CÁC THUỐC sử DỤNG TRONG hồi sức cấp cứu TIM MẠCH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CÁC THUỐC SỬ DỤNG
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU
TIM MẠCH


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

- Thuốc kháng đông : heparin và kháng Vit
K (Warfarin, Dicoumarol)
- Thuốc tăng co cơ tim và thuốc vận mạch
- Thuốc chống loạn nhịp

2


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC
THÀNH PHẦN CHÍNH CỦA
CẦM MÁU
Thành
mạch

Tiểu
cầu

Protein huyết
tương (yếu tố
đông máu và
yếu tố tiêu
sợi huyết)

TL : Heart Disease. WB Saunders 6th ed 2001, p. 2099

3


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

HAI ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH
VÀ NGOẠI SINH
TF = Tissue factor :
yếu tố mô
PK = Prekallikrein
HMWK = High
molecular weight
kininogen
PL = Phospholipid
PT = Prothrombin
Th = Thrombin
TL : Heart Disease, WB
Saunder 6th ed 2001,
p.2101


VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA 4 ĐƯỜNG
CHỐNG HUYẾT KHỐI
SINH LÝ : AT III, TFPI, PROTEIN C VAØ
PROTEIN S AT III = Antithrombin III

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

TFPI = Tissue factor
pathway inhibitor
PA = Plasminogen
activator
Pl : Plasmin
PC : Protein C
PS : Protein S
PT : Prothrombin
Th : Thrombin
TL : Heart Disease, WB
Saunders 6th ed 2001, p.


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC THUỐC CHỐNG
HUYẾT KHỐI
- Heparin

- Aspirin
Streptokinase
- Thuốc kháng
- Ticlopidine
APSAC
vit K (Warfarin,
- Clopidogrel Urokinase
Acenocoumarol...)
- Dipyridamole
t-PA

- Đối kháng
GP IIb/IIIa : Abciximab (monoclonal
antibody), Etifibatide (peptide antagonist)
Tirofiban (non-peptide mimetic)
APSAC : Anisoylated Plasminogen/Streptokinase Activator Complex


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC THUỐC CHỐNG
ĐÔNG MÁU : HEPARINS
- Heparins :
+ Chất sulfated glycoaminoglycans, chứa nhiều
disaccharide (D-glycosamine và uronic acid)
[>18 disaccharide]
+ Hiệu quả xảy ra qua gắn kết vào antithrombin III
(AT III)
+ Phức hợp heparin/AT III ức chế thrombin IIa, Xa,
XIIa và IXa
- Heparin trọng lượng phân tử thấp : có khoảng 5
disaccharide
+ Ức chế Xa đơn thuần
7


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA
HEPARIN

TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p. 507-542
8


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

ỨC CHẾ THROMBIN CẦN PHÂN
TỬ HEPARIN DÀI TRONG KHI ỨC
CHẾ Xa CHỈ CẦN HEPARIN NGẮN
(HEPARIN TLPTP)

TL : Cardiac intensive care, WB Saunders Co 1998, p. 534

9


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CỦA HEPARIN
KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Bệnh lý Liều lượng
Phòng ngừa huyết khối
thuyên tắc

5000 đv Tdd mỗi 8-12 giờ

Điều trị huyết khối thuyên tắc,
5000 đv (80 đv/kg) TM, tiếp
CĐTNK, NMCT cấp không
theo 32 000 đv/24 giờ

sử dụng tiêu sợi huyết
(18 đv/kg/giờ) TTM
NMCT cấp đã có thuốc tiêu 5000 đv (80 đv/kg) TM, tiếp
sợi huyết theo 24000 đv/24 giờ


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

ĐIỀU CHỈNH LIỀU LƯNG
HEPARIN THEO aPPT (TCA, TCK)
aPTT

Liều nạp

Ngưng TTM

lập lại

(phút)

Thay đổi vận tốc

TTM

Thời

điểm
của bn
lại aPTT
< 50

5000U

50-59

0

60-85

0

ML/giờ (đơn vị/24 giờ)

thử

+ 3 (+2880)

6 giờ

0

+ 3 (+2880)

6 giờ

0

0

0

86-95
sau

0

0

- 2 (-1920)

sáng hôm

96-120

0

30

- 2 (-1920)

6 giờ

> 120

0

80

- 4 (-3840)

6 giờ

sáng hômsau

- Liều khởi đầu : 5000 đv Tm, sau đó 32000 đv/24 giờ
+ Mức bình thường của aPTT = 27-35 giây

11


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

HẠN CHẾ CỦA HEPARIN
Tác dụng

Hậu quả

Gắn kết vào protein huyết
- Hiệu quả thay đổi theo b/n
tương và nội mạc (kiểm soát TCA mỗi 6 giờ)
- Cơ chế đào thải thay đổi
theo liều lượng
- Tạo hiện tượng kháng Heparin
Không tác dụng được vào
- Bất hoạt không hoàn toàn
yếu tố IIa và Xa gắn vào bề
Thrombin gắn vào fibrin
mặt tế bào
(IIa) và yếu tố Xa gắn vào tiểu cầu
Gắn vào tiều cầu và ức chế chức - Nguy cơ chảy máu

năng tiểu caàu

12


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

SO SÁNH DƯC TÍNH CỦA HEPARIN
KHÔNG PHÂN ĐOẠN VỚI HEPARIN TLPT
THẤP (1)
Đặc tính Khác biệt
Heparin KPĐ
Heparin TLPTT
Kích thước
- Trọng lượng phân tử (TB)
- Đơn vị saccharides (TB)
45
Dạng chống đông
- Tỷ lệ chống Xa so với 1:1
với chống IIa

