Thực trạng chăm sóc người bệnh liệt sau phẫu tắc ruột cơ học tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH HẢO

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH LIỆT SAU
PHẪU TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH HẢO
THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH LIỆT SAU
PHẪU TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

Ngành

: Điều dưỡng

Mã số

: 7720301

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Giảng viên hướng dẫn:
TTƯT. ThS. BSCKI. Trần Việt Tiến

Nam Định - 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu trường Đại học Điều
Dưỡng Nam Định, phòng Đào tạo Đại học, các bộ môn trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện
Đa khoa Tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện cho tơi học tập và hồn thành
chun đề.
Tôi xin thành cảm ơn tới thầy, cô giáo của trường Đại học Điều Dưỡng
Nam Định đã giảng dạy, tạo điều kiện cho tơi học tập và hồn thành
chun đề.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TTƯT. ThS. BSCKI.
Trần Việt Tiến người thầy trực tiếp giảng dạy chu đáo tận tình hướng dẫn
giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chuyên đề.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng - Kỹ thuật viên và
các người bệnh phẫu thuật tắc ruột nằm tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Nam Định, lớp ĐHCQ12B trường Đại học Điều dưỡng Nam
Định đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và
hồn thành chuyên đề.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã quan tâm sâu
sắc, thường xuyên giúp đỡ, động viên, và tạo điều kiện cho tôi trong suốt q
trình học tập và hồn thành chun đề.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!

Nam Định, tháng 6 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Thị Bích Hảo


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện,
tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Thị Bích Hảo


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN................................................................................................... ii
MỤC LỤC ............................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ................................................................................. v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột .......................................................................... 3

1.1.2. Tắc ruột ................................................................................................... 5
1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................ 10
1.2.1. Điều trị ................................................................................................. 10
1.2.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ..................................................... 11
1.2.3. Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật tắc ruột . ......................................... 12
Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ........................................................................ 17
2.1. Thông tin chung .......................................................................................... 17
2.1.1. Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định ......................................................... 17
2.1.2. Khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định ........................ 17
2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại khoa
Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020 thông qua 01 người
bệnh ................................................................................................................... 18
2.2.1. Chăm sóc người bệnh sau mổ tắc ruột cơ học do thoát vị bẹn ngày thứ
nhất ................................................................................................................. 18
2.2.2. Chăm sóc NB sau ngày mổ thứ 2........................................................... 19
2.2.3 chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 3 ................................................ 20
2.2.4 Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 4 ............................................... 20
2.2.5 Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 5 ............................................... 20
2.2.6. Các ưu, nhược điểm ............................................................................. 21


iv

Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ............................................................... 23
3.1. Đối với bệnh viện ........................................................................................ 23
3.2. Đối với khoa................................................................................................ 23
3.3. Đối với điều dưỡng khoa ............................................................................. 23
Chương 4: KẾT LUẬN ......................................................................................... 24
4.1. Cơng tác chăm sóc....................................................................................... 24
4.2. Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu

thuật tắc ruột cơ học ........................................................................................... 24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG
HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020


v

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1: Tá tràng ...................................................................................................... 3
Hình 2. Đại tràng ..................................................................................................... 4


vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

Chỉ số được tính từ cân nặng và chiều cao

BV

Bệnh viện

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

HA

Huyết áp

NB

Người bệnh


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột là sự ngừng trệ các chất chứa trong lòng ruột, là cấp cứu ngoại khoa
hay gặp, chiếm tỷ lệ 9 - 19% cấp cứu bụng và 0,8 - 1,2% các bệnh ngoại khoa. Tỷ lệ
tử vong là 3 - 5 %. Ngày nay nhờ những tiến bộ của gây mê, hồi sức và phẫu thuật
nên tỷ lệ này giảm thấp chỉ còn 1 - 2%. Những hiểu biết về tắc ruột cho đến thế kỷ
18 - 19 cịn rất ít. Người ta điều trị bằng cách treo ngược 2 chân người bệnh lên và
rửa dạ dày, cho uống thuốc phiện, thủy ngân, thụt tháo với áp lực cao, chọc hút ruột
qua thành bụng hoặc mở thông ruột ra ngoài. Thời kỳ này đa số các tác giả cho
nguyên nhân tử vong chủ yếu của tắc ruột là mất nước và điện giải. Đến năm 1923,
Haden và Orr (Anh) chứng minh có nhiều biến đổi ở máu khi tắc ruột cao, kéo dài,
điều trị chủ yếu là dịch NaCl và nước, song cũng không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.
Với tiến bộ của khoa học nhiều phương pháp phẫu thuật tắc ruột đã được tiến hành
đem lại sự sống cho người bệnh. Tuy nhiên vẫn còn một số biến chứng trước, trong,
đặc biệt là điều trị sau phẫu thuật tắc ruột như: sốc, chảy máu, thủng tái phát, nhiễm
trùng vết mổ, dính ruột tái phát. Vì vậy để hạn chế biến chứng, nâng cao chất lượng
cuộc sống người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc, theo dõi kịp thời trong quá
trình điều trị nhằm phát hiện sớm và loại bỏ biến chứng.
Trong quá trình điều trị, cơng tác chăm sóc vơ cùng quan trọng, góp phần rất
đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị giảm chi phí và rút ngắn thời gian nằm
viện, đặc biệt chăm sóc tốt sonde dạ dày, chống chướng bụng giúp người bệnh

