Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser holmium tại bệnh viện đa khoa huyện phú bình từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến trên thế giới, tần suất mắc bệnh chung là 24%, trong số đó sỏi NQ chiếm khoảng 30% trong tổng số sỏi tiết niệu. Để giải quyết số
lượng bệnh nhân rất lớn này, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về các phương
pháp điều trị, lúc đầu là các phương pháp mổ mở để lấy sỏi. Nhưng từ những năm
1980, chuyên ngành tiết niệu thế giới đã có những bước đột phá mới trong việc áp
dụng khoa học kỹ thuật mới tạo ra các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu tiên tiến, hiệu
quả và ít sang chấn. Đó là phương pháp tán sỏi ngồi cơ thể do Forssman và Chaussy
đề xướng vào năm 1980, tán sỏi qua da do Alken thực hiện năm 1981, tán sỏi niệu
quản qua nội soi ống cứng do Petez Catro và Martinez - Pineixo tiến hành vào năm
1980. Từ đó đến nay nhiều tác giả đã đề xuất nhiều phương pháp tán sỏi nội soi niệu
quản khác nhau để phá vỡ viên sỏi như: thủy điện lực (Raney và Handler), siêu âm
(Huffman), laser (Waston và Wickham), cơ học (Lopatkin). Hiện nay với sự phát triển
liên tục của phẫu thuật nội soi đem lại rất nhiều thành công trong điều trị sỏi niệu. Phẫu
thuật mở đã dần được thay thế bởi phẫu thuật khơng xâm lấn hoặc ít xâm lấn. Đặc biệt
sỏi niệu quản hầu như đã được điều trị hoàn toàn bằng các phương pháp tán sỏi.
Ở Việt Nam tán sỏi niệu quản qua nội soi đã được thực hiện từ những năm 90
tại một số bệnh viện lớn trong cả nước và đã thu được kết quả tốt với các loại máy
tán sỏi sử dụng năng lượng: siêu âm, laser, thuỷ điện lực, xung hơi…
Tại khoa Ngoại Bv Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 2/2018 đã triển khai thực
hiện kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Laser. Máy tán sỏi là máy
Laser Holmium và hệ thống camera và nguồn sáng của hãng Karl-storz với ống soi là
ống soi cứng (Rigid) kích thước ống soi 9,5Fr. Nó phù hợp với các loại sỏi và mọi vị trí
của niệu quản khắc phục được các nhược điểm của phương pháp mổ mở trước đây.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh
giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh
viện Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019"
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được
tiến hành điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng
bằng Laser tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi

ngược dòng bằng Laser.


Chương 1
TỔNG QUAN
1. 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Vị trí, đường đi, kích thước, phân chia niệu quản
Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận đến bàng quang. Mỗi niệu quản
dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể thận ở trên
bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ. Từ đó, niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở
trước cơ thắt lưng lớn, đi thẳng xuống eo trên, bắt chéo các động mạch chậu chạy
vào chậu hông, rồi chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang.
Vị trí đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt phẳng qua môn
vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, hơi chếch vào
trong rất nhẹ, tới củ mu.
Đường kính nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối với
bể thận, ở chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở đoạn xiên qua
thành bàng quang (phần cuối cùng này là đoạn hẹp nhất).
Niệu quản chia làm 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn lưng tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 trên: niệu quản nối
với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3. Đoạn này niệu quản chạy song
song cột sống.
- Niệu quản đoạn chậu tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 giữa:
Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên dài 3-4cm.
Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài
(bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5cm, cách đường giữa 4,5cm, khi
phẫu thuật mốc tìm niệu quản đoạn này chính là ĐM chậu. Đây là chỗ hẹp thứ 2 của
niệu quản mà sỏi hay dừng lại và chính là điểm niệu quản giữa.
- Niệu quản đoạn chậu hông và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng là

niệu quản 1/3 dưới: Đoạn thành bàng quang chỉ dài 1cm. Trước khi niệu quản đổ
vào bàng quang có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết


thúc bằng 2 lỗ NQ. Đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm
niệu quản dưới và chỉ khám qua thăm âm đạo hay trực tràng.
1.1.1.2. Liên quan:
Niệu quản được chia làm 3 đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan
lân cận.
- Đoạn thắt lưng: dài 9-11 cm, nằm trước cơ đái chậu, có các dây thần kinh
đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi ). Phía trong bên trái là động mạch chủ,
bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, đi cùng song song với niệu quản xuống hố chậu
có tĩnh mạch sinh dục, sau phúc mạc là đại tràng.
- Đoạn chậu: dài 3- 4cm có liên quan với:
+ Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ
phân nhánh 1,5cm; Bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới chỗ phân
nhánh 1,5cm. Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc và động mạch
chậu ngoài đều cách đường giữa độ 4,5cm, khi tìm niệu quản thì tìm niệu quản bắt
chéo động mạch tương đương cách đường giữa hay ụ nhô.
+ Phúc mạc: Niệu quản nằm ngay sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc mạc,
nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên trong phúc mạc là đại tràng.
- Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm. niệu quản chậu hông nằm sát vào thành bên
nền chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành và khúc tạng. sự liên quan có khác
nhau ở nam và nữ.
+ Khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu trong và liên
quan với mặt bên trực tràng.
* Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi
tinh. Niệu quản bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngồi ra, cịn hệ thống mạch máu rất
phong phú.

* Ở nữ: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy của dây chằng rộng
tới mặt bên của âm đạo, rồi dổ vào phía trước âm đạo và sau bàng quang.
Khi quan phần giữa dây chằng rộng, niệu quản từ trong- trên xuống bắt chéo sau
động mach tử cung (từ ngoài- sau vượt ra trước vào trong niệu quản để đi vào tử cung).


- Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5cm. Niệu quản đi vào thành bàng quang có độ
chếch xuống dưới vào trong tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược
bàng quang - niệu quản.
1.1.1.3. Mạch và thần kinh
- Động mạch: Động mạch niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn: động mạch
thận, động mạch chủ bụng, động mạch tinh hoàn (hay buồng trứng), động mạch
chậu chung, chậu trong, các động mạch bàng quang và tử cung. Các động mạch này
cho các nhánh, các phần khác nhau của niệu quản trên đường đi của nó. Giữa các
nhánh này có những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản.
- Tĩnh mạch: Dẫn lưu máu trở về cũng đi kèm động mạch và đổ về các mạch
tương ứng.
- Thần kinh: Xuất phát từ đám rối thần kinh thận và đám rối mạc treo tràng
trên, mạc treo tràng dưới. Qua các đám rối đó, các sợi đến từ các đoạn tủy ngực
cuối, thắt lưng I, và cùng II đến IV. Các đám rối niệu quản chứa cả các sợi giao cảm
lẫn đối giao cảm. song chức năng chưa thật rõ. Người ta cho rằng, chúng có tính
chất cảm giác là chính, vì có thể cắt bỏ mà khơng ảnh hưởng đến hoạt động cơ.
1.1.2. Sinh lý niệu quản
Hoạt động sinh lý của niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống niệu
quản và di chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H2O. Ngày nay, các nghiên
cứu đã chứng minh là niệu quản hoạt động như một máy tạo nhịp.
Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể
thận- niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra

một đoạn lịng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại
và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
Co bóp niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Áp
lực bên trong niệu quản lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ: từ 20- 30cm H2O ở
đoạn thắt lưng; 30- 40cm H2O ở đoạn chậu đến 40-50 cm H2O ở đoạn chậu hông.


1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU
1.2.1. Nguyên nhân
Một số tác giả như Guyon, Hambuger, Couvelaire khi nghiên cứu về nguyên
nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết niệu thành 2 loại:
- Sỏi cơ thể: là những sỏi đường tiết niệu do hậu quả của các bệnh toàn thân,
các rối loạn chức năng của các cơ quan khác như:
+ Cường chức năng tuyến cận giáp làm tăng Canxi máu và Canxi niệu.
+ Bệnh Goute làm tăng acid uric trong máu và nước tiểu.
+ Các nguyên nhân khác làm tăng Canxi máu.
- Sỏi cơ quan: là những sỏi tiết niệu hình thành ngay trên đường tiết niệu do
tổn thương ở các bộ phận ngay trên đường tiết niệu có thể ở bể thận, niệu quản,
bàng quang...sẽ dẫn tới ứ niệu và tạo ra sỏi:
+ Bệnh tắc nghẽn đường niệu như chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản.
+ Các túi thừa của hệ tiết niệu như túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo
1.2.2. Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu
Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% là protoein, 2% là
các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [26].
- Sỏi Oxalat canxi (CaOx) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loại sỏi hay
gặp nhất, chiếm 60-90 % các trường hợp, có màu vàng hay đen, rắn, cản quang, bề
mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp ở nam giới.
- Sỏi Phosphate canxi gồm: Apatite tri calcium phosphate và Brushite calcium
hydrogen phosphate, loại này gặp 90% các mẫu sỏi, màu trắng dễ vỡ, kích thước

lớn, có nhiều lớp, gặp ở 2 giới có tỉ lệ như nhau.
- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kích thước
lớn, cản quang, hay gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với vi khuẩn có
men phân hủy ure.
- Sỏi Uric: gồm Amoni urat và Natri monohydrate, loại này gặp khoảng 20 %,
có màu nâu, rắn, khơng cản quang, thường gặp ở nam giới và người cao tuổi.
- Sỏi Cystin: loại này chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, ít cản quang. Ở Việt
Nam tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có 2 thành phần trở lên, trong đó thành


phần hay gặp nhất là Canxi Oxalate (tỷ lệ 90,7%) tiếp theo là Canxi phosphate,
Struvite, Amoni Urat hay Uric, Cystin [26].
1.2.3. Một số thuyết về sự hình thành sỏi
Có nhiều thuyết nói về cơ chế hình thành sỏi nhưng mỗi thuyết chỉ giải thích
được một khía cạnh, một giai đoạn của quá trình hình thành sỏi tiết niệu.
1.2.3.1. Thuyết “keo tinh thể ” hay thuyết keo che chở của Butt
Các loại dung dịch trong cơ thể gồm 2 thành phần là các tinh thể và chất bảo
vệ dạng keo (keo che chở).
Các tinh thể như Canxi, Cystin, Acid Uric…ln có xu hướng kết tụ lắng
đọng tạo sỏi, bình thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc
dòng nước tiểu, các chất keo chuyển động va chạm vào làm cho các tinh thể cũng
chuyển động.
Các chất keo che chở cho niêm mạc đường tiết niệu tiết ra có bản có chất là các
cao phân tử như Mucin, mucoprotein, Acid Hyaluronic, Acid Nucleic…các chất keo
này chuyển động theo ngun lí Brown, ln va chạm vào nhau và va chạm vào các
tinh thể làm cho các tinh thể chuyển động theo và khơng có điều kiện lắng đọng.
Do một nguyên nhân nào đó các chất keo che chở giảm về số lượng (nhiễm
khuẩn, rối loạn nội tiết...) hay chất lượng (dị vật đường tiết niệu, ứ đọng nước tiểu,
kiềm hố nước tiểu...) làm thay đổi tính chất chuyển động làm cho các tinh thể có
điều kiện lắng đọng tạo ra sỏi.

1.2.3.2. Thuyết "hạt nhân''
Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một hạt nhân, từ hạt nhân các yếu tố khác
như các muối Canxi, Phospho, Magie đến bám vào theo cơ chế điện tích, từ đó sẽ
tăng dần kích thước và tạo sỏi.
Hạt nhân có thể là: Mảnh dị vật, các tế bào thoái hoá, tổ chức hoại tử, khối
máu giáng hố, những đoạn chỉ khơng tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu,
mảnh kim khí . . .
1.2.3.3. Các tổn thương vi thể tại thận
Klintrarev (1966) cho rằng bệnh ống tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi.
Epstein (1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn


thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều "hạt nhân"
để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi [26].
Giả thuyết của Randall: Randall (1973) đã đưa ra lý thuyết về những
mảng vôi ở biểu mô xoang thận mảng (Tubulin), là sự lắng đọng muối vôi vào
những vết chợt loét ở lớp biểu mơ đó. Theo Randall nếu tháp thận bình thường,
nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp được, ngược lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận bị
lở loét mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tại sỏi.
Từ các tinh thể canxi đầu tiên, sỏi âm thầm phát triển lớn dần. Theo
B.Doré (1999) thời gian khơng có triệu chứng kéo dài hàng năm. Sau 2 năm chỉ có
29% sỏi rơi ra và di chuyển xuống đường tiết niệu dưới để ra ngoài. Tỷ lệ rơi xuống
dưới sau 3 năm là 13% và nếu sau 5 năm thì sỏi rất khó tự rơi và thốt xuống dưới
ra ngồi [26].
Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần lịng
niệu quản, gây nên những cơn đau quặn thận, ứ tắc nước tiểu tăng dần.
1.2.3.4. Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết khuôn đúc
Theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, uric đều có một nhân
khởi

điểm

hữu

cơ

mà

cấu

trúc

là

Mucoprotein

hay

cịn

gọi

là

Mucopolysaccharid [37].
Mucoprotein là loại protein đặc hiệu giàu Glucide, người bình thường
nồng độ Mucoprotein 90 - 120mg/24h, ở bệnh nhân sỏi tiết niệu lên tới 500 -1000
mg/24h.
Mucoprotein acid dễ kết hợp với canxi để tạo phức hợp không tan, khởi điểm
cho sỏi tiết niệu.

