Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường thai kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘYTẾ

TRƯÒNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

T P Ư Ờ N G O H Đ iP U DƯỠNG i

NAMD'tyH
THỰ VI EN

!
1

Lê Thanh T ùng
(_

(Ậ í ' A

/
x '

NGHIỆN CỨU TỶ LỆ r ắ c BỆNH,
MỘT SÔ YẾU TỐ NGUY cơ VẢ ĐẶC EỂM liM SÀNG
CỦA ĐẮI THÁO ĐƯỜNG THẵl KỲ
CHUYÊN NGÀNH:

SẢN KHOA

MẴSỐ:

6Z 72 13.01

LUẬN ÁN TIẾN S Ỹ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS ĐINH THẾ MỸ
thuờngđại học điếu dưỡnc
NAM ĐỊNH

___

T H Ư V IẺ N

,

Sn ĩẤ ả ử ỂQ ^

/ọ d ,

HẢNỘI, 2010


Lời cảm ơn
Để CĨ thể CĨ được cơng trình nghiên cứu này, tơi đã nhận được sự
giúp đỡ chỉ tình về tinh thần và kiến thức từ các thày cô giáo, các nhà khoa
học, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xỉn chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới người thày của
tôi, PGS Đinh Thế Mỹ. Thày là người đã tận tình hướng dẫn, ln quan tâm
giúp đỡ và đã cho tôi những ỷ kiến quỷ báu trong quả trình thực hiện đề tài

và hồn thành luận án này.
Với tất cả lịng kính trọng và biết ơn, tơi xin được gửi lời cảm ơn chân
thành tới GS TS Phan Trường Duyệt, GS TS Nguyễn Đức Vy. Những chi dẫn
quỷ báu và sự giúp đỡ tận tình của các thày đã giúp tơi rất nhiều trong q
trình hồn thành luận án.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới GS TS Thái Hồng
Quang, GS TS Phạm Ngọc Đính, GS TS Trần Thị Phương Mai, PGS TS Tạ
Thành Văn, PGS TS Ngô Vãn Tài, PGS TS Đo Trung Quân, TS Lê Thị
Thanh Vân, TS Phạm Thị Hoa Hồng,... những thày cơ đã tận tình hướng dẫn
và cho tơi những chi dẫn quỷ báu trong quá trình thực hiện đề tài và hồn
thành luận án này.
Tơi cũng xin được gửi lời cảm ơn chăn thành nhất tới PGS TS Nguyễn
Viết Tiến - Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn
Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội cùng các bác sỹ, hộ sinh, cán bộ nhân
viên của Bệnh viện Phụ sản trung ương và Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học
Y Hà Nội đã giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện luận án này.
Tơi xin được gửi lời cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Đức Hỉnh - Hiệu
trường trường đại học Y Hà Nội cùng ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong q trình học tập và
thực hiện đề tài này.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, khích lệ, động viên, cảm
thông chia sẻ và quan tâm sâu sắc của TS Đ ỗ Đình Xuân - Hiệu trưởng
trường đại học Điều dưỡng Nam Định cùng ban Giám hiệu, Phòng đào tạo
Đại học và Sau đại học, Bộ môn Phụ Sản, toàn thể cản bộ giảng viên, bạn
bè đồng nghiệp trường đại học Điều dưỡng Nam Định. Những người đã
luôn đi cùng tơi trong q trình học tập và làm việc. Những thành cơng của
tơi ngày hơm nay có sự đóng góp rất lớn của họ.


Xin

được
gửi
lờicảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ nhân viên
Bệnh
việnPhụ Sản Nam Định. Những người đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ
tơi trong q trình học tập và làm
việccũng như hoàn thà
Quyển luận án này xin được gửi tặng cho người cha đã khuất của tơi,
hình ảnh cuộc đời và tấm gương vượt lên bệnh tật của Người luôn là nguồn
động lực to lớn giúp tôi vượt qua được những khó khăn trong học tập, làm
việc và hồn thành đề tài này.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới người
mẹ của
tôi,anh
chịem, vợ con, những người thân trong gia đình, bạn
đồng nghiệp. Những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quả
trình học tập và thực hiện đề
tài.Tơi thực sự hiểu rằng
của tơi ngày hơm nay ghi nhận những đóng góp không thể thiếu
họ.
Hà Nội tháng 8 năm 2010
L ê Thanh Tùng


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và
chua từng cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nguời cam đoan
Lê Thanh Tùng


ĩ

MỤC LỤC

NỘI DUNG

TRANG

Đăt vấn đề

1

Chương I: Tổng quan tài liệu

3

L Đại cương

3

1.1. Khái niệm về đái tháo đường

3

1.2. Phân loại đái tháo đường

3

2. Đái tháo đường thai kỳ

5

2.1. Đại cương

5

2.2. Sinh bệnh học

7

2.3. Phân loại đái tháo đường thai kỳ

17

2.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

18

2.5. Các nghiên cứu hiện nay về tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTK

19

2.6. Sàng lọc và phát hiện ĐTĐTK

22

2.7. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

24

2.8. Ảnh hường của đái tháo đường thai kỳ đến thai nhi

33

2.9. Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh đái tháo đường và tử vong
của mẹ

35

3. Các vấn đề có tính mới trong nghiên cứu này
Chương II: Đốỉ tượng - Phương pháp nghiên cửu
1. Đối tượng nghiên cứu

37
38
38

1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu

38

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

39

2. Phương pháp nghiên cứu - các bước tiến hành nghiên cứu

39

2.1. Phương pháp nghiên cứu

39

2.2. Thiết kế nghiên cứu

39

2.3. Cơng thức tính cỡ mẫu

40

2.4. Các biến số nghiên cứu

41


11

2.5. Các bước thu thập số liệu

41

3. Các tiêu chuẩn có liên quan dùng trong nghiên cứu

43

3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

43

3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường sau đẻ

43

3.3. Một số khái niệm khác dùng trong nghiên cứu

44

4. Các trang thiết bị dùng trong nghiên cứu

44

5. Xử lỷ số liệu

45

8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

45

Chương n i: Kết quả nghiên cứu
L Thông tin chung

46

46

1.1. Sổ thai phụ ừong nghiên cứu

46

1.2. Tuồi

46

1.3. Nghề nghiệp

46

1.4. Trình độ học vấn

47

1.5. Tuồi thai

47

2. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ

48

2.1. Ở thời điểm tuổi thai < 20 tuần

48

2.2. Ở thời điểm tuổi thai 24 - 28 tuần

48

2.3. Diễn biến của glucose máu khi thai > 35 tuần (thai tháng cuối)

50

2.4. Diễn biến glucose máu của nhóm bệnh nhân đái tháo đường
thai kỳ sau đẻ 6 tuần

51

3. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

53

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng

53

3.2. Táng cân nhiều khi mang thai

53

3.3. Tiền sử bản thân

54

3.4. Yếu tố nguy cơ liên quan tới tình ữạng thai lần này

57

3.5. Tiền sử gia đình

58

3.6. Dinh dưỡng 20 tuần đầu thời kỳ mang thai

58

3.7. Lối sống - chế độ vận động

62

3.8. Kết quả phân tích tương quan hồi quy đa biến các yéu tố nguy
cơ của đái tháo đường thai kỳ

64


111

4. Đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28 tuần (ở
thời điểm chẩn đoản bệnh).

