Cập nhật chẩn đoán và điều trị Nhiễm trùng sơ sinh sớm

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

NTSS

: Nhiễm trùng sơ sinh

CRP

: C – Reactive protein

KSĐ

: Kháng sinh đồ

NTH

: Nhiễm trùng huyết


MỤC LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là một bệnh lý thường gặp và là nguyên
nhân đứng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng.
Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong

vòng 28 ngày đầu cuộc sống. NTSS được chia ra thành NTSS sớm (xảy ra
trong ≤ 7 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ truyền
sang con và NTSS muộn (xảy ra trong những ngày sau > 7 ngày ).
Nhiễm trùng sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp và là hậu quả của
nhiều tác nhân khác nhau, có thể phối hợp nhiều bệnh cảnh đi kèm, tỉ lệ tử
vong cao, để lại các di chứng _ Đặc biệt là NTSS sớm. Theo Tổ chức Y tế Thế
giới hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó ở các nước
đang phát triển chiếm 98% (châu á 27 – 69%, châu phi 6 – 21%).
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và cộng sự tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp NTSS sớm trong đó có 9
trường hợp tử vong chiếm 6,8% . Những trường hợp nhiễm tr ùng sơ sinh
nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng
thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa
Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và
CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động
từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng
tại chỗ .
Chẩn đoán NKSS sớm thường khó vì triệu chứng thường khơng điển
hình, bệnh tiến triển khó lường và tỷ lệ tử vong cao. Các bệnh nhiễm khuẩn
thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng
não mủ, và nhiễm trùng huyết. Các vi khuẩn thường gặp là vi khuẩn gram âm.


2

Chẩn đoán sớm NTSS sớm và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ
thấp tỉ lệ tử vong. Vì vậy tơi lựa chọn chun đề: “Cập nhật chẩn đoán và
điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm” với mục tiêu sau:
1. Trình bày dịch tễ học và các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây
bệnh của nhiễm trùng sơ sinh sớm.

2. Trình bày các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
3. Cập nhật về chẩn đoán điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm.


3

NỘI DUNG
1. Định nghĩa
NTSS sớm (≤7 ngày tuổi) : là những nhiễm trùng mắc phải trước khi
sinh hoặc trong khi sinh, đường lây truyền nguyên nhân gây bệnh theo hàng
dọc từ “mẹ - con”, 2 tuần trước sinh và một tuần sau sinh. NTSS sớm được sử
dụng để chỉ các khởi bệnh trong 7 ngày đầu sau sinh. ( là một giai đoạn trong
nhiễm trùng chu sinh) .
2. Dịch tễ
Trên thế giới tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh chiếm từ 1-4% trẻ sơ sinh sống.
Còn ở nước ta nhiễm trùng sơ sinh vẫn chiếm hàng đầu trong mơ hình bệnh
tật của trẻ sơ sinh. Theo thống kê của Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em trong giai
đoạn 1981-1983, NTH chiếm 50% NTSS nói chung và 0,5-0,7% trẻ sơ sinh
sống. Tại viện Saint Paul trong năm 1996 NTSS chiếm 51,1% số trẻ sơ sinh
vào viện .
- Tỉ lệ mới mắc: của NTH sơ sinh do vi trùng tại các nước đang phát
triển là 1-4/1000 ca sơ sinh sống dao động theo thời gian và vùng địa lý. Theo
WHO:
+ Có khoảng 4 triệu ca sơ sinh tử vong/năm tại các nước đang phát
triển, hầu hết là do nhiễm trùng, sinh ngạt, và những hậu quả của sinh non,
nhẹ cân.
+ 20% những ca sinh sống có biểu hiện nhiễm trùng trong thời kì sơ sinh
+ Vài khảo sát cho thấy khoảng ½ các ca tử vong sơ sinh trong cộng
đồng có liên quan tới nhiễm vi trùng.
- Tỉ lệ tử vong: còn rất cao mặc dù hiện nay đã có phương pháp chẩn

đốn và điều trị hiện đại. Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng sơ sinh sớm dao động
tự 25-50% tùy theo thống kê, 17% chết trước đẻ là do nhiễm trùng. Theo
thống kê của Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em trong giai đoạn 1992-1993 tỉ lệ tử
vong do nhiễm trùng huyết ở trẻ đẻ non chiếm 95,7%, ở trẻ đủ tháng chiếm
58,6%.