nhanh hồi phục sức khoẻ sau phẫu thuật và chống biến chứng. Xây dựng kế hoạch
phù hợp sát với tình hình người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột là nhu cầu rất cần thiết
để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh.
Cơng tác chăm sóc sau phẫu thuật địi hỏi người điều dưỡng phải luôn tiên lượng
trước các biến chứng có thể xảy ra, đáp ứng các nhu cầu cần thiết về thể chất và tinh
thần cho người bệnh nhằm tiến tới chăm sóc tồn diện.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định hằng năm có nhiều trường hợp phải
phẫu thuật tắc ruột. Trong quá trình điều trị tắc ruột đã có nhiều đề tài nghiên cứu
khoa học về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị tắc ruột trên cả nước cũng như tại


2
bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định để cải thiện chất lượng điều trị người bệnh [8],
[11]. Tuy nhiên chỉ có một số ít đánh giá về cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật tắc ruột để có những bằng chứng thuyết phục nhằm nâng cao chất lượng chăm
sóc cho người bệnh hậu phẫu góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc tiến tới chăm
sóc người bệnh tồn diện. Vì vậy chúng tơi tiến hành làm khảo sát: “Thực trạng
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại khoa Ngoại tổng hợp
Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020”. Nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật tắc ruột cơ học.


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột
1.1.1.1. Tiểu tràng
Tiểu tràng là một ống dài khoảng 6,5m có nhiều nếp gấp khúc màu trắng như
sữa được chia làm 3 đoạn: Tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng.
- Tá tràng:
+ Là đoạn nối với dạ dày dài khoảng 25-30cm uốn cong hình chữ U bao
quanh phần đầu tuỵ. Tá tràng gồm có: Khúc ngang trên, khúc xuống, khúc ngang
dưới và khúc lên.
+ Tá tràng là đoạn ngắn nhất nhưng quan trọng nhất vì có ống tiết của hai
ống tiêu hố lớn là gan và tuỵ đổ vào.

Hình 1: Tá tràng
- Hỗng tràng: Phía trên nối tiếp với tá tràng chiếm 2/5 tiểu tràng (trừ đoạn tá
tràng). Ống hỗng tràng lớn hơn hồi tràng thành cũng dầy hơn, có nhiều mạch máu
hơn. Trên cơ thể sống có màu đỏ.
- Hồi tràng: Là đoạn nối hỗng tràng với ruột già chiếm 3/5 tiểu tràng. Ống
hồi tràng nhỏ thành mỏng, ít mạch máu hơn nên màu hơi nhạt.


4
+ Đoạn cuối cùng của hồi tràng có cơ thắt hồi manh tràng tạo thành van có
tác dụng ngăn khơng cho các chất cặn bã từ ruột già lên ruột non.
+ Toàn bộ hỗng tràng và hồi tràng được treo vào một màng rất rõ rệt gọi
là mạc treo tràng. Trong mạc treo tràng có thần kinh và mạch máu để chỉ huy sự vận
động của ruột.
1.1.1.2. Đại tràng

Hình 2. Đại tràng
Là một đoạn ruột dài khoảng 1,5-2m màu xám tạo thành một cái khung bao
ở phía ngồi tiểu tràng chia làm ba đoạn: Manh trang, kết tràng,trực tràng.

- Manh tràng
+ Là đoạn ngắn nhất và to nhất của đại tràng dài khoảng 6cm rộng khoảng
7cm nằm ở hố chậu phải.
+ Phía trên nối với hồi tràng ở đây có van hồi manh tràng.Van có hình như
một cái phễu có tác dụng làm cho thức ăn chỉ đi theo một chiều từ tiểu tràng xuống
manh tràng mà không đi theo chiều ngược lại.
+ Phía dưới manh tràng có một đoạn ruột nhỏ bị teo đi gọi là ruột thừa.
- Kết tràng: Gồm có:
+ Kết tràng lên
+ Kết tràng ngang


