Thực trạng chăm sóc hô hấp cho người bệnh thông khí nhân tạo xâm nhập và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2018

B ộ YTẾ

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THỊ ÉN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC HƠ HẤP CHO NGƯỜI BỆNH
THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã so: 87.20.301

ĐỀ CƯGNG LUẬN VĂN THẠC s ĩ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. VŨ ĐỨC ĐINH
PGS.TS. LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH - 2018



3

TÓM TẮT NGHIÊN cứu
Viêm phổi liên quan đến thở máy là một trong những biến chứng nguy hiểm
và hay gặp nhất đối với người bệnh có thơng khí nhân tạo. Phòng chống nguy cơ

viêm phổi là việc làm hết sức cần thiết, nhất là với những người bệnh đang trong
tình trạng nguy kịch. Nghiên cứu: “Thực trạng chăm sóc hơ hấp cho người bệnh
thơng khí nhân tạo xâm nhập và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Nam Định năm 2018” với mục tiêu mô tả thực trạng và tim ra một số yếu tố liên
quan đến cơng tác chăm sóc hơ hấp của điều dưỡng cho người bệnh thơng khí nhân
tạo xâm nhập tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, từ đó đề xuất giải pháp cải
thiện chất lượng cơng tác chăm sóc người bệnh, đáp ứng nhu cầu chăm sóc và an
tồn của người bệnh tại bệnh viện.
Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng mô tả cắt ngang, tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định từ tháng 01/2018 đến 04/2018. Nghiên cứu được
tiến hành quan sát nhiều lần trên 16 điều dưỡng viên khoa Hồi sức tích cực và
Chống độc với 5 quy trinh kỹ thuật chăm sóc: Hút đờm, vỗ rung, vệ sinh răng
miệng, chăm sóc canuyl mở khí quản và ống nội khí quản.
Kết quả: Có 72% số lần thực hiện là điều dưỡng nữ, điều dưỡng có trình độ:
trung cấp chiếm 43,7%, đại học chiếm 34%; 37% điều dưỡng có thâm niên cơng tác
> 1 0 năm, 36,1% điều dưỡng có thâm niên cơng tác < 5 năm; số lần điều dưỡng
thực hiện trong ca trực là 34,8%. Nhóm người bệnh trong quan sát có 73,8% là
nam, 20,4% nằm phòng tự nguyện. Thời gian thở máy < 2 ngày là 41,3%, > 5 ngày
là 16,1%. Tỷ lệ thực hành đạt yêu cầu về quy trinh hút đờm là 76,64%, vỗ rung
30,84%, vệ sinh răng miệng 68,22%, chăm sóc canuyl mở khí quản 51,40%, chăm
sóc ống nội khí quản đạt 72,90%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các
yếu tố cá nhân người điều dưỡng như giới tính, trình độ chun mơn, thâm niên
cơng tác, ca làm việc với thực hành quy trình chăm sóc hô hấp.


4

LỜI CẢM ƠN

Tôi xỉn chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các quỷ phịng ban và các thầy
cơ giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức và kinh nghiệm
quỷ báu và cũng tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm học tập và
hoàn thiện đề tài này.
Ban Lãnh đạo khoa và tồn thể đồng nghiệp nơi tơi đang cơng tác đã luôn
sẵn sàng giúp đờ và chia sẻ những lời khuyên, những kinh nghiệm quỷ báu trong
suốt q trình tơi làm luận văn.
Ban Lãnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định và tồn thể cơ chú anh chị em
khoa Hồi sức tích cực và Chổng độc đã tận tình giúp đỡ để tôi tiến hành nghiên cứu
được thuận lợi.
PGS.TS. Vũ Đức Định - Trưởng khoa Hồi sức tích cực và Chống độc Bệnh viện E Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo giúp tơi hồn thành khóa luận
này.
PGS.TS. Lê Thanh Tùng - Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam
Định đã luôn sẵn sàng giúp đỡ, động viên và truyền thụ cho tôi những kiến thức quỷ
báu trong suốt quả trình tơi làm luận văn.
Cuối cùng, tơi cũng xỉn bày tỏ sự biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè và
tập thể lớp Cao học điều dưỡng khóa 3 - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã
giành cho tơi nhiều tình cảm và nguồn động lực lớn lao.
Nam Định, ngày

tháng 12 năm 2018

Hoc viên

Vũ Thi Én


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng tôi là Vũ Thị Én sinh ngày 23 tháng 11 năm 1991 tại
Nam Định là chủ đề tài cũng là người viêt báo cáo này. Tôi xin cam đoan rằng đề
tài: “Thực trạng chăm sóc hơ hấp cho người bệnh thơng khí nhân tạo xâm
nhập và một số yếu tố liên quan của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Nam Định năm 2018” chưa được thực hiện trước đó. Nếu tơi sử dụng nghiên cứu
nào trước đó cho việc viết bản nghiên cứu này tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Nghiên cứu này được tôi thực hiện cùng với sự giúp đỡ của thầy cô và đồng nghiệp
trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
Giấy phép thực hiện đề tài này được hội đồng đạo đức trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định và Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định cấp vào
ngày 17 tháng 01 năm 2018.
Hoc viên