1.2.3.5. Thuyết nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn tiết niệu có tương quan tới tỷ lệ xuất hiện sỏi đường tiết niệu.
Vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn trong sự hình thành sỏi do 2 cơ chế.
- Tạo ra hạt nhân sỏi: Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, xác
bạch cầu, mảng hoại tử ...) để trở thành hạt nhân của sỏi.


- Kiềm hoá nước tiểu: Chủng vi khuẩn Proteus, là một chủng thường gâynhiễm
khuẩn niệu, có khả năng sinh urease mạnh, men này phân huỷ Urê làm kiềm hoá
nước tiểu gây lắng đọng Amoniphosphat và tạo ra các sỏi Struvite.
1.2.3.6. Thuyết bão hoà qúa mức
Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974) có sự cân bằng động giữa
tốc độ hồ tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. Ở giai đoạn này chưa
có sự kết tinh của tinh thể [40].
Nếu nồng độ các ion dày đặc, tăng lên đến mức bão hoà đạt mức "sản phẩm
hoà tan" sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định, sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị
chất. Nếu nồng độ các ion tăng lên tới mức đậm đặc, quá bão hoà, đạt đến "sản
phẩm tạo thành" sỏi sẽ kết tinh trên một nhân đồng chất ở giai đoạn không ổn định.
hiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai đoạn trên của quá trình hình
thành sỏi.
Các nhân sỏi này trơi theo dịng nước tiểu ra ngồi cơ thể hoặc kết tụ với nhau
thành từng đám, đặc biệt trong mơi trường nhân dị chất có hiện tượng ''chồng xếp''
giữa hai cấu trúc tinh thể gần giống nhau. Trong kết quả phân tích thành phần của
sỏi tiết niệu đã phát hiện một số thành phần hữu cơ thường gặp, có trong nước
tiểu bình thường hay nước tiểu bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khn đúc.
1.3. Vai trị của Canxi trong việc hình thành sỏi tiết niệu
Trong q trình hình thành sỏi tiết niệu tính chất, tỷ trọng, độ PH nước tiểu
đóng vai trị quan trọng, các yếu tố trên được quyết định chủ yếu bởi nồng độ
và tương quan giữa các loại ion muối khống có mặt trong nước tiểu.
Mặt khác bản chất của sỏi là do các tinh thể muối khoáng lắng đọng

tạo thành. Như vậy có thể thấy rằng thành phần, nồng độ và mối tương quan tỷ lệ
giữa các loại ion muối khoáng có mặt trong nước tiểu, trong đó Canxi có vai trị
quyết định trong việc hình thành và phát triển của sỏi và loại sỏi tiết niệu.
Sỏi Canxi chủ yếu là 2 loại Canxi Oxalate và Canxi Phosphate, đây là 2 muối
khơng hồ tan trong nước tiểu ở điều kiện cân bằng ion. Nguyên nhân chính thường
gặp là tăng Canxi niệu, do tăng hấp thụ Canxi ở ruột dưới ảnh hướng của sự tăng
1,25(OH)2D3 trong huyết tương.


Hầu hết sỏi tiết niệu được tạo ra từ sự kém hoà tan của muối và một lượng nhỏ
protein gây lắng đọng mà Canxi là thành phần chủ yếu [64]. Nguyên nhân
trực tiếp gây ra sỏi chưa được xác định rõ, nhưng chúng được cho rằng có liên quan
tới nhiều nguyên nhân, trong đó sự bất thường nước tiểu được xác định có ở > 95
% tổng số bệnh nhân [57].
Tăng Canxi niệu làm tăng sự bão hoà của các muối tạo sỏi và làm giảm các
chất ức chế sự hình thành sỏi trong nước tiểu [75].
Đối với những người có chế độ ăn uống bình thường khi Canxi niệu vượt quá
300 mg/ngày ở nam giới và quá 250 mg/ngày ở nữ giới hoặc vượt quá 4
mg/kg/ngày ở cả 2 giới thì được gọi là tăng Canxi niệu. Đối với những người ăn
kiêng muối và Canxi (100 mmol/1 và 10 mmol/1) có Canxi niệu trên 200 mg/ngày
được coi là có tăng Canxi niệu [57].
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiều bằng chứng về vai trò sinh lý bệnh
của tăng Canxi niệu. Các nghiên cứu bệnh chứng đã xác định Thiazide là một loại
thuốc lợi tiểu làm giảm Canxi niệu có vai trị trong việc ngăn chặn sự tái phát của
sỏi [44], [56].
Như vậy, Canxi niệu cao là nguy cơ của sự hình thành sỏi do đó Canxi niệu
đóng vai trị sinh lý bệnh quan trọng trong sự hình thành sỏi tiết niệu.
1.4. Bệnh lý sỏi niệu quản
1.4.1. Sinh lý bệnh sỏi niệu quản
Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp). Một số sỏi

niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đơi, niệu
quản sau tĩnh mạch chủ. Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%)
xuống bàng quang. Các sỏi lớn, đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất
thường, gây tắc hồn tồn hoặc khơng hồn tồn niệu quản[ 22].
Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản, bên
trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận [60]. Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương
niệu quản, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra
cơn đau quặn thận.


Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, đơi khi có 2 viên, có trường hợp xếp thành
chuỗi gọi là “chuỗi niệu quản”.
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Cơn đau quặn thận dữ dội: cơn đau quặn điển hình, biểu hiện sỏi đang di
chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản. Đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt
lưng vài phút, có khi hàng giờ [23].
+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc khi lao
động nặng, vận động nhiều.
+ Đái ra máu: có thể nhìn thấy bằng mắt hoặc bằng xét nghiệm
+ Đái rắt, đái buốt: khi có sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích.
- Triệu chứng thực thể:
+ Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói.
+ Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu
hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
+ Ngồi ra, cịn có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn
đường tiết niệu.
1.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn,xét
nghiệm ure, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.

- Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể hoặc đái máu vi th ể,
vi khuẩn.
- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: 90% với các trường hợp sỏi có
cản quang.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá chức năng
thận, mức độ giãn của niệu quản, bể, đài thận bên trên sỏi. Ngồi ra, cịn phát hiện
được các dị dạng của niệu quản.
- Chụp niệu quản, bể thận ngược dịng (UPR): có giá trị phát hiện hình sỏi, đặc
biệt là sỏi không cản quang, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản
nằm trùng trước cột sống.