5
+ Kết tràng xuống
+ Kết tràng sigma
- Trực tràng: Là đoạn ruột thẳng dài từ 15-20cm thông với hậu môn.
1.1.2. Tắc ruột
Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thơng của hơi và dịch tiêu hóa trong
lịng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn.
1.1.2.1. Ngun nhân gây tắc ruột [10], [14].
1.1.2.1.1. Tắc ruột cơ năng:
Hay gặp, ruột không bị liệt ngay lúc đầu cịn nhu động sau đó mới liệt
hoàn toàn.
- Viêm phúc mạc
- Phản xạ (đau bụng sỏi thận, gan)
- Tổn thương thần kinh tủy sống (chấn thương, cột sống, tủy sống)
- Máu tụ sau phúc mạc
- Sau mổ bụng
- Nhiễm khuẩn toàn thân: liệt ruột dạ dày cấp.
1.1.2.1.2. Do co thắt ít gặp

- Tổn thương thần kinh
- Ngộ độc chì, Alcaloid
1.1.2.1.3. Tắc ruột cơ học
- Tắc ruột do bít (nghẽn) (Obturation)
+ Lịng ruột bị nút lại bởi những vật lạ như Búi giun đũa: hay gặp ở trẻ em
từ 3-8 tuổi, U bã thức ăn (Phytobezoar) và u tóc (tricobezoar)
+ Lịng ruột bị bít lại bởi những tổn thương từ thành ruột: Teo ruột, ruột
đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh, tổn thương do viêm lao hoặc viêm trong bệnh Crohn,
sẹo xơ, u lành tính hoặc ác tính của ruột non, ruột già.
+ Lịng ruột bị bít tắc do từ ngồi đè vào: U sau phúc mạc, u xơ tử cung,
u nang buồng trứng, u mạc treo ...
- Tắc ruột do thắt: (strangulation) ngoài tắc ở lịng ruột cịn có tắc ở mạch
máu mạc treo ruột.


6
+ Xoắn ruột: Xoắn tiểu tràng, xoắn manh tràng, xoắn đại tràng Sigma
+ Thoát vị nghẹt
+ Lồng ruột
+ Dây chằng: Tạo nên sau mổ, gây chẹt ruột và mạch máu mạc treo, có thể
là khởi điểm gây nên xoắn ruột
1.1.2.2. Các rối loạn trong tắc ruột [15].
1.1.2.2.1. Rối loạn tại chỗ
- Tăng sóng nhu động ruột ở trên chỗ tắc để thắng cản trở cơ học.
- Dãn ruột do ứ đọng hơi, trong lòng ruột.
- Tăng áp lực trong lòng ruột: khi ruột chưa tắc áp lực 2-4 mmHg, khi tắc áp
lực tăng lên 30-60 mmHg.
- Khả năng hấp thu của thành ruột giảm dần rồi mất.
1.1.2.2.2. Rối loạn toàn thân
- Mất nước: do nôn nhiều và dịch ruột trên chỗ tắc khơng được hấp thu vỡ

tuần hồn cửa bị chèn ép, nước được hấp thu 90% ở đại tràng khi tắc bị giảm xuống
chỉ còn 10%.
- Rối loạn điện giải: nôn nhiều làm mất ion Cl - , hiện tượng thoát dịch qua
thành ruột vào ổ bụng làm mất nhiều ion Na+. Thời gian đầu nôn nhiều mất dịch
mật làm giảm ion K+ sau đó muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương ion K
+ thoát ra ổ bụng được hấp thu tăng lên trong máu.
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan
- Nhiễm trùng, nhiễm độc: dịch tiêu hóa và thức ăn ứ đọng trong lịng ruột là
mơi trường tốt cho vi khuẩn phát triển và phân hủy thức ăn bị ứ đọng giống như ở
đại tràng. Vi khuẩn và các độc tố được thấm qua thành ruột vào ổ phúc mạc, được
hấp thu nhiều làm cho tình trạng nhiễm độc xuất hiện, nặng nề.
1.1.2.3. Hậu qủa của tắc ruột
1.1.2.3.1. Hậu quả của tắc ruột do bít
- Trong tắc tiểu tràng các rối loạn của đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh
chóng và nặng. Lúc đầu do cơ chế thần kinh nhu động ruột và phản nhu động ruột
tăng mạnh về sau giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Ruột trên chỗ tắc


