bị tổn thương.
Đau có tính chất cơ học: đau khi đi, đứng, hắt hơi, rặn, … và thường đỡ đau
khi nằm nghỉ ngơi. Cơ chế gây đau ở đây là do vòng sợi bị tổn thương, 1 phần
hay toàn bộ nhân nhầy sẽ tụt ra phía sau đè ép vào rễ thần kinh tủy sống gây
trạng thái kích thích kèm đau đớn [16], [70].

</div>
(54)<div class='page_container' data-page=54>

chất cơ học 96,4%; đau lan dọc theo thần kinh hông to 93,87% và hạn chế
tầm hoạt động cột sống thắt lưng (89,5%) [35] và một số nghiên cứu của
tác giả nước ngoài như Daghighi M.H. và cộng sự (2014): 100% bệnh nhân
có biểu hiện đau cột sống thắt lưng; 75,1% có biểu hiện tổn thương rễ thần
kinh; 19,9% bệnh nhân giảm cảm giác và 5,2% bệnh nhân có hạn chế vận
động [51].

Khi nghiên cứu về hội chứng cột sống, các tác giả nhận thấy triệu
chứng đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng là hai triệu chứng điển hình
của TVĐĐ cột sống thắt lưng. Kết quả trong nghiên cứu này cũng phù hợp
với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả [8, 22, 25]. Đau lưng là một triệu
chứng thường gặp trên lâm sàng. Theo nhiều tác giả, đây có thể coi như triệu
chứng đầu tiên và điển hình của bệnh lý TVĐĐ cột sống thắt lưng do mức độ
thường xuyên xuất hiện và cảm nhận ban đầu của bệnh nhân. Lê Thế Biểu

(2001) khi nghiên cứu về đau lưng ở các đối tượng lao động và các đối tượng
trong đơn vị quân đội thuộc tỉnh Quảng Ninh cho thấy, đau lưng chiếm tỷ lệ
khá cao (52,42%) ở lứa tuổi lao động và quân nhân, số ngày phải nghỉ việc
trung bình vì đau lưng là 10,25 ± 9,2 ngày/người/năm và có 20% số người
đau lưng phải cần đến sự giúp đỡ ở các mức độ khác nhau [20].

4.1.7. Hội chứng rễ thần kinh

</div>
(55)<div class='page_container' data-page=55>

Theo kết quả thống kê ở bảng 3.3: Dấu hiệu Lasègue dương tính chiếm
tỷ lệ cao 74,55 %. Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2015) cũng gặp dấu hiệu
Lasègue dương tính chiếm tới 96,1% [35] và cũng phù hợp với nghiên cứu của
nhiều tác giả [7], [39]. Bên cạnh đó dấu hiệu “Chng bấm” dương tính cũng là
một trong những nghiệm pháp giúp ích trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ
căng của rễ thần kinh. Mặc dù giá trị của dấu hiệu này thường được cho là không
cao như dấu hiệu Lasègue và tỷ lệ dương tính của dấu hiệu này thường thấp hơn
so với Lasègue, kết quả nghiên cứu bảng 3.2 dấu hiệu “Chng bấm” dương tính
lại chiếm tỷ lệ 54,55%.

Rối loạn cảm giác cũng là một triệu chứng quan trọng trong hội chứng 
thần kinh thắt lưng-cùng. Rối loạn cảm giác xuất hiện ở giai đoạn tổn thương
nặng hơn sau giai đoạn rễ thần kinh bị kích thích. Thường khởi phát với triệu
chứng chủ quan là tê bì, sau đó bệnh nhân có giảm hoặc mất cảm giác vùng
được chi phối bởi rễ thần kinh bị chèn ép, chủ yếu là giảm cảm giác nơng.
Đây là triệu chứng có giá trị nhằm chẩn đoán định khu tổn thương rễ thần
kinh và giúp xác định vị trí thốt vị. Nghiên cứu của các tác giả: Porchet F.
(1999) gặp rối loạn cảm giác là 59% [67], Nguyễn Hùng Minh (2008) là
97,2% [26], Bùi Ngọc Tiến (2002) là 96,19% [3] , Nguyễn Mai Hương (2001)
91,18% [28]... Nghiên cứu của chúng tơi cũng có kết quả tương tự, bệnh nhân

có rối loạn cảm giác là 72,73%.

</div>
(56)<div class='page_container' data-page=56>

cách kiểm tra sức cơ bàn chân khi duỗi hoặc cho bệnh đứng trên đầu ngón
chân (nghiệm pháp đứng trên đầu ngón chân) [4].

Tổn thương rễ L3-L4 sẽ có biểu hiện giảm sức cơ tứ đầu đùi. Thăm
khám thấy có động tác yếu khi duỗi cẳng chân. Triệu chúng này ở một số
bệnh nhân có biểu hiện sớm và kín đáo nếu như khơng có sự thăm khám và
đánh giá kỹ lưỡng. Dấu hiệu giảm sức cơ tứ đầu đùi thể hiện bằng việc đi lên
cầu thang khó khăn, nhất là khi nâng đùi và chân bước lên, trong khi đó bệnh
nhân vẫn có thể thực hiện được nghiệm pháp đi bằng mũi chân và gót chân rất
bình thường hoặc đi lại trên đường phẳng gần như bình thường [4].

