Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ immunoglobulin g, albumin và chức năng hàng rào máu não ở bệnh nhân đột quỵ trên lều tiểu não giai đoạn cấp

B ộ QUỐC PHÒNG

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

T H Ư VIE'V

T R Ư Ơ N G TUẤN A N H [So

..

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, NỒNG Đ ộ IMMUNOGLOBULIN G,
ALBUMIN VÀ CHỨC NĂNG HÀNG RÀO MÁU - NÃO
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ TRÊN LỀU TIỂU NÃO
GIAI ĐOẠN CẤP

Chuyên ngành: Thần kịnhMã số:

LUẬN ÁN TIÉN Sĩ Y HỌC
HƯỚNG DẨN KHOA HỌC
GS.TS NGUYỄN VĂN CHƯƠNG
PGS.TS PHAN VIỆT NGA

HÀ NỘI - 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2012
rpI • *
Tác giả

Trương Tuấn Anh


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hồn thành chương trình học tập và luận án này, tơi xin bày tỏ
lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, chân thành tói GS.TS. Nguyễn Văn Chương Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh học; PGS.TS. Phan Việt Nga - Phó chủ nhiệm
khoa Thần kinh Bệnh viện 103. Hai người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo động viên
và tận tình giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận án này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa sau Đại học,
các thầy cô Bộ môn Thần kinh học - Học viện Quân y; các nhà khoa học
trong hội đồng chấm luận án, các nhà khoa học phản biện; các Phòng, Ban,
Trung tâm của Học viện Quân y, các Khoa, Phịng của Bệnh viện 103; khoa
Hố sinh Bệnh viện Bạch mai đã giúp đỡ tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
cùng tập thể các Tiến sĩ, Bác sĩ, Điều dưỡng viên, nhân viên khoa Đột quỵ não Bệnh viện 103 đã tạo điều kiện thuận lợi nhất, hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, lấy số liệu của luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phịng Cơng tác
HSSV, bộ mơn Điều dưỡng Tâm thần kinh, các phịng, ban, bộ mơn của
trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện
thuận lợi, giúp đỡ tơi ừong q trình cơng tác và học tập.
Tôi xin cảm ơn sự quan tâm động viên, khích lệ, chia xẻ và giúp đỡ của
tồn thể bạn bè, đồng nghiệp và các bệnh nhân Đột quỵ não đã giúp tơi hồn
thành đề tài nghiên cứu này.

Cho tôi được bày tỏ sự biết ơn chân thành tới người vợ hiền cùng hai
con, bố, mẹ, anh chị em và gia đình hai bên đã động viên và dành những điều
kiện thuận lợi nhất để tơi hồn thành nhiệm vụ học tập và nghiên cứu này!

Hà

20 tháng 4 năm 2012
Trương Tuẩn Anh


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN Đ Ề ......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TÔNG Q U A N ................................................................................ 3
1.1. Đột qụy não ................................................................................-----..........3
1.1.1. Định n g h ĩa .......................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại đột quỵ n ã o ........................................................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não
1.2.1. Hệ thống động mạch n ã o ....................................................................3
1.2.2. Hệ thống tĩnh mạch não ....................................................................5
1.2.3. Những hệ thống nối thông của tuần hoàn não ...............................5

1.2.4. Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn n ã o ..................................... 6
13. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chảy máu não .—.—.......................7
1.3.1. Nguyên nhân của chảy máu n ã o .......................................................7
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh chảy máu não........................................................8
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu n ã o ............................................9
1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não ................................10
1.4.1. Nguyên nhân .................................................................................... 10
1.4.2. Bệnh sinh nhồi máu n ã o ..................................................................13
1.5. Hàng rào máu - não và vấn đề phù não ...............................................14
1.5.1. Đặc điểm cấu tạo và chức năng hàng rào máu - n ã o .................14


1.5.2. Cơ chế phù não và vai trò của hàng rào máu —não ................... 22
1.5.3. Các globulin miễn dịch ..................................................................30
1.5.4. Đánh giá chức năng hàng rào máu - não băng xét nghiệm dịch
não tuỷ và huyết thanh trong đột quỵ não 32
1.6. Phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán đột qụy não ......--------- ...— .35
1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ n ã o ............................................................35
1.6.2. Chụp cộng hường từ ....................................................................... 36
1.6.3. Chụp cắt lớp phát xạ Positron; Chụp cắt lớp phát xạ Photon đơn ...36
1.6.4. Chụp động mạch não ..................................................................... 37
1.6.5. Xét nghiệm dịch não tuỷ ............................................................... 37
1.6.6. Một số xét nghiệm và thăm dò khác trong đột quỵ n ã o ............. 38
1.7. Tình hình nghiên cứu về chức năng hàng rào máu - não trong đột qụv..38
1.7.1. Trong n ư ớ c .......................................................................................38
1.7.2. Ngoài n ư ớ c .......................................................................................39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨƯ .......... 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................-------- ................................-------- ...41
2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................------ ............41
2.2.1 Tiêu chuẩn lâm sàng đột quỵ não (WHO) .................................... 41

2.2.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng ..................................................................41
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 43
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............------ ..............................— ..............43
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng (phụ lục 1 ) .................................................. 44
2.3.2. Cận lâm s à n g ....................................................................................45
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệ u ...................................— .........52
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................52
2.6. M ô hình nghiên c ứ u ....................____ ....................................................53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ử u ........................................................ 54
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................54


3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...........58
3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng ........................—..............................65
3.3.1. Biến đổi hình ảnh ừên CLVT của nhóm bệnh nhân nghiên c ứ u ....65
3.3.2. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hoá máu .........................67
3.3.3. Kết quả xét nghiệm protein, albumin và I g G .............................. 71
3.3.4. Tỷ lệ biến đổi chỉ số QAib, QigG của bệnh nhân nghiên c ứ u .......73
3.4. Kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa Qaii»

Q igG

vói lâm sàng và

hình ảnh C LV TSN ...........................................