66

4.1. Triệu chứng cơ năng của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28
tuần

66

4.2. Các dấu hiệu khác của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28
tuần

68

4.3. Kết quả xét nghiệm nước tiểu của nhóm đái tháo đường thai kỳ.

69

4.4. Sự biến đổi của các chỉ số lipid máu và HbAlc của nhóm đái
tháo đường thai kỳ.

70

5. Ảnh hường của đái thảo đường thai kỳ vởỉ quá trình mang thai
5.1. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với sự phát triển
của thai.

77
77

5.2. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với bà mẹ

78

5.3. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với trẻ sơ sinh

80

Chưomg IV: Bàn luận
1. Bàn luận về đối tượng và phương pháp nghiên cứu trong để tài

81
81

1.1. Đối tượng nghiên cứu

81

1.2. Phương pháp nghiên cứu

82

2. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm đổi tượng trong nghiên cứu

83

2.1. Tuồi

83

2.2. Nghề nghiệp

84

2.3. Trình độ học vấn

84

3. Tỷ lệ mắc bệnh đái thảo đường thai kỳ

85

3.1. Ở thời điểm tuổi thai < 20 tuần

85

3.2. Ở thời điểm tuổi thai 24 - 28 tuần

85

3.3. Tỵ lệ ĐTĐTK ờ thời điểm thai24 - 28 tuần tính theo một số
yếu tố nhân chủng học và một số yếu tố nguy cơ

87

3.4. Diễn biến của glucose máu ở tháng cuối của thời kỳ mang thai
(thai > 35 tuần)

88

3.5. Diễn biến glucose máu của nhỏm bệnh nhân đái tháo đường
thai kỳ sau đẻ 6 tuần

91

4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

91

4.1. Tăng cân nhiều khi mang thai

91

4.2. Yếu tố nguy cơ liên quan tới tình trạng thai lần này

92


iv

4.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan tới các bệnh toàn thân và các cơ
quan ngoài bộ phận sinh dục trước khi có thai

93

4.4. Yéu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử sản khoa

95

4.5. Yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử gia đình

98

4.6. Yếu tố nguy cơ liên quan tới lối sống - chế độ vận động - chế
độ dinh dưỡng 20 tuần đầu thời kỳ mang thai

99

5. Đặc điểm bệnh học của đái tháo đường thai kỳ

105

5.1. Triệu chứng cơ năng của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28
tuần

105

5.2. Kết quả xét nghiệm nước tiểu của nhóm đái tháo đường thai kỳ.

107

5.3. Sự biến đổi của các chỉ số lipỉd máu và HbAlc của nhómđái
tháo đường thai kỳ.

109

6. Ảnh hưởng của đái thảo đường thai kỳ với quá trình mang thai

115

6.1. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với sự phát triển
của thai

115

6.2. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với bà mẹ

117

6.3. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với trẻ sơ sinh

118

Kết luận

120

Khuyến nghị

122

Danh sách các đề tài, bàỉ báo liên quan tói luận án

123

Tài liệu tham khảo

124

Các Phụ lục (I, II, m , IV, V)


V

MỤC LỤC CÁC BẢNG, BIỂU Đ ổ , s ơ Đ ổ , HÌNH, ẢNH

STT

NỘI DUNG

TRANG

Chương 1:

1.
2.

Bảng 1.1:
Bảng 1.2:

3.

Bảng 1.3:

4.

Bảng 1.4:

5.

Bảng 1.5:

6.
7.

Bảng 1.6:

Bảng 1.7:

8.

Bảng 1.8:

9.
10.
11.

Bảng 1.9:
Sơ đồ 1.1:
Sơ đồ 1.2:

12.

Sơ đồ 1.3:

Các giai đoạn của các rối loạn của glucose máu
Bảng xác định các yếu tố nguy cơ nhằm sàng lọc ĐTĐTK
(Theo ADA, 2008 Standards of Medical Care).
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Hội nghị ĐTĐ Quốc tế
lần thứ 4).
Giá trị của XN glucose máu trong sàng lọc và chẩn đoán
ĐTĐTK (Theo Carpenter-Coustan).
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và các rối loạn dung
nạp glucose máu theo xét nghiệm glucose máu lúc đói và
OGTT với 75 g glucose uống.
Trị số của glucose máu lúc đói.
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) (với

75g glucose).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) chẩn
đoán đái tháo đường thai kỳ (với lOOg glucose).
Sự liên quan giữa nồng độ fructosamin và HbAlc.
Cơ chế hoạt động của cơ quan thụ cảm insulin và IRS-1, IRS-2.
Quá ừình vận chuyển glucose nhờ GLƯT4 và insulin nhờ cơ
quan thụ cảm qua màng tế bào.
Sàng lọc ĐTĐTK.

5
23
25
25
26

27
27
27
3
1
1
2

Chương II:

13.

Bảng 2.1:

14.

Bảng 2.2:

15.

Bảng 2.3:

16.

Sơ đồ 2.1:

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Hội nghị ĐTĐ Quốc té
lần thứ 4).
Giá trị của XN glucose máu trong sàng lọc và chẩn đoán
ĐTĐTK (Theo Carpenter-Coustan).
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ sau đẻ tiêu chuẩn của WHO,
OGTT với 75g glucose uống
Mơ hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cùa ĐTĐTK.

4
4
43
40


vi

Chương III:

17.

18.
19.

Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:

20.

Bảng 3.4:

21.

Bảng 3.5:

22.

Bảng 3.6:

23.
24.

Bảng 3.7:
Bảng 3.8:

25.

Bảng 3.9:

26.

27.

Bảng 3.10:
Bảng 3.11:

28.
29.
30.
31.
32.
33.

Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:

34.
35.

Bảng 3.18:
Bảng 3.19:

36.

Bảng 3.20:

37.

38.
39.

Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:

Đối tượng nghiên cửu theo nhóm tuổi.
Tuổi thai
Giá trị các XN glucose máu theo tiêu chuẩn CarpenterCoustan ở thòi điểm thai <20 tuần
Giá trị các XN glucose máu mao mạch lúc đói theo tiêu
chuẩn Carpenter-Coustan ở thời điểm thai 24-28 tuần
Các thông số XN glucose máu cùa nhóm ĐTĐTK ở thời
điểm thai 24-28 tuần
Các thơng số XN glucose máu của nhóm ĐTĐTK ở thời
điểm thai tháng cuối
Các thơng số XN glucose máu của nhóm ĐTĐTK sau đẻ 6 tuần
So sánh giá trị glucose máu của nhóm bệnh nhân ở các thời
điểm khác nhau của quá trình mang thai
Bảng so sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
trong đánh giá các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
Tăng cân khi mang thai.
Yếu tố nguy cơ liên quan tới các bệnh toàn thân và các cơ
quan ngoai BPSD.
yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử sản khoa.
Yếu tố nguy cơ liên quan tới số lần mang thai
Yếu tố nguy cơ liên quan tới tình trạng mang thai chung.
Yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sừ gia đình.
Yếu tố nguy cơ liên quan tới chế độ dinh dưỡng.
Yếu tố nguy cơ liên quan tới các loại thực phẩm giàu

glucose.
Yếu tố nguy cơ liên quan tới lối sống - chế độ vận động.
Kết quả phân tích tương quan hồi quy đa biển nhóm các
yếu tố nguy cơ liên quan tới tình trạng mang thai chung,
tiền sử gia đình, tiền sử bàn thân
Kết quả phân tích tương quan hồi quy đa biến nhóm các
yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử sàn khoa, chế độ dinh
dưỡng, lối sống - chế độ vận động
Triệu chứng cơ năng của ĐTĐTK khi thai 24 - 28 tuần.
Các dấu hiệu khác của ĐTĐTK khi thai 24 - 28 tuần.
Kết quả xét nghiệm nước tiểu của nhóm thai phụ
ĐTĐTK.

