Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có vít chốt đa hướng

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Học viên

Đỗ Ngọc Thành


MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của xương đùi liên quan đến tổn thương và điều trị .. 3
1.2. Một số đặc điểm về tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương đùi ........ 9
1.3. Phân loại gãy thân xương đùi................................................................... 12
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương ....................................... 14
1.5. Nguyên nhân cơ chế ................................................................................. 17
1.6. Các phương pháp điều trị gãy kín thân xương đùi................................... 17
1.7. Lịch sử phát triển của phương pháp đóng đinh nội tủy ........................... 21
1.8. Tổng quan các nghiên cứu trong nước và trên thế giới ........................... 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 27


2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 27
2.2.3. Phương pháp tiến hành .......................................................................... 28
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả............................................................ 34
2.2.6. Quản lý và phân tích số liệu .................................................................. 38
2.2.7. Phương pháp khắc phục sai lệch ........................................................... 38
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 40
3.1. Đặc tính nền ............................................................................................. 40
3.2. Phương pháp điều trị ................................................................................ 44
3.3. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật .................................................. 47
3.4. Đánh giá kết quả chung theo Larson-Bostman và Ter-Schiport.............. 54
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn bằng đinh nội
tủy có vít chốt đa hướng .................................................................................. 55
4.2. Đưa ra chỉnh định về kỹ thuật về điều trị gãy kín thân xương đùi người
lớn bằng đinh nội tủy có vít chốt đa hướng .................................................... 66
KẾT LUẬN..................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 3: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

1/3D

1/3 dưới

ĐNT

Đinh nội tủy

ĐNTCC

Đinh nội tủy có chốt

PT

Phẫu thuật

PHCN

Phục hồi chức năng

1/3G

1/3 giữa

GTXĐ

Gãy thân xương đùi

TNGT

Tai nạn giao thông

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNLĐ

Tai nạn lao động

1/3T

1/3 Trên


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .................. 40
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương ............................................................. 41
Bảng 3.3. Phân loại theo vị trí gãy ................................................................. 41
Bảng 3.4. Đánh giá tình trạng thể chất của người bệnh ................................. 42
Bảng 3.5. Phân bố BN theo phân loại gãy A0 ................................................ 42
Bảng 3.6. Bệnh lý mãn tính kèm theo ............................................................ 43
Bảng 3.7. Tổn thương kết hợp ........................................................................ 43
Bảng 3.8. Phương pháp vô cảm ...................................................................... 44
Bảng 3.9. Chiều dài và đường kính ................................................................ 45
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật .................................................................... 46
Bảng 3.11. Đánh giá đau khi nghĩ theo thang VAS ....................................... 47

Bảng 3.12. Đánh giá đau khi vận động theo thang VAS................................ 48
Bảng 3.13. Đánh giá kết quả nắn chỉnh trên X- quang................................... 48
Bảng 3.14. Can xương tại ổ gãy ..................................................................... 49
Bảng 3.15. Phục hồi vận động khớp gối (n = 57)........................................... 50
Bảng 3.16. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng (n = 61) ............. 52
Bảng 3.17. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 12 tháng (n = 57) ............ 52
Bảng 3.18. Sự thay đổi tình trạng PHCN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng ... 53
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả chung ................................................................ 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Cách bắt vít ................................................................................ 45
Biểu đồ 3.2. Số lượng vít ................................................................................ 46
Biểu đồ 3.3. Tình trạng teo cơ vùng đùi (n = 57) ........................................... 51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương đùi mặt trước và mặt sau [17] ................................................. 3
Hình 1.2. Tiết diện thân xương đùi [3] .............................................................. 5
Hình 1.3. Các mạch máu ni xương đùi [17] .................................................... 6
Hình 1.4. Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi [13] ... 8
Hình 1.5. Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi [34] ............................................. 10
Hình 1.6. Di lệch trong gãy 1/3G xương đùi [34] ............................................ 11
Hình 1.7. Di lệch trong gãy 1/3D xương đùi [34] ............................................ 11
Hình 1.8. Phân loại gãy xương theo AO – ASIF [46]....................................... 13
Hình 1.9. Hình các loại đinh AO [41] ............................................................... 22

