Cơ cấu bệnh tật và bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017

<span class='text_page_counter'>(1)</span>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -------------------------. NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG. CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA KHU VỰC XUÂN GIANG, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI NĂM 2017 Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số. : 8720701. TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG. Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt. HÀ NỘI – 2018.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tài chính cho y tế ở mỗi Quốc gia quan tâm đến nguồn tiền và chi tiêu cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân. Ở Việt Nam, nguồn tiền chi trả cho cung cấp dịch vụ y tế và hoạt động y học dự phòng đến từ ngân sách Nhà nước, bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế tư nhân và tiền cá nhân của người bệnh/ gia đình. Cân đối nguồn tiền và nhu cầu tài chính để cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao đến người dân một cách công bằng, hiệu quả và trong xu thế phát triển hiện đang là một vấn đề thách thức đối với Việt Nam khi mà chi phí y tế ngày càng gia tăng. Ngay cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản và Tây Âu cũng phải tìm kiếm các giải pháp để hạn chế tốc độ gia tăng chi phí y tế. Chi phí y tế gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó phải kể đến sự thay đổi mô hình bệnh tật, sự phát triển của kỹ thuật y học trong điều trị bệnh, phát minh ra nhiều thuốc mới, phát triển các dịch vụ kỹ thuật … và phương thức thanh toán cũng là một trong những nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế. Vì vậy, tìm kiếm những mô hình tài chính phù hợp và lựa chọn phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh hiệu quả là một phần quan trọng trong việc sử dụng hiệu quả nguồn tài chính y tế và thực thi chính sách bảo hiểm y tế [14]. Ở Việt Nam, từ khi thực hiện chính sách bảo hiểm, phương thức thanh toán chủ yếu được áp dụng là theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán này có nhiều khe hở quản lý làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính, dẫn tới mất cân bằng thu chi quỹ bảo hiểm y tế. Liên tục trong 3 năm (20052007), Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đã bị bội chi hàng trăm tỷ đồng, năm sau nhiều hơn năm trước. Để khắc phục nhược điểm của phương thức thanh toán này, hàng loạt các biện pháp đã được thực hiện nhằm nâng cao khả năng kiểm soát và hạn chế sự gia tăng chi phí y tế như xác định trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, áp dụng cơ chế cùng chi trả và quản lý quỹ khám chữa bệnh từ cơ sở y tế ban đầu... Tuy nhiên, các biện pháp trên vẫn chỉ mang tính giải.

<span class='text_page_counter'>(3)</span> 2 pháp tình thế, chưa giải quyết được cơ bản những nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch vụ, quỹ bảo hiểm y tế vẫn tiếp tục bị mất cân đối và đe dọa sự tồn tại của chính sách bảo hiểm y tế [15]. Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấp tính sang các bệnh mạn tính, gia tăng các bệnh về đường hô hấp và ung thư, tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không chỉ đối với người bệnh mà còn đối với Phòng Khám và bên chi trả thứ ba như Bảo hiểm Y tế. Năm 2008, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được ban hành đã tạo điều kiện cho việc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, cũng như quy định cụ thể cơ chế bảo vệ tài chính cho những đối tượng dễ bị tổn thương, bao gồm: người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi,… nhằm giảm thiểu mức chi phí y tế mà người dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảm họa. Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân Huyện Sóc Sơn. Khu vực Sóc Sơn là khu vực ngoại thành đang trong quá trình đô thị hóa, phát sinh các vấn đề về y tế, môi trường cần phải quan tâm. Đô thị hóa kéo theo dòng người di cư hình thành các bệnh ngoài thống kê, mô hình bệnh tật thay đổi… Ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách y tế của vùng cũng như chi trả Bảo hiểm y tế đối với người dân. Phòng khám Xuân Giang chủ động kiểm soát chi phí, thực hiện thanh toán theo chi phí dịch vụ chi trả các bệnh phổ biến được khám và điều trị ngoại trú. Với lí do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Cơ cấu bệnh tật và Bảo hiểm Y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả cơ cấu bệnh tật của người bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, Huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017. 2. Mô tả chi phí Bảo hiểm y tế chi trả cho 5 bệnh có tỷ lệ mắc cao điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa được nghiên cứu năm 2017..

<span class='text_page_counter'>(4)</span> 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh tật và phân loại 1.1.1. Định nghĩa bệnh tật - Bệnh ở con người: là trạng thái cơ thể hoặc bộ phận cơ thể hoạt động không bình thường. - Tật ở con người: là trạng thái bất thường, nói chung là không chữa được của một cơ quan trong cơ thể do bẩm sinh mà có hoặc do tai nạn gây nên [9]. 1.1.2. Phân loại bệnh tật 1.1.2.1. Phân loại theo 3 nhóm bệnh Theo cách phân loại này bệnh tật được chia thành ba nhóm chính: - Bệnh lây nhiễm; - Bệnh không lây nhiễm; - Tai nạn, ngộ độc, chấn thương. Cách phân loại này cho ta cái nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnh tật ở mỗi Quốc gia, mỗi vùng miền địa lý, nó mang tính chất xác định xu hướng phát triển của bệnh tật. 1.1.2.2. Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giả hoặc yêu cầu của nghiên cứu. Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của các bệnh đó [10], [11], [12]. 1.1.2.3. Phân loại theo ICD – 10 Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật. Qua nhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X vào năm 1992. Bảng phân.