46
47
48
48
49
50
51
52
53
54
54
55
56
57
58
59
61

62
64

65

66
68
69


vn

40.
4L
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

58.
59.
60.

Bảng 3.24:

Bảng so sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
trong đánh giá các chỉ số lipid máu và HbAl c của ĐTĐTK
Bảng 3.25:
Trị số TB của các chỉ số lipid máu và HbAlc
khi thai 24 - 28 tuần.
Bảng 3.26:
Sự thay đổi các chỉ số lipid máu khi thai 24 - 28 tuần.
Bảng 3.27:
Trị số TB của các chỉ số lipid máu và HbAlc khi thai tháng cuối
Bảng 3.28:
Sự thay đổi các chi số lipid máu khỉ thai tháng cuối.
Bảng 3.29:
TrịsốTB của các chỉ số lipid máu và HbAlc trong thời kỳ sau đẻ.
Bảng 3.30:
Sự thay đổi các chi số lipid máu sau đẻ 6 tuần.
Bảng 3.31:
So sánh giá trị lipid máu ở các thời điểm khác nhautrong
quá trình mang thai ở nhóm bệnh nhân ĐTĐTK
Bảng 3.32:
Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với sự phát triển của thai.
Bảng 3.33:
Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với bà mẹ.
Bảng 3.34:
Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với trẻ sơ sinh.

Biểu đồ 3.1: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 3.2: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cửu.
Biểu đồ 3.3: Yếu tố nguy cơ liên quan tới hội chứng rối loạn tăng huyết
áp khi có thai.
Biểu đồ 3.4: Yéu tố nguy cơ liên quan tới thực phẩm là phủ tạng động vật.
Biểu đồ 3.5: Yếu tố nguy cơ liên quan tới chế độ tập thể dục.
Biểu đồ 3.6: Các dấu hiệu cơ năng của ĐTĐTK.
Biểu đồ 3.7: Trị số TB của các chỉ số lipid máu và HbAlc
khi thai 24 - 28 tuần.
Biểu đồ 3.8: Trị số giảm của HDL máu khi thai 24 - 28 tuần.
Biểu đồ 3.9: TrịsốTB của các chi số Hpid máu và HbAlc khi thai tháng cuối.
Biểu đồ 3.10: Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với bà mẹ.

70
71
72
73
74
75
76
77
77
78
80
46
47
57
60
63
67

71
73
73
79

Chương IV:

61.
62.
63.
64.

Bảng 4.1:
Bảng 4.2:
Bảng 4.3:
Sơ đồ 4.1:

Đặc điểm về tuồi của đối tượng nghiên cứu trong một số nghiên cứu
Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả ữong và ngồi nước
Phân tích tỷ lệ ĐTĐTK theo một sô yếu tố nguy cơ
Mô hình sàng lọc ĐTĐTK

83
86
87
104


Vlll

CÁC Từ VIẾT TẮT
ADA:
ACOG:
BMI:
BN:
BPSD:
CETP:

American Diabetes Association - Hiệp hội Đái Tháo
Đường Hoa Kỳ.
American Congress of Obstetricians and Gyneacologists
- Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
body mass index - chỉ số khối cơ thể
bệnh nhân
bộ phận sinh dục
cholesterol ester transfer protein - protein vận chuyển
cholesterol ester

ĐTĐ:

động mạch vành
đái tháo đường

ĐTĐTK:

đái tháo đường thai kỳ

GHSA:

Glycated human serum albumin - lượng albumin gắn

glucose huyết thanh
glucose transporter - protein vận chuyển glucose
human chorionic somatomammotropin

ĐMV:

GLUT:
HCS:
HDL-C:

high densisty lipoprotein cholesterol - lipoprotein chứa
cholesterol tỷ trọng cao

HLA:

Human leukocyte antigen - Kháng nguyên bạch cầu

HTGL:
HOMA:

hepatic triglycerid lipase

ICD:
DDL:

Homeostatic Model Assessment - Chỉ số đánh giá hằng
số sinh học nội môi
international code disease - Mã phân loại bệnh quốc tế
intermediate densisty lipoprotein - lipoprotein tỷ trọng
trung gian

EFG:

impaữed fasting glucose - rối loạn glucose máu lúc đói
(RLGMLD)

IGT:

impaữed glucose tolerance - rối loan dung nạp glucose
mau (RLDNGM)

IGF-1:

insulin-like growth factor 1

IPZ:

insulin protamin kẽm

IR:

insulin receptor

IR S -1:

insulin receptor subsfrate 1


IX

IR S -2:

insulin receptor substrate 2

LC AT:

enzym lecithin cholesterol acyl transferase

LDL-C:

low densisty lipoprotein cholesterol - lipoprotein chứa
cholesterol tỷ trọng thấp

LP:
MAP kinase:

lipoprotein
mitogen-activated protein (MAP) kinases - các enzym
hoạt hóa phân bào dạng protein.

NPH:
OGTT:

insulin protamin hagedom

PC-1:

plasma cell membrane glycoprotein-1 - glycoprotein
màng bào tương 1

PCOS:

polycystic ovary syndrome - hội chứng buồng trứng đa
nang

PIH:

pregnancy induced hypertension disorders - rối loạn tàng
huyết áp khi có thai.

PI3K:

phosphoinositide 3-kinases - men phosphoinositide 3kinase

PLT:

platelet - tiểu cầu

RBC:
RLTHAKCT :

red blood cell - hồng cầu

RLDNGM:
RLGMLĐ:
RQ:
QUICKI:
TC:

oral glucose tolerance test- nghiệm pháp dung nạp

glucose máu

rối loạn tăng huyết áp khi có thai.
rối loạn dung nạp glucose máu
rối loạn glucose máu lúc đói
respứatory quotient - chi số hô hấp
quantitative insulin sensitivity check index - chi số
đánh giá độ nhạy cảm insulin bằng định lượng

TG:

total cholesterol - cholesterol toàn phần
triglycerid

TLKM:

tỷ lệ khối mỡ

TNF:

tumour neucrosis factor - yếu tố hoại tử khối u

VLDL:

veiy low densisty lipoprotein- lipoprotein tỷ ữọng rất
thấp

VM:

võng mạc

WBC:
XN:

white blood cell - bạch cầu
xét nghiệm


1

ĐẶT VẤN ĐÈ
Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) năm 1998 đã định nghĩa ĐTĐTK như sau: “ ĐTĐTK
là tình ừạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào được phát hiện lần
đầu tiên trong thời kỳ mang tha?’ [124].
Hay nói một cách khác, Đái tháo đường thai kỳ là một bệnh cảnh đặc biệt
trong khi mang thai do tình trạng kháng insulin tại các mơ và tổ chức có thể do
tác động của các hormon sinh dục tăng cao trong khỉ có thai và hậu quả là gây
tăng và rối loạn chuyển hoá glucose máu cho thai phụ [36],
ĐTĐTK là một vấn đề ngày càng trờ nên phổ biến trong lĩnh vực sàn
khoa. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ ĐTĐTK là 5,0%, ngoài ra có từ 2,9 đến 17,3% phụ nữ
lứa tuổi 20-49 bị tăng glucose máu với các mức độ khác nhau [44],
Ở Việt Nam, theo đánh giá sơ bộ, tỷ lệ mắc ĐTĐTK là khá cao và tình
trạng này ngày càng cỏ dấu hiệu tăng. Theo một khảo sát của Tạ Văn Bình và cs
tại thành pho Hồ Chí Minh năm 2004, có tới 4,9% số thai phụ bị ĐTĐTK [3], [8].
ĐTĐTK chủ yếu được phát hiện ờ giai đoạn muộn (nửa sau) của thời kỳ
mang thai. Phần lớn các trường hợp sau sinh ở những thai phụ bị ĐTĐTK,
glucose máu có thể bình thường trờ lại. Tuy nhiên, một số trường hợp bị
ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 trong tương
lai [48], [61], [111].