Nghiên cứu của Porchet F.C. (1999) gặp rối loạn vận động là 74% [67],
Bùi Ngọc Tiến (2002) là 63,81% [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 28/55
bệnh nhân có rối loạn vận động chiếm 50,91%, khơng có ca nào bị liệt hồn
tồn.

Kết quả bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ teo cơ trên lâm sàng là 21,28% phù hợp
với một số kết quả nghiên cứu của tác giả [7], [39], [9]. Có 1 bệnh nhân có
biểu hiện rối loạn cơ trịn chiếm tỷ lệ 1,82% phù hợp với Nghiên cứu của Bùi
Quang Tuyển (2010) [4], tỷ lệ bệnh nhân rối loạn cơ trịn do thốt vị đĩa đệm
là 1,7%.

4.1.8. Tổn thƣơng rễ thần kinh trên lâm sàng

Tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống thắt lưng L2, nhưng các rễ thần
kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ tiếp hợp tương ứng,

như vẩy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi
của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc vào chiều
cao đoạn tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy xuống dưới và
ra ngồi thành một góc 60 , rễ L5 tạo góc 45 và rễ S1 tạo góc 30 . Do đó, ở
đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng không
tương ứng giữa đĩa đệm và thần kinh, cụ thể là:

</div>
(57)<div class='page_container' data-page=57>

- Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3.
- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4 .

- Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5

Chẩn đốn định khu tổn thương rễ có ý nghĩa rất quan trọng trong việc
lập kế hoạch điều trị, đặc biệt là xử trí ngoại khoa.

Tổn thương các rễ thần kinh có thể gây ra nhiều rối loạn khác nhau tùy
theo vị trí rễ bị tổn thương. Dựa vào các rối loạn phản xạ, rối loạn cảm giác, rối
loạn vận động, và các hội chứng thần kinh khác, nghiên cứu tiến hành khảo sát
vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng. Kết quả bảng 3.4 cho thấy, đa số
bệnh nhân bị tổn thương ở các rễ thần kinh thấp: Rễ L5 chiếm 64,45% và rễ S1
chiếm 45,45% . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của
nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước như nghiên cứu của Nguyễn Huy Thức và
Phan Việt Nga(2010) [39], Lê Thị Bích Thủy (2012) [21], Ngô Tiến Tuấn
(2010)[22], K.Fujii [61], Tabesh H [69]…

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 
4.2.1. Phân bố tầng thoát vị

TVĐĐ cột sống thắt lưng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào, và một bệnh
nhân có thể đồng thời thốt vị ở 2 hay nhiều đĩa đệm khác nhau. Qua kết quả
nghiên cứu bảng 3.5, tầng thoát vị hay gặp nhất là L4-L5 chiếm tỷ lệ 81,8%,
và L5-S1 tỷ lệ 70,9%. Sở dĩ những tầng này hay xảy ra thoát vị là do L4-L5
và L5-S1 là vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu trọng tải lớn của cơ
thể và lực bổ xung của các hoạt động ngoại lai. Hơn nữa, đây là nơi có biên
độ vận động lớn nhất mà lại có sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh và đĩa đệm.
Trong những điều kiện nhất định, các lực tác động cơ học là yếu tố khởi phát
TVĐĐ.

</div>
(58)<div class='page_container' data-page=58>

Bảng 4.1: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu

Tác giả L4-L5 L5-S1

Nguyễn Tiến Cường (2003) [32] 35 (53%) 27 (40,9%)

Phan Trọng An (2002) [38] 30 (60%) 14 (28%)

Nguyễn Hùng Minh (2008) [26] 159 (55,59%) 59 (20,63%)
Charles Fisher (1999) [57] 38 (46,3%) 41 (50%)
Peter C. Gerszten (2006) [59] 44 (65,67%) 40 (59,70%)

Richard L. (2011) [68] 52 (52%) 46 (46%)

Tỷ lệ thoát vị thắt lưng cao ít gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tơi
tỷ lệ thốt vị L1-L2 (9,1%), L2-L3 (21,8%) phù hợp với nghiên cứu Bùi
Quang Tuyển (2010) thống kê trong số 2359 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng có 136 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao chiếm 5,76%

[4].

4.2.2. Số tầng thoát vị đĩa đệm

Kết quả 3.6 cho thấy TVĐĐ một tầng chiếm tỷ lệ cao nhất (32,73%);
Thoát vị hai tầng 27,27%, có 1 bệnh nhân thoát vị năm tầng chiếm tỷ lệ
1,82%. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của
nhiều tác giả khi gặp TVĐĐ một tầng với tỷ lệ cao nhất [25], [39], [7].

