mối liên quan giữa nồng độ lactat máu, procalcitonin và c reactive protein ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa đồng tháp

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAT
MÁU, PROCALCITONIN VÀ C-REACTIVE
PROTEIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC Ở
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP
Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: ThS. Lê Thị Xuân Thảo

Tp. Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018


BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAT
MÁU, PROCALCITONIN VÀ C-REACTIVE
PROTEIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC Ở
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)

Tp. Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018


DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Chức danh trong
Họ và tên, học hàm học vị quá trình thực hiện
nhiệm vụ

Đơn vị công tác

1 ThS Lê Thị Xuân Thảo

Chủ nhiệm đề tài

Đại học Y Dược TP HCM

2 BSCKI Trương Anh Tuấn

Thành viên chính

Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

3 PGS. TS. Lê Xuân Trường

Thành viên chính

Đại học Y Dược TP HCM

4 TS. Bùi Thị Hồng Châu

Thành viên

Đại học Y Dược TP HCM

5 ThS Nguyễn Trương Công

Thành viên

Đại học Y Dược TP HCM

Minh


MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN ............................................... 1
1.1.

Đặt vấn đề ............................................................................................................. 1

1.2.

Tổng quan ............................................................................................................. 2

1.2.1.

Lactat máu ............................................................................................................ 2

1.2.2.

Sốc nhiễm khuẩn .................................................................................................. 4

1.2.3.

Lactat máu trong sốc nhiễm khuẩn .................................................................... 10

1.2.4.

Procalcitonin (PCT)............................................................................................ 14

1.2.5.

C-reactive protein (CRP) .................................................................................... 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 19
2.1.

Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 19

2.2.

Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ và BÀN LUẬN ...................................................................... 23
3.1.

Kết quả ................................................................................................................ 23

3.1.1.

Đặc tính mẫu ........................................................................................................ 23

3.1.2. Nồng độ lactat, CRP, PCT tại các thời điểm ........................................................ 24
3.2.

Bàn luận .............................................................................................................. 25

3.2.1.

Đặc tính mẫu nghiên cứu ................................................................................... 25

3.2.2.

Nồng độ lactat, CRP, PCT tại các thời điểm ...................................................... 26

3.2.3.

Mối tương quan giữa nồng độ lactat, CRP, và PCT tại các thời điểm ............... 27

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN và KIẾN NGHỊ ................................................................... 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Đặc tính của mẫu nghiên cứu, theo tần số và phần trăm ..................................... 23
Bảng 2: Nồng độ Lactat, CRP, PCT tại các thời điểm ...................................................... 24
Bảng 3: Mối tương quan giữa Lactat với CRP, PCT tại các thời điểm ............................. 24
Bảng 4: So sánh Lactat, CRP và PCT ............................................................................... 25


THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1. Thơng tin chung
- Tên đề tài: Mối liên quan giữa nồng độ lactat máu, procalcitonin và c-reactive
protein ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa
khoa Đồng Tháp.
- Mã số:
- Chủ nhiệm đề tài: ThS Lê Thị Xuân Thảo
Điện thoại: 0932105465

Email:

- Đơn vị quản lý về chuyên môn: bộ mơn Hóa Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược
TP.HCM.
- Thời gian thực hiện: từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2018.
2. Mục tiêu
Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ của PCT và CRP trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp.
3. Nội dung chính
Giá trị lactat máu là một chỉ dấu để xác định tình trạng giảm oxy mô. Tăng lactat máu
được coi như một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng của
sốc nhiễm khuẩn và nhiễm toan lactic. Mặt khác, nồng độ lactat máu còn được dùng để
theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị sốc nhiễm khuẩn. Việc định lượng lactat máu cần

làm một cách có hệ thống, nhiều lần, đặc biệt trong 24 giờ đầu của sốc nhiễm khuẩn.
Khảo sát nồng độ lactat máu, PCT, CRP qua 3 thời điểm: khởi phát, sau 24 giờ và sau 72
giờ nhằm xác định chỉ số tối ưu có thể ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng
bệnh, giúp bác sĩ lâm sàng cân nhắc việc lựa chọn lactat, CRP và PCT khi điều trị
nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cho bệnh nhân tùy thuộc vào điều kiện cụ
thể từng nơi và từng trường hợp bệnh.
4. Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...):
- Về đào tạo: 01 BS CKI chuyên ngành Hóa Sinh.


- Cơng bố trên tạp chí trong nước: Tạp chí Y học TP.HCM, xuất bản năm 2018.
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại
- Kết quả nghiên cứu được chuyển giao: BV Đa khoa tỉnh Đồng Tháp. Ứng dụng trong
theo dõi và điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
- Giảm thiểu chi phí và gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân. Đồng thời giúp bác sĩ lâm
sàng có thể tiên lượng và điều trị tốt hơn.


CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan về sinh lý, và sinh hóa, gây
ra bởi phản ứng chủ động khơng kiểm sốt đối với nhiễm trùng, đồng thời là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong số những bệnh nguy hiểm trên thế giới [23]. Nhiễm
khuẩn huyết với diễn biến nặng hơn là nhiễm khuẩn huyết có sốc, là khi có sự mất cân
bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy cho các mơ dẫn tới việc gia tăng chuyển
hóa yếm khí, giảm cung cấp oxy cho các tổ chức mô, gây suy đa cơ quan và có nguy cơ
tử vong. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn thường có bệnh cảnh lâm