7
chướng, căng dãn do chứa hơi và dịch ứ đọng. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ
trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch, làm niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề,
xung huyết dẫn đến giảm và mất q trình hấp thu gây ứ đọng trong lịng ruột. Nôn
nhiều làm giảm ứ dịch trên chỗ tắc và áp lực cao trong lịng ruột, nhưng nơn nhiều
nhất là trong tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn điện giải,
thăng bằng kiềm toan và dễ dẫn đến suy thận cơ năng. Tình trạng bụng chướng, ứ
dịch hơi trong lòng ruột, xuất tiết dịch ra ổ bụng… làm cơ hoành bị đẩy lên cao, các
động tác hụ hấp hạn chế, giảm thơng khí phổi và ảnh hưởng tới cơ chế bù trừ. Đoạn
dưới chỗ tắc trong những giờ đầu nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống làm ruột
xẹp toàn bộ.
- Trong tắc đại tràng các hậu quả tại chỗ, toàn thân cũng xảy ra như tắc tiểu

tràng nhưng chậm và muộn hơn. Nếu van Bauhin mở ra được khi áp lực trong lòng
đại tràng cao làm cho dịch ứ đọng tràn sang ruột non sẽ giảm áp lực đại tràng; cịn
van này đóng kín dịch ứ đọng trong đại tràng nhiều, đại tràng dãn rất to, áp lực
trong lòng đại tràng lớn quả mức dẫn đến nứt, vỡ nhất là vùng manh tràng.
1.1.2.3.2. Hậu quả của tắc ruột do thắt
- Xoắn ruột là hình thái điển hình, hậu quả của xoắn ruột xảy ra nhanh và
nặng nề nhất. Ngoài các rối loạn toàn thân và tại chỗ giống như tắc ruột do bít thì
quai ruột và mạch máu mạc treo…. bị thắt nghẹt dễ dẫn đến hoại tử, thủng và viêm
phúc mạc nếu không được xử trí kịp thời.
- Quai ruột bị xoắn, nghẹt thường dãn to chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít trừ
có quai xoắn đại tràng có nhiều hơi do vi khuẩn lên men.
- Do ứ trệ tĩnh mạch làm thoát huyết tương, máu vào quai ruột xoắn vào
ổ bụng.
- Thiếu máu nuôi dưỡng ruột bị tổn thương, hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột
bị phá hủy.
- Sự tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột bị ứ đọng làm cho nội độc tố thoát
vào ổ phúc mạc và được tái hấp thu
- Cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt là sốc do nhiễm độc, nhiễm khuẩn kết hợp
với sốc do giảm khối lượng máu tuần hoàn và đau.


8
1.1.2.4. Triệu chứng [1], [5], [7].
1.1.2.4.1. Cơ năng
- Đau bụng cơn: sớm nhất, quan trọng nhất, khi hết cơn thở yên tĩnh, tắc ruột xoắn
vànghẹt: đau đột ngột, quằn quại kêu la có thể ngất xỉu, liên quan đến đợt nhu động.
- Nơn: Phụ thuộc vào vị trí tắc
+ Cao: sớm nhiều
+ Thấp: ít muộn lúc đầu nơn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật nếu muộn hơn
nôn chất giống như phân.

- Bí trung đại tiện.
+ Bí trung tiện: là triệu chứng quyết định có tắc hay khơng.
+ Bí đại tiện: tắc cao giai đoạn đầu và có thể còn đại tiện được.
1.1.2.4.2. Thực thể
- Bụng chướng
+ Phụ thuộc vào vị trí tắc: cao chướng ít, thấp chướng nhiều.
+ Phụ thuộc nguyên nhân gây tắc: do bít chướng đều, do xoắn tiểu tràng
chướng một nơi, xoắn đại tràng Sigma chướng lệch.
- Quai ruột nổi: gặp ở người bệnh gầy yếu, thành bụng mỏng nhẽo.
- Dấu hiệu rắn bò:
+ Xuất hiện trong cơn đau
+ Đặc hiệu cho tắc ruột cơ học
+ Khơng gặp trong xoắn ruột và bệnh nhân có thành bụng dày.
Các dấu hiệu khi sờ nắn thành bụng:
- Bụng mềm, trừ khi có biến chứng hoại tử, thủng, viêm phúc mạc.
- Sờ thấy khối u do
+ Dị vật trong lòng ruột
+ U thành ruột
+ Búi giun
+ Khối lồng
- Gõ: vang do chướng hơi.
- Nghe: tăng nhu động ruột trong cơn đau.


9
- Vết sẹo trên thành bụng: chẩn đoán tắc ruột sau mổ.
- Thăm khám các lỗ thoát vị: thoát vị bẹn, đùi ngẹt, thăm khám lỗ thoát vị là
nguyên tắc bắt buộc. Thốt vị bịt nghẹt dễ sót, căn cứ vào triệu chứng: bà già gầy
ốm, đau như xé ở mặt trong đùi (H/C Howship Romberg). Thăm trực tràng: bóng
trực tràng rỗng, K trực tràng.