ĐTĐTK có nhiều yếu tổ nguy cơ liên quan tới tiền sử sản khoa nặng nề,
tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) có người bị ĐTĐ,...[57] nhưng
ĐTĐTK thường khơng có triệu chứng lâm sàng rõ, chẩn đốn ĐTĐTK thường
phải dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Tuy nhiên, do tỷ lệ
bệnh không cao và cần chi phí nhiều nên khó thực hiện nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống rộng rãi cho tất cả các thai phụ. Định lượng insulin dịch ối
vào 3 tháng giữa của thòi kỳ mang thai để đánh giá sự nhạy cảm insulin giúp phát
hiện ĐTĐTK sớm thì giá thành thường cao và đây là một thăm dị xâm nhập có
thể gây nguy hiểm cho thai [55].
ĐTĐTK sẽ gây nhiều ảnh hưởng tới thai nhi. Một ừong những ảnh hưởng
lớn nhất là có nguy cơ gâỵ ra các dị tật bẩm sinh cho thai. Nguy cơ này hay gặp
ờ những người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ có sẵn từ trước. Ngồi nguy cơ thai dị
dạng, cịn có các nguy cơ khác như sảy thai, thai chết lưu, thai suy mạn tính,
thai kém phát ữiển, đẻ non tháng, đa ổi cấp, đa ối mạn tính...[43], [63], [145].
ĐTĐTK cũng sẽ làm gia tăng các nguy cơ biến chứng cho mẹ như rối
loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, tổn thương thận, mắt,...và các biến chứng sản


2

khoa như bị rối loạn tăng huyết áp khi có thai, tiền sản giật, đẻ khó, mổ đẻ, sang
chấn trong khi đẻ, băng huyết, nhiễm khuẩn và nguy cơ xuất hiện ĐTĐ typ 2
trong tương lai [48], [61], [67].
Nghiên cứu về ĐTĐTK ờ Việt Nam là chưa nhiều.
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Ỵy, Tạ Vãn Bình và cộng sự (2004) “Tìm
hiểu tỷ lệ ĐTĐ thai nghén và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai
nghén tại bệnh viện Phụ Sản trung ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” được
thực hiện tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương và Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trên
1649 phụ nữ mang thai với tuổi thai 24 - 28 tuần. Nghiên cứu này đã đưa ra
được các thông số như tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ, những yếu tố nguy cơ như

chế độ ăn, sinh hoạt, tiền sử gia đình,...Nghiên cứu cũng tìm hiểu ảnh hường
của đái tháo đường thai kỳ đến các chỉ số cân nặng và chiều dài của trẻ sơ sinh
[33].
Các nghiên cứu về ĐTĐTK của các tác giả nước ngoài là tương đối
phong phú và có nhiều nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu về một hoặc một nhóm các
nguy cơ nhất định.
Tuy nhiên, việc đánh giá về tỷ lệ mắc bệnh, khái quát và hệ thống hoá các
yếu tố nguy cơ cũng như lý giải về cơ chế sinh bệnh học của các yếu tố nguy cơ
còn chưa nhiều và chưa đầy đủ ờ các nghiên cứu kể cả trong và ngoài nước.
Ngoài ra, việc tìm ra các mối quan hệ của các yếu tổ nguy cơ với đặc điểm tiến
triển bệnh cũng như các biến chứng của bệnh (nếu có) cũng cịn nhiều vấn đề
cần phải tìm hiểu.
Chính vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố nguy cơ và
đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường thai kỳ” nhằm thực hiện các mục tiêu sau:

1 ác
.X
định
tỷlệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ và mô tả đặc điểm
sàng của đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Phụ Sản Nam Định
trong ba năm 2005
- 2
0
0
8
.
2. Nhận xét về một sổ yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ tại bệnh
viện Phụ Sản Nam Định trong ba năm 2005 2008.
3 ác định mức độ ánh hưởng của đái tháo đường thai kỳ đổi với thai
.X

phụ và sơ sinh.


3

CHƯƠNG I:

TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Khái niệm về đái tháo đường (ĐTĐ):
Bệnh ĐTĐ là một bệnh do rối loạn chuyển hóa carbohydrat khi hormon
insulin của tụy bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể, biểu hiện bằng mức
glucose trong máu luôn cao; trong giai đoạn mới phát thường làm bệnh nhân đi
tiểu nhiều, tiểu ban đêm và do đó làm khát nước. Bệnh ĐTĐ là một trong những
ngun nhân chính của nhiều bệnh lý khác điển hình là bệnh mạch vành, tai
biến mạch não, bệnh lý võng mạc mắt, suy thận, liệt dương, v.v. [136].
Theo phân loại bệnh ICD10 của WHO thì
đường (ĐTĐ) là
chứng của một nhóm bệnh chuyển hố đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose
máu do hậu quả cùa thiếu hụt chế tiết và/ hoặc hoạt động của
”. Mặc dù
bệnh sinh của các loại đái tháo đường khác nhau nhưng bệnh nhân bị đái tháo
đường cuối cùng cũng thể hiện sự mất khả năng sản xuất insulin với lượng cần
thiết so với nhu cầu chuyển hoá [76], [77].
Khái niệm hiện nay của ĐTĐ: ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hố với
đặc trưng tăng glucose máu. Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt
hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong
ĐTĐ dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan
đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [25], [34], [141].
1.2. Phân loại theo thể bệnh ĐTĐ

Hiện nay, theo WHO và Hiệp hội chống ĐTĐ thế giới [46], ĐTĐ có các
thể bệnh chính là:
ĐTĐ typ 1:
Cơ chế sinh bệnh của ĐTĐ typ 1 là do suy tế bào p tuyển tụy - vốn là
những tế bào sản xuất insulin từ đó làm cơ thể ngừng sản xuất insulin hoặc lượng
insulin được sản xuất q ít khơng đủ để điều hịa lượng glucose có trong máu.
ĐTĐ typ 1 chiếm khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Ở Hoa Kỳ,
ĐTĐ typ 1 chiếm khoảng 10% các trường hợp bị ĐTĐ [47].
ĐTĐ typ 1 thường gặp ờ trẻ em, thiếu niên và người trẻ tuổi (<30 tuổi).
Do vậy, ĐTĐ typ 1 còn được biết đến với cái tên "ĐTĐ tuổi vị thành niên" hoặc
"ĐTĐ phụ thuộc insulin" [78], [90], [123].


