thực trạng công tác chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não tại khoa ngoại thần kinh lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THU THỦY

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC HƠ HẤP NGƯỜI BỆNH
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINHLỒNG NGỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 2017

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THU THỦY

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC HƠ HẤP NGƯỜI BỆNH
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINHLỒNG NGỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 2017

Chuyên ngành: Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. LÊ XUÂN THẮNG

NAM ĐỊNH - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi.
Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa
được áp dụng. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo
viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Nguyễn Thu Thủy


LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành chun đề này tơi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các
tập thể, cá nhân, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin chân trọn cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Điều dưỡng người lớn
Ngoại khoa Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã cho phép và tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập.
- Ban chấp hành Đảng ủy, Ban giám đốc, các phòng ban chức năng, Đơn vị
quản lý bệnh nhân Chấn thương sọ não - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo
điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Xin chân trọng cảm ơn Thầy cô giáo các Bộ môn Trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học
tập.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thạc Sỹ Lê Xuân Thắng - Người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và
hồn thành chun đề này.
Tơi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đã nhiệt tình giúp đỡ để tơi
hồn thành chun đề tốt nghiệp này.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp và gia đình đã
động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!

Phú Thọ, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thu Thủy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CTSN:

Chấn thương sọ não

CLVT:

Cắt lớp vi tính

NB:

Người bệnh

ĐD:

Điều dưỡng

ĐM:

Động mạch

TM:

Tĩnh mạch

NMC:

Ngồi màng cứng

DMC:

Dưới màng cứng

MTTN:

Máu tụ trong não

TD:

Thái dương

CHT:

Cộng hưởng từ

COPD:

Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính

MKQ:

Mở khí quản

NKQ:

Nội khí quản

ĐDV:

Điều dưỡng viên

NTK-LN:

Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1: Hình ảnh máu tụ NMC vùng TD trái và máu tụ DMC vùng TD phải
Hình 2: Oxy gọng kính
Hình 3: Thở oxy Cannula
Hình 4: Mặt nạ đơn giản
Hình 5: Mặt nạ có một phần khí thở lại
Hình 6: Mặt nạ khơng thở lại
Hình 7: Mặt nạ Venturi

Hình 8: Thở oxy qua cannula
Hình 9: Sonde hút đờm
Hình 10: Sonde hút đờm kín
Hình 11: Hút đờm đường hơ hấp
Hình 12: Tập thể khoa NTK-LN
Hình 13: Các Bác sỹ Điều dưỡng đi buồng khám bệnh
Hình 14: Hình ảnh ĐD đo dấu hiệu sinh tồn cho NB
Hình 15: ĐD hút đờm dãi cho NB
Hình 16: ĐD vỗ rung cho NB
Hình 17: ĐD cho NB thở oxy
Hình 18: NB sau mổ CTSN còn canuyn MKQ


MỤC LỤC
2. NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ ............................................................................ 1
2.1 Đặt vấn đề .................................................................................................. 1
2. 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn ........................................................................... 3
2.2.1.Cơ sở lý luận: .......................................................................................... 3
2.2.1.1. Đại cương về chấn thương sọ não .......................................................... 3
2.2.1.2. Sinh lý hô hấp [4]. .............................................................................. 11
2.2.1.3. Ảnh hưởng đến hô hấp sau CT SN ...................................................... 12
2.2.1.4. Chăm sóc hơ hấp trên bệnh nhân CTSN[17] .......................................... 12
2.2.1.5. Các quy trình thực hiện trong chăm sóc hơ hấp NB chấn thương sọ não .. 13
2.2.2. Cơ sở thực tiễn ...................................................................................... 30
2.2.2.1. Trên thế giới. ..................................................................................... 30
2.2.2.2. Tại Việt Nam ...................................................................................... 32
2.3 Liên hệ thực tiễn ....................................................................................... 35
2.3.1. Thực trạng của vấn đề............................................................................ 35
2.3.2. Những ưu điểm và nhược điểm............................................................... 41
2.3.2.1. Ưu điểm ............................................................................................ 41

2.3.2.2. Nhược điểm ....................................................................................... 42
2.3.3. Nguyên nhân ........................................................................................ 43
2.3.3.1. Các yếu tố từ phía người bệnh ............................................................. 43
2.3.3.2. Các yếu tố từ phía nhân viên y tế ......................................................... 43
2.4. Đề xuất các giải pháp ............................................................................... 44
2.4.1.Đối với Bệnh viện: ................................................................................. 44
2.4.2. Đối với Khoa phòng .............................................................................. 44
2.4.3. Đối với người điều dưỡng viên: .............................................................. 45
2.5. Kết luận. ................................................................................................. 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 47