sàng nặng, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao (20-80%) [5]. Chẩn đoán và điều trị sốc
nhiễm khuẩn ở giai đoạn sớm sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong
[7][8]. Lactat hay acid lactic là một sản phẩm của sự thối hóa glucid, sự sản xuất quá
nhiều lactat xảy ra khi cơ thể tạo adennosine triphosphate trong điều kiện thiếu oxy
(chuyển hoá yếm khí) [14]. Ở người bình thường khơng gắng sức, nồng độ lactat máu là
1±0,5 mmol/L. Lactat máu tăng nhẹ đến vừa (từ 2 - 5 mmol/L) khi khơng có toan chuyển
hóa và tăng > 5 mmol/L khi có toan chuyển hóa [14]. Tăng lactat máu là một dấu hiệu
thường thấy của sốc nhiễm khuẩn, do đó, định lượng lactat máu với độ nhạy, độ đặc hiệu
cao thường được dùng để đánh giá tình trạng thiếu máu của mơ, mang lại tính hiệu quả
hơn là chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng của sốc [12]. Khi sự tưới máu của mô được cải
thiện bằng các liệu pháp điều trị thì lactat máu sẽ trở lại mức bình thường [7]. Hiện nay,
theo dõi lactat máu được khuyến cáo như một chỉ số quan trọng trong quá trình theo dõi
điều trị sốc nhiễm khuẩn cũng như đánh giá tình trạng tưới máu tổ chức, giảm oxy của
mô ở những bệnh lý lâm sàng khác như tim mạch, hen phế quản, chấn thương não, suy
gan cấp, thiếu oxy máu, thiếu máu, suy gan, suy thận [13]. Procalcitonin (PCT) và CRP
máu đã được chứng minh là những chỉ số quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
cũng như sốc nhiễm khuẩn. Như vậy, việc kết hợp lactat, PCT và CRP sẽ có ý nghĩa tích
cực trong hỗ trợ chẩn đốn và theo dõi điều trị, hạn chế những nguy cơ hay biến chứng


nặng cho bệnh nhân. Trên cơ sở đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu “Khảo
sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ của PCT và CRP trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa Đồng Tháp” với kỳ vọng
kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học, giúp bác sĩ điều trị có được
định hướng điều trị tốt hơn, giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và nguy cơ tử vong cho bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nói chung.
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ của PCT và CRP trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa Đồng Tháp.

1.2.

TỔNG QUAN

1.2.1. Lactat máu
Lactat hay acid lactic là một sản phẩm của sự thối hóa glucid, được dùng như yếu tố dự
đốn tỉ lệ sống sót ở động vật nói chung và ở người nói riêng. Sự sản xuất quá nhiều
lactat xảy ra khi cơ thể tạo adennosine triphosphate (ATP) trong điều kiện thiếu oxy
(chuyển hố yếm khí) [14]. Định lượng lactat máu là một xét nghiệm sinh hố đánh giá
tình trạng thiếu máu mơ. Nồng độ lactat máu có mối tương quan chặt chẽ với sự thiếu hụt
oxy. Nó khơng chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn các dấu hiệu lâm sàng của sốc, mà cịn
có giá trị khách quan tốt nhất để đánh giá tưới máu tổ chức [25], khi tưới máu mô được
cải thiện bằng các liệu pháp điều trị, lactat máu sẽ trở lại mức bình thường [7]. Hiện nay,
theo dõi lactat máu được khuyến cáo như một thông số quan trọng trong điều trị sốc
nhiễm khuẩn [26]. Tăng lactat máu là một chỉ số thường thấy của sốc nhiễm khuẩn. Cơ
chế tăng lactat máu trong sốc nhiễm khuẩn là do tăng phân huỷ đường do thiếu oxy tổ
chức.
Chuyển hóa lactat
Ở người bình thường khơng gắng sức, nồng độ lactat máu là 1 ± 0,5 mmol/l. Bệnh nhân
bị bệnh lý cấp tính có thể được coi là có nồng độ lactat bình thường < 2 mmol/l. Tăng
lactat máu có thể xảy ra đi kèm với hay khơng tình trạng nhiễm toan chuyển hóa. Tăng
lactat máu là tình trạng tăng dai dẳng từ nhẹ đến vừa (2 - 5 mmol/l) nồng độ lactat máu


mà khơng có kèm toan chuyển hóa, nhiễm toan lactic được đặc trưng bằng tăng dai dẳng
nồng độ lactat máu (thường > 5 mmol/l) đi kèm với toan chuyển hóa [14]. Thời gian bán
huỷ khoảng 45 - 60 phút với lượng lactat máu > 4 mmol/l có liên quan tới sự gia tăng tỉ
lệ tử vong, trong tình trạng sốc khi lactat > 8 mmol/l thường có tỉ lệ tử vong cao trên
90% [7][25]. Lactat là một sản phẩm của sự phân huỷ đường, sản phẩm chuyển hoá cuối
cùng, sản phẩm sinh ra do yêu cầu sử dụng hoặc hình thành từ pyruvat dưới sự xúc tác

của enzym LDH [17]. Q trình đường phân theo con đường yếm khí sinh năng lượng 2
ATP cịn theo con đường ái khí tạo được 38 ATP.
Tất cả các mô trong cơ thể đều có q trình phân huỷ đường, nhưng tốc độ phân
huỷ khác nhau, cao nhất ở não, hệ cơ, tim, và niêm mạc ruột. Tất cả tế bào trong cơ thể
và các mơ đều có thể sản xuất và tiêu thụ lactat trừ hồng cầu khơng thể chuyển hố lactat
do thiếu ty thể. Một lượng nhỏ lactat được sản xuất ở gan bởi q trình transamin hố và
tại thận trong q trình hình thành amoniac. Ở người, đặc biệt là tổ chức cơ, nếu thiếu
oxy, NADH khơng thể được oxy hố trở lại bởi quá trình vận chuyển các chất khử tới
oxy hố qua chuỗi hơ hấp. Lúc này pyruvat bị khử thành lactat nhờ NADH, dưới tác
dụng của LDH. Sự oxy hoá trở lại của NADH khi tạo lactat cho phép quá trình đường
phân tiếp tục xảy ra khi thiếu oxy để tái tạo đủ NAD+ cho một chu trình phản ứng mới
xúc tác bởi GAP-dehydrogenase (Glyceraldehyde 3- phosphate dehydrogenase). Như
vậy, bất kỳ tổ chức nào trong điều kiện thiếu oxy đều có khuynh hướng sản sinh ra lactat,
và tốc độ chuyển hố đó khơng bị hạn chế bởi khả năng oxy hố của nó. Trong trường
hợp bệnh lý, lượng lactat dư thừa có thể được phát hiện trong tổ chức, máu và nước tiểu.
Sự chuyển pyruvat thành lactat là một q trình thuận nghịch [7][14][17].
Lactat hoặc chuyển hố thành pyruvat, sau đó tham gia vào chu trình Krebs trong
ty thể để tạo năng lượng nhiều hơn hoặc được sử dụng trong tân tạo glucose. Pyruvat
chuyển hố trong mơ hiếu khí bởi hai q trình oxy hố: sự chuyển thành acetyl- CoA
bởi enzym pyruvat dehydrogenase (PDH) dưới sự có mặt của NAD+ hay được dùng
trong quá trình tân tạo đường. Sự suy giảm khả năng chuyển hoá của ty thể trong tình
trạng thiếu oxy dẫn tới tích luỹ lactat. Hiện tượng này xảy ra do tăng sản xuất của


