3 chúng ta đã biết gì về giải pháp điều trị DTD ở bệnh nhân suy thận nhẹ BS tran the trung

Chúng ta biết gì về
các giải pháp điều trị đái tháo đường
kèm suy thận nhẹ
ThS.BS. Trần Thế Trung
Bộ môn Nội Tiết – Đại học Y Dược TP.HCM


Mở đầu
◼

◼

◼

◼

Đái tháo đường là bệnh thường gặp, nguyên nhân hàng
đầu gây ra bệnh thận mạn giai đoạn cuối và lọc thận.
Bệnh thận mạn tiến triển nặng dần theo thời gian.
Bệnh thận mạn nhẹ là giai đoạn đầu, báo động nguy cơ
tiến triển bệnh thận giai đoạn cuối và biến cố tim mạch.
Điều trị bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận nhẹ
đặt ra nhiều mục tiêu: hạn chế nguy cơ tim mạch, tiến
triển bệnh thận và các biến chứng khác của đái tháo
đường.


Tần suất bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường
• Khảo sát 15.762 người lớn
(> 20 tuổi).
• Tỉ lệ ĐTĐ: 9,5%.

• Tỉ lệ Bệnh thận mạn:
− BN ĐTĐ: 42,3%
(albumin niệu hoặc
eGFR < 60)
− Không ĐTĐ: 9,4%
❖ Bệnh nhân ĐTĐ có tần
xuất CKD gấp > 3 lần
người khơng ĐTĐ
Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al. Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes. Journal of the American Society of Nephrology :
JASN. 2013;24(2):302-308.


Bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ
Theo dữ liệu của US NHANES 1999–2012 (N=2,915), Bệnh nhân có suy thậna trong tỷ lệ ước tính
bệnh nhân ĐTĐ típ 2b
Dân số ĐTĐ-2
0.4% 2.8%
5.8%

12.9%
39.7%

◼
eGFR, mL/min/1.73 m2
<15
15–29
30–44
45–59

38.3%

60–89
≥90

2/3 Bn suy thận ở
giai đoạn nhẹ (giai
đoạn 1 & 2) với độ
lọc cầu thận ước
tính eGFR > 60
ml/ph/1.73m2

aBased

on eGFR, which was calculated using the CKD-EPI equation. bAge adjusted to 2012 NHIS diabetes population. NHANES =
National Health and Nutrition Examination Survey; eGFR = estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI = Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration; NHIS = National Health Interview Survey.
Bailey RA et al. BMC Research Notes. 2014;7:415.


Các giai đoạn CKD và chiến lược điều trị
Complications

Normal

Screening
for CKD
risk factors

Increased
risk

CKD risk
reduction;
Screening for
CKD

Damage

Diagnosis
& treatment;
Treat
comorbid
conditions;
Slow
progression

 GFR

Estimate
progression;
Treat
complications;
Prepare for
replacement

Kidney
failure
Replacement
by dialysis
& transplant

CKD
death


Các giai đoạn CKD và chiến lược điều trị
Stage

Description

GFR

Evaluation

Management

At increased
risk

Test for CKD

Risk factor management

1

Kidney
damage with
normal or 
GFR

>90

Diagnosis
Comorbid
conditions
CVD and CVD
risk factors

Specific therapy, based on diagnosis
Management of comorbid conditions
Treatment of CVD and CVD risk factors

2

Kidney
damage with
mild  GFR

60-89

Rate of
progression

Slowing rate of loss of kidney function 1

3

Moderate 
GFR

30-59

Complications

Prevention and treatment of complications

4

Severe  GFR

15-29

Preparation for kidney replacement therapy
Referral to Nephrologist

5

Kidney Failure

<15

Kidney replacement therapy

1

Target blood pressure less than 130/80 mm Hg. Angiotension converting enzyme inhibitors
(ACEI) or angiotension receptor blocker (ARB) for diabetic or non-diabetic kidney disease with spot
urine total protein-to-creatinine ratio of greater than 200 mg/g.