Hình 2.1. Đinh nội tủy có vít chốt đa hướng .................................................. 28
Hình 2.2. Mơ tả lỗ đinh đa hướng .................................................................. 29
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân ............................................................................ 30

Hình 2.4. Đường rạch da và xác định mấu chuyển lớn .................................. 30
Hình 2.5. Khoan lịng tủy bằng khoan mềm và đặt cây định vị....................... 31
Hình 2.6. Hệ thống khung đinh nội tủy có vít chốt đa hướng ........................ 32
Hình 2.7. Bắt vít chốt gần và xa ..................................................................... 33
Hình 2.8. Xquang sau phẫu thuật ................................................................... 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân xương đùi là loại gãy xương thường gặp do nhiều nguyên nhân
khác nhau, xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất là ở lứa tuổi lao động. Trong
những năm gần đây, do sự phát triển của các ngành công nghiệp xây dựng cũng
như sự phát triển của các phương tiện giao thông, tỉ lệ gãy xương đùi ngày càng
tăng với mức độ tổn thương phức tạp và nặng nề hơn.
Xương đùi là xương dài nhất, bền nhất và chịu tải trọng chính của cơ thể,
được bao bọc xung quanh bằng các khối cơ dày và khỏe[13]. Do đó gãy xương
đùi thường do những chấn thương lớn như tai nạn giao thông, tai nạn lao động
và là một tổn thương nặng đối với cơ thể, thường có những tổn thương kết hợp
ở cơ quan vận động hoặc các cơ quan khác. Trong nhiều trường hợp có thể đe
dọa tính mạng bệnh nhân nếu khơng được cấp cứu kịp thời và điều trị đúng
phương pháp.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương đùi như: nắn
chỉnh bó bột, kéo liên tục, nắn chỉnh và kết hợp xương bằng khung cố định
ngoài, phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít, đinh nội tủy… Do đặc
điểm về giải phẫu, chức năng cơ sinh học và tổn thương giải phẫu bệnh trong
gãy thân xương đùi nên hầu hết các tác giả trong và ngoài nước hiện nay đều
có xu hướng phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy [21]. Phương pháp kết
hợp xương bên trong cho phép sắp xếp các đầu gãy và mảnh gãy về vị trí giải
phẫu, cố định vững chắc ổ gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và phục

hồi chức năng sớm. Tuy nhiên, phương pháp kết xương bằng nẹp vít có nhược
điểm như can thiệp phẫu thuật lớn, bộc lộ rộng làm ảnh hưởng đến các nguồn
mạch nuôi xương, kết xương cứng nhắc không phù hợp với cơ sinh học của
xương đùi, dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, bật nẹp, nguy cơ nhiễm khuẩn
cao… nên không phải là phương pháp được sử dụng nhiều trong điều trị gãy


2

thân xương dài. Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có nhiều ưu điểm như ít
biến chứng, tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp, giảm lượng máu mất, tỉ lệ liền xương cao,
phục hồi chức năng vận động sớm. Tuy nhiên phương pháp này địi hỏi phải có
trang thiết bị hiện đại và đồng bộ như máy X_Quang tăng sáng truyền hình,
bàn mổ chỉnh hình, bộ khoan ống tủy mềm, dụng cụ nắn chỉnh, đóng đinh và
bắt vít đồng bộ, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. Vì vậy khơng phải tuyến
cơ sở y tế nào cũng có thể triển khai được kỹ thuật này.
Căn cứ vào tính ưu việt của đinh nội tủy có vít chốt đa hướng trong điều
trị gãy thân xương dài (nhất là gãy ở các vị trí dưới mấu chuyển, 1/3 trên, 1/3
dưới xương đùi, gãy không vững, gãy có mảnh rời), đinh nội tủy có vít chốt đa
hướng đã trở thành phương tiện hữu hiệu trong điều trị gãy thân xương đùi. Từ
năm 2018, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Quân y 7A đã điều trị cho
bệnh nhân gãy kín thân xương đùi bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương
đinh nội tủy có vít chốt đa hướng. Nhằm đánh giá kết quả và rút ra một số nhận
xét về chỉ định và kỹ thuật trong điều trị gãy kín thân xương đùi tại bệnh viện
tuyến Quân khu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều
trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có vít chốt đa hướng”.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có
vít chốt đa hướng.
2. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của phương pháp đóng đinh nội tủy