1

2. NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
2.1 Đặt vấn đề
Chấn thương sọ não (CTSN ) được định nghĩa là bất cứ sự biến đổi về tâm
thần và giải phẫu chức năng có liên quan tới các va chạm vào đầu [24]. Chấn
thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâm sàng, điều trị tốn
kém, di chứng và tử vong cao. Mỗi năm có 1,5 tới 8 triệu người Mỹ bị chấn thương
sọ não, trong đó khoảng 52.000 bệnh nhân tử vong và 100.000 bệnh nhân mang di
chứng suốt đời. Một nghiên cứu mới nhất của đơn vị hồi sức thần kinh tại
Philadelphia (Mỹ) thấy rằng cứ mỗi 15 giây tại Mỹ có một ca chấn thương sọ não.
Theo ước tính khoảng 2% dân số Mỹ chịu di chứng liên quan đến chấn thương sọ
não, là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở lứa tuổi thanh niên dưới 35 tuổi
so với tất cả các nguyên nhân khác gộp lại [26].
Tại bệnh viện Việt Đức, mỗi năm điều trị 15.000 bệnh nhân và hơn 1.200
trường hợp tử vong do CTSN. Như vậy, mỗi ngày có 3 bệnh nhân chết tại bệnh viện
Việt Đức do chấn thương sọ não [6]. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong do CTSN tại bệnh
viện Việt Đức là 17,4%. Ở những nước phát triển CTSN là nguyên nhân thứ ba gây

tử vong sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch. Tỷ lệ tử vong ở Mỹ (45%), Anh
(52%), Pháp(50-70%) [23].
Đây là vấn đề quan trọng của tồn xã hội vì tỷ lệ tử vong cao, để lại các di chứng
nặng nề và đa số nạn nhân ở tuổi lao động [24].Trong các tai nạn giao thông, CTSN
chiếm 71% và chiếm tới 64 % các trường hợp tử vong [19].
Ngoài các tổn thương trong sọ do cơ chế chấn thương gây ra, CTSN còn gây ra
một loạt các rối loạn ngoài sọ như: tim mạch, hơ hấp, nội tiết…Đến lượt chính các
rối loạn này tiếp tục gây nên tổn thương thứ phát trong sọ và là nguyên nhân của 54
% các trường hợp tử vong trong CTSN nặng [19]. Rối loạn hô hấp được coi là 1
trong những rối loạn quan trọng trong các rối loạn ngoài sọ gây tử vong nhanh và
tiên lượng lâu dài rất xấu. Việc chẩn đoán và xử lý sớm nhất sau chấn thương rối
loạn hô hấp được thừa nhận là một trong những nguyên tắc quan trọng nhất của cấp
cứu và hồi sức CTSN [16].
Trong hơn 2 thập kỷ qua, cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý bệnh
CTSN và tiến bộ trong công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương pháp mới


2

trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt di chứng cũng như tỉ
lệ tử vong sau chấn thương sọ não [3],[20],[23],[25].
Để tránh tỷ lệ tử vong cũng như các di chứng nặng xảy ra sau chấn
thương, những bệnh nhân trong khi nằm viện cần phải được theo dõi về lâm sàng và
cận lâm sàng một cách tỷ mỉ, chặt chẽ để phát hiện kịp thời những dấu hiệu bất
thường giúp cho công tác điều trị và chăm sóc nội hoặc ngoại khoa được tốt
hơn. Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não bao gồm các
dấu hiệu về tri giác đó là đánh giá theo thang điểm Glasgow coma Score; những
dấu hiệu thần kinh khu trú đó là liệt nửa người hay giãn đồng tử một bên; mức độ
chảy máu qua dẫn lưu sau mổ cần phải được tiến hành hàng giờ. Tình trạng huyết
động , nhiệt độ cơ thể là những yếu tố cần theo dõi chặt chẽ trong công tác điều trị

& chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não. Giữ được các chức năng sống của bệnh
nhân ở trong giới hạn bình thường sẽ giúp cho khả năng phục hồi tốt hơn, ít di
chứng sau chấn thương hơn. Trong đó chăm sóc hơ hấp phải đóng vai trị hết sức
quan trọng. Việc giải phóng, thơng thống và kiểm sốt đường thở phải coi là can
thiệp hàng đầu và sớm nhất có thể được đối với CTSN [24].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện hạng I. Tại khoa Ngoại Thần
Kinh - Lồng Ngực, điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc người bệnh tồn diện theo
thơng tư 07 và đặc biệt chăm sóc người bệnh mang tính chất chuyên khoa về thần
kinh sọ não ngày một hoàn thiện và tốt hơn.Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khác
nhau mà vấn đề thực hiện chăm sóc hơ hấp người bệnh chấn thương sọ não chưa
thực sự thống nhất về quy trình và việc thực hiện quy trình chăm sóc chất lượng cịn
chưa cao.
Vì tất cả những lý do trên và nhận thấy vai trò của người điều dưỡng ngoại
khoa với những bệnh nhân chấn thương sọ não nói chung và vấn đề chăm sóc hơ
hấp nói riêng có tầm quan trọng rất lớn nên tôi chọn chuyên đề:
''Thực trạng chăm sóc hơ hấp bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa Ngoại
Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ''
với mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng cơng tác chăm sóc hơ hấp người bệnh chấn thương sọ
não tại khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm
2017.


3

2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc hơ hấp người bệnh
chấn thương sọ não tại khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ năm 2017.
2. 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.2.1.Cơ sở lý luận:

2.2.1.1. Đại cương về chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460377 trước Công nguyên) đã có những cơng trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.
Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do máu tụ trong
chấn thương sọ não. Trong gần 30 năm qua chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ
não (CTSN) đã có những tiến bộ vượt bậc nhờ những ứng dụng mới trong cơng tác
sơ cứu, chẩn đốn hình ảnh, thái độ xử trí, điều trị, hồi sức và phục hồi chức năng
sau chấn thương.[11]
a. Định nghĩa và phân loại[11]
Chấn thương sọ não thường được định nghĩa là những thương tổn xương sọ
và/hoặc nhu mô não do chấn thương (selecki và cộng sự-1981). Tuy nhiên, có rất
nhiều quan điểm khác nhau về định nghĩa chấn thương sọ não. Các nghiên cứu dựa
vào các định nghĩa khác nhau sẽ đưa ra những số liệu không đồng nhất. Field,
Anderson & MacMillan, Jennett & MacMillan, Klauber, kraus, Jagger, Brookes đưa
ra 7 định nghĩa khác nhau về chấn thương sọ não. Nhưng định nghĩa của Selecki và
cộng sự đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng và chính xác nhất.
Phân loại chấn thương sọ não cũng khá phức tạp và có nhiều cách phân loại.
Hội phẫu thuật thần kinh mỹ chia chấn thương sọ não thành 3 nhóm chính (1997):
chấn thương sọ não nhẹ (GCS=13-15), chấn thương sọ não trung bình(GCS =9-12),
chấn thương sọ não nặng(GCS = 3-8). hoặc phân chấn thương sọ não thành chấn
thương sọ não kín và vết thương sọ, vết thương sọ não. Chấn thương sọ não kín bao
gồm vỡ nền sọ, vỡ xương vòm sọ, máu tụ trong sọ, giập não...Hoặc phân loại chi
tiết hơn dựa theo thương tổn giải phẫu: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng
cứng, dập não.
b. Nguyên nhân[17]
- Nguyên nhân trực tiếp: do vật rắn đập vào đầu.


4

- Nguyên nhân gián tiếp ngã đập đầu xuống nền cứng: ngã cao, tai nạn giao

thơng, tường đổ.
- Ngồi tổn thương tại chỗ cịn có những tổn thương do dồn ép, xoay gây máu
tụ.
c. Cơ chế bệnh sinh[12]
Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động
lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần
kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não. Trong chấn
thương sọ não cấp tính, tồn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song ý nghĩa xác
định trong bệnh sinh của chấn thương sọ não cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc
của thân não hay không.
Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gây
nên tổn thương của não do não vị trượt lên các tầng của hộp sọ.
Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc tồn bộ do
chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ. Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới
thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát.
g. Tổn thương giải phẫu bệnh trong chấn thương sọ não [12]
Chấn thương sọ não có nhiều loại tổn thương giải phẫu bệnh bao gồm tổn
thương nguyên phát và tổn thương thứ phát. Những tổn thương đó bao gồm tổn
thương da đầu, sương sọ, nhu mơ não và mạch máu não.
 Da đầu: có thể bình thường, hoặc có bầm tím, rách da đầu hoặc có khối máu
to hay nhỏ dưới da đầu, cũng có trường hợp da đầu bị dập nát rách rộng có thể để lộ
ra cả một phần xương sọ, đôi khi qua đó ta nhìn thấy đường vỡ xương. Cần chú ý
nhận định kỹ để tránh bỏ sót các thương tích nhỏ của da đầu
 Xương sọ: xương sọ có thể bị tổn thương ở vòm sọ hoặc nền sọ. Khoảng 8%
chấn thương sọ não nặng có tổn thương xương sọ. Trong máu tụ ngoài màng cứng
(NMC), 87,68% bệnh nhân máu tụ NMC có tổn thương xương sọ. Tỷ lệ tổn thương
xương sọ ở bệnh nhân phụ thuộc nguyên nhân tai nạn, lực tác động, đầu cố định hay
đầu di động, tuổi, giới, cấu trúc xương sọ. Xương sọ vỡ được chia thành 2 loại
chính: vỡ xương vịm sọ và vỡ xương nền sọ. Xương sọ có thể chỉ vỡ thành đường
nứt, không di lệch hoặc vỡ thành nhiều đường khác nhau, vỡ lún, xương lún sâu vào

5

trong làm rách màng cứng, tổn thương nhu mô não. Xương nền sọ vỡ có thể gây tổn
thương các cấu trúc khác như tổn thương dây thần kinh sọ, tổn thương mạch máu.
 Chấn động não
Do hiện tượng rung chuyển các não thất hoặc co thắt mạch máu não, khơng
có tổn thương thực thể, là loại phổ biến. Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê
ngay, mạch nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, thở nông, sau 10 -15 phút NB tỉnh lại và
tỉnh hồn tồn nhưng khơng kể lại được sự việc đã xảy ra. Nôn, đau đầu, ngồi dậy,
thay đổi tư thế dễ nơn, chóng mặt. Các triệu chứng dần dần hết và khỏi không để lại
di chứng.
 Dập não
Tổn thương nhu mô não khu trú, sau chấn thương vào đầu người bệnh mê
ngay sau đó tỉnh dần. Có dấu hiệu liệt khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương
nặng hơn người bệnh bị kích thích, giãy dụa, vật vã dẫn đến tử vong.
 Phù não: Tổn thương phức tạp nhất và điều trị cũng khó khăn nhất. Hiện tượng
phù não thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 3 sau chấn thương. Phù não là tình trạng tích
tụ nước trong mơ não, gây tăng thể tích của não và hậu quả làm tăng áp lực nội sọ.
Phù não phân chia làm hai loại chính: phù não khu vực ngoài tế bào của tổ chức
chất trắng (phù do vận mạch), phù não khu vực trong tế bào của tổ chức chất xám
(phù do nhiễm độc tế bào xảy ra ở tổ chức chất xám).
 Các loại máu tụ[12]
Máu tụ ngồi màng cứng
Máu tụ NMC hình thành do máu chảy từ lớp xương xốp của xương sọ, từ
động mạch màng não giữa, từ xoang tĩnh mạch. Khi máu chảy ra và tụ lại giữa
màng cứng và mặt trong xương sọ tạo nên máu tụ NMC. Máu tụ NMC thường gặp
nhất ở vùng thái dương (TD). Khối máu tụ lớn hơn 20gr thường gây chèn ép, tăng
áp lực trong sọ và nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân. Phẫu thuật lấy bỏ khối máu

tụ, giải phóng chèn ép, cầm máu là phương pháp điều trị hiệu quả đối với máu tụ
NMC.