4

- Giới tính: bệnh thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái: 42-58% theo
thống kê của Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em 1992-1993, từ 36-64% theo Fmir
1997. Theo thuyết Saffer thì yếu tố điều hịa miễm dịch nằm trong nhiễm sắc
thể X. Do trẻ gái có 2 nhiễm sắc thể X nên hệ thống miễn dịch được tăng
cường hơn trẻ trai.
- Sinh non: tỉ lệ mới mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ tháng và cân nặng
bình thường.
2.1. Những yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong
do NTSS sớm
* Yếu tố từ mẹ.
Mẹ mắc các bệnh nhiễm trùng trong thời kỳ mang thai, có thể do bệnh
Rubella hoặc bệnh Toxoplasmosis… có biểu hiện lâm sàng với các triệu
chứng khơng đặc hiệu hoặc lâm sàng nghèo nàn. Thường được phát hiện hồi
cứu bằng các xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn.
Tình trạng nhiễm trùng được truyền qua đường nhau thai đến thai nhi.
Tình trạng nhiễm trùng mắc phải trong tử cung có thể dẫn đến tiêu thai, sảy
thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, sinh non… bệnh cảnh cấp tính trong thời
kỳ sơ sinh hoặc nhiễm trùng kéo dài không triệu chứng để lại nhiều di chứng
thần kinh về sau.
Vỡ ối trước 24h gây nhiễm trùng ối cũng làm tăng tần suất mắc bệnh
NTSS sớm. Tuy nhiên đôi khi nhiễm trùng ối vẫn cịn có thể xẩy ra cho dù

màng ối vẫn còn nguyên vẹn.
Các loại vi sinh khu trú đường sinh dục mẹ có thể gây nhiễm trùng ối
gây nhiễm trùng ngược dòng hoặc gây nhiễm trùng lúc sinh.

* Yếu tố từ con


5

Sinh khó, chấn thương sản khoa hoặc dị tật bẩm sinh đều làm tăng tần
suất NTSS sớm.
Trẻ sinh non hoặc trẻ có cân nặng lúc sinh thấp sẽ có tần suất mắc
NTSS sớm cao hơn sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh từ 5 đến 10 lần .
Tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết sơ sinh: Nam / Nữ = 2 ( gợi ý có yếu tố
nhạy cảm với bệnh lý nhiễm trùng bệnh liên kết với khả năng giới tính).
Sức đề kháng giảm sút do sự thiếu hụt về mặt miễn dịch có liên quan
đến hệ thống võng nội mơ, bổ thể, bạch cầu đa nhân trung tính, kháng thể,
khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào, miễn dịch dịch thể.
 Đặc điểm miễn dịch ở trẻ sơ sinh:
• Miễn dịch tế bào:
- Tế bào T được hình thành từ tuần thứ 8 của thời kì bào thai. Vào tuần
thứ 24 của thời kì bào thai, người ta đã phát hiện được khả năng miễn dịch
của tế bào T đối với Rubella và Toxoplasma.
- Ở giai đoạn sơ sinh, mặc dù số lượng tế bào T tương đối đầy đủ những
khả năng của tế bào diệt còn kém, khả năng sản xuất ra lymphokin kém →
khả năng hoạt hóa đạt thực bào kém, khả năng sản xuất Interleukin 2 kém →
khả năng tăng sinh bạch cầu lympho giảm.
• Thực bào:
- Thực bào (BCĐNTT), đại thực bào (monocyte) có từ tháng thứ 2 ở
gan, tháng thứ 5 ở tủy xương trong thời kì bào thai nhưng hoạt động rất kém.

- Ở giai đoạn sơ sinh, các thực bào có khả năng bám dính kém, khả năng
thay đổi hình dạng kém, chúng di chuyển chậm về phía hóa hứng động.
• Bổ thể:
- Sự tổng hợp bổ thể có từ tuấn thứ 8 của thời kì bào thai. Bổ thể của mẹ
khơng qua nhau thai.


6

- Ở trẻ đủ tháng, bổ thể đạt 50 – 60% nồng độ bổ thể huyết thanh người
lớn. Ở trẻ đẻ non, nồng độ bổ thể huyết thanh thấp hơn trẻ đẻ đủ tháng.
• Miễn dịch dịch thể chưa phát triển đầy đủ:
- IgM: xuất hiện vào tuần thứ 10, và chỉ chống lại vi khuẩn gram (-)
đường ruột, một số siêu vi trùng. Khi mới sinh nồng độ IgM rất thấp, dưới
10% so với nồng độ của người lớn, do nồng độ IgM khơng qua được nhau
thai vì trọng lượng phân tử lớn, khi nồng độ IgM trong máu tăng, sẽ có giá trị
chẩn đốn NTSS giai đoạn trước sinh. Nồng độ IgM con khoảng 30% so với
người lớn lúc 5 – 6 tháng tuổi.
- IgG: xuất hiện vòa tuần thứ 12, IgG qua được nhau thai nên lúc sinh
trẻ mang theo IgG thụ động của mẹ, do đó chỉ có khả năng chống lại một số
siêu vi trùng, độc tố vi khuẩn Gram (+) sinh mủ có vỏ bọc nhưng không
chống lại được vi khuẩn Gram (-) đường ruột. Lượng IgG của mẹ qua con sẽ
tăng dần từ tháng 3 trước khi sinh, cao nhất vào lúc sinh và giảm dần gần như
hết vào tháng thứ 6 sau sinh. Do đó trong giai đoạn sơ sinh nếu trẻ nhiễm vi
khuẩn Gram (-) dễ có tỷ lệ tử vong cao. Nồng độ IgG con khoảng 30% so với
người lớn lúc 5 – 6 tháng tuổi.
- IgA: xuất hiện vào tuần thứ 30 nhưng rất ít, khơng hiệu quả. IgA chủ
yếu được tạo từ niêm mạc mũi, dạ dầy và ruột, lượng lưu thơng trong máu ít
<10%. IgA có trọng lượng phân tử cao nên cũng không qua nhau thai được,
do đó sự hiện diện của IgA trong máu và tăng cao cũng là một bằng chứng

chứng tỏ có NTSS trong giai đoạn trước sinh. IgA có nhiều trong sữa mẹ,
Nồng độ IgA lúc 5- 6 tháng tuổi >10% so với người lớn.