pyruvat và giảm quá trình thanh thải bằng hai cách và kết quả tất yếu cơ thể phải sinh
năng lượng trong tình trạng yếm khí. Biện pháp quan trọng nhất để cân bằng nội môi
lactat là phản ứng thuận nghịch chuyển lactat thành pyruvat và ngược lại. Gan và một
phần nhỏ ở thận có khả năng chuyển hố lactat. Gan chịu trách nhiệm chuyển hoá
khoảng 70% lượng lactat máu [10]. Khi lactat được sản xuất vượt quá khả năng của gan,
như trong tình trạng SNK, lactat sẽ tích luỹ lại ở trong máu [19]. Lactat có thể chuyển

thành pyruvat hoặc thành glucose qua chu trình Cori.
Sự tân tạo glucose
Quá trình tân tạo glucose xảy ra ở gan. Lactat sinh ra chủ yếu ở cơ vào máu về gan. Ở
gan nhờ enzym LDH biến đổi lactat thành pyryvat, từ pyruvat sẽ tạo thành glucose nhờ
các enzym đặc hiệu của chúng, đây là quá trình ngược lại của “quá trình đường phân”.
Glucose-6 phosphatase là enzym đặc trưng bởi lưới nội bào gan khơng có ở cơ và não, vì
vậy khơng có glucose từ não, cơ vào máu, q trình này chỉ có ở gan.
Phương trình chuyển hố tóm tắt
Q trình chuyển từ lactat thành pyruvat
Lactat + NAD

Pyruvat + NADH2

Quá trình chuyển từ pyruvat thành phosphoenolpyruvat (PEP)
Pyruvat + CO2

Oxaloacetat

PEP

Quá trình này sử dụng 6 phân tử phosphat giàu năng lượng. Khi tế bào được cung
cấp đầy đủ năng lượng (chuyển hố hiếu khí năng lượng được sinh ra nhiều hơn) q
trình thối hố glucose bị ức chế và quá trình tân tạo glucose được khởi động, đây chính
là cơ chế chính để loại bỏ lactat.
1.2.2. Sốc nhiễm khuẩn
Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thể trong nhiễm trùng là thành phần
lipopolysaccarid của vi khuẩn gram âm, các dẫn xuất peptidoglycan từ các vi khuẩn gram
dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm, một số polysaccarid và các enzym ngoài tế bào
(như streptokinase) hoặc các độc tố (như độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc). Sinh

lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm vi
khuẩn với các hệ trung gian vật chủ. Các chất trung gian được giải phóng: đại thực bào
đóng vai trị trung tâm trong quá trình này với khoảng 30 chất trung gian đã được phát
hiện. TNFα (tumor necrosis factor), IL-1 (interleukin -1) là 2 chất trung gian được quan
tâm nhiều, chúng được giải phóng sớm nhất. Các chất trung gian tác động đến hệ thống
miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và hoạt hóa các bổ thể. Q trình
này hoạt hóa phospholipase A2 của màng tế bào, dẫn đến hình thành yếu tố hoạt hóa tiểu
cầu (platelet activating factor), các sản phẩm chuyển hóa của lipid (eicosanoid) qua 2 con
đường lipooxygenase và cyclooxygenase. Hậu quả chung là tổn thương viêm lan tỏa hệ
thống nội mạc, tăng chuyển hóa, rối loạn chức năng cơ quan đích, bao gồm những biểu
hiện lâm sàng như: tăng glucose máu, kháng insulin, tăng dị hóa protein, tiêu tổ chức mỡ
và hậu quả của các rối loại này là gây suy đa cơ quan.
Phản ứng viêm và rối loạn đơng máu có liên quan qua lại với nhau: các chất trung
gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác dụng khởi phát q trình đơng máu theo
cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh,
là nguồn gốc của đông máu nội mạc trên lâm sàng. Ngược lại, thrombin hình thành trong
quá trình đơng máu lại có vai trị gây viêm nặng. Sốc nhiễm khuẩn gây ra tình trạng thiếu
oxy tổ chức, từ đó gây ra hậu quả:
 Rối loạn vi tuần hồn [11]
Giảm tưới máu vi tuần hồn cịn tồn tại sau khi bù đủ khối lượng tuần hoàn do các
nguyên nhân sau:
- Phù tế bào nội mơ làm giảm khẩu kính lịng mạch.
- Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thốt dịch, thậm chí thốt cả protein
ra khỏi lịng mạch gây giảm thể tích máu và phù tổ chức.
- Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu cầu. Tuần
hoàn vi mạch mất khả năng tự điều hịa, diện tích trao đổi của mao mạch giảm, tốc độ
dòng chảy bị hạn chế. Hậu quả làm giảm khuếch tán oxy tới tế bào. Các yếu tố như
cytokine, interleukin-1 (IL1), và yếu tố hoại tử u (TNFα) đã làm cho tế bào nội mô mất

khả năng chống đông. Tế bào nội mạc bị tổn thương làm giảm tổng hợp các protein điều
hồ đơng máu, giải phóng các yếu tố tổ chức tạo đơng máu ngoại sinh. Mặt khác, trên bề
mặt tế bào xuất hiện những yếu tố gây dính bạch cầu: ICAM1 (Intercellular adhesion
molecule 1), ECAM1 (Epithelial cell adhesion molecule 1), VCAM1 (Vascular cell
adhesion molecule 1). Sự hoạt hóa bạch cầu làm giải phóng các chất trung gian hóa học
gây co mạch, các gốc tự do và protease làm cho tình trạng tổn thương tế bào nặng lên.

- Các tổn thương vi tuần hoàn dẫn đến tình trạng sốc mất bù gây rối loạn bơm K+.
Mặt khác, toan chuyển hóa trong tế bào là ngun nhân chính gây hoạt hóa kênh K+ATP, làm tăng khử cực màng tế bào và ức chế điện thế hoạt động kênh Ca2+. Do đó,
nồng độ Ca2+ trong tế bào giảm 50% so với bình thường (bình thường nồng độ Ca2+
trong tế bào tăng lên do có sự kích thích của nor-epinephrin) và gây nên giảm đáp ứng
co mạch.
Tổn thương mức tế bào
Trong giai đoạn đầu của sốc có sự co mạch sinh lý tại các cơ quan kém quan trọng. Các
biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đưa được các chỉ số: huyết áp động mạch, tần số tim,
lưu lượng nước tiểu về bình thường thì cơ thể có thể vẫn tồn tại sự mất cân bằng giữa
cung cấp và nhu cầu oxy dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hố yếm khí gây tăng sinh
lactat. Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và tử vong.
Hậu quả của thiếu oxy tổ chức ở mức tế bào:


Chu trình Krebs bị ứ tắc do thiếu oxy nên ứ lại lactat và acid pyruvic. Khi thiếu
oxy tổ chức, các tổ chức tái tạo NAD+ bằng cách chuyển acid pyruvic sinh ra
thành lactat.

 Quá trình tổng hợp ATP trong điều kiện yếm khí theo 3 con đường:
2 ADP = ATP + AMP (dưới tác dụng của adenylatkinase hoạt động)
Creatin phosphat + ADP = creatin + ATP (dưới tác dụng của creatinkinase)

Chuyển hóa yếm khí glucose: glucose + 2 ADP = 2 ATP + lactat
Trong đó, con đường thứ 3 là con đường chủ yếu dẫn tới tăng lactat. Khi glucose
chuyển thành glycogen cần 3 phân tử ATP. Do đó, kết quả của chuyển hóa yếm khí tại tế


bào là tạo pyruvat, ATP, NADH, và H+. Sự phân hủy đường khi có đầy đủ các yếu tố
cũng chỉ được thực hiện khi NAD chuyển thành NADH. Trường hợp thiếu oxy quá trình
này xảy ra bằng cách chuyển pyruvat thành lactat, gây thừa lactat và H+.
Thiếu oxy tế bào kích thích q trình phân hủy ATP theo phản ứng:
ATP + H20 = ADP + PI + H+ → gây toan chuyển hóa tế bào. Hơn nữa, tăng lactat
máu làm nước phân ly dễ hơn thành H+ và OH-. Sự tích lũy H+ làm nặng thêm toan
chuyển hóa lactat. Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng enzym ATPase, các bơm
canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực màng tế bào. Na+ và nước đi vào trong
tế bào gây phù tế bào, nồng độ Ca2+ trong tế bào tăng làm hoạt hóa phospholipid màng
và phá hủy cấu trúc màng tế bào.
Chẩn đoán sốc nhiểm khuẩn [27] [28] [29]
Nhóm chuyên gia của American College of Chest Physicians và Society of Critical Care
Medicine (ACCP/SCCM) đã thống nhất đưa ra các tiêu chuẩn vào năm 2003 với các
thuật ngữ sau:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (Systemic inflammatory response syndrome - SIRS): có

ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
- Sốt > 38oC hoặc hạ nhiệt độ < 36oC.
- Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tăng thơng khí với PaCO2 < 32 mmHg.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
- Bạch cầu (BC) tăng > 12.000 /mm3 hoặc giảm < 4000/mm3 hoặc bạch cầu đũa >
10%.
Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do vi khuẩn gây
nên.
Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn, phối hợp với tụt

huyết áp (nhưng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/ hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc
rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan.

- Suy hô hấp cấp tiến triển.
- Rối loạn ý thức.


- Thiểu niệu.
- Rối loạn đơng máu.
- Toan chuyển hóa khơng giải thích được
- Tăng lactat máu.
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:

- Hạ huyết áp tâm thu (HATT) < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA cơ bản
của BN, không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA.

- Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và/hoặc giảm tưới máu tổ
chức.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng
Khi đánh giá kết quả các nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn thường gặp nhiều khó
khăn do các tác giả khơng sử dụng tiêu chuẩn thống nhất. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
dựa trên các tiêu chuẩn:

- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính.
- Thở nhanh > 20 lần/phút.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút
- Thân nhiệt trung tâm > 38,4oC hoặc < 36,5oC.
- PaO2/FiO2 < 280 mà khơng có bệnh tim, phổi khác.
- Lactat máu tăng.
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất 1giờ).

- Thay đổi trạng thái tinh thần.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với HATT cơ bản của bệnh nhân,
kéo dài < 1giờ đáp ứng với truyền dịch hoặc thuốc (SNK sớm) hoặc HATT giảm kéo dài
> 1giờ mặc dù bù dịch và thuốc vận mạch, hoặc liều dopamine > 6µg/kg/phút (SNK
muộn).
Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn phù hợp với điều kiện Việt Nam:

- Có tình trạng nhiễm trùng:
+ Thân nhiệt trung tâm > 38oC hoặc < 36oC.


+ Bạch cầu > 12000 BC/mm3 hoặc < 4000 BC/mm3.
+ Nhịp thở > 20 lần/phút.
+ Nhịp tim > 90 lần/phút.

- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HATT cơ bản của BN không
đáp ứng với bồi phụ thể tích.

- Nước tiểu < 30 ml/giờ.
Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khi nhập viện
thường đã được dùng kháng sinh trước đó. Nên tỉ lệ cấy máu dương tính thường thấp. Vì
vậy khi bệnh nhân đã có đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốc nhiễm
khuẩn mà cấy máu âm tính thì vẫn có thể được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn. Với các
tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn mà không thể cấy máu được (Leptospira, Rickettsia) thì có
thể lấy tiêu chuẩn chẩn đốn huyết thanh.
Điều trị sốc nhiễm khuẩn [28][30]
Theo hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn của Surviving Sepsis Campaign năm 2012 bao
gồm các nội dung sau:

-

Hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu:
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8 - 12 mmHg (12 - 15 cmH2O).
+ Huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg.
+ Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
+ Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥ 70% hoặc độ bão hoà oxy
tĩnh mạch trộn (SvO2) ≥ 65%.

-

Liệu pháp kháng sinh.

-

Giải quyết ổ nhiễm khuẩn.

-

Truyền dịch.

-

Sử dụng thuốc vận mạch.

-

Thuốc trợ tim.

-

Corticosteroids.


-

Protein C hoạt hố bằng cơng nghệ gen (rhAPC).

-

Các chế phẩm máu.

-

Thở máy khi nhiễm khuẩn dẫn đến tổn thương phổi cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến

triển.

-

Giảm đau, an thần và liệt thần kinh cơ.

-

Kiểm soát đường máu.

-

Thay thế thận.

-

Bicarbonat.

-

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

-

Dự phòng loét do stress.

Theo dõi diễn tiến sốc nhiễm khuẩn
Hiện nay, đánh giá độ nặng và theo dõi diễn biến bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rất
nhiều bảng điểm. Tuy vậy, chưa có bảng điểm nào được coi là tối ưu do tất cả đều đánh
giá rối loạn chức năng một tạng chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm nào đó.
Hơn nữa, chưa xác định được sự khác nhau về tầm quan trọng của từng tạng trong tiên
lượng bệnh. Trên thực tế lâm sàng hiện nay bảng điểm hay được sử dụng để theo dõi
diễn biến bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là bảng điểm SOFA (Sequential Organ Failure
assessment: điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân hồi sức). Bảng điểm SOFA do các nhà hồi
sức châu Âu xây dựng nhằm đánh giá rối loạn chức năng hàng ngày ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn trên 6 tạng: hơ hấp, tuần hồn, gan, huyết học, thận, thần kinh. Nhược điểm của
bảng điểm này đánh giá hệ tuần hoàn dựa trên huyết áp động mạch trung bình và liều
một số thuốc vận mạch chính do đó bị ảnh hưởng thói quen dùng thuốc vận mạch của các
thầy thuốc khác nhau (thang điểm từ 0 - 24 điểm, điểm càng cao mức độ bệnh càng
nặng).
1.2.3. Lactat máu trong sốc nhiễm khuẩn
Người ta sử dụng lactat máu đánh giá sự tiến triển và tiên lượng trong nhiều bệnh nặng
như: sốc, nhiễm khuẩn, tim mạch, hen phế quản, chấn thương não, suy gan cấp, chấn
thương phổi cấp, ngộ độc cyanid cấp, ngừng tim, thiếu oxy máu, thiếu máu, suy gan, suy

thận,… [13]. Đặc trưng của sốc nhiễm khuẩn là rối loạn phân bố của dịng máu hay giảm
thể tích máu gây nên sự rối loạn trong tưới máu tổ chức sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí.
Để đánh giá sự tưới máu tổ chức có nhiều chỉ số có thể theo dõi như huyết áp, thời gian
đổ đầy mao mạch (refill), lạnh đầu chi, đo nồng độ oxy qua da,... tuy nhiên đánh giá
chuyển hóa yếm khí thì lactat là một thơng số phù hợp nhất. Nó khơng những là chỉ số
đánh giá tình trạng tưới máu tổ chức, giảm oxy mơ mà cịn là một chỉ số để phát hiện,
theo dõi và đánh giá quá trình điều trị của sốc nhiễm khuẩn. Lượng lactat cao trong máu
do kết quả của một hoặc phối hợp bốn quá trình sau [16]:
Thứ nhất: là sự sản xuất quá nhiều lactat do chuyển hóa yếm khí, cơ thể sinh năng
lượng trong điều kiện yếm khí. Lactat được sản xuất do thiếu hụt oxy vận chuyển tới tổ
chức không đáp ứng đủ theo nhu cầu của mơ.
Thứ hai: giảm chuyển hóa lactat có lẽ do giảm tưới máu hay giảm chức năng gan
và/hoặc thận. Trong điều kiện lactat tăng cao, nó sẽ khuyếch tán vào bên trong tế bào, tại
đây nó được chuyển hố chủ yếu bằng quá trình tân tạo đường cùng với bicarbonat được
sản xuất ra. Quá trình tân tạo đường bị ức chế bởi nhiễm toan nội bào. Trong trường hợp
sốc xảy ra đủ nặng để gây nhiễm toan nội bào, nó sẽ ức chế q trình tân tạo đường dẫn
đến tăng acid lactic trong tế bào, giảm gradient lactat khuyếch tán vào trong tế bào. Do
vậy giảm pH nội bào, từ đó hình thành chu trình lẩn quẩn của tăng toan hóa nội bào và
tăng lactat. Sự suy giảm chức năng gan do các bệnh gan mạn tính hoặc do giảm tưới máu
gan trong sốc đều dẫn đến tăng lactat. Như vậy, xu hướng coi lactat máu là chỉ số tốt cho
các BN nặng như sốc, theo dõi hiệu quả điều trị trong bệnh gan [10].
Thứ ba: lactat tích luỹ tại tổ chức trong suốt quá trình giảm tưới máu và khơng
được chuyển vào vịng tuần hồn trung tâm khi sự tưới máu đến những mô thiếu oxy
được phục hồi tương đối.
Thứ tư: sản xuất lactat quá mức xảy ra trong tổ chức phụ thuộc chủ yếu vào phân
huỷ đường hiếu khí để tạo năng lượng (như não).
Hơn nữa, sự thay đổi quá trình trao đổi oxy trong tế bào gây ra bởi nhiễm khuẩn
góp phần làm tăng lactat [31]. Sự có mặt của nhiễm toan acid lactic hay tăng lactat máu

đã được sử dụng như một chứng cứ cho giảm tưới máu tổ chức và sự oxy hố, bởi vì
những bệnh nhân nhiễm toan acid lactic có thể tăng tiêu thụ oxy do tăng trao đổi oxy với
liệu pháp điều trị bằng truyền dịch và sử dụng thuốc vận mạch. Năng lượng sản xuất ra
của các tế bào và chức năng ty thể bị giảm sút trong quá trình nhiễm khuẩn dẫn đến giảm
oxy tế bào mà không phụ thuộc tình trạng huyết động như thế nào. Mặc dù tăng lactat và
toan chuyển hoá thường đồng thời xảy ra, trong các trạng thái khác nhau của sốc thì
chúng là hậu quả của nhiều con đường chuyển hoá khác nhau. Thiếu oxy dẫn đến tích luỹ
ion H+ do sự tái tạo photphat năng lượng cao bị ức chế gây nên toan chuyển hoá.
Sốc là kết quả của sự giảm tưới máu tổ chức do sự cung cấp oxy không đầy đủ cho
nhu cầu của tế bào. Sốc là một quá trình động lực học, nó thay đổi từ biểu hiện giảm tưới
máu trên cận lâm sàng đến tổn thương cơ quan không hồi phục và chết. Sốc được chia
làm 3 giai đoạn: sốc cịn bù, sốc mất bù và sốc khơng hồi phục. Trong giai đoạn còn bù,
cơ chế hoạt động bù trừ được hoạt hố nhằm duy trì huyết áp, đảm bảo tình trạng tưới
máu tổ chức. Sốc nhiễm khuẩn được kiểm soát, và đặc trưng lâm sàng của giảm tưới máu
tổ chức khó phát hiện.
Khi sốc nhiễm khuẩn chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, trong giai đoạn
này cơ chế bù trừ thất bại, và lúc này những đặc điểm lâm sàng của sốc mất bù xuất hiện.
Điều này làm ảnh hưởng tới sự phân phối oxy đến các mơ và sản phẩm yếm khí xuất
hiện. Mất cơ chế bù trừ dẫn đến giảm cung lượng tim và HA cũng như phát triển các dấu
hiệu sinh hoá của thiếu máu cục bộ tại mô. Giảm tưới máu mô gây nên giảm phân phối
oxy và suy giảm quá trình trao đổi chất. Nếu nhu cầu oxy không được đáp ứng đầy đủ,
q trình trao đổi chất ở mơ sẽ chuyển từ hiếu khí sang yếm khí [25].
Kết quả của quá trình thiếu oxy bắt buộc tế bào chuyển sang chuyển hố yếm khí để
tạo ra ATP. Bình thường khi có đủ oxy, một phân tử glucose cho 38 phân tử ATP, nhưng
khi chuyển hố yếm khí, một phân tử glucose chỉ cho 2 phân tử ATP. Khi giảm tưới máu
tổ chức tồn tại ATP bắt đầu giảm, năng lượng cung cấp cho hệ thống giảm. Một ví dụ
của hậu quả này như sự giảm của bơm Na+ - K+ ATPase, dẫn đến thay đổi tính thấm
màng tế bào, có sự di chuyển của Na+ và Ca2+ vào trong tế bào gây phù tế bào. Nếu quá

trình này cịn tiếp diễn, màng tế bào sẽ bị phá vỡ và giải phóng ra các chất trung gian hố
học. Khi q trình trao đổi chất chuyển từ hiếu khí sang yếm khí, sự phân huỷ đường
theo con đường yếm khí hoạt hóa; sản phẩm ban đầu của phân huỷ đường là lactat [25].
Khi chuyển hố hiếu khí được phục hồi qua quá trình hồi sức và cải thiện cung cấp oxy
tổ chức, H+, pyruvat và lactat cùng được chuyển hố. Đi kèm với q trình giảm lactat
máu, H+ cũng giảm theo do vậy tình trạng nhiễm toan cũng được cải thiện.
Do vậy trong sốc nhiễm khuẩn, tăng lactat máu ngồi ngun nhân do tăng chuyển
hố trong nhiễm khuẩn cịn có ngun nhân suy giảm tưới máu tổ chức, thiếu oxy mơ
chuyển hố yếm khí,...
Các yếu tố liên quan đến lactat máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
Thời gian sốc càng dài thì quá trình giảm tưới máu tổ chức và thiếu oxy tế bào càng lâu
như vậy cơ thể sinh năng lượng trong tình trạng yếm khí sẽ kéo dài do vậy lactat sẽ tăng
tích luỹ trong cơ thể. Đồng thời khi sốc kéo dài sẽ gây tổn thương đa tạng (như gan,
thận,...) càng làm quá trình đào thải lactat chậm lại. Tất cả các yếu tố đó đều làm lactat
máu tăng lên. Theo nghiên cứu của Aduen J và cộng sự (1995) có mối liên quan chặt chẽ
giữa lactat máu với đường huyết và tình trạng toan kiềm [5]. Quan điểm này cũng được
khảng định bởi Smith I. và cộng sự (2001) khi theo dõi trên 148 bệnh nhân vào khoa
HSCC nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa lactat máu và base excess (BE) trong
tiên lượng tỉ lệ tử vong. BE là lượng kiềm chênh lệch giữa lượng kiềm đệm mà ta đo
được và lượng kiềm đệm bình thường, nó có thể thừa phải bỏ đi hoặc thiếu phải bổ sung
vào để lập lại trạng thái cân bằng acid-base bình thường. Các quan điểm này cũng phù
hợp với cơ chế bệnh sinh và chuyển hoá lactat vì trong SNK có sự rối loạn chức năng tạo
glycogen của gan, rối loạn quá trình tân tạo đường kèm theo là q trình đường phân
yếm khí tạo lactat. Cũng như vậy, khi lactat sinh ra thì H+ cũng được sinh ra, do vậy sẽ
làm pH giảm xuống dẫn tới sự điều chỉnh HCO3- và BE để duy trì tình trạng cân bằng nội
mơi. Lactat máu có thể giúp phân biệt giảm bicarbonat từ nhiễm toan acid lactic cũng
như nguyên nhân do sốc [32]. Như vậy lactat máu có liên quan chặt chẽ với đường huyết
và tình trạng toan kiềm.

Các nghiên cứu về giá trị lactat máu trong sốc nhiễm khuẩn
Đã có rất nhiều tác giả trong nước và quốc tế nghiên cứu giá trị của lactat để giúp chẩn
đoán, tiên lượng độ nặng và theo dõi hiệu quả điều trị của sốc nhiễm khuẩn. Trong quá
trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều chọn ngưỡng (cut- off point) lactat bằng 4
mmol/l, đều thấy rằng với ngưỡng lactat này giúp chẩn đoán và đánh giá độ nặng của sốc
nhiễm khuẩn cho mức xác suất có ý nghĩa thống kê cao nhất. Phạm Thị Khuê và cộng sự
(1997) [4], nghiên cứu giá trị lactat máu đã kết luận lactat máu tăng trong mọi trường
hợp sốc, sự biến đổi của nồng độ lactat máu trong quá trình điều trị phù hợp với diễn
biến lâm sàng của bệnh nhân hồi sức. Lactat máu có giá trị trong chẩn đốn mức độ nặng
và tiên lượng bệnh nhân sốc. Khi nồng độ lactat máu >4 mmol/l thì khả năng sống sót
khoảng 50%. Bakker và cộng sự (1991) [7][8], nghiên cứu trên 48 bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn kết luận lactat giảm rõ rệt ở nhóm sống. Định lượng lactat máu tại nhiều thời điểm
một cách hệ thống có giá trị rất cao trong dự đoán sự tiến triển của suy đa tạng. Smith I.
và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 148 bệnh nhân vào khoa điều trị tích cực rút ra kết
luận lactat máu và kiềm dư (BE) hoặc phối hợp cả hai giá trị có tác dụng dự đốn kết quả
điều trị của các bệnh nhân hồi sức cấp cứu [33]. Như vậy, lactat máu là một chỉ số xét
nghiệm có giá trị thích hợp giúp cho các nhà lâm sàng đánh giá mức độ nặng và theo dõi
diễn biến của sốc nhiễm khuẩn.
1.2.4. Procalcitonin (PCT)
Procalcitonin là một phân tử có 116 acid amin, trọng lượng phân tử 12793 dalton. Chúng
được bài tiết bởi tế bào C của tuyến giáp. Nhờ enzym protease đặc biệt, PCT sẽ được
phân giải thành calcitonin và katacalcin, và cuối cùng là chất N-terminal. Như vậy, trong
điều kiện bình thường PCT bị phân hủy hết, gần như khơng hiện diện trong máu. Nồng
độ PCT ở người khỏe mạnh dưới mức có thể phát hiện được, và tăng trong carcinoma
dạng tủy của tuyến giáp hay carcinoma tế bào nhỏ ở phổi. Năm 1992, PCT và calcitonin
được ghi nhận tăng ở bệnh nhân bị bỏng và PCT tăng cao ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn
huyết. Từ năm 1990, nhiều cơng trình nghiên cứu về PCT, và ngày nay nhiều nước trên

thế giới đã xem PCT như một xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết [2].
Cơ chế tăng tiết PCT trong nhiễm khuẩn
Ở người bình thường, quá trình bài tiết PCT xảy ra chủ yếu là tế bào C tuyến giáp. Gen
mã hóa cho protein này là CALC-1 nằm trên nhiễm sắc thể số 11. Sự biểu hiện gen bình
thường bị ức chế bởi tế bào thần kinh nội tiết, chỉ cho phép một lượng thích hợp PCT
được bài tiết, sau đó thủy phân ngay thành calcitonin trong tế bào tuyến giáp, cuối cùng
calcitonin được bài tiết vào máu. Do vậy nồng độ PCT bình thường ở ngưỡng rất thấp
trong máu.
Trong trường hợp viêm xảy ra, PCT còn được bài tiết nhiều ở các tổ chức khác
như mô mỡ, gan, phổi… Nhiễm khuẩn làm giải phóng PCT ở tất cả các mô do sự tăng
biểu hiện gen CALC-1 ở các tế bào chức năng của cơ thể. Sự biểu hiện gen CALC-1 và
giải phóng PCT được kích thích trực tiếp bởi độc tố của vi khuẩn hoặc gián tiếp bởi các
yếu tố thể dịch (interleukin 1, interleukin 6, yếu tố hoại tử khối u TNFα) trong đáp ứng
qua trung gian tế bào. Khác với tế bào thần kinh nội tiết, các tế bào chức năng của các mô
mỡ, gan, phổi, dạ dày, thận… khơng có khả năng thủy phân PCT thành calcitonin. Hậu
quả calcitonin vẫn giữ mức thấp, trong khi đó PCT được bài tiết nhiều mà khơng được
chuyển thành calcitonin nên tăng rất cao trong máu. Thời gian bán hủy của PCT là 25 –
30 giờ (calcitonin chỉ là 10 phút). So với các chất tiền viêm khác, PCT ổn định hơn, lưu
trữ mẫu lâu. Sau 6-12 giờ nhiễm khuẩn, PCT tăng nhanh hơn CRP và chậm hơn các
cytokin khác như IL-6, IL-10, TNF. Sự sản xuất PCT trong viêm gắn liền với nội độc tố
của vi khuẩn và các cytokin viêm. PCT bắt đầu tăng sau tiêm nội độc tố 4 giờ, đạt đỉnh
giờ thứ 6 và duy trì mức cao đến 24 giờ. Thực nghiệm cho thấy ở những người bị cắt
tuyến giáp khi có nhiễm khuẩn hệ thống nặng, PCT cũng tăng rất cao, chứng tỏ PCT cịn
được sản xuất ở những mơ ngồi tuyến giáp. Trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng, PCT có
thể tăng rất cao (hơn 800 lần). Mức bình thường của PCT trong máu khoảng <0,1 ng/ml.
Người ta ghi nhận PCT tăng ở những bệnh nhân bị carcinoma tế bào C tuyến giáp, dù
khơng có tình trạng nhiễm khuẩn đi kèm. Bệnh nhân ung thư thần kinh nội tiết có sự tăng

cao cả calcitonin và PCT. Tuy nhiên ở bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân
hoặc NKH thì calcitonin khơng tăng hoặc tăng rất ít.
Ý nghĩa lâm sàng, ứng dụng của xét nghiệm PCT
Chẩn đoán phân biệt viêm do vi khuẩn và khơng do vi khuẩn
Có sự khác biệt rõ về nồng độ PCT trong viêm nhiễm do vi khuẩn và do virus. Người ta
tiến hành thử nghiệm: ủ các tế bào trong hai môi trường, một môi trường chỉ chứa IL-1β,
môi trường kia chứa đồng thời IL-1β và INF-γ. Kết quả cho thấy ở môi trường chứa 2
chất IL-1β và INF-γ, các tế bào không tổng hợp được PCT. Điều đó cho thấy rằng: chính
INF-γ, một cytokin được bài tiết bởi virus, đã ảnh hưởng trực tiếp lên quá trình tổng hợp
PCT. Phát hiện này giúp khẳng định PCT là cơng cụ hồn hảo để phân biệt giữa các
nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay do virus.
Đánh giá độ nặng của nhiễm khuẩn huyết và tình trạng viêm tồn thân
Một tính chất quan trọng của sự tạo thành PCT là sự kết hợp chặt chẽ của nó với độ nặng
của tình trạng viêm tồn thân. Sự gia tăng nồng độ PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng cao hơn nhiều so với bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hay nhiễm
khuẩn huyết đơn thuần. PCT phản ánh chặt chẽ độ nặng của tình trạng viêm toàn thân và
các biến chứng đe dọa tử vong. Khi nhiễm khuẩn huyết nặng hơn thì giá trị tăng của PCT
phản ánh tăng thêm độ nặng của đáp ứng viêm toàn thân.
Theo dõi và tiên lượng
PCT phản ánh độ nặng của tình trạng viêm tồn thân, động học của sự hình thành và đào
thải PCT có tính dự đốn đáng tin cậy. Việc đo lường PCT nhiều lần giúp ích rất nhiều
cho việc quyết định lâm sàng, điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Nồng độ PCT gia tăng
liên tục cho thấy tình trạng viêm tồn thân khơng cải thiện, nhiễm khuẩn chưa kiểm sốt
được, biện pháp điều trị khơng hiệu quả, hướng tiên lượng xấu. Do đó việc theo dõi nồng
độ PCT là rất quan trọng.


Định lượng PCT
Tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp, PCT được định lượng bằng máy Cobas E411, với kỹ

thuật điện hóa phát quang, hóa chất sử dụng của Roche. Ngưỡng dưới có thể phát hiện là
0,02 ng/ml. Ngưỡng trên là 100 ng/ml.
Khoảng tham chiếu: Người bình thường khỏe mạnh < 0,046 ng/ml, <0,5 ng/ml thể hiện
nguy cơ thấp nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng, >2,0 ng/ml thể hiện nguy cơ cao
nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng.
1.2.5. C-reactive protein (CRP)
CRP là marker của giai đoạn cấp trong quá trình viêm nhiễm, được gan sản xuất dưới sự
kích hoạt của các cytokin. Xác định nồng độ CRP trong máu giúp cho việc chẩn đoán và
theo dõi bệnh lý liên quan đến quá trình viêm nhiễm và tổn thương mơ. CRP có ái lực
mạnh với gốc phosphocholine, ngồi ra cịn gắn được với các phối tử nội ngoại sinh khác,
gây tủa hoặc ngưng kết các cấu trúc mang phối tử đó. Phối tử nội sinh bao gồm các phân
tử lipoprotein, màng tế bào vỡ, phospholipid, hạt ribonucleoprotein nhỏ của nhân tế bào,
các tế bào chết theo chương trình. Các phối tử ngoại sinh gồm glycan, phospholipid và
các thành phần cấu tạo khác của vi sinh vật như cấu trúc nang, thân của vi khuẩn, vi nấm,
ký sinh trùng. Khi gắn với phối tử trên màng tế bào, mảnh vỡ hay mô bị hoại tử, CRP có
vai trị gây opsonin hóa, giúp các tế bào của hệ miễn dịch, đặc biệt là đại thực bào hay tế
bào neutrophil nhận biết và thực bào, nhằm loại bỏ các cấu trúc này. Tác động thứ phát
của CRP sau khi gắn phối tử có tính chất như các kháng thể chứng tỏ vai trò của CRP
trong việc bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân nhiễm trùng, tham gia vào q trình sinh lý
bệnh như kiểm sốt, dọn dẹp các cấu trúc nội sinh [3].
CRP tăng trong phase cấp của quá trình viêm bao gồm tình trạng viêm cấp hay mạn tính
như nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, vi nấm), thấp khớp hay các tình trạng viêm khác. CRP
cịn tăng trong các bệnh lý ác tính, tổn thương hoặc hoại tử mơ, do các tình trạng này gây
phóng thích interleukin gây kích hoạt tổng hợp CRP. Việc tăng trong nhiều bệnh lý như
vậy nên CRP không giúp chẩn đốn riêng biệt cho một bệnh cụ thể mà nó chỉ là bằng
chứng của tình trạng viêm nhiễm hay tổn thương mơ của cơ thể. Trong q trình viêm,


CRP tăng nhanh trong 2-6 giờ đầu, đạt đỉnh sau 48 giờ. Thời gian bán hủy của CRP
khoảng 19 giờ. Nồng độ CRP cao từ 10 – 40 mg/l có thể gặp trong viêm nhẹ, nhiễm

virus. Nồng độ CRP từ 40 – 200 mg/l gặp trong viêm tiến triển, nhiễm do vi khuẩn. Nồng
độ CRP > 200 mg/l gặp trong nhiễm khuẩn nặng. Đo và theo dõi nồng độ CRP giúp chẩn
đoán, đánh giá diễn tiến bệnh và hiệu quả điều trị [3].
Định lượng CRP
Tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp, CRP được định lượng trên máy sinh hóa tự động
AU680 với phương pháp ngưng kết với hạt latex sử dụng kỹ thuật đo độ đục (latex
turbidimetry), sử dụng thuốc thử Spinreact (Tây Ban Nha). Trị số tham chiếu: < 6 mg/l.
Giới hạn dưới đo được là 2 mg/l, giới hạn trên là 150 mg/l. Nếu nồng độ CRP vượt 150
mg/l phải pha loãng mẫu với NaCl 0,9% rồi thử lại, kết quả nhân với hệ số pha loãng [3].