4

ĐTĐ typ 1 cũng có thể gặp ở những người lớn tuổi hon do tụy bị hủy
hoại bởi rượu, bệnh tật hoặc bị phẫu thuật cắt bỏ.
ĐTĐ typ 2:
ĐTĐ tỵp 2 chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ, thường
gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ờ lứa tuổi 30,
thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Lý do của vấn đề này được lý giải là do
bệnh béo phì và thiếu tập thể dục ở trẻ em ngày càng tăng [4], [ 14], [ 11 ], [92].
ĐTĐ typ 2 thường ít có triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các
triệu chứng của biến chứng hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm
glucose máu hoặc khi có biến chứng của bệnh như nhồi máu cơ tim, tai biến
mạch não; khi bị nhiễm khuẩn da kéo dài; nhiễm nấm âm hộ tái phát dai dẳng (ở
bệnh nhân nữ); liệt dương (ờ bệnh nhân nam) [3], [9], [19].
Cơ chế sinh bệnh của ĐTĐ typ 2 là do tụy có khả năng sản xuất insulin
được nhưng cơ thể mất khả năng sử dụng được lượng insulin này (một phần hay
hoàn toàn). Hiện tượng này được gọi là sự kháng insulin hay giảm tính nhạy

cảm với insulin. Cơ thể phản ứng lại sự kháng insulin này bằng cách chế tiết
insulin nhiều hơn. Những người bị kháng insulin sẽ phát triển thành bệnh ĐTĐ
typ 2 khi cơ thể của họ không thể tiếp tục chế tiết đủ insulin để đáp ứng nhu cầu
cao hơn của cơ thể [14], [16]7 [25].
Đái tháo đường thai kỳ:
Đái tháo đường thai kỳ là một thể ĐTĐ thường xảy ra trong nửa cuối thời
kỳ mang thai [59] (sẽ được đề cập chi tiết ờ phần sau).
Hội chứng chuyển hóa: (cịn được gọi là hội chứng X) là một nhóm
những biểu hiện bất thường trong đó ĐTĐ typ 2 hầu như luôn hiện diện cùng với
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (đặc biệt là tăng LDL-C, giảm HDL-C và tăng
triglycerid), béo phì trung tầm, bất thường đơng máu và tăng phản ứng viêm. Một
tỷ lệ lớn bệnh tim mạch cũng có liên quan đến hội chứng chuyển hóa [1], [29].
Tiền ĐTĐ: là tình trạng glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng
khơng đủ cao để được chẩn đốn là ĐTĐ. Tiền ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ bị
ĐTĐ typ 2, bệnh tim mạch hay đột quỵ. Thông thường tiền ĐTĐ có thể khỏi (mà
khơng cần sử dụng insulin hoặc thuốc) bằng cách giảm cân, tăng các hoạt động
thể lực. Giảm cân có thê phịng ngừa hay ít nhất là làm chậm lại sự khởi phát của
ĐTĐ typ 2 [25].
Đặc điểm bệnh, mối liên quan giữa các thể ĐTĐ và các giai đoạn của
tăng glucose máu được thể hiện khái quát ờ bảng 1.2.


5

Bảng
\ .

1. 1:C ác giai đoạn của các loạn của glucose máu 128]

GIAI ĐOẠN

Tăng glucose máu
Glucose máu
bình thường

BỆNH

N.

ĐTĐ

RLDNGM
hoặc
RLGMLĐ

Khơng
dùng
Insulin

Dùng Insulin
để khống
chế bênh

í Dùng Insulin 1
ị để duy trì cuộc i
1
sõnq

1

ĐTĐ typ 1

ị

ĐTĐ typ 2

;

.

Các loại ĐTĐ
khác

1! >
l
ị
ị

!

Ị

ĐTĐTK

ị

I

Chú thích:
RLGMLĐ:

RLDNGM:

loạn dung nạp glucose
rloạn glucose máu lúc đói

2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
2.1. Đại cưo’ng
2.1.1. Khái niệm:
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ
được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai.
Theo một số tác giả ĐTĐTK bao gồm hai loại, một là phụ nữ khi có thai
đã bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai là bệnh lý ĐTĐ do thai nghén gây ra. Loại
thứ hai xuất hiện khi có thai và thường khỏi sau khi sinh, một số ít sẽ có nguy
cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 sau này [12], [62], [96], Như vậy, ĐTĐTK bao
gồm cả những khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ
trước nhưng chưa được phát hiện.
Với ĐTĐTK, tỷ lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thời kỳ mang thai
hơn là giai đoạn sớm, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose có thể bình
thường trở lại [94], [114].
Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai kỳ của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) năm 1998 và Hội nghị đồng thuận chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
năm 2005 châu Á đã định nghĩa ĐTĐTK như sau: “ ĐTĐTK là tình trạng rối
loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần
đầu tiên trong thời kỳ mang thai, khơng loại trừ bệnh nhân đó có rơi loạn dung
nạp glucose từ truớc nhưng chưa được phát hiện.” [129], [130], [161].


6

Hay nói một cách khác, ĐTĐTK là một ừạng thái rối loạn trao đổi chất
với biêu hiện là tăng glucose máu, kết quả của quá trình thiếu hụt insulin do tuy
sản xuât hoặc do giảm khả năng đáp ứng vói insulin ừong q trình chuyển hố
carbohydrat khi mang thai, hậu quả là tăng glucose máu, thay đổi chuyển hoá
lipid và protein, cuối cùng sẽ có nguy cơ bị hội chứng toan ceton [73], [124],
2.1.2. Dịch tễ học:
Thống kê của ACOG (American Congress of Obstetricians and
Gyneacologists - Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2002, tỷ lệ ĐTĐTK ở
Hoa Kỳ dao động từ 1,6-15% (tuỳ tùng bang) [36], [74],
Một thống kê khác của ACOG năm 2009: tỷ lệ ĐTĐ trên người mans
thai nói chung la 4,0% (trong đó 88% là ĐTĐTK, 8%" là ĐTĐ typ
và 4% la
ĐTĐ typ 1) [114].
Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua một số nghiên cứu của các tác giả nước
ngoài cũng khác nhau, nhưng thường dao động từ 2,4% đến 15,0%. Sờ dĩ có sự
khác biệt lớn như vậy là do phương pháp chẩn đoán khác nhau, đối tượng nghiên
cứu của các tác giả này cũng có sự khác biệt về đặc điểm chủng tộc, tuổi,.. .Một
số tỷ lệ bệnh của các tác giả có thể nêu lên để tham khảo là: Ferrara A và cs
(7,4% - nghiệm pháp chẩn đoán 2 bước) [74], Olarinoye JK và cs (11,6% phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [137], Boriboonhirusam
D và cs (10,2% - phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [57],
Ute M. Schaefer-Graf và cs (2002) (14,1%- nghiệm pháp chẩn đoán 2 bước)
[164], Sayeed MA và cs (6,8% - phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose
lúc đói) [152]; Ricart w và cs (2005) (4,5% - phương pháp sàng lọc bằng xét
nghiệm glucose lúc đói) [147], Kale SD và cs (2005) (4,9% - phương pháp sàng
lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [98], Maria I. Schmidt và cs (2001) (2,4%
- phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [125].
Ở Việt Nam, hiện nay các nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐ ở phụ nữ lứa tuổi sinh
sản còn chưa được đầy đủ.
Trong một vài năm gần đây ĐTĐTK và ĐTĐ typ 2 ờ ừẻ em bắt đầu được
chú ý đến tại Việt Nam. Tuy nhiên, những nghiên cứu về 2 đối tượng này còn

chưa được nhiều cũng như chưa có một cơng bố nào ừên phạm vi tồn quốc về
tỷ lệ ĐTĐTK và tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở trẻ em. Nhận xét sơ bộ cho thấy tỷ lệ mắc
ĐTĐTK là khá cao và tình trạng này ngày càng có dấu hiệu tăng.
Theo một khảo sật của Tạ Văn Bình và cs tại thành phố Hồ Chí Minh
năm 2004, có tới 4,9% số thai phụ bị ĐTĐTK [3].
Năm 2002, theo nghiên cứu của Ngô Kim Phụng tại TP HCM thì tỷ lệ
ĐTĐTK là 3,9%.