7

Hình 1: Hình ảnh “cửa số miễn dịch” ở trẻ sơ sinh.
 Đặc điểm về da niêm mạc
Đáp ứng với các phản ứng viêm kém, khơng có khả năng khu trú ổ
viêm. Niêm mạc do khơng có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm trùng.
* Yếu tố từ môi trường xung quanh.
Các tác nhân gây bệnh từ môi trường bệnh viện có thể truyền trực tiếp
hay gián tiếp qua mẹ, người nhà bệnh nhi, cán bộ y tế, dụng cụ y tế bị nhiễm
bẩn. Các thủ thuật xâm nhập (đặt nội khí quản, đặ sonde dạ dầy…), khơng rửa
tay khi tiếp xúc bé, qua sữa mẹ, chất bài tiết.
Chỉ số nhiễm khuẩn phụ thuộc phần lớn vào không gian của mẹ hoặc
con trong buồng bệnh. Diện tích khơng gian phải đạt ít nhất từ 3 – 4m2/người
Lượng người vào thăm q đơng sẽ có cơ hội mang mầm bệnh từ ngoài
bệnh viện vào buồng bệnh. Nhiễm trùng bệnh viện thường ít gặp ở trẻ đủ
tháng bình thường, tần suất mắc bệnh ở trẻ này là 0,5 – 1,7% ngược lại tần
suất mắc bệnh tỷ lệ thuận với thời gian nằm viện và trẻ sinh non.
2.2. Các đường lan truyền từ mẹ sang con:
- Đường từ máu qua nhau đến thai.
- Đường từ một ổ nhiễm trùng ở tử cung:
+ Nhiễm trùng vào nước ối đến thai


8

+ Nhiễm trùng vào nhau đến thai

- Đường từ một ổ nhiễm trùng ngoài tử cung, qua các màng vào nước ối
đến thai.
- Đường từ âm đạo đến thai khi thai sổ ra ngoài.
- Qua nhau thai và nước ối đến thai thường có các bệnh:
+ Giang mai bẩm sinh

+ HIV

+ Toxoplasmosis

+ Sốt rét

+ Rubella

+ Liên cầu tan huyết nhóm B

+ Cytomegalo virus
- Qua đường sinh dục thường có các bệnh:
+ E.coli và các vi khuẩn

+ Clamlydia

Gram (-)

+ HIV, Herpes virus

+ Lậu cầu, liên cầu tan huyết

+ Siêu vi viêm gan B.

nhóm B
2.3. Một số tác nhân gây bệnh
Bảng 1: Tác nhân gây bệnh
Mầm bệnh
Vi khuẩn, nấm, nguyên sinh động vật
Listeria
Streptococcus nhóm B
Streptococcus viridans, Proteus, Serratia
Coli bacilli
Lậu cầu khuẩn
Tu cầu khuẩn
Liên cầu khuẩn nhóm B
Klebsiella, Pseudomonas
Chlamydia
Treponema pallidum
Candida
Toxoplasma gondi
Virut

Trước

Trong

Sau

sinh

sinh

sinh

++
++
+
++
++
++
++
+
+
+
+

++
++
+
++

++
++
++
++
+

++
++
++
+
+++

9

Rubella, Cytomegalo virus
Herpes simplex virus
Hepatitis B
Syncitial virus

+
+
+

++
+++

+
+
+
++

* Nhận xét: - Vi khuẩn gây NTSS trong 7 ngày đầu là Streptococcus nhóm B,
Listeria, Coli bacilli.
- Vi khuẩn gây NTSS sau 7 ngày chủ yếu là vi khuẩn Gram (-).
3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, không điển hình, khơng đặc hiệu dễ
trùng lặp, có thể khu trú hoặc có thể là bệnh cảnh biểu hiện tồn thân mang
tính hệ thống, cũng có thể biểu hiện lâm sàng rầm rộ hoặc kín đáo triệu chứng
nghèo nàn khó phát hiện.
3.1. Triệu chứng tồn thân.
- Li bì hoặc khóc yếu

- Rối loạn điều hịa thân nhiệt: có thể sốt cao, hoặc hạ thân nhiệt
3.2. Triệu chứng thần kinh.
- Kích thích, thờ ơ, hơn mê
- Co giật
- Thóp phồng
- Khóc thét
- Tăng/giảm trương lực cơ
- Phản xạ moro bất thường
3.3. Triệu chứng tim mạch
- Da xanh tái, lạnh ẩm và da nổi bông
- Thời gian hồi phục màu da dài >3 giây
- Nhịp tim nhanh >160 lần/phút
- Nhịp tim chậm
- Huyết áp hạ