1.1.2.4.3. Toàn thân
- Biểu hiện: Mất nước, điện giải, sốt. Phụ thuộc
+ Cường độ cơn đau
+ Mức độ nhiễm độc
+ Nguyên nhân tắc ruột
+ Thời gian đến viện sớm hay muộn
+ Tổn thương của tắc ruột
1.1.2.4.4. Cận lâm sàng
X.Quang
- Chụp bụng khơng chuẩn bị: hình ảnh mức nước mức hơi 3 - 4giờ sau tắc
đó có, các hình ảnh trên phim chụp: Có mức nước – hơi, Viền các quai ruột dày, Có
dịch xen giữa các quai ruột, Vịm hồnh trồi cao bằng vịm hồnh phải, Túi hơi dạ
dày dãn và bị đẩy lên cao, Ruột dãn trên chỗ tắc và khơng có hơi ở dưới chỗ tắc
- Siêu âm: Hình ảnh quai ruột dãn, tăng hoặc mất nhu động ruột, có dịch
trong ổ bụng.
- Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Cho biết được hình
ảnh ruột dãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột sớm hơn chụp X quang ổ bụng khơng
chuẩn bị nhưng giá thành cao. Ngồi ra cịn thấy được vị trí tắc, tình trạng tổn
thương nặng của thành ruột và một số nguyên nhân tắc ruột do bít như: u đường tiêu
hóa, búi giun, búi lồng, khối bã thức ăn …
Xét nghiệm máu và sinh hoá
- Máu cô: hồng cầu tăng, hematocrit tăng, bạch cầu tăng.
- Rối loạn điện giải
- pH tăng trong giai đoạn sớm, giảm trong giai đoạn muộn.


10
- Ure và creatinine máu bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng
nhiều trong tắc ruột muộn. Các dấu hiệu trên có giá trị trong đánh giá tồn thân và
hồi sức.

1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Điều trị [2], [4], [8].
1.2.1.1. Nguyên tắc
Điều trị phẫu thuật kết hợp với hồi sức ngoại khoa trước trong và sau mổ
nhằm điều chỉnh các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên (rối loạn nước điện giải)
và loại trừ nguyên nhân gây tắc, phục hồi lưu thông ruột.
1.2.1.2. Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên
- Truyền dịch và điện giải theo điện giải đồ, huyết tương, máu.
- Hút dịch dạ dày ruột, phải làm ngay: dặt sonde dạ dày để hút dịch ở trên
chỗ tắc.
- Kháng sinh và thuốc trợ sức, corticoid, giảm đau...
1.2.1.3. Điều trị phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân tắc, phục hồi lưu thơng ruột.
- Gây mê nội khí quản có giãn cơ.
- Đường mổ: Nếu biết nguyên nhân tắc thì đường mổ phụ thuộc vị trí
nguyên nhân và phẫu thuật dự định tiến hành.
- Nếu nguyên nhân chưa rõ ràng thì nên dùng đường trắng giữa trên
dưới rốn.
1.2.1.4. Xử trí nguyên nhân gây tắc ruột.
- Dị vật trong lòng ruột
+ Đẩy dị vật
+ Mở ruột lấy dị vật
- Thoát vị bẹn, đùi nghẹt: Phải xử trí ruột nghẹt, sau đó khâu phục hồi
thành bụng
- Lồng ruột.
+ Ở trẻ em: tiến hành tháo lồng và cố định. Nếu không tháo lồng được hoặc
ruột bị hoại tử thì cần cắt đoạn ruột.


11
+ Người lớn: tháo lồng, cố định hồi tràng với đại tràng, manh tràng với

thành bụng, cắt ruột thừa. Nếu có u, cắt đoạn ruột có khối u hoặc nối tắt.
- Xoắn ruột: Tháo xoắn và cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn
- K đại trực tràng:
+ Đại tràng phải: Nếu khơng cắt được thì mở thụng manh tràng hoặc nối
tắt. Nếu cắt được thì cắt 1/2 đại tràng phải, dẫn lưu hồi tràng hoặc làm phẫu thuật
Quénu.
+ Đại tràng trái: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang mà không cắt khối
u hoặc cắt u làm hậu môn nhân tạo.
+ Trực tràng: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma.
- Tắc ruột tái phát phải mổ đi mổ lại nhiều lần thì sau khi giải quyết nguyên
nhân tắc ruột phải nghĩ đến việc cố định lại ruột. Làm phẫu thuật xếp ruột hoặc tạo
dính ruột có thứ tự khơng bị gập góc thường là những tắc ruột sau mổ dính
nhiều lần.
1.2.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.2.2.1. Vấn đề nghiên cứu trên thế giới
Các nghiên cứu việc đánh giá dấu hiệu mất nước, điện giải; đau; biến chứng
sau mổ rất quan trọng và đó là trách nhiệm của nhân viên y tế để cấp cứu và hỗ trợ
cho người bệnh (Mularski, R. A; 2006). Các nhà nghiên cứu tin rằng những ngày
đầu tiên sau khi phẫu thuật là ngày đau đớn nhất. Các điểm đau trong ngày này đã
được báo cáo trong khoảng 3,0-7,9 (đo bằng Visual Analog Scale). người bệnh
cũng đã thừ nhận rằng họ cảm thấy rất đau đớn khi ruột bắt đầu hoạt động. Tại 4,
24, 48 và 72 giờ sau phẫu thuật, tỷ lệ từ trung bình đến đau nặng (VAS ≥ 40) .Trong
24 giờ đầu tiên sau khi ruột hoạt động, 88% người bệnh bị đau vừa hoặc nặng tại
một khoảng thời gian và 7% báo cáo đau không chịu nổi, sự tồn tại của đau sau
phẫu thuật có thể dẫn đến suy giảm chức năng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Chế độ vận động và chế độ dinh dưỡng sau mổ ảnh hưởng rất lớn
đến sự phục hồi của người bệnh sau mổ (Nunoo - Mensah, 2009).
1.2.2.2. Vấn đề nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đánh giá dấu hiệu mất nước, điện giải, đau biến chứng sau