có vít chốt đa hướng.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN
THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu xương đùi
Xương đùi là xương dài nhất, lớn nhất và là xương chịu lực chính của cơ
thể. Mắc vào bộ xương thì xương đùi chếch xuống dưới và vào trong. Chiều
dài xương đùi ở người Việt Nam bằng 4/5 chiều dài xương đùi của người Pháp,
nhưng độ bền vững thì như nhau.[3]

Hình 1.1. Xương đùi mặt trước và mặt sau [17]


4

* Đầu trên xương đùi:
Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển
lớn và mấu chuyển bé. Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ giải
phẫu hay cổ phẫu thuật. Cổ giải phẫu hợp với thân xương một góc khoảng 130º
và khơng cùng mặt phẳng với thân xương. Mấu chuyển lớn ở mặt ngồi, có thể
sờ thấy được dưới da, bên trong có hố mấu chuyển (hố ngón tay). Mấu chuyển
bé là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám.[13]
* Đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi hình hơi vng và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầu
trong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu. Lồi cầu trong không dày bằng
lồi cầu ngoài nhưng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn.

Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày. Ở mặt trước có diện hình
rịng rọc tiếp khớp với xương bánh chè. [7] [13]
* Thân xương đùi
Thân xương đùi hơi cong lồi ra trước nên khi đóng đinh hướng mặt cong
lồi của đinh về phía trước. Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có ba mặt,
ba bờ. Mặt trước nhẵn lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu che phủ, dưới có cơ đùi
bám. Mặt trong và mặt ngồi lồi trịn, phía trên rộng hơn phía dưới, được các
cơ đùi, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong che phủ. Bờ trong và bờ ngồi khơng rõ
ràng. Bờ sau thì ngược lại, rất dày, gồ ghề cịn gọi là đường ráp có nhiều cơ
bám vào.
* Ống tuỷ xương đùi
Ống tủy xương đùi có hình đồng hồ cát: hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu. Hai
đầu có các hệ thống xương xốp, xếp thành bè xương để tăng cường độ vững
chắc cho xương.


5

Hình 1.2. Tiết diện thân xương đùi [3]
Ở 1/3 giữa, ống tuỷ hẹp một đoạn dài 8 - 10cm. Từ chỗ hẹp, ống tuỷ
rộng dần về phía trên tới khối mấu chuyển và rộng nhiều hơn về phía dưới lồi
cầu xương đùi. Vì thế, theo nhiều tác giả khi đóng đinh nội tủy ở 1/3 giữa là
chắc nhất còn ở 1/3 dưới và 1/3 trên do ống tuỷ rộng, nên đóng đinh nội tủy
đơn thuần dễ bị di lệch xoay [3] [23].
Xương đùi có vỏ xương cứng, dày ở 1/3 giữa thân xương và mỏng dần
về hai đầu nên khi kết xương nẹp vít, với đoạn thân xương thì dùng vít xương
cứng. Tổ chức xương xốp ở hai đầu xương, mật độ xương dày và thực sự vững
chắc ở tuổi trưởng thành. Cấu trúc xương đùi vững chắc, có độ bền vững, chịu
được lực tỳ nén. Đối với vùng đầu xương kết xương nẹp vít phải chọn loại vít
xương xốp.