10

3.4. Triệu chứng hơ hấp
- Xanh tím mơi và đầu chi
- Rên rỉ, rối loạn nhịp thở
- Thở nhanh > 60 lần/phút, co kéo cơ hơ hấp
- Có cơn ngừng thở > 15 giây
3.5. Triệu chứng tiêu hóa
- Bú kém, bỏ bú, nơn ói
- Dịch dạ dầy > 3 ml
- Tiêu chảy, chướng bụng
- Gan to
3.6. Triệu chứng da niêm mạc
- Vàng da sớm trước 24h

- Hồng ban
- Nốt mủ, phù nề
- Phù cứng bì (tiên lượng rất sấu)
3.7. Triệu chứng huyết học
- Tử ban, tụ máu dưới da
- Xuất huyết nhiều nơi
- Gan, lách to
4. Cận lâm sàng
4.1. Vi trùng học
Là tiêu chuẩn quan trọng cho chẩn đoán nhiễm trùng huyết, những khơng
phải ln có sẵn và chính xác: nhuộm gram, cấy, kháng ngun hịa tan.
• Bệnh phẩm ngoại vi: cấy tìm vi khuẩn họng, tai, dịch dạ dày nếu đứa trẻ
mới đẻ (trong vịng 6 giờ). Nếu tìm thấy cùng một vi khuẩn ở cả 3 vị trí
này thì chính loại vi khuẩn đó là ngun nhân gây bệnh.
• Bệnh phẩm trung ương: máu, dịch não tủy, nước tiểu qua chọc hút trên
xương mu.


11

• Cấy máu: cấy máu làm kháng sinh đồ, chú ý cấy trong cả 2 loại mơi
trường ái khí và kị khí, lượng bệnh phẩm từ 1 – 2 ml.
• Nhuộm gram:
 Nếu tìm thấy trực trùng Gr (+) trong dạ dày: Listeria.
 Nếu có cầu khuẩn Gr(+) hướng đến Streptococcus nhóm B.
• Xét nghiệm phát hiện kháng ngun hịa tan:
 Phát hiện kháng nguyên: Streptococcus nhóm B, Neisseria
meningitides, H.Influenza, S.pneumoniae.
 Mẫu bệnh phẩm: máu, nước tiểu, dịch não tủy.
 Kết quả: âm tính giả và dướng tính giả nhiều nên cần kết hợp với

các yếu tố lâm sàng. Giá trị tiên đốn âm: 90%.
4.2. Cơng thức máu và phết máu ngoại biên:
• Bạch cầu: Giá trị bạch cầu đo 1 lần, nhất là sau khi sinh khơng có giá
trị tiên đoán nhiếm trùng so với khảo sát lúc 12-24 giờ tuổi và lặp ại
12-24 giờ. Giá trị tăng không có ý nghĩa đáng kể trong quyết định chẩn
đốn và điều trị, vì rất khơng đặc hiệu. Bạch cầu giảm có giá trị hơn.
Bất thường:
 Trước 24h: < 6.000 hoặc > 30.000/mm³
 Sau 24h: <5.000 hoặc > 20.000/mm³
• Số lượng BCĐNTT < 1.000 – 1.500/mm³ là một dấu hiệu tiên lượng
xấu.
• Sự hiện diện của các dạng bạch cầu non: đặc hiệu nhưng ít nhạy cảm
 Dạng tế bào non >10%
 Tỷ lệ bạch cầu non/ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) >
0.14.
 Tỷ lệ bạch cầu đũa/BCĐNTT > 0.2


12

• Bạch cầu có hạt độc, khơng bào.
• Thiếu máu.
• Tiểu cầu giảm (<100.000/mm³) muộn và không đặc hiệu.
4.3.Các chất phản ứng giai đoạn cấp
Ngày nay có nhiều loại chất được tìm ra nhằm hỗ trợ chẩn đốn và điều
trị NTSS.
4.3.1. C Reactive Protein (CRP)
Hoạt chất đã và đang được chấp nhận rộng rãi nhất, khả thi nhất trong
điều kiện của chúng ta. Tuy nhiên, do giá trị CRP thay đổi không đặc hiệu và
chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, cần lí giải trên cơ sở hiểu rõ về động học

của nó.
- CRP là dấu hiệu chính của NTSS do vi trùng. CRP bắt đầu tăng từ 6 –
12 giờ sau khi nhiễm trùng khởi phát, đạt cực đại khoảng giờ thứ 36 – 48 giờ
với nồng độ từ 50 – 250 mg/L, sau đó giảm nếu nhiễm trùng được điều trị tốt,
nếu khơng giảm tìm ngun nhân thất bại. CRP khơng qua được nhau thai, do
đó CRP tăng là do sản xuất nội sinh.
- Trong 12 giờ đầu tiên, để chuẩn đốn nhiễm trùng CRP có độ nhạy là
50%, trong khi đó độ đặc hiệu đã là 90%, càng về sau độ nhạy CRP càng
tăng.
Lưu ý: CRP có thể tăng nhưng ở mức độ thấp (20 – 40 mg/L) trong
trường hợp sang chấn mô, sau khi nhỏ surfactant ngoại sinh tự nhiên, và trong
nhiễm siêu vi.
4.3.2 Procalcitonin (PCT)
Được phát hiện gần đây, là một protein phản ứng nhanh, chưa có sẵn
trên lâm sàng.
 Tăng 4 giờ sau tiếp xúc nội độc tố, đạt tối đa sau 8 giờ, T½ 25-30 giờ,
khơng phụ thuộc tuổi thai.