Nghiên cứu của Jensen M.C. và cộng sự (1994) trên phim CHT của 98
đối tượng khơng có triệu chứng đau lưng cho thấy: 52% có thốt vị, thối hóa
ở một tầng đĩa đệm, 38% có thối hố ít nhất hai tầng đĩa đệm [46].

4.2.3. Mức độ thoát vị

</div>
(59)<div class='page_container' data-page=59>

Thống kê bảng 3.7, mức độ thốt vị của đối tượng mà chúng tơi nghiên
cứu thấy tỷ lệ phình đĩa đệm (bulge) và tỷ lệ thoát vị (extrusion) chiếm tỷ lệ
cao 60% và 52,73% phù hợp với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hồng Châu
(2011) với tỷ lệ phình đĩa đệm (50%), thoát vị (extrusion) 52,73% [18]. Và
một số nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu của Porchet [67], căn cứ vào
hình ảnh cộng hưởng từ, có 5 nhóm: Hơi lồi (bulging) (3,3%), lồi cịn trong
bao (Protrusion) (11,4%), lồi có rách vịng sợi (extrusion) (68,5%) và lồi dạng
mãnh rời (disc sequestration) (7,1%) .

4.2.4. Thể thoát vị đĩa đệm

Kết quả thống kê ở bảng 3.8 cho thấy bệnh nhân thốt vị có thể thốt vị
ra sau chiếm 98,18%, khơng có thốt vị ra trước và thoát vị Schmorl. Phù hợp

với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và CS (2015) nghiên cứu trên 4.718
bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng cũng gặp thể thoát vị ra sau chiếm tỷ lệ
cao nhất (96,06%) [35]. Tương tự, Trần Trung (2006) nghiên cứu trên 100
bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng cũng thấy kết quả TVĐĐ ra sau chiếm tỷ
lệ cao nhất 91,0% [1].

Dựa vào cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm để giải thích vì sao thể thốt vị
ra sau hay gặp nhất. Như chúng ta đã biết chức năng của vòng sợi là giúp giữ
cho nhân nhầy khơng bị thốt ra ngồi, tuy nhiên do q trình thối hóa của
đĩa đệm cộng thêm lực tác động vào dễ gây nên tình trạng rách vịng sợi, và
lâu ngày nhân nhầy sẽ thốt khỏi vịng sợi gây nên bệnh lý thốt vị đĩa đệm.
Ở đoạn thắt lưng, vịng sợi phân bố khơng đồng đều ở phía trước và sau đĩa
đệm, ở phía sau các sợi mỏng hơn và yếu hơn phía trước nên vị trí rách
thường hay gặp ở phía sau, vì vậy thốt vị ra sau thường hay gặp trên lâm
sang.

Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tổ chức thoát vị là tổ chức nhân nhày
tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W, tín hiệu trung gian trên T1W bị dịch chuyển
ra khỏi vị trí bình thường.

</div>
(60)<div class='page_container' data-page=60>

phù hợp với một số nghiên cứu của Nguyễn Mai Hương [28] cho thấy TVĐĐ
thể trung tâm gặp nhiều nhất 51,64%, thể cạnh trung tâm 22,59% và Hoàng
Đức Kiệt nghiên cứu trên 601 bệnh nhân thống kê được 52,1% TVĐĐ ra sau
thể trung tâm, 40,03% thể cạnh trung tâm. Nghiên cứu Trần Trung [1] thoát vị
bên chiếm 6,96%.

4.2.5. So sánh tổn thƣơng rễ thần kinh trên lâm sàng và cộng hƣởng từ 
Tổn thương rễ thần kinh là do rễ thần kinh bị chèn ép. Tùy thuộc vào vị

trí, mức độ và đặc biệt là các thể chèn ép khác nhau mà rễ thần kinh bị tổn
thương ở mức độ khác nhau, có thể chỉ có một rễ nhưng cũng có thể nhiều rễ
cùng bị tổn thương.

Kết quả ở bảng 3.9, tỷ lệ chèn ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ phần
đa ở rễ L5 và S1 ( 67,28%, 45,45%) phù hợp với một số nghiên cứu như
nghiên cứu của Lê Thị Bích Thủy [21], Phan Việt Nga [39].

Kết quả ở biểu đồ 3.5, chúng tơi nhận thấy độ phù hợp của 2 nhóm tỷ lệ
là tương đối cao ở tổn thương rễ L5, S1 (98,17%, 100%), sở dĩ độ phù hợp
cao như vậy vì tổn thương rễ L5, S1 thường gặp nhiều trên lâm sàng và dấu
hiệu của tổn thương dễ thăm khám và phát hiện hơn.