74

3.4.1. Liên quan giữa nồng độ albumin, IgG ,QAib, QigG với lâm sàng 74
3.4.2. Liên quan giữa ƠAib, QigG với hình ảnh CLVTSN ......................79

CHƯƠNG 4: BÀN L U Ậ N ................................................................................. 85
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............_85
4.2. Đặc điểm lâm sàng đột quỵ não ..........---------------------...---------------- 92
4.3. Bàn luận về đặc điểm biến đổi một số kết quả cận lâm sàng ............99
4.3.1. Đặc điểm biến đổi hình ảnh cắt lóp vi tính sọ não (CLVTSN) . 99
4.3.2. Đặc điểm huyết học và hóa sinh máu ........................................ 100
4.3.3. Kết quả albumin và IgG của bệnh nhân nghiên c ứ u ................ 105
4.4. Bàn luận về chức năng hàng rào máu-não trong đột quỵ não .......108
4.4.1. Tình trạng chức năng hàng rào m áu-não .................................... 110
4.4.2. Mối liên quan giữa chức năng hàng rào máu-não với ừiệu chứng
lâm sàng và cận lâm s à n g ........................................................................ 115
KẾT L U Ậ N ......................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 124
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

cứu

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG

BỐ CĨ


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HRMN

: Hàng rào máu - não

THA

: Tăng huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

DNT

: Dịch não tuỷ

HT

: Huyết thanh

CMN

: Chảy máu não

NMN

: Nhồi máu não

BN

: Bệnh nhân

CLVTSN

: Cắt lớp vi tính sọ não

LDL

: Low Density Lipoprotein

HDL

: High Density Lipoprotein

NIHSS

: National Institudes o f Health Stroke Scale

IgG

: Immunoglobulin G

QlgG

: Chi số immunoglobulin G

Alb

: Albumin

Q aIò

: Chi số Albumin


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên c ứ u ........................................ 54

3.2.

Thời gian xảy ra đột quỵ não theo các giờ trong ngày............................... 55

3.3.

Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ não của bệnh nhân nghiên c ứ u ........................ 56

3.4.

Một số yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhóm bệnh nhân nghiên c ứ u .............57

3.5.

Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ đến khi bệnh nhân vào v iệ n .................... 58

3.6.

Một số triệu chứng khởi p h á t..................................................................... 59

3.7.

Một số đậc điểm khởi p h á t......................................................................... 60

3.8.

Một số triệu chứng lâm sàng khi vào v iệ n .................................................61

3.9.

Mức độ liệt của bệnh nhân đột quỵ não theo H en ry ................................. 62

3.10. Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS khi vào v iệ n ..........................63
3.11. Phân loại huyết áp của bệnh nhân khi vào v iệ n ......................................... 63
3.12. Mức độ di chứng theo Rankin.................................................................... 64
3.13. Phân loại thể tích ổ máu tụ nhóm chảy máu n ã o ........................................65
3.14. Phân loại kích thước ổ tổn thương nhóm nhồi máu n ã o ............................ 65
3.15. Vị trí tổn thương não trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ n ã o ......................... 66
3.16. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi xét nghiệm.............................................. 67
3.17. Một số chỉ số huyết học ở bệnh nhân nghiên c ứ u ......................................68
3.18. Hàm lượng glucose, ure, Creatinin m áu ...................................................... 69
3.19. Hàm lượng lipid và CRP máu ở bệnh nhân nghiên c ứ u ............................ 70

3.20. Một số chỉ số điện giải ở bệnh nhân nghiên cứu.........................................71
3.21. Kết quả phản ứng Pandy dịch não tuỷ ở bệnh nhân nghiên c ứ u ............... 71
3.22. Giá trị trung bình nồng độ protein, albumin, IgG huyết thanh................. 72
3.23. Nồng độ IgG, albumin dịch não tuỷ ở bệnh nhân nghiên c ứ u ................. 72
3.24.

Chỉ số QigG, Qaiồ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................73

3.25. Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi chỉ số Qah, Q ig G ..............................................73


Bảng

Tên bảng

Trang

3.26. Nồng độ albumin và IgG huyết thanh theo thời gian xét nghiệm............ 74
3.27. Nồng độ albumin và IgG dịch não tủy theo thòi gian xét nghiệm............ 75
3.28. Liên quan chỉ số Q au» QigG với thời gian xét nghiệm nhóm chảy máu não 76
3.29. Liên quan chỉ số QAib, QigG với thời gian xét nghiệm nhóm nhồi máu não 76
3.30. Liên quan chỉ số Q aii>vói mức độ liệ t......................................................... 77
3.31.

Liên quan chỉ số OigG với mức độ l i ệ t ....................................... 78

3.32. Đối chiếu chỉ số Q au» QigG vói vị trí tổn thương ở nhóm nhồi máu não ... 79
3.33. Đối chiếu chỉ số QAib,

QigG

với vị trí ổ máu tụ ở nhóm chảy máu n ã o ..... 8 0

3.34. Liên quan QAib vói thể tích ổ máu tụ ở nhóm chảy máu n ão ......................8 0
3 .3 5 .

Liên quan QigG với thể tích ổ máu tụ nhóm chảy máu n ã o ........................ 81

3.36. Chỉ số Q^b và QigG theo kích thước ổ tổn thương ở nhóm nhồi máu não 81
3.37. Liên quan Q au>và kích thước ổ tổn thương ở nhóm nhồi máu não...........82
3.38. Liên quan QigG vói kích thước ổ tổn thương ở nhóm nhồi máu n ão.........82


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1:

Phân bố loại đột quỵ theo nhóm tuổi ..................................................... 54

3.2.

Tương quan giữa Q Ig0 và kích thước lớn nhất ổ tổn thương ................83

3.3.

Tương quan giữa Q aii) và kích thước lớn nhất ổ tổn th ư ơ n g ................. 83

3.4.

Tương quan giữa nồng độ glucose máu và

3.5.

Tương quan giữa lâm sàng theo thang điểm NIHSS và QA|b................. 84

Q Aib

................................... 84


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cấu tạo hàng rào máu - n ã o ..................................................................... 17

1.2:

Các đường vận chuyển qua hàng rào máu - não ...................................20

2.1:

Sơ đồ nghiên c ứ u ........................................................................................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột, với các
triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong
ừong 24 giờ, loại trừ các nguyên nhân chấn thương sọ não. Đột quỵ não là nhóm
bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trong lâm sàng thần kinh đồng then là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [15].
Thống kê ở một số quốc gia như Hoa Kỳ: mỗi năm có khoảng 700.000
đến 750.000 bệnh nhân mắc mới và tái phát, tỷ lệ tử vong là 28,6/100.000
dân. Ở Pháp hiện nay tử vong do đột quỵ não ở người già khoảng 12% đứng
hàng đầu ừong số nguyên nhân tử vong [2] [9],[15],[41].
Ở Việt Nam theo thống kê ở một số thành phố cho thấy tỉ lệ mắc đột
quỵ não tại Hà Nội vào khoảng 104/100.000 dân, Quận Hà Đông 157/100.000
dân, tại Huế là 106/100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh là 409/100.000
dân, tỉ lệ tử vong dao động từ 17,6% đến 30,7% [2],[9].
Tần suất của đột quỵ não tăng lên theo tuổi, cao nhất ở người cao tuổi
và chịu tác động của rất nhiều yếu tố nguy cơ, nguyên nhân khác nhau như
tăng huyết áp động mạch, vữa xơ động mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá,
j lạm dụng rượu, ma tu ý ...
Đột quỵ não là quá trình bệnh lý làm thiếu oxy, huỷ hoại tế bào não và
tế bào nội mô của mạch máu não. Từ đó dẫn đến hàng rào máu - não bị phá
> vỡ. Đây là một ữong những nguyên nhân gây phù não và đe doạ tính mạng

ỉ

I người bệnh. Vì vậy việc điều trị đột quỵ não kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử
I
: vong, giảm di chứng, nâng cao chât lượng cuộc sông cho người bệnh, ữong
đó chống phù não có vai trị rất quan trọng trong cấp cứu và điều trị bệnh
[2],[15],[34].


2
Khi hàng rào máu - não bị tổn thưomg, cụ thể là các tế bào nội mô bị
tổn thương làm phù nề tế bào, các khớp nối liên kết các tế bào nội mơ bị lỏng
lẻo thậm chí bị phá vỡ. Chức năng hàng rào máu - não bị rối loạn khơng đảm
bảo vai trị rào cản nên các ion Na+, albumin đi vào tổ chức não kéo theo nước
gây phù. Phù não là yếu tố tiên lượng nặng cho những bệnh nhân tổn thương
não nói chung và bệnh nhân đột quỵ não nói riêng. Như vậy chức năng hàng
rào máu - não có liên quan chặt chẽ và phản ánh tình trạng phù não - một mắt
xích quan trọng của cơ chế bệnh sinh đột quỵ và việc nghiên cứu đánh giá
chức năng hàng rào máu - não là rất cần thiết [5],[34],[37],[38].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về chức năng hàng rào máu não ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp. Để góp phần nghiên cứu về lĩnh vực
này chúng tơi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ Immunoglobulin G, albumin và
chức năng hàng rào máu - não ở bệnh nhân đột quỵ trên lều tiểu não giai
đoạn cấp”
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh
nhân đột quỵ não trên lều tiểu não giai đoạn cấp tính.
2. Xác định nồng độ Immunoglobulin G, albumin trong dịch não tuỷ và
huyết thanh; đánh giá chức năng hàng rào máu - não ở bệnh nhân đột
quỵ não trên lều tiểu não giai đoạn cấp tính.