13

 Độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 100%
 PCT cho phép phân biệt nhiễm trùng với nhiễm virus và tổn thương
viêm không nhiễm trùng khác.
 Độ tang tỉ lệ và độ nặng của tình trạng nhiễm trùng, diễn tiến điều trị và
tiên lượng.
4.3.3 Intereukine 6 ( IL-6)
Là một cytokine quan trọng của đáp ứng sớm của kí chủ với nhiễm trùng
chưa có sẵn trên lâm sàng.
 Độ nhạy à 87-100% và giá trị tiên đoán âm là 93-100%, có giá trị cao

trong chấn đốn nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ non tháng so với các
markers khác.
 Vì T½ ngắn nên giảm nhanh và khơng phát hiện được trong vòng 24
giờ với điều trị.
 Việc kết hợp IL6 (sớm và nhạy) với CRP (chậm và đặc hiệu) trong 48
giờ đầu của nhiễm trùng cho phép phát hiện nhiễm trùng tốt nhất so với
các merker riêng rẽ khác.
4.5. Chọc dò dịch não tủy
Cần thiết do nguy cơ biến chứng viêm màng não có thể đi kèm với
NTSS, đặc biệt trong thể khởi phát muộn. Chỉ định không bàn cãi khi:
 Biểu hiện lâm sàng rất nghi ngờ NTH sơ sinh.
 Có triệu chứng nhiễm trùng, nhất là thể khởi phát muộn.
 Triệu chứng thần kinh trung ương nghi do nhiễm trùng.
 Cấy máu dương tính/bệnh cảnh NTH sơ sinh.
Trong bối cảnh nghi ngờ NTH sơ sinh, nhất là thể khởi phát sớm, với
lâm sàng của thể ổn định không triệu chứng hoặc khả năng nghi ngờ NKH sơ
sinh không nhiều, thì việc chọc dị tủy sống thường quy trong khảo sát NTH
sơ sinh còn bàn cãi.


14

4.6. Xét nghiệm khác
+ pH, PCO2, PaO2
+ Bilirubin máu, Albumim máu
+ Điện giải đồ
+ Đường máu
+ X-Quang ngực bụng
+ Nhóm máu…
5. Chẩn đoán NTSS sớm

- Trong giai đoạn sơ sinh dựa vào:
+ Yếu tố nguy cơ
+ Lâm sàng
+ Cận lâm sàng
- Các tiêu chẩn gợi ý nhiều khả năng NTSS.
+ Mẹ sốt ≥ 380C khi chuyển dạ
+ Mẹ có huyết trắng có mùi hơi trong tuần cuối thai kỳ + hở cổ tử cung
+ Sang thương đại thể trên nhau thai dưới dạng áp xe ( nhiễm Listeria)
+ Triệu chứng da niêm mạc xuất hiện sớm ( <12 giờ): Phẩy ban, vàng
da, xuất huyết
+ Suy hơ hấp + hình ảnh Xquang không đồng nhất mà nguyên nhân
không được xác định
+ Suy tuần hồn cấp tính
+ Gan to, lách to
+ Sốt ở trẻ ≥ 380C khơng có ngun nhân từ ngồi rõ ràng
+ Toan chuyển hóa tái diễn khơng có ngun nhân tim phổi
+ Bạch cầu giảm < 700/mm3 trước 48 giờ hoặc < 500/mm3 kể từ ngày
thứ 3
- Tiền căn sản khoa nghi ngờ
+ Vỡ ối sớm > 24 giờ


15

+ Nhiễm trùng tiểu 01 tháng trước khi sinh ở mẹ mà không chắc chắn
đã hết bệnh
+ Dịch ối bẩn, mầu phân su nhưng khơng do sinh khó và khơng ngạt
khi sinh
5.1. Một số bệnh NTSS hay mắc
5.1.1. Nhiễm trùng huyết sơ sinh