7

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm
2001 sử dụng nghiệm pháp chẩn đốn 2 buớc để chẩn đốn ĐTĐTK thì tỷ lệ
ĐTĐTK là khá thấp: 3,6% [8].
Đến năm 2004, trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy và cs ởnhững thai
phụ đến quản lý thai tại bệnh viện Phụ Sản trung uong và bệnh viện Phụ Sản Hà
Nội, đã cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK đã tăng gần gấp đôi, lên tới 7,1% [33].
2.2. Sinh bênh hoc:
•

•

2.2.1. Một số đặc điểm của quá trình chuyển hố glucose ở ngirịi bình
thường:
Nhu đã biết, insulin là một hormon đuợc tiết ra bời tế bào p trong đào
Langerhans của tuyến tụy, đây là hormon quan trọng nhất cho quá trình dự trữ, sù
dụng glucose, acid amin, acid béo và duy trì luợng glucose trong máu.
Sau khi vào máu, insulin ở dạng tụ do và có thời gian bán huỷ trong huyết
tuơng khoảng 6 phút, chính vì vậy, sau khi đuợc sản xuất ra khoảng 10-15 phút,
insulin sẽ khơng cịn hiện diện trong máu nữa. Nếu khơng kết hợp đuợc với các

receptor, insulin sẽ bị phân huỷ chủ yếu tại gan và một tỷ lệ nhỏ tại thận [10].
Để phát huy đuợc tác dụng với các tế bào đích (target cells), insulin kết
họp với protein receptor trên màng tế bào (có khối luợng phân tử khoảng 300000
Dalton), sự kết hợp này dẫn đến hoạt hoá hệ thống AMP vòng (cAMP).
Tác động của insulin đến trao đổi carbohydrat:
Insulin gắn vào thụ thể bề mặt tế bào hoạt hoá vận chuyển glucose vào tế
bào, đặc biệt ở tế bào gan, cơ và mô mỡ gây ức chế phosphorylase, một enzym
biến đổi glycogen thành glucose 1-phosphat.
- Insulin làm tăng cường hấp thu glucose của các tế bào gan thông qua tác
động của enzym glucokinase (enzym này tăng cường phosphoryl hoá giữ
glucose không qua được màng tế bào để đi ra ngồi).
- Insulin làm tăng cường hoạt tính của enzym tổng hợp glycogen bao gồm
phosphofructokinase dẫn đến giai đoạn hai của q trình phosphoryl hố phân
tử glucose và glycogen synthetase có tác dụng tạo chuỗi từ uridin
diphosphoglycose (UDPG) để hình thành phân tử glycogen.
Các tác động này làm tăng lượng glycogen dự trữ trong gan (có thể chiếm
5-6% khối lượng của gan hay khoảng 100g glycogen) [49].
Insulin cịn có khả năng biến đổi glucose thành các acid béo tại gan. Acid
béo sau đó sẽ đến các mơ mỡ. Insulin cịn ức chế tân tạo glucose bằng cách
giảm số lượng và hoạt tính các enzym cần thiết cho q trình này hoặc thơng
qua tác động làm giảm q trình giải phóng acid amin từ các tế bào cơ và các


8

mơ khác ngồi gan, dẫn đến giảm lượng tiền chất cho gluconeogenesis, tăng
cường tiêu thụ glucose ngoại vi; do vậy, làm giảm mức glucose máu.
Insulin có khả năng ức chế phân huỷ lipid ở gan, mô mỡ nên tránh được
nhiễm ceton. Insulin cịn có khả năng gây tăng sự tổng họp và ức chế dị hoá
protein ở gan, cơ và mô mỡ [17].

Cơ chế vận chuyển glucose qua màng tế bào:
Sự vận chuyển glucose qua màng tế bào do các protein vận chuyển glucose
có tên là GLUT (glucose transporter) đảm nhận. Hiện nay, người ta đã phát hiện có
13 loại GLUT. Trọng đó GLUT 4 đóng vai trị chính trong việc vận chuyển
glucose qua màng tế bào tại cơ và các mô mỡ. Khi các gen điều khiển tổng hợp các
protein vận chuyển này bị rối loạn thì quá trình vận chuyển này sẽ bị ảnh hưởng
nghiêm trọng, hậu quả là glucose không vào được tế bào, làm cho glucose máu
tăng cao. Trong khi đó, các tế hào vẫn bị thiếu hụt glucose và năng lượng. Nguyên
nhân những gen điều khiển tổng họp hệ thống GLUT bị rối loạn hoạt động thì có
nhiều như do đột biến, do tác động của các yếu tố viêm và các sản phẩm chuyển
hoá không tốt trong cơ thể như TNFa, các acid béo tự do,... [45], [52].
2.2.2. Các thay đổi về chuyển hóa ở phụ nữ mang thai bình thường
Quá trình mang thai là một thay đổi lớn về cơ thể. Đã có nhiều nghiên
cửu cho thấy không chỉ buồng trứng và các cơ quan thuộc bộ phận sinh dục là
thay đổi khi mang thai mà một loạt các cơ quan và chức năng khác cũng thay
đổi để thích ứng với tình trạng mới của cơ thể như hệ thống tuần hồn, hơ hấp,
tiêu hóa, tiết niệu, cơ xương khóp,...Trong các thay đổi này, phải kể đến sự
thay đổi về chuyển hóa và các tuyến nội tiết như tuyến giáp, thượng thận, tụy
tạng,...[142]. Gần đây các yếu tố như alanin máu, TNFa, hormon leptin (của tế
bào mỡ) đang là hướng nghiên cứu liên quan đến các thay đổi chuyển hoá ở phụ nữ
mang thai [127].
Các thay đỗi về chuyển hóa ở phụ nữ mang thai có những đặc điểm
sau [132]:
Nồng độ các hormon steroid và peptid do rau thai sản xuất ra (ví dụ như
estrogen, progestérone, và somatomammoừopin chorionic) xuất hiện và tăng
cao ứong suốt quá trình mang thai. Các hormon này gây tăng kháng insulin của
các mô, dẫn đên nhu cầu tăng tiết insulin tăng cao ừong thòi gian mang thai.
Mức insulin trung bình 24 giờ ờ thời kỳ mang thai 3 tháng cuối tăng cao hơn so
với trước khi mang thai là 50% [111], [60], [68].
Quá trình đáp ứng của insulin với nồng độ glucose máu được chia làm 2 giai

đoạn. Giai đoạn 1 được tính từ 0 đến 5 phút sau khi nồng độ glucose máu tăng, ơ
phụ nữ mang thai 3 tháng đầu, giai đoạn 1 thường tăng hơn so với bình thường khi
khơng mang thai khoảng 20%. Giai đoạn 2 xuất hiện 5 - 6 0 phút sau khi nồng độ