Thoát vị đĩa đệm L4 - L5: Rễ thần kinh L5 bị tổn thương, đau mặt sau 
đùi, đau ở bắp chân, đau lan xuống mu chân và ngón chân cái, giảm cảm
giác nơng mặt trước ngồi cẳng chân và mu chân, dị cảm và tê bắp chân,
mu bàn chân và ngón cái và thường thấy teo cơ mông và cơ khu trước
ngoài cẳng chân. Khi thăm khám thấy không gấp được bàn chân về phía
mu chân, bàn chân rũ xuống (còn gọi là bàn chân thuổng), bệnh nhân
đứng được bằng mũi bàn chân nhưng không đứng được bằng gót chân.
Khi đi người bệnh phải nhấc chân cao để đầu các ngón chân khơng bị quệt
đất, không xoay được bàn chân vào trong, dấu hiệu Lassègue (+).

</div>
(61)<div class='page_container' data-page=61>

bàn chân. Người bệnh không gấp được bàn chân về phía gan chân. Bệnh
nhân không thể đứng bằng mũi bàn chân, không xoay được bàn chân ra
ngồi. Ngồi ra cịn thấy có giảm hoặc mất phản xạ gót, teo cơ mông, cơ
cẳng chân và dấu hiệu Lassègue (+) [4].

Ở nhóm tổn thương rễ thần kinh L3, L4 thì sự không phù hợp tương đối
cao (5,46%, 7,28%), tỷ lệ phát hiện tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng
cịn thấp, giải thích là do tổn thương rễ L3-L4 sẽ có biểu hiện giảm sức cơ tứ
đầu đùi. Thăm khám thấy có động tác yếu khi duỗi cẳng chân. Triệu chúng
này ở một số bệnh nhân có biểu hiện sớm và kín đáo nếu như khơng có sự
thăm khám và đánh giá kỹ lưỡng. Dấu hiệu giảm sức cơ tứ đầu đùi thể hiện
bằng việc đi lên cầu thang khó khăn, nhất là khi nâng đùi và chân bước lên,
trong khi đó bệnh nhân vẫn có thể thực hiện được nghiệm pháp đi bằng mũi
chân và gót chân rất bình thường hoặc đi lại trên đường phẳng gần như bình
thường [4].

4.2.6. Mức độ hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm

Về hình thái ống sống, chúng tơi đánh giá mức độ hẹp ống sống dựa
vào đo đường kính trước – sau của ống sống thắt lưng ở vị trí ngang mức giữa
thân đốt sống có thoát vị trên ảnh T2W cắt dọc và đánh giá ở 4 mức độ hẹp.

Vận dụng cách chia bốn độ chèn ép bao rễ thần kinh trên phim X quang
chụp bao rễ thần kinh, Hồ Hữu Lương (2001) [16] dựa vào hình ảnh TVĐĐ
làm hẹp ống sống ngang mức (phần đường kính trưốc sau ống sống bị mất
trên phim chụp MRI cột sống thắt lưng - tương đương thoát vị đĩa đệm lồi vào
trong ống sống) để chia ra 4 độ TVĐĐ :

- Độ 1: Đường kính trước sau ống sống mất < 1/4
- Độ 2: Đường kính trước sau ống sống mất < 1/2
- Độ 3: Đường kính trước sau ống sống mất > 1/2

</div>
(62)<div class='page_container' data-page=62>

Theo nghiên cứu của Bischoff R.J, Dalton J.E và CS (1993) ở New

Orleans so sánh giá trị chẩn đoán của chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ và
chụp tủy cản quang trong thoát vị đĩa đệm cho thấy chụp tủy bơm cản quang
có độ đặc hiệu cao nhất và có độ nhạy tương đương với chụp CLVT và chụp
CHT ( trong sách Hồ Hữu Lương , 2001 [16]), nhờ đó trên hình ảnh cộng
hưởng từ ta cũng có thể dựa vào phân loại này để đánh giá mức độ hẹp của
ống sống.

Nhiều nghiên cứu đối chiếu tỷ lệ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ và
kết quả của phẫu thuật đã đưa ra kết quả có cho thấy độ chính xác khá cao.
Nghiên cứu của Lê Hoàng Anh [19] trên 204 bệnh nhân được phẫu thuật, thấy
kết quả sau phẫu thuật phù hợp với chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng- cùng
bằng cộng hưởng từ 204 bệnh nhân, độ nhạy 100% , tương tự như một số tác
giả khác [60], [62]. Hơn nữa, chụp cộng hưởng từ không gây ảnh hưởng đến
sức khỏe người bệnh, dễ dàng chụp, và có thể quan sát các tổn thương khác
kèm theo .

</div>
(63)<div class='page_container' data-page=63>

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 55 trường hợp bị thoát vị đĩa đệm ở đoạn cột sống thắt
lưng được điều trị tại Khoa Ngoại Thần Kinh - Bệnh viện E, chúng tôi xin
đưa ra kết luận sau đây:

1. Về đặc điểm lâm sàng

- Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh không hiếm gặp,
bệnh thường gặp ở nhóm tuổi từ 50-69 tuổi (47,3%) tuổi trung bình
58,96 ± 16,4 tuổi, với tỷ lệ nữ/nam là 1,12/1.