- Triệu chứng Thường nghèo nàn, không điển hình ở trẻ đẻ non, thấp
cân, do đó cần phải chú ý đến tiền sử sản khoa. Phải nghĩ đến nhiễm khuẩn
huyết khi trẻ có các triệu chứng sau:
+ Nhiệt độ không ổn định (sốt hoặc hạ nhiệt độ).
+ Biểu hiện ở da và niêm mạc: Da tái, nổi vân tím, phát ban, xuất
huyết, vàng da sớm, phù cứng bì, viêm rốn.
+ Nhịp tim nhanh trên 180 lần/phút, huyết áp động mạch giảm…
+ Biểu hiện hơ hấp: Tím, thở nhanh, thở rên, ngừng thở.
+ Biểu hiện thần kinh: Tăng hoặc giảm trương lực cơ, kích thích, co
giật, thóp phồng.
+ Biểu hiện tiêu hóa: Bỏ bú, trướng bụng, nơn, ỉa chảy, gan to, lách to
- Cận lâm sàng:
+ Về phía người mẹ trong trường hợp con bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
tìm vi khuẩn gây bệnh ở người mẹ để có lựa chọn kháng sinh thích hợp: Nếu
có sốt phải cấy máu làm kháng sinh đồ (KSĐ), nhiễm khuẩn tiết niệu phải cấy
nước tiểu làm KSĐ, nhiễm trùng âm đạo phải soi, cấy khí hư tìm vi khuẩn
làm KSĐ.
+ Trẻ sơ sinh: Lấy dịch dạ dày nếu trẻ mới đẻ (trong vịng 6 giờ) để soi
cấy tìm vi khuẩn. Nếu tìm thấy một loại vi khuẩn thì đó thường là vi khuẩn
gây bệnh. Cấy máu làm kháng sinh đồ, làm xét nghiêm công thức máu bạch
cầu cố thể tăng hoặc giảm, chụp tim phổi là bắt buộc…
- Điều trị:


16

+ Chống nhiễm trùng thường phối hợp 2 loại kháng sinh., nếu có hiện
tượng kháng kháng sinh thì phối hợp 3 loại kháng sinh (dùng trong 10 ngày)
+ Điều trị chiệu chứng: chống thăng bằng kiêm toan, chống suy hô hấp,
chống rối loạn đông máu…

5.1.2. Viêm phổi sơ sinh:
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Thay đổi nhịp thở: Thở nhanh ≥60 lần/phút hoặc thở chậm <30
lần/phút
+ Có cơn ngừng thở >20 giây hoặc <20 giây
+ Rút lõm lồng ngực rõ, phập phồng cánh mũi, thở rên, tím trung ương,
SPO2 <90%.
- Cận lâm sàng: Làm khí máu, X-quang phổi, cơng thức máu, sinh hóa
máu, cấy máu, làm KSĐ,…
- Điều trị:
+ Chống suy hô hấp. Thở oxy qua mặt nạ hoặc qua máy CPAP, trường
hợp nặng đặt nội khí quản.
+ Chống nhiễm trùng: Thơi gian dung từ 7 – 14 ngày. Dung phối hợp
kháng sinh, trường hợp năng có thể phối hợp 3 loại kháng sinh (Ampicillin +
Cefotaxim + Gentamycin)
+ Điều trị triệu chứng: Đẩm bào thân nhiệt, chống hạ đường huyết,
cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan,…
5.1.3. Viêm rốn sơ sinh
+ Viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn ướt.
Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hơi, viêm tấy tổ chức quanh rốn.
+ Điều trị: Trường hợp viêm rốn chỉ cần vệ sinh rốn, rửa rốn và để khơ, có
thể dùng kháng sinh tồn thân khi rốn có mủ. Trường hợp hoại thư rốn phải cắt lọc
tổ chức hoại thư và kháng sinh mạnh phối hợp như nhiễm trùng máu.
5.1.4. Viêm màng não mủ


17

Trẻ có thể sốt cao 38 - 390C. Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp. Chướng
bụng, nơn vọt, thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối

loạn trương lực cơ, co giật; có thể khơng có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng.
Cổ cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn. Dấu hiệu Kernig thường âm
tính. Dấu hiệu Brudzinski dương tính. Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường
thấy vàng da, gan to, lách to. Nguyên nhân thường do: E. Coli, Streptococcus
nhóm B, Listeria monocytogenes.
Điều trị viêm màng não mủ sơ sinh: Thái độ xử trí như nhiễm trùng huyết.
Việc sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa vào cấy dịch não tủy. Bên cạnh đó là chống
phù não, rối loạn nước điện giải, chống viêm và chăm sóc dinh dưỡng.
5.1.5. Nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh
Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn đường niệu sơ sinh thường ít
đặc hiệu, có thể khơng có triệu chứng. Các triệu chứng thường gặp là sốt hoặc
hạ nhiệt độ, bú kém hoặc bỏ bú, vàng da, sụt cân, có khi biểu hiện giống
nhiễm trùng huyết. Nhiều trường hợp liên quan đến hẹp bao qui đầu, dị dạng
thật tiết niệu, có hình ảnh trào ngược nước tiểu, do chăm sóc can thiệp dụng
cụ hoặc khơng rõ ngun nhân. Chẩn đốn chủ yếu dựa vào xét nghiệm.
6. Điều trị
Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Thị Thuý Hà,
Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thơng thường vẫn có hiệu quả
trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh
6.1. Liệu pháp kháng sinh
- Thái độ sử dụng kháng sinh: Kháng sinh trong điều trị NTSS cần phải
sớm trước khi có kháng sinh đồ, và điều trị kháng sinh đầy đủ. Nếu:
* Trường hợp có nhiều khả năng chẩn đốn NTSS:
- Khi có một hay nhiều tiêu chuẩn ở bảng 2 thì chỉ định kháng sinh
ngay