6

1.1.2. Mạch máu ni xương

Hình 1.3. Các mạch máu ni xương đùi [17]
Mạch máu nuôi thân xương đùi nghèo nàn, biểu hiện ở lỗ mạch thưa thớt
so với những lỗ mạch ở đầu xương. Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân
xương do hai nguồn cung cấp. Nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài vỏ xương là
những mạch bắt nguồn từ cốt mạc. Nuôi dưỡng 1/3 bề dày mặt trong vỏ xương
là do các động mạch tuỷ xương phân phối. Chính đặc điểm giải phẫu này đã
hình thành nên một giả thuyết cho rằng khơng nên khoan ống tuỷ vì sẽ làm tổn
thương đến hệ thống mạch máu trong ống tuỷ và sẽ ảnh hưởng đến quá trình
liền xương.
- Động mạch chính ni dưỡng xương đùi là động mạch đùi sâu, động
mạch này cho ra các động mạch xuyên và phân hai nhánh động mạch để nuôi
xương đùi
- Hai hệ mạch nuôi xương (nhánh của động mạch xuyên) đi vào xương theo
phía sau đường ráp ở 1/3 giữa thân xương đùi, sau khi chui qua vỏ xương, mỗi


7

động mạch chia hai nhánh đi dọc theo ống tủy tiến về hai đầu xương và ra vỏ
xương. Hai động mạch này cung cấp 50% - 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi
và chịu trách nhiệm nuôi 2/3 trong vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch
máu trong ống tủy và một phần xương xốp đầu xương.
- Động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng
máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương. Hai

nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành.
- Mạch máu màng xương do các cơ đem tới chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngồi
vỏ xương cứng, cung cấp 10%-30% tổng lượng máu ni xương.
Ba hệ thống động mạch nuôi xương đùi tiếp nối với nhau rất phong phú,
hoạt động có tính chất bù trừ và bổ trợ lẫn nhau đặc biệt trong trường hợp gãy
xương do chấn thương.
Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xương
nhận máu phần lớn của tủy trước khi qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống
tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông nối của hệ mạch vào và hệ mạch ra
qua vòng huyết quản ở trong tủy xương hoặc qua động mạch nhỏ ở hệ thống
Havers khơng có giường mao mạch. Khi nào tuần hoàn tĩnh mạch của xương
bị tắc nghẽn thì khơng có sự liền xương.
Đặc điểm của mạch máu nuôi xương đùi là:
Xương xốp được máu nuôi nhiều hơn xương đặc.
Không chịu ảnh hưởng bởi sức đẩy của tim nhưng chịu ảnh hưởng bởi
hoạt động co giãn của cơ bám vào xương. Khi cơ không hoạt động, máu đọng
lại nhiều trong các xoang tĩnh mạch gây tình trạng loãng xương. Kết xương
vững chắc, vận động chi gãy sớm giúp cải thiện tuần hồn chống lỗng xương
và kích thích q trình liền xương.
Ngồi ra tuần hồn của xương cũng chịu ảnh hưởng của nồng độ ô xy
trong máu. Khi thiếu ơ xy tuần hồn xương chậm lại và sự thành lập chất căn


8

bản có thể ngừng, ảnh hưởng tới q trình liền xương.
Sự tổn thương vòng mạch này được giảm thiểu bằng việc tránh bóc tách
tổ chức phần mềm khỏi đường ráp cũng như hạn chế các dụng cụ bản rộng như
nẹp vít. Dựa theo mạch máu ni dưỡng xương đùi, người ta ưu tiên đóng đinh
nội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt của xương trong điều trị gãy xương đùi.

1.1.3. Đặc điểm phần mềm
Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh
nhất cơ thể, các cơ này được cân đùi bao bọc. Cân đùi ở mặt trước đùi tách
ra một trẽ cân bọc cơ may, ở mặt trong đùi, cân tách ra vách liên cơ trong.
Ở mặt ngoài đùi, cân rất dày tạo thành một dải có cơ căng cân đùi bám và
cân tách ra vách liên cơ ngoài đi vào tới xương, chia phần mềm đùi thành
hai khu.