12
phẫu thuật tắc ruột đã được quan tâm và nghiên cứu. Một số nghiên cứu đã cho thấy
việc đánh giá đau và can thiệp giảm đau cho người bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng.
Tuy nhiên, công tác này vẫn còn rất hạn chế và chưa được áp dụng rộng rãi, nhất
quán. Ở Nam Định là nơi có nhiều bệnh viện và khu vực đơng dân cư, vì vậy sự
phát triến trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cũng như việc áp dụng các phương
pháp tiên tiến trong điều trị y khoa là một vấn đề được quan tâm.
1.2.3. Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật tắc ruột [3], [6].
1.2.3.1. Nhận định chăm sóc
Nhận định tồn trạng:
- Người bệnh tỉnh hay mê
- Dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc
Nhận định cơ năng:
- Tình trạng đau bụng, đau vết mổ
- Bí trung đại tiện của người bệnh.
Nhận định thực thể:
- Bụng chướng (liên quan đến liệt ruột cơ năng), chướng vừa hay
chướng căng.
- Vết mổ (tình trạng nhiễm trùng vết mổ)
- Nhận định sonde, dẫn lưu (số lượng, màu sắc, tính chất dịch), nhận định
dẫn lưu tại vị trí khâu nối đoạn ruột (trong trường hợp cắt đoạn ruột).
Vấn đề khác:
- Chế độ vận động, chế độ vệ sinh, ăn uống sau khi có trung tiện.
- Tâm lý của người bệnh và gia đình.
- Bụng chướng, chưa có trung tiện liên quan đến liệt ruột cơ năng sau mổ.
1.2.3.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ sốc liên quan đến mất nước và điện giải sau mổ.
- Chướng bụng liên quan đến liệt ruột sau mổ.

- Người bệnh đau tại vết mổ liên quan đến tổn thương cơ, thần kinh.


13
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến suy giảm sức đề kháng và vệ
sinh vết mổ không đảm bảo.
- Người bệnh và người nhà lo lắng bệnh tái phát liên quan đến thiếu kiến
thức về bệnh.
1.2.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
* Chăm sóc người bệnh phịng sốc sau mổ do mất nước và điện giải
Người bệnh mất nước và điện giải trước mổ nên tình trạng sau mổ ngày càng
trầm trọng hơn do người bệnh phải rửa ruột trong lúc mổ, mất nước do không ăn
uống được sau mổ, do mất dịch qua dẫn lưu hậu môn nhân tạo, ống Levine. Vì thế,
việc bù nước và điện giải cho người bệnh thật cần thiết, thận trọng và đầy đủ để
tránh nguy cơ sốc giảm thể tích sau mổ. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, phát hiện
sớm dấu hiệu sốc. Đánh giá chính xác dấu hiệu thiếu nước và rối loạn điện giải.
Thực hiện hồi sức chống sốc, thực hiện y lệnh chính xác khi truyền dịch.
* Chăm sóc tình trạng chướng bụng sau mổ
Sonde dạ dày được hút liên tục để giúp bớt căng chướng dạ dày, lấy bớt dịch
ứ đọng, bảo vệ đường khâu mau lành. Theo dõi và ghi lại số lượng dịch giúp bù
nước và điện giải cho người bệnh chính xác. Rút sonde dạ dày khi có nhu động ruột
Tình trạng bụng: Cần đánh giá để phát hiện dấu hiệu sớm của tắc ruột tái
phát, theo dõi dấu hiệu chướng ruột, nghe nhu động ruột. Cho người bệnh ngồi dậy
càng sớm càng tốt. Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, tập bụng. Trong trường hợp
người bệnh đau bụng do vết mổ nên cho người bệnh ôm gối vào bụng khi tập. Thực
hiện thuốc giảm đau theo y lệnh. Bụng chướng sau mổ cũng ảnh hưởng đến hô hấp.
Theo dõi dấu hiệu thiếu oxy, khó thở do tình trạng căng chướng bụng và
khơng dám thở do đau sau mổ. Tư thế nằm đầu cao cũng góp phần giãn nở thể tích
phổi giúp gia tăng thể tích hơ hấp.
* Chăm sóc hậu mơn nhân tạo (nếu có)