18

- Sau khi có kết quả cấy bệnh phẩm, kết quả xét nghiệm về vi khuẩn và

huyết học:
+ Có thể ngưng liệu pháp trước đó (nếu khơng đáp ứng).
+ Giúp xác định kháng sinh và hướng dẫn cách điều trị tiếp theo tùy
loại vi khuẩn được phân lập.
* Trường hớp có một vài dấu hiệu gợi ý NTSS:
- Thăm khám lâm sàng ngày 2 lần, làm liên tục xét nghiêm cận lâm
sàng mỗi 12- 24 giờ.
- Khi đã có xuất hiện tiêu chuẩn gợi ý chẩn đoán NTSS rõ, chỉ định
kháng sinh ngay lập tức.
- Nếu tình trạng khơng nguy hiểm lắm: Cần theo dõi lâm sàng, làm liên
tục các xét nghiệm cho đến khi có chẩn đốn xác định để sử dụng kháng sinh
6.2. Sử dụng kháng sinh
- Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào
+ Dự đoán về tác nhân và khả năng gây bệnh cho trẻ trước khi có kết
quả cấy bệnh phẩm.
+ Thời điểm khởi bệnh và kết quả các xét nghiệm trực tiếp.
+ Thông thường các kháng sinh có phổ kháng khuẩn tác dụng rộng
thường được phối hợp với nhau.
- Có thể chọn một trong những cách phối hợp kháng sinh sau:
+ Ampicillin 1g (Beta Lactamin) + Gentamycin 40mg (Aminosid) hoặc
+ Ampicillin 1g (Beta Lactamin) + Cephalosporin thế hệ 3 (Claforan)
hoặc
+ Ampicillin 1g (Beta Lactamin) + Cephalosporin thế hệ 3 (Claforan) +
Gentamycin 40mg (Aminosid).
- Nếu soi trực tiếp thấy:
+ Cầu trùng Gram (+) -> Streptococus
+ Hoặc trực trùng Gram(+) -> Listeria


19

Sử dụng kháng sinh Penicillin G hoặc Ampicillin.
Bảng 2: Liều lượng kháng sinh thường được sử dung trong NTSS sớm.
Sơ sinh non tháng

Sơ sinh đủ tháng

Penicillin G

≤ 7 ngày
50.000đv/kg/ngày, chia

≤ 7 ngày
75.000đv/kg/ngày. chia

Ampicillin

2 lần
50mg/kg/ngày, chia 2

3 lần
75mg/kg/ngày. chia 3

Claforan

lần
50mg/kg/ngày, chia 2

lần
75mg/kg/ngày. chia 3

Gentamycin

lần
5mg/kg/ngày, chia 2 lần

lần
5mg/kg/ngày, chia 2 lần

Kháng sinh

6.3. Những liệu pháp khác
- Giữ thân nhiệt ổn định, nếu không giữ được ổn định nên sử dụng lồng ấp
- Bù nước và điện giải theo điện giải đồ
- Cung cấp năng lượng đầy đủ, tốt nhất là sữa mẹ
- Theo dõi nhịp tim, huyết áp nhịp thở
- Trường hợp nặng: Kiểm tra yếu tố đơng máu khi có thở oxy và thở
máy, ổn định huyết động, có thể thay máu, tiêm Viatmin K 1 1mg khi có điều
trị kháng sinh kéo dài (≥15 ngày).
7. Phòng bệnh:
- Tác nhân gây nhiễm trùng sơ sinh rất đa dạng và lây truyền qua nhiều
cho tre sơ sinh theo nhiều con đường khác nhau, ở bất kỳ thời điểm nào. Mức
độ năng nhẹ phụ thuộc vào sức đề kháng của trẻ sơ sinh, các bệnh cảnh đi
kèm và các yếu tố có thể làm gia tăng tần xuất mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong.
Do đó vấn đề dự phịng NTSS cần phải được thực hiện ở nhiều cấp độ khác
nhau như sau:
7.1. Phòng cấp 0


20

Các biện pháp nhằm loại trừ yếu tố nguy cơ hoặc không cho yếu tố
nguy cơ xuất hiện, phải được thực hiện đồng bộ từ trung ương đến địa
phương.
- Những phương pháp phòng bệnh đặc hiệu để làm giảm tần xuất mắc
bệnh nhiễm trùng từ bào thai như: sử dụng vaccin uốn ván, Rubella, bại liệt,
chủng BCG…
- Bên cạnh đó cần phải tích cực phịng ngừa nhiễm trùng trong khi sinh và
sau khi sinh, nhất là đối với trẻ sinh non và trẻ có cân nặng lúc sinh thấp < 2.500g
vì 2 đối tượng này tần suất mắc nhiễm trùng cũng như tỷ lệ tử vong rất cao.
- Tăng cường các biện pháp giáo dục sức khỏe cho người dân, huy
động các phương tiện thông tin đại chúng như truyền thanh, truyền hình, kêu
gọi sự hợp tác hỗ trợ của nhiều ban ngành cùng nhau tuyên truyền phổ biến về
+ Tầm quan trọng của việc đăng ký quản lý thai nghén tốt để phát hiện
và xử trí sớm những vấn đề bất thường trong q trình mang thai, sinh khó,
chấn thương sản khoa lúc sinh hoặc sinh non.
+ Tư vấn cho bà mẹ đến sinh tại trạm y tế hoặc bệnh viện các tuyến
+ Vân động tuyên truyền tại địa phương về chế độ một vợ một chồng
hạn chế những bệnh xã hội.
7.2 Phòng ngừa cấp 1
Nhằm hạn chế tối đa yếu tố nguy cơ dẫn đến NTSS. Cụ thể:
- Nhân viên y tế: Rửa tay bắt buộc trước khi tiếp xúc bệnh nhi. Nhân
viên y tế mắc nhiễm trùng hô hấp trên, viêm đường ruột hoặc nhiễm khuẩn da
không nên cho phục vụ trẻ sơ sinh.
- Bệnh phòng:
+ Tại khoa sản cần hạn chế thăm khám âm đạo khi không cần thiết,
nhất là sàn phụ chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm.
+ Lau chùi buồng bệnh định kỳ
+ Tiệt trùng và giám sát các dụng cụ như lồng ấp, ống sonde…