Hình 1.4. Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi [13]


9

- Khu trước bé chỉ có cơ tứ đầu đùi.
- Khu sau to, có cơ khép lớn, cơ khép lớn toả rộng như một vách liên
cơ chia khu sau thành hai khu nhỏ. Khu sau có dây thần kinh hơng to và
khu trong có bó mạch đùi.
Các cơ ở đùi dày và rất khoẻ, khi xương đùi gãy, sự co kéo của các
cơ tạo nên những di lệch đặc trưng cho đoạn gãy. Chính vì vậy, khi gãy
xương đùi rất khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc và dễ xảy ra tình trạng
di lệch thứ phát. Mặt khác, khi nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách,
khó dẫn lưu triệt để [2] [3] [15]. Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trước trong
của đùi là cản trở đối với các phẫu thuật thông thường trên xương. Khu
đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hơng to chạy ở chính giữa, nên
đây cũng khơng phải là vị trí tốt để đi vào xương. Đường mổ hay sử dụng
nhất là đường ngoài hoặc sau ngoài đùi, đây cũng là vị trí để đặt khung cố
định ngồi [14] [38]. Cân đùi rất chắc và chia làm nhiều vách nên khi phẫu thuật
mở vào ổ gãy xương đùi nếu cân nào căng quá thì phải cắt hình chữ thập và
sau mổ khâu lại.
Đường mổ hiện nay thường được các tác giả hay dùng là đường mổ

theo vách liên cơ giữa khu đùi trước và khu đùi sau, đi theo vách giữa cơ
nhị đầu và cơ rộng ngoài.[23]
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY
THÂN XƯƠNG ĐÙI
Gãy thân xương đùi là gãy đoạn xương được giới hạn từ dưới khối mấu
chuyển đến trên lồi cầu xương đùi, là loại gãy xương hay gặp ở mọi lứa tuổi.
1.2.1. Tổn thương xương
* Vị trí gãy: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà chia thành gãy 1/3T,
1/3G, 1/3D.
* Hình thái ổ gãy: Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế chấn thương tạo nên


10

những hình thái đường gãy khác nhau. Có thể gãy ngang, gãy chéo vát, gãy
nhiều đoạn, nhiều mảnh, gãy hình cánh bướm v.v…
* Di lệch ổ gãy: Mức độ và kiểu di lệch phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
lực chấn thương, lực co cơ, sức nặng đoạn ngoại vi v.v…Tuỳ theo vị trí gãy mà
có các kiểu di lệch khác nhau.
- Gãy 1/3T:
+ Đoạn trung tâm: Các cơ chậu hơng mấu chuyển, cơ mơng kéo dạng
xoay ngồi, cơ thắt lưng chậu kéo lên trên.
+ Đoạn ngoại vi: Cơ nhị đầu kéo di lệch chồng, các cơ khép kéo khép
đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau tạo thành góc mở vào trong ra sau.

Hình 1.5. Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi [34]
- Gãy 1/3G:
Các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1/3T nhưng mức độ
ít hơn do các cơ khép và dạng tương đối cân bằng về lực.

11

Hình 1.6. Di lệch trong gãy 1/3G xương đùi [34]
- Gãy 1/3 dưới xương đùi:
+ Đoạn trung tâm: Các cơ khép, cơ đùi kéo khép đùi ra trước. Các cơ
mông, cơ chậu hơng mấu chuyển kéo dạng, xoay ngồi.
+ Đoạn ngoại vi: Hai cơ sinh đơi trong và ngồi kéo ra sau vì thế khi gãy
ở 1/3D xương đùi thường có di lệch tạo góc mở ra trước và ra ngồi. Đây chính
là ngun nhân gây biến chứng tổn thương bó mạch khoeo.

Hình 1.7. Di lệch trong gãy 1/3D xương đùi [34]


12

1.2.2. Tổn thương phần mềm
Tổn thương cơ: Xương đùi là một xương lớn được bao bọc bởi một khối
cơ rất lớn nên lực chấn thương gây gãy xương đùi thường lớn nên các cơ quanh
ổ gãy thường bị tổn thương dập nát do lực chấn thương và do các đầu xương
gãy đâm vào.
Tổn thương bó mạch thần kinh hay gặp trong các trường hợp gãy 1/3D.
Theo Lê Phúc thì tỷ lệ này là khoảng 2% trong các trường hợp gãy xương đùi.
1.3. PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
1.3.1. Phân loại theo Winsquist và Hansen: Có 5 loại
Dựa vào tính chất ổ gãy, Winquist và cộng sự [47] phân chia ổ gãy thành 5
độ:
- Loại 0: Gãy xương đơn giản không mảnh rời.
- Loại I: Gãy xương có mảnh rời nhỏ, hoặc khơng có. Kiểu này khơng ảnh
hưởng tới độ vững sau đóng đinh nội tủy.