6

Hình 1: Hình ảnh máu tụ NMC vùng TD trái và máu tụ DMC vùng TD phải
Máu tụ dưới màng cứng
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) hình thành giữa màng cứng và vỏ não. Máu
thường chảy từ tĩnh mạch cầu, tĩnh mạch vỏ não, động mạch vỏ não, xoang tĩnh
mạch. Khối máu tụ DMC thường rộng khắp nửa bán cầu. Dựa vào thời gian chảy
máu, người ta chia thành máu tụ DMC cấp tính(3 ngày đầu sau chấn thương), máu
tụ DMC bán cấp( từ ngày thứ 4 tới ngày 21) và máu tụ DMC mạn tính (sau ngày
thứ 21).
Máu tụ trong não:
Máu tụ trong não(MTTN) hình thành do tổn thương mạch máu trong nhu mơ
não. Máu tụ có thể rất nhỏ hoặc lớn gây chèn ép. MTTN thường có nhiều ổ tổn
thương hoặc kèm với máu tụ DMC, máu tụ NMC, chảy máu dưới màng mềm. Khối
máu tụ trong não lớn thường gặp ở thùy trán và thùy thái dương. Khối máu tụ lớn
có thể vỡ vào não thất gây tràn máu não thất. Xung quanh khối máu tụ thường có
giập não, phù não hoặc tổn thương lan tỏa theo trục.
e. Phân biệt giữa vết thương sọ não và chấn thương sọ não[17]
- Vết thương sọ não hở: tổn thương rách màng cứng thơng khoang dưới nhện
với bên ngồi. Lâm sàng thấy có tổ chức não phịi ra như tổ chức bã đậu hoặc 1 vết
thương xuyên có một lỗ vào, một lỗ ra hoặc một đường rách màng cứng làm cho
dịch não tủy chảy ra ngoài.
- CTSN (hay gọi là chấn thương sọ não kín):
+ Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang
dưới nhện khơng thơng với mơi trường bên ngồi thì gọi là chấn thương sọ não kín.

7

h. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng CTSN [17]
 Dấu hiệu thần kinh thực vật: Mạch giảm dần tần số có thể từ 90 lần giảm xuống
60 lần/ phút, huyết áp khi có máu tụ huyết áp hơi tăng hoặc tăng cao từ
140/90mmHg -150/90mmHg. Cần so sánh lần khám sau với lần khám trước để
đánh giá đúng tình trạng của NB. Nhịp thở tăng dần có thể dẫn đến rối loạn nhịp
thở, tăng tiết dịch đường hô hấp. Nếu rối loạn nhịp thở là biểu hiện tình trạng bệnh
rất nặng. Thân nhiệt NB có thể sốt cao 390 - 400C, do chèn ép thân não. Đối với trẻ
em ít thấy có mạch chậm, trái lại thường thấy có mạch nhanh nhỏ.
 Dấu hiệu tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow
Đáp ứng

Mức độ
Mở mắt tự nhiên
Gọi mở

Mắt

Cấu mở
Không mở

Lời nói

Vận động

Điểm
4
3

2
1

Nhanh đúng

5

Chậm chạp

4

Khơng chính xác

3

Khơng hiểu

2

Khơng đáp ứng

1

Bảo làm đúng

6

Cấu gạt đúng

5

Cấu quờ quạng

4

Gấp chi trên

3

Duỗi cứng tứ chi

2

Không đáp ứng

1

Thang điểm tối đa = 15 điểm, tối thiểu = 3 điểm. Ý nghĩa thực tiễn của thang
điểm này là điểm số cao là tình trạng tốt, điểm số càng thấp tiên lượng càng xấu, ít
có khả năng sống. Kinh nghiệm của các tác giả trong y văn thế giới cho biết: trên 7
điểm tiên lượng còn tốt, dưới 7 điểm tiên lượng dè dặt. Từ 3-4 điểm tỷ lệ tử vong


8

85%, số còn lại sống đời sống thực vật, nên ở thời điểm này khơng có chỉ định phẫu
thuật.Thang điểm Glasgow không áp dụng ở người say rượu, rối loạn tâm thần,
dùng thuốc an thần và trẻ em dưới 5 tuổi.
chú ý: Cần theo dõi thang điểm Glasgow 30phuts/ lần, so sánh lần sau với lần trước.
Nếu thang điểm giảm dần chứng tỏ tri giác suy đồi.