21

- Con: Nuôi con bằng sữa mẹ, tận dụng nguồn sữa non, tiêm phòng cho
tất cả trẻ sơ sinh theo lịch. Cách ly trẻ nhiễm khuẩn để tránh tình trạng lây lan.
Chỉ định dùng kháng sinh ở những trẻ có nguy cơ đe dọa nhiễm trùng như mẹ
có nhiễm trùng hoặc sốt không rõ nguyên nhân trước sinh, chuyển dạ kéo dài,
sinh khó nước ối bẩn…
- Mẹ: Phải đảm bảo vệ sinh thai nghén và đăng ký quản lý thai nghén tốt
tại địa phương để phát hiện và điều trị sớm những bất thường, bệnh lý thai kỳ.
7.3. Phòng ngừa cấp 2
Tăng cường phát hiện và giải quyết sớm các bệnh tật, hạn chế chuyển
sang thể nặng, di chứng nặng nề…
- Luôn bồi dưỡng và nâng cao kiến thức bệnh học cho cán bộ y tế địa
phương, các vùng sâu, vùng xa…
- Đầu tư trang thiết bị tối thiểu cho vùng sâu, vùng xa, để phục vụ cho
chẩn đốn.
7.4. Phịng ngừa cấp 3
Tăng cường các biện pháp phục hồi chức năng, khắc phục di chứng…
- Về lâu dài cần phải có chế độ giáo dục cũng như hướng nghiệp thích
hợp cho những trẻ bị di chứng.

KẾT LUẬN
NTSS sớm là một bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong cho tré sơ sinh. Có nhiều nguyên nhân, đường lây chuyền, yếu tố
nguy cơ dẫn đến NTSS sớm.
Một số bệnh hay mắc và dẫn đến tử vong: Nhiễm trùng huyết sơ sinh,
viêm màng não mủ sơ sinh, viêm phổi sơ sinh. Do vậy cần được chẩn đoán
sớm, điều trị kịp thời nhắm giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế di chứng

22

Tuyên chuyền cho bà mẹ phòng chống bệnh nhiễm trùng trong thời kỳ
thai nghén, đặc biệt trong 3 tháng cuối thai kỳ.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Nguyễn Tiến Dũng (2006), "Các chỉ số PK/PD và sử dụng kháng sinh
hợp lý ở trẻ em".

2.

Phan Thị Huệ (2005), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị
của IL - 6 và CRP trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh".

3.

Huỳnh Thị Duy Hương (2016), "Nhiễm trùng sơ sinh", Sách giáo khoa
nhi khoa, tr. tr. 253 - 260.

4.

Nguyễn Thị Thanh Vân Khổng Thị Ngọc Mai, Nguyễn Đình Học
(2005), "Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa nhi Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái ngun trong 5 năm từ 2001-2005", kỷ yếu
cơng trình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

5.

Nguyễn Thị Kim Nga (2002), "Tình hình tử vong sơ sinh trong 2 năm
2000 - 2001, Tài liệu cập nhật kiến thức chu sinh", Bệnh viện Nhi
Trung Ương,.

6.

Lê Thị Thu Nguyệt Nguyễn Ngọc Rạng (2005), "Nhiễm khuẩn huyết
sơ sinh: Các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng sinh tại khoa
Nhi Bệnh viện An Giang", Tạp chí nghiên cứu y học, WWW: Ykhoa.net.

7.

Trần Đình Long Nguyễn Thanh Hà (2006), "Nghiên cứu lâm sàng
nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố nguy cơ tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương", Nhi khoa. 14, tr. tr. 42 - 47.

8.

Thái Bằng Giang Phạm Thị Xuân Tú (2016), "Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện và tình trạng kháng kháng sinh tại khoa Sơ sinh Bệnh
viện Đa khoa Saint Paul", Tạp chí Nhi khoa. 3, tr. tr. 75 - 81.

9.

Phạm Văn Phong (2014), "Nhiễm trùng sơ sinh. Nhi khoa", Nhà xuất
bản Y học, tr. tr. 869.