- Loại II: Gãy xương có mảnh rời lớn nhưng < 50% chu vi thân xương.
Loại này cịn tương đối vững, cịn có thể giữ được thẳng trục, giữ được chiều
dài chi.
- Loại III: Gãy xương có mảnh rời lớn > 50% chu vi. kiểu gãy này khó
khăn cho cố định xương vì mảnh xương vỡ lớn, đinh nội tủy đơn giản không
đủ vững, phải dùng chốt ngang.
- Loại IV: Gãy xương nhiều tầng, nhiều mảnh hai đầu xương chính xa
nhau, sự vững chắc vốn có của xương bị mất.
1.3.2. Phân loại theo A.O – ASIF (1990)
Nhóm AO dựa vào hình ảnh XQ của gãy thân xương để phân loại các
hình thái gãy xương: [46]


13

Hình 1.8. Phân loại gãy xương theo AO – ASIF [46]
Kiểu A: Gãy xương đơn giản.
+ A1: Gãy ngang: Mặt gãy làm thành góc < 30º.
+ A2: Gãy chéo vát, mặt gãy làm thành góc > 30º
+ A3: Gãy chéo xoắn.
Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm.
+ B1: Gãy có mảnh rời chéo vát.
+ B2: Gãy có mảnh rời hình chêm uốn cong.
+ B3: Gãy có nhiều mảnh rời, vụn.
Kiểu C: Gãy phức tạp.
+ C1: Gãy phức tạp có nhiều mảnh vụn
1 có 2 mảnh vụn.
2 có 3 mảnh vụn.
3 có trên 3 mảnh vụn.
+ C2: Gãy phức tạp có nhiều tầng.

1 gãy 2 tầng
2 gãy 2 tầng và có 1 mảnh hình chêm.
3 gãy 3 tầng.
+ C3: Gãy phức tạp có các mảnh di lệch lớn.
1 có 2-3 mảnh vỡ.


14

2 các mảnh vỡ cách nhau < 5 cm.
3 các mảnh vỡ cách nhau > 5cm.
1.3.3. Phân loại theo vị trí gãy
Gãy 1/3 trên thân xương đùi
Gãy 1/3 giữa thân xương đùi
Gãy 1/3 dưới thân xương đùi.
1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI Q TRÌNH LIỀN XƯƠNG
1.4.1 Yếu tố tồn thân
- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trình liền
xương, tuổi trẻ quá trình liền xương nhanh hơn người già.
- Người đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn như HIV/AIDS, Lao, bệnh về
nội tiết (đái tháo đường), bệnh tuyên cận giáp đều ảnh hưởng đến quá trình liền
xương, làm chậm liền xương.
- Người suy dinh dưỡng, thiếu các vitamin... ảnh hưởng đến quá trình liền
xương.
1.4.2. Yếu tố tại chỗ
- Ngoài những yếu tố toàn thân có thể ảnh hưởng tới q trình liền xương
thì yếu tố tại chỗ như việc bất động ổ gãy nát vụn và nhiễm trùng ổ gãy... là
nguyên nhân chính gây nên khớp giả.
- Bất động không tốt: Gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các
mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử, ảnh hương đến quá trình liền xương. Cử

động sẽ làm theo sự tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ làm chậm lại quá
trình liền xương.
- Kéo dãn: Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương
và khớp giả. Kéo dãn cùng với gián đoạn màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự
phát triển tổ chức xơ tại ổ gãy. Thí nghiệm của Pichard (1963) cho thấy rằng:
Nếu màng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắc cầu thành