15.000
15

5000

3:1
13

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

SO SÁNH DƯC TÍNH CỦA HEPARIN
KHÔNG PHÂN ĐOẠN VỚI HEPARIN TLPT
THẤP (2)

Đặc tính
Khác biệt
Heparin KPĐ Heparin TLPTT
Đặc điểm gắn kết
- Proteins huyết tương +++ +
- Proteins matrix thành mạch +++
- Đại thực bào và tế bào nội
mạc
- Gắn kết vào tiểu cầu
++
Xuất huyết vi mạch
+++ +
trên thực nghiệm
Hiệu quả chống đông
+++
trên thực nghiệm

+
++

+

+

++

14


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC HEPARIN TTPT THẤP
- Dalteparin (Fragmin )
- Enoxaparin (Lovenox )
- Nadroparin (Fraxiparine )

15


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA
HEPARIN
- Xuất huyết : 5-7%
Chất trung hòa heparin : protamin sulfate (1mg
trung hòa 100 đv heparin)
Protamine sulfate chỉ trung hòa một phần heparin
TLPT thấp
- Giảm tiểu cầu
* vào ngày 5-15 sau khởi đầu heparin
* hậu quả : huyết khối động mạch, tónh mạch
- Loãng xương, hoại tử da, rụng tóc phản ứng
quá mẫn, giảm aldosterone máu
16

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
THAY THẾ
KHI BỊ GIẢM TIỂU CẦU DO
HEPARIN
Ancrod
Liều khởi đầu : 70 đv (1 lọ) pha 250 ml Nacl 9‰ TTM 6 giờ
Liều tiếp theo tùy theo nồng độ Fibrinogen thử vào 6 giờ sau
liều khởi đầu
Fibrinogen (g/L)
truyền Ancrod
< 0,5
0 U trong 24 giờ
0,5-1
70 U hơn 24 giờ
1-1,5
70 U hơn 18 giờ
1,5-2
70 U hơn 12 giờ
< 2 70 U hơn 8 giờ
Danaparoid
Liều nạp : 2500 U
TTM : 400U/trong 2 giờ, sau đó 300 U/trong 2 giờ, tiếp theo 150-200
U/giờ, chỉnh liều để có hoạt tính kháng Xa ở mức 0,5-0,8 U/ml
17

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG ĐÔNG
DẠNG UỐNG
Các dẫn xuất của dicoumarol
* Warfarin : tác dụng dài
* Acenocoumarol (Sintrom) : tác dụng
ngắn
* Ethylbiscoumacetate (Tromexane)

18


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CHU KỲ VITAMIN K VÀ SỰ
ỨC CHẾ BẰNG WARFARIN
Warfarin ức chế Vit k
epoxide reductase và
Vit K quinone reductase,
do đó ngăn cản
chuyển đổi Vit K
thành Vit KH2.
Vit KH2 cần thiết cho
hoạt hóa yếu tố II,
VII, IX, X

19

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

QUÁ TRÌNH TẠO CỤC MÁU ĐÔNG
VÀ CÁC VỊ TRÍ TÁC DỤNG CỦA
THUỐC CHỐNG ĐÔNG

TL : Drugs for the heart, WB
Saunders Co 5th ed 2001, p. 291

20


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC LÀM
THAY ĐỔI ĐÁP ỨNG KHÁNG ĐÔNG
CỦA DICOUMAROL
Kéo dài thời gian Prothrombin Giảm thời gian Prothrombin
Cơ chế dược động học
Tăng nồng độ Warfarin
Giảm nồng độ Warfarin
Phenylbutazone1
Cholestyramine1
Sulfinpyrazone1 Barbiturates1
Metronidazole1 Rifampin1
Co-trimoxazole1 Carbamazepine1
Erythromycin1 Griseofulvin1
Fluconazole1
Dextropropoxyphene2
Miconazole1

Nafcillin1
Cimetidine1
Omeprazole1
Amiodarone1
Disulfiram2

21


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC
LÀM THAY ĐỔI ĐÁP ỨNG
KHÁNG ĐÔNG CỦA DICOUMAROL
Kéo dài thời gian Prothrombin
thời gian Prothrombin

Giảm

22


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

Các thuốc có khả năng tăng hiệu
quả chống đông của dicoumarol bằng
cách ngăn cản các đường đông máu
Hiệu quả chốngkhác
tiểu cầu
Aspirin

Thuốc kháng viêm không steroid
Ticlopidine
Moxalactam
Carbenicillin
Hiệu quả chống Thrombin gián tiếp
Heparins
Hiệu quả chống Thrombin trực tiếp
Hirudin
Hirulog
Hiệu quả tiêu sợi huyết hệ thoáng
Streptokinase
Ancrod

23


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THEO DÕI QUÁ TRÌNH
CHỐNG ĐÔNG BẰNG
THUỐC UỐNG
- Thời gian prothrombine (PT)
- INR = International normalized ratio
INR =
PT bệnh nhân ISI
PT chứng
ISI = International Sensitivity Index : chỉ số nhậy
cảm của lô thromboplastine so sánh với ISI
chuẩn của WHO là 1

24


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG
VITAMIN K
- Cần 5-7 ngày để có tác dụng
- Trường hợp thuyên tắc phổi :
heparin + thuốc chống Vit K trong 5-7
ngày đầu
- Kiểm tra lại INR mỗi 4 tuần lễ

25