Vũ Thị Én


6


MỤC LỤC

Nội dung

Trang

Tóm tắt nghiên cứu

i

Lời cảm ơn

ii

Lời cam đoan

iii

Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, hình vẽ

i
iv
V

vi

Đặt vấn đề

1

Mục tiêu nghiên cứu

3

Chương 1: TƠNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Thơng khí nhân tạo xâm nhập

4

1.2. Anh hưởng của thơng khí nhân tạo xâm nhập đối với hệ hô hấp

5

1.3. Viêm phổi liên quan đến thở máy

6

1.4. Chăm sóc hơ hấp ở người bệnh thơng khí nhân tạo xâm nhập

10

1.5. Sơ lược về bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

17

1.6. Khung lý thuyết

18

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

19

2.1. Đối tượng nghiên cứu

19

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

19

2.3. Thiết kế nghiên cứu

19

2.4. Cỡ mẫu

19

2.5. Phương pháp chọn mẫu

20

2.6. Phương pháp thu thập số liệu

20

2.7. Các biến số nghiên cứu

23

2.8. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn

24

2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

25

2.10. Vấn đề của đạo đức nghiên cứu
2.11. Sai số và các biện pháp khắc phục

25
26


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

27

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

27

3.2. Mơ tả thực trạng cơng tác chăm sóc hơ hấp

29

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng.

38

Chương 4: BÀN LUẬN

43

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

43

4.2. Bàn luận về thực trạng công tác chăm sóc hơ hấp

45

4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân của điều dưỡng viên và thực hành chăm
sóc hơ hấp.

50

4.4. Hạn chế của nghiên cứu

54

KẾT LUẬN

56

KHUYẾN NGHỊ

57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

58

Phụ lục 1: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Phiếu ghi thông tin chung của điều dưỡng viên và người bệnh
Phụ lục 3: Bảng kiểm quy trình kỹ thuật hút đờm cho người bệnhđặt nội khí quản,
mở khí quản
Phụ lục 4: Bảng kiểm quy trình kỹ thuật vỗ rung lồng ngực
Phụ lục 5: Bảng kiểm quy trình kỹ thuật thay băng canuyl mở khí quản
Phụ lục 6: Bảng kiểm quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng đặc biệt
Phụ lục 7: Bảng kiểm quy trình kỹ thuật chăm sóc ống nội khí quản
Phụ lục 8: Xác định biến nghiên cứu
Phụ lục 9: Tiêu chuẩn thực hiện đạt yêu cầu mỗi bước của quy trình hút đờm
Phụ lục 10: Tiêu chuẩn thực hiện đạt yêu cầu mỗi bước của quy trình vỗ rung
Phụ lục 11: Tiêu chuẩn thực hiện đạt yêu càu mỗi bước của quy trình thay băng
canuyl mở khí quản
Phụ lục 12: Tiêu chuẩn thực hiện đạt yêu cầu mỗi bước của quy trình vệ sinh răng miệng
Phụ lục 13: Tiêu chuẩn thực hiện đạt u cầu mỗi bước của quy trình chăm sóc ống
nội khí quản
Phụ lục 14: Danh sách điều dưỡng viên trong nghiên cứu


9
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

cs

Chăm sóc

ĐDV

Điều dưỡng viên

HSBA

Hồ sơ bệnh án

HSTC

Hồi sức tích cực

HSTC&CĐ

Hồi sức tích cực và Chống độc

NB

Người bệnh

NBTM

Người bệnh thở máy

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKQ

Nội khí quản

MKQ

Mở khí quản

QTKT

Quy trình kỹ thuật

TKNT

Thơng khí nhân tạo

TKNTXN

Thơng khí nhân tạo xâm nhập

VPLQTM

Viêm phổi liên quan thở máy

VSRM

Vệ sinh răng miệng


10

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố tần suất thưc hiên 5 quy trình theo đăc điểm cả nhân của điều
dưỡng viên

27

Bảng 3.2. Phân bố tần suất thực hiện 5 quy trình theo đặc điểm cá nhân của người
bệnh

28

Bảng 3.3. Kết quả thục hiện các bước chuẩn bi trong quy trình hút đởm

29

Bảng 3.4. Kết quả thục hiện buởc tiến hành trong quy trình hút đởm

30

Bảng 3.5. Két quả thuc hiên quy trình vỗ rung lồng nguc

31

Bảng 3.6. Kết quả thuc hiên các buởc chuẩn bi trong quv trình thay băng canuvl mở
khí quản

32

Bảng 3.7. Kết quả thục hiện các buởc tiến hành trong quy trình thay băng canuyl

mở khí quản

33

Bảng 3.8. Kết quả thục hiện các buởc chuẩn bi trong quy trình vệ sinh răng miệng
đăc biẽt

34

Bảng 3.9. Kết quả thuc hiên các buớc tiến hành trong qưv trình vê sinh răng miêng
đăc biẽt

35

Bảng 3.10. Kết quả thuc hiên quy trình chăm sóc ống nơi khí quản

36

Bảng 3.11. Kết quả thuc hành các quv trình

37

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa các biến của điều dưỡng viên vởi thục hành

38

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các biến của điều duỡng viên với thục hành