15

công.
- Nén ép: Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương
nhưng nếu nén ép quá mạnh sẽ dẫn đến hoại tử xương. Nén ép vừa phải sẽ kích
thích tạo xương.
- Phẫu thuật: Nếu trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gây tổn
thương thêm mạch máu ni dưỡng xương, bóc tách màng xương quá nhiều
làm chậm liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây ra nghẽn mạch thơng qua việc giải
phóng ra những sản phẩm phân giải Protein gây sưng nề và phá huỷ, chít hẹp
các mạch máu ni dưỡng dẫn đến hoại tử xương và xương chết.
- Tập vận động: Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung
quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trương lực, cơ lực, các huyết quản lưu thông,
tăng sinh sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, làm nhanh quá trình liền xương.
1.4.3. Hai phương thức cơ bản của liền xương
 Liền trực tiếp hay liền xương kỳ đầu: Lane (1914) là người đầu tiên đề
nghị là có liền xương kỳ đầu khi ơng nhìn thấy hình ảnh liền xương trên Xquang khơng có can dư thừa. Năm 1949 Danis thực hiện được liền xương kỳ
đầu trong điều trị gãy xương bằng nẹp kẹp giữ xương, đến năm 1963 Schenk
và Willenegger mới chứng minh được về mơ học, đó là liền xương do các tạo
cốt bào phát triển ngay tại vùng có chồi mao mạch và trực tiếp tạo các phiến
xương.

- Đặc điểm của liền xương kỳ đầu là:
+ Liền trực tiếp bằng can xương
+ Khơng có can dư thừa
+ Khơng gây ngắn xương
- Hai yếu tố cơ bản quyết định liền xương kỳ đầu là:
+ Lưu thông máu ở vùng gãy xương phục hồi phong phú (điều kiện sinh


16

học).
+ Vùng gãy xương phải được bất động vững chắc (điều kiện cơ học)
Liền xương trong KHX bằng nẹp vít thường là liền xương kỳ đầu.
 Liền gián tiếp hay liền kỳ hai: Là sự liền xương diễn ra khi còn cử động
nhỏ giữa hai đầu xương gãy. Sự di động ở mức độ nhẹ đó đó kích thích tạo can
xương gọi là can dư. Sự tạo can ban đầu thấy ở xa đầu vô mạch của các đoạn
xương gãy, chủ yếu thấy ở xung quanh xương nơi có nhiều mạch máu hơn và
tương đối nằm yên. Can xương nối liền hai đầu gãy ở vùng ngoại vi trước, biểu
hiện trên phim X-quang là đám mờ như đám mây. Giữa hai đầu ổ gãy có q
trình tiêu xương, biểu hiện bằng khe sáng trên phim X-quang ngay trong thời
gian đầu. Khi can dư kích thích đủ khoẻ, trở thành can cố định thực sự thì lúc
đó vùng xương gãy được cố định vững chắc và sự tiêu huỷ xương cũng dừng
lại, giai đoạn tiêu xương kết thúc. Tiếp theo là giai đoạn tạo xương để nối liền
hai đầu xương gãy. Liền xương kỳ hai tạo nên khối can dư làm cho ổ gãy vững
chắc hơn. Nếu sự di động giữa hai đầu xương gãy quá mạnh thì sẽ tăng quá
trình tiêu xương giữa hai đầu gãy mặc dù có phản ứng màng xương mạnh mẽ,
có can dư xung quanh. Đây là cơ chế của khớp giả phì đại.
- Đặc điểm của liền xương kỳ hai:
+ Quá trình liền xương sẽ diễn biến theo tuần tự gồm hai giai đoạn (giai
đoạn tiêu xương và giai đoạn tạo xương).

+ Can xương dư kích thích sẽ biến chuyển dần từ can xơ sụn rồi mới thành
can xương.
+ Liền xương tất yếu sẽ bị ngắn bớt xương có mức độ.
Sự liền xương sau phẫu thuật gãy xương dài bằng đinh nội tuỷ hoặc liền
xương trong điều trị bảo tồn, thường là liền xương kỳ hai.