Người bệnh rất lo lắng khi thấy trên bụng có hậu mơn nhân tạo. Đây chính là
vấn đề tâm lý nặng nề cho người bệnh và gia đình. Điều dưỡng cần nhẹ nhàng chăm
sóc, giải thích và tùy tình trạng người bệnh mà có kế hoạch chăm sóc phù hợp. Theo
dõi tình trạng hậu mơn nhân tạo: phân, niêm mạc, da xung quanh hậu môn nhân tạo,


14
tính chất phân, hoạt động của hậu mơn nhân tạo. Tình trạng hậu mơn nhân tạo cũng
giúp điều dưỡng phát hiện tình trạng tắc ruột tiến triển. Bình thường niêm mạc ruột
hồng tươi, trong, ẩm, phân ra tốt, nếu như thấy niêm mạc hậu mơn nhân tạo tím tái,
nên khám lại bụng người bệnh, phát hiện sớm dấu hiệu tắc ruột sau mổ.
Người bệnh có hậu mơn nhân tạo chưa mở miệng, điều dưỡng nên phủ bằng
gạc tẩm veselin. Nếu thấm máu ướt băng chỉ thay lớp băng ngoài tránh phân tràn
vào vết mổ, luôn luôn giữ cho miệng hậu mơn nhân tạo ln ẩm khơng bị khơ. Theo
dõi tình trạng bụng, cơn đau, màu sắc niêm mạc hậu môn nhân tạo, theo dõi chảy
máu quanh chân hậu môn nhân tạo.
Người bệnh có hậu mơn nhân tạo đã mở miệng rồi để tránh nhiễm trùng vết
mổ để tránh nhiễm trùng vết mổ điều dưỡng cần rửa sạch phân trào ra, tránh phân
tràn quan vết mổ. Hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng về bên có hậu mơn nhân tạo.
Quấn gạc thấm veselin quanh dưới chân ruột (ngừa phân đổ vào ổ bụng) hay dung
túi để hứng phân. Nếu hậu môn nhân tạo bên phải, hay đưa ruột non ra điều dưỡng
cần theo dõi việc phòng lở loét da cho người bệnh vì đây là loại dịch lỏng mang tính
chất kiềm.
Dẫn lưu: theo dõi số lượng, màu sắc, thay băng hàng ngày. Chăm sóc do
chân dẫn lưu, hệ thống dẫn lưu. Dẫn lưu cần được rút sớm để tránh nguy cơ tắc
ruột. Để tránh nhiễm trùng cần rút thông tiểu sớm khi tình trạng người bệnh ổn
định. Sau rút thơng tiểu, càn cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh bộ phận sinh
dục sạch sẽ. Để tránh nguy cơ viêm phổi nên hướng dẫn người bệnh ngồi dậy sớm,
hít thở sâu.
* Chăm sóc vận động sau mổ phịng tắc ruột sớm

Do người bệnh mổ cấp cứu nên việc hướng dẫn và chuẩn bị trước mổ chưa
chu đáo, điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh tập luyện và vận động trên giường
(nếu người bệnh cịn yếu), khuyến khích người bệnh cần tập luyện thường xuyên.
Hướng dẫn người bệnh ho, hít thở sâu, vỗ lưng, giúp người bệnh hiểu nguy cơ
tắc ruột có thể xảy ra nếu không vận động.