39

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các biến của điều duỡng viên vởi thuc hành

40

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các biến của điều duỡng viên với thuc hành

41

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa các biến của điều dưỡng viên với thuc hành

42


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy

13

Hình 1.2. Khung lý thuyết

18

Biểu đồ 3 ■1. Tỷlệ phân bố điểm thực hiện quy trình hút đởm

30

Biểu đồ 3.2. Tỷlẽ phân bố điểm thưc hiên quy trình vỗ rung lồng ngưc

32

Biểu đồ 3.3. Tỷ lẽ phân bố điểm thưc hiên quy trình thav băng canuvl mở khí quản
34
Biểu đồ 3.4. Tỷlệ phân bố điểm thực hiện quy trình vệ sinh răng miệng đặc biệt 35
Biểu đồ 3.5. Điểm thưc hiên quv trình chăm sóc ống nơi khí quản

37


12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thơng khí nhân tạo là biện pháp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị để đảm bảo hô
hấp khi người bệnh (NB) chưa thể tự thở được, giúp tăng cường trao đổi oxy và
thuận tiện cho việc chăm sóc hơ hấp. Tuy nhiên, thơng khí nhân tạo cũng gây ra
nhiều tác dụng không mong muốn, hay gặp nhất là các biến chứng của viêm phổi
liên quan đến thở máy (VPLQTM), ngồi ra cịn có những tai biến nặng nề như
xẹp phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, hẹp khí quản,... Tại một số bệnh viện ở
Việt Nam, tỷ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy chiếm
khoảng 33% - 50% tổng số ca tử vong [25]. Năm 2012, tỷ lệ VPLQTM tại bệnh
viện Bạch Mai 38,9% [29], tại bệnh viện Chợ Ray 21,2% [24] và tần số mắc bệnh
đa kháng thuốc của người bệnh mắc VPLQTM ngày càng tăng [38],[42],[49]. Ở
người bệnh thông khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN), ống nội khí quản (NKQ)
thường gây tổn thưomg đường hơ hấp trên, khí thở vào qua máy thở thường không
đủ ấm, không đủ độ ẩm và không được lọc. Hom nữa, người bệnh TKNTXN
thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc và được dùng an thần, giảm đau,
giãn cơ, việc dùng các thuốc toong TKNTXN gây hạn chế ho khạc, tăng ứ đọng

đờm dãi, tăng nguy cơ viêm, xẹp phổi [26]. Các biện pháp chăm sóc bảo vệ phổi
đều nhằm mục đích phịng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường
hô hấp ở NB sử dụng máy thở. Do vậy, các biện pháp chăm sóc hơ hấp cho NB sử
dụng máy thở luôn được đánh giá cao và có thể coi là hoạt động ưu tiên số một
của điều dưỡng. Tuân thủ quy trình là việc làm hết sức cần thiết đối với điều
dưỡng viên (ĐDV) nhằm phòng tránh nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bởi chỉ một sơ
suất nhỏ cũng có thể gây xuất hiện kích thích bất lợi hay vơ tình đưa vi khuẩn vào
gây viêm nhiễm hơ hấp cho NB. Đối với chăm sóc hơ hấp ở người bệnh
TKNTXN, việc tuân thủ 5 quy trình kỹ thuật: hút đờm, vỗ rung, vệ sinh răng
miệng, chăm sóc ống nội khí quản, chăm sóc canuyl mở khí quản có ý nghĩa to lớn
giúp cải thiện hơ hấp và sức khỏe người bệnh.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định (BVĐK) là bệnh viện hạng I, tại bệnh


13
viện đã có nhiều nghiên cứu về hoạt động chăm sóc điều dưỡng, các nghiên cứu
mang tính chất đa khoa hoặc chuyên khoa, tuy nhiên các nghiên cứu về hoạt động
chăm sóc điều dưỡng cho NB thơng khí nhân tạo cịn chưa nhiều và chưa có
nghiên cứu cụ thể về mức độ tuân thủ quy trinh kỹ thuật. Do vậy, thực trạng thực
hiện các quy trình chăm sóc của các điều dưỡng viên khoa Hồi sức tích cực và
Chống độc như thế nào và có mối liên quan gì giữa các yếu tố cá nhân của điều
dưỡng với thực hành các quy trình hay khơng?, việc nghiên cứu: “Thực trạng
chăm sóc hơ hấp cho người bệnh thơng khí nhân tạo xâm nhập và một số yếu
tố liên quan tai Bênh viên Đa khoa tỉnh Nam Đỉnh năm 2018” nhằm mô tả
thực trạng chăm sóc hơ hấp của điều dưỡng và xác định một số yếu tố liên quan
đến công tác chăm sóc hơ hấp cho người bệnh TKNTXN tại khoa Hồi sức tích cực
và Chống độc là rất cần thiết và quan trọng giúp đề xuất các giải pháp cải thiện
chất lượng cơng tác chăm sóc người bệnh, đáp ứng nhu cầu chăm sóc và an tồn
của người bệnh.

14
MỤC TIÊU NGHIÊN

cứu

1. Mơ tả thực trạng chăm sóc hơ hấp cho người bệnh thơng khí nhân tạo xâm
nhập của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc - Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Nam Định năm 2018.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến thực trạng chăm sóc hơ hấp cho
người bệnh thơng khí nhân tạo xâm nhập của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực
và Chống độc - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018.