 Dấu hiệu liệt khu trú, liệt thần kinh sọ não
Liệt 1/2 người bên đối diện với bên có máu tụ. Giãn đồng tử cùng bên với bên
có máu tụ do dây thần kinh số III bị chèn ép, mức độ giãn đồng tử tăng dần (tỷ lệ
thuận với khối máu tụ), ngoài ra có thể thấy liệt mặt ngoại biên do vỡ xương đá
chèn ép dây thần kinh số VII, mất khứu giác (liệt dây I), lác, mất vận nhãn(liệt dây
IV, VI), các dấu hiệu thần kinh khu trú chỉ có giá trị khi tiến triển tang dần.
 Dấu hiệu da đầu và xương sọ (phần thương tổn giải phẫu bệnh lý)
 Phương diện cận lâm sàng[7]
Sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng
nhất trong việc cải thiện kết quả điều trị chấn thương sọ não trong hơn 3 thập kỷ
qua. Đặc biệt là việc phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng
hưởng từ (CHT). Hình ảnh chụp CLVT sọ não cho phép chúng ta đánh giá những
tổn thương trong sọ chính xác và nhanh nhất. Chụp CLVT sọ não có thể tiến hành
rất nhanh, chính xác, dễ chụp lại, ít độc hại và khơng có chống chỉ định là những ưu
điểm nổi bật. Hình ảnh chụp CLVT sọ não sẽ cho thấy những thương tổn xương sọ,
nhu mô não và cả mạch máu não.Trong khi chụp CLVT được sử dụng thăm dị
trong thời điểm cấp cứu thì chụp CHT được sử dụng ở giai đoạn muộn hơn và chủ
yếu đánh giá những thương tổn khơng chảy máu. Ngồi chụp CLVT và CHT, chụp
X quang qui ước, Siêu âm Doppler Động mạch não và chụp động mạch não cũng
được sử dụng trong một số trường hợp.
i. Điều trị [5].
 Những trường hợp không mổ
Được điều trị nội khoa, thường là các bệnh chấn động não và giập não được
điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) theo các nguyên tắc sau: chống rối loạn hơ hấp,
chống phù não, thuốc có tác dụng đông miên, giải quyết khâu thân nhiệt cao và rối
loạn chuyển hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn thương.


9

Chống rối loạn hơ hấp: Ở giai đoạn cấp tính bệnh nhân hơn mê thường có
tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt võ não rất mẫn cảm với thiếu oxy. Tình trạng
thiếu oxy não dẫn tới dãn mạch não, tăng tính thấm thành mạch gây phù não. Do
hơn mê, phản xạ ho giảm, ứ đọng đờm dãi, rối loạn hô hấp kiểu ngoại vi dẫn tới
thiếu máu não. Nếu có tình trạng tắc nghẽn đường hơ hấp trên phải làm thông
đường hô hấp như hút đờm dãi, cần thiết phải mở khí quản, thở oxy. Khi có
rối loạn hơ hấp hỗn hợp thì có chỉ định thở máy.
Phù não: Giải quyết rối loạn hơ hấp ngoại vi, giải quyết tình trạng kích thích
đó là những điều kiện có hiệu quả để dự phịng và điều trị phù não.
Ngồi ra có thể làm mất bớt nước ở mô não bằng sử dụng các thuốc và dịch truyền
như dung dịch Mannitol 15% x 1g/kg cơ thể, dung dịch glucose 10% x 600ml
truyền tĩnh mạch, calci chlorua 10% x 10ml tĩnh mạch, Lasix x 40 x 1 ống tĩnh
mạch. Tùy theo điều kiện có thể sử dụng một trong các loại thuốc trên phối hợp.
Hiện nay Mannitol được sử dụng nhiều và tỏ ra có hiệu quả hơn hết.
Thuốc đơng miên: Dùng cho những bệnh nhân kích thích vật vã, giãy dụa
nhiều dễ dẫn đến phù não. Các thuốc được dùng Largactil 0,05 x 0,2ml, Phenergan
0,05 x 2ml, Dolosal 0,10 x 2ml.
Giải quyết thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá: Khi nhiệt độ cao trên 380C
có thể dùng hạ nhiệt, dung dịch Piramdon 4% x 5ml tiêm bắp thịt chườm lạnh
chung quanh đầu.
Chống rối loạn chuyển hoá đặc biệt ở thời kỳ hôn mê kéo dài, cơ bản giải
quyết vấn đề toan máu, ta có thể dùng dung dịch kiềm 14% x 300ml tĩnh mạch.
Điều chỉnh điện giải bằng cách pha vào dung dịch huyết thanh ngọt 10%
các điện giải sau Kali chlorua 0,75 x 2-3 ống, calci chlorua 0,50 x 1-2 ống.
Truyền huyết thanh mặn 9%, ngồi ra đề phịng bội nhiễm: dùng kháng sinh, dùng
sinh tố nhóm B, đặc biệt là B1 và B6 và sinh tố C. Chú ý nuôi dưỡng tốt bệnh nhân
trong giai đoạn hôn mê.
 Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ
Phẫu thuật là mắt xích quan trọng nhất để điều trị căn nguyên của máu tụ
nội sọ. Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ, người ta áp dụng hai phương pháp khoan

sọ, khoan sọ sau đó gặm rộng và mở sọ bản lề. Sau khi lấy bỏ máu tụ, bản lề xương