- Siêu âm: giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng như mức
độ giãn các đài - bể thận [1], [2].
- CT scanner: Những trường hợp sỏi không cản quang chúng tôi tiến hành
chụp CT scanner, cho phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị trí sỏi và có
hay khơng mức độ ứ nước thận, niệu quản. Hơn nữa chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác
định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và đặc tính cấu trúc sỏi. Một ưu
điểm của CT scanner là giúp phát hiện bất thường hệ tiết niệu như là dị dạng bẩm
sinh, áp xe thận, u thận….
Nhìn chung, việc chẩn đốn sỏi niệu quản thường phải dựa vào cận lâm sàng,
đặc biệt là chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV và CT scanner ổ bụng.
1.4.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản
Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm,
phù nề, xơ hố, thành niệu quản dày. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to,
đài và bể thận cũng giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mô thận bị phá huỷ.
Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi
chưa ở đấy lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu.
- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ.
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể có một bên hoặc hai bên do sỏi ở

một hoặc hai bên.
- Vô niệu và thiểu niệu
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu, gặp
trong thận độc nhất hoặc sỏi hai bên niệu quản. Hiện nay, các tác giả cho rằng khi
lượng nước tiểu < 20ml/giờ được coi là vô niệu. Joual A. và cs. (1997) thấy tỉ lệ vô
niệu là 52% với sỏi thận cả hai bên. Nghiên cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho
thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%).
- Suy thận cấp và mạn tính
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận
độc nhất.
Tác giả Trần Quán Anh nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại
bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận [2].


- Viêm niệu - bể thận - niệu quản do sỏi Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ
lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài - bể thận - niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi.
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương sớm
thận và niệu quản. Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước
khi có nhiễm khuẩn.
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
• Với sỏi nhỏ 3-4 mm có thể dùng thuốc , theo dõi 1-2 tuần.
• Với các sỏi lớn gây giãn đài bể thận niệu quản, có thể áp dụng nhiều phương
pháp điều trị : Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser hoặc xung
hơi, mổ lấy sỏi…
- Phương pháp tán sỏi nội soi laser
Theo sự phát triển của tiến bộ khoa học, nhiều kỹ thuật công nghệ đã được áp
dụng vào điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu như: tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung
kích, tán sỏi nội soi bằng máy siêu âm, tán sỏi nội soi bằng xung hơi và gần đây
người ta áp dụng công nghệ laser vào điều trị sỏi. Phương pháp tán sỏi bằng laser
tức là người ta dùng năng lượng laser để phá vỡ viên sỏi. Cụ thể là sử dụng

Holmium laser là hệ thống laser ở trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài sóng
2140 nm. Holmium laser được hấp thụ cao trong nước, vì thế khi tán sỏi người ta
cho chảy liên tục nước muối đẳng trương trong hệ thống nội soi, laser không gây
tổn thương niệu quản, thận khi khoảng cách từ đầu tán laser đến thành niệu quản là
hơn 1mm, đầu tán laser với các kích cỡ khác nhau và cường độ phát laser có thể
thay đổi giúp cho khả năng phá vỡ sỏi dễ dàng hơn rất nhiều. Vì thế phương pháp
tán sỏi bằng Holmium laser đang được đánh giá là an toàn, hiệu quả và là lựa chọn
hàng đầu của người bệnh.
• So với các phương pháp khác, phương pháp tán sỏi bằng laser có những ưu
điểm vượt trội :
1. Có thể tán được tất cả các loại sỏi từ các sỏi xù xì, xốp, mềm đến các viên
sỏi, nhân sỏi rất rắn
2. Tán được các viên sỏi có kích thước lớn


3. Ít gây tổn thương đến niệu quản, thận, bể thận, tổ chức xung quanh vị trí
viên sỏi nằm
4. Thời gian tán sỏi nhanh, trung bình 30 phút
5. Hậu phẫu nhẹ nhàng, sau tán sỏi người bệnh có thể ăn uống ngay
6. Thời gian nằm viện ngắn trung bình 1 – 2 ngày
• Chỉ định của phương pháp tán sỏi nội soi laser
1. Với hệ thống nội soi ống cứng và bán cứng sử dụng năng lượng laser, chỉ
định tốt nhất cho các sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 giữa. Đối với các sỏi niệu quản
1/3 trên do quá trình tán sỏi ln có dịng nước được bơm vào nên có thể có một số
mảnh sẽ di chuyển lên thận, trong những trường hợp này chúng ta sẽ phải kết hợp
với tán sỏi ngoài cơ thể để giải quyết hết các mảnh.
2. Với hệ thống nội soi ống mềm chúng ta có thể tán được cả các viên sỏi
trong thận, bể thận.
• Chống chỉ định của phương pháp tán sỏi nội soi laser :
1. Những bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu nặng, với những bệnh

nhân này chúng tôi sẽ tiến hành điều trị thuốc kháng sinh chống viêm trước sau đó
mới tiến hành tán sỏi
2. Những bệnh nhân có rối loạn đường máu:
- Với những bệnh nhân bị bệnh máu thì phải hội chẩn với các bác sĩ huyết học
điều trị ổn định đông máu trước
- Với những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông sau mổ tim mạch thì cần
phải hội chẩn với các bác sĩ tim mạch và hồi sức để lựa chọn các loại thuốc thích
hợp và các khoảng thời gian thích hợp để tiến hành tán sỏi an toàn.


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối Tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân (BN) có sỏi niệu quản được tán sỏi qua nội soi ngược
dòng bằng Laser Holmium tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bệnh viện Đa khoa huyện
Phú Bình từ tháng 02/2019 đến 10/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Các BN bị sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng như:
- Điều trị nội khoa hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại (với mọi kích thước sỏi)
- Kích thước sỏi > 5mm
- Có bế tắc trên hệ tiết niệu
Chức năng thận còn tốt
Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bất thường về giải phẫu đường niệu không thể đặt được máy soi: hẹp niệu
đạo, nang niệu quản, hẹp xơ miệng niệu quản, các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.
- Mắc các bệnh mạn tính, bệnh tồn thân khơng đủ điều kiện vô cảm, phẫu
thuật .
Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Pháp nghiên cứu:

- Mô tả, tiến cứu.
Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Tiến hành theo trình tự: hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng, tán sỏi bằng
Laser Holmium , theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật và các lần tái khám.
- Thực hiện tán sỏi theo qui trình sau:
Bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa, gây tê tủy sống
Phương tiện: Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera của hãng Karl Storz,
Ống nội soi niệu quản cứng, guide các loại, pince lấy sỏi, sonde, rọ Dormia. Năng
lượng tán: Laser Holmium
Mơ tả tình trạng của niệu quản, sỏi, nước tiểu ghi nhận được trong quá trình
tiến hành nội soi niệu quản
Tán sỏi: Đặt máy soi vào niệu quản, xác định vị trí sỏi, tiến hành tán vụn sỏi.
Xử trí sau tán sỏi: lấy các mảnh sỏi, đặt JJ niệu quản hoặc không
Ghi nhận tai biến, biến chứng trong quá trình thực hiện và sau phẫu thuật
Tái khám sau 1 tháng: đánh giá lại triệu chứng lâm sàng, siêu âm Đánh giá
kết quả:
Thành công:
- Tốt: tán và lấy hết sỏi, khơng có tai biến và biến chứng.