<span class='text_page_counter'>(5)</span> 4 loại này được tổ chức y tế thế giới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983. Đặc điểm nổi bật của ICD10 là phân loại theo từng Chương bệnh, trong mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh. Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của bệnh. Như vậy một bệnh theo ICD10 được mã hóa bởi 3 ký tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết. 1.1.3. Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu 1.1.3.1. Khái niệm mô hình bệnh tật Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấu phần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộng đồng đó trong giai đoạn đó. Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác định được các nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tử vong cao nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu dài cho cộng đồng đó. Thống kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thể hiện trình độ, khả năng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyên khoa để đảm bảo điều trị có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ, chăm sóc người bệnh của bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới có thể tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong, tiết kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác. Thống kê bệnh tật và tử vong là đặc thù riêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lý bệnh tật và tử vong [13]. 1.1.3.2Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưu trữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế. Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảm bảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu. Việc xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo những tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm ....

<span class='text_page_counter'>(6)</span> 5 Chẩn đoán này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụ chẩn đoán của từng cơ sở y tế. 1.2. Bảo hiểm Y tế Việt Nam 1.2.1. Định nghĩa Bảo hiểm y tế Việt Nam Theo Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [28]. 1.2.2. Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam Luật Bảo hiểm Y tế 2008 và các văn bản dưới Luật, Luật bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và thực hiện BHYT ở Việt Nam. Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mở rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng và bảo đảm. Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đã được Nhà nước cấp BHYT, sự tiếp cận các dịch vụ y tế của những đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả nước, đã có hơn 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số. Từ chỗ cả nước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuối năm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt tỷ lệ bao phủ 69% dân số. Tỷ lệ bao phủ chung của cả nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao [13], [23]. 1.3. Điều trị ngoại trú tại Phòng khám Khám ngoại trú là việc chăm sóc và điều trị y tế mà bệnh nhân không cần ở lại qua đêm tại cơ sở y tế. Dịch vụ khám ngoại trú bao gồm cả thăm khám chuyên sâu cũng như các hình thức kiểm tra sức khỏe tổng quát và đánh giá lâm sàng. Ngay cả các thủ thuật phức tạp như tiểu phẫu không gây mê tổng quát cũng có thể điều trị ngoại trú, trong trường hợp quá trình điều trị hoàn tất trong ngày. Ngoài ra, chăm sóc phục hồi chức năng cũng được tính là điều trị ngoại trú [38]. Tại Phòng khám các Y, bác sỹ có trách nhiệm..

<span class='text_page_counter'>(7)</span> 6 - Quyết định cho người bệnh được điều trị ngoại trú sau khi đã khám lâm sàng và xét nghiệm, có chẩn đoán xác định bệnh rõ ràng; - Làm hồ sơ bệnh án ngoại trú đầy đủ như với người bệnh nội trú và theo dõi quản lý; - Có sổ y bạ (Sổ điều trị ngoại trú) được giao cho bệnh nhân để theo dõi điều trị ngoại trú. Sổ ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn khám lại. - Khi kê đơn phải thực hiện đúng quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị. - Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và luyện tập phục hồi chức năng. - Người bệnh đang điều trị ngoại trú, nếu tình trạng diễn biến xấu phải chuyển tuyến trên hoặc bệnh viện Đa khoa tỉnh và khi cần được điều trị tiếp tục thì phải đăng ký điều trị ngoại trú lại từ đầu. CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên vật liệu nghiên cứu là ngân hàng dữ liệu về bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh được BHYT chi trả đối với bệnh nhân bảo hiểm điều trị ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Dữ liệu được tập hợp từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 31 tháng 12 năm 2017. Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang có phân tích Chi phí KCB được ước tính từ quan điểm của người chi trả. 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Chọn toàn bộ dữ liệu về chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh nhân Bảo hiểm Y tế điều trị ngoại trú khoảng 48.000 hồ sơ..

<span class='text_page_counter'>(8)</span> 7 Dữ liệu được cập nhật từ phòng tài chính của Phòng Khám đa khoa Xuân Giang 2.3.3. Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu Phương Mục tiêu Biến số Chỉ số pháp thu thập Tỷ lệ % theo nhóm Tuổi tuổi nghiên cứu Hồ sơ bệnh Tỷ lệ % đối tượng Thông tin Giới tính án, ngân nghiên cứu chung hàng dữ Tỷ lệ % xuất hiện các liệu Số lượt khám bệnh phổ biến trong chữa bệnh khu vực Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ hiện mắc của Mô tả cơ cấu theo chương/ từng chương bệnh theo Hồ sơ bệnh bệnh tật của nhóm bệnh ICD-10 án, ngân bệnh nhân hàng dữ Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ hiện mắc của 5 điều trị liệu 5 bệnh phổ bệnh phổ biến nhất (Mục tiêu 1) biến theo ICD-10 Mô tả chi Tổng chi phí Là tổng các khoản chi phí dịch vụ nhóm bệnh mà BHYT đã chi cho bảo hiểm y một đợt điều trị của tế chi trả cho nhóm bệnh. Hồ sơ bệnh điều trị Thuốc Số tiền chi cho thuốc án, ngân (Mục tiêu 2) điều trị hàng dữ Tiền thủ thuật Số tiền chi cho thủ liệu thuật Tiền xét Số tiền chi cho xét nghiệm, thăm nghiệm chẩn đoán dò chức năng bệnh.