10

sọ được đặt về vi trí cũ. Sau này bệnh nhân không phải chịu cuộc mổ lần hai tức là
mổ tái tạo hộp sọ bằng xương mào chậu hoặc bằng các hợp chất hữu cơ khác.
Máu tụ ngoài màng cứng
Qua chỗ mở xương sọ tiến hành lấy bỏ máu tụ. Dùng thìa nạo gạt nhẹ lấy bỏ
lớp máu tụ, đồng thời dùng bóng nước bằng cao su bơm mạnh. Đơi khi máu dính
chặt vào màng cứng, phải dùng thìa, bơng cầu nhỏ hớt mạnh lấy bỏ toàn máu tụ.
Sau khi lớp máu tụ lấy bỏ, kiểm tra và cầm máu chỗ mạch máu bị tổn thương.
Máu tụ dưới màng cứng
Mở màng cứng hình chữ thập. Chủ yếu dùng bóng nước cao su, bơm mạnh ở
các phía để máu tụ chạy theo. Rất thận trọng khi dùng cơng cụ như thìa, bay mềm
để lấy máu tụ vì dễ gây tổn thương não và mạch máu. Máu tụ MDC thường dễ
dàng lấy bỏ. Sau khi lấy bỏ máu tụ, kiểm tra tìm mạch máu tổn thương. Nói chung
là khơng tìm thấy mạch máu tổn thương vì máu đã đơng lại ở chỗ đứt, chảy máu đã
tự cầm, màng cứng cũng được khâu kín.
Máu tụ trong não
Mở màng não cứng hình chữ thập. Thơng qua vùng não giập (nếu có) hoặc
sự thay đổi ở bề mặt của não, hoặc sờ tay để xác định ổ máu tụ trong não. Dùng
Canun chọc thăm dò ở hướng nghi ngờ ổ máu tụ, độ sâu khoảng 4-5cm. Nhận thấy
khối lượng máu tụ không lớn lắm. Đốt điện, vén não hai bên để dễ tới ổ máu tụ. Lấy
bỏ bằng bơm rửa và hút. Màng cứng được khâu kín sau khi máu tụ được lấy bỏ
hồn tồn.
Máu tụ trong não thất
Tiến hành khoan sọ ở vị trí tiến hành chọc não thất. Tiến hành chọc hai sừng
trước của não thất (đôi khi tiến hành chọc sừng sau của não thất bên). Hút bằng
bơm tiêm máu cục lẫn máu chưa đơng, sau đó tiến hành bơm rửa não thất nhiều lần

bằng nước muối sinh lý.
Phẫu thuật điều trị vết thương sọ não
Vết thương sọ não hở là có chỉ định mổ, mổ càng sớm càng tốt. Tuy nhiên
nếu vết thương sọ não có não lịi ra ngồi nhiều hoặc có biểu hiện tổn thương thân
não, nạn nhân trong tình trạng mê sâu, rối loạn hơ hấp và tim mạch cần phải hồi
sức trước mổ. Xử trí một vết thương sọ não hở: lấy hết xương vụn và não giập, loại
bỏ các dị vật nếu được và sau đó biến vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra


11

ngồi. Có những trường hợp do mảnh hỏa khí hoặc dị vật nằm sâu ở nền sọ ví dụ
mảnh bom bi nếu bệnh nhân vẫn tỉnh táo và vết thương tự cầm máu thì có thể khơng
cần phải mổ cấp cứu.
Dự phòng
Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thơng.
Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thơng.
Có biện pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông.
Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng.
Đội mũ bảo hiểm trong giao thông.
2.2.1.2. Sinh lý hô hấp [4].
Hô hấp là đem oxy từ khí trời vào tế bào và đem CO2 của tế bào ra khí trời,
gồm 4 giai đoạn.
- Sự thơng khí ở phổi: trao đổi khí giữa phế nang và khí trời gọi là hô hấp
ngoại
- Khuếch tán oxy và CO2 giữa khí phế nang và máu
- Sự chuyên chở oxy và CO2 trong máu, dịch cơ thể để đến và rời khỏi cơ thể
- Sự trao đổi oxy giữa dịch cơ thể và tế bào gọi là hô hấp nội.
Mục đích cuối cùng của hơ hấp là dùng oxy hấp thu được để đốt các thực
phẩm trong tế bào lấy năng lượng và khí CO2 sinh ra trong q trình này sẽ được

thải ra ngoài.
* Quan hệ giữa phổi và lồng ngực.
Lồng ngực là 1 buồng hồn tồn kín, xung quanh là khung xương, trên có
các cơ và mơ liên kết vùng cổ, dưới có cơ hồnh ngăn cách với ổ bụng. Thành lồng
ngực gồm xương ức, 12 đôi xương sườn và các cơ liên sườn.Màng phổi là 1 màng
mỏng gồm có lá tạng lợp mặt ngồi của phổi và lá thành lót ở mặt trong của thành
ngực, 2 lá liên tục với nhau ở rốn phổi và ln dính sát vào nhau tạo nên 1 khoang
ảo gọi là khoang màng phổi. Áp suất trong khoang màng phổi lúc hô hấp bình
thường ln nhỏ hơn áp suất khí quyển, do vậy được gọi là áp suất âm màng phổi.
Áp suất âm của khoang màng phổi thay đổi theo nhịp hô hấp và làm cho phổi luôn
giãn sát vào lồng ngực. Vì vậy, khi lồng ngực thay đổi thể tích thì phổi thay đổi thể
tích theo, do đó thực hiện được chức năng thơng khí và tiết kiệm năng lượng cho hô
hấp.