- Trung bình: tán hết sỏi, có thể cịn sót mảnh sỏi vụn trong niệu quản, tổn
thương niệu quản ít (trầy xước niêm mạc, chảy máu nhẹ).
- Xấu: tán hết sỏi, tổn thương niệu quản nhiều, có biến chứng nhưng không
phải chuyển phương pháp điều trị
Thất bại: không tán được sỏi, tán không hết, sỏi di chuyển lên thận, phải
chuyển phương pháp khác.
Đánh giá kết quả sau ra viện 1 tháng dựa vào triệu chứng lâm sàng, siêu âm.
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
2.3. Phương pháp xử lý số liệu:
Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học.

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 02 năm 2019 đến tháng 10 năm 2019, khoa Ngoại bệnh viện Bệnh
viện đa khoa huyện Phú bình đã nhận, theo dõi và điều trị 102 bệnh nhân (BN) bị
sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng
Laser Holmium .
3. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới:
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

Số BN

Tỷ lệ %

21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
>60
Tổng cộng

9
25
26
28
14
102

8,8
24,5
25,5
27,5
13,7
100

Nhận xét:
- Số bệnh nhân từ 51- 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là:27,5%.
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là :47 ± 14,69 tuổi
- Tuổi nhỏ nhất là 21 tuổi,lớn nhất là 73 tuổi


Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính

42

Nam
60

Nữ

Nhận xét:
Tỷ lệ nam giới chiếm 58,8% (60 BN), nữ giới chiếm 41,2% (42 BN)
Tỷ lệ nam/nữ = 1,43/1
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử và bệnh kết hợp:
Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử
Tiền sử

Số BN

Tỉ lệ (%)

Khơng có tiền sử bệnh lý

94

92,16

Đã phẫu thuật tiết niệu

3

2,94

Chấn thương tiết niệu

1

0,98

Bệnh nội khoa khác

4

3,92

102

100

Tổng

Nhận xét:
- Đa số BN khơng có tiền sử bệnh lý chiếm 92,16%
- Có 3 BN có tiền sử phẫu thuật tiết niệu trước đó (2,94%), 1 BN có tiền sử
chấn thương thận (0,98%),
Bảng 3.3: Đặc điểm về bệnh kết hợp
Bệnh kết hợp
Khơng có bệnh kết hợp
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Bướu giáp hỗn hợp
Nang gan
Phì đại tuyến tiền liệt
Tổng

Số BN

Tỉ lệ (%)

91
4
2
1
2
2
102

89,22

3,92
1,96
0,98
1,96
1,96
100


Nhận xét;
- Đa số bệnh nhân khơng có bệnh phối hợp.
-11 BN (10,9%) có bệnh kết hợp, trong đó: Đái tháo đường có 4 BN (3,92%), tăng

huyết áp có 2 BN (1,96%), bướu giáp hỗn hợp có 1 BN (0,98%), nang gan 2 BN
(2%), phì đại lành tính tuyến tiền liệt 2 BN (1,96%).
3.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.4: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
Đau âm ỉ thắt lưng
Cơn đau quặn thận
Đau hạ vị
Sốt
Đái buốt
Đái rắt
Rung thận dương tính

Bệnh nhân
86
90
11
2

41
46
70

Tỷ lệ (%)
84,31
88,23

10,78
1,96
40,19
45,09
68,62

Nhận xét :
-Cơn đau quặn thận gặp ở đa số các BN bị sỏi niệu quản 90/102 BN chiếm:

(88,23%).
- Đau âm ỉ hố thắt lưng là 86/102 BN chiếm (84,31%).
3.3. Đặc điểm về triệu chứng cận lâm sàng:
3.3.1. Siêu âm hệ tiết niệu:
Bảng 3.5: Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm:
Thận trái
Thận phải
Tổng
Mức độ ứ nước
Số thận Tỉ lệ (%) Số thận Tỉ lệ (%) Số thận Tỉ lệ(%)
Không ứ nước
50
49,0

56
54,9
106
51,96
Độ I
31
30,4
32
31,4
63
30,88
Độ II
18
17,6
12
11,8
30
14,7
Độ III
3
2,9
2
2,0
5
2,46
102
100
204
100
Tổng

102
100
Nhận xét:

Bảng trên cho thấy, trong các thận bị ứ nước thì ứ nước độ I chiếm tỉ lệ cao
nhất cao nhất :(30,88%) , ứ nước độ III chiếm tỉ lệ thấp nhất (2,46%).


3.3.2 C.TScanner hệ tiết niệu
Chụp C.TScanner hệ tiết niệu: 100% BN có sỏi trên phim chụp C.TScanner .
Đồng thời C.TScanner cũng cho phép xác định kích thước, vị trí, hình dạng sỏi.
3.4. Đặc điểm sỏi niệu quản:
3.4.1. Số lượng sỏi:
3

44

Bên phải
Bên trái

55

Hai bên

Biểu đồ 3.2: Niệu quản bị sỏi
Nhận xét:
Có 55/102 BN(53,9%) có sỏi niệu quản trái, 44/102 BN( 43,2%) có sỏi
niệu quản phải, 3/102 BN (2,9%) có sỏi niệu quản hai bên.
Bảng 3.6: Số lượng sỏi trên từng bệnh nhân:
Số lượng/BN