17

1.5. NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ
- Do chấn thương:
+ Chấn thương trực tiếp: do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động
như cây đổ, tường đổ, bánh xe lăn qua. Trong chiến đấu: bị sập hầm, vùi lấp
hoặc do bom, đạn, mìn làm gãy xương.
+ Chấn thương gián tiếp: do gấp, xoay đùi quá mức gặp trong tai nạn
lao động, thể dục, thể thao hoặc là ngã từ trên cao xuống. Thông thường gãy
do cả hai nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp kết hợp.
- Bệnh lý: u xương (tumor), nang xương (kyste), thưa xương
(osteoporose), mềm xương (osteomalacie).
- Gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh: do can thiệp đẻ khó như ngôi mông
phải xoay thai, kéo thai.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI
1.6.1. Điều trị khơng phẫu thuật
1.6.1.1. Nắn chỉnh, bó bột
Xương đùi được bao bọc bởi khối cơ khoẻ, co kéo gây di lệch lớn các
đầu xương gãy, nên rất khó nắn chỉnh. Mặt khác, bột bó gãy xương đùi có
kích thước lớn, nặng nề, thời gian giữ bột lâu ngày nên dễ dẫn đến những
biến chứng như loét điểm tì, teo cơ, cứng khớp, di lệch thứ phát trong bột…
Do vậy, phương pháp này thường chỉ áp dụng cho gãy xương trẻ em[2] [23].
1.6.1.2. Kéo liên tục

Phương pháp kéo liên tục có mục đích vừa nắn chỉnh, vừa cố định
với lực kéo đã được sử dụng trong nhiều năm. Hiện nay, phương pháp này
ít áp dụng trong điều trị gãy thân xương đùi do bệnh nhân phải nằm lâu,
phục hồi chức năng kém, dễ có biến chứng và khó có thể nắn chỉnh hết hoàn
toàn các di lệch. Phương pháp này thường chỉ dùng để làm dãn cơ, giảm
đau và kiểm soát chiều dài xương chuẩn bị cho phẫu thuật kết hợp xương


18

bên trong, hoặc áp dụng đối với các trường hợp gãy xương hở đến muộn [2,
23].

1.6.2. Điều trị phẫu thuật
Hiện nay có nhiều phương pháp và phương tiện, dụng cụ để điều trị
gãy thân xương đùi. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm nhất định,
khơng có một phương pháp, phương tiện kết xương nào ưu việt cho tất cả
các loại gãy xương. Khi xem xét đánh giá hiệu quả của một phương pháp
điều trị thì cả phương tiện kết xương và quá trình liền xương phải được xem
như là một hệ thống cơ sinh học thống nhất. Trạng thái cơ sinh học này có
thể bị thay đổi bởi sự thay đổi những đặc tính của xương và phương tiện kết
xương hoặc những thay đổi về liên kết cơ học giữa xương và phương tiện
kết xương.
1.6.2.1. Phương pháp cố định ngoài (cố định ngoại vi)
Cố định ngoài là phương pháp cố định ổ gãy từ xa, không đưa các
phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy. Điều trị gãy xương bằng
phương pháp cố định ngồi đã có từ lâu so với các phương pháp cố định bên
trong.
Năm 1843, Malgaigne là người đầu tiên sáng chế ra bộ khung cố định
ngồi và đã điều trị có kết quả tốt cho một bệnh nhân gãy xương bánh chè.

Từ năm 1902, Lambotte đã sử dụng phương pháp cố định ngoài để điều trị
gãy thân xương đùi nhiều mảnh.
Đến năm 1951, Ilizarov G.A. đã sáng chế ra một loại khung cố định
hình trịn ơm quanh đoạn chi với các kim Kirschner có đường kính 1.8 2.5mm xuyên bắt chéo nhau qua xương để nắn chỉnh các loại di lệch và cố
định xương gãy. Phương pháp này có ưu điểm lớn là ít gây tổn thương phần
mềm, bảo vệ tối đa sự toàn vẹn của mô tạo xương đồng thời cố định ổ gãy
vững chắc, chống được các lực uốn bẻ gây di lệch 2 đoạn gãy và tạo được