<span class='text_page_counter'>(9)</span> 8 Mục tiêu. Biến số. Chỉ số. Phương pháp thu thập. Tiền chẩn đoán Số tiền chi cho chẩn hình ảnh đoán hình ảnh phục vụ chẩn đoán bệnh Tiền vật tư tiêu Số tiền chi cho vật tư hao tiêu hao Chi phí cho Số tiền trung bình, nhóm bệnh. theo cấu phần chi cho mỗi bệnh trong nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao. 2.4.4. Quy trình thu thập số liệu 2.4.4.1. Công cụ thu thập số liệu Biểu mẫu thu thập được thiết kế bao gồm các thông tin sau: - Thông tin cá nhân bệnh nhân: năm sinh, giới tính, dân tộc, nơi đăng ký KCB ban đầu - Thông tin về thẻ bảo hiểm y tế - Thông tin về bệnh tật: theo mã ICD-10 - Thông tin về chi phí: bao gồm các chi phí về khám, thuốc, truyền máu, thủ thuật – phẫu thuật; xét nghiệm, vật tư tiêu hao. 2.4.4.2. Quy trình thu thập số liệu Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu về chi phí thanh toán cho bệnh nhân BHYT tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang. Các số liệu sau khi được Phòng khám cho phép tiếp cận sẽ được trích xuất vào biểu mẫu được thiết kế sẵn, nhằm kiểm soát được chất lượng số liệu. 2.4.5. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập và làm sạch bằng phần mềm Excel, sau đó phân tích bằng phần mềm Excel và SPSS 23.0..

<span class='text_page_counter'>(10)</span> 9 Thống kê mô tả bao gồm: trung bình, trung vị cho các biến số liên tục và tỷ lệ phần trăm cho các biến số phân hạng. 2.4.6. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được hội Y đức Đại học Thăng Long thông qua. Bảo hiểm Y tế cơ quan đồng ý cho sử dụng ngân hàng dữ liệu làm chất liệu nghiên cứu để hồi cứu thông tin. Mọi thông tin được thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu và không phục vụ cho mục đích khác. Các thông tin cá nhân có thể xác định danh tính của bệnh nhân được xóa nhằm đảm bảo các thông tin này không bị tiết lộ. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo nhóm tuổi Năm 2016 Năm 2017 Nhóm tuổi Số lượt % Số lượt % • ≤ 6 tuổi 15.624 33,6% 15.120 31,5% • 7-18 tuổi 2.325 5,0% 2.784 5,8% • 19-60 tuổi 11.532 24,8% 12.768 26,6% • >60 tuổi 17.019 36,6% 17.376 36,2% Tổng 46.500 100 48.000 100 3.1.2. Phân bố đối tượng theo giới tính Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính Năm 2016 Năm 2017 Giới tính Số lượt % Số lượt % • Nam 25.389 54,6 26.928 56,1 • Nữ 21.111 45,4 21.072 43,9 Tổng cộng 46.500 100,0 48.000 100,0.

<span class='text_page_counter'>(11)</span> 10 3.1.3. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính và nhóm tuổi Đặc điểm. <=6 tuổi. 7-18 tuổi. 19-60 tuổi. > 60 tuổi. SL. SL. SL. SL. %. %. %. %. Năm 2016 • Nam. 9.062 58,0 1.430 61,5 4.659 40,4 10.518 61,8. • Nữ. 6.562 42,0. 895. 38,5 6.873 59,6. 6.501. 38,2. Năm 2017 • Nam. 9.299 61,5 1.743 62,6 6.588 51,6 10.738 61,8. • Nữ. 5.821 38,5 1.041 37,4 6.180 48,4. 6.638. 38,2. Năm 2016 - Nhóm 7-18 tuổi và nhóm trên 60 tuối sử dụng thẻ BHYT có tỷ lệ nam chiếm 61% cao hơn so với 39% nữ; - Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi giới tính sử dụng thẻ BHYT thì tỷ lệ nam vượt 50% cao hơn so với nữ. Năm 2017 - Nhóm dưới 6 tuổi và nhóm trên 60 tuổi sử dụng thẻ BHYT có số lượng nhiều nhất tương ứng tỷ lệ nam điều trị chiếm 62% cao so với số lượng nữ điều trị chiếm 38%; - Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi và giới tính sử dụng thẻ BHYT thì tỷ lệ nam vượt 50% cao hơn so với nữ. Sử dụng kiểm định để đánh giá sự khác biệt giới tính giữa các nhóm tuổi ở cả hai năm 2016 và năm 2017 cho kết quả p = 0,0002; p<0,05, có ý nghĩa thống kê..

<span class='text_page_counter'>(12)</span> 11 3.1.4. Phân bố đối tượng theo nhóm đối tượng/ loại thẻ Bảng 3.4: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ Năm 2016 Năm 2017 Nhóm đối tượng Số lượt % Số lượt % Cán bộ, công chức, viên chức 3.208 6,9% 3.408 7,1% Cựu chiến binh 4.975 10,7% 2.976 6,2% Người lao động làm việc 5.766 12,4% 5.760 12% trong các doanh nghiệp Học sinh, sinh viên 1.999 4.3% 2.304 4,8% Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng 8.603 18,5% 10.608 22,1% tháng Người đang hưởng trợ cấp 24 0.5% 0 0.0% thất nghiệp Người lao động làm việc trong các hợp tác xã, liên hiệp 1.860 4% 2.832 5,9% hợp tác xã Người tham gia BHYT theo 5.580 12.0% 6.816 14.2% hộ gia đình Người thuộc diện hưởng trợ 837 1.8% 240 0,5% cấp bảo trợ xã hội hàng tháng Người thuộc hộ gia đình cận 1.581 3,4% 1.200 2,5% nghèo Người thuộc hộ gia đình 2.930 6,3% 2.784 5,8% nghèo Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong 8.928 19,2% 9.072 18,9% năm đó chưa đến kỳ nhập học Tổng 46.500 48.000.