Số BN
Tỉ lệ (%)
Tổng số lượng sỏi
1 viên
97
95,10
97
2 viên
4
3,92
8
3 viên
1
0,98
3
100
Tổng
102
108
Nhận xét :
- Sỏi 1 bên: 99 BN, trong đó: bên trái 55 BN, bên phải 44 BN
- Sỏi 2 bên: 03 BN, trong đó có 1 BN có 3 viên sỏi ( hai viên bên trái, 1 viên
bên phải). 97 BN (95%) có 1 viên sỏi, có 4 BN (4%) BN có 2 viên sỏi, trong đó 2
BN có 2 viên sỏi ở 1 bên niệu quản và hai BN có hai viên sỏi ở hai bên niệu quản
(mỗi bên 1 viên).
3.4.2. Vị trí sỏi:
Bảng 3.7: Vị trí sỏi
Vị trí
Niệu quản trái
Niệu quản phải

Tổng
Số sỏi Tỉ lệ (%) Số sỏi Tỉ lệ (%) Số sỏi Tỉ lệ (%)
1/3 Trên
9
8,3
7
6,6
16
14,9
1/3 Giữa
29
26,9
23
21,2
52
48,1
1/3 Dưới
22
20,4
18
16,6
40
37,0
60
55,6
48
44,4
108
100
Tổng

Nhận xét:
- Sỏi 1/3 giữa niệu quản (NQ) được tán với tỉ lệ cao nhất (48,1%).

-Thấp nhất là sỏi niệu quản 1/3 trên (14,9%).
3.4.3. Kích thước sỏi:
Bảng 3.8: Kích thước sỏi:
Kích thước (mm)
Số viên sỏi
Tỉ lệ (%)
≤5
2
1,9
5,1 -10
64
59,3
10,1-15
27
25,0
15,1-20
10
9,2
>20
5
4,6
108
100
Tổng

Nhỏ nhất:5mm
Lớn nhất:30mm Trung
bình:11±4,2mm

Nhận xét:

-Viên có kích thước nhỏ nhất là 5mm, lớn nhất là 30mm.
Kích thước trung bình là 11±4,2mm, sỏi có kích thước từ 5,1mm đến 15mm
chiếm tỉ lệ cao nhất (84,3%).
3.5. Kết quả khi tiến hành tán sỏi:
3.5.1. Phương pháp vô cảm:
Bảng 3.9: Phương pháp vô cảm:
Phương pháp
Số BN
Tỉ lệ (%)
Tê tủy sồng
90
88,2
Mê nội khí quản
12
11,8
Tê chuyển mê
00
0
102
100
Tổng
Nhận xét:

- Đa số BN tán sỏi niệu quản đều được vô cảm bằng gây tê tủy sống

90/102 BN (88,2%).
- Có 12 BN được vơ cảm bằng gây mê nội khí quản chiếm 11,8%,khơng
có trường hợp nào phải chuyển từ gây tê sang gây mê.
3.5.2. Đặc điểm niệu quản, sỏi khi soi:
Bảng 3.10: Đặc điểm niệu quản, sỏi khi soi:
Đặc điểm NQ, sỏi
Viêm dính quanh sỏi
Polype niệu quản
Hẹp niệu quản
Sỏi di chuyển

Số BN
10
0
0
4

Tỷ lệ (%)
9,8
0
0
3,9


Nhận xét:
Qua bảng trên cho thây có 10/102 BN(9,8%) viêm dính niệu quản quanh sỏi, 4
/102 BN (3,9%) sỏi di chuyển, khơng có BN nào có polyp niệu quản cũng như hẹp
niệu quản.
3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật:
Bảng 3.11: Yếu tố liên quan đến kỹ thuật

Yếu tố
Số BN
Tỷ lệ (%)
Tiếp cận sỏi thuận lợi
90
88,2
Không luồn được Guide wire qua sỏi
11
10,8
Không dùng Guide wire dẫn đường
4
3,9
Dùng rọ để giữ sỏi khi tán
26
25,5
Đặt sonde jj
99
97,1
Nhận xét:

- Đa số các trường hợp tiếp cận sỏi là thuận lợi 90/102 (88,2%).
-Có 11 trường hợp khơng luồn được Guide wire qua sỏi chiếm 10,8%.
- Có 26 (25,5%) trường hợp phải dùng rọ để giữ sỏi khi tán.
- Tỷ lệ đạt sonde jj là 97,1%
3.5.4. Đặc điểm niệu quản sau tán:
Bảng 3.12: Tình trạng niệu quản sau tán sỏi
Tình trạng niệu quản
Số BN
Tỷ lệ (%)
Trơn láng bình thường

35
34,31
Cịn sỏi vụn bám
2
1,96
Phù nề
59
57,85
Trầy xước niêm mạc
5
4,90
Mất niêm mạc, chảy máu
1
0,98
Thủng niệu quản
0
0
102
100
Tổng cộng

Nhận xét:
- Tình trạng phù nề niệu quản sau phẫu thuật chiếm 57,85%.
- Trầy xước niêm mạc niệu quản là 5 bệnh nhân chiếm 4,9%.
- Niệu quản trơn láng bình thường là 35 bệnh nhân chiếm 34,1%.
- Khơng có trường hợp nào bị thủng niệu quản.


3.6. Tai biến, biến chứng:
Bảng 3.13: Tai biến, biến chứng

Tai biến, biến chứng
Sỏi chạy lên thận
Chảy máu
Thủng niệu quản
Nhiễm trùng
Tổng

Số BN
1
2
0
1
4

Tỉ lệ (%)
0,98
01,96
0
0,98
3,92

Nhận xét:
- Có 1 trường hợp BN sỏi chạy lên thận,2 trường hợp chảy máu và 1
trường hợp nhiềm trùng.khơng có trường hợp nào thủng niệu quản.
3.7. Kết quả sau tán sỏi:
3.7.1. Kết quả của kỹ thuật:
Bảng 3.14: Kết quả của kỹ thuật
Kết quả kỹ thuật
Số BN
Thất bại

1
Tốt
91
Trung bình
8
Thành cơng
Xấu
2
102
Tổng cộng

Tỷ lệ (%)
0,98
89,22
7,84
1,96
100

Nhận xét:
Tỷ lệ thành cơng của chúng tơi là 98,04%, trong đó kết quả tốt chiếm đa số
(89,22%), kết quả xấu có hai trường hợp (0,98%) do chảy máu trong và sau mổ,
kết quả trung bình chiếm 7,84%; 1 trường hợp (0,98%) thất bại do sỏi di chuyển
lên thận.
3.7.2. Thời gian phẫu thuật:
Bảng 3.15: Thời gian tán sỏi
Thời gian (phút)
Số BN
Tỉ lệ (%)
<20
32

31,4
Nhanh nhất: 15 phút
Lâu nhất: 46 phút
21 – 30
49
48,0
Trung bình: 26,7±8,1
31 – 40
15
14,7
phút
>40
6
5,9
102
100
Tổng
Nhận xét:
- Thời gian phẫu thuật được tính từ khi đặt máy soi đến khi kết thúc phẫu

thuật, nhanh nhất là 15 phút, lâu nhất là 46 phút, trung bình: 26,7±8,1 phút.