3. Đối chiếu chức năng hàng rào máu - não với lâm sàng, hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính ở bệnh nhân đột quỵ não trên lều tiểu não giai đoạn cấp tính.


3

CHƯƠNG 1
TỎNG QUAN
1.1. Đột qụy não
1.1.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) - 1989: đột quỵ
não “Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức
năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trước 24
giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động
mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não.”
[2],[115],[18],[28].
Từ định nghĩa ữên thì các trường hợp chảy máu dưới nhện mà bệnh
nhân vẫn tỉnh táo, có đau đầu nhưng khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh

\

khu trú, cứng gáy không rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được
vài giờ thì khơng được xếp vào đột quỵ não.
1.1.2. Phân loại đột quỵ não

1
:

Trên lâm sàng đột quỵ não gồm: đột quỵ chảy máu não (CMNhemoưhagic stroke) và đột quỵ nhồi máu não (NMN - ischemic stroke), theo
các nghiên cứu cho thấy đột quỵ NMN chiếm khoảng 80-85%, đột quỵ CMN

10% và chảy máu dưới nhện 5% ừên tổng số các bệnh nhân đột quỵ
não[l],[9], [14],[16],[28].
1.2. S ơ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUÀN HOÀN NÃO
1.2.1. Hệ thống động mạch não
Hệ thống động mạch não được bắt nguồn từ động mạch chủ, cung cấp máu
cho não qua hai trục chính là hệ động mạch cảnh trong và động mạch sống nền [2],[10],[15].


4
Hệ động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong cấp máu cho 2/3 trước
của bán cầu đại não và có 4 nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não
giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Động mạch não
trước tưới máu cho mặt trong bán cầu, mặt dưới và mặt trong thùy trán. Động
mạch não giữa tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, vùng trán - thái dương, đỉnh thái dương, nửa trước thùy chẩm. Động mạch thơng sau tạo sự nối thơng của
vịng mạch đa giác Willis. Động mạch mạch mạc trước vào các màng mạch
để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa và trên [2],[10],[12].
Mỗi động mạch não lại chia thành hai loại ngành: các ngành nơng tạo nên
động mạch vỏ não. Có hai nhánh sâu quan trọng là:
- Động mạch Heubner (nhánh của động mạch não trước) nó cung cấp
máu cho đầu của nhân đuôi, một phần của thể vân tương ứng và ngành trước
của bao trong.
- Động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của
động mạch não giữa) [2],[9],[10],[15].
Ị
ị

Các nhánh sâu có hướng xuyên từ đáy não hướng thẳng đứng lên trên đi
,
sâu vào đáy não, các mạch này tưới máu cho vùng đôi thị, vùng dưới đôi, các

r

nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, đám rôi màng mạch; các động mạch nói trên

r

r

r

CĨ hệ thơng mạch nơi với nhau rât phong phú ở trên mặt của vỏ não.
Một đặc điểm quan trọng của tuần hoàn não là hệ thống động mạch sâu và
nông độc lập với nhau, ngành nông tưới máu cho vỏ não, ngành sâu tưới máu
cho nhân xám, nền sọ, ngành nơng có áp suất thấp, ngành sâu có áp suất cao,
lưu lượng máu vùng giáp ranh giữa hai khu vực này rất thấp nên khi có tắc
mạch lớn thì vùng này sẽ bị ảnh hưởng sớm. Ở hệ thống động mạch sâu các
nhánh có cấu trúc như các nhánh tận. Khi có biến cố giảm áp lực dòng máu
đến não một cách đột ngột thì vùng ranh giới dễ bị tổn thương NMN, ngược


5
lại khi huyết áp cao đột ngột thì vùng dễ gây chảy máu ở các nhánh động
mạch xuyên sâu (vùng đồi thị, bao trong) [2],[15].
Hệ động mạch sống - nền: cấp máu: tiểu não, thân não, mặt dưới thuỳ
thái dương và thuỳ chẩm.
- Động mạch cấp máu cho thân não gồm 3 nhóm, các mạch đi sâu vào
thân não ở các vị trí khác nhau:
+ Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa
+ Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên
+ Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi

vào sâu theo đường sau bên.
- Cấp máu cho tiểu não có 3 động mạch: động mạch tiểu não trên, động
mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới.
- Thuỳ chẩm và mặt dưới của thuỳ thái dương được cấp máu bởi động
m ạchnão sau[2],[[12],[15],[16].
1.2.2. Hệ thống tĩnh mạch não
Hệ thống này gồm các nhóm tĩnh mạch và các xoang tĩnh mạch màng
cứng. Máu tĩnh mạch từ các xoang thông qua hệ thống nối giữa các xoang và
các tĩnh mạch liên lạc đổ về tĩnh mạch cảnh trong.
1.2.3. Những hệ thống nối thơng của tuần hồn não
Tuần hồn bàng hệ của não có vai trị rất quan trọng đảm bảo an toàn
cho sự tưới máu của não khi có tắc mạch khu vực. Theo Lazorthes và Gemege
có ba mức hỗ trợ tưới máu cho nhau [2],[9],[15].
- Mức thứ nhất: nối thông giữa động mạch lớn trước não với nhau
qua động mạch mắt (động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngồi).
- Mức thứ hai: nối thơng giữa động mạch cảnh trong và động mạch
thân nền qua đa giác Willis ở đáy sọ.