<span class='text_page_counter'>(13)</span> 12 3.2. Mô hình bệnh tật điều trị ngọai trú tại phòng khám 3.2.1. Phân bố điều trị ngoại theo chương/ nhóm bệnh ICD-10 Bảng 3.5: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị Năm 2017 Chương Nhóm bệnh Số lượt % IV Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 4.800 10 IX Bệnh của hệ tuần hoàn 4.272 8,9 X Bệnh hệ hô hấp 9.600 20 XI Bệnh hệ tiêu hóa 6.960 14,5 XIII Bệnh cơ xương khớp và mô liên kết 6.000 12,5 Tổng số 31.632 65,9 Phân bố điều trị được ghép theo chương/nhóm bệnh ICD10 tại Phòng khám đa khoa Xuân Giang cho kết quả một số chương bệnh đặc trưng với tỷ lệ nhóm bệnh như sau: - 5 nhóm bệnh phổ biến tập hợp để nghiên cứu chiếm 65,9% tính trên tổng số lượt khám, điều trị tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang năm 2017 {tỷ lệ = (31.632/48.000) = 65,9%} - Nhóm bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ 20% , cao nhất trong tổng số nhóm bệnh phổ biến; - Nhóm tiêu hóa chiếm tỷ lệ 14,5% , đứng vị trí thứ 2 trong tổng số nhóm bệnh phổ biến; - Nhóm bệnh phổ biến còn lại trong tập hợp có tỷ lệ từ 8% -13% - Nhóm bệnh khác được tập hợp nhưng không có tính phổ biến phục vụ nghiên cứu nên không được xếp trong tập hợp. 3.2.2. Phân bố điều trị ngoại trú một số bệnh phổ biến Bảng 3.6: Bệnh phổ biến điều trị ngoại trú BHYT Số lượt khám, điều trị sử dụng thẻ BHYT: 48.000 TT Nhóm bệnh Số lượt % 1 Viêm họng cấp 8.544 17,8 2 Viêm phế quản 7.296 15,2.

<span class='text_page_counter'>(14)</span> 13 3 4 5 6 7 8 9 10. Tiêu chảy cấp Thoái hóa thân đốt sống Viêm mũi họng cấp Tăng huyết áp vô căn Bệnh tiểu đường type 2 Bệnh nội tiết và chuyển hóa dinh dưỡng Bệnh tiêu hóa Bệnh da liễu. Tổng số. 4.176 7.008 10.368 5.280 4.320. 8,7 14,6 21,6 11 9,0. 308. 0,64. 450 250. 0,94 0,52. 48.000. 100. 3.2.3. Phân bố điều trị nội trú theo nhóm tuổi và 5 bệnh phổ biến nhất năm 2017 Bảng 3.7: Phân bố nhóm tuổi theo thống kê 5 bệnh có tần suất mắc cao năm 2017 Viêm Viêm Thoái Tăng Nhóm Viêm họng phế hóa thân huyết áp tuổi mũi cấp cấp quản đốt sống vô căn 2.073 3.213 650 <=6 (20%) (37,6%) (8,9%) 7-18 19-60 >60. 3.370 (32,5%). 1.034 (12,1%). 2910 (39,9%). -. -. 4.013 (38,7%) 912 (8,8%). 2.529 (29,6%) 1.768 (20,7%). 2598 (35,6%) 1138 (15,6%). 3.364 (48%) 3644 (52%). 2957 (56%) 2323 (44%).

<span class='text_page_counter'>(15)</span> 14 3.2.4. Phân bố điều trị theo giới tính với các bệnh phổ biến nhất Bảng 3.8: Phân bố giới tính các bệnh phổ biến lựa chọn Thoái Tăng Viêm Viêm Viêm Nhóm Giới hóa huyết mũi họng phế tuổi tính thân đốt áp vô cấp cấp quản sống căn Nam. 1.161 (58%). 1.478 (46%). 390 (60%). Nữ. 912 (44%). 1.735 (54%). 260 (40%). Nam. 1854 (55%). 621 (60%). 1.368 (47%). Nữ. 1516 (45%). 413 (40). 1.542 (53%). Nam. 1.445 (36%). 1.341 (53%). Nữ. 2.568 (64%). Nam Nữ. ≤6. -. -. -. -. 1248 (48%). 1884 (56%). 1715 (58%). 1.188 (47%). 1350 (52%). 1480 (44%). 1242 (42%). 420 (46%). 849 (48%). 694 (61%). 2040 (56%). 1254 (54%). 492 (54%). 919 (52%). 444 (39%). 1604 (44%). 1078 (46%). 7 - 18. 19 60. > 60.

<span class='text_page_counter'>(16)</span> 15 3.3. Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho phòng khám điều trị Bảng 3.9: Chi phí chi cho điều trị bệnh Đơn vị: nghìn đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Tổng số tiền Trung bình Trung vị 1. Thuốc, dịch truyền. 8.349.168. 844,63. 477,1. 2. Xét nghiệm- thăm dò chức năng. 3.472.496. 353,94. 412,00. 3. Chẩn đoán hình ảnh. 1.301.966. 137,16. 144,00. 4. Thủ thuật. 3.446.208. 366,90. 180,00. 885.872. 88,84. 56,24. 17.455.710. 1791,47. 5. Vật tư tiêu hao Tổng. 1269,34. - Tỷ lệ số lượt khám chữa bệnh của 5 nhóm bệnh phổ biến chiếm 65,9%, tương đương 31.632 lượt; - Tỷ lệ chi trả của BHYT cho 5 nhóm bệnh phổ biến chiếm 97,9% (17.089.140 nghìn đồng so với 17.455.710 nghìn đồng); - Tỷ lệ thuốc, dịch truyền BHYT chi trả cho 5 bệnh thấp hơn so với 10 bệnh tập hợp (47,8% so 46,7%); - Tỷ lệ vật tư tiêu hao của 5 nhóm bệnh phổ biến cao hơn so với 10 nhóm bệnh phổ biến (6,61% so với 5,09%);.

<span class='text_page_counter'>(17)</span> 16 Bảng 3.10: Chi phí chi trả cho điều trị viêm họng cấp Đơn vị: đồng Số lượt điều trị : 8.544 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị Tỷ lệ (%) 1.Thuốc, dịch truyền 284.790 212.110 50,92 2. Xét nghiệm- thăm dò 77.300 60.000 13,82 chức năng 3. Chẩn đoán hình ảnh 52.130 50.000 9,32 4. Thủ thuật 126.240 90.000 22,57 5. Vật tư tiêu hao 18.860 11.260 3,37 Tổng 559.320 423.360 100 - Chi phí trung bình BHYT chi trả cho điều trị viêm họng cấp tại Phòng khám là 559.320 đồng, theo từng cấu phần thanh toán. Bệnh viêm họng cấp là một bệnh phổ biến, dễ mắc và dễ thành dịch nếu không phòng, chữa bệnh ngay từ ban đầu, cấu phần chi trả BHYT cho thấy thuốc, dịch truyền chiếm 50,9% tỷ lệ chi trả Bảng 3.11: Chi phí chi trả cho điều trị bệnh viêm mũi cấp Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị 1.Thuốc, dịch truyền 204.790 198.310 2. Xét nghiệm- thăm dò chức năng 56.300 54.000 3. Chẩn đoán hình ảnh 55.000 50.000 4. Thủ thuật 89.000 86.000 5. Vật tư tiêu hao 8.800 7.900 Tổng 413.890 396.210 - Chi phí y tế chi trả 1 lần trong điều trị bệnh viêm mũi họng cấp thể hiện trên cấu phần: - Chi phí trung bình thuốc - dịch truyền được chi trả cao nhất 49% trong cấu phần; - Chi phí trung bình thủ thuật được chi trả 21,50%, đứng ở vị trí thứ 2 trong cấu phần; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thăm dò chức năng được chi trả từ 2 % - 14% trong cấu phần..

<span class='text_page_counter'>(18)</span> 17 Bảng 3.12: Chi phí chi trả cho điều trị viêm phế quản Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị 1.Thuốc, dịch truyền 244.790 238.310 2. Xét nghiệm- thăm dò chức năng 56.300 54.000 3. Chẩn đoán hình ảnh 55.000 50.000 4. Thủ thuật 85.000 82.000 5. Vật tư tiêu hao 8.800 7.900 Tổng 449.890 432.210 - Chi phí trung bình thuốc - dịch truyền được chi trả cao nhất 54,41% trong cấu phần; - Chi phí trung bình thủ thuật được chi trả 18,89% đứng vị trí thứ 2 trong cấu phần; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chi trả từ 1,96% - 13% trong cấu phần. Bảng 3.13: Chi phí chi trả cho điều trị thoái hóa thân đốt sống Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị 1. Thuốc, dịch truyền 482.270 449.360 2. Xét nghiệm- thăm dò chức năng 247.460 241.000 3. Chẩn đoán hình ảnh 70.290 57.000 4. Thủ thuật 711.340 657.000 Vật tư tiêu hao 37.000 36.050 Tổng 1.478.070 1.440.410 - Chi phí trung bình thủ thuật chi trả được cao nhất 48,13% trong cấu phần; - Chi phí trung bình thuốc- dịch truyền được chi trả 32,63% trong cấu phần đứng vị trí thứ 2;.

<span class='text_page_counter'>(19)</span> 18 - Chi phí trung bình xét nghiệm-thăm dò chức năng được chi trả 4,76% trong tổng cấu phần chi trả dịch vụ; - Chi phí trung bình chẩn đoán hình ảnh được chi trả 12,23% trong tổng cấu phần chi trả dịch vụ; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, xét nghiệm thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh được chi trả từ 2,5% - 12% trong cấu phần; Bảng 3.14: Chi phí chi trả cho điều trị tăng huyết áp vô căn Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị 1. Thuốc, dịch truyền 239.790 189.980 2. Xét nghiệm- thăm dò chức năng 169.330 151.000 3. Chẩn đoán hình ảnh 123.490 112.000 4. Thủ thuật 0 0 5. Vật tư tiêu hao 33.030 18.590 Tổng 565.640 471.570 - Chi phí trung bình thuốc - dịch truyền được chi trả cao nhất 42,39%, trong cấu phần; - Chi phí trung bình xét nghiệm-thăm dò chức năng được chi trả 29,93%, đứng vị trí thứ 2 trong cấu phần; - Chi phí trung bình chẩn đoán hình ảnh được chi trả 21,83% trong cấu phần chi trả dịch vụ; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh được chi trả từ 5% - 22% trong cấu phần;.

<span class='text_page_counter'>(20)</span> 19 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Mô hình bệnh tật điều trị tại phòng khám 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị BHYT tại phòng khám - Bệnh nhân tới khám và điều trị tại phòng khám trải theo các nhóm tuổi với tỷ lệ khác nhau và tỷ lệ tính theo giới tính.Trẻ em dưới 6 tuổi và người cao tuổi trên 60 tuổi chiếm trên 60,4% bệnh nhân KCB – BHYT trong năm 2017. Bệnh nhân các nhóm tuổi 7-18 và 1960 với tỷ lệ thấp được giải thích từ tỷ lệ mắc bệnh thấp và hành vi không sử dụng BHYT trong tìm kiếm dịch vụ y tế của nhóm tuổi này [31], [32]. - Khoảng 45% bệnh nhân KCB - BHYT là nữ giới, tỷ lệ bệnh nhân BHYT là nam giới chiếm khoảng 55% trong năm 2017, điều này có ý nghĩa thống kê dịch tễ học. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác lại công bố kết quả tỷ lệ bệnh nhân KCB – BHYT là nữ lại cao hơn nam giới về con số nhưng sự khác biệt lại không có ý nghĩa thống kê như nghiên cứu của Nguyễn Trọng Bài và cộng sự tại Bệnh viện Bình Thới, nghiên cứu của Hồ Thanh Phong và cộng sự tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai và nghiên cứu của Hoàng Văn Minh và cộng sự tại Bệnh viện Thanh Oai [33], [34], [35]. 4.1.2. Mô hình bệnh tật trong nghiên cứu - Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh được điều trị BHYT nhiều nhất là bệnh hệ hô hấp, bệnh hệ tuần hoàn, bệnh cơ xương khớp và mô liên kết, Kết quả này gần tương đồng với phát hiện từ nghiên cứu của Nguyễn Trọng Bài, Bùi Văn Chính và cộng sự (2010) với các nhóm bệnh phổ biến nhất là bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng (25,0%), bệnh hệ hô hấp (20,4%), bệnh của hệ tuần hoàn (11,1%) [33]. Nghiên cứu của Đinh Công Minh (2002) và Võ Phương Khanh (2005) chỉ ra mô hình bệnh tật của trẻ em điều trị tại Bệnh viện đa khoa Uông Bí, các bệnh về đường hô hấp đứng đầu với tỷ lệ là 36,4%, tiếp đến là bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng với.

<span class='text_page_counter'>(21)</span> 20 14,3%, đứng thứ 3 là bệnh lý tiêu hóa với tỷ lệ 8,3% [31]. Kết quả tại bệnh viện Nhi Đồng 2, nghiên cứu trên hơn 60.000 bệnh nhân nhập viện thì các nhóm bệnh thường gặp nhất là: Viêm đường hô hấp 39,9%, bệnh nhiễm khuẩn với tỷ lệ 28,2%, bệnh đường tiêu hóa 8,9% và bệnh bẩm sinh là 4,3% [32]. Các nghiên cứu đều có sự khác biệt với kết quả từ Niên giám thống kê y tế 2012 cho toàn dân, các bệnh phổ biến nhất là hô hấp, chửa đẻ, sau đẻ, bệnh nhiễm khuẩn – kí sinh vật, bệnh hệ tiêu hóa và bệnh hệ tuần hoàn [1]. Tuy nhiên có thể thấy bệnh về hô hấp vẫn là bệnh phổ biến nhất ở ở trẻ em và cả người lớn hiện nay ở Việt Nam. - Ở Mỹ và một số nước phát triển, bệnh về hô hấp chiếm tỉ lệ rất thấp, tuy nhiên ở nhiều nước đang và kém phát triển thì những bệnh này có tỉ lệ mắc cao và là những nguy cơ tử vong hàng đầu. Theo tác giả Zar và cộng sự, với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trên toàn thế giới thì bệnh đường hô hấp là bệnh phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong chính. Trong đó viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu của tử vong trẻ em và người cao tuổi với gần 1,3 triệu người chết mỗi năm [36]. Thậm chí, ở một nước phát triển như Hồng Kông thì bệnh viêm đường hô hấp cấp cũng là một trong 5 bệnh ở trẻ em có tỉ lệ mắc cao nhất. Khu vực Đông Nam Á là nơi có tỉ lệ tử vong trẻ do viêm phổi cao nhất thế giới, chiếm 20% [37], [38]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cộng sự năm 1996 đã phát hiện tỉ lệ người dân mắc bệnh hô hấp khá cao, chiếm 33,2 – 45,6%; trong đó chủ yếu các em mắc viêm phế quản và người già mắc viêm phổi. Nguyên nhân của hiện tượng này được giải thích do sự ô nhiễm môi trường đang ngày càng gia tăng [39]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chúc và cộng sự (2011) tại Bệnh viện Saint Paul, Nguyễn Thị Hồng Nương (2009) tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, Trần Thị Hiền (2012) tại Bệnh viện C – Đà Nẵng cũng đều chỉ ra các bệnh về đường hô hấp là các bệnh phổ biến nhất được điều trị tại bệnh viện, bao gồm cả điều trị nội trú [40], [41], [42]..

<span class='text_page_counter'>(22)</span> 21 - Nhóm bệnh hệ tuần hoàn trong nghiên cứu này đứng thứ hai với 12,1-12,5%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Bài, Bùi Văn Chính và cộng sự (2010) tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bình Thới với tỷ lệ điều trị các bệnh tuần hoàn là 11,1% là hoàn toàn tương đồng. Niên giám thống kê cũng như nhiều nghiên cứu trước đó cũng chỉ ra bệnh hệ tuần hoàn đang gia tăng trở thành một gánh nặng của mô hình bệnh tật kép đối với cộng đồng [1]. - Nhóm bệnh cơ xương khớp và mô liên kết là nhóm bệnh phổ biến trong nhóm bệnh nhân cao tuổi, chiếm tỷ lệ 5,5 – 6,8% số bệnh nhân điều trị BHYT tại Phòng khám đa khoa. Tỷ lệ này trong Niên giám thống kê 2012 là 3,89% [1]. Các nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nương (2009) tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, Trần Thị Hiền (2012) tại Bệnh viện C – Đà Nẵng cũng đưa ra kết quả tương tự [41], [42]. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Bài và Bùi Văn Chính (2010) đưa ra tỷ lệ điều trị bệnh cơ xương khớp và mô liên kết tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bình Thới với 1,4% là thấp trong so sánh. 4.2. Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho Phòng khám 4.2.1. Chi phí điều trị bệnh chung - Kết quả nghiên cứu cho thấy, tổng chi phí cho một đợt điều trị nhóm bệnh hô hấp- bệnh lây nhiễn phổ biến có trung bình 413.890559.320 đồng, trung vị là 396.210– 423.270 đồng, bệnh mạn tính tổng chi phí một đợt điều trị có trung bình từ 565.640 – 1.478.070 đồng, trung vị 471.570 – 1440.410 đồng Trong đó, cấu phần được phân bổ: - Chi phí cho thuốc dịch truyền chiếm tỷ trọng lớn trong chi trả BHYT; - Xét nghiệm, thăm dò chức năng chiếm tỷ trọng chi trả BHYT; - Chẩn đoán hình ảnh phục vụ khám chữa bệnh chiếm tỷ trọng tiếp theo trong chi trả BHYT; - Vật tư tiêu hao trong nghiên cứu chiếm tỷ trọng rất nhỏ..

<span class='text_page_counter'>(23)</span> 22 Bảo hiểm Y tế không chi trả chi dịch vụ kỹ thuật cao cho Phòng khám. Người bệnh sử dụng dịch vụ sẽ tự chi trả khoản phí dịch vụ này cho Phòng khám. Tỷ lệ tương tự cũng được Dương Tuấn Đức đưa ra trong thống kê bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh BHYT chi trả cho các bệnh viện trong nghiên cứu của mình [45]. Nghiên cứu của Trương Công Thứ cho tỉ lệ chi phí dành cho thuốc dịch cho bệnh hô hấp chiếm tới 45,8% tới 49,4% tổng số tiền [46]. Tác giả Nguyễn Thị Hồng Nương tại Đồng Tháp cũng cho một tỉ lệ phí trả cho tiền thuốc trong điều trị viêm phổi lên tới 60% [41]. Việc chi phí thuốc, phí xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh chiếm tỉ lệ cao có thể giải thích do những khoản phí này đã được tăng lên rất nhiều so với trước đó, sau thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, ngày 29 tháng 02 năm 2012 về Ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước 4.2.2. Mức BHYT chi trả cho 5 nhóm bệnh điều trị phổ biến Mô tả chi phí điều trị 5 nhóm bệnh phổ biến tại Phòng khám đã lược bớt một số cấu phần mà BHYT không chi trả trong quá trình khám chữa bệnh tại phòng khám; chỉ tập hợp 5 cấu phần chính mà BHYT chi trả cho người bệnh, với các tỷ lệ tuân thủ theo thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, ngày ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các Phòng Khám/ phòng khám cùng hạng trên toàn quốc[15]. Mô tả trong nghiên cứu tập hợp 3 mức chi trả chính của BHYT đối với 5 nhóm bệnh phổ biến tại phòng khám đa khoa Xuân Giang; tại Phòng khám BHYT chi trả theo nhiều mức đối với hạng thẻ nhưng các mức đó chiến tần suất tập hợp nhỏ không đủ cỡ mẫu. Trong 5 nhóm sẽ có các mức chi trả BHYT khác nhau, nghiên cứu phải lược bỏ các mức chi trả BHYT không có tính đại diện..

<span class='text_page_counter'>(24)</span> 23 KẾT LUẬN 1. Cơ cấu bệnh tật điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Gang huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 - Bệnh hệ hô hấp, bệnh hệ tuần hoàn, bệnh cơ xương khớp và mô liên kết, bệnh phổ biến trong tập hợp tại Phòng khám đa khoa. - Nghiên cứu chọn 5 bệnh phổ biến, mang tính đại diện cho nhóm bệnh, để xác định chi phí BHYT chi trả trong năm 2017 là: viêm họng cấp, viêm mũi cấp, viêm phế quản cấp, thoái hóa thân đốt sống và tăng huyết áp vô căn. - Bệnh viêm họng cấp; viêm phế quản là những bệnh phổ biến ở trẻ dưới 6 tuổi. - Bệnh thoái hóa thân đốt sống tập trung chủ yếu ở nhóm trên 60 tuổi, sau đó đến nhóm 19-60 tuổi. - Bệnh tăng huyết áp vô căn tập trung chủ yếu ở nhóm trên 60 tuổi, sau đó đến nhóm 19-60 tuổi. - Tỷ lệ nam giới điều trị BHYT viêm họng cấp đều cao hơn nữ giới tính trên tập hợp nhóm bệnh nghiên cứu. - Tỷ lệ nam giới điều trị BHYT thoái hóa thân đốt sống cao hơn nữ giới ở. - Tỷ lệ nam giới điều trị BHYT tăng huyết áp vô căn cao hơn với nữ giới. 2. Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho điều trị ngoại trú 5 bệnh mắc cao nhất tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 - Tổng chi phí cho một đợt điều trị nhóm bệnh hô hấp có trung bình 396.210 -599.320 đồng được BHYT chi trả theo cấu phần như sau: + Chi phí cho thuốc dịch truyền chiếm khoảng 42% - 50% trong cấu phần, tỷ trọng lớn nhất được BHYT chi trả đối với người bệnh; + Chi phí Xét nghiệm thăm dò chức năng chiếm từ 12% - 30% trong cấu phần, tỷ trọng trung bình được BHYT chi trả đối với người bệnh; + Chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm tỷ trọng không lớn trong cấu phần được BHYT chi trả khoảng 10% -13%;.

<span class='text_page_counter'>(25)</span> 24 + Chi phí Thủ thuật và chi phí vật tư tiêu hao chiếm khoảng 5% được BHYT chi trả đối với người bệnh. - Tổng chi phí cho một đợt điều trị đối với bệnh thoái hóa thân đốt sống có trung bình là 1.478.070 đồng được BHYT chi trả theo cấu phần như sau: + Chi phí thủ thuật chiếm 48,13% trong cấu phần, tỷ trọng lớn nhất BHYT chi trả đối với người bệnh. + Chi phí thuốc, dịch truyền chiếm tỷ trọng 32,63% trong cấu phần chi trả tỷ trọng đứng sau chi phí thủ thuật BHYT chi trả. + Các chi phí khác là các chi phí phụ trợ, chi phí tiêu hao chiếm tỷ trọng nhỏ trong cấu phần BHYT chi trả. - Tổng chi phí cho một đợt điều trị đối với bệnh tăng huyết áp vô căn có trung bình là 565.640 đồng, trong đó cấu phần chi trả như sau: + Chi phí thuốc, dịch truyền chiếm 42,39% trong cấu phần, tỷ trọng BHYT chi trả đối với người bệnh. + Chi phí xét nghiệm thăm dò chức năng chiếm 29,93% trong cấu phần, tỷ trọng chiếm vị trí thứ hai được BHYT đối với người bệnh. + Những chi phí khác có tính chất hỗ trợ trong điều trị bệnh được BHYT chi trả theo tỷ trọng khoảng 5%- 22%. Việc chi trả của BHYT căn cứ theo mức đóng của chủ thẻ, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, người bệnh không thể đòi hỏi hay yêu cầu nhiều hơn dịch vụ y tế. Người bệnh chỉ có thể chấp nhận với các mức thanh toán do BHYT chi trả. Phòng khám chỉ được hưởng giá dịch vụ chi trả do BHYT thanh toán thông qua cơ chế giám sát BHYT. Vậy, với mỗi nhóm bệnh khác nhau quy định tại Chương/nhóm bệnh ICD 10 BHYT căn cứ theo Thông tư hướng dẫn để chi trả cho Phòng khám theo các mức, tỷ lệ khác nhau. BHXH là đơn vị giữ quỹ BHYT sẽ quyết định mức dịch vụ y tế đối với phòng khám và người dân..

<span class='text_page_counter'>(26)</span> 25 KHUYẾN NGHỊ 1. Về chi phí dịch vụ y tế, chi trả bảo hiểm y tế - Phòng khám cần tính đúng, tính đủ các chi phí theo thông tư hướng dẫn thi hành mới nhất do các Bộ ban hành; - Làm việc với cơ quan BHXH thống nhất đưa chi phí dịch vụ kỹ thuật cao mà đơn vị được đầu tư vào danh mục BHYT đồng chi trả; - Thống nhất với BHXH về cơ chế thanh toán giám sát chi trả BHYT theo mức ký với Phòng khám trên cơ sở giá dịch vụ do Sở Y tế thành phố Hà Nội quy định. 2. Về hoạt động khám chữa bệnh tại phòng khám Phòng khám cần xây dựng quy trình chuyên môn, thực hiện các hướng dẫn của Bộ Y tế để đảm bảo và tăng cường chất lượng điều trị. Điều này là cần thiết để làm căn cứ xác định giá dịch vụ để BHYT chi trả. Phòng khám nên đề xuất với Sở Y tế tạo nguồn kinh phí hỗ trợ cán bộ đào tạo nâng cao nghiệp vụ, trong nghiên cứu này tập hợp chi phí dịch vụ chưa thấy phòng khám đề cập khoản kinh phí này..

<span class='text_page_counter'>(27)</span>