15
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thơng khí nhân tạo xâm nhập
1.1.1. Khái niêm
Thơng khí nhân tạo hay cịn gọi là thở máy, thơng khí cơ học hay hơ hấp
nhân tạo bằng máy được sử dụng khi thơng khí tự nhiên khơng đảm bảo được
chức năng của mình, nhằm cung cấp một sự trợ giúp nhân tạo về thơng khí và oxy
hóa [18].
Thơng khí nhân tạo gồm thơng khí nhân tạo xâm nhập và thơng khí nhân
tạo khơng xâm nhập:
+ Thơng khí nhân tạo xâm nhập là thở máy qua ống nội khí quản hoặc
canuyl mở khí quản.
+ Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập là thở máy qua gọng kính, mặt nạ
(mask).
Cơ chế hoạt động trong thơng khí nhân tạo xâm nhập là dùng máy đẩy khí

vào phổi qua ống NKQ hoặc canuyl mở khí quản (MKQ) làm tăng áp lực đường
thở trung tâm. Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế
nang nhờ đó phổi sẽ nở ra. Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở,
khi đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống. Thì thở ra xảy ra áp lực
trong đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang.
Thơng khí nhân tạo xâm nhập có thể thay thế một phàn hoặc thay hoàn toàn nhịp
tự thở của người bệnh [18].
1.1.2. Chỉ đinh
»

Thơng khí nhân tạo xâm nhập thường được chỉ định khi cơ quan hô hấp sau
khi đặt NKQ, MKQ vẫn khơng đảm bảo được chức năng của mình [18].
Chỉ định của TKNTXN:
1. Ngừng thở.
2. Suy hơ hấp cấp có tăng cacbonic máu.
3. Suy hơ hấp cấp có giảm oxy máu.


16
4. Suy hô hấp mạn lệ thuộc vào máy thở.
5. Mệt cơ hô hấp, tăng công thở và/hoặc tăng nhu cầu tiêu thụ oxy.
6. Cần chủ động kiểm sốt thơng khí (gây mê, tăng áp lực nội sọ...).
7. Cần ổn định thành ngực hay phòng và chống xẹp phổi.
1.1.3. Tác dụng khơng mong muốn
1. Thơng khí nhân tạo xâm nhập lâu, kéo dài làm NB phụ thuộc vào máy
thở, mất đi khả năng thở tự nhiên
2. Tổn thương đường hô hấp
3. Gây biến chứng cho phổi
1.2. Ảnh hưởng của thông khí nhân tạo xâm nhập đối với hệ hơ hấp
1.2.1. Tổn thương đường thở

Là một biến chứng hay gặp khi TKNTXN do phải thiết lập đường thở nhân
tạo thay cho đường thở tự nhiên nên có thể gây tổn thương niêm mạc khí quản,
phù thanh quản, đặt nhầm vào thực quản, tắc ống, tuột ống, mất chức năng làm ấm
và ẩm đường hơ hấp trên, viêm lt mũi miệng, khí phế quản.
Phòng tránh biến chứng này cần kiểm tra khi đặt ống, kiểm tra bóng chèn,
cố định chắc chắn, hút đờm khi có dấu hiệu ùn tắc, rút ống càng sớm càng tốt.
1.2.2. Shunt (nối tắt)
Là thuật ngữ để chỉ dòng máu đi từ tim phải đến tim trái mà khơng được
trao đổi khí nên gây ra giảm oxy máu. Shunt gồm hai loại shunt mao mạch và
shunt giải phẫu. Shunt mao mạch xuất hiện khi dòng máu mao mạch phổi đi qua
phế nang khơng được thơng khí (viêm phổi, phù phổi, xẹp phổi, suy hô hấp
cấp,...). Shunt giải phẫu gặp trong bệnh tim bẩm sinh, dòng máu đi từ tim phải
đến tim trái mà khơng qua phổi. Shunt tồn bộ là tổng của shunt mao mạch và
shunt giải phẫu.
1.2.3. Rối loạn thơng khí
Là sự di chuyển bất thường của khí vào và ra khỏi phổi. Thơng khí gồm
thơng khí khoảng chết (Vd) và thơng khí phế nang (Va). Khi có sự tăng thể tích
khí cacbonic (Vco2) trong sốt, nhiễm khuẩn,...hay tăng khoảng chết sẽ làm tăng


