Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

1

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI
NGUYÊN

HẠ HỒNG CƢỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU
QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2014


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính
của lịng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn
đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ).
Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu
quản (mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa
gây tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của
bản thân niệu quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia
xạ [21], [37].
Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập
lưu thơng dịng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn
chức năng thận. Cho tới nay đã có nhiều phương pháp khác nhau để
điều trị hẹp niệu quản.

Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một
phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản
bằng Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng.. Tuy nhiên, cũng chưa có
nhiều nghiên cứu được cơng bố trong nước về điều trị hẹp niệu quản
bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium
tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp
niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2012-2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
dài khoảng 25 - 28cm. Đưịng kính ngồi của niệu quản khoảng 4 5mm, trong lòng niệu quản rộng khoảng 2 - 3mm. niệu quản nằm phía
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống và đi xuống sát vào thành bụng sau.
Sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chạy
chếch ra trước để đổ vào bàng quang.
1.1.2. Cấu trúc của niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp: Lớp niêm
mạc, lớp cơ, lớp vỏ ngồi.
1.1.4. Mạch máu và thần kinh: Có các động mạch nuôi dưỡng phong
phú và các tĩnh mạch tùy hành
1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản

1.2.1. Sinh lý: Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản ,
đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại. Sự phối hợp nhịp nhàng của
các lớp cơ niệu quản tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước
tiểu xuống dưới thành từng “giọt”.
1.2.2. Sinh lý bệnh học: Bất kể nguyên nguyên nhân nào gây cản trở
dịng nước tiểu sẽ làm ứ nước tiểu phía trên, gây giãn đài bể thận và NQ
1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải
Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau
một thời gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại
bình thường và nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ.
Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian
quan sát và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53].


4
1.3.1. Nguyên nhân
Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên
ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp
hoặc phẫu thuật.
1.3.2. Chẩn đoán hẹp niệu quản: Dựa vào các dữ liệu sau
Tiền sử:
Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp
trên đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại
trực tràng, chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng, nhiễm trùng đường
tiết niệu, sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53].
Lâm sàng:
Cơ năng: Đau thắt lưng âm ỉ, cơn đau quặn thận, rối loạn tiểu
tiện, rối loạn thành phần nước tiểu.
Thực thể: Ấn vùng thắt lưng đau. Viêm tấy vùng hố thắt lưng.
Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Rung thận có thể (+). Ấn

các điểm NQ có thể đau.
Tồn thân: Phần lớn tình trạng tồn thân bình thường. Có thể có
hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học, xét nghiệm nước tiểu, sinh hoá máu,
Xquang thường, siêu âm hệ tiết niệu, chụp UIV, chụp MSCT hệ tiết niệu,
nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đốn và điều trị.
1.4. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới
1.4.1.1. Nong bằng bóng
Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf, nong niệu quản bằng bóng
kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là 55% [38], theo
Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35].


5
1.4.1.2. Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi
Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser dần dần cũng được nghiên cứu
và áp dụng rất nhiều để điều trị các bệnh lý trên hệ tiết niệu. Rạch mở
niệu quản nội soi có tỷ lệ thành công cao hơn so với nong bằng bóng
cho các trường hợp lành tính. Trong nghiên cứu của Wolf là 55 - 58%,
của Goldfishcher và Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35].
1.4.1.3. Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản
1.4.1.4. Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp
- Cắt nối niệu quản tận tận hoặc tạo hình niệu quản hẹp
- Cắm lại niệu quản vào bàng quang
1.4.2. Tình hình điều trị hẹp niệu quản tại Việt Nam
Năm 2005, tác giả Nguyễn Đức Minh và Trần Quán Anh cơng bố
nghiên cứu chẩn đốn và kết quả điều trị biến chứng hẹp niệu quản do
sỏi, với kết quả tốt của phẫu thuật tạo hình niệu quản là 60.97%, kết quả

tốt của đặt Modelage niệu quản sau lấy sỏi niệu quản là 71.42% [12].
Năm 2009, tác giả Hoàng Văn Tùng và Lê Đình Khánh lần đầu
tiên cơng bố nghiên cứu dùng tia Laser cắt xẻ niệu quản hẹp qua nội soi
trên 15 bệnh nhân hẹp niệu quản mắc phải với tỷ lệ thành công là
86.67% [23].
Mặc dù thời gian áp dụng điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi
ngược dòng sử dụng Laser so với các phương pháp khác là cịn ngắn.
Nhưng với tỷ lệ thành cơng cao và những ưu điểm của nó, cắt xẻ hẹp
niệu quản bằng Laser đang dần khẳng định giá trị và chắc chắn sẽ được
áp dụng rộng rãi.


6
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Các bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản, được phẫu thuật nội soi
ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần trước
hoặc trong mổ ở tất cả các vị trí niệu quản, được chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp
niệu quản bằng Laser Holmium.
- Những bệnh nhân được chẩn đốn có hẹp niệu quản trong mổ
(Polype niệu quản, xơ hẹp niệu quản do sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản
do mổ cũ) đi kèm với sỏi niệu quản cùng vị trí, được cắt xẻ hẹp kết hợp
tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium.
- Có thể có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến niệu quản
(phẫu thuật, điều trị sỏi tiết niệu nội khoa).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân không đủ các dữ liệu nghiên cứu.

- Hẹp niệu quản tiên phát.
- Hẹp niệu quản do xạ trị.
- Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn NQ.
- Các khối u bên ngoài chèn ép gây hẹp, tắc niệu quản.
- Hẹp niệu quản do xơ hoá sau phúc mạc.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2014.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện không xác suất.


7
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi ngƣợc dịng cắt xẻ hẹp niệu quản
bằng Laser Holmium
2.4.1. Phương tiện, trang thiết bị
- Máy soi niệu quản ống cứng của hãng Karl - Storz 7,5 – 9,5 Fr.
- Thông niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thông JJ.
- Dung dịch truyền rửa niệu quản NaCl 9‰ , bơm tiêm 50ml.
- Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng.
- Máy Laser (Accu-tech): Năng lượng xung: 3,5J , thời gian xung:
400 µs, bước sóng: 532 nm, công suất Laser: < 5mw
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Khám tồn diện, điều chỉnh các rối loạn nếu có, giải thích rõ về
cuộc mổ cùng các nguy cơ có thể xảy ra.
- Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ nội soi tiết niệu bệnh
viện Việt Đức.
- Vô cảm: tê tủy sống.

- Tư thế sản khoa, sát khuẩn rộng rãi
2.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật
Đưa máy nội soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang. Xác
định đúng hai lỗ niệu quản,
đưa dây dẫn lên niệu quản, đồng thời bơm nước để làm giãn rộng lòng
niệu quản. Đưa ống nội soi lên niệu quản theo dây dẫn và quan sát màn
hình. Đánh giá tình trạng của lịng niệu quản, đánh giá loại hẹp (xơ hẹp
sau mổ, Polype, hẹp do sỏi) và mức độ hẹp (1/2, 2/3 hay hầu hết lịng
NQ) và xử trí thich hợp bằng Laser
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tiền sử bệnh lý bản thân (liên quan đến hệ tiết niệu).
- Tuổi
- Giới
- Lý do vào viện


8
- Các triệu chứng lâm sàng
- Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu
- Sinh hoá máu: Urê, Creatinin
- Siêu âm hệ tiết niệu
- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
- Chẩn đốn tổn thương hẹp niệu quản trong mổ
- Kết quả điều trị hẹp niệu quả
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê Y học
(phần mềm SPSS 17.0)
Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Tuổi

Số BN

Tỷ lệ (%)

< 20

0

0

20 - 29

5

5

30 - 39

17

17,2

40 - 49

26

26,3

50 - 59

28

28,3

60 - 69

19

19,2

70 - 79

4

4

≥ 80

0

0

Tổng

99

100


9

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh (n=99)
Tiền sử bệnh chung

Số BN

Tỷ lệ (%)

Tiết niệu

29

29,3

Sản khoa

7

7,1

Tiêu hố

2

2

Tán sỏi ngồi cơ thể

6

6,1

Sỏi tiết niệu điều trị nội khoa

2

2

Sỏi tiết niệu khơng điều trị

1

1

Khơng có tiền sử bệnh

58

58,6

Phẫu thuật

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị phẫu thuật
Loại phẫu thuật cụ thể

Số BN

Tiết
niệu

Phụ sản
Tiêu
hoá

Mổ mở lấy sỏi thận
Mổ mở lấy sỏi niệu quản
Mổ tạo hình hẹp niệu quản
Mổ tạo hình bể thận - NQ hẹp
Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ
Nội soi tán sỏi NQ ngược dòng
Các phẫu thuật tiết niệu khác
Mổ đẻ
Mổ cắt tử cung
Mổ cắt u nang buồng trứng nội soi
Phẫu thuật vùng tiểu khung

6
10
1
0
2
13
2
4
2

1
2

Tổng số
(%)

29 (29,3%)

7 (7,1%)
2 (2%)


10
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4. Lý do vào viện
Lý do vào viện

Số BN

Tỷ lệ (%)

Đau mỏi thắt lưng

94

94,9

Đau quặn thận

5

5,1

99

100

Tổng

Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân và cơ năng lúc vào viện
Triệu chứng
Toàn thân

Cơ năng

Số BN

Tỷ lệ (%)

Mệt mỏi

3

3

Sốt cao

4

4

Bình thường

92

92,9

Đau mỏi thắt lưng

94

94,9

Đau quặn thận

5

5.1

Tiểu máu

2

2

Tiểu buốt, rắt

1

1

Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng
Số BN
Sườn thắt lưng (cùng bên
12
hẹp)
Gibson (cùng bên hẹp)
2
Vết mổ cũ Giữa dưới rốn
4
23
Di tích Trocar (cùng bên
4
hẹp)
Trắng bên (cùng bên hẹp)
3
Không
98
Thận to
Cùng bên
1
Hai bên
0
Điểm đau NQ
4

Tỷ lệ %

23,2

99
1
0
4


11
Bảng 3.7. Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Ure, Creatinin máu
Xét nghiệm

Bình

Tăng

Giảm

Tổng

thƣờng
n

81

18

0

99

%

81,8

1,2

0

100

n

99

0

0

99

%

100

0

0

100

Ure

n

92

7

0

99

(µmol/l)

%

92,9

7,1

0

100

Creatinin

n

90

9

0

99

(µmol/l)

%

90,9

9,1

0

100

Bạch cầu
Hồng cầu

Bảng 3.8. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm
Độ ứ nƣớc

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Không ứ nƣớc

1

1

Độ I

70

70,7

Độ II

24

24,2

Độ III

4

4,1

Tổng số

99

100

Bảng 3.9. Các hình ảnh trên phim chụp USP (n=99)
Dấu hiệu bên NQ hẹp trên USP

Số BN

Tỷ lệ (%)

Khơng thấy bất thường

30

30,3

Bóng thận to, khơng thấy hình sỏi cản quang

3

3

Bóng thận to, có hình sỏi cản quang trên NQ

65

65,7

Hình ảnh cịn ống thơng niệu quản

1

1

99

100

Tổng số
.


12
Bảng 3.10. Các hình ảnh trên UIV (n=23)
Dấu hiệu trên UIV

Số BN

Tỷ lệ
(%)

Có sỏi NQ + thuốc xuống

10

43,5

12

52,2

Hẹp NQ khơng có sỏi NQ

1

4,3

Khơng rõ ngun nhân tắc

0

0

Có sỏi niệu quản

0

0

Khơng có sỏi niệu quản

0

0

23

100

niệu quản dưới sỏi

Thận bài tiết bình

Có sỏi NQ + thuốc không

thường, đài bể thận

xuống NQ dưới sỏi (hẹp)

niệu quản giãn

Thận không ngấm
thuốc, không bài tiết
xuống bể thận NQ

Tổng số

Bảng 3.11. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên UIV
Sỏi NQ

Nguyên
nhân

Hẹp NQ
Tổng số

n

%

n

%

1/3 trên

14

60,9

0

0

14 (60,9%)

1/3 giữa

5

21,8

1

4,3

6 (26,1%)

1/3 dƣới

3

13

0

0

3 (13%)

Vị trí

Tổng số

22

1

23 (100%)

Bảng 3.12. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên MSCT
Sỏi NQ

Hẹp NQ

Chƣa rõ

n

%

n

%

n

%

n

%

1/3 trên

29

38,1

3

4

1

1,3

33

43,4

1/3 giữa

22

28,9

0

0

0

0

22

28,9

1/3 dƣới

18

23,7

1

1,3

2

2,7

21

27,7

Tổng

69

90,7

4

5,3

3

4

76

100

Nguyên
nhân

Tổng

Vị trí


13
3.3. Kết quả điều trị hẹp niệu quản

Bảng 3.13. Đánh giá vị trí hẹp niệu quản trong mổ (n=92)
Vị trí hẹp
Số BN
Tỷ lệ (%)
48
52,1
1/3 trên
25
27,2
1/3 giữa
19
20,7
1/3 dƣới
92
100
Tổng
Bảng 3.14. Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản (n=92)
Đặc điểm
Số BN
Tỷ lệ (%)
Do phẫu thuật cũ
14
15,2
Do sỏi niệu quản
41
44,6
Loại hẹp
Polype niệu quản dưới sỏi
37
40,2

1/3 lòng niệu quản
52
56,5
29
31,5
Mức độ hẹp 2/3 lòng niệu quản
Hầu hết lòng niệu quản
11
12
Bảng 3.15. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược
dòng
Phƣơng pháp điều trị nội soi hẹp NQ
Cắt xẻ hẹp NQ và Polype
NQ bằng Laser, đặt JJ
Nội soi NQ
Cắt xẻ hẹp NQ và Polype
NQ bằng Laser+ tán sỏi
NQ, đặt JJ
Tổng số

Số BN

Tỷ lệ (%)

5

5,4

87

94,6

92

100%

Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật
Số BN
Dưới 30 phút
61
30 - 60 phút
29
60 - 90 phút
2
Trên 90 phút
0
92
Tổng số

Tỷ lệ (%)
66,3
31,5
2,2
0
100

* Theo dõi trong mổ
- Khơng có tai biến nào xảy ra trong mổ được ghi nhận như chảy
máu, thủng, đứt niệu quản hay lột niêm mạc niệu quản.

14
- Khơng có bệnh nhân nào cần truyền máu trong mổ hoặc cần
phải chuyển mổ mở xử lý tổn thương.
* Theo dõi hậu phẫu
- Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 3,61 ngày (được tính từ
ngày vào viện đến ngày ra viện). Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày,
dài nhất là 29 ngày.
- Thời gian đặt ống thơng niệu đạo sau mổ trung bình là: 1,32 ±
0,93 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, muộn nhất là rút sau 5 ngày.
- Các diễn biến của thời kỳ hậu phẫu:
Bảng 3.17. Các diễn biến của thời kỳ hậu phẫu (n=92)
Diễn biến hậu phẫu
Số BN
Tỷ lệ (%)
Rò nước tiểu
0
0
Đái máu
2
2,2
Đau thắt lưng, tụ dịch sau phúc mạc
1
1,1
Nhiễm khuẩn tiết niệu
1
1,1
Diễn biến ổn định
88

95,6
3.4. Kết quả điều trị xa
* Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng
Có 87/92 bệnh nhân được khám lại lần đầu sau 1 tháng chiếm tỷ
lệ 94,6%.
Các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, chụp USP, siêu âm hệ
tiết niệu và chỉ định rút JJ nếu kết quả khám lại tốt.
Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ 1 tháng (n=87)
Triệu chứng

Số BN

Tỷ lệ (%)

Đau thắt lưng

16

18,4

Rối loạn tiểu tiện

12

13,8

Khơng có triệu chứng lâm sàng

59

67,8


15
Bảng 3.19. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước mổ và khám lại

Độ ứ nƣớc

sau mổ 1 tháng(n=87)
Không ứ
Độ I
Độ II
nƣớc
n
%
n
%
n
%
1
1,1
61
70,2
23
26,4

Trƣớc mổ
Khám lại
50
57,5

sau mổ 1
tháng
- Rút ống thông JJ:

30

34,5

7

8

Độ III
n
2

%
2,3

0

0

+ 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng đều được chỉ
định nội soi rút ống thơng JJ (rút tại phịng thủ thuật 51 trường hợp, 35
trường hợp rút tại phịng mổ).
+ Sau rút ống thơng, khơng có bệnh nhân nào có diễn biến bất
thường, ra về ngay hoặc về sau 24 giờ theo dõi (các bệnh nhân rút JJ tại
phòng mổ).
- Kết quả khám lại lần đầu.

Biểu đồ 3.2. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng
* Kết quả khám lại xa sau mổ:
- Có 77 bệnh nhân được khám lại xa sau mổ đạt tỷ lệ 83,7% với
thời gian khám lại lần hai trung bình là 4,5 tháng, sớm nhất là 2 tháng,
xa nhất là 13 tháng. Có 10 BN khơng đến khám lại nhưng liên lạc qua
điện thoại đều khơng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và 5 BN cịn lại
khơng liên lạc được.


16
- Trong số khám lại xa sau mổ, có 4 bệnh nhân (5,2%) biểu hiện
còn đau mỏi thắt lưng và 1 bệnh nhân (1,3%) còn biểu hiện đái dắt. Các
bệnh nhân cịn lại đều khơng cịn biểu hiện triệu chứng.
- Có 5 bệnh nhân được chỉ định chụp UIV: Kết quả có 1/5 bệnh
nhân giãn nhẹ bể thận (siêu âm ứ nước thận độ I), 4/5 bệnh nhân có kết
quả chụp UIV bình thường.
- Có 3 bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT: 2/3 BN có kết quả
chụp khơng thay đổi so với trước mổ (siêu âm có ứ nước thận độ II), 1
bệnh nhân có kết quả chụp MSCT bình thường.
Bảng 3.20. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm khám lại sau mổ 1

Độ ứ nƣớc
Trƣớc mổ
Khám lại
sau mổ 1
tháng
Khám lại
xa sau mổ

tháng và khám lại xa sau mổ
Không ứ
Độ I
Độ II
nƣớc
n
%
n
%
n
%
1
1,1
61
70,2
23
26,4

n
2

%
2,3

50

57,5

30

34,5

7

8

0

0

65

84,4

10

13

2

2,6

0

0

Biểu đồ 3.3. Kết quả khám xa sau mổ

Độ III

17
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Nguyên nhân gây hẹp niệu quản mắc phải
Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý thường gặp của đường tiết niệu.
Hẹp niệu quản là một biến chứng của sỏi niệu quản, thường
gặp ở các nước kém phát triển do bệnh lý sỏi tiết niệu nhiều và khả
năng phát hiện sỏi niệu quản thường muộn, sỏi đã nằm tại niệu quản
lâu ngày nên dễ gây nên tổn thương hẹp niệu quản.
4.1.2. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tơi, độ tuổi trung bình của BN là
49,9 ± 12,5, tuổi nhỏ nhất là 22, tuổi lớn nhất là 78. Độ tuổi gặp nhiều
nhất là nằm trong nhóm tuổi từ 30 - 59 chiếm 71,8% (bảng 3.1). Theo
tác giả Lê Lương Vinh, độ tuổi trung bình là 46, có 71,9% bệnh nhân
trong nhóm tuổi 30 - 59 [24]. Theo Hibi.H và cộng sự, lứa tuổi trung
bình là 53 [39].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/ nữ là 51,5%/48,5%
(Bảng 3.2). Theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2001), tỷ lệ
hẹp niệu quản do lao ở nam so với nữ là 42% / 58% [1]. Theo Pugh
(1925), tỷ lệ nam so với nữ là 47% / 53% [53] .
4.2. Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do chủ yếu khiến bệnh nhân
phải nhập viện là đau thắt lưng chiếm tỷ lệ tới 94,9% (bảng 3.5). Theo
Lê Lương Vinh tỷ lệ có đau thắt lưng là 87,5% [24], còn theo Nguyễn
Đức Minh dấu hiệu này gặp trong 92,7% [12].
Nhập viện do cơn đau quặn thận chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ là 5,1%.
Khám thấy thận to là dấu hiệu đến muộn của bệnh cảnh hẹp niệu
quản. Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ có 1 bệnh nhân (1%) có triệu

chứng thận to. Nghiên cứu của tác giả Lê Lương Vinh [24] thấy dấu
hiệu thận to gặp ở 43,8 % bệnh nhân hẹp niệu quản, còn trong nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Đức Minh [12] dấu hiệu thận to gặp ở 48,8%
bệnh nhân hẹp niệu quản. Sở dĩ có sự khác biệt lớn về tỷ lệ gặp thận to
như vậy theo chúng tôi là do: Đa số các trường hợp hẹp niệu quản trong


18
các nghiên cứu về bệnh cảnh của sỏi niệu quản có các triệu chứng tiến
triển cấp tính nên đến viện sớm và được khám, chẩn đoán và điều trị
sớm hơn.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4 bệnh nhân (4%) vào
viện với triệu chứng sốt cao và có 18 bệnh nhân (18,2%) xét nghiệm
thấy bạch cầu tăng cao. Tuy nhiên các trường hợp này khi xử lý hẹp
niệu quản và sỏi niệu quản thì không thấy nước tiểu đục mử từ thận
chảy xuống.
Xét nghiệm Creatinin máu tăng cao gặp ở 9,1% bệnh nhân hẹp
niệu quản.
Siêu âm là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được áp dụng rộng
rãi. Theo tiêu chuẩn của Meckler, hầu hết các bệnh nhân của chúng tơi
đều có ứ nước thận (99%), trong đó chủ yếu là ứ nước thận độ I chiếm
70,7%, ứ nước thận độ II chiếm 24,2% và ứ nước thận độ III chỉ gặp
trong 4,1%. Đặc điểm này chứng tỏ đa phần bệnh nhân tắc nghẽn niệu
quản trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện chưa lâu trước khi được
chẩn đoán tại bệnh viện.
Nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ phát hiện sỏi niệu quản trên
siêu âm là 66,3% và không phát hiện được nguyên nhân tắc nghẽn là
33,7%.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cũng được thực hiện thường

quy cho tất cả các bệnh nhân khi chẩn đốn bệnh lý tiết niệu. Chúng tơi
phát hiện thấy 65,7% bệnh nhân có sỏi niệu quản cùng bên hẹp niệu
quản và có 1 bệnh nhân (1%) có hình ảnh cịn ống thơng JJ trong niệu
quản do sau mổ 2 năm BN không đến rút JJ. Tuy nhiên các hình ảnh của
chụp USP khơng đặc hiệu cho chẩn đốn hẹp niệu quản.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một phương pháp chẩn đốn
hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán tắc hẹp niệu quản đồng thời đánh giá
được chức năng thận 2 bên. Có 23 bệnh nhân (23,2%) được chỉ định
chụp UIV, kết quả là 22 bệnh nhân (95,7%) phát hiện thấy sỏi niệu quản
đi kèm, có 1 bệnh nhân (4.3%) phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn là do


19
hẹp niệu quản đơn thuần. Tắc nghẽn niệu quảnở đoạn 1/3 trên là 60.9%,
ở vị trí 1/3 giữa là 26,1%, ở vị trí 1/3 dưới là 13%.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là một phương tiện chẩn
đốn hình ảnh rất có giá trị cho chuyên ngành tiết niệu, đánh giá được
hình thái, chức năng thận cũng như hệ thống bài tiết đài bể thận niệu
quản và đồng thời xác định được nguyên nhân tắc nghẽn của niệu quản.
Trong nghiên cứu, có 76/99 bệnh nhân (76,1%) được chỉ định chụp
MSCT hệ tiết niệu. Kết quả phát hiện được tắc nghẽn niệu quản vị trí
1/3 trên là 43,4%, vị trí 1/3 giữa là 28,9% và vị trí 1/3 dưới là 27,7%.
Đồng thời xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn có 90,8% do sỏi niệu
quản, 5,3% do hẹp niệu quản sau mổ và 3,9% nguyên nhân tắc nghẽn
chưa rõ ràng.
Như vậy việc chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ trong những
trường hợp có kèm sỏi niệu quản qua các hình ảnh siêu âm, UIV và
MSCT là không thực hiện được.
4.4. Chỉ định điều tri hẹp niệu quản bằng Laser Holmium
Chỉ định trước mổ: Chỉ định thực hiện trong những trường hợp hẹp

niệu quản mắc phải sau các phẫu thuật khác có liên quan đến niệu quản mà
trên phim chụp UIV hoặc MSCT có hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần mà
thuốc cản quang vẫn qua được chỗ hẹp. Những trường hợp bệnh nhân hẹp
niệu quản có tiền sử mổ trên đường tiết niệu nhiều lần, có tiên lượng mổ
mở tạo hình niệu quản sẽ rất khó khăn thì ưu tiên thử cắt xẻ hẹp niệu quản
bằng nội soi trước.
Chỉ định trong mổ: Thực hiện kỹ thuật trong các trường hợp qua
nội soi niệu quản ngược dịng phát hiện có Polype niệu quản dưới sỏi
hoặc hẹp niệu quản dưới sỏi niệu quản do mổ cũ hoặc do viêm xơ, đây
là các trường hợp trước mổ khơng chẩn đốn được do vị trí niệu quản bị
hẹp trùng với vị trí của sỏi niệu quản.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 5 bệnh nhân được chỉ định
điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holium trước mổ, có 87 bệnh nhân
được chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium trong mổ kèm
theo tán sỏi niệu quản.


20
4.5. Đánh giá kết quả điều tri hẹp niệu quản bằng Laser Holmium
4.5.1. Kỹ thuật thực hiện nội soi điều trị hẹp niệu quản bằng Laser
Holmium.
Kĩ thuật chỉ thực hiện khi đặt được dây dẫn đường hoặc khi nhìn qua
được lỗ hẹp niệu quản. Nguyên lý hoạt động của Laser Holmium ứng dụng
trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi là ngun lý nổ bóng khí trong nước,
nó sẽ tạo ra năng lượng đủ để phá vỡ sỏi, đơng vón và bốc hơi tổ chức
Polype hoặc tổ chức xơ hẹp của niệu quản và tác dụng cầm máu tốt (trong
phạm vi 0.5mm) [39].
Xử trí Polype niệu quản: Polype niệu quản thường ở vị trí dưới
sỏi niệu quản, có thể có 1 Polype đơn độc hoặc cả đám Polype dày đặc
lấp kín một phần hoặc tồn bộ lịng niệu quản. Đặt đầu dây Laser vào

thân của Polype rổi đốt. Đốt từng Polype đến khi sạch đám Polype hoặc
khi đủ để đưa máy soi niệu quản qua dễ dàng.
Xử trí chỗ xơ hẹp niệu quản bao gồm cả xơ hẹp do mổ cũ và
xơ hẹp do sỏi: Đặt đầu dây Laser sát tổ chức xơ hẹp ( ≤ 0,5mm), cắt
đều vòng quanh chu vi của niệu quản; cắt các lớp xơ, lớp niêm mạc,
và một phần lớp cơ của niệu quản, không cắt đến lớp thanh mạc
ngoài của niệu quản. Cắt tối đa có thể hoặc đủ để máy soi niệu quản
đưa qua được. Lưu ý ở đoạn niệu quản 1/3 giữa, nên cắt chủ yếu ở
hướng từ 11 - 13 giờ để đề phịng tổn thương bó mạch chậu.
Trong trường hợp lỗ Meat của niệu quản trong bàng quang quá
hẹp, hoặc niệu quản đoạn dưới quá hẹp mà tiên lượng rằng không thể
cắt xẻ hẹp bằng Laser và đưa máy lên cao được, nếu cố đưa máy có thể
thủng hoặc đứt niệu quản thì dừng cuộc mổ nội soi lại và tính phương án
điều trị khác. Đây khơng được coi là thất bại của phẫu thuật nội soi mà
chỉ là trường hợp không đặt được máy nội soi niệu quản để tiếp cận vị
trí hẹp. Mục đích điều trị chủ yếu là vị trí niệu quản tắc nghẽn đã được
chẩn đốn trước mổ; cịn vị trí hẹp niệu quản đoạn thấp không đưa được
máy nội soi đến chỗ hẹp nên không thực hiện được kĩ thuật cắt xẻ hẹp
niệu quản bằng Laser.
Trong thời gian thực hiện đề tài, có 7 bệnh nhân (7,1%) không thể
đặt được máy soi do lỗ niệu quản quá chít hẹp, hoặc do niệu quản quá


21
hẹp không thể đưa máy lên được. 7 trường hợp này chúng tơi khơng
chẩn đốn được trước mổ.
Qua nhận định của nhiều nghiên cứu trên thế giới, những lý do
đưa ra để giải thích cho tình trạng hẹp niệu quản do sỏi bao gồm:
- Hẹp NQ do sỏi là biến chứng của sỏi NQ. Sự thiếu máu thứ phát
tại chỗ nơi tán sỏi do viêm, chèn ép làm gia tăng sự phù nề và xơ hóa.

- Phản ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thể với các thành phần của sỏi
- Sỏi niệu quản nằm lâu tại một vị trí có thể gây viêm tổ chức liên
kết quanh niệu quản dẫn tới lắng đọng tổ chức xơ gây dính gấp co kéo
dẫn đến hẹp niệu quản [12], [29], [48].
Tồn tại những sẹo xơ hẹp niệu quản do phẫu thuật cũ trên niệu
quản hoặc tai biến của các phẫu thuật sản phụ khoa, tiêu hóa sẽ gây
cản trở sự lưu thơng của dòng nước tiểu và gây giãn thận và niệu quản
phía trên chỗ sẹo đó, dần gây giảm và mất chức năng thận. Các trường
hợp này chẩn đoán trước mổ khơng khó vì trên phim chụp sẽ thấy rõ
hình ảnh hẹp. Trong trường hợp có sỏi từ thận rơi xuống sẽ kẹt lại ở
những vị trí này. Trên lâm sàng trước mổ, rất khó đánh giá hẹp niệu
quản do mổ cũ ở những bệnh nhân có sỏi niệu quản cùng vị trí vì hình
ảnh hẹp bị che lấp và chỉ có thể chẩn đốn xác định trong mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp niệu quản do sỏi là 44,6%.
Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Lê Lương Vinh [24] là 46%. Tỷ
lệ hẹp niệu quản do mổ cũ trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,2%.
Trong 38 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, có tới 14 bệnh nhân
(36,8%) được chẩn đoán hẹp niệu quản trong mổ là hẹp niệu quản do
mổ cũ. Như vậy có thể thấy các phẫu thuật liên quan đến niệu quản có
khả năng gây nên hẹp niệu quản là rất cao.
Có 40,2% bệnh nhân hẹp niệu quản do Polype niệu quản, chủ yếu
là các các trường hợp Polype dày kín thành từng đám và ở dưới sỏi. Với
tỷ lệ hẹp niệu quản do Polype niệu quản cao như vậy, đặc biệt có
nhiều trường hợp niệu quản có rất nhiều Polype lớn che kín phần lớn
lịng niệu quản, nếu khơng có năng lượng Laser để giải quyết vừa cẳt
đốt vừa cầm máu, thì khơng thể đưa ống soi niệu quản qua chỗ hẹp


22
được. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại khi tán sỏi nội soi

niệu quản trước đây bằng năng lượng khí nén.
Nghiên cứu của chúng tơi có 11 bệnh nhân (12%) hẹp hầu hết
lịng niệu quản, trong đó chủ yếu hẹp do viêm của sỏi. Đối với các
trường hợp này, chúng tôi sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau
đó sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy nội soi qua. Việc xử lý
các chỗ hẹp gần như hoàn toàn này là việc mà khơng một phương pháp
nội soi ngược dịng sử dụng nguồn năng lượng nào khác trước đó có thể
làm được.
Vị trí hẹp niệu quản được chẩn đoán sơ bộ trước mổ nhờ thăm hỏi
tiền sử, dựa trên kết quả của siêu âm, chụp UIV hay MSCT. Chẩn đốn xác
định vị trí hẹp được thực hiện trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ
lệ hẹp các vị trí lần lượt là: Hẹp niệu quản đoạn 1/3 trên gặp chủ yếu trong
52,1%, hẹp niệu quản đoạn 1/3 giữa là 27,2% và hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới
là 20,7%.
4.5.2. Đánh giá diễn biến trong mổ.
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tơi là 27±11,2 phút và
thay đổi từ 10 phút đến 80 phút, rút ngắn hơn so với các nghiên cứu
khác. Theo tác giả Lê Lương Vinh, thời gian phẫu thuật trung bình của
nhóm nội soi là 38,6 phút [24]. Theo Hibi H. thời gian phẫu thuật trung
bình là 89 phút (28 - 114 phút) [39].
4.5.3. Đánh giá diễn biến sau mổ
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là
6 ± 3,6 ngày (từ 3 đến 29 ngày) và thời gian hậu phẫu trung bình là 2,69
± 1,3 ngày (từ 1 đến 14 ngày) tương đương kết quả các nghiên cứu khác
theo Lê Lương Vinh [24] thời gian nằm viện trung bình là 8,6 ngày (từ 2
đến 35 ngày), theo Signal [59] là 4,8 ngày (từ 1 - 12 ngày).
Đa số các bệnh nhân khơng có biến chứng hậu phẫu. Thời gian
rút ống thơng niệu đạo trung bình là sau 1,2 ± 0,7 ngày, sớm nhất là 1
ngày, muộn nhất là sau 5 ngày.

23
4.6. Đánh giá kết quả điều tri khi khám lại sau mổ
4.6.1. Kết quả khám lại lần đầu sau 1 tháng
Chúng tôi đánh giá kết quả chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, chụp
USP và siêu âm hệ tiết niệu. Các triệu chúng lâm sàng lần tái khám đầu chủ
yếu liên quan đến các tác dụng phụ khi lưu ống thơng JJ sau can thiệp.
Chúng tơi có 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng,
các than phiền chủ yếu của bệnh nhân là đau mỏi thắt lưng khi vận
động nhiều gặp trong 18,4% và rối loạn tiểu tiện tức đái và đái dắt
biểu hiện ở 13,8% trường hợp. Đây đều là các triệu chứng cơ năng
của bệnh nhân khi cịn ống thơng JJ trong cơ thể, và các bệnh nhân
đều hết hoặc giảm các triệu chứng ngay sau rút JJ.
Tất cả các bệnh nhân tái khám lần đầu đều ổn định và được chỉ
định nội soi rút ống thông JJ.
Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm khi tái khám được đánh giá
và so sánh với kết quả trước mổ. Bảng 3.19 cho thấy các trường hợp
thận ứ nước độ II và độ III hồi phục khá tốt (giảm từ 28,7% xuống còn 8
%), và đa số thận từ mức giãn độ I trước mổ trở về bình thường.
Kết quả tái khám lần đầu có 99% có kết quả khám tốt, 1% có kết
quả khám trung bình.
4.6.2. Kết quả khám lại xa sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 77/92 bệnh nhân được khám
kiểm tra xa sau mổ từ 2 đến 13 tháng với thời gian trung bình là 4,5
tháng chiếm tỷ lệ 83,7%. Các bệnh nhân được đánh giá chủ yếu bằng
khám lâm sàng, siêu âm, một số bệnh nhân giãn còn giãn thận niệu quản
trên siêu âm được chụp UIV và MSCT để đánh giá chính xác hơn mức
độ tổn thương hẹp NQ. Kết quả cho thấy có 16.66% bệnh nhân có đau
tức nhẹ vùng thắt lưng và đái dắt nhưng không ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt và lao động, 83,3% bệnh nhân khơng có than phiền gì.

Kết quả siêu âm (Bảng 3.20) của lần khám lại xa sau mổ cho thấy
các mức độ ứ nước thận đều đã giảm đáng kể so với với lần khám lại
đầu tiên.


24
Khám lại xa sau mổ (Biểu đồ 3.3) có 88,3% kết quả tốt, 9,1% kết
quả trung bình và 2,6% có kết quả xấu.
Với thời gian tái khám trung bình lần hai là 4,5 tháng, tỷ lệ thành
công của điều trị là 88,3%. Kết quả này phù hợp với kết quả của các tác
giả Lê Lương Vinh là 90,6% với thời gian theo dõi xa là 5 tháng [24],
tác giả Hibi.H là 86,7% với thời gian theo dõi xa là 20,5 tháng [39] và
80% với thời gian theo dõi xa là 60,5 tháng [41].
Như vậy qua nghiên cứu trên 99 bệnh nhân điều trị hẹp niệu quản
cho thấy phương pháp cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium là một
phương pháp hiệu quản, an tồn, có tính khả thi cao và có thể ứng dụng
rộng rãi trong chuyên ngành tiết niệu.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp niệu
quản bằng Laser Holmium.
- 71,8% bệnh nhân thuộc độ tuổi từ 30-59.
- 41,4% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hoặc điều các bệnh lý có
liên quan đến niệu quản.
- Tỷ lệ nam và nữ là 51,5% / 48,5%.
- 94,9% bệnh nhân nhập viện vì đau mỏi thắt lưng.
- 99% bệnh nhân siêu âm trước mổ có thận giãn.
- Chụp UIV và MSCT phát hiện được 5 bệnh nhân (5%) hẹp niệu
quản trước mổ.
- Chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium: chỉ định
trước mổ cho hẹp niệu quản mắc phải đơn thuần (5 bệnh nhân chiếm

5.4%), chỉ định trong mổ cho hẹp niệu quản mắc phải phát hiện kèm
theo trong mổ (87 bệnh nhân chiếm 94.6%).
2. Kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.
- Hẹp niệu quản chủ yếu ở vị trí 1/3 trên (52,1%), chủ yếu hẹp do
sỏi niệu quản (44,6%)


25
- Cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần 5 trường hợp (5,4%), cắt xẻ hẹp
kèm tán sỏi niệu quản 87 trường hợp (94,6%).
- Khơng có tai biến xảy ra trong mổ.
- 7,1% các trường hợp không đặt được máy soi do hẹp NQ đoạn thấp.
- Mức độ ứ nước nặng (độ II và III) của thận thay đổi nhiều sau mổ.
- Kết quả điều trị hẹp niệu quản thành công là 88,3% (khám lại xa
sau mổ) và giảm dần theo thời gian.
KHUYẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu 99 trường hợp hẹp niệu quản mắc phải được
điều trị bằng phương pháp nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp bằng Laser
Holmium tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2012 đến 08/2014, chúng tôi
đưa ra hai khuyến nghị sau:
1. Cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium nên là phương
pháp đầu tiên được chỉ định điều trị cho hẹp niệu quản.
2. Sau các phẫu thuật và thủ thuật liên quan đến niệu quản, cần
hẹn theo dõi xa một cách có hệ thống.