12

* Tác dụng của các cơ hô hấp: cơ hô hấp thay đổi thể tích lồng ngực bằng 3 cách:
- Tăng đường kính trước sau bằng cách nâng xương sườn và xương ức
- Tăng đường kính trên dưới do cơ hồnh kéo xuống dưới.
- Tăng đường kính ngang.
* Các động tác hơ hấp
- Động tác hít vào.
Cơ hồnh là cơ hơ hấp chính làm thay đổi 75% thể tích lồng ngực các dây
thần kinh vận động là C3 và C5, cứ 1cm di chuyển của cơ hoành làm tăng thể tích
lồng ngực lên 200cm3. Cơ liên sườn ngồi là cơ hít vào quan trọng. Cơ hơ hấp phụ
hay gắng sức: cơ ức đòn chũm, cơ răng trước, cánh mũi, cơ má, cơ lưỡi.
- Động tác thở ra.
Là động tác thụ động, các cơ gắng sức gồm cơ liên sườn trong và cơ thành
bụng trước.

2.2.1.3. Ảnh hưởng đến hô hấp sau CT SN[17], [5].
- Rối loạn nhịp thở thường gặp là: Nhịp thở nhanh nơng khi chấn thương sọ
não có chèn ép thân não, có thể có nhịp thở cheyne-stokes hoặc kussmaul gặp ở
bệnh nhân quá nặng ở giai đoạn hấp hối.
- Thở chậm dần là có chèn ép hành tủy vì tụt kẹt hạnh nhân tiểu não.
- Tăng tiết dịch khí phế quản : Bệnh nhân thở khị khè hay lọc sọc thường đi
đôi với rối loạn nhịp thở và cũng có nguyên nhân chèn ép thân não như rối loạn
nhịp thở.
2.2.1.4. Chăm sóc hơ hấp trên bệnh nhân CTSN[17]
a, Nhận định
Trước phẫu thuật
Giờ xảy ra tai nạn? Loại tác nhân gây chấn thương? Tư thế người bệnh lúc bị
tai nạn?(để biết đầu cố định hay đầu di động). Có khoảng tỉnh hay không? Nhận
định người bệnh tỉnh hay mê? Tri giác tốt hay xấu?(đánh giá dựa vào thang điểm
Glasgow. Dấu hiệu sống có thay đổi khơng? Mức độ nơn, đau đầu của người bệnh?
Tình trạng thơng khí có tốt hay khơng?
Tại chỗ: có rách da, chảy máu? Có dấu hiệu tụ máu dưới da đầu hay khơng?
Có dấu hiệu vỡ xương sọ hay khơng? Có dịch não tủy, chất não chảy ra khơng? Có
chảy máu tai, mũi, có tụ máu quanh hốc mắt khơng? Có dấu hiệu thần kinh khu trú


13

không? ( Liêt mặt, liệt nửa người), đồng tử 2 bên có đều nhau khơng? Phản xạ ánh
sáng có tốt khơng? Có tổn thương phối hợp hay khơng?
Sau phẫu thuật
Nhận định tri giác của người bệnh dựa vào thang điểm Glasgow? Nhận định
tình trạng tồn thân, dấu hiệu sinh tồn? tình trạng thơng khí có tốt khơng? Tình
trạng vết mổ như thế nào? Chảy máu nhiễm trùng vết mổ hay khơng? Tình trạng
ống nội khí quản, mở khí quản, sonde niệu đạo, bàng quang? Người bệnh có bị

viêm phổi do nằm lâu khơng? Người bệnh có bị lt, mảng mục khơng? Có viêm
đường tiêt niệu do đặt sonde niệu đạo – bàng quang dài ngày?
b, Mục tiêu chăm sóc
Việc chăm sóc hơ hấp trên bệnh nhân CTSN là để:
- Đảm bảo thơng khí tốt : Người bệnh chấn thương sọ não thường thiếu oxy
não do hôn mê tăng tiết nhiều đờm dãi, máu chảy khoang mũi miệng, răng
giả…lưỡi đổ ra sau, bít tắc đường hơ hấp thở kém thiếu oxy não dẫn đến phù não
Xử trí: đặt người bệnh nằm nghiêng móc sạch đờm dãi, dị vật… đặt canuyn mayor
đè lưỡi, hút đờm dãi
Đặt sonde dạ dày hút dịch, thức ăn tránh tình trạng trào ngược hơ hấp trong
lúc hơn mê.cho người bệnh thở oxy theo y lệnh
Đối với NB sau phẫu thuật: tư thế nằm đầu cao 25-30 độ đảm bảo thơng khí
như hút đờm dãi ở mũi miệng, ống nội khí quản.chăm sóc lỗ mở thơng khí quản để
tránh nhiễm trùng và ránh ống nội khí quản đè vào 2 tĩnh mạch cảnh gây phù não,
sau hai ngày dù ống nội khí quản cịn tốt cũng rút bỏ ống nội khí quản và mở khí
quản. vệ sinh các hốc tự nhiên, thân thể.
- Hỗ trợ hô hấp hiệu quả.
- Phòng giảm oxy máu.
- Phòng xẹp phổi.
- Phòng tổn thương thần kinh thứ phát.
2.2.1.5. Các quy trình thực hiện trong chăm sóc hơ hấp NB chấn thương sọ não
a, Liệu pháp oxy[10]
* Mục đích:
Cung cấp cho người bệnh một lượng oxy có nồng độ cao để cải thiện tình
trạng thiếu oxy.