- Tỷ lệ nam giới bị TVĐĐ cao hơn ở nhóm tuổi dưới 50, ở nhóm tuổi

trên 70 tuổi tỷ lệ nữ giới có nguy cơ bị TVĐĐ cao hơn (21,28%).
- Bệnh thường khởi phát sau hoạt động, vận động quá sức hoặc bê vác

vật nặng (47,2%), những người làm công việc nặng có nguy cơ bị
TVĐĐ hơn so với những người làm công việc nhẹ (63,7%).

- Thời gian mắc bệnh trung bình là 13,35 tháng ±11,4 (tháng).

- Biểu hiện lâm sàng gồm hai hội chứng chính là hội chứng cột sống
và hội chứng rễ thần kinh.

- Các triệu chứng thường gặp như đau lưng (100%), cảm giác đau lan
dọc theo đường đi của dây thần kinh hơng to, đau với tính chất cơ
học(85,45%), hạn chế vận động cột sống (90,91%), khám thấy dấu
hiệu Lasègue (+) (74,55%), dấu hiệu chuông bấm (+) (54,55%) và
dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh: Rối loạn cảm giác 72,73%, rối
loạn vận động 50,91%.

- Tổn thương rễ thần kinh hay gặp trên lâm sàng chủ yếu rễ L5 và S1
với tỷ lệ 65,45% , 45,45%.

2. Về đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ

</div>
(64)<div class='page_container' data-page=64>

- Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tầng thoát vị hay gặp là L4-L5 (
81,8%) và L5–S1 (70,9%), trong đó thốt vị 1 tầng chiếm tỷ lệ cao
nhất ( 32,73%), và số bệnh nhân thoát vị 2 tầng trở lên là 37/5.

- Mức độ thoát vị chủ yếu là phình (bulge) và thoát vị (extrution)

chiếm tỷ lệ tương ứng là 60% và 52,73%.

- Về thể thốt vị 98,18% bệnh nhân có thốt vị ra sau, trong đó thốt
vị trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất (41,82%).

</div>
(65)<div class='page_container' data-page=65>

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Trung (2008), Nghiên cứu giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ 
trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận án tiến sĩ Y 
học, Đại học Y Hà nội.

2. Azimi Parisa, Mohammadi Hassan Reza và Benzel Edward C et al
(2015), "Lumbar spinal canal stenosis classification criteria: A new
tool", Asian Spine Journal. 9(3), tr. 399-406.

3. Bùi Ngọc Tiến (2002), Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vai trò điều 
trị ngoại khoa, Hội thấp khớp học Việt Nam, chủ biên, Các báo cáo 
khoa học Đại hội Toàn quốc lần thứ 3, Nha Trang.

4. Bùi Quang Tuyển (2010), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Phẫu 
thuật thoát vị đĩa đệm cột sống, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 
141-176.

5. Bùi Thanh Hà, Trần Quốc Bảo và Đỗ Viết Phương (2010), "Nghiên
cứu hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương
pháp kết hợp điện châm với kéo dãn cột sống", Tạp chí Y học Việt 
Nam. 2(376), tr. 74-80.

6. Dương Văn Thành (2012), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị chẩn 
đốn cộng hưởng từ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng , đối

chiếu với phẫu thuật, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện 
Quân Y, Hà Nội.

7. Đặng Ngọc Huy (2010 ), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cộng 
hưởng từ và phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng thắt lưng - 
cùng, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.

</div>
(66)<div class='page_container' data-page=66>

9. Đinh Ngọc Sơn và Nguyễn Văn Thạch (2010), "Kết quả phẫu thuật nội
soi lấy nhân thoát vị qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng - cùng", Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 5-10.

10. Đỗ Vũ Anh (2013), Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh toạ do 
thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp tiêm corticosteroid ngồi màng 
cứng, Khố luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại học Y Hà Nội.

11. Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và Phạm Đăng Diệu (1997), "
Lưng và Tủy gai", Atlas Giải Phẫu Người, Nhà xuất bản Y học, Hà 
Nội, tr. Hình 142- Hình 166.

12. Hà Hồng Hà (2009), Nghiên cứu hiệu quả của áo nẹp mềm cột sống 
thắt lưng trong điều trị bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa 
đệm, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú.

13. Hà Kim Trung (2013), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Phẫu 
thuật thần kinh,, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 509-516.

14. Hà Mạnh Cường (2010), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật 
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp 
mở cửa sổ xương, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 
16. Hồ Hữu Lương (2001), " Thoát vị đĩa đệm thắt lưng", Đau thắt lưng và

thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 74-95.

17. Hồ Hữu Lương (2006), "Khám hội chứng thắt lưng", Thoát vị đĩa đệm 
thắt lưng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 308 - 325.

18. Huỳnh Hồng Châu (2011), "Đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ chẩn
đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Y Học TP. HCM, chuyên đề 
Thần Kinh. tập 8, phụ bản số 1 tr. 318 - 322.

</div>
(67)<div class='page_container' data-page=67>

20. Lê Thế Biểu (2001), Nghiên cứu tình hình đau thắt lưng ở một số đối 
tượng lao động và đơn vị quân đội thuộc tỉnh Hải Dương, Quảng Ninh, 
Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà nội.