6
- Mức thứ 3: nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não
trước, não giữa, não sau ở quanh vỏ não.
1.2.4. Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não
Lưu lượng tuần hoàn não (LLTHN): là lượng máu qua não trong một
đơn vị thời gian tính bằng phút, bình thường có 750 ml máu qua não trong
một phút, CBF (cerebral blood flow) là 60ml/100g/phút tức là gần bằng 14%
lưu lượng máu qua tim. Tốc độ tuần hoàn qua não ở người lớn trung bình từ
6-10 giây. Thể tích máu não CVB (cerebral blood volume) là 4-5ml/100g.
Lưu lượng tuần hoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm,
trẻ em có LLTHN lớn hơn người lớn, tuổi càng tăng LLTHN càng giảm

[2], [8], [15], [17], [31],
Những yếu té điều hịa lưu lượng tuần hồn não
- LLTHN tự điều hòa bằng cách thay đổi sức cản của thành mạch để
duy trì tương đối ổn định khi có sự thay đổi về huyết áp. Theo hiệu ứng
Baylis, ở người bình thường cung lượng máu não ln hằng định, cung lượng
này không biến đổi theo cung lượng tim; khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều
thì các cơ trơn thành mạch nhỏ co lại, do đó LLTHN không tăng, ngược lại
khi huyết áp hạ, các mạch này giãn ra, tăng LLTHN để nuôi não đủ hơn. Cơ
chế này mất tác dụng khi động mạch bị tổn thương hay có sự đột biến của
huyết áp, khi huyết áp trung bình thấp dưới 60mmHg hay cao hơn 150mmHg,
cung lượng máu não sẽ tăng hay giảm theo cung lượng tim do mất hiệu ứng
Baylis, vì vậy ữong điều trị việc duy trì huyết áp ở mức ổn định hợp lý là rất
quan trọng trong cấp cứu và điều trị đột quỵ não.
- Điều hịa qua chuyển hóa: khi khí carbonic (C 0 2) tăng trong máu
dẫn đến giãn mạch máu não và tăng lưu lượng máu não, ngược lại khi giảm
C 0 2 gây giảm lưu lượng máu não. Khí oxy ( 0 2) có tác dụng ngược lại với
khí C 0 2, khi khí 0 2 trong máu động mạch giảm sẽ làm tăng LLTHN và
ngược lại. Theo đa số các tác giả, khí 0 2 và khí C 0 2 tác dụng trực tiếp lên


7
thành mạch, một số tác giả khác cho rằng, tác dụng này có được là nhờ
thơng qua hệ thống thần kinh thực vật vận mạch, hoặc qua trung tâm vận
mạch ở thân não [2],[8],[9],[15].
- Điều hòa theo cơ chế thần kinh: kích thích thần kinh giao cảm sẽ gây
giảm cung lượng máu, tuy nhiên chức năng điều hòa LLTHN của thần kinh là
rất yếu, không gây thay đổi đáng kể LLTHN.
- Ảnh hưởng của các yếu tố khác tới LLTHN:
+ Các chất làm giảm áp lực nội sọ như dung dịch ưu trương manitol,
glucose, ure, glycerol... làm tăng LLTHN do giảm áp lực nội sọ.

+ Gây mê làm tăng LLTHN và giảm tiêu thụ 0 2 của tổ chức não.
+ Thuốc ngủ làm giảm cả lưu lượng tuần hoàn và mức tiêu thụ 0 2 của
chất xám vỏ não.
+ Các thuốc giãn mạch như: papaverin, nitrit, acid nicotinic,
cavinton.. .làm tăng nhẹ lưu lượng máu lên não ữong điều kiện các mạch máu
Ị

não ở tình trạng bình thường .[8],[10],[14],[17],[31]
+ Các loại dịch truyền như dexừan làm tăng LLTHN qua cơ chế tăng
tuần hoàn vi mạch.
Tiêu thụ 0 2và glucose của não: nhu cầu về 0 2 và glucose của não cần được
đáp ứng liên tục và ổn định, tế bào não khơng có dự trữ oxy, cịn lượng
glucose dự trữ chỉ có thể cho 2 phút. Chi số chuyển hố trung bình của oxy
não là 4ml/100g/phút; chỉ số chuyển hố trung bình của đường não là
8mg/100g/phút; tỷ lệ sử dụng oxy là 0,4; tỷ lệ sử dụng đường là 0,12; pH tổ
chức não là: 0,74. [2]
1.3. NGUYÊN NHÂN, c ơ CHẾ BỆNH SINH CỦA CHẢY MÁU NÃO
1.3.1. Nguyên nhân của chảy máu não
Đột quỵ CMN có các nguyên nhân như sau [2][15],[17],[31]:
- Tăng huyết áp là nguyên nhân nhiều nhất gây đột quỵ CMN (khoảng 60-75%)

1


r
8
- CMN do vỡ túi phồng động mạch hoặc vỡ thông động - tĩnh mạch
- Chảy máu chuyển dạng
- CMN do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não
- CMN tiên phát chưa rõ nguyên nhân

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh chảy máu não
Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của CMN
như sau:[l],[9],[13],[15],[17],[31]
- Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868):
+ Do tình trạng THA kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch
nhỏ có đường kính dưới 250 pm.
+ Tại các động mạch này có sự thối biến hyalin và fibrin làm giảm
tính đàn hồi của thành mạch. Khi có sự gia tăng huyết áp, các động mạch này
I

(nhất là động mạch trung tâm tưới máu cho vùng nhân bèo, đồi thị, nhân đậu,

Ị
Ị

bao trong...) có những nơi phình ra tạo các vi phình mạch có kích thước 0,5 2mm, gọi là các vi phình mạch Charcot và Bouchard.
+ Những túi phồng động mạch não có thể bẩm sinh, có thể được hình

I

thành do tổn thương thành động mạch. Túi phồng có thể to dần lên do tác
động của áp lực dịng máu và sự thối biên của các thành túi phơng, nên khi

ị

có sự gắng sức hoặc cơn THA kịch phát, các vi phình mạch này có thể vỡ gây
ra CMN; thường vỡ ở đáy tủi phồng vì chỗ đó là mỏng nhất.
- Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884): Giải thích cơ chế CMN ở
những vùng trước đó đã bị NMN do mạch máu trong vùng này không được

I ni dưỡng nên mạch máu bị thối hóa, hoại tử. Khi tuần hoàn được tái lập,
máu chảy vào các mạch đã bị tơn thương, hơng câu thốt ra khỏi thành mạch,
đồng thời tổ chức não xung quanh mạch máu đã bị hoại tử, khơng cịn vai trị
tăng cường độ vững chắc của thành mạch nên khi có cơn THA, các mạch máu
này dễ vỡ, gây ra ổ chảy máu ở trong vùng não bị thiếu máu.
i
IỊ

i


9
Cho đến nay cả hai thuyết trên vẫn tồn tại, bổ sung, hỗ trợ lẫn nhau để
giải thích cơ chế bệnh sinh trong CMN.
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu não
- Tăng huyết áp: nhiều tác giả cho rằng THA, cả HA tâm thu và/hoặc
HA tâm trương là yếu tố nguy cơ chủ yếu của tất cả các đột quỵ não, đặc biệt
đối với CMN. Huyết áp tâm thu trên 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương
trên 95 mmHg làm nguy cơ bị đột quỵ não tăng gấp 4 lần. Điều trị tốt THA
làm giảm nguy cơ đột quỵ não tới 36%.
- Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của tất cả các loại
đột quỵ não. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ não 1,8 lần ở nam giới
và 2,2 lần ở nữ giới. Dự phịng tình trạng tăng glucose máu có thể làm giảm
nhẹ các tổn thương não trong giai đoạn cấp của đột quỵ não. Tăng glucose
máu có thể là độc tố trực tiếp với mô não thiếu máu, tăng glucose máu cùng
với lưu lượng máu não giảm ở vùng NMN thúc đẩy chuyển hóa yếm khí.
Tăng glucose máu có thể gây phá vỡ hàng rào máu - não và thúc đẩy chảy
máu chuyển thể. Đái tháo đường có thể là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tổn
thương lan rộng trong các mạch máu nhỏ cũng như các mạch máu lớn, do đó
gây kéo dài hơn tình trạng tổn thương não so với các bệnh nhân khơng có tiền

sử đái tháo đường.
- Bệnh lý NMN cục bộ tạm thòi và đột quỵ não cũ: NMN cục bộ tạm
thòi và đột quỵ não cũ là các yếu tố nguy cơ quan trọng của tất cả các loại đột
quỵ não. Nguy cơ bị đột quỵ não đối với người đã có tiền sử NMN thống
qua gấp 10 lần so với người khơng có tiền sử. Người ta thấy rằng CMN tiên
phát là yếu tố nguy cơ của CMN tái phát và NMN. Chảy máu thuỳ làm tăng
3,8 lần nguy cơ chảy máu tái phát [53].
- Rối loạn lipid máu:
+ Tăng lipid máu: mối liên quan trực tiếp của tăng lipid máu với đột
quỵ não vẫn chưa rõ ràng. Tăng lipid máu làm tăng tỷ lệ vữa xơ động mạch

I


10
dẫn đến tăng nguy cơ bị đột quỵ não. Phạm Khuê và Vi Huyền Trác qua kết
quả mổ tử thi ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 1965 đến 1970 cho thấy số tử
vong có vữa xơ động mạch chiếm 95,52% ở não và 4,48% ở tim [31].
+ Giảm lipid máu: khi cholesterol máu < 160mg/dl (4,lmmol/l) thì có
liên quan đến sự gia tăng bệnh lý CMN được ghi nhận trong Đại chiến Thế
giới lần thứ hai ở nông dân Nhật bản. Người ta thấy rằng nếu nguy cơ tương
đối về CMN là 1 ở nhóm giảm cholesterol thì ở nhóm tăng cholesterol chỉ là
0,32. Nhất là khi có sự phối hợp đồng thòi giữa THA tâm trương với giảm
cholesterol thì dễ gây chảy máu nội sọ.
Ngồi ra cịn nhiều yếu tố nguy cơ khác gây đột quỵ não như: béo phì,
nhiễm trùng, tăng ngưng kết tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam giới, giảm
hematocrit ở nữ giới, ché độ ăn nhiều muối, thiếu kali...[2],[16],[23],[27],[47].
1.4. NGUYÊN NHÂN, c ơ CHẾ BỆNH SINH CỦA NHỒI MÁU NÃO
1.4.1. Nguyên nhân
ĩ

1.4.1.1.Nguyên nhân của huyết khối động mạch não
Huyết khối động mạch não là một quá trình bệnh lý liên tục, được mở
đầu bởi tổn thương thành mạch, làm rối loạn hệ thống cầm máu (hemostase),
gây đơng máu (coagulation) và hoặc rối loạn tuần hồn. Đó là q trình bệnh
lý gây hẹp hoặc tắc động mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn
thương [5],[9],[10],[13],[15],[17],[28],
Tăng huyết áp: tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ ừơn,
dày lớp áo giữa, tuy có ý nghĩa bảo vệ hàng rào máu - não nhưng lại gây hậu
quả xấu tới tình trạng huyết động (làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng
tạo tuần hoàn bên) làm tiền đề cho sự thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi ổ
tắc. Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các
động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên “nhồi máu giao thuỷ”
(watershed infarction) là tổn thương vùng giáp ranh giữa vỏ não và dưới vỏ.


11
Các vùng vỏ não tương ứng phần trán - đỉnh bên (mạng nối giữa động mạch
não giữa và động mạch não trước), vùng thái dương - đỉnh chẩm tương ứng
chất trắng quanh não thất, ừên hạnh nhân là vùng tương ứng với hai nhóm
động mạch tận cùng. Ngồi ra tăng huyết áp cịn thúc đẩy q trình xơ vữa
động mạch, đầu tiên là các động mạch đoạn trước não sau đó hướng tới đa
giác Willis và các động mạch nhỏ hơn. Các mảng vữa xơ từ quai động mạch
chủ và từ động mạch cành di trú theo dòng máu hướng lên não và gây tắc các
động mạch não [61],[109].
Xơ vữa động mạch: có các giai đoạn như sau
- Giai đoạn vết mỡ: biểu hiện sớm nhất của xơ vữa động mạch là vết
mỡ (fatty streaks) chúng xuất hiện rất sớm trong đời người, có khoảng 65%
trẻ em trong độ tuổi 12- 14 có biểu hiện này. Đó là những đám màu vàng bắt
nhuộm rất sáng với các chất nhuộm mỡ. Dưới kính hiển vi đó là những đám

tích tụ mỡ nội bào ở dưới nội mạch, đa phần ở dạng đại thực bào, trong giai
đoạn này chưa có tích mỡ ngoại bào [106],[108].
- Giai đoạn xơ vữa: những mảng xơ (fibrous plaque) hoặc mảng vữa
(atheromastous plaque) thường xuất hiện vào thập niên thứ ba hoặc thứ bốn
của cuộc đời. Đó là những đám màu hơi ữắng hoặc hơi vàng mọc vào trong
lòng mạch, bề mặt phủ một lớp xơ (fibrous cap) được tạo bởi các tế bào cơ
trơn và tổ chức liên kết, và bên dưới là phần hoại tử (necrotic core) bao gồm
cholesterol, cholesteryl ester, các mảnh vụn tế bào, protein và các tế bào bọt
(foam cells) [2],[15],[19],[31].
- Giai đoạn canxi hố (hay đóng vơi): mảng xơ vữa có thể bị vơi hố.
Xơ cứng Mưnkeberg được đặc trưng bởi sự vơi hố lớp áo giữa và hay gây
tổn thương các mạch máu cỡ vừa (như các động mạch trụ, động mạch quay,
động mạch chày). Các mảng xơ vữa cũng có thể có những mạch máu tân tạo
với thành mỏng, khơng có tổ chức đệm nên dễ bị vỡ và tạo thành mảng vữa


12
xơ chảy máu. Các cục huyết có thể bị sùi, loét gây biến chứng và làm xuất
hiện các triệu chứng lâm sàng [2],[9],[15],[16],[19].
Viêm động mạch: các quá trình viêm nút quanh động mạch, viêm
động mạch do giang mai, do AIDS, viêm động mạch do bệnh Takayashu,
phình bóc tách động mạch cảnh, động mạch não, động mạch nền não (vòng
Willis) gây hẹp lòng động mạch dẫn đến NMN.
Các nguyên nhân khác: bệnh hồng cầu liềm, đông máu rải rác, bệnh
bạch cầu, tăng độ nhớt của máu, khối phát triển nội sọ...

1.4.1.2. Nguyên nhân của tắc mạch não
Tắc mạch máu não là q trình bệnh lý, ừong đó cục tắc được phát tán
từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới và cư trú tại một vị trí của động
mạch não có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó và làm mất tưới máu

vùng não do động mạch đó phân bố. Cục tắc mạch máu có thể có thành phần,
độ lớn và nguồn gốc khác nhau [96],[113].

1.4.1.3. Nguyên nhân của nhồi máu lỗ khuyết
Nhồi máu lỗ khuyết là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch não
lớn, đặc biệt là các nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao trong và cầu não. Lỗ
khuyết có thể do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thoái hoá thành
mạch do tăng huyết áp gây nên cũng có khi nó là hậu quả của ổ chảy máu
hoặc một Ổ NMN nhỏ [15],[79],[80],[97],[98],[98].

1.4.1.4. Các nguyên nhân khác
Theo tổ chức Y tế thế giới (1989) có hơn 20 yếu tố nguy cơ gây NMN
như: NMN thoảng qua, đái tháo đường, béo phì, nghiện rượu, nghiện thuốc lá,
tăng kết dính tiểu cầu, rối loạn lipid huyết thanh, tăng acid uric máu, nhiễm
khuẩn, nhiễm lạnh, thuốc chống thụ thai, protein niệu, tăng Hematocrit. Một
số nguyên nhân khác như co mạch não sau chảy máu dưới màng nhện, sau
chấn thương, sau co giật, viêm động mạch, phình bóc tách động mạch cảnh,
động mạch não, động mạch nền não, ngộ độc oxyt các bon, nhiễm độc chì
mạn tính, bệnh Moyamoya, luput ban đỏ... [72],


1.4.2. Bệnh sinh nhồi máu não
Mức độ nặng của tổn thương do NM N phụ thuộc vào các yếu tố sau:
[5], [13], [15], [31]
+ Kích thước mạch máu bị tổn thương.
+ Chức năng vùng tổ chức não bị tổn thương.
+ Tốc độ hình thành cục tắc.
+ Thời gian tồn tại cục tắc.
+ Khả năng hình thành hệ thống tuần hồn bên.
+ Chất lượng của tổ chức não do NMN.

+ Thay đổi túi hiệu tế bào (các chất dẫn truyền, chất điều biến thần kinh).
+ Những thay đổi dẫn truyền túi hiệu (các thụ cảm thể, các kênh ion,
các chất dẫn truyền thứ cấp, các phản ứng phosphoryl hoá).
+ Thay đổi về trao đổi chất (đường, đạm, chất béo, các gốc tự d o ...).
+ Những thay đổi về điều tiết gen cũng như diễn đạt gen, sự hình thành
tổn thương tổ chức não có thể được chia thành hai quá trình:
Đối với huyết khối động mạch não
Quá trình tạo huyết khối xảy ra từ từ khoảng 20-30 năm qua các giai đoạn:
- Giai đoạn mạch máu và huyết học: được khởi đầu bằng các thay đổi
bệnh lý của thành mạch máu với hậu quả đầu tiên là giảm dòng máu não sau
đó là hàng loạt những thay đổi tiếp theo [112].
- Giai đoạn thay đổi hoá học của tế bào do thiếu máu: làm hoại tử các
neuron, các tế bào thần kinh đệm và các tổ chức nội sọ khác.
Đối với tắc mạch não
Quá trình bệnh lý xảy ra đột ngột, cục tắc di chuyển từ xa tới gây tắc
động mạch và làm gián đoạn sự tưới máu đột ngột một vùng não.
Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ những
mảng vữa xơ với đặc điểm là sự kết dính kết hợp của fibrine và tiểu cầu.


14
Các cục tắc từ tim đến động mạch thường do cấu tạo huyết khối phần
lớn là tiểu cầu riêng hoặc fibrine riêng độc lập. Đơi khi cục tắc có thể từ một
mảnh u nhày, mảnh xơ vữa, mỡ hoặc khí. Thơng thường các cục tắc theo
hướng dịng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa đường kính nhỏ hơn gây tắc,
chúng thường gây tắc động mạch não giữa, hiếm hơn là động mạch não trước
[15],[70],[71].
Đối với nhồi máu lỗ khuyết: tổn thương não do tắc động mạch xiên
nhỏ (đường kính khoảng 200- 400 micromet), chảy máu não hoặc nhồi máu
não ổ nhỏ, sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị

hấp thu để lại một khoang nhỏ có đường kính 1.5. HÀNG RÀO MÁU - NÃO VÀ VẤN ĐỀ PHÙ NÃO
Não bộ có hệ thống bảo vệ chặt chẽ được cấu tạo ngay trong mạng lưới
mao mạch cung cấp máu cho não gọi là hàng rào máu - não. Hệ thống này
vừa là rào cản vật lý vừa là hệ thống vận chuyển tế bào, nó ngăn cản sự xâm
nhập của các chất có khả năng gây hại cho não từ máu, cho các chất dinh
dưỡng đi qua để nuôi dưỡng não. Hàng rào máu - não cho các chất hoà tan
trong lipid đi qua dễ dàng thông qua màng lipid, nhưng ngược lại các phân tử
hoà tan trong nước như Na+, K+ lại không thể vượt qua hàng rào máu - não
khi khơng có cơ chế vận chuyển tích cực. Chức năng này giúp cho tổ chức
não tránh được sự tấn công trước sự dao động bất ngờ của các ion [1],[5],[33],
[34][36],[40],[41].
1.5.1. Đặc điểm cấu tạo và chức năng hàng rào máu - não

1.5.1.1. Khái

niệm

vềhàng rào máu

Hàng rào máu - não là ranh giới giữa máu và tổ chức não. Hệ thống thần
kinh trung ương là hệ thống quan trọng và nhạy cảm nhất trong cơ thể con
người. Vì vậy, tế bào thần kinh cần một mơi trường ngoại bào có tính ổn định rất
cao, trong đó nồng độ của các ion như Na+, K+ và Ca** phải được duy trì trong