14

* Chỉ định :

Khi người bệnh có biểu hiện thiếu oxy trong một số trường hợp bệnh lý sau:
- Bệnh về hơ hấp.
- Bệnh về tuần hồn.
- Các trường hợp ngộ độc.
- Các trường hợp shock.
- Điện giật.
- Các trường hợp chấn thương: lồng ngực, sọ não.
* Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị ơ xy liệu pháp khi đã có chỉ định thở
ơ xy.
* Hạn chế của ơ xy liệu pháp:
- Ít hiệu quả ở người bệnh giảm ô xy do thiếu máu và suy tuần hồn.
- Ơ xy liệu pháp khơng thay thế được thơng khí nhân tạo khi có chỉ định
thơng khí nhân tạo.
- Trường hợp ngộ độc Paraquat.
* Các liệu pháp
Hệ thống lưu lượng thấp
- Cung cấp oxy 100%.
- Cung cấp lưu lượng khí thấp hơn lưu lượng khí thở vào của người bệnh
(đáp ứng một phần nhu cầu dùng hít vào của người bệnh).
- Đặc điểm: FiO2 phụ thuộc vào dụng cụ thở và lưu lượng thở vào của người
bệnh
- Sonde Nelaton: Trẻ em cỡ: 8- 10Fr, người lớn cỡ 12- 14Fr.
- Kính mũi- gọng kính (Nasal cannula):
+ Cung cấp oxy 24 – 45% tương đương với lưu lượng từ 2- 6 l/phút.
+ Lưu lượng < 4l/phút không cần làm ẩm.
+ Cần chú ý chăm sóc do FiO2 rất thay đổi.


15

Hình 2: Oxy gọng kính

Hình 3: Thở oxy cannula

- Mặt nạ đơn giản (Simple Face Mask).
+ Cung cấp oxy 40- 60% tương đương với lưu lượng từ 5- 10 lít/phút.
+ Nên duy trì lưu lượng trên 5l/phút để tránh thở lại CO2 đọng lại trong mask.
+ Thận trọng khi dùng cho NB cần nồng độ oxy thấp một cách chính xác.
+ Dùng kéo dài có thể gây kích thích da và loét
do tỳ đè, khó khi ăn uống.
+ Có nguy cơ sặc nếu nơn vào mask.

Hình 4: Mặt nạ đơn giản

- Mặt nạ thở lại một phần: mask đơn giản có túi dự trữ (Partial Rebreather Mask):
+ Cung cấp oxy 60- 90% tương đương với lưu lượng từ 6- 10 lít/phút.


16

+ Nên duy trì lưu lượng oxy dự trữ đầy 1/3 đến 1/2 khi NB hít vào.

Hình 5: Mặt nạ có một phần khí thở lại
- Mặt nạ khơng có khí thở lại (Non Rebreather Mask): như mask thở lại một phần
nhưng có kèm theo những van một chiều.
+ Cung cấp oxy ở mức độ cao với nồng độ có thể lên tới 95- 100%, với lưu
lượng từ 10- 15 lít/phút.
+ Nên dùng lưu lượng tối thiểu 10lít/phút.

Hình 6: Mặt nạ không thở lại

Hệ thống lưu lượng cao.
- Cung cấp hỗn hợp khí theo chỉ định, cả với nồng độ oxy thấp và cao.
- Lưu lượng khí phải vượt quá yêu cầu của NB (đáp ứng hoàn toàn nhu cầu dịng hít
vào của NB).
- Đặc điểm: FiO2 ổn định.


17

- Mặt nạ Venturi (Venturi Mask):
+ Cung cấp nồng độ oxy từ 24- 50% tương đương lưu lượng 4- 12 lít/phút.
+ Khó chịu cho người bệnh, tốn oxy, khó khi cho ăn.
+ Được sử dụng rộng rãi, đặc biệt với người bệnh COPD.

Hình 7: Mặt nạ Venturi (Hệ thống lưu lượng cao)

*. Quy trình thở oxy kính mũi ( Cannula).
Dụng cụ:
- Hệ thống oxy hay bình oxy.
- Bình làm ẩm (ln ln trong bình có nước cất).
- Dây dẫn cannula (kính mũi).
- Chai nước cất.
- Băng dính, gạc.
Kỹ thuật tiến hành :
STT

Các bước thực hiện

Yêu cầu, mục đích

A. Thở oxy qua ống thơng kính mũi (Nasal
cannula).
1

Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay.

2

Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ.

3

- Nhận định và đánh giá tình trạng người Xác định chính xác người
bệnh, chú ý đến tình trạng hơ hấp, tuần hoàn

bệnh


18

- Giải thích cho người bệnh mục đích của
việc sắp làm (nếu được).
- Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.
- Nới lỏng quần áo, hút đờm dãi (nếu cần).
4

Mở khóa, kiểm tra hệ thống oxy, bình làm
ẩm.

5

Sát khuẩn tay.

6

Lắp cannula (kính mũi) vào hệ thống oxy.

7

- Điều chỉnh oxy đến mức chỉ định.
- Kiểm tra sự lưu thông oxy trên mu bàn tay
hoặc cốc nước.

8

Đưa cannula (kính mũi) vào mũi người bệnh
(Chiều cong cannula quay xuống dưới).

9

Cố định phần sau cannula vào đầu người
bệnh hoặc dưới cằm.

Hình 8: Thở ôxy qua cannula
10

Kiểm tra và điều chỉnh lại lưu lượng oxy đến
mức được chỉ định.

11

Theo dõi tình trạng người bệnh và hệ thống
oxy.

12

- Thu dọn dụng cụ:
+ Phân loại rác thải y tế.
+ Đưa dụng cụ bẩn về phòng cọ rửa, xử lý
theo đúng quy trình.
+ Xếp đặt các dụng cụ khác về vị trí cũ.
Rửa tay, ghi phiếu chăm sóc.