Chiến lược cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân có

bệnh thận đái tháo đường

Kidn Int 2015;87:20-30

KDIGO (2012)


Kidney International (2020) 98, S1–S115.
Kidney International (2020) 98, 839–848.


Mục tiêu điều trị BN ĐTĐ có CKD
Kiểm sốt
yếu tố nguy
cơ tim mạch
Hạn chế
tiến triển
bệnh thận

Kiểm soát
đường
huyết


Điều trị tồn diện các yếu tố nguy cơ
◼
◼

◼
◼

◼
◼
◼

Kiểm sốt huyết áp
Kiểm sốt đường huyết
Kiểm sốt lipid máu
Khơng hút thuốc lá
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Tập vận động (150 phút/ tuần)
Chế độ ăn hạn chế muối (5 g/ngày), đạm (0,8 g/kg)


Điều trị tồn diện BN ĐTĐ có CKD
◼

◼

◼

Patients with diabetes and CKD should be
treated with a comprehensive strategy to
reduce risks of kidney disease progression
and cardiovascular disease.
We recommend that treatment with an
angiotensin-converting enzyme inhibitor
(ACEi) or an angiotensin II receptor blocker
(ARB) be initiated in patients with diabetes,
hypertension, and albuminuria, and that
these medications be titrated to the highest

approved dose that is tolerated (1B).
We recommend advising patients with
diabetes and CKD who use tobacco to quit
using tobacco products (1D).
2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline. Kidney International (2020) 98, 839–848


Mục tiêu ĐH (HbA1c) ở BN suy thận

◼
◼

We recommend using hemoglobin A1c (HbA1c) to monitor glycemic
control in patients with diabetes and CKD (1C).
We recommend an individualized HbA1c target ranging from <6.5% to
<8.0% in patients with diabetes and CKD not treated with dialysis (1C).
2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline. Kidney International (2020) 98, 839–848


Sử dụng thuốc hạ ĐH khi có suy thận
◼

Suy thận nhẹ (eGFR > 60 ml/ph/1,73m2) hầu như không
ảnh hưởng đến chỉ định dùng thuốc hạ ĐH
– Tất cả các nhóm thuốc đều có thể sử dụng
– Thận trọng về tác dụng phụ và nguy cơ hạ ĐH

2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline. Kidney International (2020) 98, S1–S115

Sử dụng thuốc hạ ĐH theo các giai đoạn bệnh thận

*1.5 g với eGFR > 45 mL/min và 850 mg với eGFR 30–45 mL/min; **to be temporarily witheld in periods of unstable eGFR

Arnouts P et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;ndt.gft462


Cá thể hóa lựa chọn thuốc hạ ĐH
◼

◼

Patient factors influencing the selection of
glucose-lowering drugs other than sodium–
glucose cotransporter-2 inhibitors and
metformin in type 2 diabetes and chronic
kidney disease.
AGI, alpha-glucosidase inhibitor; ASCVD,
atherosclerotic cardiovascular disease;
DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor;
eGFR, estimated glomerular filtration rate;
GLP1RA, glucagon-like peptide-1 receptor
agonist; SU, sulfonylurea; TZD,
thiazolidinedione.

2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline. Kidney International (2020) 98, S1–S115


Kiểm sốt ĐH ở BN ĐTĐ có suy thận

Thuốc hạ ĐH uống ở BN CKD
◼

Metformin:
– Nguy cơ nhiễm acid lactic
– Chống chỉ định khi GFR < 30 ml/ph/1,73m2

◼

SU:
– Nguy cơ hạ ĐH, tăng cân
– Tích lũy liều khi suy thận

◼

Pioglitazone
– Không chống chỉ định
– Nguy cơ phù, suy tim

◼

Ức chế men alpha-glucosidase:
– Chống chỉ định khi GFR < 30


Nghiên cứu ADVANCE: Gliclazide MR làm chậm
diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối
1.0
Điều trị qui ước

0.9

Điều trị tích cực

Tỉ lệ mới mắc cộng dồn (%)