15
Người bệnh tỉnh, ổn định nên cho người bệnh ngồi dậy, đi lại sơm giúp có
nhu động ruột sớm và ngăn ngừa tắc ruột tái phát. Người điều dưỡng phải theo dõi
những dấu hiệu tắc ruột sớm như đau bụng từng cơn, nơn sớm, bí trung tiện.
* Chăm sóc nhiễm trùng sau mổ
Theo dõi nhiệt độ sau mổ, kháng sinh cần thực hiện đúng và chính xác. Thực
hiện chăm sóc người bệnh với kỹ thuật vô khuẩn. Thay băng vết mổ khi có dịch
thấm, nếu như băng thấm phân phải thay ngay, nên băng cách xa vết mổ. Cho người
bệnh nằm nghiêng về bên có hậu mơn nhân tạo tránh phân trào vào vết mổ. Thông
tiểu cần rút sớm, vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên trong ngày. Người điều
dưỡng cần theo dõi những dấu hiệu nhiễm trùng như: đau vùng bàng quang, nước
tiểu đục cần có những can thiệp điều dưỡng loại bỏ nhiễm trùng, cho người bệnh
uống nhiều nước trong ngày.
* Chăm sóc dinh dưỡng
Dinh dưỡng người bệnh thường suy kiệt do nhịn ăn, uống trước mổ và những
ngày sau mổ, vì thế việc cung cấp năng lượng cho người bệnh thật cần thiết. Nếu
người bệnh chưa có nhu động ruột nên thực hiện truyền dịch đường, đạm, điện giải
cho người bệnh. Nếu có nhu động ruột nên khuyến khích người bệnh ăn bằng
đường miệng, ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, nên tránh thức ăn tạo hơi, trái cây hay sữa
quá sớm, vì như thế dễ gây chướng hơi trong lòng ruột do lên men.
* Giáo dục sức khỏe cho người bệnh sau mổ tắc ruột: Hướng dẫn người bệnh
ngồi dậy đi lại sớm, đi bộ, tập dưỡng sinh trong thời gian xuất viện.
Hướng dẫn người bệnh chăm sóc hậu mơn nhân tạo tại nhà. Hướng dẫn

người bệnh muốn ngồi dậy nên nghiêng về phía hậu mơn nhân tạo để tránh tràn
phân qua vết mổ. Hướng dẫn cách tự thay túi đựng phân thành thạo cho người bệnh
trước khi ra viện về nhà. Hướng dẫn người bệnh cách tắm, cách xử trí khi bị táo,
cách thụt tháo hậu môn nhân tạo. Hướng dẫn người bệnh tái khám khi có dấu hiệu
bất thường về hậu mơn nhân tạo như: hậu mơn nhân tạo tụt vào trong hoặc lịi ra
ngồi, chảy máu... khám đúng hẹn để đóng hậu mơn nhân tạo.
Hướng dẫn các dấu hiệu tắc ruột để đến khám kịp thời. Giải thích lý do phải
đợi từ 3-6 tháng sau mổ mới có thể đóng hậu mơn nhân tạo được vì phải có thời


16
gian cho tổ chức liền bình thường, khi mổ ít bị chảy máu và dễ làm. Giải thích cho
bệnh nhân có hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn lý do khơng thể phẫu thuật tái tạo lưu
thông qua hậu môn thường được (thường do phẫu thuật phải cắt bỏ cơ thắt hậu
mơn). Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn ít chất xơ, tập co cơ bụng và tạo phản xạ đi
ỉa đúng giờ thích hợp bằng cách thụt hàng ngày vào giờ nhất định.


17

Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Thông tin chung
2.1.1. Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
Bệnh viên đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện đa khoa hạng I được tổ chức
và xây dựng trên một diện tích đất rộng giãi, sạch sẽ và thoáng mát, cơ sở hạ tầng
tốt. Các khoa phòng được phân bố hợp lý, giữa các khoa phịng được nối và liên
thơng với nhau bằng những hành lang có mái che đảm bảo sự vận chuyển người
bệnh khám và điều trị ở mỗi khoa được dễ dàng và thuận tiện.
- Bệnh viện có 39 khoa phịng trong đó có 09 phịng chức năng, 09 khoa cận

lâm sàng, 21 khoa lâm sàng. BV có nhiệm vụ khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa
học, đào tạo cán bộ, hợp tác quốc tế chỉ đạo tuyến và quản lí kinh tế y tế…BV có
một đội ngũ nhân viên y tế có trình dộ chun mơn kĩ thuật cao, được trang bị máy
móc thiết bị hiện đại. Lề lối làm việc được tổ chức một cách khoa học, các thủ tục
hành chính khơng rườm rà phức tạp, đảm bảo cho việc đón tiếp, khám, điều trị và
chăm sóc người bệnh được thực hiện một cách nhanh chóng và thuận lợi nhất. Mặt
khác việc quản lý NB ra vào viện, điều trị và chăm sóc vẫn đảm bảo được tính
chính xác và tồn diện. Tinh thần thái độ của nhân viên y tế ln ân cần, niềm nở,
tận tình và chu đáo.
2.1.2. Khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
- Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là một trong
những địa chỉ uy tín cung cấp các dịch vụ thuộc chuyên khoa Ngoại tổng hợp
- Cơ sở hạ tầng: khoa có:
+ Phịng hành chính: nơi làm thủ tục, giấy tờ, giao ban…
+ Phòng cấp cứu: nơi tiếp đón bệnh nhân vào viện
+ 16 phịng bệnh với 90 giường điều trị
+ Khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú chuyên khoa ngoại với các bệnh
thường gặp: thoát vị bẹn, viêm ruột thừa cấp, tắc ruột cơ học, thủng dạ dày,
thủng ruột…