3.7.3. Ngày điều trị hậu phẫu trung bình:
Bảng 3.16. Ngày điều trị hậu phẫu
Ngày điều trị hậu phẫu
Số BN
≤3
60
4

28
5
9
≥6
5
Tổng
102

Tỷ lệ%
58,8
27,5
8,8
4,9
100

Nhận xét:

- Đa số BN có ngày điều trị hậu phẫu ngắn ≤ 3 ngày 60 BN chiếm 58,8%.
- Số BN có ngày điều trị hậu phẫu 4 ngày là 28 BN chiếm 27,5%.
- Chỉ có 5 BN có ngày điều trị hậu phẫu ≥ 6 ngày chiếm 4,9%
- Ngày điều trị hậu phẫu trung bình là: 3,57±3,2 ngày. Ngắn nhất: 1 ngày,
dài nhất: 10 ngày.
3.7.4. Thời gian lưu sonde JJ: ít nhất:15 ngày, lâu nhất 45 ngày, trung bình
26,1 ± 7,8 ngày.
3.8. Kết quả khi tái khám sau 1 tháng:
Bảng 3.17: Kết quả lâm sàng, siêu âm khi tái khám
Triệu chứng lâm sàng
Số BN
Tỉ lệ (%)
Hết triệu chứng lâm sàng

97
95,1
Đau âm ỉ hông lưng
2
1,96
Rối loạn tiểu tiện
3
2,94
Đái máu
0
0
102
100
Tổng
Siêu âm
Thận hết ứ nước
Giảm ứ nước
Tổng

Số BN
85
17
102

Tỷ lệ (%)
83,3
16,7
100

Nhận xét:

- Đánh giá về lâm sàng, có 97/102 BN (95,1%) hết các triệu chứng lâm sàng,
2/102 BN (2%) vẫn còn đau âm ỉ hố thắt lưng, 3/102 BN (2,94%) có rối loạn tiểu tiện.
- Siêu âm: 85/102 BN (83,3%) thận hết ứ nước, 17/102 BN (16,7%) thận
giảm ứ nước.


Chương 4
BÀN LUẬN
4. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới:
102 BN được tán sỏi có độ tuổi trung bình: 47± 14,69 tuổi, cao tuổi nhất là 73
tuổi, ít tuổi nhất là 21 tuổi.
Về giới tính, trong nghiên cứu của chúng tơi, nam giới chiếm 58,8% (60 BN),
nữ giới chiếm 41,2 % (42 BN).Tỉ lệ Nam/Nữ = 1,43/1.
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử và bệnh kết hợp:
Trong nghiên cứu, có 3 BN có tiền sử phẫu thuật tiết niệu trước đó (2,94%), 1
BN có tiền sử chấn thương thận (0,98%), 4 BN có tiền sử mắc các bệnh nội khoa
khác (3,92%), 94 BN tiền sử khỏe mạnh (92,16%). Việc xác định tiền sử phẫu thuật
tiết niệu là một yếu tố được nhiều tác giả quan tâm khi lựa chọn phương pháp điều
trị sỏi niệu quản, trong đó phương pháp ít xâm lấn như tán sỏi nội soi ngược dịng
ln được ưu tiên hàng đầu.
4.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng:
-Cơn đau quặn thận gặp ở đa số các BN bị sỏi niệu quản 90/102 BN chiếm:
(88,23%). Đau âm ỉ hố thắt lưng là : 86/102 BN(84,31%). Các tác giả khác đều cho
rằng sỏi niệu quản gây bít tắc đường tiết niệu là nguyên nhân của cơn đau quặn
thận. Ngoài ra các triệu chứng khác như: Đau hạ vị gặp ở 11/102 BN (10,78%), Sốt
2/102 BN (1,96%), tiểu buốt 41/102 BN (40,19%), tiểu rắt 46/102 BN(45,09%),
rung thận dương tính 70/102 BN (68,62%).
4.3. Đặc điểm về triệu chứng cận lâm sàng:

4.3.1. Siêu âm hệ tiết niệu:
Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được siêu âm, kết quả cho thấy 93/102
BN (91,17%) thận ứ nước một bên, 2/102 BN (1,96%) thận ứ nước hai bên, chỉ có
7/102 BN (6,86%) thận khơng ứ nước, chứng tỏ đã có sự bế tắc dịng nước tiểu ở
trên sỏi
4.3.2 C.TScanner hệ tiết niệu
Chụp C.TScanner hệ tiết niệu: 100% BN có sỏi trên phim chụp C.TScanner.
Đồng thời C.TScanner cũng cho phép xác định kích thước, vị trí, hình dạng sỏi.
4.4. Đặc điểm sỏi niệu quản:
4.4.1. Số lượng sỏi:
Sỏi 1 bên: 99 BN, trong đó: bên trái 55 BN, bên phải 44 BN.
Sỏi 2 bên: 03 BN, trong đó có 1 BN có 3 viên sỏi ( hai viên bên trái, 1 viên bên
phải). 97 BN (95%) có 1 viên sỏi, có 4 BN (4%) BN có 2 viên sỏi, trong đó 2 BN có
2 viên sỏi ở 1 bên niệu quản và hai BN có hai viên sỏi ở hai bên niệu quản (mỗi bên
1 viên). Trong nghiên cứu của Hoàng Đức Minh và Cs (2015) 100% BN có 1 viên


sỏi, Nguyễn Việt Cường (2015) 93,4% BN có 1 viên sỏi. Đặc biệt, trong nghiên cứu
của chúng tơi có 1 BN có 3 viên sỏi: 1 viên ở 1/3 trên niêu quản trái, 1 viên ở 1/3
dưới niệu quản trái và 1 viên ở 1/3 trên niệu quản phải. Đây là một trường hợp hiếm
gặp và chúng tôi đã tán sỏi thành công trên trường hợp này. Như vậy, chúng tơi đã
tán 108 viên sỏi trên 102 BN.
4.4.2. Vị trí sỏi:
Sỏi 1/3 giữa niệu quản (NQ) được tán với tỉ lệ cao nhất (48,1%), thấp nhất là
sỏi niệu quản 1/3 trên (14,9%). Tỉ lệ này cũng giống với nghiên cứu của Hoàng Đức
Minh và Cs (2015): 15,1% sỏi 1/3 trên NQ, 35,7% sỏi 1/3 giữa NQ, 49,2% sỏi 1/3
dưới NQ. Trần Quốc Hòa (2013): 22% sỏi 1/3 trên NQ, 30% sỏi 1/3 giữa NQ, 48%
sỏi 1/3 dưới NQ.
4.4.3. Kích thước sỏi:
Trong 108 viên sỏi được tán: viên có kích thước nhỏ nhất là 5mm, lớn nhất là