9

glucose máu tăng. Ở giai đoạn này, sự đáp ứng của insulin với nồng độ glucose
máu giảm dân. Ở người có thai, giai đoạn 2 thường khơng thay đổi so với bình
thường. Sờ dĩ có sự khác biệt trong giai đoạn 1 và 2 giữa người mang thai và
không mang thai là vì sự bài tiết của insulin của tuy phụ thuộc vào độ nhạy vói
insulin của các mơ ngoại vi và q trình chuyển hố glucose ờ gan [88].
Trong những tháng cuối của thai nghén, việc sản xuất insulin được tăng
lên rõ rệt. Đây là hệ quả của sự giảm nhạy cảm của các mô với insulin nội sinh.
Các nghiên cửu mới nhất đã chỉ ra rằng, vào ba tháng cuối của thời kỳ mang
thai (khoảng tuần 24 - 28 trở đi), sự nhạy cảm với insulin chỉ bằng 50 - 70% so
với trước khi mang thai. Chính vì vậy, vào những tháng cuối của thời kỳ m a n g
thai, nồng độ insulin và tốc độ sản xuất insulin có thể tăng gấp đơi so với trước
khi có thai, thời gian của các giai đoạn đáp ứng của insulin có thể tăng lên 3- 3,5
lần. Với những phụ nữ béo phì mang thai, những thay đổi của insulin càng trờ
nên rõ nét hơn [13], [106]. Ở giai đoạn này, trên lâm sàng, thai phụ thường có
biểu hiện tăng lượng glucose máu, giảm lượng insulin máu và với những thai
phụ có bệnh ĐTĐ cần sừ dụng insulin thì liều insulin cần sử dụng thường phải
tăng khoảng 1,5 lần so với trước khi mang thai, đặc biệt vào thời gian cuối của
thời kỳ mang thai [51].
Đặc điểm về chuyển hóa glucose khi mang thai: So với các phụ nữ không
mang thai, phụ nữ mang thai có nguy cơ hay bị hạ glucose máu nhiều hơn, đặc
biệt là giữa các bữa ăn và ừong giấc ngủ. Điều này xảy ra vì sự tiêu thụ glucose
của thai nhi tăng dần theo tuổi thai. Nguồn cung cấp glucose cho thai chỉ được
lấy từ máu mẹ thơng qua q trình trao đổi chất ở bánh rau. Hạ glucose máu

giữa các bữa ăn xuất hiện ngày càng nhiều là một trong các dấu hiệu của sự phát
triển của thai và nhu cầu về glucose của thai nhi ngày một tăng.
Ở những bà mẹ mang thai bình thường, khỏe mạnh, mức glucose trong
máu xa các bữa ăn thường duy tri ở mức 74 ± 2,7 mg/dL ( 4,1± 0,15 mmol/L);
ngay sau bữa ăn thường không vượt quá 120 mg/dL(6,6 mmol/L). Việc duy trì
lượng glucose ổn định sẽ giúp thai phát triển phù họp. Nếu tụy của các phụ nữ
mang thai sản xuất không đủ insulin cho nhu cầu của cơ thể thì nguy cơ tăng
glucose máu (ĐTĐTK) rất dễ xảy ra, nếu quá trình thiếu hụt insulin kéo dài thì
cả ở thai nhi cũng sẽ có hiện tượng tăng glucosse máu.
Trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai, sự dung nạp glucose có thể
bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, sự sản xuất glucose nội sinh của gan có thê tăng
16-30% để đáp ứng những nhu cầu ngày càng tăng của rau thai và thai nhi. Điêu
này một phân là do tăng tính nhạy cảm đối với insulin ngoại sinh trong quý đâu
tiên (xuất hiện từ tuân thứ 1 2 - 1 4 của thời kỳ mang thai trờ đi) và ngày càng ừở
nên rõ ràng khi thai vào những tháng cuối. Trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang
thai, nhu cầu insulin chỉ bằng 50% so với trước khi mang thai. Ở giai đoạn này


10

lượng glucose và insulin máu thường khơng cao, thậm chí cịn thấp hơn bình
thường. Do vậy, những bệnh nhân ĐTĐ typ 1 mang thai thường có kết quả điều
trị bệnh tốt trong giai đoạn này vì tế bào tăng tính nhạy cảm với insulin [85].
Tăng sản xuất glucose ở gan: Quá trình tăng sản xuất glucose nội sinh của
gan ờ thai bình thường vào những tháng cuối sẽ kích thích q trình chuyển hố
glucid và lipid. Q trình chuyển hố carbohydrat và lipid tăng khi mang thai là để
đáp ứng nhu cầu ngày một tăng của thai nhi, điều này giúp thai nhi phát triển tốt,
đặc biệt trong 3 tháng đầu (thịi kỳ hình thành các mơ) và ba tháng cuối (giai đoạn
tăng trọng lượng chính của thai) [75], [89]. Ở ba tháng cuối của thời kỳ mang thai,
glucose được sản xuất tăng từ 16 đến 30% so với trước khi mang thai [156],

Tăng sử dụng carbohydrat: Khi mang thai ba tháng cuối, quá trình sử dụng
carbohydrat ở bà mẹ tăng lên một cách rõ rệt. Năng lượng sản sinh khi chuyển
hoá carbohydrat được sử dụng cho các hoạt động của thai nghén như q trình
hơ hấp phải sử dụng nhiều năng lượng hơn (chi số hô hấp 24h - RQ - respừatory
quotient ở bà mẹ mang thai thường tăng cao hơn so với người bình thường)
nhằm cung cấp năng lượng cho thai và rau thai (trung bình mỗi ngày thai sử
dụng 20 - 25g glucose). Qua các nghiên cứu, người ta thấy rằng việc sử dụng
năng lượng từ carbohydrat ở người phụ nữ mang thai những tháng cuối tăng
khoảng 66% so với trước khi có thai (con số này là 58% ở phụ nữ cho con bú).
Hàng ngày, người phụ nữ mang thai tháng cuối phải sử dụng trung bình khoảng
282g carbohydrat, cao hơn nhiều so với thời kỳ sau đẻ (210g/ngày) [157].
Chuyển hoá cơ bản của phụ nữ mang thai cũng tăng hơn so với bình
thường trong đó chuyển hố cơ bản lúc thức tăng nhiều hơn cịn chuyển hố cơ
bản lúc ngủ thường tăng khơng cao thậm chí có thể bằng hoặc giảm hơn so với
khi khơng mang thai [75].
Khi thai đủ tháng, do có sự biến động của các hormon thai nghén nên q
trình chuyển hố các chất trong cơ thể cũng bị ảnh hường, trong đó chuyển hố
glucose và lipid là bị ảnh hưởng nhiều nhất, chính vì vậy, khi chuyển dạ, các
dấu hiệu của rối loạn glucose máu và lipid máu thường xuất hiện nhiều nhất,
đặc biệt là khi bà mẹ bị ĐTĐTK [110], [157],
Trong quá trình phát triển, thai và phần phụ của thai, trong đó chủ yếu là
rau thai, lấy năng lượng từ nguồn glucose của người mẹ. Glucose được vận
chuyển liên tục qua rau thai từ mẹ sang thai nhi mà khơng cần chất mang, trong
khi đó insulin khơng đi qua được hàng rào máu rau thai mà được vận chuyên tích
cực qua màng của gai rau [103]. Chính vì vậy, trong ba tháng đầu của thời kỳ
mang thai, lượng glucose trong máu thai nhi thường thấp hơn trong máu mẹ
khoảng 0,55 đến 1,1 mmol/L. Khi thai được 10 đến 12 tuần, tuyến tuy của thai
bắt đầu hoạt động và có khả năng sản xuất ra insulin và glucagon. Khi người mẹ
tăng chuyển hoá glucose, dẫn đến lượng glucose trong máu mẹ tăng thì lượng