21. Lê Thị Bích Thủy (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh 
cộng hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có hội 
chứng chuyển hóa, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y.

22. Ngô Tiến Tuấn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng 
hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương 
pháp chọc cắt đĩa đệm qua da, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y. 
23. Ngô Thanh Hồi (1995), Nghiên cứu các giá trị triệu chứng và tiêu 
chuẩn chẩn đốn lâm sàng thốt vị đĩa đệm cột sóng thắt lưng, Luận án 
Phó Tiến sĩ y học, Học Viện Quân y.

24. Nguyễn Công Hoan và Nguyễn Văn Liệu . (2012), "ác dụng cải thiện
chức năng sinh hoạt hàng ngày của tiêm Depomedrol ngoài màng cứng
trong điều trị đau thần kinh hơng to do thốt vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng", Tạp chí nghiên cứu Y học. 80(3B), tr. 163-166.

25. Nguyễn Đức Thuận (2010), Đánh giá tác dụng lâm sàng của phương 
pháp giảm áp đĩa đệm qua da bằng laser ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 
cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ Y học,, Học viện Quân y.

26. Nguyễn Hùng Minh và các cộng sự. (2008), Kết quả phẫu thuật thoát 
vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng và thắt lưng cùng tại Bệnh 
viện 103, Hội nghị Ngoại Thần kinh Toàn quốc lần thứ IX, Huế.

27. Nguyễn Lê Bảo Tiến (2013) (2013), Nghiên cứu ứng dụng ống nong 
trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống thắt lưng cùng tại 
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà 
Nội.

</div>
(68)<div class='page_container' data-page=68>

29. Nguyễn Mạnh Hùng (2010), Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ của đĩa 
đệm ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau điều 
trị giảm áp đĩa đệm qua da bằng laser,, Luận văn bác sỹ chuyên khoa 
cấp II, Học viện Quân y.

30. Nguyễn Minh Thu (2013), So sánh một số thang điểm lâm sàng đánh 
giá mức độ nặng của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng,, Luận 
văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân y.

31. Nguyễn Quang Quyền (1995), " Giải phẫu cột sống", Bài giảng Giải 
phẫu học, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr. 7-22.

32. Nguyễn Tiến Cường (2003), Khảo sát lâm sàng và cộng hưởng từ 
trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, 
trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh.

34. Nguyễn Văn Chương (2008), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng",

Thực hành lâm sàng Thần kinh học, tập III, Nhà xuất bản Y học, Hà 
Nội, tr. 321-338.

35. Nguyễn Văn Chương và các cộng sự. (2015), "Nghiên cứu thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng tại Bộ môn - khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện
103 - Học viện Quân y.", Tạp chí Y Dược học quân sự. 3, tr. 5-16.

36. Nguyễn Văn Thông (1993), Góp phần nghiên cứu và đánh giá xoa bóp 
nắn chỉnh cột sống điều trị thoát vị cột sống thắt lưng, Luận văn Tiến 
sỹ khoa học Y học.

37. Nguyễn Xuân Thản và Nguyễn Văn Chương (1998), "Chẩn đoán thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí y học quân sự, cục quân y(5), tr. 
12-16.

38. Phan Trọng An (2002), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm 
cột sống thắt lưng qua chụp cắt lớp vi tính ống sống có cản quang, 
Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

</div>
(69)<div class='page_container' data-page=69>

thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí Y dược học Quân sự. 9, tr. 
97-102.

40. Trần Thị Lan Nhung (2006), Bước đầu nghiên cứu hiệu quả điều trị 
đau vùng thắt lưng do thoát vị đĩa đệm với phương pháp kéo nắn bằng 
tay, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa. .

41. Võ Văn Thành và cộng sự (2002), "Báo cáo bước đầu thực hiện
phương pháp cắt đĩa sống vi phẫu qua ống banh nội soi trong điều trị
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Kỷ yếu Hội nghị Ngoại khoa
Quốc gia Việt Nam lần thứ XII".

42. Vũ Quang Bích (2006), Phòng và chữa chứng bệnh đau lưng, Nhà xuất 
bản Y học, Hà nội, tr 33-35.

43. Baldwin N. G (2002), " Lumbar disc disease: the natural history", 
Neurosurg Focus. 13(2), tr. 1-4.

44. Foley K. T., Smith M. và Rampersaud Y. R. (1999), "Microendoscopic
approach to far-lateral lumbar disc herniation", Neurosurg Focus. 7(5).

45. Gardocki R.J. và Park A.L (2013), "Lower back pain and disorders of
intervertebral discs", Campbell's operative orthopaedics, tr. 12th ed, 
Elsevier Mosby.

46. Jensen G. M (1980), "Biomechanics of the lumbar intervertebral disk: a
review", Physical therapy. 60(3), tr. 765-773.

47. Khoi D. T., Shayan U. R. và Monique J. V. (2012), " Bone
morphogenetic proteins and degenerative disk disease. ", Neurosurgery. 
70, tr. 996-1002.

</div>
(70)<div class='page_container' data-page=70>

49. Rahme R.. và Moussa R. (2008), " The modic vertebral endplate and
marrow changes: pathologic significance and relation to low back pain
and segmental instability of the lumbar spine", American Journal of 
Neuroradiology. 29(5), tr. 838-842.

50. Kallewaard J. và các cộng sự. (2010), "Discogenic low back pain", 
Pain practice. 10(6), tr. 560-579.

51. Daghighi M. H. và các cộng sự. (2014), "Migration patterns of

herniated disc fragments: a study on 1,020 patients with extruded
lumbar disc herniation", The Spine Journal. 14(9), tr. 1970-1977.

52. Gun C. và các cộng sự. (2006), " Percutaneous endoscopic interlaminar
discectomy for intracanalicular disc herniation at L5-S1 using a rigid
working channel endoscope", Neurosugery,. 58(1), tr. 59-68.

53. Kart JN, Dalgas M và et al (1995), Degenerative lumbar spinal 
stenosiss, Diagnostic value of the history and physiscal examination, 
Arthritis Rheum 1995 Sep., Vol. 38, 1236-41.

54. Simeone F. A. (1996), Lumbar Disc Disease. In: Neurosurgery, III, 
Wilkins R. H., Rengachary S. S., New York, 3805-3816.

55. Eicker SO và các cộng sự. (2013), "Transtubular microsurgical
approach to treating extra for aminal lumbar disc herniations", 
Neurosurgery Focus. 35(2), tr. 1 ‐ 6.7.

56. Fardon D. F. và Milette P. C. (2011), " Nomenclature and classification
of lumbar disc pathology,Recommendation of the combine task force
of the North American Spine Society", American Society of Spine 
Radiology and American Society of Neuroradiology. Spine. 26(5), tr. 
E93-E113.

</div>
(71)<div class='page_container' data-page=71>

58. Gerszten P. C., Welch W. C. và King J. T. (2006), "Quality of life
assessment in patients undergoing nucleoplasty-based percutaneous
discectomy", J Neurosurg Spine. 4, tr. 36-42.

59. Gerszten P. C., Welch W. C. và King J. T. (2006), "Quality of life
assessment in patients undergoing nucleoplasty-based percutaneous

discectomy", J Neurosurg Spine. 4, tr. 36-42.

60. Gilroy. (1992), "Herniated intervertebal disk ", Basic neurology Mc 
Graw- Hill Inc, tr. 345-347.

61. K.Fujii và các cộng sự. (2003), "”Surgical treatment ò Lumbar disc
herniation mimicking pure conus medullaris syndrome", Neuro – 
Med-Chir, Tokyo, tr. 429-431

62. Komori H và các cộng sự. (1998), "contrast - enhanced magnetic
resonance imaging in conservative manegement of lumbar disc
herniation ", Spine. 23(1), tr. 67-73.

63. Lee S (2014), "Extralforaminal compression of the L5 nerve root at the
lumbosacral junction: clinical analysis, decompression technique, and
outcome", Journal NeurosurgerySpine. 24(1), tr. 1 ‐ 9.

64. Longo U. G. và các cộng sự. (2011), " Symptomatic disc herniation and
serum lipid levels", European Spine Journal. 20(10), tr. 1658-1662.

65. Lurie J. D. và các cộng sự. (2014), "Surgical versus non-operative
treatment for lumbar disc herniation: Eight-year results for the Spine
Patient Outcomes Research Trial.", Spine. 39(1), tr. 3-16.

66. Okada E. và các cộng sự. (2011), " Disc degeneration of cervical spine
on MRI in patients with lumbar disc herniation: Comparison study with
asymptomatic volunteers", European Spine Journal. 20(4), tr. 585-591.

</div>
(72)<div class='page_container' data-page=72>

extraforaminal lumbar disc herniations.", Neurosurg Spine,. 90(1), tr. 
59-66.

68. Richard L. và các cộng sự. (2012), "Microdiscectomy improves
pain-associated depression, somatic anxiety, and mental well-being in
patients with herniated lumbar disc", Neurosurgery Focus. 70(2), tr. 
306-311.

69. Tabesh H. và các cộng sự. (2015), "The effect of age on result of
straight leg raising test in patients suffering lumbar disc herniation and
sciatica", International Journal of Research in Medical sciences. 20(2), 
tr. 150-153.

</div>
(73)<div class='page_container' data-page=73>

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số thứ tự:………Mã số bệnh án:……….
Họ và tên: ... Tuổi:………. Giới: ……….
Nghề nghiệp: ...
Địa chỉ liên lạc: ...
Ngày vào khám : ...
Ngày chụp mri cột sống thắt lưng: ...
PHẦN A- HỎI BỆNH

I. Lý do vào viện: ...
II. Bệnh sử:

1. Thời gian bị bệnh: ... Tháng

2. Cách khởi phát : a. Từ từ b. Đột ngột
3. Hoàn cảnh khởi phát : a. Tự nhiên

b. Sau yếu tố thuận lợi :………..

PHẦN B- KHÁM BỆNH

I. Toàn thân

Chiều cao: Mạch: Nhiệt độ:

Cân nặng: Huyết áp:

II. Khám toàn thân

1. Ý thức: a. Tỉnh táo b. Hôn mê

2. Khám hội chứng CSTL

2.1. Đau CSTL: a. Có b.

Khơng

</div>
(74)<div class='page_container' data-page=74>

a. Có b. Khơng
2.3. Đau lan xuống chân (theo rễ thần kinh chi phối ):

a. Có b. Khơng

2.4. Đau và co cứng cơ cạnh cột sống:

a. Có b. Khơng

2.5. Cong vẹo cột sống :

a. Có b. Không

3. Tầm vận động của cột sống thắt lƣng ( qua chỉ số schoberg):

……… 
4. Khám hội chứng rễ thần kinh

4.1. Khám dấu hiệu căng rễ

Dấu hiệg lasegue: a. Có b. Khơng

Dấu hiệu chng bấm: a. Có b. Khơng

Điểm đau valleix: a. Có b. Không

4.2. Rối loạn cảm giác nông

Giảm cảm giác mặt trước đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân:
a. Có b. Khơng

Dị cảm (tê bì) :

a. Có b. Không

Dị cảm và giảm cảm giác:

a. Có b. Khơng

4.3. Rối loạn phản xạ gân xương
Giảm/mất phản xạ gối:

a. Có b. Khơng

</div>
(75)<div class='page_container' data-page=75>

a. Có b. Khơng
Rối loạn phản xạ gối và gót:

a. Có b. Khơng

4.4. Rối loạn vận động
Yếu gấp mu chân:

a. Có b. Khơng

Yếu gấp mu ngón cái :

a. Có b. Không

Yếu gấp gan chân:

a. Có b. Không

Yếu duỗi cẳng chân:

a. Có b. Không

4.5. Dấu hiệu teo cơ:

a. Có b. Không

Teo cơ tứ đầu đùi:

a. Có b. Khơng

Teo cơ dép:

a. Có b. Khơng

5. Khám hội chứng đi ngựa 
5.1. Rối loạn cơ trịn:

a. Có b. Khơng

III. Khám cơ quan khác:

a. Bình thường b. Bệnh lý
IV. Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ (MRI)

</div>
(76)<div class='page_container' data-page=76>

1.1. Thay đổi đường cong sinh lý :

a. Có b. Không
1.2. Tổn thương thân đốt sống

Xẹp thân đốt sống: a. Có b. Không

Trợt thân đốt sống: a. Có b. Khơng
Gai xương, mỏ xương: a. Có b. Không
1.3. Tổn thương dây chằng:

a. Có Vị trí:

b. Khơng

1.4. Tổn thương đĩa đệm:

a. Có Vị trí:

b. Khơng
Giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2:

a. Có Vị trí:

b. Khơng

Vị trí TVĐĐ: ……….
Chèn ép vào ống tủy ngang vị trí thốt vị :

a. Có b. Khơng
Hình ảnh TVĐĐ:

a. Ra trước b. Ra sau
c.Schmorl d. Có mảnh rời

Đặc điểm TVĐĐ:

a. 1 tầng b. 2 tầng c. 3 tầng

</div>
(77)<div class='page_container' data-page=77>

2.1. Hình ảnh TVĐĐ ra sau:

a. Trung tâm b. Lệch trái c. Lệch phải

d. Cạnh trung tâm 2 bên e. Lỗ ghép phải

f. Lỗ ghép trái

2.2. Chèn ép rễ thần kinh :

a. Có b. Khơng
3. Các hình ảnh khác

Hẹp ống sống : a. Không b. Nhẹ (10-12mm)
c. Nặng (<10mm)

PHẦN C- KẾT LUẬN

</div>

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

<b>NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ </b>

<b>HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM </b>

<b>CỘT SỐNG THẮT LƢNG </b>

<b>NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ </b>

<b>HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM </b>

<b>CỘT SỐNG THẮT LƢNG </b>

<b>LỜI CẢM ƠN </b>

LỜI CAM ĐOAN

<b>CÁC CHỮ VIẾT TẮT </b>

<b>DANH MỤC BẢNG </b>

<b>DANH MỤC HÌNH </b>

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ </b>

<b>MỤC LỤC </b>

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ </b>

<b>CHƢƠNG 1 </b>

<b> TỔNG QUAN </b>

<b>CHƢƠNG 2 </b>

<b>ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN </b>

<b>CỨU </b>

<b>CHƢƠNG 3 </b>

<b> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU </b>

Nam

47.3%

Nữ

63,7%

23,6%

12,7%

%

<b>CHƢƠNG 4 </b>

<b>BÀN LUẬN </b>

<b>KẾT LUẬN </b>

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU </b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về