17
phân áp cacbonic khí máu động mạch (PaC02). TKNTXN có thể gây giãn phế
nang q mức khi có bẫy khí và áp lực dương cuối kỳ thở ra tự động (auto PEEP)
làm tăng khoảng chết phế nang. TKNTXN có thể gây giãn đường thở làm tăng
khoảng chết giải phẫu. Tăng thơng khí làm giảm phân áp cacbonic khí máu động
mạch và tăng pH máu, có thể gây giảm cung lượng tim, tổn thương phế nang gây
kiềm hô hấp, giảm kali máu và canxi, giảm tách oxy ra khỏi hemoglobin,.... Giảm
thông khí làm tăng phân áp cacbonic khí máu động mạch và giảm pH.
1.2.4. Xẹp phổi
Là một biến chứng thường gặp của TKNTXN, có thể do thể tích lưu thơng

thấp hoặc nút đờm làm tắc nghẽn đường thở. Sử dụng áp lực cuối kỳ thở ra làm
duy trì thể tích phổi, hút đờm để làm sạch dịch tiết phòng tránh xẹp phổi.
1.2.5. Viêm phổi liên quan đến thở máy
Là bệnh hay gặp nhất của viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện, thường do vi
khuẩn gram âm. Chúng khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa sau đó tích tụ lại định
cư và tăng sinh đi xuống đường hô hấp dưới qua ống NKQ, MKQ gây viêm phổi.
1.2.6. Tổn thương phổi do thở máy
Áp lực dương cuối kỳ thở ra, tổn thương phổi do áp lực, do oxy, do thể tích,
do xẹp và tổn thương sinh học.
1.3. Viêm phổi liền quan đến thở máy
1.3.1. Khái niệm, tần xuất mắc
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) hay còn gọi là nhiễm khuẩn phổi
mắc phải trong thời gian nằm viện khi có chỉ định thở máy khơng xâm nhập và
thở máy có xâm nhập (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện
trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [3],[51]. Là bệnh lý nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV) nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện. Viêm phổi thở máy khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát < 4
ngày), khởi phát muộn (nếu thời gian > 5 ngày) [3],[46].
Thực tế người bệnh có can thiệp máy thở khi bị nhiễm khuẩn phổi sẽ làm
cho tình trạng bệnh nặng lên, kéo dài thòi gian điều trị từ 7 - 9 ngày, chi phí cho


18
điều trị tăng hơn 40.000 USD/1 trường hợp, tăng chi phí điều trị hàng năm trên 3
tỷ USD, tăng tỷ lệ tử vong, ngồi ra cịn làm tăng sự kháng thuốc kháng sinh của
người bệnh [39],[49],[51]. VPLQTM hiện nay đã trở thành một thách thức mang
tính thời đại và tồn cầu. Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống
kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPLQTM là 26,5%
trong 12 ngày đầu thở máy, tỉ lệ tử vong là 6,5% [44]. Tại Hoa Kỳ và các nước
Châu Âu, tỷ lệ tử vong do VPLQTM giao động từ 24% đến 50% và có thể lên

đến 76% trong một số hoàn cảnh đặc biệt [44]. Tổng hợp một số nghiên cứu ở
Hoa Kỳ cho thấy, VPLQTM chiếm khoảng một nửa số trường họp viêm phổi
bệnh viện [54],[55]. Tỷ lệ VPLQTM là 5/1000 ngày thở máy, tỷ lệ tử vong 30
ngày là 23,6% [48], ước tính xảy ra ở 9-27% trong số tất cả các người bệnh thơng
khí nhân tạo, có nguy cơ cao nhất trong giai đoạn nhập viện [47]. Đây là trường
họp nhiễm trùng bệnh viện phổ biến thứ hai trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU)
và phổ biến nhất ở NB thơng khí nhân tạo [36],[47]. Tỷ lệ VPLQTM dao động từ
1,2 đến 8,5 trên 1.000 ngày thở máy và phụ thuộc vào định nghĩa được sử dụng
để chẩn đoán [53]. Các nghiên cứu trước đây đưa ra tỷ lệ tử vong do bệnh
VPLQTM ở mức từ 33-50%, nhưng tỷ lệ này rất khác nhau và phụ thuộc rất
nhiều vào bệnh tật cơ bản[41],[54].
Tại Việt Nam, điều tra 19 bệnh viện toàn quốc (2005), VPLQTM chiếm
55,4% cao nhất trong các NKBV. Nguy cơ VPLQTM lớn nhất trong 5 ngày đầu
tiên của thơng khí cơ học (3%) với thời gian trung bình giữa đặt ống NKQ và
phát triển VPLQTM là 3,3 ngày. Nguy cơ này giảm xuống 2%/ngày giữa các
ngày thơng khí là 5 đến 10 lần, và 1%/ngày sau đó [31]. Đặc biệt tại khoa Hồi
sức tích cực & Chống độc (HSTC&CĐ), VPLQTM là 43-63,5/1000 ngày thở
máy. VPLQTM là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các NKBV (3070%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày và tăng chi phí điều trị 15-23
triệu đồng/1 trường họp, tăng nguy cơ mắc các bệnh phối họp [26],[27],[33].
1.3.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ
* Nguyên nhân:


19
Viêm phổi là kết quả của sự xâm nhập vi sinh vật vào đường hô hấp dưới và
nhu mô phổi mà bình thường là vơ khuẩn bởi một sự khiếm khuyết của vật chủ hoặc
vi sinh vật có độc lực đặc biệt. Đường hơ hấp của người bình thường có các cơ chế
bảo vệ khác nhau để bảo vệ phổi khỏi bị nhiễm trùng như phản xạ ho, dịch tiết khí
phế quản, tế bào lót lơng mao, phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể
và đại thực bào phế nang, bạch cầu trung tính. Khi các thành phần này phối họp

hoạt động đúng, vi khuẩn xâm nhập được loại bỏ và tránh được bệnh lâm sàng,
nhưng khi hệ thống phịng thủ nói trên suy yếu hoặc chứng đã vượt qua với số
lượng lớn vi sinh vật hoặc độc lực bất thường của vi sinh vật, kết quả là viêm phổi.
ít gặp hơn, VPLQTM có thể xảy ra theo những cách khác, mở khí quản, hút
đờm khí quản, thơng khí bằng tay với dụng cụ nhiễm khuẩn có thể mang đến các
mầm bệnh cho đường hơ hấp dưới. Các nguồn tác nhân gây bệnh khác gây
VPLQTM bao gồm các xoang cạnh mũi, các mảng bám răng và vùng dưới thanh
mơn giữa các dây thanh âm và bóng chèn nội khí quản. Qua một chuỗi các biến cố,
các vi khuẩn gram âm từ đường tiêu hóa thường là từ dạ dày sẽ đến khí quản với sự
gia tăng về tần số có liên quan trực tiếp với pH của dịch dạ dày. Nhiều báo cáo cho
thấy có từ 27% đến 45% NB VPLQTM là do sự xâm của các vi khuẩn Gram âm từ
đường tiêu hóa đến cây khí quản hai ngày sau đó [11]. Ngồi các nghiên cứu vi sinh
học, bằng kỹ thuật đánh dấu phóng xạ dịch dạ dày hoặc bằng các kỹ thuật khác,
người ta đã chứng minh rõ ràng rằng dịch dạ dày của người bệnh được đặt NKQ đã
bị hít vào khí phế quản trong vòng vài giờ. Những nghiên cứu vi sinh học đã cho
thấy vi khuẩn xâm nhập vào khí phế quản bắt nguồn từ trong dạ dày của ít nhất 25%
đến 45% NB, điều này càng cho thấy vai trò của hàng rào dịch vị trong bệnh sinh
của VPLQTM. Dù vi khuẩn lên từ ruột hoặc xuống từ hầu họng, dạ dày, chúng có
thể hoạt động như một bể chứa để qua đó sinh sơi và đạt được nồng độ cao. Sự
kiềm hóa mơi trường axit bình thường của dạ dày dường như là điều kiện tiên
quyết cho sự hoạt động của cơ chế này [26],[29].
*

Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi liên quan đến thở máy [2], [51].

- Bệnh phổi mạn tính


20

- Tuổi cao trên 70 tuổi
- Thơng khí nhân tạo dài ngày hoặc phải đặt lại ống NKQ
- Cơ địa suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, giảm
bạch cầu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy kiệt, ...)
- Đã dùng kháng sinh trước đó
- Mới phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật lồng ngực
- Có các ống thơng (mở khí quản, các ống dẫn lưu não thất, lồng ngực, ống
thông tiểu, ống thông tĩnh mạch,...)
- Nuôi dưỡng đường tiêu hóa
- Tư thế người bệnh nằm lâu.
Khi cơ thể đang cần sự hỗ trợ về hô hấp bằng TKNTXN thì nguy cơ tổn
thương vùng miệng họng và đường hô hấp là khỏ tránh khỏi. Ở NB đặt ống NKQ,
nắp thanh môn bị đẩy ngược lên, khiến miệng họng và đường hô hấp dưới thông
nhau. Thân ống NKQ và bóng chèn kích thích niêm mạc khí quản tăng tiết dịch, lâu
ngày gây phù nề niêm mạc đồng thời vùng miệng có thể dẫn dịch tiết hoặc vi khuẩn
ở vùng miệng đi xuống đường hô hấp dưới len qua thân ống. Nếu khơng có biện
pháp phịng tránh sớm sẽ dẫn đến tình trạng VPLQTM - bệnh gây tử vong cao nhất
trong các loại viêm phổi. Vì thế, để phịng tránh VPLQTM ngồi việc chăm sóc
đường hơ hấp cịn phải chăm sóc vùng răng miệng [16],[40],[49].
1.3.3. Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy [15],[51].
* Viêm phổi do hữ phải
- Ưu tiên sử dụng thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập nếu khơng có chống
chỉ định
- Rút ngắn thịi gian thơng khí nhận tạo
- Hút đờm dưới thanh môn
- Vỗ rung loại bỏ đờm
- Tư thế nửa ngồi (45°)
- Sử dụng ống thông hút đờm một lần
- Sử dụng ống thơng hút đờm kín

21

- Tránh tình trạng tự rút ống
- Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu
- Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức
- Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết
- Tránh ứ đọng nước đường thở
- Tránh vận chuyển người bệnh khi không cần thiết
*

Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú gây bệnh

- Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật
- Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý
cơng tác chăm sóc vệ sinh răng miệng với chlorhexidin 0,12%, tư thế người bệnh
- Tránh dùng thuốc chống loét dạ dày do stress khi chưa cần thiết
- Dự phịng lt dạ dày bằng sucralfat
- Đặt nội khí quản đường miệng
- Thay băng ống NKQ, MKQ đúng quy trình
- Tránh sử dụng kháng sinh nếu không cần thiết
- Sử dụng kháng sinh ngắn ngày nhất nếu có thể
Chăm sóc để phục hồi và dự phòng bệnh cho người bệnh là công việc hằng
ngày của điều dưỡng viên (ĐDV) nhất là đối với ĐDV tại các khoa Hồi sức, cấp
cứu cịn chiếm gần như tồn bộ thời gian làm việc. Đe hướng tới mục đích an tồn
người bệnh cần tạo điều kiện thuận lợi nhất cho cơng tác chăm sóc điều dưỡng, đối
với người bệnh cần sự hỗ trợ thông khí thì các biện pháp chăm sóc hơ hấp cần được
ưu tiên hơn cả.
1.4. Chăm sóc hơ hấp ở người bệnh thơng khí nhân tạo xâm nhập
1.4.1. Khái niêm

Chăm sóc hơ hấp là các hoạt động chăm sóc bảo vệ hệ hô hấp không bị các
tác nhân xâm hại, đảm bảo bộ máy hô hấp hoạt động với chức năng cơ học bình
thường [2],[9].
Đờm là chất tiết của đường hơ hấp gồm có chất nhầy, hồng cầu, bạch cầu,
mủ... được tống ra khỏi hô hấp sau khi ho. Các chất trên được tiết ra từ khí phế


22

quản, phế nang, họng, các xoang hàm trán, các hốc mũi... Đờm là môi trường lý
tưởng cho vi khuẩn phát triển. Đờm cịn là dấu hiệu của viêm đường hơ hấp, mức
độ và tính chất của đờm phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn của viêm [1],[2].
1.4.2. Các biện pháp chăm sóc hơ hấp
Biện pháp chăm sóc hơ hấp cho người bệnh TKNTXN bao gồm: Chăm sóc
(CS) máy thở và c s người bệnh. Tuy nhiên, c s con người vẫn là yếu tố quyết định
hơn cả, gồm các biện pháp cơ bản sau:
- Vỗ rung
- Hút đờm
- Vệ sinh răng miệng (VSRM)
- Chăm sóc canuyl MKQ
- Chăm sóc ống NKQ
Mục đích:
+ Làm sạch dịch tiết để khai thơng đường thở, duy trì sự thơng thống
+ Phịng nhiễm khuẩn và xẹp phổi do ứ đọng dịch tiết
+ Kích thích phản xạ ho, hắt hơi
+ Kiểm tra vị trí ống NKQ, MKQ
* Tầm trong trọng của việc tuân thủ quy trình chăm sóc:
- Người bệnh TKNTXN thường phụ thuộc hồn tồn vào sự chăm sóc của
bác sỹ và điều dưỡng. Do vậy, cơng tác theo dõi và chăm sóc của điều dưỡng là
công việc quan trọng bậc nhất ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị

người bệnh, vấn đề thực hành chuẩn trong chăm sóc người bệnh TKNTXN hiện
nay là một trong những yếu tố quan trọng góp phần vào thành cơng trong chăm sóc
những người bệnh nặng. Tn thủ quy trình chăm sóc chuẩn sẽ tạo ra sự thống nhất
giữa các cá nhân thực hiện, giữa các cơ sở khám chữa bệnh nhằm nâng cao chất
lượng của các cơ sở chăm sóc. Từ đó tạo ra sự khách quan khi đánh giá, so sánh
chất lượng chăm sóc giữa các cơ sở khám chữa bệnh.
1. 4. 2. 1. Hút đờm


23
Là một kỹ thuật đưa ống thông qua ống nội khí quản, mở khí quản hút sạch
đờm trong ống nội khí quản, mở khí quản và trong khí quản của người bệnh. Là kỹ
thuật rất cơ bản trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thơng và kiểm sốt đường thở
người bệnh đã đặt ống nội khí quản, mở khí quản [8].
1.4.2.2. Vỗ rung
Là phương pháp điều trị nhằm giải phóng đờm dịch ra khỏi phổi nhờ chủ
động tác dụng một lực cơ học qua thành ngực truyền vào phổi, làm các cục đờm ứ
đọng dính vào phế quản nhỏ bị bong ra rồi đờm được dẫn lưu vào phế quản lớn và
ho tống ra ngoài hoặc được hút bằng sonde hút dòm [8].
* Chống chỉ định [8]:
- Ho máu nặng.
- Các tình trạng bệnh lý cấp tính chưa kiểm sốt được: phù phổi cấp, suy tim
xung huyết, tràn dịch màng phổi số lượng nhiều, nhồi máu phổi, tràn khí màng
phổi.
- Các bệnh lý tim mạch không ổn định: Rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp
nặng hoặc tụt huyết áp, nhồi máu cơ tim mới.
- Mới phẫu thuật thần kinh.
1.4.2.3. Chăm sóc canuyl mở khí quản
Là kỹ thuật thay rửa vết thương mở khí quản, kiểm tra canuyl nhằm duy trì
đường dẫn khí, hạn chế nhiễm trùng đường hơ hấp, nhiễm khuẩn vết mở, duy trì

canuyl mở khí quản đúng vị trí [8].
1.4.2.4. Chăm sóc ống nội khỉ quản
Là kỹ thuật thay băng, rửa ống nội khí quản, kiểm tra ống nhằm duy trì
đường dẫn khí, hạn chế nhiễm trùng đường hơ hấp, duy trì ống nội khí quản đúng vị
trí [8],
1.4.2.5. Vệ sinh răng miệng đặc biệt
Là kỹ thuật chăm sóc răng miệng bằng bàn chải hoặc gạc và dung dịch rửa
để răng miệng sạch sẽ giúp cho người bệnh thoải mái, dễ chịu, ăn ngon, phòng
chống viêm răng lợi, dẫn đến nhiễm khuẩn khác nhất là viêm phổi [8].