30mm, kích thước trung bình là 11±4,2mm, sỏi có kích thước từ 5,1mm đến 15mm
chiếm tỉ lệ cao nhất (84,3%). Kết quả này cũng tương đương như nhiều tác giả khác
về kích thước trung bình. Tuy nhiên, đa số các tác giả chỉ chỉ định tán sỏi cho sỏi có
kích thước nhỏ hơn 20mm. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 5 trường hợp kích
thước sỏi lớn hơn 20mm, đặc biệt có 1 trường hợp sỏi 1/3T NQ phải có kích thước
30mm chúng tơi vẫn chỉ định tán qua nội soi ngược dòng. Trường hợp này chúng
tôi tiếp cận và tán được sỏi nhưng không thể lấy hết các mảnh sỏi do sau khi vỡ một
mảnh sỏi đã chạy lên thận. Đa số các trường hợp sỏi lớn hơn 20mm còn lại đều nằm
ở 1/3G và 1/3D.
4.5. Kết quả khi tiến hành tán sỏi:
4.5.1. Phương pháp vô cảm:
Khi tán sỏi, các BN của chúng tôi được vô cảm bằng gây mê hoặc gây tê tủy
sống, có 90/102 BN (88,2%) được gây tê tủy sống, 12/102 BN (11,%) gây mê nội
khí quản có dùng thuốc giãn cơ, khơng có trường hợp nào chuyển từ gây tê sang
gây mê. Đặng Hoài Lân (2011) 100% BN tán sỏi 1/3 trên được gây tê tủy sống.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tất cả 9 trường hợp có sỏi 1/3 trên niệu quản và
một trường hợp có kích thước sỏi > 20mm, chúng tôi chủ động chọn phương pháp
vô cảm là gây mê nội khí quản kết hợp dùng thuốc giãn cơ. Khi gây mê, BN nằm
yên trong suốt q trình tán sỏi, niệu quản được giãn hồn tồn nên khả năng tiếp
cận sỏi bằng ống soi cứng sẽ dễ dàng hơn, hạn chế tổn thương niệu quản, đồng thời
cũng khắc phục được cảm giác đau của BN làm BN gồng bụng khi bơm nước. Mặt
khác, khi niệu quản giãn dưới tác dụng của thuốc giãn cơ trong quá trình gây mê thì
áp lực trong lịng niệu quản sẽ giảm và khi đó việc bơm nước với áp lực thấp cũng
có thể làm căng phồng niệu quản, tránh làm sỏi di chuyển.


4.5.2. Đặc điểm niệu quản, sỏi khi soi:
Khi tiến hành đưa ống soi vào niệu quản, chúng tôi quan sát thấy có 10/102
BN(9,8%) viêm dính niệu quản quanh sỏi, 4 /102 BN (3,9%) sỏi di chuyển, khơng
có BN nào có polyp niệu quản cũng như hẹp niệu quản. Hoàng Đức Minh và Cs

(2015) cũng không thấy polype niệu quản, hẹp niệu quản chiếm 1,6%. Nguyễn Việt
Cường (2015), Đặng Hoài Lân (2011), khi tán sỏi 1/3 trên niệu quản bắng laser thì
thấy tỉ lệ polype niệu quản lần lượt là 11,7% và 2%, hẹp niệu quản là 19,7% và
7,3%. Có thể do số lượng tán sỏi 1/3 trên niệu quản trong nghiên cứu của chúng tôi
chưa nhiều.
4.5.3. Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật:
Khi đưa ống soi vào lòng niệu quản, chúng tôi tiếp cận sỏi thuận lợi ở 88,2%
BN. Có lẽ do chúng tơi khơng gặp trường hợp Polyp niệu quản, hay hẹp niệu quản
gây cản trở và cũng có thể là do gây mê nên niệu quản giảm trương lực nên các
trường hợp niệu quản gập góc cũng khơng gây khó khăn khi đưa ống soi lên đoạn
niệu quản 1/3 trên. Đặng Hồi Lân (2011), có 71,9% BN tiếp cận sỏi dễ dàng trong
khi có 28,1% trường hợp tiếp cận sỏi khó hoặc khơng được. Có 4 trường hợp
(3,9%) sỏi 1/3 dưới niệu quản chúng tôi tiếp cận sỏi mà khơng cần sự dẫn đường
của Guide wire.
Có 11 trường hợp (10,8%), chúng tôi không luồn được Guide wire vượt qua
viên sỏi do sỏi viêm dính vào niêm mạc, viêm dính niệu quản quanh sỏi hoặc do
kích thước sỏi to. Tuy nhiên, vấn đề này cũng không gây trở ngại nhiều đối với tán
sỏi bằng năng lượng Laser. Chúng tôi tiến hành tán sỏi từ trung tâm của viên sỏi ra
ngoại vi để tạo đường hầm sau đó luồn Guide wire qua để giữ sỏi rồi tán tiếp. Đây
là ưu điểm rõ ràng nhất của tán sỏi bằng năng lượng laser so với xung hơi.
Vấn đề quan trọng trong kỹ thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng là khắc phục
sự di chuyển của sỏi trong khi tán, đặc biệt là đối với sỏi niệu quản 1/3 trên. Tán sỏi
bằng năng lượng Laser đã hạn chế được sự đi chuyển của sỏi rất nhiều so với tán sỏi
bằng xung hơi. Thông thường sỏi chỉ di chuyển sau khi đã bị “gọt” nhỏ bởi năng
lượng Laser dưới áp lực của bơm nước và sự dịch chuyển ống soi. Để khắc phục
điều này thì phương pháp dùng rọ để giữ sỏi trong khi tán là một giải pháp. Chúng
tơi có 26/102 BN (25,5%) phải dùng rọ để giữ sỏi khi tán và chủ yếu là gặp ở sỏi 1/3
trên niệu quản. Đồng thời, việc phối hợp nhịp nhàng giữa phẫu thuật viên và người
bơm nước là hết sức quan trọng. Mặt khác, khi viên sỏi ở trên cao việc đưa rọ vào
để giữ sỏi cũng gặp rất nhiều khó khăn. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 2 trường

hợp (2%) sỏi khúc nối bể thận niệu quản di chuyển lên thận, một trường hợp do
bơm nước quá mạnh khi ống soi tiếp cận sỏi, một trường hợp khi viên sỏi bị cắt
thành hai mảnh