0.8
0.7
0.6

HR=0.35
(Khoảng tin cậy 0.15-0.83)
P=0.01

0.5
0.4

65%

0.3
0.2
0.1
0.0

0
Perkovic, Jan 2013

6

12

18

24

30
36
Theo dõi (tháng)

42

48

54

60

66


SGLT2i: cơ chế bảo vệ thận
◼

Bằng cách khôi phục cơ chế điều hòa ống thận – cầu thận (TGF),
SGLT2i gây co tiểu động mạch đến, làm giảm áp lực cầu thận.
Cơ chế:
SGLT2i
Co hẹp tiểu động
mạch đến

Cherney D et al. Circulation 2014;129:587-97.
Skrtic M et al. Diabetologia 2014;57:2599-602.

Ý nghĩa lâm sàng:
• Giảm áp lực cầu thận
• Các dấu hiệu nhận biết trên
LS:
• giảm GFR trong giai
đoạn đầu
• giảm albumin niệu


Thay đổi độ lọc cầu thận khi dùng SGLT2i
Adjusted mean (SE) eGFR (ml/min/1.73m2)

78

Placebo

Empagliflozin 10 mg

Empagliflozin 25 mg

Nghiên cứu EMPA-REG
eGFR (CKD-EPI) qua 192 tuần

76

74

72

70

68

66
Baseline 4 12

28

52

66

80

94
108
Week

122

136

150

164

178

192

No. analyzed
Placebo 2323 2295 2267

2205

2121 2064 1927

1981

1763

1479

1262 1123

977

731

448

Empagliflozin 10 mg 2322 2290 2264

2235

2162 2114 2012

2064

1839

1540

1314 1180

1024

785

513

Empagliflozin 25 mg 2322 2288 2269

2216

2156 2111 2006

2067

1871

1563

1340 1207

1063

838

524

6931

6864 6765 6696

6651

6068

5114

4443 3961

3488

2707

1703

No. in follow-up for
adverse/outcome events
Total 7020 7020 6996

•

Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with ≥1 dose of study drug who had a baseline and postbaseline measurement. eGFR, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.

Lợi ích trên thận của nhóm SGLT2i


Lợi ích của nhóm thuốc DPP4i
◼
◼
◼

◼
◼
◼
◼

Kiểm sốt tốt đường huyết
Hạn chế nguy cơ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Không gây tăng cân
Làm chậm sự suy giảm chức năng tế bào beta
Cải thiện đạm niệu
Dùng đường uống, ngày một lần (trừ Vildagliptin)
Thuận tiện sử dụng, tăng khả năng tuân trị


23

Kiểm soát ĐH: Nghiên cứu CompoSIT R
So sánh Sitagliptin với Dapagliflozin
Thay đổi A1C sau 24 tuần so với ban đầu
(7,7%)

•
•

•
•

•
•

613 Bn ĐTĐ típ 2
Kèm suy thận nhẹ
(eGFR 60 – <90
ml/ph/1,73m2)
HbA1c: 7 – 9,5%
Đang điều trị Metf +/SU
Phân nhóm ngẫu nhiên
Kéo dài 24 tuần

Scott RS and col. Safety and Efficacy of Sitagliptin [SITA] Compared with Dapagliflozin [DAPA} in Subjects with T2D, Mild Renal Impairment and Inadequate
Glycemic Control on Metformin [MET] With or Without a Sulfonylurea. Poster presented at: ADA 2018; June 22–26, 2018; Orlando, Florida. 1142-P


Kết luận
◼

◼
◼

Bệnh thận mạn thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường,

làm gia tăng nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối, bệnh tim
mạch và tử vong.
Tầm soát CKD bằng xét nghiệm albumin/creatinine niệu
được khuyến cáo thực hiện định kỳ.
Tiếp cận kiểm sốt tồn diện, đa yếu tố:
– Kiểm sốt đường huyết tích cực
– Kết hợp kiểm sốt huyết áp chặt chẽ

◼

Cần chú ý tính an tồn và hiệu quả của các thuốc hạ ĐH khi
có CKD, chú ý giảm liều phù hợp giai đoạn bệnh thận.


Trân trọng cám ơn Quí vị!