24
1.4.3. Vai trị của chăm sóc hơ hấp ở người bệnh thơng khí nhân tạo xâm nhập.
Chăm sóc hơ hấp có vai trị quan trọng số một đối với người bệnh TKNTXN.
Chăm sóc hơ hấp giúp ngăn chặn được các con đường mà vi khuẩn vẫn thường xâm
nhập ở người bệnh TKNTXN như:
- Chính bản thân lượng dịch tiết bên trong lịng ống NKQ bị người bệnh hít
xuống đường hơ hấp dưới
- Trong quá trình đặt ống NKQ, MKQ để thơng khí nhân tạo thì sinh ra một
lớp màng sinh học vi khuẩn (chủ yếu là Gram âm và nấm) bên trong lòng ống
- Dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống NKQ, canuyl MKQ
mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới
- Do đặt ống NKQ, MKQ nên mất sự tự bảo vệ của lóp vi nhung mao trên bề mặt
niêm mạc khí quản khơng đẩy được vi khuẩn ra ngồi. Thêm vào đó thở máy áp lực
dương khiến các vi khuẩn này ln có xu hướng bị đẩy xuống đường hơ hấp dưới.

Hình 1.1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy
Nguồn: Theo Jaime. F. (2007)
* Đối với người bệnh: Giúp người bệnh cảm thấy sạch sẽ, thoải mái, chóng
bình phục.

* Đổi với Y tế: Là hoạt động

cs cần thiết và có ý nghĩa trong cơng tác cs

người bệnh tồn diện, giúp theo dõi, đánh giá tình trạng hơ hấp của NB, kiểm sốt
thơng khí, từ đó chủ động phịng tránh và kết họp các biện pháp chăm sóc tích cực


25
khác và cịn là cách phịng ngừa NKBV. Chăm sóc hô hấp giúp loại bỏ đờm, dịch
tiết nơi mà mầm bệnh có thể khư trú ở xung quanh các cấu trúc giải phẫu, như dạ
dày, xoang, mũi họng và miệng hầu, với sự biến đổi của vi sinh vật bình thường
thành các chủng độc lực cao hơn.
Chăm sóc hơ hấp cịn kiểm sốt được tình trạng viêm đường hơ hấp của NB
TKNTXN nhờ phân tích được cơ chế gây viêm: Bộ máy hơ hấp có nhiều cơ chế tự
bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc giải phẫu vùng họng, các phản xạ
ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch, các đại
thực bào phế nang và bạch cầu trung tính. Khi các hệ thống này hoạt động và phối
họp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và khơng có
biểu hiện lâm sàng, nhưng khi cơ chế này bị suy giảm viêm sẽ xảy ra. Việc đặt ống
NKQ, MKQ không những phá vỡ cấu trúc tự bảo vệ của vùng họng mà còn làm cho
vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứ đọng và thẩm lậu xung
quanh bóng chèn của ống NKQ, canuyl MKQ, điều này xảy ra ở đa số NB có
TKNTXN và nếu NB nằm ngửa sẽ tăng khả năng hít phải [47]. Nếu khơng thực
hiện các biện pháp chăm sóc hơ hấp thích hợp, VPLQTM sẽ xảy ra và hệ lụy gây ra
là khó lường [56].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Nhung (2016) có 96,8% NB thơng khí nhân
tạo có tăng tiết đờm [26]. Đờm ứ đọng trong đường hô hấp, trong ống NKQ, canuyl
MKQ, thậm chí cả ở trong miệng lâu ngày gây viêm. Vi khuẩn có trong mơi trường
cũng dễ dàng xâm nhập vào miệng, vào vị trí MKQ, xâm nhập vào dịch tiết miệng

họng gây viêm. Nghiên cứu tại BVĐK tỉnh Ninh Bình cho thấy sử dụng ống hút
đờm kín và ống hút đờm hở giúp giảm tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn ở NB đặt NKQ
lên tới 13,3% và 40% [32]. Vệ sinh răng miệng 3 lần/ngày giúp cải thiện tình trạng
VPLQTM hơn 1 lần/ngày: sốt giảm từ 20,8% xuống 13,3%; Đờm mủ giảm từ
16,7% xuống 3,3%; Ran ẩm giảm từ 87,5% xuống 30,0%; hình ảnh tổn thương phổi
giảm từ 66,7% xuống 20,0%, tần suất xuất hiện VAP giảm từ 37,5% xuống 13,3%
[17]. Một nghiên cứu khác cho thấy, viêm phổi bệnh viện giảm từ 9% xuống 2,6%
ở nhóm vệ sinh răng miệng bằng gạc và giảm mạnh ở nhóm vệ sinh răng miệng