11

glucose trong máu thai cũng tăng cao, dẫn đến kích thích của các tế bào p của
tuyến tuỵ thai nhi tăng sản xuất insulin. Nếu lượng glucose máu và insulin của
thai nhi tăng cao có thể sẽ dẫn đến các rối loạn chuyển hoá khác ở thai nhi [127].
2.2.3. Sinh bệnh học của đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK)
Đái tháo đường thai kỳ được hiểu như là sự rối loạn dung nạp
carbohydrat - glucose với các mức độ nặng nhẹ khác nhau và chi xuất hiện (phát
hiện) khi mang thai [162].
ĐTĐTK là một rối loạn mắc phải vói các yếu tố nguy cơ giống ĐTĐ typ 2
như béo phì, tuổi cao, di truyền,...Những phụ nữ bị ĐTĐTK sẽ có nguy cơ bị ĐTĐ
typ 2 trong tương lai. ĐTĐTK gây ra những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, lipid
và acid amin. Những rối loạn này được thể hiện qua sự thay đổi các chất có trons
máu như triglycerid, cholesterol, HDL-C, LDL-C, ...Ở người bị ĐTĐTK vào những
tháng cuối, nồng độ triglycerid huyết tương có thể tăng cao gấp ba so với trước khi
mang thai [165],
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK đến nay còn chưa rõ ràng. Một số nhà
nghiên cứu cho rằng ĐTĐTK là một dạng đặc biệt với các cơ chế bệnh sinh
giống như ĐTĐ typ 2 chỉ khác là xuất hiện ừong thời gian mang thai. Một số
tác giả khác lại cho rằng ĐTĐTK là một quá trinh rối loạn chuyển hoá quá mức
trên cơ sở của các thay đổi chuyển hoá chất ữong thời kỳ mang thai, ĐTĐTK
lúc này sẽ không phải do thiếu hụt sản xuất insulin hoặc mất cân bằng insulin glucagon mà chủ yếu là do giảm tính nhạy cảm với insulin của các mơ ngoại vi.
Bằng chứng là khi nghiên cứu q trình chuyển hố carbohydrat ở các thời kỳ
khác nhau của thai nghén người ta thấy khơng có sự khác nhau đáng kể ờ người
mang thai bình thường và bệnh nhân ĐTĐTK. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần
đây cho thấy giai đoạn 1 của sự đáp ứng của insulin với sự thay đổi glucose máu
ở nhóm chứng (mang thai bình thường) thường nhanh hơn so với nhóm bị
ĐTĐTK. Trong ba tháng cuối của thời kỳ mang thai, sự nhạy cảm với insulin ở
nhóm bị ĐTĐTK thường giảm nhiều hơn so với nhóm mang thai bĩnh thường

(20% so với 4%) [94], [161],
Sau đây là một số cơ chế sinh bệnh chính của ĐTĐTK:
2.2.3.1.

Hiệntượng kháng insulin của tế bào, rối loạn chức năng tế bào fi:

Đây được coi là cơ chế gây bệnh hay gặp nhất của ĐTĐTK. Theo cơ chế
này, ĐTĐTK xuất hiện Ịà do insulin hoạt động kém hiệu quả. Ở ĐTĐTK, lượng
insulin trong máu có thể cao nhưng các tế bào cùa cơ thể giảm hoặc không đáp
ứng với tác động của insulin. Điều này thường do bất thường trên bề mặt hoặc
trong nội môi các tế bào. Sự thay đổi này một phần lớn là do có sự xuât hiện và
tăng cao các hormon thai nghén [95], Ở bệnh nhân bị ĐTĐTK, tình trạng kháng
insulin thường rõ rệt hơn nhiều so với phụ nữ mang thai bình thường. Giai đoạn


12

đầu của thời kỳ mang thai, tình trạng này thường khơng rõ ràng. Do vậy, khả
năng sản xuất insulin ít có thay đổi trong giai đoạn này. Trong ba tháng đầu của
thời kỳ mang thai nếu có sự giảm sút trong đáp ứng của insulin với thay đổi
nồng độ glucose máu, đặc biệt là giai đoạn 1 (trong quá trình đáp ứng của
insulin với thay đổi nồng độ glucose máu) thì rất dễ dẫn đến ĐTĐTK ở nửa sau
của thời kỳ mang thai vì điều này thể hiện sự giảm sút chức năng cùa tế bào p
của tuỵ [170]. Xiang và c s [173] phát hiện ra rằng phụ nữ bị ĐTĐTK có sự gia
tăng rõ rệt sức đề kháng insulin so với phụ nữ mang thai bình thường. Ngồi ra,
các nghiên cứu của các tác giả trên cũng cho thấy rằng chức năng của các tế bào
p của tuy ở những phụ nữ bị ĐTĐTK giảm tới 67% so với những phụ nữ mang
thai bình thường [173].
Catalano (1993) [60] cho rằng giảm đáp ứng với insulin khi mang thai ờ bệnh
nhân ĐTĐTK có thể có nguồn gốc từ trước khi mang thai, nguyên nhân là do rối

loạn chức năng các tế bào p của tuy. Điều này sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hóa
carbohydrat ở gan trong khi mang thai, đặc biệt là những tháng cuối (do tác động
của các hormon thai nghén), dẫn đến lượng glucose trong máu tăng cao. Ông cũng
nhận xét rằng lượng CƠ2, chỉ số hơ hấp (RQ), q trình sử dụng năng lượng, các
thơng số chuyển hóa như chuyển hóa cơ bản, thơng số sử dụng glucose và lipid là
không khác nhau giữa người mang thai bình thường và người bị ĐTĐTK, chi có
một chỉ số là thay đổi cơ bản, đó là lượng insulin. Nồng độ insulin trong máu bệnh
nhân ĐTĐTK thường cao hơn hẳn so với người mang thai bình thường [60].
Dưới đây là một số cơ chế gây nên hiện tượng kháng insulin của tế bào:
A. Giảm hoạt động của insulin:
1. Rối loạn khả nàng sử dụng insulin và glucose trong tế bào (phổ
biến nhất).
2. Rối loạn chức năng của các cơ quan thụ cảm (receptor) insulin: do
kháng thể kháng receptor của insulin (nguyên nhân tự miễn) hoặc
đột biến cơ quan thụ cảm của insulin.
3. Đột biến gen tổng họp insulin.
4. Dùng thuốc (pentamidin, thiazides, dilantin,...).
5. Rối loạn hoạt động các gen tổng hợp insulin.
B. Giảm chế tiết insulin vì:
1. Khuyết tật của gen.
2. Một phần của các tế bào p bị huỷ hoại.
Có thể kể ra một số nguyên nhân hay gặp là: Do khuyết tật gen điều khiển
chức năng của tê bào p, do khuyết tật gen điều khiển hoạt động cùa insulin, do bệnh
của tuyến tuy ngoại tiết (như viêm tuỵ cấp, chấn thương tuy), do các bệnh nội tiêt
khác (như Acromegaly, hội chứng Cushing, cường giáp,...), do hoá chât (vacor,
pentamidin, thiazides, dilantin,...), do nhiễm virus (sởi, cytomegalovirus,...), do các
bất thường của nhiễm sắc thể (hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng